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A importância da doença periodontal na Inflamação subclínica Fumo Osteoporose Fatores genéticos AIDS Fatores de risco Diabetes Síndrome de Down Doença Periodontal Prematuros de baixo peso DII Homeostasia sistêmica Doenças coronarianas Artrite reumatóide Inflamação subclínica Pode ser mensurada pela presença de biomarcadores que incluem as citocinas, adipocinas, chemocinas, marcadores de inflamação derivados de hepatócitos, marcadores de conseqüência da inflamação e enzimas. 08/10/2011 4 Inflamação subclínica Tais biomarcadores podem influenciar inflamações co-existentes, podendo ser o elo entre as doenças periodontais e as alterações sistêmicas. 08/10/2011 5 08/10/2011 6 Doença periodontal Sobre qual doença periodontal estamos falando?????? Gengivite Periodontite agressiva crônica CONSULTA INICIAL 08/10/2011 10 10 08/10/2011 11 EXAME RADIOGRÁFICO 08/10/2011 12 08/10/2011 13 13 08/10/2011 14 14 Periodontite faz mal para a saúde? A infecção ou a reação inflamatória? 08/10/2011 15 Uma doença do hospedeiro? Definições: Em ecologia, chama-se hospedeiro a um organismo que se encontra ou que pode ser infectado por um parasita. Doença é a perda da homeostasia corporal, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecções, inflamações, etc. 16 Definições Infecção é todo processo inflamatório no qual exista um agente infeccioso. Os agentes infecciosos, na maioria das vezes, são seres microscópicos tais como vírus, bactérias, fungos, parasitas(muitos macroscópicos), virions e prions. Desta definição conclui-se que toda infecção possui uma inflamação, mas nem toda inflamação contém uma infecção. 17 Definições Sendo assim, microbiologia e imunologia se completam na tentativa de explicar a patogenia da periodontite na sua forma severa. 18 Microbiologia COMPLEXOS MICROBIANOS (agressão bacteriana) A. naeslundii 2 (Socransky et al., 1998) V.parvula A.odontolyticus C. gracilis S.mitis S.sanguis S.oralis S. gordonii S.intermedius Streptococcus sp. P. gingivalis T. denticola B.forsythus P. intermedia P. nigrescens P. micros S. constellatus F. nuc vincentii E.nodatum F. nuc nucleatum F. nuc polymorphum F. periodonticum A.actino a E.corrodens C.concisus Capnocytophaga sp 08/10/2011 C. rectus C. showae A. actino b S. noxia 20 21 Perfis Microbianos Médios (níveis x 105) das 40 Espécies Testadas nas 2 Categorias de Sítios do Grupo Saudável e nas 3 Categorias de Sítios do Grupo Periodontite Saudáveis Níveis x 105 A, gerencseriae A, israelii A, naeslundii 1 A, naeslundii 2 A, odontolyticus V, parvula S, gordonii S, intermedius S, mitis S, oralis S, sanguis A, actinomycetemcomitans C, gingivalis C, ochracea C, sputigena E, corrodens C, gracilis C, rectus C, showae E, nodatum F, nucleatum ss nucleatum F, nucleatum ss polymorphum F, nucleatum ss vincentii F, periodonticum P, micros P, intermedia P, nigrescens S, constellatus T, forsythensis P, gingivalis T, denticola E, saburreum G, morbillorum L, buccalis N, mucosa P, acnes P, melaninogenica S, anginosus S, noxia T, socranskii 0 4 8 Periodontite 12 16 0 4 8 12 16 Actinos Roxo * Amarelo * Verde *** * *** *** Laranja *** *** Vermelho Outros ** *** *** * *** *** *** Saudável Gengivite Periodontite *** *** 08/10/2011 23 08/10/2011 25 08/10/2011 26 08/10/2011 27 Penetrabilidade/Invasão Invasão tecidual Bacteremia Endocardite Infecciosa Bacteremia A bacteriemia (a presença de bactérias na corrente sanguínea) é uma situação freqüente e normalmente não provoca sintomas. As bactérias que entram na corrente sanguínea são, em geral, rapidamente eliminadas pelos glóbulos brancos. 