Artigo Musculo

Análise Crítica de um artigo
Active rehabilitation for chronic low back pain:
Cognitive-behavioral, Physical, or
Both?
First direct post-treatment
results from a Randomized Controlled Trial
Rob JEM Smeets , Johan WS Vlaeyen , Alita Hidding , Arnold DM Kester, Geert JMG van der
Heijden, Antonia CM van Geel and J André Knottnerus
Sara Rosado
2º ano, Licenciatura em Fisioterapia
Portalegre, 9 de Junho 2011
•
Na literatura três modelos são usados com frequência para explicar o
desenvolvimento e manutenção de limitações funcionais na dor lombar crónica
não-específica (CLBP):
Modelo de
descondicionamento
físico
Modelo
cognitivocomportamental
Mayer et al, 1998 & Verbunt et al, 2003
Turk et al, 1983 & Fordyce, 1976
Modelo
Bio-Psico-Social
Waddell, 1998
Lesão
Recuperação
Desuso
Depressão
Incapacidade
Evitamento
Experiência
de dor
Confrontação
Medo de nova lesão
Sem
medo
Catastrofização
Afectividade
negativa
Informação
Interacção Fisioterapeuta - Paciente
Afectividade Negativa x Informação
VLAEYEN, 1999
• Crescente evidência demonstra que exercícios de fortalecimento combinados com
exercícios aeróbios, bem como intervenção cognitivo-comportamental (CBT), são mais
efectivos em comparação com nenhum tratamento. (Van Tulder, 2000 & Liddle, 2004 &
Hayden, 2005)
• Não há evidência suficiente para a eficácia do fortalecimento e exercícios aeróbios versus
outras terapias activas, porém, apenas recentemente Hayden et al (2005) mostrou que a
terapia por exercício consistindo em programas individuais, incluindo alongamentos e
fortalecimento, melhora a dor e a função na DLC.
Comparar a efectividade de um tratamento físico (APT), tratamento
cognitivo- comportamental (CBT) e a combinação de ambos (CT) por
meio de um RCT.
Isto é uma hipótese de que todos os tratamentos activos são mais
eficazes na redução de limitações funcionais em comparação com o
grupo de controlo – lista de espera (WL).
•
223 Participantes foram randomizados (escolhidos de forma aleatória), sendo
distribuídos de forma aleatória para um dos seguintes tratamentos
3 vezes por semana durante 10 semanas:
Tratamento físico
activo (APT)
Tratamento
combinado
(CT)
Lista de espera
(WL)
Tratamento cognitivocomportamental
(CBT)
- Idade entre os 18 e os 65 anos;
- Dor lombar crónica não específica com ou sem irradiação para a perna, por mais de
3 meses;
- Limitações funcionais por consequência da dor (Roland Disability Questionnaire
score> 3);
- Caminhar pelo menos 100 metros sem interrupção;
- Fractura vertebral;
- Doença inflamatória da coluna vertebral;
- Inflamações espinais ou neoplasias;
- Patologia actual de raíz nervosa;
- Espondilólise ou Espondilolistese;
-
Co-morbidade médica que torne o exercício físico intenso impossível
(Por exemplo, problemas cardiovasculares);
- Procedimentos de diagnóstico ou tratamento para a CLBP no momento da consulta;
- Preferência clara pelo tipo de tratamento.
- Não falar Alemão;
- Gravidez;
- Abuso de substâncias que poderiam intervir com o tratamento.
•
Os pacientes foram solicitados a parar outros tratamentos para a sua região
lombar, excepto medicação para a dor.
•
Para controlo do viés de expectativa, os pacientes foram informados que o estudo
estava a ser realizado para comparar três tratamentos actuais para a dor crónica,
cuja eficácia exacta ainda não foi estabelecida .
•
The Symptom Checklist e o Dutch Personality Questionnaire foram utilizados para
verificar a psicopatologia que prejudicaria os processos individuais ou em grupo.
•
A Comissão de Ética Médica da Fundação de Reabilitação Limburg e do Instituto
de Investigação para a Reabilitação, Hoensbroek, Holanda aprovou o protocolo
do estudo.
•
Para cada centro de reabilitação foi realizada uma lista de randomização, gerada por
computador sob a supervisão de um estatístico independente.
•
Em cada centro de reabilitação a lista de randomização foi entregue ao funcionário
que ficou responsável pelo planeamento dos tratamentos.
•
Após o início do recrutamento de pacientes, este funcionário foi o único que teve
acesso à lista de randomização.
•
Depois da primeira avaliação, o assistente de pesquisa CEGO entregou o envelope
selado ao utente.
A fim de se certificar que o assistente ficou “CEGO” , o utente foi orientado a não
abrir o envelope antes de abandonar o edifício e, sob nenhuma circunstância,
dizer em que tratamento foi colocado.
•
Os terapeutas, assistentes de investigação e médicos participantes no estudo,
não tinham conhecimento deste procedimento de randomização.
