Bildgebende Diagnostik bei akutem Thoraxschmerz und Atemnot

Institut für Röntgendiagnostik
Bildgebende Diagnostik
bei akutem Thoraxschmerz
und Atemnot
J. Braun
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Rupturiertes Descendensaneurysma
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Akutes Aortensyndrom
• Aortendissektion, penetrierendes Aortenulkus,
intramurales Wandhämatom, (rupturiertes)
Aortenaneuryma
• Akut lebensbedrohlich > rasche Diagnose und
Therapieentscheidung von wesentlicher
Bedeutung
• MSCT diagnostische Untersuchung der ersten
Wahl (1,2)
(1) Willoteaux, Eur Radiol 2004; (2) Yu, Radiol Clin North Am 2007
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Zu beantwortende Fragen beim akuten
Aortensyndrom
Frage
Kriterium
Stanford Typ A oder B
Intimaläsion proximal oder distal der A. subclavia sinistra
Zeichen einer Ruptur
Hämatothorax, Hämatoperikard, Hämatomediastinum
Intramurales
Wandhämatom
Zirkuläre Wandverdickung (über 5 mm) erhöhte Dichte
Koronarien involviert?
Abstand der Intimaläsion zum Koronarostium
Supraaortale Arterien
involviert?
Dissektion der A. carotis? Wandhämatom der A. carotis?
Viszerale Malperfusion?
Seitenasymmetrische Anfärbung der Nieren;
Darmwandverdickung; Ileus
Endovaskuläre Therapie
möglich?
Abstand der Intimaläsion zu den supraaortalen Arterien;
Weite und Verlauf der Beckenarterien
CTA vom Kieferwinkel bis zur Leiste
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Akutes Koronarsyndrom (AKS)
• Seit Einführung der 64-Schicht-MSCT bzw. Dual-SourceCT (örtliche Auflösung 0,4 mm) ist eine zuverlässige CTKoronardiagnostik möglich
64-MSCT vs invasive Katheterangiographie
Autor / Jahr
Patient
Sensitivität
(%)
Spezifität
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
Ausgeschlossen
(%)
Leschka 2005 (1)
67
94
97
97
99
0
Mollet 2005 (2)
52
100
92
97
100
2
Raff 2005 (3)
70
91
92
80
97
0
Nikolaou 2006 (4)
72
97
79
86
96
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• Hoher NPV erlaubt Ausschluss einer KHK
(1) Leschka, Eur Heart J 2005; (2) Mollet, Circulation 2005; (3) Raff, J Am Coll Cardiol 2005; (4) Nikolaou, AJR 2006
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Insbesondere symptomatische Patienten mit einer
mittleren Wahrscheinlichkeit einer KHK profitieren
von der MSCT (1,2)
(1) Schmermund, Eur Heart J 2005; (2) Hendel, J Am Coll Cardiol 2006
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CTA der Koronargefäße
Kein Informationsgewinn bei bekannter KHK
oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit (1)
– Bei vermehrt kalkhaltigen Plaques Überschätzung von
Koronarstenosen
– Kein Informationsgewinn über den koronaren Fluss
und die hämodynamische Relevanz von
Kollateralgefäßen
– Keine Interventionsmöglichkeit
(1) Meijboom, J Am Coll Cardiol 2007
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DD Thoraxschmerz/Atemnot
Pneumonie
Rippenfraktur Pneumothorax
Rippenfraktur
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DD Thoraxschmerz/Atemnot
Rippenfraktur
Rippenfraktur
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DD Thoraxschmerz/Atemnot
Obstruktionsatelektase
Erguss +
Kompressionsatelektase
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Diagnostik der Lungenembolie
• Seit der Einführung der Spiral-CT und der
Weiterentwicklung zu den Multislice-Scannern
hat sich der diagnostische Algorithmus gewandelt
• Der gesamte Thorax wird in < 1 mm Schichten
gescannt
- 94 % der subsegmentalen Arterien sind auswertbar(1)
- Arterien fünfter Ordnung:
- Arterien sechster Ordnung:
74%
35%
• MSCT ist die diagnostische Methode der Wahl
bei V. a. Lungenembolie(2,3)
(1) Ghaye, Radiology 2001; (2) Remy-Jardin, Radiology 2007; (3) Stein, Am J Cardiol 2007
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Darstellung der LE im CT
Zuverlässigstes Kriterium: intravasaler Thrombennachweis
„1 - Zeiler“ vs.
„16 - Zeiler“
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Indirekte Zeichen einer LE:
- Rechtsherzbelastung
- Haupttodesursache innerhalb der ersten 30 Tage
- Einschätzung ist in der CT möglich
- RV-Diameter/LV-Diameter > 0,9 B erhöhte Komplikations- und
Mortalitätsrate(1)
(1) Schöpf, Circulation 2004
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Kriterien der rechtsventrikulären
Dysfunktion in der Echokardiographie:
- dilatierter hypokinetischer rechter Ventrikel
- paradoxe Septumbewegung
- Trikuspidalinsuffizienz
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Röntgen-Thorax
• Keine sicheren diagnostischen Kriterien
einer LE
• Trotz ausgeprägter LE zeigen sich meist keine
oder nur unspezifische
Veränderungen (Atelektasen,
PE, Kardiomegalie)
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Pulmonalisangiographie
• „historischer Goldstandard“ in der Diagnostik der LE
• Nachteile:
– Invasives Verfahren, 1,5 – 2% schwerwiegende
Komplikationen (4% bei intensivpflichtigen Patienten)(1,2)
– Im Vergleich zur CTA
langwierigeres Verfahren
(1) Stein, Circulation 1992; (2) Kuiper, Eur Radiol 2003
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Ventilations-Perfusions-Szintigraphie
• Indikation: KM-Allergie, NI, Schwangerschaft
Beispiel einer LE: Ventilations-/Perfusions-Mismatch
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„Triple rule out“
• Anforderungen an das „globale“ Thorax CT
– Bewegungsartefaktfreie, hochaufgelöste Koronardarstellung
(≥ 64 MSCT)
– Dünnschicht-CT-Angiographie der Pulmonalarterien
– CT-Angiographie der thorakalen Aorta
• Spezielle Scan und KM-Protokolle
• Nachteil: Durch EKG-Gating höhere effektive Dosis (1517 mSv vs. 5-7 mSv) B strenge Indikationsstellung
• Der klinische Stellenwert der Methode ist noch
Gegenstand der Forschung
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Zusammenfassung
• Zum Nachweis bzw. Ausschluss nichtkardialer Ursachen
des akuten Thoraxschmerzes (LE, Aortensyndrom) hat
sich die MDCT in den letzten Jahren als die bildgebende
Methode der ersten Wahl etabliert
• Auch in der Diagnostik bzw. zum Ausschluss einer KHK
gewinnt die MDCT zunehmend an Bedeutung
• Stellenwert des „Triple rule out CT“ noch Gegenstand
der Forschung