12. Tratamento Cirúrgico da Fístula Vesico

Tratamento cirúrgico da
fístula vesicovaginal
FredericoFurriel
CentroHospitalar deLeiria
28deNovembro de2015
Etiologia
• Parto obstruído
– Menor acesso acuidados
desaúde dequalidade
• Abuso sexual
• Práticas tradicionais
mutiladoras
Prevalência estimada 1,5/1000 partos
(Muleta 2007)
82.000novos casos /ano
• Iatrogenia de
procedimentos cirúrgicos
– Histerectomia,cesariana,
forceps,outros
procedimentos ginecológicos
eurológicos
– Radioterapia
1:95histerectomia radicalpor neoplasia
1:540histerectomia abdominal por doença benigna
1:2041histerectomia vaginalpor doença benigna
(Hilton2012)
Parto obstruído
Fístulas devido acirurgia pélvica
Factores derisco
•
•
•
•
•
Aderências pélvicas
Radioterapia prévia
Distorção daanatomia pélvica
Cirurgias prévias
Cirurgia prolongada
Bai SW2006
Diagnóstico clínico
ASPECTOS AAVALIAR:
Localização
Dimensões
Estadodostecidos
Envolvimento da
uretra
• Envolvimento dos
ureteres
•
•
•
•
Imagem gentilmente cedida pelo Prof.Sherif Mourad
Confirmação
1.
2.
3.
4.
Inserir compressa na
vagina
Inserir sonda vesical
einsuflar obalão
Encher abexiga com
azul de
metileno+soro
(200cc)
Puxar asonda
vesical
Interpretação:
•
•
•
•
Compressa azul =FVV
Compressa azul apenas na extremidade externa=incontinência
Compressa normal:ausência deFVV
Compressa molhada,masnão azul =fístula ureterovaginal?
TESTE DAS3ESPONJAS
Chapple C,Turner-Warwick, BJUI
2005
Classificação deWaaldijk
• Distância entreomeato
uretral externo eobordo
distaldafístula
>4cm
• Envolvimento
circunferencial/nãocircunferencial dauretra
1-4cm
<1cm
1-4cm
<1cm
• Maior diâmetro dafístula
• >2cm:pequena
• 2-3cm:média
• 4-5cm:grande
• 6+cm:extensa
TRATAMENTO
Indicadores decura 100%:
•
•
•
•
•
•
Continência completa,diurna enocturna
Ausência deIUE
Capacidade vesical >200mL
Ausência dedispareunia
Sem amenorreia traumática
Capacidade fértil preservada (q.a.)
Tratamento
• Acomplexidade esucesso dependem de:
•
•
•
•
•
Tipo defístula (etiologia)
Tamanho
Grau defibrose
Envolvimento dauretra,ureteres ebexiga
Pós-operatório ecompliancedodoente
DeRidder etal– Fistula– Incontinence– 5th Edition2013;5th InternationalConsultationonIncontinence, 2012
Eficácia dotratamento conservador
Bazi,2007
Tratamento conservador
• Oseu sucesso é aexcepção,não aregra.
• Considerar apenas se:
– Fístulas <1cm
– Fístulas recentes
– Tecido saudável ebem vascularizado
Tratamento cirúrgico - opções
•
•
•
•
Reparação vaginal
Reparação abdominalaberta
Reparação abdominallaparoscópica /robótica
Derivação urinária
Quando operar?
• Apenas estudos retrospectivos, a maioria não mostrando
diferenças nos resultados.
