Qualitätsbericht, Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch

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Qualitätsbericht, Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
Bruder-KlausKrankenhaus
Waldkirch
Strukturierter
Qualitätsbericht nach
§ 137 Abs. 4 SBG V
für das Jahr 2012
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Einleitung
A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
Krankenhausstandorts
A-0
Fachabteilungen
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses (vollständige Angaben zur
Erreichbarkeit)
A-2
Name und Art des Krankenhausträgers
A-3
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
A-4
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-5
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-6
Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-7
Aspekte der Barrierefreiheit
A-8
Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-9
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-10
Gesamtfallzahlen
A-11
Personal des Krankenhauses
A-12
Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
A-13
Besondere apparative Ausstattung
A-14
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
B
Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[2]
Innere Medizin
B-[3]
Allgemeine Chirurgie
B-[4]
Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie
B-[1]
Abteilung Anästhesiologie
C
Qualitätssicherung
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB
V
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
C-6
Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
C-7
Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
D
Qualitätsmanagement
D-1
Qualitätspolitik
D-2
Qualitätsziele
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-4
Instrumente des Qualitätsmanagements
D-5
Qualitätsmanagement-Projekte
D-6
Bewertung des Qualitätsmanagements
1
2
4
4
4
5
6
6
6
6
7
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8
8
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10
10
10
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12
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42
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43
43
43
43
43
44
44
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49
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51
51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
Vorwort
Zum 1.1.2000 wurde die Regionalverbund kirchlicher Krankenhäuser (RkK) gGmbH gegründet
und damit die renommierten Krankenhäuser St. Josefskrankenhaus, Loretto-Krankenhaus und
St. Elisabeth-Krankenhaus in Freiburg und das Bruder-Klaus-Krankenhaus in Waldkirch, mit dem
Ziel eines gemeinsamen, regionalen Versorgungskonzeptes zusammengefasst. Des Weiteren
sollten die Krankenhausinteressen gebündelt, die Zukunft der kirchlichen Krankenhäuser
nachhaltig gesichert, eigene Rationalisierungspotentiale erschlossen und gleichzeitig die Qualität
und Kompetenz gesteigert werden.
Der RkK mit seinen 623 Planbetten hat sich als wichtiger Baustein in der Gesundheitsversorgung
der Stadt Freiburg und der umliegenden Region Südbaden etabliert. Der RkK steht für
Kompetenz und Vertrauen und setzt so die über viele Jahrzehnte gewachsene Verlässlichkeit
der Häuser erfolgreich fort.
Der seit mehreren Jahren bestehende strategische Krankenhausverbund zwischen dem RkK,
dem Kreiskrankenhaus Emmendingen und dem St. Elisabethen-Krankenhaus in Lörrach steht
unter gemeinsamer Geschäftsführung, was für die Häuser erhebliche Synergievorteile bringt. Die
vielfältigen Kooperationen mit niedergelassenen Partnern und Krankenhäusern in Freiburg und
Umgebung sorgen für eine enge Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung
in der Region.
Wir behandeln in unseren RkK-Häusern per anno über 27.000 stationäre und rund 40.000
ambulante Patienten, führen ca. 13.000 stationäre Operationen und über 1.250 Geburten durch.
Modernste medizinisch-technische Geräte und Verfahren in Diagnostik und Therapie nach dem
aktuellen Stand der medizinischen Forschung sind Standard.
In den RkK-Einrichtungen St. Josefskrankenhaus, Loretto-Krankenhaus und St.
Elisabeth-Krankenhaus in Freiburg, Bruder-Klaus-Krankenhaus in Waldkirch und im stationären
Hospiz Karl Josef in Freiburg leisten über 1.700 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eine
kompetente medizinische Versorgung und hochqualifizierte, fürsorgliche Pflege auf der Basis
christlicher Werte. Wir freuen uns, dass in allen Einrichtungen Ordensschwestern ihren
wertvollen Dienst zum Wohle aller leisten. Die sehr individuelle Seelsorge ist wesentlicher
Bestandteil unseres ganzheitlichen therapeutischen Verständnisses.
Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter identifizieren sich in hohem Maße mit den Zielsetzungen
des Leitbildes unserer Einrichtungen und tragen so zur hohen Patientenzufriedenheit bei.
Die hohe Arbeitsplatzzufriedenheit zeigt sich besonders in der geringen Fluktuation unserer
langjährig beschäftigten, qualifizierten ArbeitnehmerInnen. Durch regelmäßige Fort- und
Weiterbildung unserer Beschäftigten gewährleisten wir einen hohen Ausbildungsstandard.
Ferner betreiben wir zwei Erwachsenen - Gesundheits- und Krankenpflegeschulen sowie eine
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeschule. Das St. Josefs- und das Loretto-Krankenhaus
sind akademische Lehrkrankenhäuser der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. Schließlich sind
wir Ausbildungspartner der Dualen Hochschule Baden-Württemberg Lörrach und bilden im
Ausbildungsgang „Healthcare Management“ Nachwuchskräfte aus. Innerhalb unserer
Einrichtungen unterhalten wir ein umfangreiches Fortbildungsprogramm zu diversen
medizinischen und pflegerischen Themen.
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
Gut ausgebildete und motivierte Mitarbeiter gewährleisten nachhaltig ein Höchstmaß an
Behandlungsqualität für unsere Patientinnen und Patienten.
Helmut Schillinger
Geschäftsführer
Einleitung
Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen Einblick in unsere Arbeit in Medizin, Pflege
und patientennahen Dienstleistungen geben. Damit wird deutlich, dass Qualität ein fester
Bestandteil unserer vielfältigen Tätigkeiten ist, die für eine hochwertige Patientenbetreuung
stehen.
Das Bruder-Klaus-Krankenhaus mit derzeit 108 Betten und ca. 170 Mitarbeitern wurde im Mai
des Jahres 1956 als Allgemeinkrankenhaus der Grundversorgung in Betrieb genommen,
nachdem das Waldkircher St. Nikolai-Spital in der verkehrsreichen Freiburger Straße aufgrund
seines baulichen Zustandes und der Lage geschlossen werden musste. Als Träger konnte die
Stadt Waldkirch die Franziskus GmbH in Freiburg, heute Kongregation der Franziskanerinnen
Erlenbad e.V. in Sasbach, gewinnen.
Als Bauplatz wurde der hoch über der Stadt auf der Sonnenseite der nördlichen Bergkette des
Elztales gelegene Heitere-Buckel gewählt. Das Krankenhaus verfügte bei seiner Eröffnung über
175 Krankenbetten in der Inneren Medizin, Chirurgie und in eine Belegabteilung
Gynäkologie/Geburtshilfe. Zudem befand sich im 3. Obergeschoss ein Sanatorium mit 40 Betten.
Ergänzend wurde eine staatlich anerkannte Krankenpflegeschule in einem angrenzenden
Erweiterungsbau eröffnet. Nach 1972 musste das Sanatorium aufgegeben werden, die
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
Räumlichkeiten wurden in der Folge durch das Krankenhaus genutzt. Eine Gesamtsanierung
des Gebäudes mit einer Erweiterung der Funktionsbereiche und mit der Einrichtung der
Interdisziplinären Wahlleistungsstation wurde in drei Bauabschnitten bis zum Jahre 2001
abgeschlossen.
Bis heute ist es uns gelungen, das Leistungsspektrum des Bruder-Klaus-Krankenhauses
kontinuierlich zu erweitern. Hierzu tragen auch unterschiedliche Kooperationen bei wie z.B. die
Einrichtung einer Dialysepraxis oder die Etablierung einer Neurochirurgischen Praxis am Haus.
Die Geschichte des Bruder-Klaus-Krankenhauses und die damit verbundenen kontinuierlichen
Verbesserungsprozesse zeigen, dass wir unseren Patienten eine hochwertige Betreuung sowohl
im medizinischem als auch pflegerischen Bereich über Jahrzehnte hinweg gewährleisten. Diese
Versorgung wird auch durch die Einhaltung von Behandlungsstandards gesichert, die stetig
weiter entwickelt werden.
Als organisatorische Besonderheit haben wir das System der sogenannten „Driving Doctors“
etabliert, bei dem ein Chefarzt für eine Abteilung in unseren Häusern zuständig ist. So ist Prof.
Dr. Wolfgang Schlickewei Chefarzt der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
sowohl im St. Josefskrankenhaus Freiburg als auch im Bruder-Klaus-Krankenhaus Waldkirch.
Prof. Dr. Richard Salm ist als zuständiger Chefarzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Endoskopische Chirurgie im St. Josefskrankenhaus und im Loretto-Krankenhaus in Freiburg und
im Bruder-Klaus-Krankenhaus in Waldkirch.
Das Bruder-Klaus-Krankenhaus ist Teil des Zentrums für Darmerkrankungen Südbaden.
