Investigação do hiperaldosteronismo

Testes para diagnóstico do hiperaldosteronismo
Exames de Triagem
I) Determinação da relação A/ARP: é o método de rastreamento de maior sensibilidade
para identificar pacientes com hiperaldosteronismo primário. Preferencialmente, a amostra
de sangue deverá ser colhida pela manhã, sem uso de medicações que interfiram no eixo
renina-angiotensina-aldosterona. Se o paciente estiver em uso de medicação antihipertensiva a mesma deverá, idealmente, ser suspensa por 2 a 4 semanas antes da
avaliação. Nos casos de hipertensão arterial severa, medicações como prazosin,
guanetidina, hidralazina, clonidina ou antagonistas de canais de cálcio poderão ser
mantidos, pois não interferem na relação A/ARP de forma significativa. O encontro de
uma relação A/ARP elevada na vigência de anti-hipertensivos que diminuem a
aldosterona (ACC diidropiridínicos, IECA, antagonistas do receptor AT-II) ou elevam a
ARP (diuréticos tiazídicos) é altamente sugestiva de hiperaldosteronismo primário.
Estudos recentes sugerem que a relação A/APR poderia ser feita com manutenção de
medicamentos
anti-hipertensivos,
sem
prejuízo
da
acurácia
diagnóstica
de
hiperaldosteronismo primário. Entretanto os -bloqueadores e espironolactona devem ser
suspensos, pois podem alterar o resultado da relação A/APR: os -bloqueadores
causando resultados falso-positivos e a espironolactona falso-negativos.
Uma relação de A/APR > 25 (aldosterona expressa em ng/dL e a ARP em ng/mL/h) com
nível de aldosterona  12 ng/dL sugere o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário,
porém necessita de testes confirmatórios subseqüentes. Nos casos típicos com
hipocalemia, caliurese inadequadamente elevada, aldosterona sérica elevada e relação
A/ARP > 40, o diagnóstico está estabelecido sem necessidade de testes adicionais.
II) Atividade plasmática da renina: embora esteja suprimida em praticamente 100% dos
pacientes com hiperaldosteronismo primário também está suprimida em 20 a 30% dos
pacientes com hipertensão arterial essencial. A dosagem direta da renina por ensaio
imunorradiométrico é atualmente disponível. No entanto, a correlação entre os valores de
renina e ARP não está preservada quando a ARP tende a níveis suprimidos, indicando
que os resultados da relação A/APR não podem ser extrapolados para a relação A/renina.
III) Potássio sérico: o achado de hipocalemia espontânea (K+ sérico < 3,5 mEq/L) com
concomitante excreção urinária de potássio inapropriadamente alta (>30 mEq/24h) em um
paciente hipertenso sugere a presença de hiperaldosteronismo primário. Porém, a
ausência de hipocalemia não afasta o diagnóstico (até 38% dos pacientes com
hiperaldosteronismo primário podem apresentar níveis normais de K+ sérico).
Exames para Confirmação Diagnóstica do Hiperaldosteronismo
A autonomia da secreção de aldosterona deve ser confirmada através da ausência da sua
supressão por manobras que bloqueiam o eixo renina-angiotensina-aldosterona. O
hiperaldosteronismo primário, independente do subtipo, cursa com ausência de supressão
da aldosterona durante esses testes.
-Sobrecarga Salina: é considerado o melhor teste para diferenciar hiperaldosteronismo
primário da hipertensão arterial essencial (HAS). Entretanto 7% dos pacientes com
hiperaldosteronismo apresentam supressão da aldosterona após a sobrecarga salina.
1- Infusão de 2 L de solução salina a 0,9% (ou 25 mL/kg peso) em um período de 4 horas
com coleta de sangue para dosagem de aldosterona antes e no final da infusão. Valores
de aldosterona maiores que 8,5 ng/dL no final da infusão confirmam o diagnóstico de
hiperaldosteronismo primário.
2-Via oral: acréscimo de 2 a 3 g de NaCl em cada refeição durante 3 dias. No terceiro dia,
uma dosagem de aldosterona urinária maior que 14 g/24h em vigência de sódio urinário
superior a 200 mEq/24h confirma o hiperaldosteronismo primário.
3-Teste de supressão com 9-fludrocortisona: é realizado pela administração oral de 9fludrocortisona (Florinefe) na dose de 100 g a cada 6 horas durante 4 dias, seguida de
coleta de aldosterona urinária no 4° dia ou da aldosterona sérica no 5° dia. O teste é
considerado confirmatório de hiperaldosteronismo primário quando a aldosterona sérica
mantém-se acima de 5 ng/dL ou a aldosterona urinária acima de 14 g/24h.