08/10/2011 32 Bacteremia Raspagem ultrasônica: Cultura: 13% PCR: 23% Sondagem periodontal: Cultura: 20% PCR: 16% Escovação dentária: Cultura: 3% PCR: 13% Kinane et al. 2005 08/10/2011 36 Loos 2006 “Existe a hipótese de que episódios diários de bacteremia originários de uma lesão periodontal são a causa das alterações dos marcadores sistêmicos da periodontite. “ 08/10/2011 37 Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa É o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos. Principais causadores: Staphylococcus aureus, streptococci viridans, Streptococcus bovis e enterococos. Bactérias gram negativas periodontais raramente causam endocardite. Lokchart 2000 Tabela 1 - Prevalência aproximada dos vários microorganismos causadores de endocardite em valvas nativas, próteses valvares e viciados em drogas MICROORGANISMOS EVN EPV precoce EPV tardia EVD Estreptococos 55 5 35 7 Viridans, alfa hemolítico 35 <5 25 5 S.bovis 15 <5 <5 <5 Outros estreptococos <5 <5 <5 <5 Estafilococos 25 50 30 50 Coagulase-positivo 23 20 10 50 Coagulase-negativo <5 30 20 <5 Enterococos 10 <5 <5 8 Bacilos aeróbicos Gram negativos <5 20 10 5 Fungos <5 10 5 5 Outros microrganismos <1 <5 <10 <20 Infecção polimicrobiana <1 5 5 5 Endocardite com cultura negativa 5 <5 <5 <5 *EVN - Endocardite em valva nativa; EPV - Endocardite em prótese valvar, precoce ou tardia - até 2 meses ou após 2 meses da troca da valva respectivamente; EVD - Viciado em drogas intravenosas. Modificado de David T. Durack:Infective and Noninfective Endocarditis. In:R.C. Schlant & R.W.Alexander(eds): Hurt's The Heart, 8*edition, New York, Mac-Graw Hill, 1994:1684. O papel da cavidade oral A incidência de casos associados a procedimentos orais é extremamente baixo. Mais de 40% dos casos ocorrem em pacientes sem nenhum fator de risco prévio. A incidência de endocardite infecciosa não diminuiu desde o início da era dos antibióticos. Lokchart 2000 Staphylococcus aureus Uma pesquisa realizada pela Dial-a-Phone, loja especializada em celulares, revelou que foi encontrada a bactéria staphylococcus aureus, que normalmente vive na pele, em celulares, teclados, trincos de portas e assentos sanitários. 08/10/2011 43 Conclusão 08/10/2011 45 Reação a infecção Periodontal: Efeito apenas local ou sistêmico? Efeito local 08/10/2011 47 Loos 2006 O tamanho médio de uma lesão periodontal severa em pacientes não tratados é de 1500-2000 mm2. 08/10/2011 48 Periodontite Abundância de espécies Gram negativas. Um pesado infiltrado inume e inflamatório. Níveis elevados de citoquinas próinflamatórias. Extensão e cronicidade da doença. 08/10/2011 49 Quais substâncias poderiam causar “efeitos maléficos” durante uma resposta inflamatória? 50 Citoquinas Pró-inflamatórias Anti-inflamatórias IL1β, IL-18, TNF-α IL-4, IL-10, IL-13, IL-1RA 51 Como ocorre o processo de destruição tecidual na periodontite? Patógenos periodontais Invasão bacteriana Proteases bacterianas Neutrófilos Monócitos Linfócitos RLO Proteases MMP Epitélio Endotélio Fibroblastos Sinais próinflamatórios IL-1 TNF Ativação de osteoclastos Destruição tecidual 53 Efeito Sistêmico 08/10/2011 54 Análise sanguínea de um paciente com periodontite Hemograma Resposta 08/10/2011 de fase aguda 55 Hemograma