Stent Silk para tratamento de aneurismas intracranianos

Stent Silk para tratamento de aneurismas
intracranianos – Atualização 2012
Stent Silk para tratamento de aneurismas intracranianos – Atualização 2012
2ª Edição - Atualizada: 02/05/12
Resumo
O tratamento de aneurismas intracranianos saculares pela técnica endovascular é uma
evolução relativamente recente.
Ainda não há estudos comparativos adequados para comparar a técnica endovascular
com o tratamento clássico que é a cirurgia para clipagem de aneurisma.
A despeito da falta de evidência de boa qualidade, esta modalidade de tratamento
ganhou ampla aceitação mundial, principalmente pelo fato de evitar a craniotomia.
A maneira mais frequentemente reportada na literatura para o tratamento endovascular
destes aneurismas é a sua obliteração com micromolas.
No entanto, os especialistas indicam que os caso de aneurismas fusiformes e de colo
largo constituem-se uma das limitações da técnica endovascular com micromolas
devido a apresentar piores resultados com o tratamento (p.ex. recanalização) além da
possibilidade de migração distal da mola, com obliteração indesejada de vasos em
região nobre do organismo (ex. artéria central da retina ou ramos que se dirigem ao
encéfalo levando ao acidente vascular cerebral).
Para contornar esta dificuldade técnica, há alguns anos foi preconizado o uso de stent na
base destes aneurismas, pois os mesmos manteriam as micromolas no interior do saco
aneurismático não permitindo que elas migrassem para a circulação por serem maiores
que sua trama.
O stent é posicionado e a embolização com micromolas é feita passando-se o cateter
pela trama do stent a fim de liberar as micromolas dentro do saco aneurismático.
Posteriormente inclusive preconizou-se o uso de outro tipo de stent - os dispositivos de
desvio do fluxo, que funcionam à semelhança de stents recobertos, excluindo o
aneurisma do fluxo sanguíneo. Um destes dispositivos é o stent Silk.
Analisando as evidências disponíveis identificamos que o dispositivo é muito pouco
estudado, havendo somente estudos com poucos casos e inadequados
metodologicamente.
Não há estudos adequados para estabelecer a segurança a eficácia do implante do stent
Silk no tratamento endovascular de aneurismas intracranianos.
Os poucos estudos mostram um alto percentual de falha do dispositivo, taxa elevada de
morbidade e mortalidade. Alguns pacientes evoluem mal mesmo com bom aspecto
angiográfico da lesão.
Com o cenário atual, não recomendamos a utilização deste dispositivo na prática clínica
e a mesma pode ser considerada experimental. A utilização do produto deve ser feita em
estudos adequados, aprovados pelo comitê de ética das instituições de pesquisa e com o
consentimento livre e informado dos pacientes.
Na atualização feita em maio de 2012, verificamos que ainda não existem estudos de
melhor nível que respaldem a sua utilização.
O contexto das evidências atuais aponta para a utilização do dispositivo apenas em
casos de elevada complexidade que não tem nenhuma possibilidade de tratamento
endovascular ou cirúrgico pelas técnicas convencionais.
Não há estudos que respaldem a sua indicação como método substitutivo das técnicas
convencionais de tratamento.
Continuamos recomendando que qualquer utilização deste dispositivo deva ser feita em
ambiente de pesquisa clínica, por centros altamente experientes, com a aprovação pelo
comitê de ética e com o consentimento livre e informado dos pacientes.
Introdução
O tratamento de aneurismas intracranianos saculares pela técnica endovascular é uma
evolução relativamente recente.
Ainda não há estudos comparativos adequados para comparar a técnica endovascular
com o tratamento clássico que é a cirurgia para clipagem de aneurisma.
A despeito da falta de evidência de boa qualidade, esta modalidade de tratamento
ganhou ampla aceitação mundial, principalmente pelo fato de evitar a craniotomia.
A maneira mais frequentemente reportada na literatura para o tratamento endovascular
destes aneurismas é a sua obliteração com micromolas.
No entanto, os especialistas indicam que os aneurismas de colo largo constituem-se uma
das limitações da técnica endovascular devido a apresentar piores resultados com o
tratamento (p.ex. recanalização) além da possibilidade de migração distal da mola, com
obliteração indesejada de vasos em região nobre do organismo (ex. artéria central da
retina ou ramos que se dirigem ao encéfalo levando ao acidente vascular cerebral).
Para contornar esta dificuldade técnica, há alguns anos foi preconizado o uso de stent na
base destes aneurismas, pois os mesmos manteriam as micromolas no interior do saco
aneurismático não permitindo que elas migrassem para a circulação por serem maiores
que sua trama.
