II curso de abordagem clínica do paciente endocrinopata

HIPERADRENOCORTICISMO:
COMO EU TRATO
Alessandra Martins Vargas
MsC, ABEV , Diretora da Endocrinovet
Coordenadora do curso de especialização da Anclivepa-SP
SETEMBRO- 2013
1
HIPERADRENOCORTICISMO
Endocrinopatia decorrente do excesso
de glicocorticóides produzidos pelas
glândulas adrenais.
Exceção: iatrogênico !!!
2
3
(Cerundolo et al., 2004)
1
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
CRH
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
CRH
HIPÓFISE
2
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
CRH
HIPÓFISE
CRH
+
ACTH
ADRENAIS
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
CRH
HIPÓFISE
CRH
+
ACTH
GLICO
CORTICÓIDES
ADRENAIS
8
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
CRH
HIPÓFISE
CRH
-
+
ACTH
ADRENAIS
9
GLICO
CORTICÓIDE
3
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
-
HIPÓFISE
-
CRH
+
ACTH
ADRENAIS
10
GLICO
CORTICÓIDE
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
-
HIPÓFISE
-
ADRENAIS
GLICO
GLICO
CORTICÓIDE
- CORTICÓIDE
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
ADRENAIS
GLICO
GLICO
CORTICÓIDE
- CORTICÓIDE
4
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
HIPÓFISE
ACTH
+
ADRENAIS
13
GLICO
CORTICÓIDE
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
HIPÓFISE
ACTH
+
ADRENAIS
14
GLICO
CORTICÓIDE
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
HIPÓFISE
ACTH
+
ADRENAIS
15
GLICO
CORTICÓIDE
5
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL
HIPOTÁLAMO
CRH
+
HIPÓFISE
ACTH
+
ADRENAIS
HIPERADRENOCORTICISMO
 ACTH dependente = Hiperadrenocorticismo
hipófise-dependente (80-85%)
 ACTH independente =
Hiperadrenocorticismo adrenal -dependente
(15-20%)
 Hiperadrenocorticismo iatrogênico
SINTOMAS
 PU / PD / PF
 Alopecia
 Letargia
 Obesidade central
 Abdomen pendular
 Alteração neurológica
 paralisia de nervos faciais
 miotonia
 Quadro dermatológico:
alopecia simétrica bilateral (pouca cabeça e extremidade de
membros)
 Telangectasia
Comedos
 Calcinose cutânea
18
6
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - HAC
Alterações oculares
 KCS
19
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - HAC
Alterações oculares
 Lipidose corneana
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
 Leucograma de estresse:leucocitose/
linfopenia/eosinopenia/ monocitose/neutrofilia
 Eritrocitose discreta
 FA aumentada (76 - 90%)
Fosfatase alcalina e isoenzimas
NOVO
21
7
EXAMES LABORATORIAIS
 Leucograma de estresse:leucocitose/
linfopenia/eosinopenia/ monocitose/neutrofilia
 Eritrocitose discreta
 FA aumentada (76 - 90%)
 ALT aumentada
 Hipostenúria/isostenúria (85%)
 Proteinúria (45%)
 ITU (50%)
22
EXAMES LABORATORIAIS
 Hipercolesterolemia
 Hipertrigliceridemia (75-90%)
 Redução dos níveis basais de hormônios
tireoidianos (70%)
 Hipertensão
 Spec (lipase pancreática específica)
NOVO
23
DIAGNÓSTICO
 Cortisol basal
 Teste de supressão com dexametasona
(1ª opção)
 Estimulação por ACTH (2ª opção)
 Relação cortisol/creatinina urinária (3ª opção)
24
(ACVIM, 2012)
8
DIAGNÓSTICO
 Cortisol basal
 Teste de supressão com dexametasona
 Estimulação por ACTH
 17 hidroxi-progesterona (pré e pós ACTH)
25
DIAGNÓSTICO
 17 hidroxi-progesterona (pré e pós ACTH)
26
DIAGNÓSTICO
 Cortisol basal
 Teste de supressão com dexametasona
 Estimulação por ACTH
 17 hidroxi-progesterona (pré e pós ACTH)
 Painel androgênico
27
9
HAC ATÍPICO
 Sintomas são compatíveis com HAC
 Alterações laboratoriais compatíveis
com HAC
 Supressão com dexa e/ou estimulação
negativo para HAC
HAC ATÍPICO
Quadro responsivo ao tratamento
Alteração de outros hormônios da via
esteroidogênica que não o cortisol
30
(Cerundolo et al., 2004)
10
Androstenediona
Estradiol
 17-OH Progesterona
 Progesterona
 Aldosterona
 Corticosterona
 Deoxicortisona
 Outros?


32
11
HAC: hipofisário ou
adrenal ?
 US
34
HAC ACTH dependente
HIPÓFISE
CRH
+
ACTH
No US: aumento bilateral
das adrenais
GLICOCORTICÓIDES
adrenais
HAC ACTH independente
HIPÓFISE
CRH
+
No US: aumento unilateral
da adrenal, com atrofia da
adrenal contralateral
(< 0,5cm)
ACTH
GLICOCORTICÓIDES
12
HAC: hipofisário ou
adrenal ?
