Não. - Tufts Health Plan

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: Lifespan Health - IBT
Resumo dos Benefícios e da Cobertura: O que este plano cobre e custo do plano
Período de cobertura: 1/1/2016-12/31/2016
Cobertura para: Indivíduo/Família | Tipo de plano: PPO
Este documento é apenas um resumo. Se pretender mais informações sobre a sua cobertura e custos do plano, pode obter os termos
completos na sua apólice ou no documento do plano em www.tuftshealthplan.com/lifespan ou ligando para 800-220-0181.
Questões importantes
Respostas
Qual é o valor da franquia
global?
Franquia de $0 em serviços médicos da rede por
ano civil; franquia de $1.250 por pessoa/$2.500 por
família em serviços médicos fora da rede por ano
civil.
Existem outras franquias
para serviços específicos?
Não, não existe nenhuma outra franquia
específica.
Existe um limite para os
custos não cobertos pagos
por mim do meu próprio
bolso?
O que não está incluído no
limite dos custos não
cobertos?
Existe um limite geral anual
sobre o que o plano paga?
Sim, $2.500 por pessoa/$5.000 por família para
gastos médicos na rede e com farmácia;
$2.500 por pessoa/$5.000 por família para gastos
médicos fora da rede.
O limite dos custos não cobertos é o máximo que pagaria durante um período
de cobertura (geralmente um ano) pela sua parcela dos custos dos serviços
cobertos. Este limite ajuda-o a planear os seus gastos com cuidados de saúde.
Prémios, cobranças de diferenças, cuidados de
saúde não cobertos por este plano.
Embora pague estas despesas, não são contabilizadas para o limite de custos
não cobertos.
Não
O plano utiliza uma rede de
prestadores de cuidados de
saúde?
Sim. Para obter uma lista dos prestadores de
cuidados de saúde convencionados, visite
www.tuftshealthplan.com/lifespan ou ligue para
800-220-0181.
Preciso de um
encaminhamento para
consultar um especialista?
Não
Existem serviços que este
plano não cobre?
Sim
Por que tem importância:
Deve pagar todos os custos até ao valor da franquia, antes de este plano
começar a pagar pelos serviços cobertos que utilizar. Consulte a sua apólice ou
o documento do plano para ver em que data a franquia inicia novamente
(geralmente, mas nem sempre, no dia 1 de Janeiro). Consulte o quadro que
começa na página 2 para ver quanto pagará pelos serviços cobertos após ter
pago a sua franquia.
Não tem de atingir as franquias para serviços específicos, mas consulte o
quadro que começa na página 2 para ver os outros custos dos serviços que este
plano cobre.
O quadro que começa na página 2 descreve os limites de quanto o plano paga
por serviços específicos cobertos, tais como consultas médicas.
Se recorrer a um médico da rede ou a outros prestadores de cuidados de
saúde, este plano irá pagar uma parte ou a totalidade dos custos dos serviços
cobertos. Tenha em consideração que o seu médico ou hospital da rede pode vir
a recorrer a um prestador de cuidados de saúde fora da rede para alguns
serviços. Os planos utilizam os termos prestadores de cuidados de saúde da
rede, preferenciais ou convencionados para designar os prestadores de
cuidados de saúde na sua rede. Consulte o quadro que começa na página 2,
para saber como este plano paga aos diferentes tipos de prestadores de
cuidados de saúde.
Pode consultar o especialista que pretender sem autorização deste plano.
Alguns dos serviços que este plano não cobre estão enumerados mais à frente
neste resumo. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para obter
informações adicionais sobre os serviços excluídos.
Questões: Ligue para 800-220-0181 ou visite-nos em www.tuftshealthplan.com/lifespan.
Se tiver alguma dúvida em relação a algum dos termos a negrito utilizados neste formulário, consulte o Glossário.
Pode visualizar o glossário em www.tuftshealthplan.com/lifespan ou ligue para 800-220-0181 para solicitar uma cópia.
150710152839-17334-PPO-Lifespan Health - IBT-2016-0
1 de 10