Os testes confirmatórios podem ocasionar aumento dos níveis pressóricos e piora da
hipocalemia, sendo indicada a correção prévia da hipocalemia com manutenção da
reposição de K+ durante o teste de sobrecarga salina. Em casos de hipertensão grave,
devem ser mantidos os anti-hipertensivos que menos interferem no eixo reninaaldosterona, tais como prazosin e guanetidina, assim como a clonidina e antagonistas dos
canais de cálcio.
17.c) Diferenciação dos Subtipos de Hiperaldosteronismo Primário
Após a confirmação do diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, é necessário fazer a
distinção entre os diversos subtipos já que cada etiologia requer um tratamento
específico.
Teste Postural: foi um dos primeiros testes usados na diferenciação entre adenoma
produtor de aldosterona e hiperaldosteronismo idiopático. Baseia-se no fato de que,
apesar de autônoma, a secreção de aldosterona no hiperaldosteronismo idiopático se
mantém responsiva a pequenas elevações plasmáticas de angiotensina-II, havendo
incremento de 3 a 4 vezes do valor basal de aldosterona no final do teste. Amostras de
sangue para dosagem de aldosterona e cortisol devem ser colhidas em posição supina
(ao acordar ou após 1 h de repouso no laboratório) e após período de 2 a 4 h em posição
ortostática deambulando. O adenoma produtor de aldosterona não responde ao estímulo
postural já que, de maneira geral, suas células não possuem receptores para AT-II
(incremento de aldosterona  30%). Os adenomas podem aumentar a secreção de
aldosterona em resposta à variação circadiana do ACTH, sendo necessária a mensuração
do cortisol sérico para a correta interpretação do teste. Se houver aumento do cortisol,
subtrai-se seu incremento percentual daquele da aldosterona e, se ainda assim houver
elevação da aldosterona  30%, considera-se o teste positivo o que sugere a presença de
hiperaldosteronismo idiopático. Entretanto, aproximadamente 20% dos pacientes com
adenoma produtor de aldosterona são responsivos à angiotensina-II. Dessa forma, a
aplicação do teste postural na avaliação de pacientes com hiperaldosteronismo primário é
discutível.
Cateterismo de veias adrenais com coleta simultânea de sangue para dosagem de
aldosterona e cortisol
Tem como objetivo identificar a origem da secreção de aldosterona, sendo considerado o
exame de maior acurácia na diferenciação dos diferentes subtipos de hiperaldosteronismo
primário. Está indicado sempre que os exames de imagem adrenal forem inconclusivos ou
discordantes. Trata-se de método invasivo e sujeito a dificuldades técnicas principalmente
em relação ao cateterismo da veia adrenal direita, exigindo um radiologista experiente. A
veia adrenal direita drena diretamente na veia cava inferior, em região próxima à
drenagem da veia renal, cujo fluxo pode dificultar a coleta de sangue exclusivo da
adrenal. A introdução dos cateteres é feita através das veias femurais e são colhidas
amostras de sangue das veias adrenais direita e esquerda e da veia cava inferior (VCI)
simultaneamente para dosagem de aldosterona e cortisol. A necessidade de coleta
simultânea deve-se à natureza pulsátil da secreção do ACTH. Pode-se também fazer o
cateterismo sob infusão contínua de cortrosina (250 g em 5 horas). Para a correta
interpretação, calcula-se a relação aldosterona/cortisol (A/F) para cada amostra
(“aldosterona normalizada”) com o objetivo de corrigir possíveis diluições do sangue
venoso adrenal e evitar erros na avaliação da origem da secreção de aldosterona. O
diagnóstico de secreção unilateral baseia-se no achado de uma relação A/F entre o lado
dominante e não dominante  4 e, além disso, o lado não dominante deve apresentar
valor A/F menor ou igual ao da veia cava inferior, já que esta adrenal está suprimida.
Outros autores utilizam como critério de lateralização uma relação A/F entre o lado
dominante e não dominante  2, 3 e  5. O diagnóstico de secreção bilateral (HI) é feito
diante de valores A/F superiores aos da veia cava inferior em ambos os lados. Para
confirmar a seletividade da cateterização das veias adrenais é utilizada a relação dos
níveis de cortisol na veia adrenal/cortisol na veia cava inferior (Fadrenal/Fcava). Valores de
Fadrenal/Fcava entre 2 e 5 têm sido utilizados para confirmar a seletividade do cateterismo.
Estudo recente demonstrou que mesmo utilizando uma relação Fadrenal/Fcava  1,1 foi
possível obter uma acurácia de 80% no diagnóstico de adenoma.
A constatação de secreção unilateral de aldosterona aponta para os diagnósticos de
adenoma ou hiperplasia unilateral produtores de aldosterona (ambos diagnósticos com
indicação cirúrgica), enquanto a presença de secreção bilateral faz o diagnóstico de
hiperaldosteronismo idiopático.