Umgang mit MDK

G Krankenhaus
Umgang mit MDK-Gutachtern:
Argumentationshilfen und
Beschwerdewege.
Chefarzt Dr. med. Gerd Sandvoß, Meppen/Ems
In den letzten Jahren nehmen
unqualifizierte gutachterliche
Arzt beim Beitreiben der For-
die Streitigkeiten mit den
Aussagen richtigzustellen, die
derung aus dem Kranken-
Kostenträgern ständig zu. Der
Mitarbeiter zu schulen, die ge-
hausvertrag tätig und muss
am Patienten tätige Arzt wird
botenen Schritte konsequent
sich – wie auch im Arzthaft-
einerseits von den Gutachtern
einzuleiten und Schadensbe-
pflichtfall – mit den Gutach-
des MDK, andererseits von
grenzung zu betreiben.
tern herumschlagen. Da es
den Prüfärzten der PKV in die
Hierbei kommt es aber darauf
aber weder um ärztliche Re-
Zange genommen und muss
an, nicht passiv zu bleiben,
putation noch um Körperver-
zunehmend Arbeitszeit zu Las-
sondern aktiv vorzugehen,
letzung sondern allein ums
ten seiner Patienten opfern,
d.h. den Schuldner und poten-
Geld geht, ist konsequente
um den permanenten Recht-
tiellen Prozessgegner (GKV
Härte und Zähigkeit zu emp-
fertigungszwängen zu genü-
mit seinem MDK!) argumen-
fehlen,
gen.
tativ zu schlagen, um ausste-
institutionellen Schuldnern
Dieser Aufsatz soll dazu die-
hende Gelder einzutreiben.
entgegentritt. Argumentative
nen, die betroffene Ärzte-
Als
Schwäche baut den potentiel-
schaft in die Lage zu versetzen,
Krankenhausträgers wird der
Es ist ganz entscheidend, dass bereits
4. Allgemeine Rechtsgrundsätze wie
im Vorfeld, d.h. vorausschauend, im
das Richterrecht und die Ärztliche
überdurchschnittlichen
Berufsordnung sind zu beachten.
rungsfaktors (3,5) anzugeben.
Rahmen der Behandlung von ärztli-
Erfüllungsgehilfe
des
mit
der
man
len Prozessgegner auf!
schwernisse zur Begründung eines
Steige-
cher Seite vorgesorgt und dokumen-
5. Die Vorbildfunktion des Facharz-
tiert wird, um später den Nachprü-
tes/Prüfarztes mit der Pflicht zur
Verfahrensablauf bei der MDK-Be-
fungen standhalten zu können.
Beachtung ethischer Grundsätze
gutachtung
(„Nil nocere“).
Der Kostenträger, d.h. die zuständige
Folgende Grundsätze sind allgemein
GKV, fordert den Krankenhausent-
akzeptiert:
Parallelen zu anderen Abrechnungs-
lassungsbericht zu Händen des Me-
1. Das Geld folgt der Leistung.
systemen:
dizinischen Dienstes der Kranken-
2. Leistungen, die nicht dokumen-
a) Bei der Verschlüsselung/Eingrup-
versicherung zur Einsichtnahme an,
tiert sind, werden auch nicht be-
pierung der DRGs sind Komplika-
wozu er nach § 276 SGB V befugt ist.
zahlt.
tionen und Co-Morbiditäten zu
Der Krankenhausentlassungsbericht
berücksichtigen, sonst entfällt die
wird dem MDK zur Überprüfung der
Höhergruppierung!
Verweildauer mit der Bitte um gut-
3. Die Verweildauer muss medizinisch begründet, d.h. plausibel
sein.
4
b) In den GOÄ-Rechnungen sind Er-
ArztRecht 1/2004
achterliche Stellungnahme über-
TITELTHEMA
sandt, und es bleibt dem MDK über-
mentation heraussortiert und bear-
lassen, wen er mit Begutachtung be-
beitet werden!
auftragt.
