Clinical Chemistry
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Clinical Chemistry Q&A Diretrizes da NHLBI na Redução do Risco da Doença Cardiovascular: clarificar a controvérsia sobre exame de colesterol e Tratamento na Infância? 12 34 5 Sarah D. de Ferranti, Moderator , ,*, Stephen R. Daniels, Expert , , Matthew Gillman, Expert , Louis Vernacchio, 67 89 10 Expert , , Jorge Plutzky, Expert , and Annette L. Baker, Expert Afiliação dos Autores 1 Assistant Professor of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, MA; 2 Director, Preventive Cardiology, Department of Cardiology, Boston Children's Hospital, Boston, MA; 3 Professor and Chairman, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Aurora, CO; 4 Pediatrician-in-Chief and L. Joseph Butterfield Chair of Pediatrics, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO; 5 Professor, Department of Population Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA; 6 Primary Care Pediatrician, Longwood Pediatrics, LLP, Boston, MA; 7 Assistant Clinical Professor of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, MA; 8 Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA; 9 Director of the Vascular Disease Prevention Program, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA; 10 Cardiovascular Program, Preventive Cardiology, Boston Children's Hospital, Boston, MA. * endereço para correspondência para o autor: Department of Cardiology, Boston Children's Hospital, 300 Longwood Ave., Boston, MA 02115. Fax 617-730-0600; e-mail [email protected]. Em 15 de novembro de 2011, o Instituto Nacional de Coração, Pulmão , e sangue (NHLBI) 12 divulgou o relatório do seu Painel de Peritos sobre as Orientações Integradas para a Redução do Risco Cardiovascular. As provas foram revistos e classificadas no documento completo (> 400 páginas), e recomendações foram feitas em uma ampla gama de tópicos relevantes. O aspecto mais controverso deste relatório, de longe, parece ser as diretrizes para triagem lipídica e tratamento em crianças e adolescentes. Este tópico foi abordado em declarações anteriores que remontam três décadas, e mais recentemente pela Academia Americana de Pediatria, em 2008, a Associação Nacional de lipídeos em 2011, e o relatório do Serviço Americano de Força e Prevenção e comentários em 2007. A controvérsia, tanto na literatura científica e na imprensa leiga parece girar em torno se essas novas diretrizes aumentaria a farmacoterapia de crianças e sugere que muitos estão preocupados com a conveniência de medicar as crianças que adquiriram risco relacionado com problemas de obesidade e estilo de vida. Para entender melhor as questões que envolvem este importante tema, pedimos vários especialistas nesta áreas e afins para tratar de algumas questões sobre o tema. Os especialistas incluem um cardiologista pediátrico preventivo e membro do comitê de orientação, epidemiologista e também um membro do comitê de orientação, um pediatra dos cuidados primários, um especialista em lipídeos adulto, e uma enfermeira avançada para a prática pediátrica. A recomendação para adicionar rastreio universal para análise selectiva é, provavelmente, a parte mais controversa das novas diretrizes NHLBI sobre os lipídios em crianças. O que você acha que é o benefício potencial mais importante? Qual é o dano potencial mais importante? Stephen R. Daniels: O benefício mais importante da triagem universal é melhor identificação das crianças com dislipidemia genética, como a hipercolesterolemia familiar. Esta condição é comum (1/500) e está associada com doença cardiovascular prematura. Esta abordagem universal também levaria à identificação dos membros da família adultos com dislipidemia genética que correm um risco mais imediato de doença cardiovascular. Um benefício secundário é a identificação de crianças com dislipidemia com base no estilo de vida. Estas Clinical Chemistry crianças irão se beneficiar de uma dieta mais intensiva e de atividade física. Não há evidência de que haja qualquer dano relacionado ao exame de colesterol. Matthew Gillman: O benefício potencial mais importante é a identificação de crianças que realmente precisam de estatinas, porque o seu colesterol LDL é extremamente alto, mas a sua história familiar é desconhecida. No entanto, a diretriz exige triagem ampliada (seletiva