concorrencia 01 - plano de saúde

EDITAL DE CONCORRÊNCIA Nº 01/2015
O MUNICÍPIO DE VALE DO SOL - RS, através do Prefeito Municipal. Sr. Clécio Halmenschlager, torna
público para conhecimento dos interessados, que se encontra aberta a licitação para contratação
de empresa(s) para prestação dos serviços abaixo especificados, realizada pelo tipo menor preço
por item. Este procedimento licitatório será regido pela Lei Federal nº 8.666/93 e alterações e
demais condições nele constantes, aplicando-se subsidiariamente, no que couberem, as disposições
da Lei Complementar nº 123/06 e da Lei nº 9.656/98.
RECEBIMENTO E ABERTURA DOS ENVELOPES DE HABILITAÇÃO E DE PROPOSTAS: às 10:00 horas
do dia 27 de julho de 2015, no Setor de Licitações do Município, localizado na Rua Augusto Emmel,
96.
1 - DOS OBJETOS
1.1 - Contratação de empresa especializada para a prestação de serviços de assistência à saúde aos
servidores e empregados públicos municipais, aos agentes políticos do Poder Executivo e Legislativo
de Vale do Sol, bem como aos servidores públicos do Poder Legislativo e aos dependentes, com
previsão estimada em 550 funcionários com dependentes (conforme plano de saúde em
andamento), conforme a Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, sendo definida a cobertura de
acordo com as previsões do art. 12 e as exclusões do art. 10 da Lei Federal n. 9.656, de 03 de junho
de 1998 e suas alterações, Lei Municipal 114/95 de 03 de outubro de 1995, decreto 106/95 de 17
de novembro de 1995 e Lei Municipal 207/97 de 14 de outubro de 1997, em regime de prépagamento de preço mensal por usuário inscrito, fixado com variações percentuais, observada a
idade do “Beneficiário”, mediante coparticipação, com atendimento e cobertura em no mínimo
todo o Vale do Taquari e Rio Pardo, utilizando-se de profissionais, clínicas, hospitais e laboratórios
próprios, contratados, credenciados e/ou conveniados, bem como assistência ao funeral e desconto
em farmácias associadas.
1.1.1 – O Município arcará com 66,67% (sessenta e seis vírgula, sessenta e sete por cento) do
custeio do plano básico, sendo 33,33% (trinta e três vírgula, trinta e três por cento)
responsabilidade do beneficiado, de acordo com previsão das normas municipais, permitindo a
progressão de plano por parte do usuário, desde o mesmo seja responsável por qualquer
pagamento a maior.
1.1.2 – Fica vedado ao Município efetuar qualquer pagamento a maior por diferença de plano,
cabendo ao erário público somente o percentual previsto na Lei Municipal em relação ao plano
básico.
1.1.3 - - O plano de assistência à saúde compreende a prestação de serviços médicos, de
diagnósticos e exames complementares, consultas médicas em consultórios particulares em horário
normal de expediente ou no sistema de plantão “24 horas”, com profissionais credenciados,
tratamentos complementares, com internação e atendimento hospitalar no mínimo em quarto
semiprivativo, todos os procedimentos ambulatoriais e laboratoriais, clínicos, cirúrgicos,
obstétricos, atendimentos de urgência e emergência, assistência funeral, desconto em farmácias,
acesso à rede de atendimento odontológico, sem nenhum período de carência para os usuários que
aderirem ao plano até 30 dias após a assinatura do contrato como usuários e as demais coberturas
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contidas no rol de procedimentos estabelecido pela Resolução Normativa da Agência Nacional de
Saúde Suplementar vigente ao tempo da assinatura do contrato administrativo, e pelos atos que a
atualizar ou pelo ato que a suceder, ressalvado o direito de recomposição do equilíbrio econômico
contratual decorrente do acréscimo de serviços.
1.1.4 – O plano de assistência à saúde deverá viabilizar a inclusão de dependentes na forma
estabelecida abaixo, sem ônus ao município:
1.1.5 - São considerados “Beneficiários Dependentes” deste edital:
I – O Cônjuge;
II – Filhos(as) solteiros(as) menores de 21 (vinte e um) equiparando-se o enteado, o
adotado, o menor cuja guarda seja designada por determinação judicial, o menor tutelado e os
filhos(as) portadores(as) de necessidades especiais, de qualquer idade;
III – Os(as) filhos(as) estudantes menores de 24 (vinte e quatro) anos, desde que não
tenham renda própria;
IV – O convivente em união estável, desde que não haja “Beneficiário” (a) inscrito
como cônjuge.
§Único – O ingresso do grupo familiar previsto neste artigo dependerá da
participação do “Beneficiário Titular” no presente contrato de plano de assistência à saúde.
1.2 - Contratação de empresa, pelo período de 01 (um) ano, prorrogável, mediante acordo entre as
partes, para a prestação de atendimentos de acidentes caracterizados como de trabalho, incluindo
acidentes de trajeto para os servidores municipais, com previsão estimada em 100 funcionários,
conforme especificações constantes no anexo II do presente edital.
2 – DOS PRAZOS
2.1 – O prazo de validade da proposta (Envelope nº 02) será de 60 (sessenta) dias, a contar da data
de entrega da mesma.
2.2 - O prazo de prestação dos serviços será de 12 (doze) meses, contados a partir da assinatura do
contrato, podendo ser prorrogado, quando houver interesse da Administração, por iguais e
sucessivos períodos, até o limite máximo de 60 (sessenta) meses, conforme disposição do artigo 57,
II, da Lei nº 8.666/93 e alterações.
3 – CONDIÇÕES PARA PARTICIPAÇÃO
3.1 - Poderão participar desta licitação, os interessados que atendam a todas as exigências
constantes neste procedimento licitatório e em seus anexos.
3.2 – Estarão impedidos de participar da presente licitação:
3.2.1 – os interessados suspensos do direito de licitar com a Administração Municipal de Vale do
Sol, no prazo e nas condições do impedimento;
3.2.2 – os interessados que tenham sido declarados inidôneos para Administração Municipal,
Estadual ou Federal;
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4 – DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA
4.1 – Serão de inteira responsabilidade da contratada os encargos trabalhistas, previdenciários,
fiscais, comerciais ou quaisquer outros decorrentes da contratação dos serviços que constituem
objeto deste Edital, isentando a contratante de qualquer responsabilidade no tocante a vínculo
empregatício ou obrigações previdenciárias, no caso de reclamações trabalhistas, ações de
responsabilidade civil e penal, decorrentes dos serviços e de qualquer tipo de demanda.
4.2 – A contratada deverá prestar todos os esclarecimentos a respeito dos serviços que forem
solicitados pela contratante, obrigando-se a atender prontamente eventuais reclamações.
5 - DA DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA
5.1 - As despesas correrão à conta das seguintes dotações, constantes no Orçamento Programa
para 2015:
Câmara de Vereadores: 0101.0103100012.038000. 319008990400 (727)
Secretaria de Administração: 0301.0412200022.002000. 319008990400 (783)
Secretaria de Educação – MDE: 0601.1236100022.016000.319008990400 (935)
Secretaria de Educação – FUNBEB: 0605.1236101102.022000.319008990400 (1030)
6 - DA REPRESENTAÇÃO
6.1 - As empresas que se fizerem representar no ato de abertura dos envelopes nº 01 (Habilitação)
e nº 02 (Propostas) deverão fazê-lo através de:
a) um diretor, sócio ou gerente, ou;
b) através de uma procuração ou carta de credenciamento registrada em Tabelionato de Notas,
conferindo poderes para o procurador acompanhar a sessão de abertura dos documentos de
habilitação e de propostas de preços, bem como assinar as atas e demais documentos dela
decorrentes, referentes ao presente procedimento licitatório (ou referente a quaisquer licitações
públicas realizadas no Município de Vale do Sol ou na Administração Pública em geral).