Das Bruder-Klaus-Krankenhaus erfüllt eine wichtige Aufgabe im regionalen Versorgungskonzept
des Regionalverbundes: als Haus der Grundversorgung und Gesundheitszentrum für die Region
Waldkirch/Elztal. Ein zentralisiertes Klinikmanagement des RkK mit verbundweiten
Geschäftsbereichen wie Personal, Technik, IT/Controlling, Einkauf und Marketing ermöglicht
eine klare strategische Positionierung im regionalen Wettbewerb und rasche Entscheidungen in
einer dynamischen Unternehmenswelt.
Unser Selbstverständnis in der Betreuung unserer Patienten erfordert eine kontinuierliche
Weiterentwicklung unserer medizinischen und pflegerischen Leistungsfähigkeit. Daraus ergeben
sich unsere Qualitätspolitik und unser Qualitätsmanagement mit dem Ziel einer hochwertigen
Versorgung unserer Patienten.
Mit diesem Qualitätsbericht, für dessen Richtigkeit und Vollständigkeit sich der Geschäftsführer
verantwortlich zeichnet, verknüpfen wir die Hoffnung, möglichst viele Rückmeldungen auf die
durch ihn geschaffene Transparenz unserer Leistungen und unserer Philosophie zu erhalten als
weiteren Ansporn unserer täglichen Arbeit zum Wohle unserer Patienten.
Helmut Schillinger
Geschäftsführer der RkK gGmbH
Sautierstraße 1
79104 Freiburg
Tel.: 0761 – 2711 – 2001
www.rkk-ggmbh.de
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
Hausanschrift:
Bruder-Klaus-Krankenhaus
Heitere Weg 10
79183 Waldkirch
Tel.: 07681 – 208 – 0
www.rkk-bkk.de
Verantwortliche:
Verantwortlicher für:
Name/Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
die Erstellung
Helmut Schillinger, Geschäftsführer
0761 2711 2001
Verantwortlicher für:
Name/Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Links:
die Krankenhausleitung
Silvio Koch, Verwaltungsleiter
07681 208 0
[email protected]
[email protected]
Link zur Homepage des
www.rkk-klinikum.de
Krankenhauses:
Link zu weiteren Informationen
rkk-klinikum.de/index.php?id=886
zu diesem Qualitaetsbericht:
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-0 Fachabteilungen
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses (vollständige Angaben zur
Erreichbarkeit)
Name:
PLZ:
Ort:
Straße:
Hausnummer:
IK-Nummer:
Standort-Nummer:
Telefon-Vorwahl:
Telefon:
Fax-Vorwahl:
Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
79183
Waldkirch
Heitere Weg
10
260830663
0
07681
2080
07681
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
Fax:
E-Mail:
Krankenhaus-URL:
2087799
[email protected]
www.rkk-klinikum.de
A-1.1 Kontaktdaten des Standorts
Standort-Name:
Bruder-Klaus-Krankenhaus
PLZ:
79183
Ort:
Waldkirch
Straße:
Heitere Weg
Hausnummer:
10
IK-Nummer:
260830663
Standort-Nummer:
0
Telefon-Vorwahl:
07681
Telefon:
2080
Fax-Vorwahl:
07681
Fax:
2087799
E-Mail:
[email protected]
Standort-URL:
www.rkk-klinikum.de
A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts
Leitung:
Name/Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Verwaltungsleitung
Rudi Geissler,
07681 208 0
07681 208 7799
Leitung:
Name/Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Pflegedienstleitung
Michaela Schmid,
07681 208 0
07681 208 7799
Leitung:
Name/Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Ärztliche Leitung
N. N.,
07681 208 0
07681 208 7799
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name des Trägers:
Regionalverbund kirchlicher Krankenhäuser
Träger-Art:
freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus:
Nein
Name der Universität:
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Besteht eine regionale
Nein
Versorgungsverpflichtung?
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Atemgymnastik/-therapie
Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Sporttherapie/Bewegungstherapie
Diät- und Ernährungsberatung
Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
Ergotherapie/Arbeitstherapie
Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
Kinästhetik
Manuelle Lymphdrainage
Massage
Medizinische Fußpflege
Physikalische Therapie/Bädertherapie
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
Schmerztherapie/-management
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie
Angehörigen
Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
Stomatherapie/-beratung
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
Wärme- und Kälteanwendungen
Wundmanagement
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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Leistungsangebot
URL
NM01: Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
NM03: Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
NM17: Rundfunkempfang am Bett
NM30: Klinikeigene Parkplätze für
Besucher und Besucherinnen sowie
Patienten und Patientinnen
NM42: Seelsorge
NM02: Ein-Bett-Zimmer
NM10: Zwei-Bett-Zimmer
NM18: Telefon am Bett
NM14: Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
NM11: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
1
2
3
4
5
6
7
Aspekte der Barrierefreiheit
BF23 - Allergenarme Zimmer
alle Intensivzimmer
BF26 - Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
Den Mitarbeitern ist eine Adressen-/Telefonliste mit einer Übersicht der Dolmetscher
zugänglich. Dadurch können bei Bedarf, wie zb. bei Aufklärungsgesprächen, Dolmetscher
hinzugezogen werden.
BF16 - Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger
Behinderung
Bei Bedarf können Sitzwachen (speziell geschultes Personal) organisiert werden.
BF24 - Diätetische Angebote
BF17 - geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
Die Betten im SJK sind mit den integrierten Bettverlängerungen auf eine Liegefläche von
2190 mm zu verlängern bei einer sicheren Arbeitslast von 250 kg.
BF21 - Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
Die Möglichkeit Spezialbetten und spezielle Untersuchungsgeräte, Hilfsmittel für
Übergewichtige anzumieten besteht. Ein Patientenlifter ist auf der Intensivstation
vorhanden. Es gibt XXL-Rollstühle und XXL-Toilettenstühle.
BF18 - OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
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Es ist keine Patientenschleuse im OP vorhanden. Die Umlagerung/ Transfer der Patienten
erfolgt mittels Rollboard. Damit sind auch Patienten mit Übergröße und Übergewicht zu
transferieren. Das zulässige Höchstgewicht der OP- Tische sind 350kg.
BF20 - Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
Die Möglichkeit spezielle Untersuchungsgeräte für Übergewichtige anzumieten besteht.
9
BF22 - Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
Die Möglichkeit spezielle Hilfsmittel für Übergewichtige anzumieten besteht.
10
11
12
BF09 - Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 - Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF08 - Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
Gerne können Sie sich mit weiteren Fragen zur Barrierefreiheit an unser Qualitätsmanagement
wenden.
E-Mail: [email protected]
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl Betten:
108
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl:
4044
Teilstationäre Fallzahl:
0
Ambulante Fallzahl:
34039
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
1
2
3
4
Art
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer
Belegärzte und Belegärztinnen)
– davon Fachärzte und Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121
SGB V)
Ärzte und Ärztinnen, die keiner
Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl
22,39 Vollkräfte
9,94 Vollkräfte
1 Personen
0 Vollkräfte
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A-11.2 Pflegepersonal
1
2
3
4
5
6
7
8
Bezeichnung
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Altenpfleger und
Altenpflegerinnen
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische
Assistenten und
Operationstechnische
Assistentinnen
Anzahl
50 Vollkräfte
Ausbildungsdauer
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
2 Jahre
0 Vollkräfte
1 Jahr
0 Vollkräfte
ab 200 Std. Basiskurs
0 Personen
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal
A-11.4 Hygienepersonal
1
2
3
4
Hygienepersonal
Anzahl (Personen)
Hygienebeauftragte Ärzte und
3
hygienebeauftrage Ärztinnen
Hygienebeauftragte in der Pflege
0
Auf jeder Station und in jedem Funktionsbereich
Krankenhaushygieniker und
1
Krankenhaushygienikerinnen
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und 1
Fachgesundheits- und
Krankenpflegerinnenbzw.
Fachkindergesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnenfür Hygiene
und Infektionsprävention –
„Hygienefachkräfte“ (HFK)
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
A-11.4.1 Hygienekommission
Eine Hygienekommission
Ja
wurde eingerichtet?
Vorsitzende/Vorsitzender:
Dr. Hans Meyer-Blankenburg
A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Name/Position:
Heike Richthammer, QM-Beauftragte des RKK-Klinikum
PLZ/Ort:
79104 Freiburg
Adresse:
Sautierstraße 1
Telefon:
0761 2711 2264
Fax:
0761 2711 782264
E-Mail:
[email protected]
Arbeitsschwerpunkte:
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Apparative Ausstattung
1
Computertomograph (CT)
2
Elektroenzephalographiegerät
(EEG)
Umgangssprachliche 24h verfügbar
Bezeichnung
Schichtbildverfahren Nein
im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
Hirnstrommessung
Nein
A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
(I) Lob- und Beschwerdemanagement:
1
2
3
4
5
Lob- und Beschwerdemanagement
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen
Beschwerden.
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement
eingeführt.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen
Beschwerden.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme,
Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder
Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.
Erfüllt?
