Semiologia Cardiovascular

Semiologia
Cardiovascular
Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc
Enfermeiro Intensivista, mestre e doutorando em Neuropsiquiatria- CCS-UFPE
Docente da UPE, FUNESO, FG
Plantonista da Unidade de Suporte Avançado em Neurocirurgia do HR-USAN
Projeção do coração e
vasos da base
Ventrículo direito ocupa a maior parte da superfície anterior do coração
Base cardíaca- 2º espaço intercostal à Direita e esquerda
Ápice cardíaco- extremidade inferior do ventrículo esquerdo
Vasos da base: aorta, artéria pulmonar, veia cava superior
Radiografia do tórax normal em PA e perfil
Câmaras,valvas e
circulação cardíaca
Valvas atrioventriculares: valvas mitral e tricúspide
Valvas semilunares: valvas aórtica e pulmonar
Sistema de condução –
estimula e coordena a
contração da musculatura
cardíaca
ECG
Sistema de Purkinje
Plexos intramurais (parassimpático): átrios – próximo nó sinusal e nó atrioventricular
Fibras simpáticas: nós sinusal e AV
fibras musculares miocárdicas
Ciclo Cardíaco
Níveis de pressão no lado direito do coração são mais baixos que lado esquerdo
=resistência pulmonar < resistência do sistema arterial periférico
Fechamento da valva mitral antes da tricúspide. Sístole VE antes VD
=sistema Hiss-Purkinje mais abundante à esquerda
Esvaziamento do VD antes do VE
=pressão VD ultrapassa intrapulmonar mais rápida que o VE em relação
a pressão intra-aórtica
Formação das bulhas: fechamento das valvas cardíacas
B1- mitral(M) e tricúspide(T)
B2- aórtico(A) e pulmonar(P)
A inspiração aumenta a negatividade da pressão torácica e acentua a pressão
abdominal
maior afluxo de sangue VD = B2 desdobramento fisiológico
Sístole = período de contração ventricular
Diástole = período de relaxamento ventricular
Ciclo Cardíaco
Ciclo Cardíaco
Exame Físico do
Precórdio
Inspeção
Palpação
Ausculta
 Inspeção e palpação – simultânea
 Parâmetros analisados:
- pesquisa de abaulamentos
- análise do ictus cordis (=choque da ponta)
- análise de batimentos ou movimentos
(visíveis ou palpáveis)
- pesquisa de frêmito cardiovascular
Abaulamentos
 Observar a região precordial:tangencial e
frontal
aneurisma da aorta
cardiomegalia (principalmente direita)
derrame pericárdico
alterações da caixa torácica
Ictus Cordis
Investigar:
Localização
Extensão
Mobilidade
Intensidade e forma de impulsão
Ritmo
Freqüência
Ictus Cordis
Localização:varia de acordo com o biótipo
Mediolíneos: linha hemiclavicular E com 5° EIC
Brevilíneo: desloca-se 2 cm para fora e 4° EIC
Longelíneo: desloca-se 1 ou 2 cm para dentro e 6° EIC
Ictus Cordis
Invisível e impalpável:
Portadores de enfisema
Obesidade
Musculatura muito desenvolvida
Grandes mamas
Deslocado:dilatação e/ou hipertrofia VE
Estenose aórtica
Insuficiência aórtica
Insuficiência mitral
Hipertensão arterial
Miocardiopatias
a) Localização normal do ictus cordis
b) Hipertrofia ventricular direita – levantamento da região precordial, próximo ao
esterno, não corresponde ao ictus
c) Hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação – deslocamento mínimo ictus ou
não aparece
d) Hipertrofia e dilatação ventricular esquerda – ictus desviado para baixo e fora
mais amplo
Extensão: número de polpas digitais para cobri-lo
normal- 1 ou 2 polpas digitais
Hipertrofia: 3 polpas ou mais
Hipertrofia + dilatação: palma da mão
Mobilidade:
1) Marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal
2) Com o paciente em decúbito lateral D e E, o examinador marca
o local do ictus
Normal: ictus desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição
Intensidade: avaliada pela palpação
Repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos
Forte:
pessoas magras
após exercício, emoções
hipertiroidismo
Grande intensidade: insuficiência aórtica (hipertrofia VE)
Batimentos ou movimentos
 Observar a região precordial e áreas vizinhas:movimentos
visíveis e/ou palpáveis