6.2 – Os documentos acima especificados poderão ser inseridos no envelope nº 01 – HABILITAÇÃO
ou entregue em separado na abertura dos envelopes.
6.3 – A Comissão de Licitações poderá solicitar a apresentação de documento de identidade para
fins de identificação do representante credenciado.
6.4 - O não cumprimento do disposto acima não acarretará a inabilitação do licitante, podendo, se
atendidas as exigências desta licitação, competir em igualdade de condições, porém a pessoa
representante será mera portadora das referidas propostas, não tendo direito à voz, a voto e a
responder pela empresa licitante.
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7 - DA FORMA DE APRESENTAÇÃO - HABILITAÇÃO E PROPOSTAS
7.1 - Os concorrentes ou seus representantes legais deverão entregar no local, data e horário
mencionados no preâmbulo deste edital dois envelopes fechados, contendo em sua parte externa
e frontal os seguintes dizeres:
CONCORRÊNCIA N.º 01/2015
PREF. MUNIC. VALE DO SOL
ENVELOPE N. 01 – HABILITAÇÃO
PROPONENTE (NOME DA EMPRESA)
CONCORRÊNCIA N.º 01/2015
PREF. MUNIC. VALE DO SOL
ENVELOPE N. 02 – PROPOSTA DE PREÇOS
PROPONENTE (NOME DA EMPRESA)
7.2 - O ENVELOPE N. 01 – Habilitação deverá conter os documentos a seguir relacionados:
7.2.1 - Registro comercial, no caso de empresa individual;
7.2.2 - Ato constitutivo, estatuto ou contrato social em vigor, devidamente registrado, em se
tratando de sociedades comerciais e, no caso de sociedade por ações, acompanhada de documento
que comprove a eleição de seus administradores;
7.2.3 - Inscrição do ato constitutivo, no caso de sociedades civis, acompanhada de prova de
diretoria em exercício;
7.2.4 – Decreto de autorização, em se tratando de empresa ou sociedade estrangeira em
funcionamento no País, e ato de registro ou autorização para funcionamento, expedido pelo órgão
competente, quando a atividade assim o exigir.
Parágrafo Único: Independente do documento apresentado, o objeto social da licitante deverá ser
compatível com o objeto licitado.
7.2.5 - Prova de inscrição no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (CNPJ), em vigor na data de
abertura desta licitação;
7.2.6 - Prova de regularidade para com a Fazenda Federal, dentro de seu período de validade;
7.2.7 - Prova de regularidade para com a Fazenda Estadual, relativa à sede ou domicílio do
proponente, dentro de seu período de validade;
7.2.8 - Prova de regularidade para com a Fazenda Municipal, relativa à sede ou domicílio do
proponente, dentro de seu período de validade;
7.2.9 - Prova de regularidade relativa ao Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS, emitida
pela Caixa Econômica Federal, dentro de seu período de validade;
7.2.10 - Certidão negativa de falência ou concordata expedida pelo distribuidor da sede da pessoa
jurídica ou de execução patrimonial expedida no domicílio da pessoa física, com, no máximo, 90
dias da data de sua expedição.
7.2.11 - Declaração, assinada pelo licitante, onde conste:
a) que a empresa não foi considerada inidônea para licitar ou contratar com a
Administração Pública e de que comunicará a ocorrência de fatos supervenientes impeditivos para
a sua participação no presente processo licitatório;
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b) o cumprimento ao disposto no inciso XXXIII do artigo 7º da Constituição Federal
(proibição de trabalho noturno, perigoso ou insalubre a menores de 18 anos e de qualquer
trabalho a menores de 16 anos, salvo na condição de aprendiz, a partir de 14 anos).
7.2.12 – Comprovação da Qualificação Técnica representada por declaração indicando os
quantitativos mínimos de médicos e especialidades, clínicas, laboratórios e hospitais/maternidade
através dos quais pretende executar o Plano de Assistência à Saúde, através de rede própria ou
credenciada, dentro do território de no mínimo dos Vales do Taquari e Rio Pardo, que não poderão
ser inferiores a:
a) médicos: no mínimo 550 (quinhentos e cinquenta) médicos, observando-se as
especialidades as especialidades básicas (clínica médica, pediatra, ginecologia e obstetrícia, cirurgia
geral), acrescidas de mais 20 (vinte) especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, para todas as regiões dos Vales do Taquari e Rio Pardo;
b) clínicas de diagnose e terapia (tais como: clinicas de diagnose por imagem e
fisioterapia) e laboratórios, com pelo menos 60 (sessenta) unidades;
c) hospitais/maternidades: com pelo menos 25 (vinte e cinco) unidades;
d) A comprovação exigida neste item poderá ser efetivada por meio de contrato,
convênio ou documento hábil que identifique claramente a relação da rede credenciada,
juntamente com a respectiva declaração.
7.2.13 - A licitante, que pretender se utilizar dos benefícios previstos nos art. 42 à 45 da Lei
Complementar 123/06, deverá apresentar, além de todos os documentos exigidos para o Envelope
n.º 01, declaração, firmada por contador ou representante da licitante, de que se enquadra como
beneficiária desta lei;
Parágrafo único: A não apresentação da declaração especificadas nos itens 7.2.13, não é motivo de
inabilitação da licitante, entretanto a sua omissão será entendida como renúncia a qualquer
privilégio, recebendo portanto o mesmo tratamento das demais empresas não beneficiadas pela
disposto nos art. 42 à 45 da Lei Complementar 123/06.
7.3 – Os documentos que dependam de prazo de validade e que não contenham esse prazo
especificado no próprio corpo, em lei ou neste processo, devem ter sido expedidos em no máximo
03 (três) meses anteriores a data determinada para a entrega dos envelopes.
7.4 – Os documentos poderão ser apresentados em original, por qualquer processo de cópia
autenticada por cartório competente ou por servidor desta Administração ou por via eletrônica
(internet), desde que devidamente autorizado pelo órgão competente.
7.5 - Em caso de autenticação de documentos por servidor deste órgão, os licitantes deverão
apresentar os documentos a serem autenticados até o último dia útil anterior à data de entrega
dos envelopes.
7.6 - A critério da Comissão de Licitações, poderão ser solicitados esclarecimentos, assim como
serem efetuadas diligências, visando a confirmar a capacidade técnica, gerencial e administrativa
das empresas concorrentes.
7.7 - A licitante beneficiada pela Lei 123/2006, que possuir restrição em qualquer dos documentos
de regularidade fiscal, deste edital, terá sua habilitação condicionada à apresentação de nova
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documentação, que comprove a sua regularidade em cinco dias úteis, a contar da data em que for
declarada como vencedora do certame.
7.8 - O prazo acima determinado poderá ser prorrogado uma única vez, por igual período, a critério
da Administração, desde que seja requerido pelo interessado, de forma motivada e durante o
transcurso do respectivo prazo.