Ja
Ja
Ja
Ja
Nein
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
(II) Ansprechpartner / Personen:
Name/Position:
Heike Richthammer, QM-Beauftragte des RKK-Klinikum
PLZ/Ort:
79104 Freiburg
Adresse:
Sautierstraße 1
Telefon:
0761 2711 2264
Fax:
0761 2711 782264
E-Mail:
[email protected]
(III) Ansprechpartner / Links / Erläuterungen:
URL:
(VII) Anonyme Eingabemöglichkeiten / Kontaktdetails:
Telefon:
E-Mail:
URL zum Kontaktformular:
(VIII) Befragungen:
Befragung:
Durchgeführt:
URL zur Befragung:
Einweiserbefragungen
Nein
Befragung:
Durchgeführt:
URL zur Befragung:
Patientenbefragungen
Ja
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[2] Innere Medizin
B-[2].1 Name
Innere Medizin
Kommissarischer Leiter Dr. Hans Meyer-Blankenburg
Name der Organisationseinheit/
Fachabteilung:
Name des Chefarztes oder der
Chefärztin (optional):
Straße:
Hausnummer:
Ort:
PLZ:
URL:
E-Mail:
Telefon-Vorwahl:
Telefon:
Fax-Vorwahl:
Fax:
B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel
1
Innere Medizin
Heitere Weg
10
Waldkirch
79183
www.rkk-klinikum.de
[email protected]
07681
2085200
07681
2085209
Fachabteilungsschlüssel
(0100) Innere Medizin
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[2].1.2 Art der Fachabteilung "Innere Medizin"
Abteilungsart:
Hauptabteilung
B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Medizinisches Leistungsspektrum Innere Medizin
●
●
●
●
●
●
Herz-, Gefäß- und Kreislauferkrankungen
Erkrankungen der Lunge und Atemwege
Erkrankungen der Verdauungsorgane
Stoffwechselkrankheiten
Tumorkrankheiten
Infektionserkrankungen
Besondere Versorgungsschwerpunkte Innere Medizin
● Diagnostik und Behandlung von Herz- und Gefäßerkrankungen
● endoskopische Diagnostik und endoskopische und medikamentöse Behandlung von
Erkrankungen des Magen- und Darmtraktes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Medizinische Leistungsangebote
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des
Lungenkreislaufes
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der
Lymphknoten
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
20
21
Intensivmedizin
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[2].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin"
Vollstationäre Fallzahl:
1781
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[2].5 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[2].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe
1
ICD
J18
2
3
4
5
I50
I10
I48
J44
6
7
8
F10
R55
K52
9
10
11
12
13
K29
E86
A41
I95
I63
14
15
I21
E11
16
K57
17
18
19
M54
J20
A08
20
21
T78
I47
Bezeichnung
Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher
bezeichnet
Herzschwäche
Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens
Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung
der Atemwege - COPD
Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps
Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms,
nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht
Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms
Flüssigkeitsmangel
Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)
Niedriger Blutdruck
Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn Hirninfarkt
Akuter Herzinfarkt
Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden
muss - Diabetes Typ-2
Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der
Schleimhaut - Divertikulose
Rückenschmerzen
Akute Bronchitis
Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige
Krankheitserreger
Unerwünschte Nebenwirkung
Anfallsweise auftretendes Herzrasen
Fallzahl
146
97
69
69
57
50
43
36
35
32
29
28
27
26
25
23
21
21
20
20
19
Seite 14 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
22
G45
23
N18
24
25
26
27
28
K85
R07
G40
K56
I26
29
30
A04
J69
Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw.
verwandte Störungen
Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der
Nierenfunktion
Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse
Hals- bzw. Brustschmerzen
Anfallsleiden - Epilepsie
Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch
Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel Lungenembolie
Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien
Lungenentzündung durch Einatmen fester oder flüssiger
Substanzen, z.B. Nahrung oder Blut
19
18
17
17
17
17
15
15
15
B-[2].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[2].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
1
OPS
8-930
2
1-632
3
4
3-200
1-440
5
1-650
6
8-800
7
8
3-225
1-444
9
10
3-222
8-152
11
5-452
Bezeichnung
Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und
Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader
und im rechten Vorhof des Herzens
Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des
Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem
Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der
Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie
Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw.
Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger
Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren
Verdauungstrakt bei einer Spiegelung
Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel
Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den
Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von
Substanzen, z.B. Flüssigkeit
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe
des Dickdarms
Fallzahl
332
323
198
192
143
138
117
99
84
51
45
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
12
8-153
13
3-052
14
1-844
15
1-853
16
17
5-469
8-854
18
3-203
19
8-640
20
3-202
21
22
23
5-513
9-200
1-275
24
3-703
25
8-550
26
27
28
29
3-820
5-429
5-449
8-831
30
1-480
Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die
Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von
Substanzen, z.B. Flüssigkeit
Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der
Speiseröhre aus - TEE
Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch
Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel
Untersuchung der Bauchhöhle durch Flüssigkeits- oder
Gewebeentnahme mit einer Nadel
Sonstige Operation am Darm
Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen
der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse
Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des
Rückenmarks ohne Kontrastmittel
Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen Defibrillation
Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne
Kontrastmittel
Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung
Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die
Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter)
Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Lunge mittels
radioaktiver Strahlung (Szintigraphie)
Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen
Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation)
erkrankter älterer Menschen
Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel
Sonstige Operation an der Speiseröhre
Sonstige Operation am Magen
Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den
großen Venen platziert ist
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochen mit
einer Nadel
38
34
33
33
32
27
27
17
17
15
14
13
12
12
12
11
11
11
11
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
keine Angaben
B-[2].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
1
2
Ambulante
Operation
1-650.2
1-444.7
3
5-452.20
4
5
1-650.1
1-444.6
6
5-452.21
7
8
1-650.0
5-452.22
Bezeichnung
Fallzahl
Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie
Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5
Biopsien
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des
Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Exzision ohne weitere
Maßnahmen
Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum
Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt:
Stufenbiopsie
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des
Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2
Polypen mit Schlinge
Diagnostische Koloskopie: Partiell
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des
Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von mehr
als 2 Polypen mit Schlinge
109
96
46
31
28
15
<4
<4
B-[2].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe
1
OPS
1-650
2
1-444
3
5-452
Bezeichnung
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren
Verdauungstrakt bei einer Spiegelung
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe
des Dickdarms
Fallzahl
143
124
62
B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
siehe Unfallchirurgie
Arzt oder Ärztin mit ambulanter
D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Stationäre BG-Zulassung:
Nein
Nein
Seite 17 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[2].10 Personelle Ausstattung
B-[2].10.1 Ärzte und Ärztinnen
1
2
3
Art
Ärzte und Ärztinnen
insgesamt (außer Belegärzte
und Belegärztinnen)
– davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und
Belegärztinnen (nach § 121
SGB V)
Anzahl
9,53 Vollkräfte
Anzahl je Fall
0,00535
2,08 Vollkräfte
0,00117
0 Personen
0
B-[2].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin"
1
2
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)
Innere Medizin
Innere Medizin und SP Gastroenterologie
B-[2].10.1.2 Zusatzweiterbildung
B-[2].10.2 Pflegepersonal
1
2
3
4
5
6
7
Bezeichnung
Anzahl
Anzahl je Fall
22 Vollkräfte
Ausbildungsdauer
0,01235
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Altenpfleger und
Altenpflegerinnen
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
2 Jahre
0 Vollkräfte
0
1 Jahr
0 Vollkräfte
0
0 Personen
0
ab 200 Std.
Basiskurs
3 Jahre
3 Jahre
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
8
Operationstechnische
Assistenten und
Operationstechnische
Assistentinnen
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
B-[2].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" – Anerkannte
Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
1
2
Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse
Intensivpflege und Anästhesie
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
B-[2].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" –
Zusatzqualifikation
1
2
3
4
Zusatzqualifikationen
Endoskopie/Funktionsdiagnostik
Entlassungsmanagement
Kinästhetik
Praxisanleitung
B-[2].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik
1
2
Spezielles therapeutisches
Anzahl (Vollkräfte)
Personal
Kinder- und
0
Jugendlichenpsychotherapeuten
und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen
Psychologische
0
Psychotherapeuten und
Psychologische
Psychotherapeutinnen
Anzahl je Fall
0
0
in Kooperation
3
Diplom-Psychologen und
Diplom-Psychologinnen
0
0
Klinische Neuropsychologen 0
und Klinische
Neuropsychologinnen
0
in Kooperation
4
Seite 19 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[3] Allgemeine Chirurgie
B-[3].1 Name
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Endoskopische Chirurgie
Chefarzt Prof. Dr. Richard Salm
Name der Organisationseinheit/
Allgemeine Chirurgie
Fachabteilung:
Name des Chefarztes oder der
Prof. Dr. Richard Salm
Chefärztin (optional):
Straße:
Heitere Weg
Hausnummer:
10
Ort:
Waldkirch
PLZ:
79183
URL:
www.rkk-klinikum.de
E-Mail:
[email protected]
Telefon-Vorwahl:
07681
Telefon:
2085300
Fax-Vorwahl:
07681
Fax:
2085319
Chefarzt Prof. Dr. Richard Salm betreut sowohl die Fachabteilung Allgemein- und
Viszeralchirurgie, Endoskopische Chirurgie im Bruder-Klaus-Krankenhaus als auch im St.
Josefskrankenhaus und im Loretto-Krankenhaus Freiburg.