retração sistólica apical (hipertrofia VD)
levantamento em massa do precórdio (hipertrofia VD)
choques valvulares (bulhas hiperfonéticas)
pulsação epigástrica (pulsação da aorta, hipertrofia VD)
pulsação supra-esternal (pulsação da crosta da aorta)
Frêmito cardiovascular
 Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no

coração ou vasos
Correspondem aos sopros intensos (estenose aórtica,
persistência do canal arterial,comunicação interventricular)
Ausculta
 Focos ou áreas de ausculta
1. Foco Aórtico ( 2 ºEICD)
2. Foco Pulmonar (2 ºEICE)
3. Foco Tricúspide ( borda
esternal inferior E
4. Foco Mitral ( 5 º EICE)
Ausculta
 Outras áreas no precórdio:






Borda esternal E – região entre área pulmonar e tricúspide
Borda esternal D – foco aórtico ao 5° EICD
Endoápex – área entre foco tricúspide, mitral
Regiões infra e supraclaviculares D e E
Regiões laterais do pescoço – pesquisa do sopro de estenose
Aórtico
Regiões interescapulovertebrais – a esquerda para auscultar
sopro da persistência do canal arterial
Semiotécnica da ausculta





Ambiente de ausculta
Estetoscópio
Posição do paciente e examinador
Orientação do paciente
Manobras especiais
Semiotécnica da ausculta
 Ambiente de ausculta - silencioso
 Estetoscópio:
-escolha do receptor adequado
-aplicação correta do receptor
Receptor de diafragma: sons de > frequência
Receptor de campânula: sons de < frequência
Semiotécnica da ausculta
 Posição do paciente e examinador
a) Decúbito dorsal - padrão
b) Sentado
c)Decúbito lateral esquerdo – auscultar
o ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4
mais audível
d) Em pé, tórax fletido – auscultar sopro
da insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas
Semiotécnica da ausculta
 Manobras especiais:inspiração ou expiração forçada
Paciente sentado, em posição ortostática,
inclinado para a frente, solta o ar e prende
a respiração em expiração:
-acentua ou evidencia sopros aórticos
Objetivo da ausculta







Bulhas cardíacas e alterações
Ritmo e frequência
Ritmo tríplices
Sopros
Rumor venoso
Ruído da pericardite constritiva
Atrito pericárdico
Localização dos Fenômenos
Esteatoacústicos
 Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte:







Protossístole- 1/3 inicial da sístole
Mesossístole- 1/3 médio da sístole
Telessístole- 1/3 final da sístole
Protodiástole- 1/3 inicial da diástole
Mesodiástole- 1/3 médio da diástole
Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole)
Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período da
sístole e da diástole
BULHAS CARDÍACAS
 Os principais fatores na formação das bulhas cardíacas são o
fechamento das valvas cardíacas
 1ª BULHA(B1)- componentes MITRAL e TRICÚSPIDE , nesta
ordem
 2ª BULHA(B2)- componentes AÓRTICO e PULMONAR
A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole
do VD, separando os componentes Ao e P da 2ª bulha (
desdobramento fisiológico)
Desdobramento
AUSCULTA
INSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
Aumento do gradiente de pressão
entre as porções extra e
intratorácicas das grandes veias
Retardo do componente tricúspide
e pulmonar
Maior enchimento do
VD
Alongamento do período
de contração do VD
Desdobramento das bulhas
BULHAS CARDÍACAS
 B1- fechamento da valvas mitral (M) e tricúspide (T):