vs universal), com relativamente baixos pontos de corte para a ação. Portanto, os danos potenciais mais importantes dizem respeito à realização de identificação e intervenção (principalmente estilo de vida, alguns remédios) em um grande número de crianças, com benefício muito incerto e de alto custo. Louis Vernacchio: No meu entendimento, o benefício mais comprovado do rastreio universal será na identificação da criança ocasionalmente que sofre de hipercolesterolemia familiar; para essas crianças evidência, identificação precoce e o tratamento são eficazes na redução da morbidade da doença cardiovascular e que nem todas essas crianças seriam identificados através de uma abordagem de triagem seletiva. É possível que haja benefício adicional na identificação de crianças com hipercolesterolemia leve a moderada, embora a pesquisa em qualquer benefício para essas crianças é inconclusivo e as recomendações para eles (ou seja, dieta e atividade física) são essencialmente idênticas às recomendações que pediátrica que prestadores de cuidados de saúde primários deve fornecer a todas as famílias. Eu vejo os potenciais danos da triagem universal em três áreas: (1) Os custos econômicos da triagem universal (que, tanto quanto eu posso dizer, não Q&A foram considerados pelo painel de especialistas do NHLBI) podem superar os benefícios e contribuir para o já crescente custo de saúde; (2) a identificação de alterações bioquímicas, como a hipercolesterolemia leve, que nunca pode progredir para doença clinicamente significativa pode produzir ansiedade dos pais e de outras formas de dano sutil que são difíceis de medir (por exemplo, “síndrome da criança vulnerável”, distúrbios alimentares); (3) triagem lipídica universal vai competir com outras prioridades para o tempo limitado que os prestadores de cuidados primários têm com seus pacientes. Uma vez que é atualmente quase impossível para um prestador de cuidados de saúde primário dar todos os cuidados recomendados para uma visita bem-sucedida da criança, a adição de novas recomendações significa necessariamente que menos atenção será dada a outras áreas recomendadas de cuidados (por exemplo, vacinas, triagem de desenvolvimento, triagem de saúde mental, prevenção de lesões, triagem violência familiar, etc). Gostaria de acrescentar que a triagem quase sempre parece ser uma ideia maravilhosa a primeira vista, mas como os exemplos de triagem para câncer de próstata, câncer de mama, e alterações metabólicas de recém-nascidos têm mostrado, os benefícios do rastreio são fáceis de imaginar, mas os custos e os danos são muitas vezes escondidos e só se manifestam depois de longa experiência. Annette L. Baker: Eu acho que o benefício potencial mais importante da adição de triagem universal será o de aumentar a consciência sobre a presença de dislipidemias em crianças e esperamos aumentar a nossa atenção para as práticas preventivas em geral. As diretrizes "velhas" faziam recomendar uma abordagem universal / de base populacional para um estilo de vida saudável para o coração para todas as crianças norte-americanas, mas, obviamente, essa abordagem não foi eficaz, conforme demonstrado pela crescente epidemia de obesidade no país. Por triagem de todas as crianças de forma intermitente, que seria de esperar para fornecer aconselhamento Clinical Chemistry de estilo de vida voltado para crianças e remessa dos mais afetados para tratamento afetadas. O benefício de triagem de todas as crianças seria encontrar as crianças com perfis anormais de lipídios, que podem não ter sido selecionados apenas com base na história da família, uma vez que a história familiar é muitas vezes incompleta ou desconhecida. O dano mais importante que eu posso ver é que temos de ter cuidado para não causar “nondisease cardíaca” em crianças que são saudáveis. Descobrir que uma criança tem colesterol alto pode aumentar a ansiedade nas famílias e rotular uma criança como “doente”. Doença coronariana é muito distante para a maioria das crianças, e embora não seja, obviamente, uma grande quantidade de documentação sobre os benefícios de um saudável estilo de vida no coração, existem poucos dados a longo prazo quanto ao benefício individual de iniciar o tratamento em qualquer um filho. Além disso, os pais precisam entender que não temos dados a longo prazo