 Mensuração sérica de ACTH
NOVO
37
 109 cães
 91 ACTH dep
 18 ACTH indep
 Supressão, US e/ou histopatológico
38
TRATAMENTO
39
13
TRATAMENTO
 MITOTANO (Lisodren ® ): adrenocorticolítico
- Dose de indução: 25 mg/kg BID
- Dose de manutenção: 25 a 50 mg/kg 1x/semana
- Desvantagem: efeitos colaterais !!!
Acute Hepatopathy Associated with mitotano
administration in a dog – J Am Hosp Assoc, 2006
40
TRATAMENTO
 Monitorização: Sintomas clínicos
Estimulação com ACTH
Interpretando…
MONITORIZAÇÃO
Ideal para pacientes em tratamento: cortisol pósACTH entre 1-5 µg/dL
14
TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH
cortisol pós-ACTH
< 1 µg/dL
cortisol pós-ACTH
entre 1 a 5 µg/dL
cortisol pós-ACTH
> 5 µg/dL
> 9 µg/dL
suspender mitotano
checar eletrólitos
iniciar suplementação
com corticóides *
reinduzir
(máx. 5 a 7 dias)
FASE de MANUTENÇÃO
mitotano, 50 mg/kg por semana, dividido em 2 doses
TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
- Inibidor competitivo da 3ß-hidroxiesteróide
desidrogenase)
Medical Management of Pituitary-Dependent
Hyperadrenocorticism: Mitotane versus Trilostane –
Clin Tech Small Anim Pract, 2007
44
 8 farmácias: 15mg, 45mg, 100mg
 38% dos lotes do produto manipulado ficaram abaixo dos
critérios de controle de qualidade
 Em relação ao conteúdo indicado no rótulo, houve
variação da porcentagem média do princípio ativo para cada
lote do trilostano manipulado de 39% a 152,6% (média de
97%) enquanto que o produto registrado e o remanipulado a
partir deste apresentaram variação de 96,1 a 99,6% (média
de 97,7%). Por exemplo: 45mg de trilostano manipulado, o
paciente poderia receber entre 18mg e 68mg de princípio
ativo
15
remanipulação do produto registrado (Vetoryl®) por farmacêutico
autorizado não afeta a solubilidade e as características do produto,
permitindo o alcance da dose alvo ideal.
 o produto manipulado avaliado por este estudo não conseguiu
atender aos critérios de efetividade e de solubilidade.
TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
- Dose: 2-10mg/kg/SID (no atípico:1mg/kg/SID)
- Observação: 3-10 kg dose inicial 30mg
10-20 kg dose inicial 60mg
CUIDADO!!!
20-40 kg dose inicial 120mg
≥ 40 kg dose inicial 120-240mg
Long- Term Efficacy of Trilostane Administered
Twice Daily in Dogs with Pituitary-Dependent
hyperadrenocorticism – J Am Anim Hosp Assoc, 2006
47
TRATAMENTO
 TRILOSTANO
Indicações:
- pacientes portadores de HAC ACTH dep
- pacientes portadores de HAC ACTH indep
- pacientes com intolerância ao mitotano
- pacientes não responsivos ao mitotano
- pacientes que usam fenobarbital
- pacientes diabéticos
- pré-operatório de adrenalectomia
- pré-operatório de hipofisectomia
48
16
TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
Contra-indicações:
- Insuficiência hepática primária
- Insuficiência renal primária
- pacientes em tratamento com mitotano
- cuidado com o uso simultâneo com inibidores
da ECA
- Fonseca, VU (2012)
NOVO
49
TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
- Inibidor competitivo da 3ß-hidroxiesteróide
desidrogenase)
Medical Management of Pituitary-Dependent
Hyperadrenocorticism: Mitotane versus Trilostane –
Clin Tech Small Anim Pract, 2007
50
TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH
Administrar o trilostano 4h antes do teste
cortisol pós-ACTH
< 1,0 µg/dL
cortisol pós-ACTH
entre 1,0 a 5,0
µg/dL (ou até
7,2µg/dL)
suspender trilostano
por 1-7 dias
 reiniciar com dose
menor
cortisol pós-ACTH
> 7,2 µg/dL
Aumentar a
dose e/ou
iniciar BID
 Manter a dose
 Repetir o teste
51
17
OUTRAS
OPÇÕES
TERAPÊUTICAS..
.
52
TRATAMENTO
 RADIOTERAPIA: tumores de até 25mm
53
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
54
18
TRATAMENTO
 CIRÚRGICO
- Hipofisectomia (tumor hipofisário):
tumores menores que 1 cm
55
TRATAMENTO
 CIRÚRGICO
- Adrenalectomia
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Curso de especialização em
Endocrinologia e Metabologia de
Pequenos Animais
(3ª turma)
Prova:
 24 de novembro de 2013: 14horas
 15 de dezembro: 9horas
INFORMAÇÕES:
www.anclivepa-sp.org.br
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Curso Intensivo de Endocrinologia
de Pequenos Animais
(4ª turma)
Data
 30 de setembro – 26 de novembro de 2013
 2as e 3as : 19:00-23:00 (total 64horas)
INFORMAÇÕES:
www.anclivepa-sp.org.br
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Obrigada pela atenção !!!
www.endocrinovet.com.br
[email protected]
59
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