Seite 20 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel
1
Fachabteilungsschlüssel
(1500) Allgemeine Chirurgie
B-[3].1.2 Art der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"
Abteilungsart:
Hauptabteilung
B-[3].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
1
Medizinische Leistungsangebote
Minimalinvasive laparoskopische Operationen
B-[3].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[3].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"
Vollstationäre Fallzahl:
452
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[3].5 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[3].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe
1
2
3
4
5
6
ICD
K40
K80
K35
K42
R10
K57
7
8
K81
K52
9
10
11
K56
K43
N23
12
13
I83
L02
14
15
16
C18
N62
I70
Bezeichnung
Leistenbruch (Hernie)
Gallensteinleiden
Akute Blinddarmentzündung
Nabelbruch (Hernie)
Bauch- bzw. Beckenschmerzen
Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der
Schleimhaut - Divertikulose
Gallenblasenentzündung
Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms,
nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht
Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch
Bauchwandbruch (Hernie)
Vom Arzt nicht näher bezeichnete krampfartige Schmerzen im
Bereich der Nieren, die in Bauch und Unterleib ausstrahlen können
- Nierenkolik
Krampfadern der Beine
Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw.
an einem oder mehreren Haaransätzen
Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon)
Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse
Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose
Fallzahl
89
41
38
25
20
15
12
12
11
11
10
10
9
8
7
6
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
17
D12
18
E04
19
20
21
K41
K29
L03
22
K61
23
24
25
26
C20
K85
T81
E11
27
28
K59
N18
29
L05
Gutartiger Tumor des Dickdarms, des Darmausganges bzw. des
Afters
Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion
der Schilddrüse
Schenkelbruch (Hernie)
Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms
Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer
liegendem Gewebe - Phlegmone
Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des
Mastdarms bzw. Afters
Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs
Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse
Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen
Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden
muss - Diabetes Typ-2
Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall
Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der
Nierenfunktion
Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare Pilonidalsinus
6
6
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
B-[3].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[3].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
1
OPS
5-932
2
3
4
5
6
7
8
9
5-530
5-511
5-470
5-534
5-469
5-455
5-892
5-385
10
5-896
11
5-399
Bezeichnung
Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und
Gewebeverstärkung
Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie)
Operative Entfernung der Gallenblase
Operative Entfernung des Blinddarms
Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie)
Sonstige Operation am Darm
Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms
Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut
Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem
Bein
Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich
einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder
Unterhaut
Sonstige Operation an Blutgefäßen
Fallzahl
114
90
50
43
36
29
27
23
20
14
13
Seite 22 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
12
5-916
13
14
15
16
5-536
5-98c
5-531
5-894
17
5-541
18
19
5-884
5-490
20
21
5-069
5-865
22
23
5-535
5-864
24
25
5-063
5-850
26
27
28
5-549
5-897
5-572
29
5-877
30
5-484
Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch
Haut bzw. Hautersatz
Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie)
Anwendung eines Klammernahtgerätes
Operativer Verschluss eines Schenkelbruchs (Hernie)
Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw.
Unterhaut
Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des dahinter
liegenden Gewebes
Operative Brustverkleinerung
Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich
des Afters
Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen
Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder
des gesamten Fußes
Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie)
Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Beins oder
des gesamten Beins
Operative Entfernung der Schilddrüse
Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren
Bindegewebshüllen
Sonstige Bauchoperation
Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis)
Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und
Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung
Operative Entfernung des Brustdrüsenkörpers ohne Haut,
Brustwarze und Warzenvorhof und hautsparendes
Operationsverfahren
Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit
Beibehaltung des Schließmuskels
13
10
8
8
8
7
6
6
6
5
5
4
4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
B-[3].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[3].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
1
Ambulante
Operation
5-399.5
2
5-399.7
3
5-385.70
4
5-385.96
5
6
7
5-534.1
5-897.0
5-385.72
8
9
5-535.1
5-530.30
10
5-392.1
11
12
13
5-530.1
5-535.0
5-530.31
14
15
5-611
5-850.08
16
5-534.30
Bezeichnung
Fallzahl
Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel
von venösen Katheterverweilsystemen (z.B. zur Chemotherapie
oder zur Schmerztherapie)
Andere Operationen an Blutgefäßen: Entfernung von venösen
Katheterverweilsystemen (z.B. zur Chemotherapie oder zur
Schmerztherapie)
Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen:
Crossektomie und Stripping: V. saphena magna
Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese
(als selbständiger Eingriff): Seitenastvarize
Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik
Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis: Exzision
Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen:
Crossektomie und Stripping: V. saphena parva
Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit Plastik
Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material:
Offen chirurgisch
Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Innere AV-Fistel
(Cimino-Fistel)
Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik
Verschluss einer Hernia epigastrica: Ohne Plastik
Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material:
Laparoskopisch transperitoneal
Operation einer Hydrocele testis
Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Inzision eines Muskels,
längs: Oberschenkel und Knie
Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit alloplastischem
Material: Offen chirurgisch
17
12
8
6
4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
B-[3].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe
1
2
OPS
5-399
5-385
3
4
5
6
5-534
5-535
5-897
5-530
Bezeichnung
Sonstige Operation an Blutgefäßen
Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem
Bein
Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie)
Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie)
Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis)
Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie)
Fallzahl
29
16
≤5
≤5
≤5
≤5
Seite 24 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
7
5-611
8
5-850
9
5-392
Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am
Hoden
Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren
Bindegewebshüllen
Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader
und einer Vene
≤5
≤5
≤5
B-[3].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter
D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Stationäre BG-Zulassung:
B-[3].10 Personelle Ausstattung
Nein
Nein
B-[3].10.1 Ärzte und Ärztinnen
1
2
3
Art
Ärzte und Ärztinnen
insgesamt (außer Belegärzte
und Belegärztinnen)
– davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und
Belegärztinnen (nach § 121
SGB V)
Anzahl
2,5 Vollkräfte
Anzahl je Fall
0,00553
2 Vollkräfte
0,00442
0 Personen
0
B-[3].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"
1
2
3
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)
Allgemeinchirurgie
Gefäßchirurgie
Viszeralchirurgie
B-[3].10.1.2 Zusatzweiterbildung
1
Zusatz-Weiterbildung
Medizinische Informatik
B-[3].10.2 Pflegepersonal
1
Bezeichnung
Anzahl
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
6 Vollkräfte
Ausbildungsdauer
0,01327
Anzahl je Fall
3 Jahre
Seite 25 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
2
3
4
5
6
7
8
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Altenpfleger und
Altenpflegerinnen
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische
Assistenten und
Operationstechnische
Assistentinnen
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
2 Jahre
0 Vollkräfte
0
1 Jahr
0 Vollkräfte
0
0 Personen
0
ab 200 Std.
Basiskurs
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
B-[3].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" –
Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
1
2
3
Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse
Intensivpflege und Anästhesie
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Operationsdienst
B-[3].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" –
Zusatzqualifikation
1
2
3
4
5
Zusatzqualifikationen
Endoskopie/Funktionsdiagnostik
Entlassungsmanagement
Kinästhetik
Praxisanleitung
Schmerzmanagement
Seite 26 von 51
Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[3].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik
1
2
Spezielles therapeutisches
Anzahl (Vollkräfte)
Personal
Kinder- und
0
Jugendlichenpsychotherapeuten
und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen
Psychologische
0
Psychotherapeuten und
Psychologische
Psychotherapeutinnen
Anzahl je Fall
0
0
in Kooperation
3
Diplom-Psychologen und
Diplom-Psychologinnen
0
0
Klinische Neuropsychologen 0
und Klinische
Neuropsychologinnen
0
in Kooperation
4
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[4] Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie
B-[4].1 Name
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Kindertraumatologie
Chefarzt Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei
Name der Organisationseinheit/
Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie
Fachabteilung:
Name des Chefarztes oder der
Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei
Chefärztin (optional):
Straße:
Heitere Weg
Hausnummer:
10
Ort:
Waldkirch
PLZ:
79183
URL:
www.rkk-klinikum.de
E-Mail:
[email protected]
Telefon-Vorwahl:
07681
Telefon:
2085300
Fax-Vorwahl:
07681
Fax:
2085319
Chefarzt Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei betreut die Abteilung Unfallchirurgie sowohl im
Bruder-Klaus-Krankenhaus als auch im St. Josefskrankenhaus Freiburg.