 Copagamentos são valores fixos em dólares (por exemplo, $15) que paga por cuidados de saúde cobertos, geralmente quando recebe o serviço.
 Cosseguro é a sua parte dos custos de um serviço coberto, calculado como uma percentagem do valor permitido para o serviço. Por exemplo, se o
valor permitido do plano para uma noite no hospital for de $1.000, o seu pagamento do cosseguro de 20% seria $200. Isto pode mudar, caso ainda não
tenha pago toda a sua franquia.
 O valor que o plano paga pelos serviços cobertos baseia-se no valor permitido. Se um prestador de cuidados de saúde não convencionado cobrar mais
do que o valor permitido, poderá ter que pagar a diferença. Por exemplo, se um hospital fora da rede cobrar US$1.500 de diária e o valor permitido for
de $1.000, poderá ter que pagar a diferença de $500. (Isto é designado por cobrança de diferença.)
 Este plano pode incentivá-lo a utilizar os prestadores de cuidados de saúde da rede através da cobrança de franquias, copagamentos e cosseguros
com valores mais baixos.
Seu custo, se recorrer a um
Evento médico
comum
Serviços de que pode necessitar
Prestador de cuidados de saúde
da rede
Consulta de cuidados primários
para tratar um ferimento ou
doença
$15 de copagamento/consulta
Consulta com especialista
Se tiver uma consulta
numa clínica ou
consultório de um
prestador de cuidados
de saúde
Consulta em consultório de outro
clínico geral
Cuidados preventivos / triagem /
vacinação
Se fizer um exame
1º escalão - $15 de
copagamento/consulta
copagamento/consulta num
quiroprático
copagamento/consulta num
quiroprático
Gratuitos
1º escalão hospital – Gratuitos
2º escalão hospital - $25 de
Exames laboratoriais de
diagnóstico
1º escalão hospital - Gratuitos
Exames diagnósticos (Raios-X)
Imagiologia [TC/PET, ressonância
magnética (RM)]
Prestador de
cuidados de saúde
fora da rede
Limitações e exceções
(existem limites por ano civil)
20% cosseguro após
franquia
——nenhuma ——
20% cosseguro após
franquia
20% cosseguro após
franquia
Manipulações da coluna vertebral limitadas
a 12 consultas por ano.
20% cosseguro após
franquia
20% cosseguro após
franquia
20% cosseguro após
franquia
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Evento médico
comum
Se necessitar de
medicamentos para
tratar uma doença ou
condição
Prestador de
cuidados de saúde
fora da rede
$3,50 de copagamento/receita
(retalhistas ao longo da vida); $5 de
copagamento/receita (todos os
Escalão 1 - Medicamentos
outros retalhistas);
genéricos
$5 de copagamento/receita
(fornecimento a 90 dias ao longo da
vida); $5 de copagamento/receita
(pedido pelo correio)
$12,50 de copagamento/receita
(retalhistas ao longo da vida); $20
de copagamento/receita (todos os
Escalão 2 - Marcas preferenciais e outros retalhistas); $5 de
Reembolsável ao nível
alguns medicamentos genéricos
copagamento/receita
da rede
(retalhistas ao longo da vida); $35
de copagamento/receita (todos os
Escalão 3 - Medicamentos de
outros retalhistas); $35 de
marca não preferenciais
copagamento/receita
Mais informações sobre
a cobertura de
medicamentos
receitados estão
disponíveis em
Medicamentos especiais
www.tuftshealthplan.com
/lifespan
Este é um Plano para
Grupos Grandes de
Rhode Island
Se efectuar uma
cirurgia de ambulatório
da rede
Taxas de instalações (por ex.,
centro cirúrgico de ambulatório)
Honorários do médico/cirurgião
(retalhistas ao longo da vida);
$0 de copagamento/receita (todos
os outros retalhistas)
1º escalão hospital – Gratuitos
1º escalão - Gratuitos
Não cobertos
20% cosseguro após
franquia
20% cosseguro após
franquia
O copagamento do retalho é para um
fornecimento de até 30 dias; o
copagamento de um pedido pelo correio é
para até 90 dias. Alguns medicamentos
necessitam de autorização prévia de modo
a serem cobertos. Alguns medicamentos
têm limitações de quantidade. Alguns
medicamentos podem estar cobertos na
totalidade.
Limitado a um fornecimento de 30 dias
quando fornecidos por uma farmácia