Das erste MDK-Gutachten geht
e) Wundheilungsstörung, Probleme
bei der Mobilisation.
f) Anhaltende
postoperative
Im Wissen um diesen Ablauf sind
zurück an den Auftraggeber, d.h. an
Schmerzsymptomatik, deshalb ge-
bereits ganz am Anfang Vorsichts-
die GKV, die dann dem Leistungser-
zielte schmerztherapeutische Wei-
maßnahmen geboten:
bringer, z.B. einem Krankenhausträ-
terbehandlung erforderlich.
g) Liegende Katheter: Blasenkathe-
Da die ärztliche Schweigepflicht
ger, mitteilt, dass die prä- oder post-
bekanntlich auch unter Ärzten gilt,
operative Verweildauer unbegründet
ter,
haben wir folgenden Passus in die
oder nicht nachvollziehbar sei, wes-
Subclaviakatheter, PEG, Jugula-
vom Patienten zu unterzeichnenden
halb ein Teil der angesetzten Pflege-
riskatheter, Bülau-Drainage, die
Aufklärungsbögen aufgenommen:
tage gestrichen oder die beantragte
gepflegt und ggf. gewechselt wer-
„Den Vorgaben des § 276 (4) SGB V,
des § 25 BO und der Bundesärzte-
Verlängerung der Kostenübernahme
verweigert wird.
suprapubischer
Katheter,
den müssen.
h) Drohende Decubitalulcera, Wei-
kammer folgend, ist eine Herausgabe
Schluckt nun der Krankenhausträ-
terversorgung sekundär heilen-
der Krankenakte/Arztbriefe zu Hän-
ger diese Streichung klaglos, so hat
der Wunden in schwer erreichba-
den des MDK nur an Fachärzte des
der verantwortliche Arzt seine Auf-
rer Lokalisation.
gleichen Gebietes gestattet.“
gabe schon allein dadurch erfüllt,
i) Arzneimittelunverträglichkeit,
dass er den Abschlussbericht auf An-
Arzneimittelintoxikation. Präo-
forderung weitergegeben hat.
perativ ASS oder Marcumar,
Wird ein Entlassungsbericht angefordert, so kann man unter Verweis
auf den dokumentierten Willen des
Hält jedoch der Arbeitgeber, d.h.
MAO-Hemmer, Biguanide, Narko-
Patienten den Namen des Fachgut-
der Krankenhausträger, Rückspra-
seprobleme in der Vorgeschichte
achters beim MDK erfragen und die
che mit dem behandelnden Arzt, ob
(Abklärung), HIT.
Unterlagen direkt an diesen adres-
dies alles mit rechten Dingen zugehe
j) Altersgebrechen,
sieren. Wird ein fachfremder Arzt
und die Streichungen begründet
Desorientiertheit,
vorgeschlagen, ist die Herausgabe zu
sind, entsteht erneut Handlungsbe-
drom,
verweigern.
darf entweder durch den Kranken-
drom, Entzugsymptomatik.
HOPS,
Immobilität,
Psychosyn-
Durchgangssyn-
Wurde demgegenüber z.B. von der
hausträger oder durch den behan-
k) Fehlende Compliance des Patien-
AOK über Jahre eine Aktenprüfung
delnden Arzt, der umgehend schrift-
ten, z.B. Entschlusslosigkeit bei
vor Ort, d.h. im Krankenhaus, durch-
lich Widerspruch gegen eben diesen
geführt oder wurden regelmäßig
Bescheid der Krankenkasse einlegen
Konferenzen
sollte.
(Verwaltung/Ärzte-
schaft/AOK) zur Klärung offener Fra-
Entscheidend ist also, dass der
gen durchgeführt, sollte man die
Krankenhausträger, d.h. die Patien-
Übersendung von Unterlagen an den
tenverwaltung oder der behandeln-
MDK primär mit dem Hinweis auf
de Arzt als Erfüllungsgehilfe des Ar-
das Gewohnheitsrecht verweigern
beitgebers, Widerspruch einlegt.
der Stufenaufklärung.
l) Konsile: Diese können mündlich
oder schriftlich erfolgen, müssen
aber dokumentiert sein, ggf. Namen des Konsiliarius nennen.
Entlassungen nie am Montag sondern besser am Samstag! Arztbriefe
sind
und die vom Gesetzgeber vorgesehe-
wie
folgt
zu
formulieren:
ne Prüfung im Haus nach § 276 (4)
2. Schritt: Schriftlich Widerspruch
„....Komplikationsarmer Verlauf“, „es
SGB V einfordern! So hält man gege-
einlegen!
war ständige ärztliche Überwachung
benenfalls den MDK auf Distanz und
Diesem Widerspruch folgt die
erforderlich“, „rezidivierende Dyspnoe
sichert die Qualität der Bearbeitung.
schriftliche Begründung für die prä-
und instabile Kreislaufverhältnisse
Sonst folgt der
oder postoperative Verweildauer, ge-
verzögerten die Entlassung“, „eine
stützt auf die Dokumentation in der
Mobilisierung war nur mit Hilfe und
Ambulanzkarte oder im Kranken-
unter der Gabe stärkerer Schmerzmit-
blatt, z.B.:
tel möglich“. „Eine Umstellung der
1. Schritt: Übersendung des Krankenhausentlassungsberichts
über
die GKV zu Händen des MDK
(Alarmhinweis für den Krankenhausarzt!)