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel
Fachabteilungsschlüssel
(1600) Unfallchirurgie
1
B-[4].1.2 Art der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie"
Abteilungsart:
Hauptabteilung
B-[4].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Medizinisches Leistungsspektrum Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Kindertraumatologie
●
●
●
●
●
●
Akutversorgung von Unfällen
Gelenk- und Schaftverletzungen
Stammverletzung an Becken und Wirbelsäulen
Frakturen, auch bei Kindern
Gelenkersatzoperationen
Gelenkspiegelungen
Besondere Versorgungsschwerpunkte Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
Kindertraumatologie
●
●
●
●
●
●
●
Rekonstruktive Gelenkeingriffe
Eingriffe bei Frakturen
Alterstraumatologie
minimalinvasive Versorgungstechnik
Gelenkersatzoperationen
Kindertraumatologie
Arbeits- und Berufsunfälle
Weitere Leistungsangebote Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Kindertraumatologie
●
●
●
●
1
2
3
4
5
6
Versorgung von Sportverletzungen
begleitende intensive Physiotherapie
ambulante Verlaufskontrolle
computergestützte Navigation bei Gelenkersatzoperationen
Medizinische Leistungsangebote
Metall-/Fremdkörperentfernungen
Bandrekonstruktionen/Plastiken
Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
Behandlung von Dekubitalgeschwüren
Septische Knochenchirurgie
Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
7
8
9
10
11
12
13
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der
Lendenwirbelsäule und des Beckens
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
B-[4].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[4].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und
Kindertraumatologie"
Vollstationäre Fallzahl:
1811
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[4].5 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[4].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe
1
2
3
ICD
M47
M17
S82
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
M16
M23
S72
S06
S42
M51
S32
M48
S52
M75
S83
15
S22
16
T84
Bezeichnung
Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen
Sprunggelenkes
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes
Knochenbruch des Oberschenkels
Verletzung des Schädelinneren
Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms
Sonstiger Bandscheibenschaden
Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens
Sonstige Krankheit der Wirbelsäule
Knochenbruch des Unterarmes
Schulterverletzung
Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw.
seiner Bänder
Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der
Brustwirbelsäule
Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch
Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw.
Gelenken
Fallzahl
410
165
103
97
93
75
70
67
62
62
61
46
43
36
33
33
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
17
18
19
20
S00
M25
M19
S92
21
22
M54
S30
23
S43
24
25
26
27
T81
S80
M20
L03
28
29
30
S81
S86
M43
Oberflächliche Verletzung des Kopfes
Sonstige Gelenkkrankheit
Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)
Knochenbruch des Fußes, außer im Bereich des oberen
Sprunggelenkes
Rückenschmerzen
Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des
Beckens
Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw.
Bändern des Schultergürtels
Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen
Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels
Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen
Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer
liegendem Gewebe - Phlegmone
Offene Wunde des Unterschenkels
Verletzung von Muskeln bzw. Sehnen in Höhe des Unterschenkels
Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens
28
17
16
13
13
11
11
11
10
10
10
9
9
9
B-[4].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[4].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
1
OPS
5-032
2
5-83a
3
8-917
4
5
6
5-989
5-831
5-832
7
5-986
8
5-830
9
8-914
Bezeichnung
Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw.
zum Steißbein
Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule zur
Schmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der
Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv)
Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in
Gelenke der Wirbelsäule
Farbstoffgestütztes Therapieverfahren
Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe
Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der
Wirbelsäule
Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und
minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv)
Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw.
Gelenkgewebe der Wirbelsäule
Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels
an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven
Fallzahl
1189
687
554
397
373
366
315
297
286
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10
5-812
11
3-203
12
13
5-839
8-803
14
15
1-697
8-915
16
17
5-822
5-984
18
19
20
5-811
5-820
5-787
21
22
3-200
5-794
23
8-800
24
25
5-031
5-814
26
5-83b
27
5-793
28
29
5-033
5-900
30
5-030
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen
Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung
Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des
Rückenmarks ohne Kontrastmittel
Sonstige Operation an der Wirbelsäule
Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger
gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut
Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung
Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen
Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von
Gehirn und Rückenmark
Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks
Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.
B. Lupenbrille, Operationsmikroskop
Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von
Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im
Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens
Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw.
Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger
Operativer Zugang zur Brustwirbelsäule
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des
Schultergelenks durch eine Spiegelung
Operative Befestigung von Knochen (dynamische
Stabilisierung) der Wirbelsäule
Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im
Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens
Operativer Einschnitt in den Wirbelkanal
Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut
nach Verletzungen, z.B. mit einer Naht
Operativer Zugang zum Übergang zwischen Kopf und Hals
bzw. zur Halswirbelsäule
240
229
212
209
191
146
140
138
134
131
122
98
91
87
82
73
73
67
56
56
52
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[4].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Als ambulante Behandlungsmöglichkeiten werden vor allem Gelenkspiegelungen sowie
Osteosynthesen an den oberen Extremitäten und Metallentfernungen im Rahmen der Unfall- und
Wiederherstellungechirurgie durchgeführt.
B-[4].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
1
2
Ambulante
Operation
1-697.7
5-812.5
3
5-812.eh
4
5
5-787.1r
8-200.6
6
5-787.g8
7
5-811.1h
8
5-787.g5
9
10
5-787.3r
8-201.4
11
12
5-787.06
5-841.11
13
5-787.k6
14
5-056.40
15
16
5-787.1n
8-200.9
17
5-795.2c
18
5-790.28
19
5-790.16
Bezeichnung
Fallzahl
Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den
Menisken: Meniskusresektion, partiell
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den
Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk
Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Fibula distal
Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese:
Radius distal
Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht:
Ulnaschaft
Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion an
einem Fettkörper (z. B. Hoffa-Fettkörper): Kniegelenk
Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht:
Radiusschaft
Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal
Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne
Osteosynthese: Humeroulnargelenk
Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Radius distal
Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung:
Retinaculum flexorum
Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte:
Radius distal
Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand:
Offen chirurgisch
Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia distal
Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese:
Ulna distal
Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen:
Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Phalangen Hand
Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung
mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Ulnaschaft
Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung
mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage:
Radius distal
27
25
13
10
10
9
9
8
8
5
5
4
4
4
4
<4
<4
<4
<4
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
20
5-859.12
21
5-796.2b
22
23
5-787.16
5-796.2v
24
5-790.25
25
5-812.fh
26
27
28
29
5-787.36
5-787.03
5-787.30
5-787.k0
30
5-787.0v
Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und
Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels:
Oberarm und Ellenbogen
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen
Knochen: Durch Platte: Metakarpale
Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Radius distal
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen
Knochen: Durch Platte: Metatarsale
Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung
mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Radiusschaft
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den
Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung (z.B. nach Pridie,
Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk
Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal
Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Humerus distal
Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Klavikula
Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte:
Klavikula
Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Metatarsale
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
<4
B-[4].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe
1
OPS
5-787
2
5-812
3
4
1-697
8-200
5
6
5-811
5-790
7
8-201
8
9
5-841
5-796
Bezeichnung
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von
Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen
Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung
Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung
Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne
operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie
Schrauben oder Platten
Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer
Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der
Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von
außen
Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung
ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie
Schrauben oder Platten
Operation an den Bändern der Hand
Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an
kleinen Knochen
Fallzahl
67
42
28
13
11
7
6
≤5
≤5
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
10
5-056
Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. ≤5
zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der
Nervenfunktion
B-[4].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter
D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Stationäre BG-Zulassung:
B-[4].10 Personelle Ausstattung
Ja
Ja
B-[4].10.1 Ärzte und Ärztinnen
1
2
3
Art
Ärzte und Ärztinnen
insgesamt (außer Belegärzte
und Belegärztinnen)
– davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und
Belegärztinnen (nach § 121
SGB V)
Anzahl
3,02 Vollkräfte
Anzahl je Fall
0,00167
3 Vollkräfte
0,00166
0 Personen
0
B-[4].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und
Kindertraumatologie"
1
2
3
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)
Orthopädie und Unfallchirurgie
Physikalische und Rehabilitative Medizin
Unfallchirurgie
Spezielle Unfallchirurgie
4
Orthopädie
Sportmedizin
B-[4].10.1.2 Zusatzweiterbildung
1
2
Zusatz-Weiterbildung
Intensivmedizin
Sportmedizin
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[4].10.2 Pflegepersonal
1
2
3
4
5
6
7
8
Bezeichnung
Anzahl
Anzahl je Fall
12 Vollkräfte
Ausbildungsdauer
0,00663
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Altenpfleger und
Altenpflegerinnen
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische
Assistenten und
Operationstechnische
Assistentinnen
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
2 Jahre
0 Vollkräfte
0
1 Jahr
0 Vollkräfte
0
0 Personen
0
ab 200 Std.