especializada designada. Alguns
medicamentos necessitam de autorização
prévia de modo a serem cobertos. Alguns
medicamentos têm limitações de
quantidade. Alguns medicamentos
especiais também podem ser cobertos pelo
seu benefício médico.
Algumas cirurgias requerem autorização
prévia de modo a poderem ser cobertas.
3 de 10
Evento médico
comum
Se necessitar de
cuidados médicos
imediatos
da rede
Serviços de urgência
Taxa das instalações (por ex.,
quarto de hospital)
Honorários do médico/cirurgião
Se tiver necessidade de
cuidados de saúde
mental, saúde
comportamental, ou de
abuso de substâncias
Serviços de saúde
mental/comportamental de
ambulatório
Serviços de saúde
mental/comportamental que
requerem internamento
O copagamento será dispensado, caso seja
necessária hospitalização.
Transporte médico de emergência $50 de copagamento
Atendimento de urgência
Se for internado(a) no
hospital
Prestador de
cuidados de saúde
fora da rede
1º escalão MCP - $15 de copagamento/consulta
1º escalão Especialista - $15 de copagamento/consulta
2º escalão MCP - $15 de copagamento/consulta
2º escalão Especialista - $30 de copagamento/consulta
20% cosseguro após
franquia
copagamento/admissão
20% cosseguro após
franquia
Alguns transportes de emergência exigem
autorização prévia de modo a serem
cobertos.
Serviços prestados por prestadores de
cuidados de saúde fora da rede dentro da
área de serviço apenas são cobertos
sujeitos a franquia e cosseguro.
Algumas hospitalizações exigem
autorização prévia de modo a serem
cobertas.
20% cosseguro após
franquia
Pode ser necessária autorização prévia.
Gratuitos
20% cosseguro após
franquia
4 de 10
Evento médico
comum
Se tiver necessidade de
cuidados de saúde
mental, saúde
comportamental, ou de
abuso de substâncias
Serviços de ambulatório para o
transtorno de abuso de
substâncias
Serviços para o transtorno de
abuso de substâncias que
requerem hospitalização
Se necessitar de ajuda
para recuperar ou se
tiver outras
necessidades de saúde
especiais
Prestador de
cuidados de saúde
fora da rede
20% cosseguro após
franquia
Gratuitos
20% cosseguro após
franquia
Gratuitos para consultas de rotina
de ambulatório
20% cosseguro após
franquia
Parto e todos os serviços prestado
Gratuitos
durante o internamento
20% cosseguro após
franquia
Cuidados de saúde domiciliários
Gratuitos
20% cosseguro após
franquia
Serviços de reabilitação
20% cosseguro após
franquia
Serviços de habilitação
20% cosseguro após
franquia
Cuidados especializados de
enfermagem
Gratuitos
20% cosseguro após
franquia
Cuidados pré-natais e pós-natais
Se estiver grávida
da rede
Fisioterapia e terapia ocupacional de curto
prazo enquanto necessário por motivos
médicos para cada tipo de serviço por ano.
Fisioterapia e terapia ocupacional de curto
prazo enquanto necessário por motivos
médicos para cada tipo de serviço por ano.
Limitado a 100 dias por ano. É necessária
autorização prévia.
5 de 10
Evento médico
comum
Se necessitar de ajuda
Equipamentos médicos duráveis
para recuperar ou tiver
outras necessidades de
saúde especiais
Serviços de cuidados paliativos
Exames oftalmológicos
Se o seu filho necessitar
de cuidados
Óculos
odontológicos ou
oftalmológicos
Check-up dentário
da rede
Prestador de
cuidados de saúde
fora da rede
20% cosseguro após
franquia
Gratuitos
20% cosseguro após
franquia
É necessária autorização prévia.
20% cosseguro após
franquia
Limitado a uma consulta a cada 12 meses
com um prestador de cuidados de saúde do
EyeMed Vision Care.
Não cobertos
Não cobertos
Podem ser aplicados descontos através do
EyeMed Vision Care.
Não cobertos
Não cobertos
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Serviços excluídos e outros serviços cobertos:
Serviços que o seu plano NÃO cobre (esta não é uma lista completa. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para obter mais
informações sobre estas exclusões e para aceder à lista de outros serviços excluídos.)