O stent é posicionado e a embolização com micromolas é feita passando-se o cateter
pela trama do stent a fim de liberar as micromolas dentro do saco aneurismático.
Alguns stents foram desenvolvidos para esta finalidade, tais como o Neuroform (Boston
Scientific) e o Enterprise (Johnson).
Outro desafio técnico seriam os aneurismas fusiformes ou gigantes (saculares com mais
de 25mm).
O stent Silk é fabricado pela empresa francesa Balt Extrusion é um dispositivo que tem
sido denominado pela literatura como flow diverter (desviador de fluxo) ou artery
reconstruction device (dispositivo de reconstrução arterial). É um tipo de stent autoexpansível, que possui uma malha de alta densidade de forma a não permitir a passagem
do fluxo sanguíneo para o saco aneurismático.
A aplicação deste dispositivo é um pouco diferente da que a utilizada com os demais
stents para aneurismas intracranianos. O seu propósito, por utilizar um princípio de
funcionamento semelhante a um stent revestido ou endoprótese, é excluir o aneurisma
da circulação.
O fabricante do Silk preconiza seu uso em diversos tipos de aneurisma, inclusive
fusiformes ou gigantes.
Há outros dispositivos semelhantes ao Silk, como por exemplo o Pipeline (Chestnut
Medical Technologies).
Esse documento tem por objetivo avaliar a eficácia e as indicações do uso do stent Silk
no tratamento endovascular dos aneurismas intracranianos.
Levantamento Bibliográfico
A busca foi realizada até 03/09/2010 no MEDLINE, National Guidelines
Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, HTAi, CRD Databases, NICE, Associação Médica
Brasileira (AMB), FDA, EMEA e ANVISA e selecionou:
* Não há estudos controlados randomizados
* 2 estudos prospectivos não controlados
* 1 estudos retrospectivos não controlados
* 2 relatos de caso
A busca atualizada em maio de 2012 encontrou mais:
* Continuam não existindo estudos controlados randomizados concluídos
* 4 estudos prospectivos não controlados
* 3 estudos retrospectivos não controlados
* relatos de caso
Análise das Evidências
Há escasso material publicado para a avaliação do stent Silk.
Nos Estados Unidos este dispositivo não tem aprovação pelo Food and Drug
Administration (FDA). Há um estudo clínico em andamento, registrado no US National
Institutes of Health que iniciou-se em março/2010 (ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT01084681). O mesmo irá comparar a performance clínica do Silk com o tratamento
endovascular com micromolas. O estudo está recrutando pacientes e não tem prazo
previsto para publicação.
Estudos clínicos com o Silk, todos de muito baixo nível de evidência, começaram a ser
divulgados no PubMed a partir de março de 2010.
O primeiro estudo é um relato de complicação fatal pelo uso do SIlk com uma senhora
de 69 anos submetida a tratamento de aneurisma intracraniano com o dispositivo. O
resultado, inicialmente excelente do ponto de vista clínico e radiológico, culminou com
a morte da paciente numa hemorragia intracraniana fatal no 20o dia de pós-operatório.
(1)
Outro estudo avaliou retrospectivamente 12 pacientes portadores de aneurisma da
artéria basilar. Os pacientes não eram de forma alguma homogêneos: o autor incluiu
tanto aneurismas rotos e não rotos, pacientes previamente tratados e virgens de
tratamento, alem de aneurismas recidivados. Houve uma complicação aguda (obstrução
da artéria basilar poucas horas após o implante do stent) e muitas outras complicações
tardias de natureza isquêmica. Pela alta taxa de complicações, o autor preconiza o uso
do stent apenas em casos intratáveis por outras técnicas. (2)
Um relato de casos onde o Silk foi usado em aneurismas pequenos (<2mm) rotos
interessou 2 pacientes do sexo feminino com aneurismas na carótida interna e na
bifurcação da basilar. Um dos casos cursou com complicação tromboembólica revertida
que exigiu novo procedimento invasivo para administração de tirofiban intraarterial. O
trabalho não reporta os resultados clínicos do procedimento. (3)
Em outubro/2010, Lubicz publicou o primeiro estudo prospectivo com 34 pacientes
portadores de aneurismas intracranianos não rotos de conformação fusiforme ou
saculares de colo largo. A curto prazo identificou-se falha técnica no dispositivo de
liberação do stent em 3 pacientes e 4% de mortalidade. Houve 15% de complicações,
dentre as quais: migração do stent, eventos tromboembólicos, aumento do efeito de
massa comprimindo estruturas adjacentes. Em 24 pacientes o quadro clínico não
apresentou nenhuma melhora. Apenas 2 pacientes tiveram melhora dos sintomas e, em
4 deles, houve piora clínica. Os maus resultados clínicos ocorreram mesmo nos
pacientes que tinham bom aspecto angiográfico das lesões. Após 6 meses, houve
estenose arterial em 33% dos casos. Não há resultados descritos a longo prazo. (4)
A maior série de casos foi publicada também neste último mês de outubro/2010 e alega
ser prospectiva, com dados coletados de 70 pacientes em vários centros médicos através
de formulários. Os stents foram implantados em pacientes assintomáticos (43%),
sintomáticos com ou sem déficits leves (44%) e com déficits moderados-graves (13%).
