Capa de Remessa de Guias Médicas

Uso da Cabesp - Número da Remessa
CAPA DE REMESSA DE GUIAS MÉDICAS
DADOS DO PRESTADOR CABESP (RECEBEDOR)
CPF/CNPJ
Nome
DADOS DA REMESSA
Tipo de Guia
Qtde.
Valor Total
Tipo de Guia
Consulta
Honorário Individual
SP / SADT
+ Outras Despesas
Resumo de Internação
+ Outras Despesas
TOTAL DE GUIAS
Número / Série
Qtde.
Valor Total
VALOR DA REMESSA
DOCUMENTO FISCAL
Valor Total R$
Data de Emissão
.
Carimbo e Assinatura do Prestador
.
.
.
.
Data de Recebimento
* * ATENÇÃO ÀS INSTRUÇÕES ABAIXO * *
1 - TODAS AS GUIAS DESTA REMESSA DEVERÃO PERTENCER AO PRESTADOR RECEBEDOR.
2 - INFORME A QUANTIDADE DE GUIAS POR TIPO, COM A SOMA DO VALOR CORRESPONDENTE,
TOTALIZANDO AO FINAL.
3 - OS VALORES DA REMESSA E DO DOCUMENTO FISCAL DEVERÃO SER IGUAIS.
4 - ESTA CAPA DE REMESSA, SUBSTITUI O DOCUMENTO FISCAL, PARA OS PRESTADORES DISPENSADOS DE
SUA EMISSÃO.
5 - ESTE FORMULÁRIO ENCONTRA SE DISPONÍVEL NO SITE WWW.CABESP.COM.BR ACESSO EXCLUSIVO:
CREDENCIADO.
DISQUE CABESP: 4004-2636 ou 0800 722-2636
MCabesp 1130 - CNPJ 62.231.527/0001-84 - Versão 05 (12/2012)
ANS - nº 35233-1