Oferta Automóvel - Central Lusitana
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Oferta Automóvel - Central Lusitana
Finanzierungen- Versicherungen & Vorsorge Beratung Informações para Oferta Automóvel Proprietário e Tomador do Seguro Nome:___________________________________________________________________ Endereço:________________________________________________________________ Data de Nascimento:_____/______/_________ Data Da Carta de Condução: / / Permiço: [ ] L [ ]B [ ]C Nacionalidade: Condutor Principal, caso não coincida com Proprietário Nome:___________________________________________________________________ Endereço:________________________________________________________________ Data de Nascimento:_____/______/_________ Data Da Carta de Condução: / / Permiço: [ ] L [ ]B [ ]C Nacionalidade: Dados do Automóvel Marca:____________________________________________________________________ Modelo:___________________________________________________________________ Stammnummer: ________. __________. __________ Typengenehmigung:___________________________ 1. Inverkehrsetzung:_______/_______/____________ Com Garagem? Sim [ ] Não [ ] Utilização: Trabalho [ ] Lazer [ ] Kilometros atuais:____________________________ Leasing? Sim [ ] Não [ ] Financeira:_______________________________________ Valor de Catálogo Novo:___________________CHF. Faz até 10'000Km Ano [ ] Entre 10'000 -20'000 Km Ano [ ] Mais de 20'000 Km Ano [ ] Está ou esteve assegurado noutra companhia: Sim [ ] Não [ ] Qual(ais):_______________________________ Nr. de Apolice:_______________________ Teve nos últimos 5 anos acidentes: Sim [ ] Não [ ] Companhia:______________________ Quando: _____/______/_________ No Valor de:_________________CHF. Garantias desejadas: Responsabilidade Civil [ ] C. Proteção de bonus: Sim [ ] Casco Parcial: Sim [ ] Não [ ] Com Franquia 200.CHF [ ] Não [ ] Sem Franquia [ ] Casco Total: Sim [ ] Não [ ]Franquia: 1'000 [ ] 500 [ ] P. de Bonus: Sim [ ] Não [ ] Assistencia em viagem Europa: Sim [ ] Não [ ] Seguro de Parque: [ ] Por acidente [ ] Cobertura por Negligência: [ ] Estou contactável através do/s Nr/s.:______________________ Avaria [ ] Seguro de Ocupantes [ ] ________________________ Das ____________ às ___________ Horas ou a partir das ______________________ Horas Observações: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (Ex: nome da companhia onde o cliente está assegurado, quanto paga, quer pagar anual ou semestral, etc..) Lugar, Data:___________________________________________ Assinatura:____________________________________________ CENTRALLUSITANA, Brünigstr. 121 -‐ 6060 Sarnen [email protected] Fax: 041 610 46 18 Natel : 079 821 09 61