63% dos aneurismas eram saculares e, os restantes 37%, fusiformes. Tanto aneurismas
rotos quanto não rotos foram incluídos na análise. Em 10% dos pacientes houve
necessidade de tratamento com micromolas em adição ao stent. Temos, portanto, outra
série de pacientes bastante heterogênea. Quanto aos resultados, em 4% dos pacientes
houve falha técnica impedindo a realização do procedimento e em outros 4% houve
necessidade de reintervenção devido a problemas relacionados ao dispositivo. Durante o
procedimento, houve problemas em 28% dos casos, como por exemplo: trombose
arterial, expansão ou posicionamento inadequado do stent, migração do stent,
hemorragias extracranianas, etc. Um paciente piorou nas primeiras 48horas com
hemiplegia permanente e apenas dois melhoraram. O seguimento dos demais pacientes
foi curto e variável, com cinco pacientes com piora clínica e 4 mortes. Em 28% dos
pacientes houve perda de seguimento, impedindo a avaliação fidedigna dos resultados.
Na discussão, o autor comenta a alta taxa de complicações e o risco de pacientes com
alto risco de hemorragia usando fármacos anticoagulantes para viabilizar a patência do
stent. Os autores concluem que são necessários mais estudos para definir o real papel do
stent Silk no tratamento endovascular dos aneurismas intracranianos e que é muito cedo
para tirar conclusões a seu respeito. Este estudo foi patrocinado pelo fabricante. (5)
Guidelines
A American Heart Association publicou recentemente diretrizes sobre o tratamento
endovascular de aneurismas cerebrais. Consta nestas diretrizes que o uso de stents com
a finalidade de excluir o aneurisma da circulação ainda permanece em âmbito
investivacional. (6)
Outros documentos relevantes
Encontramos no site do Irish Medicines Board e outros sites governamentais no Reino
Unido advertências sobre a ocorrência de diversas mortes relacionadas ao implante do
stent Silk ocorridas entre 5 e 150 dias da colocação do implante. O fabricante divulgou
uma nota alertando que não há estudos clínicos que respaldem o uso do produto sem
embolização com micromolas concomitante.
Atualização maio de 2012
Ainda não há estudos adequados que permitam comparar o stent silk com a cirurgia ou
com outras técnicas de tratamento.
No site clinicaltrials.gov há um único registro de estudo randomizado em andamento
chamado MARCO-POLO, que compara os resultados da embolização com molas (com
ou sem stent de trama aberta) com o stent silk usado como flow diverter
(NCT01084681). O estudo começou em março de 2010, já encerrou a entrada de
pacientes, mas não há resultados publicados. O estudo está sendo financiado pelo
fabricante, portanto haverá conflito de interesse quando vier a público. Em outubro de
2012 espera-se que haja a apuração dos primeiros resultados parciais, mas não há
previsão para a sua publicação ou para a conclusão dos resultados finais. Os critérios de
inclusão e exclusão do estudo mostram que ele está sendo testado apenas em pacientes
não tratados, com aneurismas não rotos e de vários tamanhos e localizações.
Os demais estudos são de baixo nível de evidência e passamos a descrevê-los a seguir.
Uma série de casos de instituição única descreve 7 casos de aneurismas da circulação
posterior (fusiformes, vertebrobasilares) (10) (NE4). Em 6 casos foi usado stent pipeline
em um caso stent silk, todos como flow diverters. 4 pacientes faleceram e os outros três
estavam com graves seqüelas de acordo com a escala de avaliação mRS (modified
Rankin Scale). O autores concluem que a técnica está associada a uma importantíssima
mortalidade e morbidade.
Uma outra série de casos de instituição única (11) (NE4) reporta 28 casos de aneurismas
complexos gigantes considerados não passíveis de tratamento com molas. 20 pacientes
receberam apenas o stent silk e outros receberam este stent em conjunto com outros
stents adjuvantes. 17,8% dos pacientes tiveram complicações imediatamente após a
colocação do dispositivo, complicações estas que levaram a seqüelas permanentes em
10%. Nesta série, aneurismas com menos de 15mm tiveram resultados melhores
segundo os autores, mas medidas objetivas de avaliação clínica não foram utilizadas.
