Uso da citologia na triagem

Rastreio Hoje
PAP: PAISES EM DESENVOLVIMENTO
PAP + DNA HPV > 30 ANOS: ALGUNS PAISES DESENVOLVIDOS
DESAFIO: FUTUROLOGIA
CITOLOGIA APÓS DNA HPV
SCREENING
SCREENING POR
POR CITO
CITO
Miller AB. Screening for cervical cancer and precursors in Canada. HPV Today 2008; 15: 5
IARC 2005. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention - Volume 10.
LEOPOLD KOSS
JAMA 1989; 261: 737-743
Diagnóstico citopatológico cervical
Limitações
• Baixa sensibilidade
- NIC 30% a 87% - média 47%*
- NIC2+ dados 60.000 mulheres - média 53%**
• Alta especificidade
- NIC 86% a 100% - média 95%*
- NIC2+ dados 60.000 mulheres - média 96%**
*Nanda et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening
for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic
review. Ann Intern Med 2000; 132 (10): 810-819.
**Cuzick et al. Overview of the European and North American
studies on HPV testing in primary cervical cancer screening.
Int J Cancer 2006; 119 (5): 1095-1101.
Diagnóstico citopatológico cervical
Limitações
• A baixa sensibilidade para um teste
individual é compensada pela repetição
em 2-3 anos que eleva sensibilidade
para níveis aceitáveis, dependentes de
qualidade dos programas de screening
Franco E et al. HPV vacination and cervical Cancer screening.
Arch Med Res 2009
Incidência de câncer de colo
MORTALIDADE
CA COLO - BRASIL
Como chegamos
até aqui?
• FALÊNCIA DE SISTEMA DE ATENDIMENTO
PRIMÁRIO
• AUSÊNCIA DE UM PROGRAMA DE PREVENÇÃO
COBERTURA – PERIODICIDADE - DIAGNÓSTICO - TRATAMENTO
• RECURSOS APLICADOS EM TRATAMENTOS DE
PACIENTES EM FASE AVANÇADA
REPETIÇÃO
93,5 % - ANUAL
83,6 % - 5 ANOS
64 % - 10 ANOS
50 % - 1 TESTE
L. Koss