• FASE 1
Active
Physical
Treatment
(APT)
• 30 minutos
de treino aeróbio em
bicicleta:
• 5 minutos de aquecimento.
• 20 minutos realizando 65 a 80% da FC
máx.
• 5 minutos de alongamentos.
•
O VO2 máximo foi calculado através do Astrand Bike Test.
•
A frequência cardíaca alvo foi calculada usando a fórmula
de Karvonen
para utentes com um nível de aptidão aeróbia inferior ou igual à população
holandesa não treinada: FC alvo = FC repouso + 50 a 60% (FC máxima – FC
repouso)
•
Para indivíduos com um nível de aptidão aeróbia superior ao da população
holandesa não-treinada a meta foi: FC alvo = FC repouso + 55% a 65% (FC
máxima – FC repouso).
• Durante o treino, o paciente transmitia a sua percepção de esforço
usando a Escala de Borg, com uma variação de 6-20.
- Quando o paciente relatou acima de 14, a
frequência cardíaca alvo foi diminuída.
- Quando o paciente relatou 14, o nível médio das
duas FC alvo foi calculado e estabelecido.
• Após a 2ª e 4ª semanas o percentual foi aumentado em 5%.
• Depois do treino, o paciente alongava os músculos do tronco
e membros inferiores durante 5 minutos.
Active
Physical
Treatment
(APT)
• FASE 2
• Extensão da perna, sentado sobre os
joelhos e as mãos;
• Elevação do tronco;
• Flexão das coxo-femurais ao mesmo
tempo, em decúbito dorsal.
•
•
3 exercícios dinâmico-estáticos foram realizados a 70% de 1RM;
O que permitiu 15 a 18 repetições até à fadiga muscular.
•
Padronização da repetição:
– 2 seg contracção concêntrica
– 5 seg de contracção estática
– 2 seg de contracção excêntrica
3 séries de 15-18 repetições
•
Exercício gradual:
1ª semana – 1 exercício por sessão
2ª semana – 2 exercícios por sessão
3ª semana - 3 exercícios por sessão
O incremento da carga foi
baseado no desempenho do
paciente e não na
percepção do terapeuta!
Após 5 sessões de realizar um exercício, o utente realizou um teste
para determinar os 70% de 1 RM.
• Fase 1
CognitiveBehavioral
Treatment
(CBT)
• Os pacientes seleccionaram 3 actividades, de
grande importância e comprometidas pela
dor.
Cálculo do nível de tolerância à
actividade e objectivos de tratamento.
• O utente começou a realizar 70 a 80% da
baseline com um aumento gradual nos níveis
de actividade para as metas finais de
tratamento.
•
O paciente foi instruído no sentido de executar apenas o volume da actividade
acordado, mesmo quando se sentia apto para fazer mais.
•
Durante as sessões de treino o utente realizava uma ou mais das actividades
seleccionadas, mas o mais importante da sessão foi a avaliação da quantidade de
actividades que o utente realizava em casa.
O utente registava diariamente num gráfico a sua actuação diária.
•
A fim de criar tanto contraste com a APT, nenhum elemento do treino físico (por
exemplo, força muscular ou exercícios aeróbios) foi incorporado.
•
No total foram dadas 10 sessões de 1h e 30 min. A frequência das sessões
diminuiu gradualmente de 3x por semana a 1x por semana.
• Fase 2 – Treino de resolução de
problemas (PST)
CognitiveBehavioral
Treatment
• 3 sessões iniciais – discussão sobre a razão
do treino e a capacidade de orientação
positiva dos problemas.
(CBT)
• Da 4ª à 10ª sessão – definição do problema
e formulação, criação de alternativas,
tomada de decisão, execução e avaliação.
•
Os pacientes receberam um livro didáctico com informações adicionais,
um resumo de cada sessão e tarefas em casa.
•
O desenvolvimento dos skills e a sua aplicação foram o foco do tratamento
em vez de abordar um problema específico.
•
Os pacientes estavam livres para escolher as suas áreas de problemas
pessoais.
•
Após cada sessão, foi fornecido o trabalho para fazer em casa, a fim de
praticar os skills desenvolvidos em vida quotidiana.
•
Um psicólogo clínico ou assistente social foi treinado especificamente para
orientar esta sessão, fornecendo 10 sessões de 1 ½ hora no máximo para
quatro pacientes ao mesmo tempo
• APT + CBT
• Frequência e duração iguais ao descrito
Combined
Treatment
(CT)
anteriormente.
• O paciente foi informado de que teria
que aumentar a sua aptidão física antes
dos ganhos nas actividades.
• Na 3ª semana foram seleccionadas as 3
actividades relevantes.
• Os pacientes pertencentes ao WL foram convidados
a esperar 10 semanas, depois iniciaram o
Waiting List
(WL)
tratamento individual de reabilitação normal.
• Durante o período de espera, os pacientes não
foram autorizados a participar em procedimentos
terapêuticos por causa de sua dor lombar crónica.