Basiskurs
3 Jahre
0 Vollkräfte
0
3 Jahre
3 Jahre
B-[4].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie
und Kindertraumatologie" – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
1
2
3
Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse
Intensivpflege und Anästhesie
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Operationsdienst
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B-[4].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie
und Kindertraumatologie" – Zusatzqualifikation
1
2
3
4
Zusatzqualifikationen
Entlassungsmanagement
Kinästhetik
Praxisanleitung
Schmerzmanagement
B-[4].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik
1
2
Spezielles therapeutisches
Anzahl (Vollkräfte)
Personal
Kinder- und
0
Jugendlichenpsychotherapeuten
und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen
Psychologische
0
Psychotherapeuten und
Psychologische
Psychotherapeutinnen
Anzahl je Fall
0
0
in Kooperation
3
Diplom-Psychologen und
Diplom-Psychologinnen
0
0
Klinische Neuropsychologen 0
und Klinische
Neuropsychologinnen
0
in Kooperation
4
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[1] Abteilung Anästhesiologie
B-[1].1 Name
Anästhesie
Chefärztin Dr. Anneliese Schlickewei
Telefon: 07681 - 208 - 5300
Chefarzt Dr. Herbert Geiger
Telefon: 07681 - 208 - 5300
Name der Organisationseinheit/
Fachabteilung:
Name des Chefarztes oder der
Chefärztin (optional):
Straße:
Hausnummer:
Ort:
PLZ:
URL:
E-Mail:
Telefon-Vorwahl:
Telefon:
Fax-Vorwahl:
Fax:
Abteilung Anästhesiologie
Dr. Anneliese Schlickewei
Dr. Herbert Geiger
Heitere Weg
10
Waldkirch
79183
www.rkk-klinikum.de
[email protected]
07681
2085300
07681
2085619
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B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel
Fachabteilungsschlüssel
(3600) Intensivmedizin
1
B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie"
Abteilungsart:
Nicht-Bettenführend
B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Medizinisches Leistungsspektrum Anästhesie
● Anästhesiologische Versorgung (perioperative Versorgung mit allen modernen
Anästhesieverfahren und -techniken)
● klinikumsinterne Reanimation
● alle üblichen Verfahren der Allgemein- und Regionalanästhesie
● postoperative Schmerztherapie (Peridualkatheter, Plexusblockaden)
Besondere Versorgungsschwerpunkte Anästhesie
●
●
●
●
Anästhesiologische Versorgung von Unfallpatienten
Anästhesiologische Versorgung von Patienten mit Frakturen
Anästhesiologische Versorgung von Patienten mit Hüft- und Kniegelenksprothesen
Anästhesiologische Versorgung von allgemeinchirurgischen Patienten auch mit
rückenmarksnahen und regionalen Katheterverfahren zur postoperativen Schmerztherapie
und patientengesteuerter intravenösen Schmerztherapie
● Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenoperationen
Medizinische Leistungsangebote
1
2
VX00 - („Sonstiges“)
VX00 - („Sonstiges“)
Notfa
Schm
3
VX00 - („Sonstiges“)
Allge
4
VX00 - („Sonstiges“)
Spez
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B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie"
Um das Leistungsspektrum der Abteilung Anästhesie abbilden zu können, sollen folgende
Leistungsdaten dienen:
● 2.326 Narkosen bei 1.963 Patienten
871 Patienten waren älter als 65 Jahre
6 Patienten waren jünger als 5 Jahre
Vollstationäre Fallzahl:
0
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[1].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe
keine Angaben, da die Intensivmedizin keine bettenführende Abteilung darstellt
B-[1].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
keine Angaben, da die Intensivmedizin keine bettenführende Abteilung darstellt
B-[1].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
keine Angaben, da die Intensivmedizin keine bettenführende Abteilung darstellt
B-[1].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe
B-[1].10 Personelle Ausstattung
B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen
1
Art
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen
3 Vollkräfte
insgesamt (außer Belegärzte
und Belegärztinnen)
Anzahl je Fall
0
die drei Vollkraftstellen werden auf vier Ärztinnen und Ärzte in Teilzeit aufgeteilt
2
– davon Fachärzte und
Fachärztinnen
3 Vollkräfte
0
alle vier Ärztinnen und Ärzte sind Fachärzte für Anästhesie
3
Belegärzte und
Belegärztinnen (nach § 121
SGB V)
0 Personen
0
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B-[1].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie"
1
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)
Anästhesiologie
B-[1].10.1.2 Zusatzweiterbildung
B-[1].10.2 Pflegepersonal
1
2
3
4
5
6
7
8
Bezeichnung
Anzahl
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Altenpfleger und
Altenpflegerinnen
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische
Assistenten und
Operationstechnische
Assistentinnen
8 Vollkräfte
Ausbildungsdauer
0
Anzahl je Fall
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
0 Vollkräfte
2 Jahre
0 Vollkräfte
1 Jahr
0 Vollkräfte
0 Personen
ab 200 Std.
Basiskurs
3 Jahre
0 Vollkräfte
3 Jahre
B-[1].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie" –
Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
1
Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse
Intensivpflege und Anästhesie
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Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
B-[1].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie" –
Zusatzqualifikation
1
2
Zusatzqualifikationen
Kinästhetik
Praxisanleitung
B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik
1
2
Spezielles therapeutisches
Anzahl (Vollkräfte)
Personal
Kinder- und
0
Jugendlichenpsychotherapeuten
und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen
Psychologische
0
Psychotherapeuten und
Psychologische
Psychotherapeutinnen
Anzahl je Fall
0
0
in Kooperation
3
Diplom-Psychologen und
Diplom-Psychologinnen
0
0
Klinische Neuropsychologen 0
und Klinische
Neuropsychologinnen
0
in Kooperation
4
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
C-1.1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für:
''Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch''
1
2
3
4
5
6
Leistungsbereich
Ambulant erworbene Pneumonie
Cholezystektomie
Hüft-EndoprothesenErstimplantation
Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Knie-Endoprothesenwechsel und
–komponentenwechsel
Fallzahl
169
50
99
Dokumentationsrate (%)
100
100
100
<4
100
53
11
100
100
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7
8
9
Knie-Totalendoprothesen130
Erstimplantation
Koronarangiographie und Perkutane 14
Koronarintervention (PCI)
Pflege: Dekubitusprophylaxe
405
100
100
100
C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL
C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung
geeignet bewertet wurden
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
1
2
Leistungsbereich
MRSA
Schlaganfall: Akutbehandlung
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §
137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und
Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und
-psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen:
Anzahl derjenigen Fachärzte und Fachärztinnen aus Nr. 1, die einen
Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der
Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]:
Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3
der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]:
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D Qualitätsmanagement
Im RkK werden sämtliche Leistungen mit größter Kompetenz und Sorgfalt ausgeführt. Um
diesem Anspruch gerecht zu werden, haben wir unser QM-System als Grundlage für unsere
Prozesse eingeführt.
Das QM-System ist mit dem Ziel der Unterstützung eines kontinuierlichen
Verbesserungsprozesses (KVP) etabliert. Es ist ein Selbst-Lernendes-System, das flexibel
neuen Anforderungen angepasst und kontinuierlich weiter entwickelt wird. Qualitätsmanagement
im RkK bedeutet für alle Patienten und Mitarbeiter sich aktiv an der Weiterentwicklung unserer
Krankenhäuser beteiligen zu können.
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D-1 Qualitätspolitik
Die Verantwortung für die Qualitätspolitik beginnt bei der obersten Führungsebene.
Alle Mitarbeiter führen qualitätsbeeinflussende Tätigkeiten aus und sind in das
Qualitätsmanagementsystem integriert.
Sie sind angehalten, Qualitätsprobleme bei der täglichen Arbeit im Krankenhaus festzustellen
und unter Beachtung der Zuständigkeiten Problemlösungen zu empfehlen. Diese sind
entsprechend abzustimmen und ggf. festzulegen.
Das QM unterstützt alle Mitarbeiter innerhalb dieser Prozesse.
D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission
Leitbild
Wir haben uns
entsprechend unserer
freigemeinnützigen Zielsetzung
zur Aufgabe gemacht,
mit differenziertem, medizinischem Wissen
und einfühlsamer Pflege
für unsere Patienten da zu sein.
Gemeinsam mit ihnen
wollen wir Diagnostik und Therapie gestalten.
Dabei ist uns eine ganzheitliche
dem Patienten gerecht werdende
am christlichen Menschenbild orientierte Sicht
ein besonderes Anliegen.
D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses
Das QM im RkK ist ein Selbst-Lernendes-System, das flexibel neuen Anforderungen angepasst
und kontinuierlich weiter entwickelt wird. Qualitätsmanagement im RkK bedeutet für alle
Patienten und Mitarbeiter, sich aktiv an der Weiterentwicklung unserer Krankenhäuser beteiligen
zu können. Die systematische Arbeit mit den Anregungen, Vorschlägen, Beschwerden,
Rückmeldungen und Beobachtungen der Patienten und Mitarbeiter ist die Grundlage der
QM-Arbeit.
D-1.2.1 Patientenorientierung
Ziel ist, dass alle Patienten gemäß ihren Wünschen und Bedürfnissen in angemessener Zeit
versorgt werden. In den Hauptabteilungen erfolgt fachabteilungsspezifisch festgelegt die
Belegung nach den Kriterien Dringlichkeit, Diagnose, Geschlecht, Alter, Pflegeintensität (PPR),
Anzahl der verfügbaren Betten, Wahlleistungen, Personalsituation nach Absprache von
pflegerischem und ärztlichem Dienst der Abteilung.
Therapeutische und diagnostische Maßnahmen sowie der Pflegeplan werden mit dem Patienten
gemeinsam besprochen. Ist der Informationsaustausch z.B. während der Visite nicht
ausreichend, haben die Patienten die Möglichkeit, ihre Fragen im Einzelgespräch zu klären.
Damit der Patient gut auf seine Entlassung vorbereitet werden kann, werden Entlassgespräche
geführt. Bei Schwierigkeiten bei der Entlassung in die häusliche Umgebung steht unsere
Entlassmanagerin beratend und unterstützend zur Seite. Bei der Verlegung in eine
weiterbehandelnde Einrichtung ist unser Sozialdienst unterstützend tätig.
