Vielfältige Ursachen erfordern individuelle

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Vielfältige Ursachen erfordern individuelle
DIAGNOSTIK + THERAPIE
HYPEREMESIS GRAVIDARUM
Vielfältige Ursachen erfordern
individuelle Therapiekonzepte
J.K. Jückstock1, A. Gingelmaier1, F. Kainer1, K. Friese1, I. Mylonas1
Bis zu 90% aller schwangeren Frauen leiden unter Übelkeit und
Erbrechen. Meist sind die Beschwerden gering und vergehen um
die 14. Schwangerschaftswoche von selbst. Anhaltendes und
schweres Erbrechen wird als Hyperemesis gravidarum bezeichnet
und kann lebensbedrohlich für die Patientin sein. Im Folgenden
werden Ätiologie, Diagnosestellung und therapeutische Konzepte auf Basis einer selektiven Literaturrecherche dargestellt.
Etwa 50–90% aller Schwangerschaften sind mit Übelkeit und Erbrechen
assoziiert (1). Eine an über 360
Schwangeren durchgeführte Studie
zeigte, dass 2% aller Frauen nur über
morgendliche Übelkeit klagten, während die Symptomatik bei 80% den
ganzen Tag über anhielt. Die Beschwerden sind normalerweise nicht
belastend, erreichen etwa in der 9.
SSW ihr Maximum und vergehen bis
zur 20. SSW in den meisten Fällen von
selbst wieder. Bei 20% der Schwangeren können sie allerdings bis zur
Geburt anhalten (1). Diese Symptomatik wird als Emesis gravidarum bezeichnet und hat keine pathologische
Bedeutung, da die betroffenen Frauen nicht unter Krankheitsgefühlen leiden oder dadurch im täglichen Leben
eingeschränkt sind (2).
Ein kleiner Prozentsatz der Schwangeren leidet jedoch unter einer
schwerwiegenden Form von Übelkeit
und Erbrechen, die als Hyperemesis
gravidarum (Synonyme: exzessives
Schwangerschaftserbrechen, frühe
Gestose) bezeichnet wird und für die
Betroffene lebensgefährlich sein kann.
Die Inzidenz wird auf etwa 0,3–1,5%
auf alle Lebendgeburten geschätzt
(3). Die klinischen Symptome umfassen Dehydratation, Azidose aufgrund mangelnder Ernährung, Alkalose aufgrund von Hydrochlorid
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992
1. Frauenklinik Innenstadt
der LMU München
FRAUENARZT n 49 (2008) n Nr. 11
(HCO3)-Verlusten und Hypokaliämie.
Zwei Schweregrade der Erkrankung
werden unterschieden (2):
n Grad 1 mit Übelkeitsgefühlen ohne metabolische Störungen und
n Grad 2 mit metabolischen Störungen.
Zusätzlich zur Behandlung der körperlichen Symptome kann eine psychologische und psychosomatische
Betreuung notwendig werden. Da in
diesem Artikel jedoch somatische Aspekte der Störung behandelt werden
sollen, wird hier nicht eingehender
auf psychologische oder psychiatrische Therapieoptionen eingegangen.
Ätiologie
Bisher sind die genauen ätiologischen
Hintergründe der schwangerschaftsassoziierten Hyperemesis nicht vollständig bekannt, obwohl einige pathophysiologische und psychologische Faktoren als Ursache vermutet werden.
Mögliche Risikofaktoren sind unter anderem Mehrlingsschwangerschaften,
Nulliparität, Adipositas, metabolische
Ursachen, Hyperemesis in einer vorangegangenen Schwangerschaft, Trophoblaststörungen, Essstörungen wie
Anorexia nervosa oder Bulimie und eine Migrationsanamnese (4, 5).