Merke: Von diesem Moment an
Schmerztherapie/Antikoagulation/Ana) Irreguläre Antikörper bei der
Blutgruppenbestimmung.
b) Seltene Blutgruppe (B neg., AB
tibiose war erforderlich“.
Ex post sind Aktenvermerke und
begründende
Eintragungen
ins
darf das Krankenblatt weder einge-
neg.), fehlende Konserven.
Krankenblatt bis zur Anforderung
scannt noch mikroverfilmt werden,
c) Anhaltende Ruhedyspnoe.
der Krankenakte durch den MDK ge-
vielmehr muss es zur Überprüfung
d) Harnverhalt, Oedeme, Lungen-
stattet. Danach wird die Krankenak-
und zur Vervollständigung der Doku-
stauung, COLD.
te zum Dokument und darf nicht
ArztRecht 1/2004
5
TITELTHEMA
mehr verändert werden. Man hat
sam ist, ggf. schon deshalb die Kasse
chirurgen, Dermatologen, Gefäßchir-
also Zeit, schon während der Prü-
zu wechseln.
urgen, Algesiologen), wenn in den ei-
fung des Entlassungsberichts durch
Kann man den in jedem Fall erfor-
genen Reihen kein Facharzt des Ge-
den MDK, die Akte gutachtergerecht
derlichen Widerspruch jedoch nicht
bietes vorhanden ist. Es gilt der juris-
herzurichten.
durch eine der oben genannten Kom-
tische Grundsatz: „Die Begutachtung
plikationen begründen, so hat der
erfolgt auf dem Gebiet der Behand-
Es ist ganz entscheidend, im Vorfeld oder im Nachhinein auf der Kur-
lung.“
ve oder im Krankenblatt oder im
4. Schritt: die Anforderung des
Dann lohnt sich in der Wider-
Rahmen der Pflegedokumentation
MDK-Gutachtens über den MDK
spruchsbegründung der Hinweis auf
entsprechende Vermerke und Eintra-
selbst oder über den Patienten zu er-
das rechtskräftige Urteil des OLG
gungen zu machen und ggf. diese
folgen.
Koblenz vom 24.6.2002 - 14 W 363/02
auch im Entlassungsbericht zu er-
Nach § 277 SGB V hat der MDK den
(ArztRecht 2003, 226), das dem Sach-
wähnen. Zu einer qualifizierten Ak-
Leistungserbringern lediglich das
verständigen seine Entschädigung
tenprüfung kommt es aber in der Re-
Ergebnis der Begutachtung mitzutei-
gemäß § 3 Abs. 1 ZSEG verweigerte,
gel nie, weil der MDK unzureichend
len, kann diesen aber auf Anforde-
da er vorab hätte erkennen müssen,
mit Personal ausgestattet ist und sei-
rung das vollständige Gutachten zur
dass das von ihm erwartete Gutach-
ne eigenen Befugnisse nach § 276
Einsichtnahme aushändigen. Gege-
ten Fragen betraf, die „außerhalb
(4) SGB V nicht wahrnimmt, d.h.
benenfalls muss eine vollständige
seines Fachgebietes“ lagen. Die GKV
keine Aktenprüfung im Kranken-
Kopie des Gutachtens über den Pati-
kann dann – völlig zu Recht – die kos-
haus innerhalb der vorgeschriebenen
enten nach § 276 (3) SGB V in Ver-
tenlose Nachbegutachtung durch den
Dienstzeiten durchführt. Entschei-
bindung mit § 25 SGB X angefordert
MDK einfordern.
dend ist also, dass immer der
werden (bei der GKV entsprechend
dem Richterrecht nach dem höchst-
6. Schritt: Inhaltliche Prüfung des
3. Schritt: eine medizinische Be-
richterlichen Urteil des BGH vom
gründung (§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3
11.6.2003 - IV ZR 418/02*). Liegt das
Jetzt hat die inhaltliche Prüfung
SGB V) für die Verweildauer angege-
MDK-Gutachten vor, so ist dieses in
des MDK-Gutachtens zu erfolgen, ob
ben wird.