Hemograma É um exame realizado que avalia as células sanguíneas de um paciente, ou seja, as da série branca e vermelha, contagem de plaquetas, reticulócitos e índices hematológicos. A expressão "Hemograma Completo" é redundante, já que todo hemograma, exceto por erro do laboratório, é completo 08/10/2011 57 Citoquinas: do tecido ao sangue Efeito supressor de citoquinas pró-inflamatórias Diminuição da Eritropoietina Medula óssea Anemia Sistema Hematopoiético Efeito ativador de citoquinas pró-inflamatórias CFU - Meg Trombocitose Efeito ativador de citoquinas pró-inflamatórias CFU - GM Neutrofilia Resposta de fase aguda Modulação hepática pela doença periodontal 08/10/2011 62 Modulação hepática IL-6 IFN- IL-11 TGF- Proteínas da fase aguda Resposta de fase aguda Após o estimulo inflamatório local, esta resposta é caracterizada por febre, produção de diversos hormônios, leucocitose e produção de proteínas de fase aguda pelo fígado. 08/10/2011 64 Resposta da fase aguda Pode ocorrer frente aos seguintes estímulos inflamatórios: Trauma Tumores Auto-imunidade Infecções Doenças crônicas Proteínas da fase aguda Proteína Principal: Proteína C-reativa Complemento: C2, C3, C5, fator B, C4-binding protein Coagulação: Fibrinogênio Inibidores de protease: A1AT, A2MG, A1-antiquimotripsia, Inibidor I do ativador plasminogênico Proteína C-reativa Entre as proteínas de fase aguda, destaca-se a proteína C-reativa (PCR), uma vez que seu nível sérico é aumentado aproximadamente 1.000 vezes durante a inflamação aguda. Proteína C-reativa Apresenta ligeira especificidade Opsoniza células cobertas por C- polissacarídeos Considerado uma forma primitiva de anticorpo Pode ativar o complemento 08/10/2011 69 PROTEÍNA C REATIVA - Ultra-sensível Inferior a 0,80 mg/dL: quando > 0,80 são interpretados como proteína de fase aguda (avaliação de processos inflamatórios e ou infecciosos) Inferior a 0,21 mg/dL: quando > 0,21 são interpretados como indicador de risco de doença vascular. Limite de detecção da técnica : 0,01 mg/dL 08/10/2011 70 Tabela 1 - Valores de referência de PCR na avaliação de risco de doença cardiovascular e do processo inflamatório ou infeccioso Quadro clínico Valores de PCR (mg/dL) Risco de doença vascular 0,3 Processo inflamatório ou infeccioso 0,5 08/10/2011 71 08/10/2011 72 Proteína C-reativa e a Periodontite Wu et al. (2000) Os resultados mostram uma significante relação entre indicadores de um pobre estado periodontal e os níveis séricos de PCR e fibrinogênio. Os autores sugerem que a periodontite altera fatores como a PCR, o fibrinogênio e o colesterol, podendo ser a ponte entre a associação da DP com as doenças cardiovasculares. Proteína C-reativa e a Periodontite Christodoulides et al. 2007: Os autores demonstram um aumento significante nos níveis da CRP em pacientes com periodontite quando comparados a indivíduos sadios. Exemplos da aplicação clínica das proteínas de fase aguda Aplicação clínica Paciente do sexo M - 52 anos Controle razoável de placa 2 molares com exo indicada por lesão periodontal Exudato abundante Relato de febre e mal-estar Diagnóstico: Periodontite crônica generalizada Proteína C- reativa Exame inicial: 96 mg/dl Exame intermediário: 12 mg/dl Exame final: reação negativa Parâmetros laboratoriais VHS: 24 mm C-reativa: 4.5 mg/dl Após tratamento: VHS: > 9 mm C-reativa: reação negativa 08/10/2011 82
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