Humanes Chorion-Gonadotropin
Unter den endokrinen Parametern gilt
Humanes Chorion-Gonadotropin (HCG)
als der plausibelste Faktor, der zu Hy-
peremesis gravidarum führen kann. Diese Schlussfolgerung basiert auf einer
Assoziation zwischen erhöhten HCGWerten (wie z.B. bei Molen- oder Mehrlingsschwangerschaften) (6–9) und der
Beobachtung, dass die HyperemesisInzidenz am stärksten in der Zeit der
höchsten HCG-Produktion (um die 9.
SSW) ausgeprägt ist (10). Diese Annahmen konnten jedoch noch nicht
eindeutig bewiesen werden. Denn einige Schwangere klagen trotz erhöhter HCG-Werte nicht über Übelkeit oder
Erbrechen. Außerdem wird auch bei Patientinnen mit Chorionkarzinom, das
ebenfalls mit einem HCG-Anstieg korreliert ist, keine Nausea beobachtet.
Helicobacter-pylori-Infektion
Eine chronische Helicobacter-pyloriInfektion ist unter Umständen ebenfalls mit dem Auftreten einer Hyperemesis gravidarum assoziiert.
In einer histologischen Untersuchung
der Magenmukosa wurde das Bakterium bei 95% der Hyperemesis-Patientinnen, aber nur bei 50% der Kontrollgruppe nachgewiesen (11). Auch
in einer Metaanalyse von 14 Fall-Kontroll-Studien an 1.732 Patientinnen
und Kontrollfällen korrelierte das Auftreten von Hyperemesis gravidarum
mit dem Nachweis von Helicobacter
pylori, wenngleich diese Ergebnisse,
vermutlich aufgrund der großen Heterogenität der Studien, keine statistische Signifikanz erreichten (12).
Eine Studie zeigte allerdings signifikante Resultate bei der Untersuchung
sowohl von Speichel (61,8% Nachweis
von Helicobacter pylori bei Hyperemesis-Patientinnen vs. 27,6% bei
symptomfreien Schwangeren) als auch
von Blutserum (52,9% vs. 20,7%) (13).
In einer chinesischen Studie wurde eine Korrelation bezüglich des Cytotoxin-assoziierten Gens A und SerumAnalysen festgestellt (14). Außerdem
DIAGNOSTIK + THERAPIE
zeigten zwei Fallbeobachtungen an
insgesamt 5 Patientinnen keine Besserung der Symptome durch eine medikamentöse Standardtherapie, im
Gegensatz zu einer antibiotischen
Therapie der Helicobacter-pyloriInfektion mit Erythromycin (15, 16).
Hormonelle Faktoren
Es wird vermutet, dass einige hormonelle Faktoren eine Hyperemesis gravidarum auslösen können: Östrogen,
Progesteron, adrenokortikotropes Hormon (ACTH) und Kortisol sowie Wachstumshormon und Prolaktin. Serotonin
scheint ebenfalls eine wichtige Rolle
zu spielen, aber die Ergebnisse diesbezüglich sind nicht eindeutig (17).
Der Progesteronwert ist bei Patientinnen mit Hyperemesis nach den Ergebnissen einiger Untersuchungen
entweder erhöht (18) oder erniedrigt
(19). Allerdings konnten andere Studien keine Assoziation zwischen der
Progesteronkonzentration im Serum
und einer Hyperemesis gravidarum
zeigen (9, 20), und eine Progesterontherapie scheint keine positive
Wirkung zu haben (21). Progesteron
kann während der Schwangerschaft
die gastrointestinale Motilität vermindern (22) und zu gastrischen Dysrhythmien führen (23), wodurch eine Hyperemesis begünstigt wird.
Weibliche Feten sind mit vermehrter
Übelkeit und Erbrechen assoziiert (10).
Eine Erklärung dafür ist die in diesem
Fall erhöhte Östrogenkonzentration in
utero (24). Das ist mit der Beobachtung vereinbar, dass eine östrogenhaltige Therapie ebenfalls Übelkeit
und Erbrechen auslösen kann und Hyperemesispatientinnen vermutlich
empfindlicher auf Östrogen reagieren
als asymptomatische Schwangere (18).