mehrfacher Hinsicht zu prüfen:
ggf. Verwechslungen vorliegen oder
Problematisch ist die Mitteilung
fehlender OP-Kapazität, fehlender
Intensivkapazität, Personalmangel
MDK-Gutachtens
der Gutachter den Arztbrief falsch
5. Schritt: Formale Gutachtenprüfung
interpretiert hat oder nicht in der
Lage ist, die durchgeführten Maß-
aufgrund von Krankheit, zusammen-
Wurde das Gutachten durch einen
nahmen zu beurteilen (z.B. typische
hängender Feiertage, Baumaßnah-
qualifizierten Arzt des gleichen
Verwechslung Bandscheibenopera-
men im OP, fehlender Instrumente.
Fachgebietes erstattet oder liegt ein
tion mit Wurzeldekompression bei
Hier wird die GKV zu Recht einwen-
Übernahmeverschulden durch einen
Spinalstenose, ein Eingriff, bei dem
den, warum der Patient nicht zwi-
fachfremden Arzt vor, der ganz of-
die Bandscheibe in der Regel nicht
schenzeitlich in häusliche Pflege ent-
fensichtlich für die Fallprüfung nicht
einmal berührt wird). Äußert sich
lassen oder prästationär abgerechnet
ausreichend qualifiziert war. Nach
der Erstgutachter in irgendeiner
wurde. Diese Einwände sind legitim
dem Richterrecht und Berufsrecht
Form unqualifiziert, unsachlich oder
und nachvollziehbar, finden aber ih-
haben die Fachärzte die Grenzen ih-
fehlerhaft, ist der behandelnde Arzt
re Grenzen in Flächenstaaten, in de-
rer Gebiete zu beachten, das gilt
in Kenntnis des Falles und der Akte
nen die Patienten nicht selten mehr
selbstverständlich auch für Gutach-
im Vorteil und kann seinen Wissens-
als 50 km entfernt die zuständige
ter, wie die Literatursammlung** be-
vorsprung argumentativ in die Waag-
Spezialklinik anfahren müssen, wo-
legt.
schale werfen.
bei dann der Hin- und Rücktransport
Schon ein ganz offensichtliches
Merke: Ist das Krankenblatt abso-
mit dem Krankenwagen mehr kostet
Übernahmeverschulden durch einen
lut jungfräulich und bietet es trotz
als der Pflegetag oder schlicht unzu-
fachfremden Gutachter des MDK be-
Nachbesserung keine ausreichende
mutbar ist. Bei bekannten Problem-
rechtigt zum Widerspruch gegen den
Argumentationsgrundlage, ist jetzt –
kassen sollte man die Patienten je-
erfolgten Bescheid und impliziert au-
vor der Herausgabe der Akte – der
doch konsequent auch über längere
tomatisch eine Wiedervorlage bzw.
Moment gekommen, beim Kosten-
Strecken nach Hause entlassen und
Nachbegutachtung durch den MDK,
träger die Umwandlung der stritti-
erneut einbestellen mit dem Hin-
der selbstverständlich befugt und
gen Pflegetage in eine vor- oder nach-
weis, dass ihre GKV ständig Abrech-
verpflichtet ist, auch externe Fach-
stationäre Behandlung zu beantra-
nungsprobleme bereitet und es rat-
gutachter beizuziehen (z.B. Neuro-
gen. Das ist eine Maßnahme zur
6
ArztRecht 1/2004
TITELTHEMA
Schadensbegrenzung, bevor
eine
dert, so ist umgehend und vorab zu
CD-ROM öffnen und die Bilder ein-
komplette Streichung erfolgt. Gutes
klären, dass der Zeitaufwand und die
sehen, wird er ihrer Argumentation
Argument: die mittlere Verweildauer
Kosten für die Fotokopien übernom-
folgen, sonst muss er schon aus eige-
wurde nicht überschritten. Auch spä-
men werden, wofür in der Regel der
ner Unsicherheit oder Unfähigkeit
ter im Rahmen eines Sozialgerichts-
MDK kein eigenes Budget hat. Viel-
zustimmen. Entscheidend ist, dass
streits sollte bei einem Rückzugsge-
mehr ist der Auftraggeber, d.h. die
man den eigenen Wissensvorsprung
fecht diese Form der Schadensbe-
zuständige Krankenkasse gefordert,
auf allen Ebenen ausspielt und nie-
grenzung (Umwandlung in vor- oder
diese Kosten zu übernehmen. Ich
mals die Originalakten/Röntgenbil-
nachstationäre Behandlung) vorge-
selbst gehe aus taktischen Gründen
der herausgibt, die ja auch nach § 276
schlagen werden! Strebt man im Vor-
in Vorleistung und gebe kostenfrei
(4) SGB V vor Ort im Krankenhaus
feld eines Rechtsstreits einen quali-
nur eine CD-ROM heraus, die neben
hätten geprüft werden können.