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Jeder Patient hat die Möglichkeit, durch ein systematisiertes Rückmeldeverfahren seine Meinung
über seinen stationären Aufenthalt schriftlich auszudrücken. Die Patientenbriefe werden
umgehend bearbeitet. Die Rückmeldungen werden statistisch erfasst und quartalsmäßig
ausgewertet, über ein Wiedervorlagesystem wird kontrolliert, ob die aufgrund der Patientenbriefe
notwendigen Maßnahmen durchgeführt worden sind.
D-1.2.2 Verantwortung und Führung
Um die Patientenversorgung auf hohem Niveau sicherzustellen, sind eine klare
Verantwortlichkeit und eindeutiges Führungsverhalten notwendig. Im RkK wird ein kooperativer
Führungsstil gelebt, der die größtmögliche Einbindung der Mitarbeiter in
Entscheidungsfindungsprozesse gewährleistet. Durch die Einrichtung von Gremien- und
Kommissionsarbeit ist die Einbindung möglichst vieler Mitarbeiter in verantwortliche Prozesse
gegeben.
Die GmbH-Struktur gibt eine straffe Organisation mit Geschäftsführung und Aufsichtsrat vor. Die
Arbeit der Geschäftsführung wird durch die Krankenhausleitung unterstützt, die sich aus dem
Verwaltungsleiter, dem Ärztlichen Direktor, dem Pflegedirektor und der Krankenhausoberin
zusammensetzt. Die Krankenhausleitung tagt wöchentlich. Bei der Erarbeitung strategischer
Ziele, bei der Bearbeitung aktueller Fragestellungen ist die Krankenhauskonferenz tätig, die sich
aus dem Geschäftsführer, den Chefärzten, dem Verwaltungsleiter, dem Pflegedirektor, der
Hausoberin, dem Leiter des Geschäftsbereichs Personal und dem Chefapotheker zusammen
setzt.
Für die Gremienarbeit sind Geschäftsordnungen ausgearbeitet worden, die im Intranet
veröffentlicht sind.
D-1.2.3 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung
Die Arbeit im Krankenhaus ist gekennzeichnet durch vielfältige Aufgabenstellungen, die einer
Entscheidung bedürfen. Aufgrund der vorgegebenen Kommunikationsstrukturen ist die
Einbindung der Mitarbeiter in Entscheidungsfindungsprozesse auch bei kurzfristig zu lösenden
Fragestellungen gegeben. Bei allen Entscheidungen sind die Mitarbeiter einbezogen, die von
den Konsequenzen der Festlegung betroffen sind. Da der RkK sich in vielen Bereichen an der
Ausbildung von qualifizierten Mitarbeitern beteiligt, ist Aus-, Fort- und Weiterbildung ein wichtiger
Bestandteil der Mitarbeiterorientierung. Durch regelmäßige Mitarbeitergespräche werden die
Wünsche, die Anregungen und die Kritik der Mitarbeiter aufgenommen. Jeder Mitarbeiter hat die
Möglichkeit, über seine jeweiligen Vorschläge einzubringen. Über ein strukturiertes Verfahren
besteht die Möglichkeit, für jeden Mitarbeiter Wünsche, Anregungen und Kritik an das
Qualitätsmanagement weiter zu geben. Diese werden von den
Qualitätsmanagementbeauftragten in der Krankenhausleitungssitzung vorgestellt. Dort werden
mögliche Maßnahmen besprochen und festgelegt. Der Mitarbeiter erhält eine schriftliche
Rückmeldung.
Neue Mitarbeiter werden an Einführungstagen zu ihrer Arbeit in ihrem jeweiligen Bereich
hingeführt. Einarbeitungskonzepte systematisieren die Einarbeitungsphase für neue Mitarbeiter.
Über das Jahr verteilt finden vertrauensbildende Maßnahmen statt wie z.B. ein sommerliches
Grillfest oder eine vorweihnachtliche Feier. Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit, sich in der
Hauszeitschrift „Quartett“ vorzustellen.
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D-1.2.4 Wirtschaftlichkeit
Jeder Mitarbeiter im RkK ist sich seiner Verantwortung auch im Bezug auf wirtschaftliches
Handeln bewusst. Es werden Schulungen und Arbeitskreise durchgeführt. Die Mitarbeiter in
Leitungsfunktion erhalten regelmäßig Information durch die Geschäftsführung in Form von
Reporten. Die wirtschaftliche Situation und die möglichen Verbesserungspotentiale werden in
allen Leitungsgremien regelhaft diskutiert. Dies hatte für den RkK u.a. zur Folge, dass bestimmte
Dienstleistungen zentralisiert wurden z.B. IT/ Controlling, Technik, Apotheke und Zentraleinkauf,
Reinigung, Speisenversorgung, QM.
D-1.2.5 Prozessorientierung
Das Krankenhaus muss sich ständig wechselnden Anforderungen stellen und gleichzeitig als
lernendes System eigene und neue Ziele benennen und verfolgen. Hierbei zeigt sich, dass
unsere Krankenhäuser kein statisches Gebilde sind, sondern sich ständig verändern und weiter
entwickeln. Um diesen Prozess aufrecht zu erhalten, orientieren wir uns am klassischen
Problemlösungsprozess, der eine fundierte Analyse der Situation erfordert und daraus
entsprechende Ziele formuliert und die für die Erreichung notwendigen Maßnahmen festlegt und
nachverfolgt. Diese Prozessorientierung drückt sich in der Festlegung zum Vorgehen bei
Projektarbeit aus. Für uns ist es besonders wichtig, alle am Prozess beteiligten Berufsgruppen
zu integrieren, somit erhält die Interdisziplinarität einen hohen Stellenwert.
D-1.2.6 Zielorientierung und Flexibilität
Ziel ist die Sicherung der Patientenversorgung auf höchstem Niveau unter sich stetig
verändernden Rahmenbedingungen und unter der Prämisse, die Wettbewerbsfähigkeit in einem
zunehmend konkurrierenden Umfeld zu gewährleisten.
Der erste Schritt in die richtige Richtung war die Gründung des Regionalverbundes kirchlicher
Krankenhäuser (RkK) gGmbH, bei der durch den Zusammenschluss der vier Krankenhäuser in
der Region Freiburg Synergieeffekte erzielt werden konnten.
Als weiterer Schritt ist die Zusammenführung einzelner Fachabteilungen in den Freiburger
Häusern zu nennen, die vorsieht, dass das St. Josefskrankenhaus die Akut- und
Notfallversorgung gewährleisten und durchführen kann.
Die ständigen Anforderungen an das Gesundheitswesen verlangen sowohl von den
Krankenhäusern als auch von den Mitarbeitern eine hohe Flexibilität. Durch den Personaleinsatz
in den verschiedenen Häusern und durch gezielte Personalplanung ist diese Flexibilität bereits
stark ausgeprägt. Durch die systematisierten Kommunikationswege ist eine flexible Reaktion auf
veränderte Anforderungen jederzeit möglich.
D-1.2.7 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
Aufgrund der hohen Qualifikation der Mitarbeiter und der steten Fort- und Weiterbildung wird
versucht, Fehler weitgehend zu vermeiden. Der Umgang mit Fehlern ist dabei nicht geprägt
durch die Schuldfrage sondern durch das Bemühen, aus dem Ereignis zu lernen, um zukünftig
diese zu vermeiden.
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D-1.2.8 kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Durch die Durchführung regelmäßiger Interner Audits, Hygienebegehungen und
Arbeitsplatzbegehungen werden im Wesentlichen mögliche Fehlerquellen fokusiert und
Verbesserungspotentiale aufgezeigt. Zusätzlich werden Dokumentationsaudits durchgeführt. In
den regelmäßigen Besprechungen der einzelnen Berufsgruppen aber auch in den
berufsgruppenübergreifenden Sitzungen werden Unebenheiten im Ablauf besprochen. Durch
das Instrument der Patientenbriefe erhalten die Mitarbeiter regelmäßig Hinweise auf
Verbesserungspotenziale. Bei allem ist wichtig, dass die Mitarbeiter eine Rückmeldung der
Ergebnisse erhalten und dass die eingeleiteten Maßnahmen auf ihre Effektivität hin überprüft
werden müssen. Maßnahmenpläne, Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen werden definiert und
die Einhaltung begleitet. Dabei orientieren wir uns am PDCA-Zyklus nach Deming.
Eine etablierte Kommunikationsstruktur mit entsprechenden Besprechungen, Arbeitsgruppen,
Gremien- und Kommissionsarbeit dienen dazu, dem Anspruch, die Abläufe stetig zu verbessern,
gerecht zu werden.
D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B. Information
an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit).
Die Geschäftsführung informiert die Mitarbeiter und Kooperationspartner kontinuierlich bei
vielfältigen Veranstaltungen über neue Ziele, über aktuelle Planungen und über die Bewertung
von durchgeführten Maßnahmen. Durch die Hauszeitschrift "Quartett" werden wichtige
Informationen flächendeckend gestreut. Jeder Mitarbeiter hat Zugang zum Intranet, das als
Plattform für Veröffentlichungen aktueller Nachrichten dient.