• Paradigma clássico:
– 2-3meses na VVFpós-cirúrgicas: Tendência para
antecipação:logoqueidentificadas(<2semanas)
– 3-6meses na VVFobstétricas (↓edema,demarcaçãodo
tecidoisquémico)
– 6-12meses nas VVFpós-RT(↓vascularização)
Na prática, não há um timing consensual…decidir caso-a-caso
Princípios básicos dereparação de
fístulas
•
•
•
•
•
•
Exposição adequada
Encerramento em múltiplos planos
Interposição detecidos
Suturas não sobrepostas
Minimizar risco dehemorragia/hematoma
Minimizar risco deinfecção
CirurgiadaFVV– Abordagem
ABDOMINAL
VAGINAL
Exposição
Fístula dotrígono/ colo
vesical
Fístula alta pode ser difícil
deexpor
Função sexual
Sem alteração na
morfologia vaginal
Risco deencurtamento
vaginal
Retalhos adjuvantes
Omento
Retalho peritoneal
Retalho derectodo
abdómen
Retalho deMartius
Retalho peritoneal
Peleglúteos
Retalho gracilis
Indicações relativas
• ABDOMINAL
–
–
–
–
–
–
–
–
Fístulas grandes
Fístulas altas
Fístulas pós-RT
Falhanço deabordagem
vaginal
Bexiga debaixa capacidade
(ampliação concomitante)
Necessidade de
reimplantação
Impossibilidade de
pocionamento em litotomia
Cirurgia abdominal
concomitante
• VAGINAL
– Fístulas pequenas,baixas e
não complicadas
Escolha daabordagem
•
A maioria das fístulas pode ser tratada por
via vaginal
– Cirurgia pouco invasiva
– Menor tempo operatório
– Alta taxa de sucesso (se experiência)
•
Abordagem abdominal reservada para
fístulas altas e algumas fístulas complexas
– Necessidade de aplicação de epíplon,
aumento vesical, etc
•
Laparoscópica/ Robótica
– Experimental
DeRidder,2012
ABORDAGEM VAGINAL
FVV– Técnicasvaginais
• Técnica popularizada por Raz, Hayward, Collis&Lawson Tait).
• Encerramento em 3 camadas, ou 4 camadas se retalho.
Passo 1: incisão
Passo 2: mobilização de retalho na parede vaginal
anterior
Passo 3: encerramento da fístula
Passo 4: encerramento do retalho da parede vaginal
anterior
Passo 5: encerramento da parede vaginal
Identificar afístula
DeRidder etal– Fistula– Incontinence– 5th Edition2013;5th InternationalConsultationonIncontinence, 2012
Exposição
Suturas detracção
Espéculo
Episiotomia
Azuldemetileno
Catéteres uretéricos
DeRidder, 2013
Incisão,dissecção emobilização
Incisão Circunferencial
Suturas detracção vs.
sonda na fístula
Incisão,dissecção emobilização
Incisão em J/Uinvertido,incorporando afístula
Incisão,dissecção emobilização
Incisão horizontalna basedafístula
Incisão,dissecção emobilização
Incisão,dissecção emobilização
FVV– Técnicasvaginais
Incisão,dissecção emobilização
Excisar vs.não excisar
os bordos dotrajecto
fistuloso
Trajecto fistuloso:excisarvs.não excisar
-
-
Não é sempre necessária; pode
comprometer a reparação nalguns
doentes.
Algumas desvantagens da excisão:
– Maior defeito tecidual que tem
de ser encerrado.
– O anel fibroso da fístula pode dar
suporte ao encerramento
– Pode originar sangramento à
electrocoagulação à necrose
– Se
localização
da
FVV
perimeática:
excisão
pode
obrigar
a
reimplantação
uretérica.
Encerramento
Fio absorvível 2/0
2camadas,pontos separados 4
mm
Apanhar bem odetrusor ea
fáscia pubocervical
Verificar entanquecidade (azul
demetileno intravesical)
Retalho Martius (opcional)
Encerramento doretalho vaginal
(fio absorvível 2/0,sutura
contínua travada)
Evitar sobreposição comaa
sutura vesical
FVV– Utilizaçãoderetalhos
• Usar especialmente em situações complexas:
-
Fístulas recorrentes.
Fístulas após RT.
Fístulas obstétricas.
Fístulas de grandes dimensões.
Má qualidade dos tecidos circundantes.
FVV– RetalhodeMartius
• Para fístulas distais (trígono, cólo vesical e uretra).
• Retalho fibroadiposo de grande lábio + m. bulbocavernoso
• Vascularização: inferiormente pelos vasos labiais posteriores
(art. pudenda interna), superiormente pela art. pudenda
externa e lateralmente pela art. obturadora.
• Fístulas pós-histerectomia: distância do grande lábio até à
cúpula vaginal é considerável, irrigação e viabilidade podem
ser comprometidas.
CChapple,2013
CChapple,2013
CChapple,2013
CChapple,2013
FVV– RetalhoPeritoneal
• Durante
transvaginal.
reparação
• Técnica usada para fístulas
pós-histerectomia
(localização alta).
