solicitação de produto especial solicitud de producto
Transcrição
solicitação de produto especial solicitud de producto
1) SOLICITAÇÃO DE PRODUTO ESPECIAL SOLICITUD DE PRODUCTO ESPECIAL REQUEST FOR CUSTOM-MADE DEVICE DEMANDE DE PRODUIT SPÉCIAL RICHIESTA DI PRODOTTO SPECIALE SPE # 2) DEP (PARA USO DA SILIMED/PARA USO DE SILIMED/FOR SILIMED USE/ À REMPLIR PAR SILIMED/PER USO DELLA SILIMED) 3) 4) DATA DE ENTRADA DO PEDIDO PELO DRC NO DEP: _______/_______/_______ VISTO DRC: 5) VISTO GPE: 6) REPRESENTANTE/REPRESENTANTE/REPRESENTATIVE/ REPRÉSENTANT /RAPPRESENTANTE: 7) MÉDICO/MEDICO/DOCTOR/ MÉDECIN /MEDICO: 8) PACIENTE/PACIENTE/PATIENT/ PATIENT/PAZIENTE: 9) SEXO/SEXO/SEX/ SEXE /SESSO: MASCULINO/MASCULINO/MALE/ MASCULIN/MASCHILE FEMININO/FEMENINO/FEMALE/ FÉMININ /FEMMINILE 10) CIDADE/CIUDAD/TOWN/ VILLE /CITTÀ: 11) ESTADO/PROVINCIA/STATE/ ÉTAT /PROVINCIA: 12) PAÍS/PAIS/COUNTRY/ PAYS /PAESE: 13) TIPO DE PRODUTO/CLASE DE PRODUCTO/TYPE OF PRODUCT/ TYPE DE PRODUIT /TIPO DI PRODOTTO: 14) LOCAL DA IMPLANTAÇÃO/LOCAL DE LA IMPLANTACIÓN/PLACE OF IMPLANTATION/ RÉGION DE L'IMPLANTATION /AREA COLLOCAZIONE IMPIANTO: 15) CORREÇÃO DESEJADA/CORRECCIÓN DESEADA/DESIRED CORRECTION/ CORRECTION SOUHAITÉE /CORREZIONE DESIDERATA: 16) QUANTIDADE DE PRODUTOS/CANTIDAD DE PRODUCTOS/QUANTITY OF PRODUCTOS/ QUANTITÉ DE PRODUITS /QUANTITÀ DI PRODOTTI: 17) PRESCRIÇÃO DO MÉDICO COM NOME DO PACIENTE EM ANEXO/PRESCRIPCIÓN DEL DOCTOR CON EL NOMBRE DEL PACIENTE ADJUNTADO /PRESCRIPTION PHYSICIAN’S WITH NAME OF THE PATIENT ENCLOSED/ ORDONNANCE DU MÉDECIN INCLUANT LE NOM DU PATIENT/PRESCRIZIONE DEL MEDICO IN ALLEGATO: NÃO/NO/NO/ NON/NO SIM/SÍ/YES/OUI/SÌ: ORIGINAL/ORIGINAL/ORIGINAL/ ORIGINAL /ORIGINALE FAX/FAX/FAX COPY/ TÉLÉCOPIE/FAX (O ORIGINAL DEVE ESTAR NO DEP PARA LIBERAÇÃO DO PRODUTO/EL ORIGINAL DEBE ESTAR EN SILIMED PARA LA LIBERACIÓN DEL PRODUCTO/THE ORIGINAL MUST BE AT SILIMED BEFORE PRODUCT RELEASE/ L'ORIGINAL DEVRA SE TROUVER CHEZ SILIMED AFIN DE LIBÉRER LE PRODUIT/ L’ORIGINALE DOVRÀ TROVARSI PRESSO LA SILIMED PER IL RILASCIO DEL PRODOTTO) 18) SUPERFÍCIE/SUPERFICIE/SURFACE/SURFACE/ SUPERFICIE 19) CONSISTÊNCIA/CONSISTENCIA/CONSISTENCY/ CONSISTANCE /CONSISTENZA 20) DUREZA/DUREZA/HARDNESS/ DURETÉ/DUREZZA GEL # 7,3 (MAMA REDONDA / MAMA REDONDA / ROUND MAMMA/ SEIN ROND LISA/LISA/SMOOTH/ LISSE /LISCIA 1 SHORE A /MAMMELLA ROTONDA) POLIURETANO/POLIURETANO/POLYURETHANE/ POLYURÉTHANE/POLIURETANO GEL # 3,8 (MAMA ANATÔMICA / MAMA ANTÓMICA / ANATOMICAL MAMMA/ SEIN ANATOMIQUE /MAMMELLA ANATOMICA) TEXTURIZADA/TEXTURIZADA/TEXTURED/ 10 SHORE A GEL # 7,0 (PANTURRILHA / PANTORRILLA / CALF / MOLLET /POLPACCIO GLÚTEO / TEXTURÉE/TESTURIZZATA 5 SHORE A 30 SHORE A GLUTEO / GLUTEAL/ FESSIER /GLUTEO) 50 SHORE A OUTRA/OTRA/OTHER/AUTRE/ALTRA ELASTÔMERO/ELASTOMERO/ELASTOMER/ ÉLASTOMÈRE/ELASTOMERO 5 SHORE ____________________ 80 SHORE A OO