7.9 - O benefício de que trata o item anterior não eximirá a licitante, da apresentação de todos os
documentos exigidos no Envelope de n.º 01, devendo inclusive apresentar aqueles referentes a
regularidade fiscal, ainda que apresentem alguma restrição.
7.10 - A não regularização da documentação, no prazo fixado, implicará na decadência do direito à
contratação, sem prejuízo das penalidades previstas neste procedimento licitatório, sendo
facultado à Administração convocar os licitantes remanescentes, na ordem de classificação, para a
assinatura do contrato, ou revogar a licitação.
7.11 - No ENVELOPE N.º 02 deverá constar a Proposta de Preço devidamente assinada pelo licitante
ou seu representante legal, contendo a Razão ou Denominação Social da licitante e CNPJ, redigida
em língua portuguesa, de forma clara e objetiva, sem rasuras ou entrelinhas ou acompanhada de
justificativa e deverá ter:
a) Especificação de valor por usuário (idade) e com detalhamento da forma, locais e
condições de atendimento e da prestação dos serviços, objeto da presente licitação;
b) Condições de pagamento;
7.12 - A proposta deverá considerar a co-participação dos usuários, conforme valores máximos
especificados no anexo III, fruto de análise da municipalidade considerando o plano de saúde em
vigência.
7.13 - A apresentação da proposta será considerada como evidência de que a proponente examinou
criteriosamente os documentos deste processo de licitação e julgou-os suficientes para a
elaboração da sua proposta.
8 - DO PROCEDIMENTO DA LICITAÇÃO
8.1 - No dia, hora e local designados no preâmbulo deste instrumento, na presença dos
licitantes e demais pessoas interessadas, a Comissão de Licitações dará início a sessão de
abertura do procedimento licitatório.
8.2 – A audiência para recebimento dos envelopes será pública, sendo que cada licitante somente
participará com um representante legal ou credenciado junto a mesa.
8.2.1 – Somente será permitida a manifestação em nome da licitante, de forma oral ou escrita, do
representante legal ou credenciado.
8.3 – Serão abertos primeiramente os envelopes contendo os documentos de habilitação, sendo os
documentos nele encontrados, verificados e rubricados pela Comissão de Licitações e pelos
licitantes credenciados.
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8.4 – Nessa mesma reunião, a critério da Comissão de Licitações, poderão ser analisados os
documentos contidos no Envelope n.º 01 e anunciado o resultado da habilitação ou designados dia
e hora certos para a divulgação.
8.5 – Os documentos retirados pela internet terão sua autenticidade certificada, para fins de
habilitação.
8.6 - Na hipótese dos documentos não serem analisados na mesma sessão pública de recebimento
dos envelopes, os envelopes de n.º 02 (Propostas) serão rubricados em seus fechos pelos licitantes
credenciados e pelos membros da Comissão de Licitações, que os manterá em seu poder.
8.7 - Os envelopes de n.º 02, ainda fechados, dos licitantes inabilitados ficarão em poder da
Comissão de Licitações. Após trânsito em julgado administrativo, os envelopes ficarão à
disposição dos interessados pelo prazo de 30 (trinta) dias, sendo então inutilizados pela
Administração.
8.8 - Não havendo interposição de recurso contra o julgamento da habilitação, havendo desistência
expressa de recurso ou após o julgamento dos recursos interpostos, proceder-se-á a imediata
abertura dos envelopes contendo as propostas das empresas habilitadas, que serão rubricadas
pelos membros da Comissão de Licitações e pelos licitantes credenciados.
8.9 - Uma vez encerrado o prazo para entrega dos envelopes, não serão admitidos cancelamentos,
retificações de preços ou alterações nas condições estabelecidas.
8.10 - Das reuniões para recebimento e abertura dos envelopes de habilitação e propostas serão
lavradas atas circunstanciadas que mencionarão todos os participantes, as impugnações feitas e
demais ocorrências que interessarem ao julgamento da licitação, reservando-se, porém, à
Comissão de Licitações o direito de levá-las ou não em consideração. As atas deverão ser
assinadas pelos membros da Comissão de Licitações e por todos os licitantes
9- DAS IMPUGNAÇÕES, PEDIDOS DE INFORMAÇÕES, ESCLARECIMENTOS E DOS RECURSOS
9.1 – Impugnações aos termos deste procedimento licitatório poderão ser interpostas por qualquer
cidadão ou licitante, nos prazos definidos pelo art. 41 da Lei n.º 8.666/93 e alterações.
9.2 - As informações técnicas, administrativas ou pedidos de esclarecimentos deverão ser
encaminhadas por escrito à Divisão de Licitações, até o terceiro dia útil anterior a data de entrega
dos envelopes.
9.3 - Em todas as fases da presente licitação serão observadas as normas para recursos, previstas no
artigo 109 da Lei n.º 8.666/93 e alterações.
9.4 - Eventuais impugnações ou recursos deverão ser entregues no Setor de Licitações localizado na
Rua Augusto Emmel, 96, mediante protocolo, no horário de expediente (das 08:00h às 11:30h e das
13:30h às 17 horas).
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10- DOS CRITÉRIOS DE JULGAMENTO
10.1 - A Comissão de Licitações selecionará entre os concorrentes a proposta de menor preço por
item, para execução dos objetos licitados, desde que as propostas atenda às exigências e
especificações deste Edital e também o interesse público.
10.2 - Esta licitação será processada e julgada com a observância do previsto nos artigos 43 e 44 e
incisos e parágrafos da Lei n.º 8.666/93 e alterações.
10.3 - Será julgada inabilitada ou desclassificada a licitante que:
a) apresentar propostas abertas ou enviadas por "fac-símile";
b) deixar de atender a alguma exigência constante neste processo licitatório, com referência à
documentação ou às propostas de preços;
c) não apresentar, no prazo definido pela Comissão de Licitações, os eventuais esclarecimentos
exigidos em relação à documentação ou proposta apresentada;
d) apresentar valores excessivos ou manifestamente inexeqüíveis, de acordo com o previsto no
artigo 48 e seus incisos da Lei nº 8.666/93 e alterações.
10.4 - A Comissão de Licitações poderá desconsiderar simples omissões, erros e falhas formais
sanáveis, desde que sejam irrelevantes e não prejudiquem o entendimento do conteúdo exigido
no Envelope nº 01 (Habilitação) ou Envelope nº 02 (Propostas).
10.5 - Quando todos os licitantes forem inabilitados ou todas as propostas forem desclassificadas,
o Prefeito Municipal poderá determinar à Comissão de Licitações que fixe o prazo de 08 (oito) dias
úteis para apresentação de nova documentação ou de outras propostas, escoimadas das causas
da inabilitação ou desclassificação.
10.6 - Não serão consideradas as propostas que:
10.6.1 - contiverem emendas, rasuras ou entrelinhas que tornem a proposta ilegível;
10.6.2 - provierem de empresas que não satisfizeram compromissos anteriores com a
Administração Pública ou que foram declaradas inidôneas pela mesma.
11 – DOS CRITÉRIOS DE DESEMPATE
11.1 - Como critério de desempate, será assegurada preferência de contratação para licitantes
beneficiadas pela Lei 123/2006 (desde que tenham sido atendidas todas as exigências constantes
neste edital).