sobre o benefício do uso da estatina em 8 vs 10 vs 12 anos. Jorge Plutzky: Enquanto a triagem universal é acoplada com a educação eo cuidado adequado, ele pode ser uma forma muito poderosa para identificar problemas logo no início. Essa identificação, não está ligado à terapia farmacológica, mas ajuda a definir risco precoce e permitir que a atenção seja dirigida para intervenções de estilo de vida importantes. Na ausência de educação e cuidado, a triagem universal pode levar à ansiedade desnecessária, testes desnecessários e tratamento excessivo. Pela primeira vez na história das orientações pediátricas de colesterol, o conceito de risco residual está incluído na gestão. As diretrizes dizem: “Crianças com idade ≥10 anos com colesterol não-HDL ≥145 mg / dL após o objetivo de colesterol LDL ser alcançado pode ser considerado para tratamento adicional com estatinas, fibratos ou niacina, em conjunto com uma consulta com um especialista em lipídeos.” Em sua prática, intensificaria o tratamento farmacológico em Q&A paciente com risco residual, representada pelo nãoHDL? Stephen R. Daniels: Da minha perspectiva, esse conceito ainda é muito especulativo e necessita de mais pesquisas. A evidência para esta recebeu uma nota D, indicando que esta deriva de opinião. Isto leva a uma recomendação que é opcional. Colesterol não-HDL é uma medida de partículas aterogênicas e pode vir a ser um marcador de risco importante, mas a evidência atual não suporta um ponto de corte que possa indicar a terapia mais intensiva em crianças e adolescentes. Eu uso o colesterol não-HDL na minha prática apenas como uma ferramenta de triagem. Matthew Gillman: Em geral, eu não intensificar o tratamento baseado em não-HDL. Os benefícios a longo prazo, muito menos riscos, de intensificar o tratamento farmacológico não são totalmente compreendidos. Os fibratos e niacina não são comprovados para reduzir risco de doença / mortalidade cardiovascular em adultos, e as estatinas podem de fato ser diabetogênico. Annette L. Baker: Na nossa prática clínica, olhamos para cada um dos parâmetros do perfil lipídico em separado, mas esses parâmetros definitivamente tem um efeito aditivo ao determinar a preocupação geral ... ou seja, se uma criança tem um HDL de 16 mg / dL, gostaríamos de ser mais agressivos em termos de redução de LDL, se o LDL for alto, mas que não iniciaria uma estatina se os triglicérides fossem altos e o LDL não fosse maior que o ponto de corte para a terapia. Tomamos decisões em relação a medicamentos com base em triglicerídeos separadamente do LDL, em vez de “não-HDL colesterol.” Nós levamos em consideração o risco residual em pacientes que têm múltiplos fatores de risco. Jorge Plutzky: No tratamento de adultos, nós consideramos metas não-HDL e os fundamentos que eles fornecem para a intensificação da terapêutica com estatinas, bem como, em alguns cenários, a adição de outras intervenções, como a niacina e fibratos. O entusiasmo com a adição de fibratos e niacina foi temperada por resultados um tanto decepcionantes em desfechos cardiovasculares em ensaios clínicos com estes agentes. Mas com fibratos, nós vemos algum sinal para o benefício em subgrupos onde eles são mais propensos a ser Clinical Chemistry utilizado por especialistas de lipídios, ou seja, aqueles com um aumento significativo de triglicérides e HDL baixo. Com a niacina, a sugestão antes de benefício tem sido compensada por dados negativos no estudo AIM-HIGH (Intervenção Atero trombose na Síndrome Metabólica com Baixo HDL colesterol /elevados de triglicérides e Impacto no Global Health Outcomes). Mas houve problemas potenciais com esse estudo, e outros grandes ensaios clínicos estão em andamento. Empurrando para intensificar a terapêutica é mais fácil racionalizar em indivíduos em que o risco é mais elevado, tais como aqueles que conheceram a doença cardiovascular. Quanto a avaliação lipídica pediátrica e gestão deve ser feito no contexto dos cuidados primários, em comparação ao consultório do subespecialista? Stephen R. Daniels: Mais identificação e manejo de distúrbios lipídicos deve ser feito no ambiente pediátrico de cuidados primários. Pediatras e médicos de família devem estar preparados para assumir rotina de estilo de vida e tratamento farmacológico inicial com base nas diretrizes. Encaminhamento a