Andererseits zeigen andere Studien
negative Ergebnisse bezüglich einer
möglichen Assoziation von erhöhten
Östrogenwerten und dem Auftreten
einer Hyperemesis (21).
Eine Hyperthyreose mit normalem fT3
und fT4, aber erniedrigtem Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH)
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FRAUENARZT n 49 (2008) n Nr. 11
könnte ebenfalls zur Entstehung einer Hyperemesis gravidarum beitragen (25). Es wird vermutet, dass es
sich dabei um eine selbstlimitierende transiente Hyperthyreose mit Hyperemesis gravidarum (THHG) handelt. Die THHG kann bis zur 18. SSW
anhalten und ist nicht therapiebedürftig. Um die Diagnose THHG stellen zu können, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
n wiederholt pathologische Laborparameter während der Schwangerschaft,
n keine präexistente Hyperthyreose
vor der Schwangerschaft,
n Fehlen von Schilddrüsen-Antikörpern (2).
Psychosomatische Ursachen
Auch psychosomatische Störungen
werden mit Hyperemesis gravidarum
im ersten Trimester in Zusammenhang
gebracht. Seelische Belastung und
emotionaler Druck liegen der Krankheit häufig zugrunde. Allerdings lassen neuere Studien vermuten, dass
psychosomatische Symptome eher
durch die Hyperemesis ausgelöst werden und nicht die Ursache dafür sind
(3). Davis et al. konnten weder Unterschiede bezüglich des Familienstands oder der Einstellung der Patientinnen gegenüber der Schwangerschaft feststellen noch darin, ob das
Kind erwünscht war oder nicht (26).
Die am häufigsten zitierte Studie erhob den psychologischen Cornell Medical Index bei 44 Schwangeren mit
und 49 ohne Hyperemesis gravidarum.
Ein etwas anders gestalteter Fragebogen (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) wurde nur bei Patientinnen mit Hyperemesis gravidarum
verwendet. Beide Studien zeigten eine
sehr starke Bindung der Patientinnen
zu ihrer Mutter, und am häufigsten waren der hysterische und der infantile
Persönlichkeitstyp vertreten (21).
Interessanterweise tritt Hyperemesis
gravidarum gehäuft bei Persönlichkeits- und depressiven Störungen auf,
wenngleich das bisher nicht ausreichend untersucht wurde (27).
Anamnese und Klinik
Da die klinischen Symptome meistens
unspezifisch und uncharakteristisch
sind, ist es wichtig, seltenere Ursachen für Übelkeit und Erbrechen auszuschließen. Als ursächliche Krankheiten kommen z.B. in Frage (10):
n Magenulzera,
n Hepatitis,
n Pankreatitis,
n Hyper- oder Hypothyreose,
n gastrointestinaler Verschluss und
n Nebenniereninsuffizienz.
Eine gebräuchliche Definition von Hyperemesis gravidarum umfasst mehr
als dreimaliges Erbrechen pro Tag mit
begleitender Ketonurie und einem Gewichtsverlust von mehr als 3 kg oder
5% (12). Metabolische Ketoazidose
und/oder Ketonämie (mit azetonartigem Atemgeruch) können ebenfalls
auftreten und gelegentlich mit Fieber und hepatischen Symptomen (z.B.
Ikterus) vergesellschaftet sein. In
manchen Fällen kommt es zu Benommenheit und Verlangsamung, was
im Extremfall bis zu Delirien oder Leberversagen führen kann.
Laboruntersuchungen sollten beinhalten:
n Hämatokrit,
n Elektrolyte,
n Transaminasen,
n Bilirubin,
n Schilddrüsenparameter und
n Urinstatus (Ketonkörper, spezifisches Gewicht, pH).
Zusätzlich sollte eine Sonographie
zum Ausschluss einer Mehrlingsschwangerschaft oder einer Trophoblasterkrankung durchgeführt werden.
Bei anhaltendem Erbrechen oder suspekten Symptomen sollten Differenzialdiagnosen als Ursache in Betracht
gezogen werden (s. Abb. 1) (2).