•
Antes do tratamento e imediatamente após 10 semanas de
tratamento activo;
•
6 e 12 meses após a conclusão do tratamento.;
•
O participantes da WL foram avaliados somente antes e
após dez semanas de espera.
A avaliação foi supervisionada e realizada por assistentes de
pesquisa “cegos” que receberam um treino especial e que
participaram regularmente cursos de refresh, duas ou três
vezes por ano.
Primário:
Nível de dor lombar associado à limitação funcional
Roland Disability Questionnaire (RDQ) (provou ser um instrumento válido e
confiável como instrumento de medida no tratamento na dor lombar crónica).
* Uma diferença de 2,5 pontos de mudança na pontuação deste outcome entre cada um dos três
tratamentos activos e o grupo lista de espera foi considerado clinicamente significativo.
Secundários
Severidade das principais
queixas (3 actividades)
100mm EVA (instrumento válido e fiável)
100mm EVA para dor nesse momento e Pain Rating Index
Dor actual
(score total) do questionário McGill da dor (uma medida
confiável da intensidade da dor).
Transitional Seven-Point Ordinal Scale (1 – muito pior, 7 –
Melhoria Global
Marcha (m)
completamente recuperado)
5 minutos a pé
• Para além destes outcomes nos quais nos vamos focar, foram medidos:
– Depressão;
– Satisfação com o tratamento;
– O nível aeróbio:
• 50 metros a andar
• 1 minuto a subir escadas
Variável
Dependente
WL
APT
CBT
CT
RDQ
13,88 ± 4,78
-2.40 (-4.14 to -0.65)**
-3.05 (-4.80 to -1.30)**
-2.56 (-4.27 to -0.85)**
Principais
queixas
74,25 ±1 4,7
-11.19 (-20.07 to -2.31)*
-16.36 (-25.13 to -7.60)**
-17.84 (-26.54 to -9.14)**
Dor actual
53,35 ± 22,6
-8.68 (-16.87 to -0.48)*
-14.76 (-23.00 to -6.52)**
-8.23 (-16.37 to -0.10)*
PRI
17,28 ± 10,48
0.90 (-2.94 to 4.74)
-2.04 (-5.91 to 1.83)
-0.33 (-4.14 to 3.48)
Melhoria
Global
3,78 ± 0,91
0.47 (-0.08 to 1.09)
0.90 (0.36 to 1.44)**
0.70 (0.17 to 1.24)*
Marcha (m)
386, 60 ± 86,62
27.85 (5.35 to 50.34)*
12.82 (-9.75 to 35.40)
35.65 (13.85 to 57.45)**
0
Sem limitações
funcionais
RDQ
(WL)
12
24
Total limitação
funcional
APT
(-4,14 a -0,65)
CBT
(-4,80 a -1,30)
CT
(-4,27 a -0,85)
Variável Dependente
CT
APT
CBT
RDQ
11.40 ± 5.25
0.16 (-1.52 to 1.85)
-0.49 (-2.17 to 1.19)
Principais Queixas
54.68 ± 21.79
6.65 (-1.96 to 15.26)
1.48 (-7.04 to 9.99)
Dor actual
42.31 ± 25.56
-0.45 (-8.41 to 7.52)
-6.53 (-14.48 to 1.43)
PRI
17.53 ± 10.53
1.23 (-2.51 to 4.97)
-1.71 (-5.45 to 2.03)
Melhoria Global
4.53 ± 1.33
-2.13 (-3.84 to -0.42)*
0.20 (-0.33 to 0.73)
Marcha (m)
419.33 ± 66.44
-7.80 (-29,60 to 13.99)
-22.83 (-44.72 to -0.93)*
0
12
RDQ
24
(CT)
CBT
(-2,17 a 1,19)
APT
(-1,52 a 1,85)
•
Ao incluir um total de 223 pacientes e tendo 212 pacientes disponíveis para análise, o
poder foi suficientemente assegurado para a comparação entre os três tratamentos activos
e os WL em relação ao outcome primário e as limitações funcionais.
•
Em contrário, a evidência tem sido insuficiente para encontrar diferenças entre os
tratamentos activos.
•
Para melhorar a qualidade das intervenções, todos os tratamentos foram altamente
estruturados, usando protocolos detalhados, e fornecidos por terapeutas bem treinados e
qualificados.
•
Para evitar possível confusão dentro de todos os elementos de tratamento:
– Os terapeutas foram treinados apenas para entregar um elemento de tratamento
específico: simples ou combinado.
– Portanto, não foi possível manter o terapeutas cegos.
– Os pacientes não poderiam ficar cegos por razões éticas. No entanto, antes da
randomização, os participantes foram informados de que todos os tratamentos activos
são eficazes, mas que a eficáciaexacta ainda não está clara. Os pacientes com uma
preferência absoluta por um tratamento foram excluídos.
–
Ocultação da randomização foi alcançada com êxito, uma vez que ninguém tinha
conhecimento do tipo de tratamento os pacientes tinham sido randomizados.
– A cegueira dos assistentes de pesquisa também foi mantida com sucesso.