fizierten Vergleich an, so sollte man
dem Computersystem SAPERION
Ist das Ergebnis der Nachbegut-
als Leistungserbringer immer auf
die gescannte Krankenakte und ge-
achtung durch einen Facharzt des
das alternative neue Abrechnungs-
gebenenfalls auch die Bildgebung
gleichen Gebietes wiederum negativ,
system, die DRGs, verweisen und den
enthält. Hat man aber eine derartige
so kann man sich entweder mit dem
DRG-Erlös (CW x 2650 Euro) einfor-
CD-ROM vorab kostenfrei übersandt,
neuen restriktiven Bescheid abfin-
dern, bevor vor Gericht Kosten ent-
so ist der Leistungserbringer, d.h.
den oder vor der Einleitung eines So-
stehen, ein Gutachter beauftragt und
auch der Arzt, in Vorleistung getre-
zialgerichtsverfahrens zur eigenen
der Instanzenweg ausgeklagt wird.
ten, und wenn sich die MDK Gutach-
Sicherheit und zur Stützung der ei-
ter nicht in der Lage sehen, das Do-
genen Argumentation wie folgt vor-
7. Schritt: Erneuter Widerspruch
kument zu öffnen, so müssen sie eben
gehen:
mit Einforderung der Aktenprüfung
die vollen Kosten für das Fotokopie-
im Krankenhaus
ren der Gesamtakte übernehmen.
8. Schritt: Einholung eines Privat-
Ist das Folgegutachten des MDK
Maßgeblich ist der Wortlaut des
gutachtens ausschließlich zum strit-
immer noch unzureichend, angreif-
§ 276 (4) SGB V in dem der Gesetz-
tigen Sachverhalt.
bar und nicht fundiert, sollte erneut
geber ein „Einsichtsrecht“ in die
Ein kurzes, prägnantes und sachli-
schriftlich Widerspruch eingelegt
„Krankenunterlagen“ also in die Ak-
ches Privatgutachten schützt vor
werden mit dem Verweis auf § 276 (4)
te festschreibt: Es sind also die „er-
unnötigen Rechtsstreitigkeiten und
SGB V, dass eine qualifizierte Begut-
forderlichen Unterlagen“ aus der Ak-
verpflichtet den Richter im Sozialge-
achtung nur anhand der vollständi-
te (z.B. die über die präoperativen Ta-
richtsstreit einen unabhängigen Ge-
gen Akten auf Facharztebene im
ge) zu prüfen und nicht etwa nur die
richtssachverständigen zu berufen,
Krankenhaus
re-
der GKV vorab zugesandten Unterla-
d.h. der Richter kann nicht mehr aus
gulären Dienstzeiten zwischen 8.00
gen. Für die vom Gesetzgeber nicht
eigenem Ermessen lediglich anhand
und 18.00 Uhr möglich sei. Dann ist
vorgesehene Aktenprüfung außer
der Rechtslage entscheiden, viel-
der MDK wiederum in der Defensive,
Haus muss die GKV eine zeitnahe,
mehr wird er durch das unterschied-
wenn er weder eine vollständige Ak-
schriftliche Einwilligungserklärung
liche Parteivorbringen, das sich je-
tenprüfung durchgeführt noch einen
vorlegen (nach § 67 b SGB X, eine
weils auf Sachverständigengutach-
Facharzt des gleichen Gebietes mit
Verweigerung bleibt für den Versi-
ten stützt, gezwungen, einen eigenen
der Begutachtung beauftragt hat.
cherten folgenlos!). Angaben zur
Gerichtsgutachter zu berufen, dem
Der Gesetzgeber hat eben diese
Fremdanamnese, die unbeteiligte
die Gerichte in der Regel folgen ***.