OUTRA/OTRA/OTHER/ AUTRE /ALTRA ____________________ OUTRA/OTRA/OTHER/ AUTRE /ALTRA TIPO DE VÁLVULA/TIPO DE VALVULA/VALVE TYPE/ TYPE DE VALVE /TIPO DI VALVOLA 21) EXPANSOR/EXPANSOR/EXPANDER/ EXPANSEUR /ESPANSORE REDONDA ADULTO/REDONDA ADULTO/ROUND ADULT/ RONDE ADULTE /ROTONDA ADULTO REDONDA INFANTIL/REDONDA INFANTIL/ROUND INFANT/ RONDE ENFANTINE /ROTONDA INFANTILE 22) IMPLANTE MAMÁRIO/IMPLANTE MAMARIO/MAMMARY IMPLANT/ IMPLANT MAMMAIRE /IMPIANTO MAMMARIO ANTERIOR/ANTERIOR/ANTERIOR/ ANTÉRIEUR/ANTERIORE POSTERIOR/POSTERIOR/POSTERIOR/ POSTÉRIEUR /POSTERIORE OUTRA/OTRO/OTHER/ AUTRE/ALTRA CÔNICA/CONICA/CONICAL/ CONIQUE /CONICA MAGNÉTICA INCORPORADA/MAGNETICA INCORPORADA/ INCORPORATED MAGNETIC/ MAGNÉTIQUE INCORPORÉE/MAGNETICA INCORPORATA EXTERNA (LUER)/EXTERNA (LUER)/EXTERNAL (LUER)/ EXTERNE (LUER)/ESTERNA (LUER) LUER (TRANSOPERATÓRIO)/LUER (TRANSOPERTORIO)/LUER (INTRAOPERATIVE)/ LUER (INTRAOPERATIVE)/LUER (INTRAOPERATORIO) OUTRA/OTRO/OTHER/ AUTRE /ALTRA DIMENSÕES/DIMENSIONES/DIMENSIONS/ DIMENSIONS /DIMENSIONI 23) VOLUME/VOLUMEN/VOLUME/VOLUME/VOLUME: 24) ALTURA/ALTURA/HEIGHT/ HAUTEUR/ALTEZZA: 25) LARGURA/ANCHO/WIDTH/ LARGEUR /LARGHEZZA: 26) COMPRIMENTO/LARGO/LENGTH/ LONGUEUR /LUNGHEZZA: FOR 0303 R05 27) OBS.: COMENTÁRIOS/COMENTARIOS/REMARKS/ COMMENTAIRES /COMMENTI: 28) INDICAR ÁREA PARA O IMPLANTE / INDICAR LA AREA PARA EL IMPLANTE / INDICATE THE AREA TO BE IMPLANTED/ INDIQUER LA RÉGION DE L'IMPLANT /INDICARE L’AREA PER L’IMPIANTO: DESENHO/DISEÑO/DRAWING/ DESSIN /DISEGNO 29) MODELO EM ANEXO/MODELO ADJUNTO/MOULAGE ENCLOSED/ MODÉLE JOINT/MODELLO IN ALLEGATO: DESENHO EM ANEXO/DISEÑO ADJUNTO/DRAWING ENCLOSED/ DESSIN JOINT /DISEGNO IN ALLEGATO: SIM/SÍ/YES/OUI/SÌ SIM/SÍ/YES/OUI/SÌ NÃO/NO/NO/ NON/NO NÃO/NO/NO/ NON/NO (PARA USO DA SILIMED/PARA USO DE SILIMED/FOR SILIMED USE/ À REMPLIR PAR SILIMED /PER USO DELLA SILIMED) 30) APROVAÇÃO COMERCIAL DRC (ASSINATURA/DATA): 31) APROVAÇÃO TÉCNICA GPE (ASSINATURA/DATA): 32) DATA DE RECEBIMENTO DA APROVAÇÃO DO ORÇAMENTO PELO DRC: 33) PRAZO PREVISTO DE ENTREGA: 34) COMENTÁRIOS: FOR 0303 R05
Documentos relacionados
Transfer Munhão CM - Implacil de Bortoli
I Transfer per Moncone Implacil sono stati progettati per monouso; è proibito il suo riprocessamento. Non utilizzare assolutamente se la confezione è violata. Il prodotto non è sterile; la procedur...
Leia maisEnglish • p2 Français • p5 Deutsch • p9 Español • p13 - Dry
STAIN-PROOF™ es un sellador impregnante, invisible y transpirable que protege piedra natural, azulejos, baldosas, concreto y lechada contra el daño ocasionado por el agua, sales y manchas de aceite...
Leia maisImplantes - Implacil de Bortoli
hexagonal es un encaje protético, consagrado y usado en todo el mundo desde hace más de 40 años. En el eje longitudinal de la parte superior del implante existe una rosca central (f) que permite In...
Leia mais