Prognose
Meistens vergehen Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft
bis zum Erreichen der 14. SSW von
selbst (10). Hyperemesis gravidarum
DIAGNOSTIK + THERAPIE
Differenzialdiagnosen
weitere Symptome
Labordiagnostik
Differenzialdiagnosen I
weiterführende
Diagnostik
Differenzialdiagnosen II
Abb. 1: Differenzialdiagnosen bei Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft (Auszug); nach (2).
ist mit einer erniedrigten Fehlgeburtenrate sowie intrauteriner Wachstumsretardierung und Frühgeburtlichkeit assoziiert (4, 28, 29).
Häufig ergeben sich psychosoziale
Probleme für die Mutter, da bis zu
60% aller Hyperemesispatientinnen
eine Depression entwickeln (7). Andere Unannehmlichkeiten umfassen
Arbeitsunfähigkeit und eine Abnahme der Lebensqualität (1). Schwerwiegendere seltene Komplikationen
können sein (4, 10, 29):
n Mallory-Weiss-Riss (akuter Druckanstieg im Ösophagus aufgrund
von starkem Erbrechen),
n Ösophagusruptur,
n Pneumothorax,
n periphere Neuropathien,
n Wernicke-Enzephalopathie durch
Thiaminmangel nach hochkalorischer Ernährung,
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FRAUENARZT n 49 (2008) n Nr. 11
n Präeklampsie,
n Koagulopathien und
n fetale Wachstumsretardierung.
Behandlungsstrategien
Die Behandlungsstrategien bei Hyperemesis gravidarum sollten auf dem
Schweregrad der Krankheit basieren
und multimodalen Charakter haben:
Beratung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Antiemetika, andere Medikamente und, wenn nötig, stationäre
Überwachung und psychologische Betreuung (s. Abb. 2). Der Schweregrad
kann mithilfe von zahlreichen Fragebögen erfasst werden, von denen der
Pregnancy-Unique Quantification of
Emesis and Nausea (PUQE)-Bogen mit
am häufigsten verwendet wird.
Im Anfangsstadium kann bereits eine Ernährungs- und Lebensstilbera-
tung häufig zu einer Besserung der
Symptome und damit zu einer Steigerung der Lebensqualität führen.
Leichte Formen von Übelkeit und Erbrechen können häufig allein durch
allgemeine Ernährungsratschläge beherrscht werden, wie z.B. mehrere
kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt und reichlich Flüssigkeit anstelle von wenigen reichhaltigen Mahlzeiten. Bevorzugte Nahrungsmittel
sollten reich an Kohlehydraten sein
und wenig Fett oder Säure enthalten
(2). Oft werden auch leichte Zwischenmahlzeiten und trockene Salzkekse empfohlen. Wenn die Übelkeit
durch den Geruch gekochter Speisen
ausgelöst wird, sollten stattdessen
kalte Lebensmittel bevorzugt werden.
Die Lebensstilberatung sollte der
Stressreduzierung dienen und Ruhephasen bei beginnender Übelkeit
empfehlen.
DIAGNOSTIK + THERAPIE
Abb. 2: Algorithmus zur Therapie der Hyperemesis gravidarum.
Psychologische und psychosomatische
Betreuung durch einen Psychologen
oder einen Arzt mit psychosomatischer Weiterbildung kann ebenfalls
hilfreich sein. Je nach Ausprägung
der Erkrankung können unterstützende Beratung oder auch Kriseninterventionen erforderlich werden (2).
Eine detailliertere Beschreibung psychologischer oder psychiatrischer Therapieoptionen soll hier nicht erfolgen, da sich dieser Artikel auf somatische Ursachen und Therapien der
Störung beschränkt.