Acupuntura
Cirurgia estética
Cuidados odontológicos (Adulto)

Cuidados de longo prazo/Cuidados
custodiais
Cuidados que não constituem urgências
durante viagens para fora dos EUA



Cuidados de rotina com os pés
Tratamento que seja experimental ou
investigacional, para fins educacionais ou de
desenvolvimento, ou que não satisfaça as
Directrizes de Necessidade Médica do Tufts
Health Plan (Tufts Health Plan Medical
Necessity Guidelines) (com as excepções
limitadas especificadas no seu documento do
plano)
Outros serviços cobertos (esta não é uma lista completa. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para ver os outros serviços
cobertos e os custos desses serviços para si). Note: podem aplicar-se determinados limites da cobertura e outros requisitos.

Cirurgia bariátrica
Cuidados quiropráticos (manipulação da
coluna)



Aparelhos auditivos (apenas para idade igual 
ou inferior a 21 anos)
Tratamento de infertilidade

Cuidados de enfermagem particular
Cuidados oftalmológicos de rotina (Adulto)
– com o mesmo cronograma de exames
oftalmológicos que as crianças
Programas de redução de peso
Os seus direitos para continuar a cobertura:
Se perder a cobertura do plano, dependendo das circunstâncias, as leis federais e estaduais podem proporcionar protecções que lhe permitem manter a
sua cobertura de saúde. Tais direitos podem ter uma duração limitada e exigir o pagamento de um prémio, o qual pode ser significativamente superior
ao valor do prémio que paga estando coberto pelo plano. Podem também existir outras limitações aos seus direitos de continuar a cobertura.
Para obter mais informações sobre os seus direitos de continuar a cobertura, entre em contacto com o plano através do telefone 800-220-0181. Também
pode contactar o seu departamento de seguro estadual, o U.S. Department of Labor (Departamento de Trabalho dos EUA), a Employee Benefits
Security Administration (Agência de Segurança e Benefícios dos Trabalhadores) através do número de telefone 1-866-444-3272 ou www.dol.gov/ebsa,
ou o U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA) através do número de telefone
1-877-267-2323 extensão 61565 ou através do site www.cciio.cms.gov.
Os seus direitos a queixas e recursos:
Se tiver uma reclamação ou se estiver insatisfeito com uma recusa de cobertura relativamente a uma reivindicação do seu plano, poderá recorrer ou
protocolar uma queixa. Para questões relacionadas com os seus direitos, esta comunicação, ou para obter assistência, pode entrar em contacto com o
Atendimento ao Cliente do Tufts Health Plan através do número de telefone 800-220-0181, ou pode escrever para Tufts Health Plan, Appeals and
Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA 02471-9193.
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Outras informações de contacto: Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration (Administração da Segurança e Benefícios do
Empregado do Departamento do Trabalho), 1-866-444-EBSA (3272) ou www.dol.gov/ebsa/healthreform
Recursos de assistência ao consumidor
Se necessitar de ajuda, os programas de assistência aos consumidores no Massachusetts e em Rhode Island podem ajudá-lo a protocolar o seu recurso.
Massachusetts
Contato: Health Care for All
30 Winter Street, Suite 1004
Boston, MA 02108
(800) 272-4232
http://www.hcfama.org/helpline
Rhode Island
Contato: Rhode Island Department of Business Regulation
1511 Pontiac Avenue, Bldg. 69-2
Cranston, RI 02920
(401) 462-9520
www.dbr.state.ri.us and www.ohic.ri.gov
Esta cobertura proporciona a Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage)?
O Affordable Care Act (Lei de Cuidados de Saúde Acessíveis) requer que a maioria das pessoas tenha uma cobertura de cuidados de saúde qualificada
como “Cobertura essencial mínima” (minimum essential coverage). Este plano oferece esta cobertura essencial mínima.
Esta cobertura cumpre o Padrão de Valor Mínimo (Minimum Value Standard)?
O Affordable Care Act (Lei de Cuidados de Saúde Acessíveis) estabelece um padrão de valor mínimo dos benefícios de um plano de saúde. O padrão de
valor mínimo é de 60% (valor actuarial). Esta cobertura de saúde cumpre o padrão de valor mínimo para os benefícios que proporciona.
Serviços de acesso por idioma:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 800-220-0181.
Tagablog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 800-220-0181.
800-220-0181.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 800-220-0181.
––––––––––––––– Para ver exemplos de como este plano poderá cobrir os custos de uma situação médica, consulte a página seguinte.–––––––––––––
8 de 10
Sobre estes exemplos de
cobertura:
Estes exemplos mostram como este plano
poderá cobrir cuidados médicos em
determinadas situações. Utilize estes
exemplos para ver, de um modo geral,
quanta protecção financeira um doente
pode obter, se estiver coberto por planos
diferentes.
Isto não é um
estimador de
custos.
Não utilize estes exemplos para
estimar os seus custos reais de
acordo com este plano. Os
cuidados reais que receberá
serão diferentes destes
exemplos, e o custo dos
cuidados também será diferente.
Consulte a página seguinte para
obter informações importantes
sobre estes exemplos.
Controlo de diabetes do tipo 2
Ter um filho
(controlo de rotina de
uma condição bem-controlada)
(parto normal)
 Valor devido aos prestadores de
 Valor devido aos prestadores de
cuidados de saúde: $7.540
 O plano paga $7.530
 O doente paga $10
cuidados de saúde: $5.400
 O plano paga $4.620
 O doente paga $780
Exemplos dos custos de cuidados médicos:
Exemplos dos custos de cuidados médicos:
Despesas hospitalares (mãe)
$2.700
Medicamentos receitados
$2.900
Cuidados obstétricos de rotina
$2.100
Equipamentos e suprimentos
médicos
$1.300
Despesas hospitalares (bebê)
$900
Anestesia
$900
Exames laboratoriais
$500
Medicamentos receitados
$200
Radiologia
$200
Vacinas, outros preventivos
Total
$40
$7.540
Copagamentos
$0
$10
Cosseguro
$0
Limites ou exclusões
$0
Total
$700
Educação
$300
Exames laboratoriais
$100
Vacinas, outros preventivos
$100
Total
$5.400
O doente paga:
Franquias
O doente paga:
Franquias
Consultas e Procedimentos
Copagamentos
Cosseguro
Limites ou exclusões
Total
$0
$700
$0
$80
$780
$10
9 de 10
Perguntas e respostas sobre os exemplos de cobertura:
Quais são alguns dos pressupostos
por trás dos exemplos de cobertura?
O que um exemplo de cobertura
demonstra?
Posso utilizar os exemplos de
cobertura para comparar planos?