especialistas de lipídios devem ser reservados para pacientes pediátricos, que são mais complexos e difíceis de gerenciar. Matthew Gillman: Como o treinamento fica melhor, mais e mais poderia ser feito na atenção básica, incluindo o rastreio (quando / se justifica) e prognóstico de risco. Por enquanto, eu estou supondo que a maioria dos médicos de cuidados primários pediátricos serão desconfortáveis em prescrever medicamentos, mas isso pode mudar ao longo do tempo. As grandes incertezas estão prestes a mudança de comportamento. Se LDL é o principal objetivo, então a mudança da dieta tem efeito limitado. Se triglicérides são o objetivo, então a dieta pode ter um efeito grande, mas sua relação com a doença cardiovascular é incerto. Mudança de comportamento no consultório pediátrico é difícil de conseguir sem recursos que muitos consultórios não têm ou não podem pagar. Coloque tudo isto junto e o papel das práticas de atenção primária é atualmente incerto. Esta poderia ser uma área de investigação. Louis Vernacchio: Eu não vejo por que quase toda a gestão de lipídios pediátrica não possa ser tratada Q&A no contexto dos cuidados primários, com exceção de casos extremos, como a hipercolesterolemia familiar homozigótica e crianças com próprias condições de alto risco, tais como transplantes cardíacos ou renais ou doença de Kawasaki . Desde a gestão de alterações lipídicas, invariavelmente, envolvem mudanças de estilo de vida a longo prazo, os prestadores de cuidados de saúde primários estão melhor situados para trabalhar com a família longitudinalmente e contar com a ajuda de nutricionistas, programas de exercícios e outros recursos da comunidade, conforme necessário. Para fazê-lo com sucesso, no entanto, os prestadores de cuidados de saúde primários pediátricos exigirão educação profissional adequada nas porcas e parafusos de avaliação e gestão de lipídios e também terão que adotar o conceito de gestão de doença crônica. Annette L. Baker: Eu acho que, idealmente, a maioria de avaliação e gestão de lipídios seria feito no contexto dos cuidados primários, reservando referências do subespecialista para as mais afetadas. Quase todos os pacientes com distúrbios lipídicos (exceto pacientes homozigotos) são inicialmente gerenciados com aconselhamento de estilo de vida por pelo menos 6 meses. Parece, portanto, que esse tipo de aconselhamento seria mais rentável se feito no contexto dos cuidados primários. Eu acredito que essa abordagem seria menos estressante e mais conveniente para as famílias, em vez de se referir a um ajuste superior. Dito isso, eu entendo os desafios e o custo da prestação individualizada de aconselhamento de modificação de estilo de vida, juntamente com o acompanhamento que seria necessário, e que poderia ser irrealista esperar que as práticas de cuidados primários para fornecer este nível de cuidados quando são esticados como ele é por tempo / recursos. Estou mais preocupado com a incapacidade do nosso sistema atual para apoiar este tipo de cuidados de saúde preventiva. Não precisaria ter um grande apoio, tanto em termos de economia e educação, para se certificar de que as pessoas envolvidas neste tipo de aconselhamento teriam os recursos disponíveis, bem como uma boa compreensão sobre os vários tipos de distúrbios lipídicos e recomendações nutricionais, etc. A realidade é que mesmo os centros de cuidados terciários, não serão capazes de lidar com o volume de pacientes encaminhados com valores limítrofes, como seria de esperar de 25% da população a ter valores que caem acima do percentil 75 e, como a Clinical Chemistry Q&A maioria dos estados tem poucos programas de cardiologia preventiva designados. Nenhuma diretriz clínica publicada é deixada sem revisão. O que você acha que vai ser o próximo em termos de triagem pediátrica para o risco da aterosclerose? cardiovascular, principalmente a obesidade, hipertensão arterial, resistência à insulina, etc, além de desordens de lipídios como estes são problemas muito mais comuns do que o pequeno número de crianças com hiperlipidemia familiar que vamos pegar com triagem ampliada. Stephen R. Daniels: É importante salientar que as orientações deverão ser documentos "vivos". Elas devem ser implementadas, mas elas também precisam ser atualizados e revisados conforme novas evidências se tornarem