Kannvorschrift mit dem Aktenprü-
Dritte betreffen, sind gegebenenfalls
Ohne qualifiziertes Parteigutachten
fung vor Ort eingeführt, um es jedem
zu löschen. Dann erst darf die Akte
vor Gericht aufzutreten, bringt die
MDK-Gutachter zu ermöglichen, in
auf Anforderung an den MDK (nicht
Gefahr mit sich, dass der Richter al-
der Klinik in Zusammenarbeit mit
an die GKV****) übersandt werden.
lein nach der Rechtslage entscheidet
den behandelnden Ärzten den erfor-
Die Spreu vom Weizen unter den
und bei Bagatellbeträgen ein Endur-
derlichen Facharztstandard zu ge-
externen MDK-Gutachtern lässt sich
teil fällt. Durch ein Privatgutachten
währleisten. Auswärtige Gutachter
auch trennen, indem man bei der Wi-
stützt man einerseits die eigene Ar-
des MDK sträuben sich natürlich, die
derspruchsbegründung auf spezielle
gumentation gegenüber der GKV
Prüfung im fernen Krankenhaus
Sequenzen und Schnitte, z.B. eines
und dem MDK und kommt zu einem
durchzuführen und sind auch nicht
Computertomogramms oder Kern-
günstigen Kompromiss oder Ver-
bereit, den Gutachtenauftrag an den
spintomogramms, verweist und die
gleich, andererseits hat dann der Ge-
MDK vor Ort abzugeben. Wird dann
digitalisierten Bilder auf CD-ROM
richtsgutachter die Argumente des
die gesamte Krankenakte angefor-
beilegt: kann der Gutachter die
Parteigutachters zu diskutieren und
innerhalb
der
ArztRecht 1/2004
7
TITELTHEMA
die Erfolgschancen, sich vor Gericht
zwängen unter Druck zu setzen, so
man das Sozialgericht anruft. Der
durchzusetzen, sind deutlich größer.
empfiehlt es sich, zweigleisig zu fah-
MDK ist aufgrund unzureichender fi-
ren und begründete Beschwerden bei
nanzieller und personeller Ausstat-
beiden Aufsichtsbehörden einzurei-
tung angreifbar und kann die gefor-
chen. Hilfreich und korrekt ist auch
derten Qualitätsnormen nicht regel-
Beschwerdeweg
die Einleitung eines berufsgerichtli-
mäßig gewährleisten, was dem be-
Es ist keineswegs ungewöhnlich, dass
chen Verfahrens vor der zuständigen
troffenen Leistungserbringer die
derartige Prüfungsvorgänge trotz des
Landesärztekammer unter Verweis
Chance eröffnet, seine Nachforde-
Widerspruchs der Betroffenen liegen
auf § 25 Berufsordnung, wenn die
rung durchzusetzen. Als Leistungser-
bleiben und nicht in einer angemes-
Sorgfaltspflichten bei der Begutach-
bringer sollte man nicht darauf ver-
senen Frist abgearbeitet werden.
tung nicht eingehalten wurden.
trauen, dass letztendlich immer der
Liegt der Fehler bzw. das Versäum-
Gibt es dagegen Probleme mit pri-
Recht bekommt, der Recht hat. Viel-
nis eindeutig bei der GKV, so kann
vaten Krankenversicherungen, so ist
mehr kann man sich erfolgreich mit
man sich zwar an die Vorstände der
hier als Aufsichtsbehörde das Bun-
eigenen Forderungen durchsetzen,
jeweiligen Krankenkassen wenden,
desaufsichtsamt für das Versiche-
wenn man die Einzelheiten der
wirksamer ist jedoch eine qualifi-
rungswesen in Bonn zuständig.