M antecede T - a sístole no VE inicia-se ligeiramente antes VD
coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo
timbre mais grave (TUM)
tempo de duração é um pouco maior que a B2
maior intensidade no foco mitral
 Em metade das pessoas normais pode-se perceber
separadamente os componentes , sem significado patológico
BULHAS CARDÍACAS
 B2 - fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar)
 componente Ao precede o P, durante a expiração ambas se
fecham sincronicamente , dando origem a um único ruído
 na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber os
dois componentes, é o desdobramento fisiológico de segunda
bulha (TLA)
 timbre é mais agudo (TA)
 Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da
base ( AO e P )
BULHAS CARDÍACAS
 B3- é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se
origina das vibrações da parede ventricular durante
enchimento ventricular rápido. É um ruído de baixa
freqüência (TU)
 Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens.
Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope
BULHAS CARDÍACAS
 B4- É um ruído débil que ocorre no fim da
diástole ou pré-sístole. Corresponde ao fluxo
mobilizado pela contração atrial
Bulhas Cardíacas

B1
tum
B2
ta

B1
tum

B4 B1
tu tum
B1
tum
B2 B3
ta tu
B2
ta
B2
ta
B1
B2 B3
tum ta tu
B4 B1
B2
tu tum ta
Ritmo e Freqüência
 Ritmo- havendo apenas duas bulhas- ritmo de
dois tempos ou binário; havendo um terceiro
ruído –ritmo tríplice
 Freqüência – 60-100 batimentos/minuto
<60- bradicardia
>100- taquicardia
Alterações da 1ª bulha
 Intensidade- avalia-se nos focos mitral e tricúspide

hiperfonese- condições que diminuem o enchimento
ventricular:hipertireoidismo, taquicardia , contrações
prematuras, após exercício físico, febre

Hipofonese –miocardite, IAM, choque cardiogênico

Os fatores de transmissão também devem ser lembrados
tórax muito delgado (B1 mais intensa) x obesidade, mamas
volumosas, derrame pericárdico, enfisema pulmonar
(hipofonese B1)
Alterações da 1ª bulha
 Desdobramento da 1 ª bulha – pode ocorrer o
desdobramento em grande parte dos indivíduos
normais , principalmente crianças e jovens (foco
mitral e/ou tricúspide)
 Se o desdobramento for amplo levantar a
suspeita de bloqueio de ramo D , retardando o
fechamento da tricúspide , neste caso também
haverá desdobramento de 2ª bulha
Alterações da 2ª bulha
 Intensidade- avalia-se nos focos aórtico e pulmonar

hiperfonese B2 foco pulmonar
-
condições onde há aumento do débito cardíaco :
persistência do canal arterial e comunicação inter-atrial
-
quando ocorre aumento na pressão da aorta ou na
pulmonar:HAS-hiperfonese B2 foco aórtico; Hipertensão
pulmonar-hiperfonese B2 foco pulmonar
-
Quando decresce o débito cardíaco o ruído será de menor
intensidade, como na estenose aórtica
Alterações da 2ª bulha
 Desdobramento
 Desdobramento constante e variável -BRD
 Desdobramento fixo- CIA
 Estenose pulmonar- semelhante ao BRD
 Desdobramento paradoxal ou invertido- BRE e
estenose Ao severa- aparece na expiração
Cliques e Estalidos




São sons de timbre agudo , seco e de curta
duração
Podem ser classificados em : sistólicos e
diastólicos
Diastólicos - podem ocorrer nas estenoses das
valvas mitral e tricúspide
Sistólicos – são ruídos de ejeção pelas vibrações
nas paredes dos vasos da base- estenose Ao ou P
Sopros


Vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo
Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos
Estenose Ao
Estenose pulmonar
Insuficiência mitral
Insuficiência tricúspide
Sopros