disponíveis. Um avanço importante para o desenvolvimento de diretrizes viria de uma melhor capacidade de imagem e acompanhamento no desenvolvimento precoce de placas ateroscleróticas nas artérias coronárias. Jorge Plutzky: Em cardiologia preventiva entre os adultos, estamos lutando com vários problemas e esperando para ver como eles serão abordados na próxima iteração de diretrizes esperadas relativamente breve. Uma questão é se de proteína C-reativa será incluído ou não como uma ferramenta para a estratificação de risco. Outra questão é se devemos mudar para não-HDL como alvo principal para o tratamento de questões de lipídios. Dada a crescente incidência de obesidade e diabetes tipo 2 em populações pediátricas, qual é a relevância da determinação da hemoglobina A1c para identificar pré-diabetes, e que mudanças na terapia deve ser instituída uma vez encontrado pré-diabetes? Matthew Gillman: A triagem pediátrica para o risco aterosclerótico envolverá mais integração com as diretrizes de adultos, talvez uma abordagem múltipla mais integrada ao fator de risco na infância, e (espero) à espera de melhor prova antes de ser agressivo com abordagens rastreio e tratamento. Louis Vernacchio: Eu acho que a controvérsia sobre a triagem universal permanecerá até que haja mais evidências clínicas sobre se a identificação precoce e tratamento de leve a moderada hipercolesterolemia na infância modifica ao longo da vida a morbidade da doença cardiovascular. Infelizmente, essa prova vai ser assustadora para obter, dado o longo período de latência de detecção de anormalidades bioquímicas para a doença. Tenho esperança de que a investigação sobre a prevenção (em oposição ao tratamento) de obesidade e síndrome metabólica em crianças continuará a progredir, como eu acredito que uma abordagem preventiva tem uma chance maior de conseguir uma redução de custobenefício na doença cardiovascular ao longo da vida. Annette L. Baker: Precisamos de evidências clínicas sobre os benefícios da intervenção precoce, mas, infelizmente, estes tipos de estudos longitudinais são improváveis de acontecer, tendo em vista o período de tempo necessário de intervenção ao evento clínico. Eu também gostaria de ver os dados a longo prazo sobre o uso de terapia com estatina em crianças pequenas (idade 8 e acima), como a maioria dos estudos tem sido bastante a curtos prazo. Eu acho que o foco das futuras orientações continuarão a ser orientadas para a diminuição global de risco Que tipos de dados são necessários para avançar nossa compreensão no papel das anormalidades lipídicas pediátricas e farmacoterapia para o mesmo? Se você estivesse no comando do orçamento do NHLBI sobre este tema, que tipos de projetos que você olharia para financiar? Stephen R. Daniels: Precisamos de mais dados sobre a segurança a longo prazo e eficácia das estatinas. Precisamos de mais estudos sobre o processo de seleção em si, e nós precisamos aprender mais sobre como implementar as diretrizes em prática. Precisamos principalmente a pesquisa sobre os métodos ideais para melhorar o estilo de vida na prática clínica. Precisamos de mais dados sobre o custo da triagem e tratamento em relação aos benefícios da prevenção da doença. Também precisamos de mais pesquisas sobre abordagens melhoradas de de imagens do processo aterosclerótico de forma não invasiva. Matthew Gillman:Eu gostaria de ver: (1) abordagens mais abrangentes para a avaliação de longo prazo do benefício / risco / custo (por exemplo, análise de decisão); (2) a inclusão de múltiplos fatores de risco em tais avaliações; (3) ensaios clínicos randomizados de curto prazo de triagem de si mesmo; (4) mais sobre os benefícios e riscos de medicamentos; (5) para itens 1-4 acima, examinando de pontos de Clinical Chemistry corte mais altos para a ação (ou seja, a identificação de um pequeno grupo de muito alto risco) e examinar a medida em que a história familiar positiva aumenta os valores preditivos; e (6) informações sobre a viabilidade de implementar essas diretrizes e aceitação das orientações por parte dos pais e provedores. Louis Vernacchio: Eu adoraria ver um estudo controlado randomizado de longo prazo de triagem lipídica universal vs triagem lipídica alvo em crianças com um desfecho clínico principal de morbidade da doença cardiovascular, mas imagino que um