Rechtsvorschriften, die Rechts- und
zierte Beschwerde an das Bundesver-
Beschwerdewege und das Richter-
sicherungsamt in Bonn, das für alle
recht kennt und als qualifizierter
bundesweit tätigen Krankenkassen
Kompensation
Facharzt den Wissensvorsprung des
die Aufsichtsbehörde ist, wie z.B. für
behandelnden Arztes ausnutzt, der
die Barmer Ersatzkasse, DAK, Tech-
Im Wissen um die zunehmenden Que-
sich nicht nur auf fundiertes Fach-
niker Krankenkasse. Für die gesetz-
relen und Pressionen von Seiten der
wissen, sondern auf die Inhalte der
lichen Krankenversicherungen je-
GKV und des MDK verbietet sich ei-
gesamten Krankenakte stützen kann.
doch, die nur in bis zu 3 Bundeslän-
ne vorzeitige Krankenhausentlas-
Nur wer den Hindernislauf durch die
dern tätig sind wie z.B. auch die AOK
sung, z.B. auf Wunsch des Patienten
Bürokratie trainiert und beherrscht,
Niedersachsen, AOK Westfalen-Lip-
oder bei Betten-/Personalproblemen:
wird am Ende erfolgreich sein und
pe ist das jeweilige Sozialministeri-
Mittlere Verweildauer kennen und
ausstehende Gelder herein holen.
um des Bundeslandes, in dem die
ausnutzen (siehe DRGs). Keinen ty-
Das sorgfältige Verschlüsseln (Doku-
Krankenkasse firmiert, als Aufsichts-
pischen Notfall ablehnen, da über
mentieren) der Co-Morbiditäten, der
behörde zuständig und verpflichtet,
diese Fälle nie gestritten wird. Bei
Komplikationen und der Erschwer-
für die Einhaltung der Qualitätsnor-
Krebspatienten die ganze Palette der
nisse ist der Königsweg, in der Ver-
men zu sorgen.
Therapieoptionen ausschöpfen, da
waltungsbürokratie
Kostenträger und MDK immer in der
prüfungen zu bestehen und eigene
Defensive sind!
Forderungen durchzusetzen, sei es
Liegt der Fehler eindeutig beim
MDK, der z.B. fachfremde Gutachter
Plausibilitäts-
einsetzt, die Aktenprüfung unter-
nun im Bereich der DRGs, der GOÄ
lässt oder begründete Beschwerden
oder bei der Argumentation mit der
nicht beantwortet, muss man die
Zusammenfassung
GKV/PKV. Durch das konsequente
Rechtsaufsicht d.h. das jeweilig zu-
Abarbeiten der aufgeführten Ar-
ständige Sozialministerium des Bun-
Eine saubere Dokumentation und ei-
beitsschritte ist es dem Autor gelun-
deslandes bemühen. Hier, d.h. in den
ne vorausschauende, MDK-gerechte
gen, in einem einzigen Fall von der
Sozialministerien, wird man sich mit
Formulierung der Krankenhausent-
AOK Recklinghausen 4000 Euro her-
qualifizierten, sachlichen und juristi-
lassungsberichte schützt vor Quere-
einzuholen. Das baut auf und stärkt
schen Argumenten viel eher durch-
len, wenn es um die Plausibilitäts-
das Selbstbewusstsein. Sich verwei-
setzen als beim betroffenen Medizi-
prüfung der Verweildauer im Kran-
gern oder verzagen heißt verzichten:
nischen Dienst, der chronisch unter
kenhaus geht. Wird aufgrund eines
so auch bei der Abrechnung nach den
Personal- und Geldmangel leidet und
MDK-Gutachtens die Kostenüber-
DRGs oder nach GOÄ. Der tüchtige
bemüht ist, Kosten für externe Gut-
nahme verweigert, werden Pflegeta-
Arzt wird also schon im Vorfeld die
achter zu vermeiden.
ge gestrichen oder wird einem Ver-
Augen offen halten, gut dokumentie-
längerungsantrag nicht stattgege-
ren und allein mit Eintragungen ins
Haben sich beide, d.h. die Kran-
ben, so empfiehlt es sich, das Pro-
Krankenblatt Plausibilität schaffen
Dienst verschworen, den am Patien-
blem
Abarbeitung
und bares Geld erwirtschaften. Je-
ten tätigen Arzt immer wieder zu be-
mehrerer Einzelschritte anzugehen
der, der nur Medizin am kranken
hindern und mit Rechtfertigungs-
und einer Lösung zuzuführen, bevor
Menschen
kenkasse
8
und
der
Medizinische
ArztRecht 1/2004
durch
die
gelernt
hat
und
be-
TITELTHEMA
herrscht, bedarf der Nachschulung:
bei der MDK-Begutachtung geht es
nur ums Geld und nicht um Medizin.
Jedoch darf die gesetzlich festgeschriebene Qualitätssicherung nicht
vom MDK durch das Abfassen angreifbarer Gutachten unterlaufen
werden.