11.2 - Entende-se como empate aquelas situações em que as propostas apresentadas pelas
licitantes beneficiadas pela Lei 123/2006, sejam iguais ou superiores em até 10% (dez por cento) à
proposta mais bem classificada.
11.3 - A situação de empate somente será verificada após ultrapassada a fase recursal da proposta,
seja pelo decurso do prazo sem interposição de recurso, ou pelo julgamento definitivo do recurso
interposto.
11.4 - Ocorrendo o empate, na forma do item anterior, proceder-se-á da seguinte forma:
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a) A licitante beneficiada pela Lei 123/2006, detentora da proposta de menor valor, poderá
apresentar, no prazo de 02 (dois) dias úteis, a contar da comunicação efetuada pelo Município,
nova proposta inferior àquela considerada, até então, de menor preço, situação em que será
declarada vencedora do certame.
b) Se a licitante beneficiada pela Lei 123/2006, convocada na forma da alínea anterior, não
apresentar nova proposta, inferior à de menor preço, será facultada, pela ordem de classificação, às
demais licitantes beneficiadas pela Lei 123/2006 remanescentes, que se enquadrarem na hipótese
do item 11.2 acima especificado, a apresentação de nova proposta, no prazo e na forma prevista na
alínea a deste item.
c) Se houver duas ou mais licitantes beneficiadas pela Lei 123/2006 com propostas iguais, será
realizado sorteio para estabelecer a ordem em que serão convocadas para a apresentação de nova
proposta, na forma das alíneas anteriores.
11.5 - Se nenhuma licitante beneficiada pela Lei 123/2006, satisfizer as exigências do item 11.4
acima especificado, será declarado vencedor do certame o licitante detentor da proposta
originariamente de menor valor.
11.6 - O disposto nos itens 11.2 à 11.5 acima especificados, não se aplica às hipóteses em que a
proposta de menor valor inicial tiver sido apresentada por licitantes beneficiadas pela Lei 123/2006
(desde que tenham sido atendidas todas as exigências constantes neste edital).
11.7 - Em caso de empate entre duas ou mais propostas apresentadas por empresas não
enquadradas como licitantes beneficiadas pela Lei 123/2006, o desempate far-se-á nos termos do
parágrafo 2º do artigo 45 da Lei n.º 8.666/93 e alterações.
12 - DO REAJUSTE
12.1 - O serviço ora licitado será reajustado de acordo com a variação nominal dos índices oficiais
consectários à espécie do objeto desta licitação ou pelo IGPM/FGV, devendo a Contratada
demonstrar, documental e discriminadamente o histórico da variação sob comento
12.2 – Poderá ser concedido reequilíbrio ao contrato conforme as condições estabelecidas no item
36 do anexo IV do presente edital.
13- DA HOMOLOGAÇÃO E ADJUDICAÇÃO
13.1 - Após a organização e exame do processo de licitação, se nenhuma irregularidade for
verificada, o julgamento desta licitação, realizado pela Comissão de Licitações, será homologado e
adjudicado à(s) empresa(s) vencedora(s) pelo Prefeito Municipal, levando-se em conta o menor
preço por item.
14 – DO CONTRATO
14.1 - Homologado o resultado da licitação, a Prefeitura Municipal Vale do Sol convocará a Licitante
Vencedora para assinatura do respectivo contrato, em até 5 dias úteis no setor de Licitações .
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14.2 - A recusa injustificada da primeira adjudicatária, em firmar o contrato no prazo estabelecido,
caracteriza o descumprimento total da obrigação assumida, o que implicará na aplicação das
penalidades referidas na Lei 8.666/93, bem como a suspensão do contrato com a Administração.
14.3 - Se a empresa vencedora se negar a firmar contrato, a critério e conveniência da
Administração, os demais vencedores serão chamados na ordem de classificação para assinar o
contrato, nas mesmas condições do primeiro colocado, nos termos do Art. 64 da Lei 8.666/93.
14.4 - O contrato será elaborado em conformidade com o Art. 55 da Lei 8.666/93, e dele farão parte
integralmente, mesmo que não transcritos e desde que não contrariem as especificações gerais do
Edital, a proposta e os pareceres relacionados, podendo, enfim, todos os documentos e declarações
constantes dos autos do processo administrativo referente ao presente edital, fazer parte do
referido negócio jurídico.
15 - DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
15.1 – O pagamento será efetuado mensalmente, no prazo de 10 (dez) dias a contar do
recebimento da nota fiscal.
15.2 - Para pagamento, a empresa deverá apresentar à Secretaria Municipal de Fazenda, localizada
na rua Augusto Emmel, 96, a Nota fiscal e/ou fatura dos serviços efetivamente executados, devendo
ser emitida em nome do Município de Vale do Sol;
15.3 - Nos pagamentos efetuados após a data de vencimento, por inadimplência do contratante,
desde que executado o(s) serviço(s), incidirão juros de 1% (um por cento) ao mês, até a data da
efetivação do pagamento.
16 – DAS PENALIDADES
16.1 – Pela inexecução total ou parcial do contrato, a Contratante poderá, garantida a defesa
prévia, aplicar ao contratado, às sanções previstas na Lei n.º 8.666/93 e alterações.
16.2 - As penalidades contratuais serão:
a) advertência;
b) multa;
c) suspensão temporária de participação em licitação e impedimento de contratar com a
Administração Municipal, pelo prazo não superior a 02 (dois) anos,
d) declaração de inidoneidade para licitar ou contratar com a Administração Pública;
16.3 - Essas penalidades serão aplicadas a critério do Município e, sempre que aplicadas, serão
devidamente registradas.
16.4 - Serão aplicadas as penalidades:
16.4.1 – quando houver recusa injustificada do adjudicatário em assinar o contrato, dentro do prazo
estabelecido pelo Município;
16.4.2 – sempre que verificadas pequenas irregularidades;
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16.4.3 - quando houver atraso injustificado na execução dos serviço por culpa da contratada;
16.4.4 – quando não corrigir deficiência ou não refizer serviços solicitados pelo Contratante;
16.4.5 - quando houver descumprimento das cláusulas contratuais ou de obrigações constantes no
contrato ou de dever originado de norma legal ou regulamentar pertinente;
16.4.6 - quando houver o desatendimento das determinações regulares da fiscalização;
16.4.7 - quando houver paralisação do serviço, sem justa causa e sem previa comunicação à
Contratante.
16.5 – Para o caso previsto no subitem 16.4.1 será aplicada uma multa de 5% (cinco por cento)
sobre o valor total homologado.
16.6 - A advertência por escrito será aplicada independentemente de outras sanções cabíveis,
sempre que se verificarem pequenas irregularidades (subitem 16.4.2). A sua reiteração demandará
a aplicação de pena mais elevada, a critério da Contratante.
16.7 - A multa será de 0,2% (dois décimos por cento) por dia de atraso, incidente sobre o valor
total contratado, para o caso previsto no item 16.4.3.
16.8 – Para os casos previstos nos subitens 16.4.4 a 16.4.7 será aplicada a multa de 5% (cinco por
cento) sobre o valor total estimado.
16.9 – A multa prevista no item anterior não impede que o Município rescinda unilateralmente o
contrato e aplique as outras sanções previstas na lei.
16.10 – A multa será descontada dos pagamentos eventualmente devidos pelo Município ou ainda,
quando for o caso, cobrada judicialmente.
16.11 – Quando a contratada motivar rescisão contratual será responsável pelas perdas e danos
decorrentes para a Prefeitura Municipal.