• Mais
familiar
ginecologistas.
para
Medidas depreservação/reposição da
continência
Pós-operatório
• Packingvaginalpor 24h
• SVem drenagem livre 10-14dias (14-21sefístula
complexa/pós-RT)
• Cistografia antesderemoverasonda
• Anticolinérgicos
• Profilaxia antibiótica – só noBO(toma única)
• Fisioterapia dopavimento pélvico
• Abstinência sexual3meses
Fistulaneobexiga - vagina
CChapple,2013
ABORDAGEM ABDOMINAL
Incisão suprapúbica cruzada
SurgicalAtlasVesico-vaginalfistula,Chapple C,Turner-WarwickW;BJUI
2005,95:193-214
FVV– Técnicasabdominais
Abordagem supra-púbica
intra ou extra-peritoneal:
• 1-
- bivalve (O´Conor)
2- Abordagem transvesical
(Gil-Vernet):
- cistostomia vertical
- não se divide em 2 partes
- fístula é circunscrita e
excisada via transvesical
FVV– Retalhodegrandeepiplon
• ++ na reparação abdominal.
• Propriedades favoráveis: facilmente mobilizável, pedículo
bem vascularizado até à pélvis, sem tensão, propriedades
linfáticas, facilidade em epitelizar.
• Vascularização: art. gastroepiplóicas dta e esquerda + ramos
distais da gastroduodenal e espénica.
• Pedículo baseado na gastroepiplóica dta (calibre e origem +
caudal).
ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA/
ROBÓTICA
• Indicações
– Asmesmas que abordagem abdominal:
• FVVdedifícil acesso/alta
• Proximidade aos meatos uretéricos
• Vantagens
– Menor tempode
internamento
– Menos dor pós-operatória
– Menor hemorragia
– Visão ampliada
– Mantém todos os princípios
dereparação defístulas:
• Suturas não sobrepostas
• Interposição detecidos
• Encerramento estanque
• Resultados
– Eficácia semelhante à reparação aberta
– Taxadesucesso 80-100%
Miklos etal
JMinInvasiveGynecol, 2015
DERIVAÇÃO URINÁRIA
Derivação urinária
• Último recurso.Fístulas extremamente
complexas,recorrentes (++pós RT)
• Opções
–
–
–
–
–
Conduto ileal
Neobexiga ortotópica
Bolsa continente +Mitroffanof
Ureterosigmoidostomia
Candidatos não cirúrgicos:NPC’scrónicas elaqueação dos
ureteres;ureterostomia cutânea
RESULTADOS DACORRECÇÃO DE
FVV
Fístula simples(<3-4cm,uretra intacta)
• Aprimeira operação temamaior probabilidade
desucesso
– Taxadeencerramento 82-93%
WHOconsensusmeeting2004
Fístula complexa
•
•
•
•
•
Diâmetro >3-4cm
Envolvimento dauretra
Vaginacicatricial
Fístulas múltiplas ou combinadas
Fístula circunferencial
• Reparação mais difícil
• Altataxadeincontinência pós-op50-100%
Taxadesucesso
• Fístulas não complicadas:70-80%
• Fístulas complicadas:50-60%
Primeira tentativa
Segunda tentativa
>2tentativas
70-90%
50-60%
<40%
Aprimeira tentativa é anossa melhor oportunidade!
Mourad, 2013
Complicações
Recorrência/Residual/Denovo
Infecção:ferida,ITU,urosépsis
Disfunção miccional:estenose dauretra/meato/
Redução dacapacidade dabexiga
Obstrução do(s)ureter(es)
Disfunção sexual,estenose davagina,intertilidade
Complics.Neurológicas:pé pendente,bexiga
neurogénica
• Traumapsicológico
•
•
•
•
•
•
•
Resultados
Waaldijk 2008
Conclusões - FVV
Tratamento quase sempre cirúrgico
Avaliação pré-operatória cuidada é fundamental
Individualização dotimingcirúrgico
Abordagem vaginalé apropriada para amaioria
doscasos
• Princípios dareparação defístulas
• Aprimeira tentativa dereparação é amelhor
oportunidade
•
•
•
•