Sopro diastólicos:estenoses mitral e tricúspide
insuficiência aórtica e pulmonar
Rumor venoso(=ruído venoso)

Ruído contínuo (sistodiastólico), tonalidade
grave

Base do pescoço e porção superior do tórax –
intensidade máxima acima da clavícula direita,
altura da inserção esternocleidomastóideo

Audível posição sentado, desaparece posição
deitada
EXAME FÍSICO
PULSOS
 Devem ser analisados o pulso radial , o
pulso capilar , as pulsações das carótidas
e das jugulares ( pulso venoso) e pulsos
periféricos
Avaliação dos Pulsos





Estado da Parede Arterial
Freqüência
Ritmo
Amplitude ou Magnitude
Tensão ou Dureza-
Avaliação dos Pulsos
Estado da Parede Arterial
-não apresenta tortuosidades
-facilmente depressível
sinais de arteriosclerose: parede endurecida,irregular, tortuosa

Freqüência- é o número de batimentos por minuto varia de
60-100 bpm
Taquisfigmia: > 100 bpm
Bradisfigmia: < 60 bmp
Deficit de pulso –FC maior que frequência de pulso

Avaliação dos Pulsos


Ritmo – é a seqüência das pulsações separados por
intervalos iguais= ritmo regular
intervalos variáveis= ritmo irregular
A irregularidade do pulso indica alteração do ritmo
cardíaco – arritmia- que pode ser fisiológica ou patológica
Avaliação dos Pulsos

Amplitude ou Magnitude- sensação captada em
cada pulsação-relacionada com enchimento
durante a sistole e esvaziamento na diastole

Quanto à amplitude classifica-se o pulso em
amplo ou magnus , mediano e pequeno ou
parvus .
Ex: insuficiência aórtica produz pulso amplo ou
magnus e estenose aórtica produz pulso pequeno
ou parvus
Avaliação dos Pulsos

Tensão ou Dureza- avalia-se a tensão do pulso pela
compressão progressiva da artéria

pulso mole se for pequena a pressão necessária par
interromper as pulsações
pulso duro se a interrupção exigir forte pressão



tensão mediana situação intermediária
A dureza do pulso depende da pressão diastólica e não
deve ser confundida com eventual endurecimento da
parede arterial. Pulso duro indica hipertensão arterial
Avaliação dos Pulsos
Tipos de Onda
Os principais tipos de onda
- Ondas de pulso normal- cujas características são aprendidas
pelo exame de pacientes normais

- Pulso célere ou martelo d’água - a principal característica é
aparecer e sumir com rapidez. Decorre do aumento da
pressão diferencial e ,por isso, é observado na insuficiência
aórtica, nas fístulas arteriovenosas, no hipertireoidismo e
nas anemias graves
- Pulso anacrótico – constituído de uma pequena onda
inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil. Ex: estenose
aórtica
Tipos de Onda
- Pulso dicrótico- se percebe uma dupla onda em cada
pulsação, a primeira mais intensa e mais nítida, é seguida
de outra de menor intensidade e que ocorre imediatamente
depois. Ex: febre tifóide e outras doenças com febre
- Pulso bisferiens- se percebe também uma dupla sensação,
mas neste caso as duas ondulações aparecem no ápice da
onda de pulso. Ex: associação de estenose e insuficiência
aórtica
Confunde-se com o pulso dicrótico- perde sua característica
de dupla pulsação á compressão da artéria
Tipos de Onda
- Pulso alternante- se percebe de modo sucessivo uma onda
ampla seguida de uma onda mais fraca. Constitui um sinal
de insuficiência ventricular esquerda
- Pulso filiforme- pulso de pequena amplitude e mole. Indica
quase sempre colapso circulatório periférico
- Pulso paradoxal- caracterizado pela diminuição da amplitude
das ondas durante a inspiração forçada. Ex: pericardite
constritiva, derrame pericárdico volumoso e enfisema
pulmonar
Comparação Com a Artéria Homóloga
 Averigua-se a igualdade ou desigualdade
dos pulsos , palpando simultaneamente as
artérias periférica homólogas
 Pode ocorrer desigualdade em casos
como: dissecção de aorta, coarctação de
aorta, ou insuficiência arterial aguda
PULSO CAPILAR