16.12 - A suspensão temporária de contratar com a Administração Municipal ou declaração de
inidoneidade para licitar com a Administração Pública será aplicada nos casos de maior gravidade
depois de exame por Comissão especialmente designada pelo Prefeito Municipal.
16.13 – As penalidades previstas não serão relevadas, salvo quando ficar comprovada a ocorrência
de situações que se enquadrem no conceito jurídico de força maior ou caso fortuito.
17 - DOS DIVERSOS
17.1 – A presente licitação reger-se-á pelas resoluções aqui contidas, bem como, pela Legislação
Federal, Estadual e Municipal pertinentes.
17.2 - Não será aceita a participação de empresas em consórcio.
17.3 - É facultado à Administração, quando o convocado não assinar o termo de contrato ou não
aceitar ou retirar o instrumento equivalente no prazo e condições estabelecidos, convocar os
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licitantes remanescentes, na ordem de classificação, para fazê-lo em igual prazo e nas mesmas
condições propostas pelo primeiro classificado, inclusive quantos aos preços atualizados de
conformidade com o ato convocatório, ou revogar a licitação independentemente da cominação
prevista no artigo 81 da Lei n.º 8.666/93 e alterações.
17.4 - A empresa vencedora fica obrigada a aceitar, nas mesmas condições estabelecidas, os
acréscimos ou supressões de até 25% (vinte e cinco por cento) do valor total contratado.
17.5 – O Município reserva-se o direito de anular ou revogar a licitação, observando o disposto no
artigo 49 da Lei n.º 8.666/93 e alterações.
17.6 - Reger-se-á esta licitação conforme o estabelecido na Lei n.º 8.666, de 21/06/93, e alterações,
em todos os itens, inclusive naqueles não mencionados no presente processo.
17.7 - Fica eleito o Foro da Comarca de Vera Cruz - RS para nele serem dirimidas quaisquer
dúvidas decorrentes da presente licitação, com renúncia de outros ainda que privilegiados.
18 – DOS ANEXOS:
18.1 – Fazem parte integrante deste procedimento, os seguintes anexos:
a) ANEXO I – Minuta de contrato plano de saúde item 1.1
b) ANEXO II – Minuta de Contrato acidente de trabalho item 1.2
c) ANEXO III – Taxas de coparticipação plano de saúde item 1.1
d) ANEXO IV – Especificações técnicas plano de saúde item 1.1
Vale do Sol, RS, 23 de junho de 2015.
CLÉCIO HALMENSCHLAGER
Prefeito Municipal de Vale do Sol
Este edital se encontra examinado e aprovado pela
Assessoria Jurídica deste município.
Em ___-___-______.
__________________
Luiz Fernando Iser
OAB/RS 22.950
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ANEXO I
EDITAL CONCORRÊNCIA 01/2015
MINUTA DE CONTRATO PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE
ASSISTÊNCIA MÉDICA
Que fazem, de um lado, o MUNICIPIO DE VALE DO SOL, RS, pessoa jurídica de direito público
interno, inscrito no CNPJ sob nº 94.577.574/0001-70, neste ato representado pelo Prefeito
Municipal Sr. Clécio Halmenschlager, residente e domiciliado neste Município, doravante
denominado de CONTRATANTE e, de outro lado a empresa ........................., com sede em
............................., CNPJ nº ................., neste ato representado por........................, simplesmente
denominada de CONTRATADA, resolvem de comum acordo firmar o presente contrato conforme
clausulas e condições a seguir:
CLÁUSULA PRIMEIRA – Do Objeto:
1.1 - Contratação de empresa especializada para a prestação de serviços de assistência à Saúde aos
servidores e empregados públicos municipais, aos agentes políticos do Poder Executivo e Legislativo
de Vale do Sol, bem como aos servidores públicos do Poder Legislativo e aos dependentes, com
previsão estimada em 550 funcionários com dependentes (conforme plano de saúde em
andamento), conforme a Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, sendo definida a cobertura de
acordo com as previsões do art. 12 e as exclusões do art. 10 da Lei Federal n. 9.656, de 03 de junho
de 1998 e suas alterações, Lei Municipal 114/95 de 03 de outubro de 1995, decreto 106/95 de 17
de novembro de 1995 e Lei Municipal 207/97 de 14 de outubro de 1997, em regime de prépagamento de preço mensal por usuário inscrito, fixado com variações percentuais, observada a
idade do “Beneficiário”, mediante coparticipação, com atendimento e cobertura em no mínimo
todo o Vale do Taquari e Rio Pardo, utilizando-se de profissionais, clínicas, hospitais e laboratórios
próprios, contratados, credenciados e/ou conveniados, bem como assistência ao funeral e desconto
em farmácias associadas.
1.1.1 – O Município arcará com 66,67% (sessenta e seis vírgula, sessenta e sete por cento) do
custeio do plano, sendo 33,33% (trinta e três vírgula, trinta e três por cento) responsabilidade do
beneficiado, de acordo com previsão das normas municipais, permitindo a progressão de plano por
parte do usuário, desde o mesmo seja responsável por qualquer pagamento a maior.
1.1.2 – Fica vedado ao Município efetuar qualquer pagamento a maior por diferença de plano,
cabendo ao erário público somente o percentual previsto na Lei Municipal em relação ao plano
básico.
1.1.3 - - O plano de assistência à saúde compreende a prestação de serviços médicos, de
diagnósticos e exames complementares, consultas médicas em consultórios particulares em horário
normal de expediente ou no sistema de plantão “24 horas”, com profissionais credenciados,
tratamentos complementares, com internação e atendimento hospitalar no mínimo em quarto
semiprivativo, todos os procedimentos ambulatoriais e laboratoriais, clínicos, cirúrgicos,
obstétricos, atendimentos de urgência e emergência, assistência funeral, desconto em farmácias,
acesso à rede de atendimento odontológico, sem nenhum período de carência para os usuários que
aderirem ao plano até 30 dias após a assinatura do contrato como usuários e as demais coberturas
contidas no rol de procedimentos estabelecido pela Resolução Normativa da Agência Nacional de
Saúde Suplementar vigente ao tempo da assinatura do contrato administrativo, e pelos atos que a
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atualizar ou pelo ato que a suceder, ressalvado o direito de recomposição do equilíbrio econômico
contratual decorrente do acréscimo de serviços.
1.1.4 – O plano de assistência à saúde deverá viabilizar a inclusão de dependentes na forma
estabelecida abaixo, sem ônus ao município:
1.1.5 - São considerados “Beneficiários Dependentes” deste edital:
I – O Cônjuge;
II – Filhos(as) solteiros(as) menores de 21 (vinte e um) equiparando-se o enteado, o
adotado, o menor cuja guarda seja designada por determinação judicial, o menor tutelado e os
filhos(as) portadores(as) de necessidades especiais, de qualquer idade;
III – Os(as) filhos(as) estudantes menores de 24 (vinte e quatro) anos, desde que não
tenham renda própria;
IV – O convivente em união estável, desde que não haja “Beneficiário” (a) inscrito
como cônjuge.
§Único – O ingresso do grupo familiar previsto neste artigo dependerá da participação do
“Beneficiário Titular” no presente contrato de plano de assistência à saúde.do “Beneficiário Titular”
no presente contrato de plano de assistência à saúde.