Die Vermeidung einer Dehydratation
ist von höchster Priorität (10). Falls
die Symptome nicht durch eine Umstellung der Ernährung und der Lebensgewohnheiten gelindert werden
können, kann eine niedrig dosierte medikamentöse Therapie mit Antiemetika
begonnen werden. In einer Metaanalyse von 28 randomisierten Studien
über Hyperemesis gravidarum verringerte die Anwendung von Antiemetika in der Frühschwangerschaft nicht
nur die Übelkeitsgefühle, sie war auch
einer Therapie mit Plazebo überlegen
(2). Andere Therapieempfehlungen sind
Metoclopramid zur Förderung der gastrointestinalen Motilität oder die Gabe von Vitamin B6 (Pyridoxin) dreimal
täglich in einer Dosierung von 10–25
mg, beginnend mit einer niedrigen Dosis. Dadurch können die Symptome
häufig deutlich gebessert werden; auch
diese Therapie war in Studien bei
gleichzeitig niedrigster Nebenwirkungsrate einer Plazebogabe überle-
998
In einer Studie an 66 Frauen zeigte
Ingwer (1 g/d) im Vergleich zu Plazebo eine bessere Wirkung auf Übelkeit und Erbrechen (33). Obwohl Ingwer anscheinend keine teratogenen
Effekte hat, sind mögliche Nebenwirkungen und die optimale Dosierung bislang unbekannt (34, 35).
Behandlungsalgorithmus
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gen (10, 30). Die Anwendung von Antihistaminika und Anticholinergika wie
Meclozin, Dimenhydrat und Diphenhydramin ist unbedenklich und hat
ebenso eine bessere Wirksamkeit als
Plazebo (s. Tab. 1) (31).
Weitere Therapiealternativen umfassen Akupressur – vor allem am P6Punkt (Neiguan) auf der Innenseite
des Handgelenks (32) – und Akupunktur, aber diese Methoden gelten
noch nicht als einheitlich evidenzbasiert, wenngleich bereits einige Studien dazu durchgeführt wurden.
Bei ausgeprägter Dehydratation oder
Ketonurie muss eine stationäre Behandlung erfolgen (s. Abb. 3 auf S.
999). In manchen Fällen kann allein
durch diese Maßnahme eine Besserung erreicht werden. Zunächst sollte komplette Nahrungskarenz eingehalten werden. Wie schon erwähnt,
ist die Gewährleistung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr oder, falls
die Patientin bereits exsikkiert ist,
eine schnelle und suffiziente Rehydratation das wichtigste Therapieziel. Volumen- und Elektrolytsubstitution (mindestens 3 l/d), Ausgleich
eventuell bestehender Elektrolytstörungen, Vitamingaben (genaues Schema s. Tab. 2 auf S. 999) und parenterale Verabreichung von Kohlenhydraten sowie Aminosäuren (etwa
8.400–10.500 kJ/d) werden empfohlen.
Möglichkeiten der medikamentösen Therapie
Präparat
Applikationsart
Pyridoxin
(Vitamin B6)
Ondansetron
oral
oral/i.v.
Metoclopramid
Meclozin
Diphenhydramin
Dimenhydrinat
Doxylamin
Promethazin
Prochlorperazin
Prednisolon
Ingwer
empfohlene Dosis
20 mg 3x tgl.
4–8 mg 2–3x tgl.
2–4 mg alle 6–8 h
oral
10 mg 3–4x tgl.
oral/rektal
25–100 mg 2–4x tgl. / 1x tgl.
oral/i.v.
25–50 mg alle 6–8 h
oral/i.v./rektal
50 mg 3–4x tgl.
62 mg 2x tgl. / 1–3x tgl.
oral
25 mg nachts und 12,5 mg morgens
in Kombination mit 10 mg Pyridoxin
oral/i.v.
12,5–25 mg bis zu 6x tgl.
rektal
25 mg tgl. oder 2x tgl.
oral
40–60 mg tgl.,
Dosishalbierung alle 3 Tage
oral (Kekse, Konfekt, 1–4 g tgl. auf mehrere Gaben
Bonbons, Pulver,
verteilt
Tabletten, Kapseln,
frischer Ingwer)
Tab. 1: Antiemetika und empfohlene Dosierung bei Hyperemesis gravidarum, nach (2) und (10).