estudo como esse é quase impossível de fazer. Talvez um julgamento das duas abordagens que utilizam os resultados bioquímicos intermediários, como o desenvolvimento da placa, seria mais realista. Também seria útil para quantificar os benefícios e riscos da terapia com estatinas em crianças com hipercolesterolemia moderada que deixam as intervenções no estilo de vida, especialmente porque tenho medo de que os riscos da terapia com estatina a longo prazo em crianças são pouco conhecidos. Além disso, eu gostaria de ver mais pesquisas sobre a eficácia das abordagens preventivas para transtornos de obesidade infantil e de lipídios, começando na infância e jovem infância. Tais abordagens podem ser mais rentáveis a longo prazo do que o tratamento de crianças com terapia farmacológica depois que eles desenvolvem distúrbios obesidade e dislipidemia. Annette L. Baker: Gostaria de colocar a maior parte do financiamento para a educação relacionada à dieta e exercício para os clínicos / escolas. Também gostaria de financiar as escolas para que eles pudessem ter um requisito obrigatório de exercício diário, com almoços saudáveis nos sistemas escolares. Alguns financiamentos também precisam ser alocados para prestar aconselhamento com base em programas direcionados para pacientes com fatores de risco conhecidos e educação de prestadores de serviços médicos que estão interpretando os resultados e esperamos fornecer aconselhamento de primeira linha. Você tem algum comentário adicional? Q&A Stephen R. Daniels: As diretrizes são o resultado de uma revisão extensa e sistemática da evidência com base em regras que foram desenvolvidas de forma prospectiva. Aqueles que são críticos das orientações deverão vir para a discussão com os dados. Por exemplo, alguns têm discutido a dano potencial relacionado à triagem, mas são incapazes de mostrar qualquer evidência de dano. Outros estão preocupados com custos, mas não temos dados para indicar que os custos superam os benefícios. Matthew Gillman: O padrão ético para a seleção é maior do que para o diagnóstico, pois estamos oferecendo um teste (e todo o gerenciamento de acompanhamento) a indivíduos assintomáticos. Até prove o mais certo, muitas vezes é melhor não para o rastreamento. Louis Vernacchio: Em áreas de controvérsia entre os especialistas, como temos com a triagem lipídica universal, acredito que é uma oportunidade para a tomada de decisão compartilhada pelo médico e paciente / família. Acho que a maioria das famílias capazes de engajar-se em uma breve discussão pensativa quando um resumo das provas são apresentadas e a discussão é enquadrada no contexto da tolerância da família para o risco ou abordagem aos cuidados de saúde do paciente. Algumas famílias são fortemente pró-ativas e preferem uma abordagem mais intervencionista, enquanto outros temem as desvantagens potenciais de testes desnecessários. Quando os especialistas discordam, devemos honrar o paciente informado as decisões da família. Notas de Rodapé 12 Abreviaturas não padronizadas: NHLBI, Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue AIM-HIGH, Intervenção de Aterotrombose na Síndrome Metabólica com Baixo Colesterol HDL /Altos triglicerídeos e Impacto no acompanhamento da saúde global (estudo). Contribuições Autor: Todos os autores confirmaram que têm contribuído para o conteúdo intelectual deste trabalho e que tenham cumprido os três requisitos seguintes: (a) contribuições significativas para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) elaboração ou revisão do artigo de conteúdo intelectual; e (c) a aprovação final do artigo publicado. Clinical Chemistry Divulgação dos autores ou potenciais conflitos de interesse: Após o envio do manuscrito, todos os autores de preencher o formulário de divulgação autor. Divulgações e / ou potenciais conflitos de interesse: Emprego ou Liderança: Nenhum declarado. Consultor ou Função consultiva: S.R. Daniels, Merck / ScheringPlough; J. Plutzky, Novo Nordisk, Merck, Pfizer, amilina, e pela Bristol-Myers Squibb. Composição Acionária: Nenhum declarado. Honorários: Nenhum declarado. Financiamento da investigação: Nenhum declarado. Prova Pericial: Nenhum declarado. Recebido para publicação 14 de maio, 2012. Accepted for publication June 1, 2012. © 2012 The American Association for Clinical Chemistry Q&A