1.2 – A tomada de preços 01/2015, e seus anexos, especificações e demais condições e prazos
contidos na proposta, passam a integrar o presente contrato, para todos os efeitos de direito, uma
vez que a contratada continuará vinculada ao cumprimento do que apresentou na proposta de
preços até o término do prazo contratual.
CLÁUSULA SEGUNDA – Do Prazo e Reajuste:
2.1 - O prazo de execução dos serviços objeto deste Contrato será de 12 (doze) meses, contados a
partir da data da assinatura do contrato, prorrogáveis por iguais e sucessíveis períodos, limitado a
60 meses, conforme art. 57, II da Lei 8.666/93.
2.2 - O serviço será reajustado de acordo com a variação nominal dos índices oficiais consectários à
espécie do objeto desta licitação ou pelo IGPM/FGV, devendo a Contratada demonstrar,
documental e discriminadamente o histórico da variação sob comento
2.3 – Poderá ser concedido reequilíbrio ao contrato conforme as condições estabelecidas no item
36 do anexo IV do edital concorrência 01/2015.
CLÁUSULA TERCEIRA – Das Condições de Pagamento:
3.1 - O Município arcará com 66,67% (sessenta e seis vírgula, sessenta e sete por cento) do custeio
do plano, sendo 33,33% (trinta e três vírgula, trinta e três por cento) responsabilidade do
beneficiado no qual estão incluídos todos os custos e despesas, tais como: custos diretos e
indiretos, tributos incidentes, taxa de administração, serviços e adaptações, se necessários,
encargos sociais e trabalhistas, seguros, treinamento, lucro e tudo o mais que se fizer necessário ao
cumprimento integral do objeto deste Contrato.
3.2 – O pagamento será efetuado mensalmente, no prazo de 10 (dez) dias a contar do recebimento
da nota fiscal.
3.3 - Para pagamento, a empresa deverá apresentar à Secretaria Municipal de Fazenda, localizada
na rua Augusto Emmel, 96, a Nota fiscal e/ou fatura dos serviços efetivamente executados, devendo
ser emitida em nome do Município de Vale do Sol;
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4 – CLÁUSULA QUARTA – Da Dotação Orçamentária:
4.1 - As despesas decorrentes dos serviços ora contratados correrão à conta da seguinte rubrica:
Câmara de Vereadores: 0101.0103100012.038000. 319008990400 (727)
Secretaria de Administração: 0301.0412200022.002000. 319008990400 (783)
Secretaria de Educação – MDE: 0601.1236100022.016000.319008990400 (935)
Secretaria de Educação – FUNBEB: 0605.1236101102.022000.319008990400 (1030)
CLÁUSULA QUINTA – Da Alteração Contratual:
5.1 - As alterações contratuais poderão ocorrer nos seguintes casos:
I - Unilateralmente pela Contratante:
a) Quando houver modificações das especificações, para melhor adequação técnica aos seus
objetivos;
b) Quando necessário a modificação do valor contratual em decorrência de acréscimo ou
diminuição quantitativa de seu objeto, nos limites permitidos pela Lei nº 8.666/93.
II - Por Acordo das Partes:
a) Quando necessária a modificação do regime de execução dos serviços, em face de
verificação técnica da inaplicabilidade dos termos contratuais originários,
b) Quando necessária a modificação da forma de pagamento, por imposição de circunstâncias
supervenientes, mantido o valor inicial atualizado.
§ 1º - A Contratada fica obrigada a aceitar, nas mesmas condições contratuais, os acréscimos ou
supressões que se fizerem nos serviços, em até 25% (vinte e cinco por cento) do valor inicial do
contrato, tudo em consonância com o Art. 65, § 1º da Lei nº 8.666/93.
§ 2º - Quaisquer tributos ou encargos criados, alterados ou extintos, bem como a superveniência de
disposições legais, quando ocorridas após a data da apresentação da proposta, de comprovada
repercussão nos preços contratados, implicarão a revisão destes para mais ou menos, conforme o
caso.
§ 3º - Em havendo alteração unilateral do contrato que aumente os encargos da Contratada, a
Contratante deverá restabelecer, por aditamento, o equilíbrio econômico-financeiro inicial, nos
termos preceituados pelo parágrafo 6º do art. 65 da Lei nº 8.666/93.
§ 4º - A variação do valor contratual, as atualizações, compensações ou penalizações financeiras
decorrentes das condições de pagamento nele previstas, bem como o empenho de dotações
orçamentárias suplementares até o limite do seu valor corrigido, não caracterizam alteração do
mesmo, podendo ser registrados por simples apostila, dispensando a celebração de aditamento.
CLÁUSULA SEXTA - Das Multas:
6.1 – As multas a serem aplicadas na inexecução deste contrato serão conforme a seguir:
§ 1º - Será aplicada multa de 0,3% (três décimos por cento) do valor total corrigido do contrato, por
dia de atraso na prestação dos serviços.
§ 2º - Será aplicada multa de 10% (dez por cento) sobre o valor corrigido do contrato, quando a
licitante vencedora:
a) prestar informações inexatas ou causar embaraços à fiscalização;
b) transferir ou ceder obrigações, no todo ou em parte a terceiros, sem prévia autorização da
contratante;
c) executar os serviços em desacordo com as especificações ou normas técnicas,
independentemente da obrigação de fazer as correções necessárias às suas expensas;
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d) desatender às determinações da fiscalização;
e) cometer qualquer infração às normas legais federais, estaduais e municipais por meios culposos
e/ou dolosos, fraude fiscal no recolhimento de qualquer tributo, encargos sociais, ou
previdenciários, respondendo ainda pelas multas aplicadas pelos órgãos competentes em razão da
infração cometida, cabendo a Prefeitura o direito de exigir a Folha de Pagamento dos empregados a
qualquer momento;
f) não iniciar, sem justa causa, execução dos serviços ou fornecer os materiais contratados no prazo
fixado, estando sua proposta dentro do prazo de validade;
g) ocasionar sem justa causa, atraso superior a 03 (três) dias na execução dos serviços contratados
ou fornecimento de materiais;
h) recusar-se a executar, sem justa causa, no todo ou em parte os serviços ou fornecimento
contratados;
i) praticar por ação ou omissão, qualquer ato que por imprudência, negligência, imperícia,
dolosamente ou não, venha a causar danos à contratante ou a terceiros, independente da
obrigação da contratada em reparar os danos causados.
6.2 - Ressalvados os casos fortuitos ou de força maior, devidamente comprovado, ou ainda
situações que a Contratada couber analisar, a Contratada incorrerá em multas previstas na Lei
8.666/93.
§ 1º - As multas estabelecidas serão entendidas como independentes e acumulativas.
§ 2º - A contratada terá o limite de 03 (três) dias úteis, contados da data da publicação da
penalidade no órgão oficial, para recolher a multa aos cofres do Município.
§ 3º - Os recursos contra a multa aplicada deverão ser interpostos no prazo máximo de 03 (três)
dias úteis, nas condições do Art. 109, inciso I, alínea "f" da Lei nº 8.666/93.
CLÁUSULA SÉTIMA – Da Rescisão Contratual:
7.1 - O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer um dos motivos previstos no art. 78,
inciso I a XII e XVII da Lei Federal 8.666/93, conforme o caso, que passam a integrar este
instrumento contratual para efeitos de direito.