Para cada situação de tratamento, o exemplo de
cobertura ajuda-o a ver como as franquias,
copagamentos e cosseguro se podem
complementar. Também o ajuda a ver que
despesas pode ter de suportar, devido ao facto
de o serviço ou tratamento não estar coberto ou
o pagamento ser limitado.
Sim. Quando olhar para o resumo dos





Os custos não incluem os prémios.
Os custos dos exemplos de cuidados
baseiam-se em médias nacionais
fornecidas pelo U.S. Department of
Health and Human Services
(Departamento de Saúde e Serviços
Humanos dos EUA), e não são específicos
de uma área geográfica específica ou de
um plano de saúde específico.
A condição do paciente não era uma
condição excluída ou preexistente.
Todos os serviços e tratamentos iniciados
e concluídos no mesmo período de
cobertura.
Não existe nenhuma outra despesa médica
para qualquer segurado coberto por este
plano.
Os custos não cobertos baseiam-se apenas
no tratamento da condição apresentada no
exemplo.
O doente recebeu todos os cuidados de
prestadores de cuidados de saúde
convencionados. Se o doente tivesse
recebido cuidados de prestadores de
cuidados de saúde não convencionados,
os custos teriam sido mais elevados.
O exemplo da cobertura é uma
previsão das minhas próprias
necessidades de cuidados?
Não. Os tratamentos apresentados são

apenas exemplos. Os cuidados que receber
para esta condição poderão ser diferentes,
de acordo com o aconselhamento do seu
médico, a sua idade, a gravidade da sua
condição e muitos outros factores.
O exemplo de cobertura é uma
previsão dos meus gastos futuros?
Não. Os exemplos de cobertura não são

estimadores de custos. Não pode utilizar os
benefícios e cobertura de outros planos, irá
encontrar os mesmos exemplos de cobertura.
Quando comparar planos, verifique o quadro
"O doente paga" em cada exemplo. Quanto
menor esse número, maior a cobertura
proporcionada pelo plano.
Existem outros custos que deva
considerar quando estiver a comparar
os planos?
Sim. Um custo importante é o valor do
prémio que paga. Em geral, quanto menor o
prémio, mais pagará pelos custos do seu
próprio bolso, tais como copagamentos,
franquias e cosseguro. Também deve
considerar as contribuições para contas
como a Health Savings Accounts (contas de
poupança para a saúde, ou HSAs), Flexible
Spending Arrangements (fundos flexíveis
de despesas, ou FSAs) ou Health
Reimbursement Accounts (contas de
reembolso de despesas de saúde, ou HRAs),
que o ajudam a cobrir as despesas não
cobertas que tenha de pagar do seu próprio
bolso.
exemplos para estimar os custos de uma
condição real.
Destinam-se apenas a fins comparativos. Os
seus próprios custos serão diferentes
dependendo dos cuidados que receber, dos
preços que os seus prestadores de
cuidados de saúde cobrarem, e do
reembolso que o seu plano de saúde
permite.
Questões: Ligue para 800-220-0181 ou visite-nos em www.tuftshealthplan.com/lifespan.
Se tiver alguma dúvida em relação a algum dos termos a negrito utilizados neste formulário, consulte o Glossário.
Pode visualizar o glossário em www.tuftshealthplan.com/lifespan ou ligue para 800-220-0181 para solicitar uma cópia.
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