Os resultados de uma série de casos consecutivos multicêntricos 65 casos de aneurismas
de diversos tamanhos tratados com stent Silk seguidos por pelo menos um ano (12)
(NE4) indicam 1,5% de falha do dispositivo, 11% de colocação incorreta com obstrução
arterial. Em 6 meses de seguimento, encontrou-se morbidade permanente em 7,8% e
mortalidade de 3%. Em 6 meses, 68% dos aneurismas foram completamente ocluídos,
havendo vários casos de oclusão incompleta e inclusive de expansão (7%). O estudo
incluiu tanto pacientes não tratados quanto pacientes submetidos a tratamentos
anteriores (coiling e coiling com stent), tanto aneurismas saculares quanto fusiformes,
aneurismas pequenos e grandes, de circulação anterior e posterior, ou seja, não há como
fazer a apuração de conclusões seguras.
Um outro estudo de baixo nível de evidência relata 2 casos de aneurismas gigantes
complexos da comunicante posterior (13)(NE4). Um deles teve um acidente vascular
cerebral de grandes proporções e no outro a evolução foi favorável.
Uma série de 25 casos (14)(NE4) com aneurismas intracranianos pequenos, grandes e
gigantes de diversas localizações reportou os resultados do tratamento com o stent silk.
Alguns haviam sido previamente tratados e apresentavam recanalização. Houve 3
mortes e uma complicação grave, 2 pacientes desenvolveram cefaléia. Apenas 15
pacientes tiveram oclusão total em até de 1 ano de acompanhamento. 14% dos pacientes
pioraram e 14% pioraram a sua condição clínica. Nenhum paciente teve o aneurisma
ocluído imediatamente, mas a maior parte conseguiu um bom resultado radiológico
durante o acompanhamento aos 6 e 12 meses.
A evolução de vinte e dois pacientes com aneurismas tipo bolha ou com colo largo
tratados com stent silk foram relatados em um estudo (15)(NE4) que indicou 17% de
complicações durante o procedimento, seguidas por 5% de mortalidade e 5% de
morbidade.
Um outro estudo no formato série de caso (16)(NE4) é retrospectivo e envolveu 24
pacientes consecutivos onde houve a intenção de tratar com stent silk. Em um dos casos
a tentativa de colocar o stent falhou. Nos demais, houve 4% de mortalidade em 30 dias,
em 4% houve complicações técnicas. Em 25% dos casos foi necessário usar terapias
adjuntas, incluindo 4 casos onde houve trombose durante o procedimento que
necessitou de tratamento com abciximab. No acompanhamento houve oclusões arteriais,
seqüelas, estenoses, etc. No final do acompahamento houve 70% de oclusões totais do
aneurisma. Nem todos os casos foram seguidos por um tempo razoável. Os autores
ressaltam que esta técnica deve ser usada de maneira excepcional, apenas quando não
houver nenhuma possibilidade de tratamento cirúrgico ou através de métodos
endovasculares convencionais, devido ao seu alto risco.
Relatos de um caso apenas não foram mais considerados na análise.
Verifica-se na maior parte dos estudos que as complicações tendem a ocorrer com maior
frequência depois da suspensão da terapia anticoagulante. Não há consenso sobre
quanto tempo ela deve ser mantida.
Conclusões e Recomendações do Parecer
Não há estudos adequados para estabelecer a segurança a eficácia do implante do stent
Silk no tratamento endovascular de aneurismas intracranianos.
Os poucos estudos são de baixo nível de evidência e mostram um alto percentual de
falha do dispositivo, taxa elevada de morbidade e mortalidade. Alguns pacientes
evoluem mal mesmo com bom aspecto angiográfico da lesão.
Com o cenário atual, não recomendamos a utilização deste dispositivo na prática clínica
e a mesma pode ser considerada experimental. A eventual utilização do produto deve
ser feita por meio de estudos adequados, aprovados pelo comitê de ética das instituições
de pesquisa e com o consentimento livre e informado dos pacientes.
Na atualização feita em maio de 2012, verificamos que ainda não existem estudos de
melhor nível que respaldem a sua utilização.
O contexto das evidências atuais aponta para a utilização do dispositivo apenas em
casos de elevada complexidade que não tem nenhuma possibilidade de tratamento
endovascular ou cirúrgico pelas técnicas convencionais.
Não há estudos que respaldem a sua indicação como método substitutivo das técnicas
convencionais de tratamento.
Continuamos recomendando que qualquer utilização deste dispositivo deva ser feita em
ambiente de pesquisa clínica, por centros altamente experientes, com a aprovação pelo
comitê de ética e com o consentimento livre e informado dos pacientes.
Palavras-chave: Stent, aneurisma intracraniano, tratamento endovascular.
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