CLÁUSULA OITAVA – Das Obrigações da Contratada:
8.1 - O Contrato deverá ser executado fielmente pelas partes, de acordo com as cláusulas
avençadas, sendo obrigações da Contratada:
a)Admitir e dirigir, sob sua inteira responsabilidade, o pessoal adequado e capacitado de que
necessitar, em todos os níveis de trabalho, para a execução dos serviços, correndo por sua conta
exclusiva todos os encargos e obrigações de ordem trabalhista, previdenciária e civil, apresentando,
à Contratante, quando solicitado, a relação atualizada desse pessoal.
b)Executar os serviços objeto do presente Contrato, com absoluta diligência e perfeição.
c)Permitir e facilitar à fiscalização da Prefeitura Municipal ao andamento no local dos serviços a
qualquer dia e hora, devendo prestar as informações e esclarecimentos necessários.
d)Constatado dano a bens da Contratante ou sob a sua responsabilidade ou, a bens de terceiros, a
Contratada, de pronto, os reparará ou, se assim não proceder, a Contratante lançará mãos dos
créditos daquela para ressarcir os prejuízos de quem de direito.
§ 1º - Os acréscimos supressões ou modificações que incorram em serviços complementares ou
extraordinários, respeitados os limites da legislação vigente, serão objetos de alteração unilateral
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do Contrato, e serão formalizados através de um único documento, quando do recebimento dos
serviços executados.
§ 2º - Ocorrendo tal hipótese, e se na proposta não houver sido estabelecido preços unitários para
aqueles tipos de serviços, serão fixados à data da Proposta, mediante acordo entre as partes.
§ 3º - A contratada é responsável pelos encargos trabalhistas, previdenciários, fiscais e comerciais
resultantes da execução do presente, observando-se ainda, o parágrafo 1º do Artigo 71, da Lei
8.666/93.
CLÁUSULA NONA – Do Recebimento dos Serviços e Fiscalização:
90.1 - A CONTRATADA realizará os serviços para o Município de Vale do Sol, RS, para que sejam
observadas e comprovadas as características informadas em sua proposta.
9.2 - Caso algum serviço não corresponda ao exigido, a CONTRATADA deverá providenciar, no prazo
máximo de até 3 (três) dias úteis, contados da data de notificação expedida pelo Município de Vale
do Sol, a sua substituição visando o atendimento das especificações, sem prejuízo da incidência das
sanções previstas na cláusula VIII deste instrumento, na Lei 8.666/93 e no Código de Defesa do
Consumidor.
9.3 - Os serviços executados serão acompanhados e fiscalizados pela Contratante, objeto proposto
neste contrato, a fim de verificar se no decorrer dos trabalhos estão sendo rigorosamente
observadas as especificações e demais requisitos previstos legalmente.
CLÁUSULA DÉCIMA – Das Disposições Finais:
10.1 - Respeitadas as disposições deste Contrato, passam a fazer parte integrante deste
Instrumento e terão plena validade entre as partes contratantes, e a Proposta da CONTRATADA.
10.2 - Todas as comunicações, relativas ao presente Contrato serão consideradas como
regularmente feitas se entregues ou enviadas por carta protocolada, por telegrama, ou fax, na sede
dos contratantes.
10.3 - Aplicam-se no que couber os art. 77, 78, 87 e 88 da Lei Federal nº 8.666/93, para todos os
efeitos legais.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – Do Foro
11.1 - O Foro do presente contrato será o da Comarca de Vera Cruz, independentemente da
existência de qualquer outro mais privilegiado.
E para a firmeza e validade do que aqui ficou estipulado, assinam o presente instrumento a
Contratada e Contratante, em duas vias de igual teor e forma, na presença de duas testemunhas a
tudo presentes.
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Vale do Sol (RS), __________de 2015.
CLÉCIO HALMENSCHLAGER
Prefeito Municipal de Vale do Sol – RS
CONTRATADA
CNPJ:
LUIZ FERNANDO ISER
Assessoria Jurídica Municipal
OAB-RS 22950
Testemunhas:
________
CPF: _______
___________
CPF: __________
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ANEXO II
EDITAL CONCORRÊNCIA 01/2015
MINUTA DE CONTRATO PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PARA
ACIDENTES DE TRABALHO
O Município de Vale do Sol, RS pessoa jurídica de direito público, CNPJ nº
94.577;574/0001-70, representada neste ato pelo Prefeito Municipal, Sr. Clécio Halmenschlager, de
ora em diante denominado simplesmente CONTRATANTE, e de outro lado, a empresa __________,
com sede na _________, na cidade de __________, cadastrada no CNPJ sob o n.º _____________,
neste ato representada pelo _____________, portador da Carteira de Identidade nº
_____________, cadastrado no CPF/MF sob o n.º ____________, de ora em diante denominado
simplesmente CONTRATADA, ajustam entre si a prestação de serviços de assistência médica em
acidentes de trabalho, conforme Edital Concorrência n.º 01/2015 (item II) e respeitadas as seguintes
cláusulas e condições abaixo discriminadas.
I – DO PREÂMBULO:
Ao firmar o presente, a CONTRATANTE declara anuência às seguintes condições, que delimitam o
objeto a ser contratado:
Cláusula Primeira. O regime de assistência ao trabalhador, nas hipóteses de acidente do trabalho,
divide-se em três espécies amplas de benefícios:
1 - os auxílios pecuniários por doença e acidente, que não serão cobertos por este Contrato;
2 - a reabilitação profissional, que não será coberta por este Contrato, e
3 - a assistência à saúde, a ser coberta por este contrato, nos exatos limites das cláusulas
abaixo estipuladas.
Cláusula Segunda. Os auxílios pecuniários ao acidentado são da responsabilidade exclusiva da
Previdência Social, nos termos da Lei nº 8.213, de 1991, artigos (art.) 59 e 86.
Cláusula Terceira. A reabilitação profissional, tal como definida no art. 89, da Lei nº 8.213/91
(fornecimento de meios para reeducação, como para readaptação profissional e social, quanto
ainda no fornecimento e reparação de próteses, órteses e instrumentos de auxílio para a
locomoção, bem assim o transporte do acidentado do trabalho) é prestação previdenciária de
responsabilidade exclusiva da Assistência Social (INSS).
Cláusula Quarta. A assistência à saúde, em sentido amplo, é obrigação estatal prevista no art. 6º, §
3º, I, da Lei nº 8.080, de 1990, o que não impede ser complementada pela empresa.
Cláusula Quinta. Com base nesses pressupostos, o presente contrato abrange exclusivamente
prestação de assistência à saúde, aqueles nele definidos, em subsidiariedade às obrigações
acidentárias do Poder Público, o que significa que o mesmo não abrange auxílios pecuniários
acidentários de qualquer espécie, nem reabilitação profissional em qualquer das suas modalidades.
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Cláusula Sexta. De outra feita, o presente contrato não é, tecnicamente, um plano coletivo de
saúde, conforme disposição do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, nos termos do art. 2º,
§2º, da Resolução nº 10, de 3 de novembro de 1998 (“nos contratos de planos coletivos, não é
obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes do trabalho e suas
conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a
saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se desejar, convencionar cláusula específica para
cobertura desses casos”).