PAP TEST ANUAL POR 5 ANOS
ERRO SCREENING < 0,1 %

SHERMAN 2003
PROBLEMAS EM
FALSO NEGATIVO
• DEFINIÇÃO DE F.N. :
O PACIENTE ESTÁ DOENTE, MAS O TESTE NÃO IDENTIFICA A
LESÃO, POR ALGUMA RAZÃO
• QUE NÍVEL DE
CONSIDERADO
ANORMALIDADE DEVE SER
DOENÇA?
LSIL – MANIFESTAÇÃO CITOLÓGICA DE INFECÇÃO POR HPV
HSIL – LESÃO PRECURSORA
TIPOS FALSO NEGATIVO
SFN
• AMOSTRAGEM –– SFN
ANORMAIS
CÉLULAS ANORMAIS
NO
AUSENTES NO
ESFREGAÇO
COLHEITA DO
GINECOLOGISTA
• DETECÇÃO
DETECÇÃO –– DFN
DFN
CÉLULAS
CÉLULAS ANORMAIS
ANORMAIS
PRESENTES
PRESENTES NO
NO
ESFREGAÇO,
ESFREGAÇO, MAS
MAS NÃO
NÃO
IDENTIFICADAS
IDENTIFICADAS
LEITURA DO
PATOOGISTA
FALSO NEGATIVO
CARCINOMA INVASIVO
Q-PROBE
N
JONES,93
3681
80
20
JONES,94
1444
85
15
FN
amostragem detecção
%
%
CAP Q PROBES,1993 and 1994
FALHA DE AMOSTRAGEM
• Foco
da ação
FALHA DE AMOSTRAGEM
PROBLEMAS DE COLHEITA
FIXAÇÃO
SUPERPOSIÇÃO
DESSECAMENTO
HIPOCELULARIDADE
PIÓCITOS
HEMÁCIAS
TENTATIVA DE REDUZIR FALHA DE AMOSTRAGEM
CITOLOGIA EM BASE LÍQUIDA
•Diversas publicações tem sido
apresentadas, mas algumas são
conflitantes
(ALLEN,1998; SULIK, 2001; BERNSTEIN,2001,
HARTMAN,2001)
Citologia em meio-líquido: mesma sensibilidade e
especificidade para detecção de NIC 2 ou 3
confirmadas pela histologia
ARBIN et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and
meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111 (1): 167-177.
•FALHA DE DETECÇÃO
Profissional não capaz
- NÃO VÊ (screening)
A
A II S
S
VÊ,
VÊ, MAS
MAS NÃO
NÃO ENTENDE
ENTENDE (interpretação)
(interpretação)
•FALHA DE DETECÇÃO
RELATIVO AO EXAMINADOR
- falha de screening
73,3%
- falha de interpretação 26,7%
CAP Q - Probe 95
TENTATIVA DE REDUZIR FALHA DE SCREENING
Substituição parcial da leitura humana
CUSTO E
VOLUME
Citologia automatizada: pequeno aumento
na detecção de NIC
(RR 1.11, IC 95%: 1.02-1.21)
NIEMINEN P. et al. Randomized evaluation trial on automation-assisted screening
for cervical cancer: results after 777,000 invitations. J Med Screen 2007; 14 (1):
23-28.
PAPNET
Cuzick et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer
screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; 26 Suppl 10: K29-41.
Sens relativa 1,33% IC 95%:1,20-1,47%
Espec relativa 0,94% IC 95%:0,92-0,98%
Rastreio Hoje
PAP: PAISES EM DESENVOLVIMENTO
PAP + DNA HPV > 30 ANOS: ALGUNS PAISES DESENVOLVIDOS
Futuro ...
DNA HPV COMO SCREENING?
TRIAGEM?
Detecção de NIC2+
- Cito?
C H X PCR?
•ALTA SENS
•BAIXA ESPECIF
- Genotipagem?
- mRNA?
- p16?
- outro???
Cuzick J et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer
screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; 26 Suppl 10: K29-41.
O QUE MUDA COM ENTRADA DA
VACINA HPV?
VACINA HPV ACABARÁ COM A
CITOLOGIA?
• Não cobre todos os tipos de HPV
• Público-alvo: adolescentes e mulheres
jovens antes de contato com HPV
• Prevenção persiste – vacina + ?????
•Monsonego J. The new challenges in the prevention of cervical cancer. 2007.
REDUÇÃO DE PAP ANORMAL APÓS VACINA HPV
Diminuição de prevalência NIC
Efeito quantitativo
Franco E et al. Chapter 20: Issues in planning cervical cancer screening in the era of HPV vaccination.
Vaccine. 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/171-7.
Diminuição de prevalência de NIC
Efeito qualitativo/subjetivo
10%
vacina
vacina
1%
Modelo
Modelo atual:
atual: S=35%
S=35% Quebec-Canadá
Quebec-Canadá
•
DIMINUIÇÃO DA SENS - VPP DA CITO
•
•
•
•
DIMINUIÇÃO DA ESPECIF - Aumento de FP CITO
•
•
•
•
FADIGA DE LEITURA
MONOTONIA DE CASOS NEGATIVOS
Relação sinal/ruído
MEDO DE PERDER DOENÇA
SUPERVALORIZAÇÃO DE CASOS NEGATIVOS
Relação sinal/ruído
DIMINUIÇÃO DA SENS - VPP DNA HPV
•
•
NÃO SOFRE EFEITOS DA SUBJETIVIDADE
MANTÉM O EFEITO QUANTITATIVO
Aumento de prevalência de NIC
Efeitos subjetivos
DNA HPV screening - Cito como triagem
(APÓS
(APÓS VACINA)
VACINA)
1%
1%
DNA
DNA HPV
HPV
50%
50%
• AUMENTO DA SENS - VPP DA CITO
• AUSÊNCIA DE FADIGA DE LEITURA
• ESTÍMULO POR CASOS POSITIVOS
• AUMENTO DA RELAÇÃO sinal/ruído
• AUMENTO DA ESPECIF - DIMINUIÇÃO de FP
• MAIOR TREINAMENTO DA EQUIPE
• EQUILIBRIO ENTRE CASOS POSITIVOS E NEGATIVOS
• EQUILIBRIO DA RELAÇÃO sinal/ruído
Franco E. HPV Today 2008; 15: 1-4
Modelo atual: HU CFF – UFRJ
UNIDADE TERCIÁRIA: aumento de prevalência de NIC
DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICOS PRÉVIOS
- 441 CONES
N
NEGATIVO
LSIL
HSIL - CIN II
HSIL – CIN III
MICRO
INVASIVO
13
6
17
271
57
67
441
%
2,9
3,6
3,9
60,4
12,9
15,2
100
ALMADA & REIS - 1999
Modelo atual: HU CFF – UFRJ
UNIDADE TERCIÁRIA: aumento de prevalência de NIC
CORRELAÇÃO CITO HISTO
441 CONES -
DIAGN DEF
CITO
HSIL / INV LSIL / NEG
total
HSIL / INV
374
16
390
LSIL / NEG
38
13
51
total
412
29
441
ALMADA & REIS, 99
não vacinadas
vacinadas
> 21 anos
> 25 anos
Cito trienal + triagem DNA HPV
Cito trienal + triagem DNA HPV
>30 anos
>35 anos
DNA HPV + triagem cito
DNA HPV + triagem cito
US $ 78.000 qaly
US$ 41.000 qaly – period. 5 anos
US$ 188.000 qaly –period. 3 anos
Goldhaber-Fiebert et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening with human papillomavirus DNA
testing and HPV-16,18 vaccination. J Natl Cancer Inst. 2008;100(5):308-20.
Tanto vacinadas quanto não vacinadas
Screening baseado em idades
Jovens: Pap + HPV DNA triagem
Não jovens: DNA HPV + Pap triagem
Goldhaber-Fiebert et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening with human papillomavirus DNA
testing and HPV-16,18 vaccination. J Natl Cancer Inst. 2008;100(5):308-20.
Ferenczy A. Cervical cancer prevention: the blessing of molecular technology. HPV Today 2008; 15: 1-4
E, e SE ..... ESTE TEMPO CHEGAR ....
OBRIGADO ...