2. BGH NJW 1982, 1094: Wenn sich ein Facharzt
auf ein anderes Fachgebiet begibt, so muss er
regelmäßig dessen aktuellen Standard in allen
Ausprägungen gewährleisten.
3. BGH NJW 1982, 2121, 2123: Ein Übernahmeverschulden eines Arztes liegt stets dann vor,
wenn eine Maßnahme durch einen entsprechenden Spezialisten weder eingeleitet noch
veranlasst wurde.
4. BGH JZ 1987, 879; OLG Oldenburg MDR 1993,
955: Auch in strafrechtlicher Hinsicht kommt es
stets auf die Frage an, wie sich ein umsichtiger
und erfahrener Arzt der selben Fachrichtung in
der gleichen Situation verhalten hätte.
1. Versicherungsvertragsgesetz § 178 m, so auch
5. OLG Koblenz: Urteil vom 24.06.2002 - 14 W
363/02 (ArztRecht 2003, 226). Dem Sachverständigen wurde seine Entschädigung gemäß
§ 3 Abs. 1 ZSEG verweigert, da er vorab hätte erkennen müssen, dass das von ihm erwartete
Gutachten Fragen betraf, die „außerhalb seines
Fachgebietes“ lagen.
2. BGH - Urteil vom 11.6.2003 - IV ZR 418/02
(www.bundesgerichtshof.de) Die PKV hat dem
Versicherten das vollständige Gutachten mit
Namen des Sachverständigen offenzulegen,
auch wenn keine Untersuchung erfolgte.
6. Entschließung des 96. Deutschen Ärztetages,
Dresden, 4.- bis 8. Mai 1993: Qualitätssicherung
ärztlicher Berufsausübung auch für die Gutachtertätigkeit, S. 8 II, Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung, 1. Abs.
Zu **
7. Beschluss der Kammerversammlung der Ärztekammer Niedersachsen vom 11.3.2000 zu TOP
5.1 (4)
Literatur - und Quellenverzeichnis
Zu *
1. BSG-Urteil vom 29.9.1999 - B6 KA 38/98 R =
ArztR 2000, 202 zur Einhaltung der Fachgebietsgrenzen. „Die Gründe, die in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und
des Senats unter verfassungsrechtlichen Aspekten für die Aufgliederung der ärztlichen Tätigkeit in verschiedene Fachdisziplinen und die
Notwendigkeit der Beschränkung des für ein
Fachgebiet zugelassenen Arztes auf die Tätigkeit in diesem Fachgebiet angeführt worden
sind, haben weiterhin Gültigkeit.“
8. Protokoll der 1. Sitzung der Ständigen Konferenz „Ärztliche Weiterbildung“ der BÄK am
25.6. 2003 in Köln: TOP 4 Seite 12: „gebietsferne Gutachten sind prinzipiell abzulehnen“. Ausnahme: Unfallchirurgie/Orthopädie wegen der
Nähe und Gemeinsamkeit der beiden Fachrichtungen.
Zu ***
1. BGH Urteil vom 11.5.1993 - VI ZR 243/92 - NJW
1993, 2198 = ArztR 1993, 328 (bei sich widersprechenden Gutachten der Parteien ist die Erhebung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens erforderlich)
2. BGH Urteil vom 2.3.1993 - IV ZR 104/92 - NJW
1993, 2378 = ArztR 1993, 263 (keine Gerichtsentscheidung nur nach der Literatur ohne Zuziehung eines Sachverständigen, sonst muss der
Richter eigene Sachkunde belegen)
Zu ****
Bundesbeauftragter für den Datenschutz am
12.1.2001
BSG Urteil vom 23.7.2002 - B 3 KR 64/01 R - =
ArztR 2003, 168
Weitere Quellen:
BSG Urteil vom 17.5.2000 - B 3 KR 33/99 BSG Urteil vom 21.8.1996 - 3 RK 2/96 - = ArztR
1997, 288
Verweildauer/Vorgaben:
Anhaltszahlen für die Krankenhausverweildauer der Arbeitsgemeinschaft für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherung dritte und
letzte Auflage vom Januar 1989
(www.g-drg.de) oder im Fachkommentar DRGAnästhesiologie, 2. Auflage, BDA Nürnberg
9. SANDVOSS, G.: Zur Kompetenz und Qualifikation des medizinischen Sachverständigen.
ArztR 2003,176 -180
ArztR
ArztRecht 1/2004
9