Die Patienten erhalten eine Informationsschrift bei Aufnahme. Zu ausgewiesenen Bereichen
liegen spezielle Informationsbroschüren aus. In jedem Patientenzimmer befindet sich eine
Patienteninformationsmappe, in der die den Bereich betreffenden Informationen gebündelt sind.
Durch Veranstaltungen für die interessierte Öffentlichkeit besteht die Möglichkeit, sich vom
Leistungsspektrum des RkKs ein Bild zu machen.
Die niedergelassenen Ärzte werden zu themenbezogenen Vorträgen eingeladen. Hier besteht
ein enger und guter Kontakt.
D-2 Qualitätsziele
Die Festlegung von Qualitätszielen pro Abteilung ist im RkK für jede Abteilung verpflichtend. Mit
der Definition der Q-Ziele verbunden ist die Darstellung der notwendigen Maßnahmen. Des
weiteren sind Meßkriterien und der Erreichungsrad zu beschreiben.
Die Qualitätsziele, Maßnahmen, Meßkriterien und der Erreichungsgrad werden in den
Lenkungsausschüssen des RkKs thematisiert und freigegeben und in den einzelnen
Abteilungsbesprechungen vorgestellt.
Die Qualitätsziele werden zusätzlich durch die Geschäftsführung für die Mitarbeiter transparent
gemacht. Die Geschäftsführung informiert die Mitarbeiter auf Veranstaltungen über die
Qualitätsziele des RkK, der Krankenhäuser und der einzelnen Abteilungen.
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D-2.1 strategische/ operative Ziele
Zu den Zielen des Jahres 2012 gehörte die Erweiterung und Verbesserung des
Leistungsspektrums des RkKs mit Inbetriebnahme des Ergänzungsneubaus am St.
Josefskrankenhaus.
Neben der Steigerung der Fallzahlen war die Zusammenlegung der Gesundheits- und
Krankenpflegeschulen für 2012 ein wichtiges Ziel im RKK.
D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung
Anhand der ermittelten Anzahl der behandelten Patienten und der CM-Punkte konnten die in
Bezug auf die Fallzahlen definierten Ziele überprüft und bewertet werden.
Die Zusammenlegung der Schulen im RkK ist plangemäß erfolgt. Die gemeinsame Nutzung der
Räume an einem Standort hat sowohl für die Schüler, als auch für die Lehrer die gewünschten
positiven Effekte und Impulse gegeben.
D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung
Die Ziele und deren Erreichung wurden im dem Lenkungsausschüssen des RkKs thematisiert. In
den einzelnen Abteilungsbesprechungen wurden sie vorgestellt, ebenso wie deren
Erreichungsgrad.
Die Geschäftsführung hat auf diversen Veranstaltungen die Ziele des Hauses und der einzelnen
Abteilungen den Mitarbeitern transparent dargestellt. Im Neujahrsempfang des Jahres 2013 wird
der Erreichungsgrad der Ziele kommuniziert.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Im RkK wird seit langem ein umfassendes Qualitätsmanagement gelebt. Die Struktur des
Qualitätsmanagements ist durch eine Geschäftsordnung festgelegt und klar geregelt. Für den
Regionalverbund kirchlicher Krankenhäuser gibt es eine zentrale
Qualitätsmanagementbeauftragte. Deren Arbeit wird durch die Qualitätsmanagementbeauftragte
unterstützt, die in jedem der Krankenhäuser des RkK eingesetzt sind. Die
Qualitätsmanagementbeauftragten in den einzelnen Häusern übernehmen die Aufgaben des
Qualitätsmanagements im Rahmen ihrer sonstigen Tätigkeit. Mit dem Lenkungsausschuss steht
ein Instrument zur Verfügung, mit dem die Inhalte der Qualitätsarbeit thematisiert und
notwendige Entscheidungen getroffen werden können. Der Lenkungsausschuss setzt sich aus
dem Geschäftsführer, der Hausoberin, den Chefärzten, dem Pflegedirektor, dem
Verwaltungsleiter, dem Chefapotheker, dem Vorsitzenden der MAV, der/dem
Qualitätsmanagementbeauftragten des jeweiligen Hauses und der zentralen
Qualitätsmanagementbeauftragten zusammen.
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Die Qualitätsmanagementbeauftragten und die Gremien sind unmittelbar der Geschäftsführung
unterstellt, die Gesamtverantwortung für den Qualitätsprozess obliegt der Geschäftsführung.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements sind die Durchführung Interner Audits. Die
Audits haben das Ziel, die Abläufe in unserem Krankenhaus regelmäßig einer Überprüfung zu
unterziehen. Gleichzeitig werden die Mitarbeiter konstant für die kritische Betrachtung ihrer
Arbeit sensibilisiert. Als Ergebnis der Audits werden durch das QM Maßnahmepläne definiert, die
gemeinsam mit den Bereichen umgesetzt werden. Der Lenkungsausschuss QM wird über alle
Ergebnisse der Internen Audits durch das Q-Team informiert. Ggf. werden dort notwendige
Schritte festgelegt und eingeleitet.
Das Instrument der Dokumentationsaudits unterstützt diese Arbeit nachhaltig. Die
patientenbezogene Dokumentation wird auf festgelegte Kriterien untersucht, die entsprechenden
Bereiche erhalten eine Rückmeldung mit Empfehlungen, falls erforderlich.
Jeder Patient wird darin bestärkt, im direkten Dialog mit den Beteiligten Rückmeldungen zu
geben. Ein weiteres unverzichtbares Instrument des Qualitätsmanagements stellt die
Rückmeldung der Patienten via Patientenbriefe dar. Die Inhalte der Patientenbriefe werden mit
den vom Patienten angesprochenen Bereichen thematisiert. Die Rückmeldungen der Patienten
werden regelmäßig ausgewertet und unter Nutzung der bestehenden Besprechungskultur
kommuniziert. Entsprechende Maßnahmen werden eingeleitet und durch das Q-Team evaluiert.
Für die Mitarbeiter besteht die Möglichkeit, schriftlich Anregungen und Wünsche an das
Qualitätsmanagement weiter zu geben. Dies erfolgt entweder in Briefform mittels Formular oder
durch eine speziell hierfür eingerichtete E-Mail-Funktion. Die Briefe werden in den jeweiligen
Krankenhausleitungssitzungen unter Teilnahme der MAV durch das QM vorgestellt, und dort
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werden entsprechende Maßnahmepläne festgelegt. Jeder Mitarbeiter erhält eine schriftliche
Rückmeldung über die festgelegten Schritte und Entscheidungen. Das Q-Team begleitet die
Umsetzung der beschlossenen Maßnahmen.
Ein weiteres wichtiges Instrument für die Arbeit des Qualitätsmanagements ist das strukturierte
Projektmanagement im RkK. Die Projektarbeit ist durch eine Verfahrensanweisung einheitlich
geregelt. So existiert eine klare Definition des Begriffs Projekt und eine festgelegte
Vorgehensweise. Alle Mitarbeiter haben die Möglichkeit ein Projekt zu initiieren, entsprechend
den festgelegten Statuten des Projektmanagements.
Berufsgruppen- und abteilungsspezifische, aber auch berufsgruppen-übergreifende
Besprechungen dienen ebenfalls der Qualitätsarbeit im RkK, weil hiermit Foren geschaffen sind,
um die Zusammenarbeit im Sinne unserer Patienten und Mitarbeiter zu thematisieren.
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Die Projektarbeit hat sich in den Häusern des Regionalverbundes kirchlicher Krankenhäuser
(RkK) gGmbH fest etabliert.
Kennzeichnend für die Projekte ist die Beteiligung aller an dem jeweiligen Thema involvierten
Berufsgruppen.
Neben den permanenten Arbeitsgruppen, die sich um die Implementierung neuer und die
Aktualisierung bereits vorhandener Standards und Leitlinien, die Dokumentation sowie um die
EDV kümmern, werden die Mitarbeiter in zeitlich begrenzte Projekte einbezogen.
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement im RkK versteht sich als integriertes Instrumentarium zur
Stabilisierung der Organisation. Die QM-Struktur ist etabliert, das Verfahren der
Zielformulierungen verbunden mit der Festlegung von Maßnahmen und Messkriterien wurde
erfolgreich umgesetzt. Die Instrumente des QM – Interne Audits, Patientenbrief,
Patientenbefragung, Mitarbeiteranregungen, Projektarbeit – werden praxisorientiert und
prozessunterstützend genutzt. Die Arbeit in den Gremien und Arbeitsgruppen wird kontinuierlich
durch die Mitarbeiter des Qualitätsmanagements begleitet. Die
Qualitätsmanagementbeauftragten sind als Ansprechpartner etabliert.
Im Lenkungsausschuss QM als übergeordnetes Entscheidungsgremium des
Qualitätsmanagements wird ¼-jährlich durch die Qualitätsmanagementbeauftragten über die
Qualitätsarbeit informiert, die Maßnahmen und Ergebnisse werden besprochen und durch den
Lenkungsausschuss QM bewertet.
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