Abb. 3: Therapieoptionen zur stationären Behandlung von Hyperemesis gravidarum; nach (2).
In einer Studie an 94 Patientinnen
mit Hyperemesis gravidarum traten allerdings bei einigen Frauen, die einen
zentralen Venenkatheter erhalten hatten, im Vergleich zu rein medikamentös therapierten Patientinnen gravierende mütterliche Komplikationen auf.
Daher sollten invasive Therapiemethoden kritisch erwogen werden (36).
Vermutlich aufgrund der sedativen
Komponente hat auch Diazepam oder
Bromazepam eine positive Wirkung
bei Hyperemesis gravidarum (37).
Häufige Anwendung der Präparate
kann allerdings zur Abhängigkeit führen. Ein weiterer Faktor, der berücksichtigt werden sollte, ist das Risiko
möglicher fetaler Nebenwirkungen (2).
Im Falle einer therapierefraktären Hyperemesis kann ein Behandlungsversuch mit Kortikoiden (z.B. Hydrokortison) unternommen werden (38).
Wenngleich die Anwendung von Kor-
DIAGNOSTIK + THERAPIE
Therapieoptionen stationäre Therapie
Möglichkeiten der medikamentösen Therapie
Grundinfusion
Zusätze (Tagesdosis)
Laufgeschwindigkeit
Parenterale Ernährung über peripheren Zugang
n 200 mg Vitamin B1 (Thiaminchlorid)
500 ml Glukosen 200 mg Vitamin B6 (Pyridoxin)
Infusion 5%
n 200 µg Vitamin B12 (Cyanocobalamin)
n 2.000 mg Vitamin C (Ascorbinsäure)
Parenterale Ernährung über ZVK
500 ml Glukosen 200 mg Vitamin B1 (Thiaminchlorid)
Infusion 40%
n 200 mg Vitamin B6 (Pyridoxin)
n 200 µg Vitamin B12 (Cyanocobalamin)
n 2.000 mg Vitamin C (Ascorbinsäure)
50 ml/h
50 ml/h
Tab. 2: Empfohlenes Schema zur Vitaminsubstitution bei parenteraler Ernährung. Mit freundlicher
Genehmigung von Dr. B. Ramsauer und Prof. Dr. K. Vetter, Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin.
999
DIAGNOSTIK + THERAPIE
tikosteroiden während der Schwangerschaft als unbedenklich eingestuft
wird, wurde ein gering erhöhtes Risiko für fetale Fehlbildungen in diesem Zusammenhang beobachtet, vor
allem bei Anwendung während des
ersten Trimesters (39).
Die Therapie sollte erst beendet werden, wenn kein Erbrechen mehr auftritt oder die Frequenz zumindest auf
nicht häufiger als dreimal täglich gesunken ist. Der anschließende Kostaufbau sollte behutsam erfolgen (2).
Fazit
Da die Ursachen einer Hyperemesis
gravidarum sehr vielfältig sind, sollte die Störung anhand multimodaler
Therapiekonzepte behandelt werden,
beginnend bei Ernährungs- und Lebensstilberatung über psychologische
Betreuung und Antiemetika bis hin
zu intravenöser Flüssigkeitszufuhr
oder, in schweren Fällen, nasogastrischer oder parenteraler Ernährung.
Da die Krankheit für die Patientinnen
mit einer signifikanten Verminderung
der Lebensqualität verbunden ist sowie dem Gesundheitssystem hohe Kosten verursacht, sollten behandelnde
Hausärzte und Gynäkologen gut darüber informiert sein (z.B. durch das
evidenzbasierte Merkblatt des American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG) (40). Dadurch kann
Schwangeren eine hilfreiche Beratung, Betreuung und eine effektive
medikamentöse Therapie angeboten
werden, um so eine Exazerbation der
Symptome von vornherein zu verhindern.
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Für die Autoren
Dr. med.
Julia Jückstock
1. Frauenklinik Innenstadt
der LMU München
Maistraße 11
80337 München
[email protected]
med.uni-muenchen.de

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