É o rubor intermitente e sincrônico com o pulso
radial que se observa em certas regiões
principalmente nas unhas.
Semiotécnica:compressão sobre a borda da unha
até ver uma zona pulsátil que marca a transição
da cor rósea-clara-normalmente imperceptível,
em situações patológicas como IA-AnemiaHipertireoidismo nítida pulsação
PULSOS ARTERIAIS
PULSOS CAROTIDEOS
Pulso Poplíteo
Palpação artéria femural
Poplíteo
Pedioso
Pulsos Arteriais
Radial
Pulso Arterial
Semiologia Cardiovascular
Pulso Arterial
Femoral
Poplítea
Dorsal do pé
Pressão Arterial
Pressão arterial

É a força exercida pelo sangue sobre as paredes
dos vasos. Sofre variações continuas ,
dependendo da posição do indivíduo, das
atividades e das situações em que se encontra.

Finalidade promover boa perfusão dos tecidos e
com isto permitir as trocas metabólicas.Está
relacionada com o trabalho cardíaco e traduz o
sistema de pressão vigente na árvore vascular
arterial.
Esfigmomanômetro de mercúrio
PRESSÃO ARTERIAL


Técnica para a deteminação da PA
POSIÇÃO DO PACIENTE
O paciente deve estar deitado ou sentado, posto à
vontade, com tempo suficiente para recuperar-se
de um esforço recente , refeição ou apreensões.
Braço nu, levemente fletido,virado para fora e
relaxado
Posição Sentada



Antebraço ao nível do coração
Manguito cerca de 2,5 cm acima da fossa cubital
Folga máxima de 1 dedo
OBS: nos aparelhos de mercúrio , o menisco da
coluna vertical deve ser visto ao nível do olho do
observador
Métodos

Método Palpatório

Método Auscultatório
Método Palpatório




Localizar o pulso
Insuflar o manguito até os desaparecimento das
pulsações
Desinsuflar devagar 2-3 mmHg em cada
batimento
O nível da pressão sistólica corresponde ao
momento em que reaparece o pulso
Método Auscultatório




Determina-se por este método a pressão sistólica
e diastólica
Insuflar o manguito até 20-30 mmHg acima do
método palpatório e desinsuflar gradativamente
O primeiro som a se ouvido é a pressão sistólica
Com a diminuição da pressão no sistema, os sons
ou ruídos audíveis vão sofrendo modificações de
intensidade e qualidade, designados sons de
Korotkoff
Escala de Korotkoff
Fase
Fase
Fase
Fase
Fase

I – sons surdos
II- sopros
III- sons altos e claros
IV- sons abafados
V- silência
O desaparecimento dos sons é o indicado da
pressão diastólica
Em casos onde os sons não desaparecem ,
mesmo após desinsuflar totalmente o manguito,
a pressão diastólica deve ser considerada no final
da fase III
Pressão Arterial



Deve-se sempre comparar as medidas
bilateralmente
O manguito deve ser adequado ao diâmetro do
braço
Hiato auscultatório- corresponde a um intervalo
silencioso representado pela ausência da faseII
Ex:pacientes com HAS
Pressão Diferencial




É a diferença entre a pressão sistólica e a pressão
diastólica
Varia entre 30 e 60 mmHg
pressão convergente -diminuição da pressão
diferencial- Ex:Estenose Ao, hipotensão aguda
pressão divergente - aumento da pressão
diferencial- Ex: Ins.Ao, hipertireoidismo
PRESSÃO ARTERIAL