II. OBJETO
Cláusula Sétima. Constitui objeto do presente contrato:
a) a prestação de serviços de consultas e atendimentos, por médicos cooperados da
CONTRATADA, nas hipóteses de acidente de trabalho a seguir disciplinadas;
b)prestação de serviços de urgência, nos pronto-atendimentos e demais serviços próprios ou
credenciados pela CONTRATADA, nas hipóteses de acidente de trabalho a seguir
disciplinadas;
c)exames necessários ao diagnóstico, realizados por cooperados ou em serviços próprios ou
credenciados pela CONTRATADA, nas hipóteses de acidente de trabalho a seguir
disciplinadas;
d)atendimentos ambulatoriais, realizados em serviços próprios ou credenciados pela
CONTRATADA, nas hipóteses de acidente de trabalho a seguir disciplinadas;
e) internações hospitalares, em nosocômios próprios ou credenciados pela CONTRATADA, nas
hipóteses de acidente de trabalho a seguir disciplinadas;
f) inspeções periódicas, nos estabelecimentos da CONTRATANTE, por médicos do trabalho,
técnicos de segurança do trabalho e/ou engenheiros de segurança, para levantamento das
medidas de segurança necessárias e fiscalização de implantação daquelas recomendadas
para prevenção de acidentes do trabalho.
Cláusula Oitava. As hipóteses de acidente de trabalho, previstas como passíveis de cobertura, nos
termos das cláusulas deste contrato, são aquelas que atingem os empregados da CONTRATANTE,
exclusivamente enquanto estiver a trabalho da mesma, causadas por agente externo, súbito,
involuntário e violento, que lhe provoquem lesão corporal ou perturbação funcional, apta a ser
tratada por meios médico-terapêuticos, e que lhe gerem perda ou redução, permanente ou
temporária, da capacidade para o trabalho que está desenvolvendo, e que necessitem de
atendimento caracterizado, nos termos deste contrato.
III. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
Cláusula Nona. Os atendimentos previstos neste contrato serão prestados somente nos serviços
próprios ou credenciados, localizados na área de abrangência geográfica da CONTRATADA,
constantes no Guia Proteção no Trabalho/Acidente do Trabalho, ou ainda, em consultórios de
médicos cooperados e serviços credenciados em todo território nacional, caso o empregado
encontre-se em deslocamento ou domiciliado.
Cláusula Dez. As coberturas garantidas pela CONTRATADA, nos termos desse contrato, não
alcançam, ressalvado o atendimento fornecido conforme as Cláusulas Onze e Doze deste contrato,
20
despesas junto a médicos não cooperados e pagamentos de serviços efetuados em entidades que
não sejam credenciadas pela CONTRATADA ou, mesmo credenciadas, estejam expressamente
excluídas do presente contrato
Cláusula Onze. Tornando-se impossível ao “Beneficiário”, obter serviço contratualmente
discriminado, conforme lista da CONTRATADA, poderá o mesmo utilizar o serviço que lhe for
diretamente referenciado pela CONTRATADA, mediante autorização prévia da mesma.
Cláusula Doze. Na hipótese de encontrar-se o beneficiário necessitado de atendimento de urgência
ou emergência, em localidade na qual não exista a CONTRATADA ou, mesmo existindo, não
disponha de terapêutica necessária e coberta por este contrato, terá a CONTRATANTE ou o
“Beneficiário” direito de reembolso para procedimentos que comprovadamente ela ou o
“Beneficiário” tenham custeado, no limite do preço que seria pago, pela CONTRATADA, como
produção ao seu cooperado ou prestação de serviços de credenciado.
IV - BENEFICIÁRIOS
Cláusula Treze. São considerados “Beneficiários”, para efeito do presente contrato, todos
empregados da CONTRATANTE, por ela inscritos, devidamente formalizados como tal.
Cláusula Catorze. A CONTRATADA reserva-se o direito de verificar junto à CONTRATANTE a
regularidade na inscrição dos “Beneficiários” de acordo com as normas estabelecidas acima, e no
caso de constatação da inscrição de “Beneficiários” fora das condições previstas neste contrato e na
legislação pertinente, automaticamente excluí-los do presente contrato.
Cláusula Quinze. Responde a CONTRATANTE pela veracidade dos dados fornecidos, ficando sujeita
a indenizar a CONTRATADA por perdas e danos na hipótese de falsidade dos mesmos, sem prejuízo
de outras sanções cabíveis.
V - INCLUSÃO, IDENTIFICAÇÃO E EXCLUSÃO DOS “BENEFICIÁRIOS”
Cláusula Dezesseis. A CONTRATANTE obriga-se a fornecer todos os dados de identificação
solicitados dos “Beneficiários” inscritos, através do preenchimento do formulário "Atualização de
Cadastro”, fornecido pela CONTRATADA, responsabilizando-se também pelo pagamento das
respectivas mensalidades.
Cláusula Dezessete. A CONTRATADA fornecerá à empresa CONTRATANTE cartão específico e
individual de Acidente de Trabalho para cada beneficiário. Os referidos cartões conterão código
diferenciado do cartão de saúde do plano assistencial e ficarão na posse da empresa
CONTRATANTE, sendo que somente serão entregues aos empregados (beneficiários) por ocasião do
acidente do trabalho.
Cláusula Dezoito. Os “Beneficiários”, para terem direito de usufruir os serviços contratados,
deverão identificar-se com o cartão próprio da CONTRATADA e a Carteira de Identidade (RG).
21
Cláusula Dezenove. As inclusões de “Beneficiários” deverão ser feitas na data de sua admissão pela
empresa empregadora, permitido à CONTRATADA incluir integralmente a taxa de inscrição e o per
capita mensal no faturamento do mês subseqüente, sendo que a mesma terá 5 (cinco) dias úteis
para a liberação do cartão de identificação dos incluídos.
Cláusula Vinte. O “Beneficiário”, quando se desligar da empresa contratante, será
automaticamente excluído do plano, conforme Cláusula Vinte e Um .
Cláusula Vinte e Um. No caso de exclusões de “Beneficiários” ou resilição contratual, a
CONTRATANTE deverá recolher o cartão de identificação dos “Beneficiários” excluídos,
encaminhando-os à CONTRATADA, juntamente com o formulário próprio, para a devida
comprovação da exclusão, até o último dia útil de cada mês, sem prejuízo do pagamento da
mensalidade do mês da exclusão.
Cláusula Vinte e Dois. O não cumprimento ao disposto na cláusula anterior, responsabiliza a
CONTRATANTE pelo pagamento dos serviços porventura utilizados indevidamente
Cláusula Vinte e Três. Aplica-se a responsabilidade prevista na cláusula anterior, em qualquer
hipótese de extravio do cartão de identificação do “Beneficiário”.
VI - SERVIÇOS COBERTOS
Cláusula Vinte e Quatro. As coberturas previstas neste contrato terão os seguintes limites:
1 - atendimento ambulatorial (consultas, exames e procedimentos ambulatoriais), decorrente
de acidente de trabalho;
2 - atendimento nos pronto-socorros e pronto-atendimentos conveniados, 24 (vinte e quatro)
horas por dia, mediante a apresentação da Comunicação de Acidente de Trabalho, assinada e
acompanhada do cartão de identificação da Contratada e documento de identidade do
“Beneficiário” acidentado;
3 - exames complementares necessários à elucidação diagnóstica e tratamento da moléstia
decorrente, única e exclusivamente, de acidente de trabalho;
4 - procedimentos clínicos, cirúrgicos, ambulatoriais e hospitalares, que tenham origem nas
hipóteses de acidente do trabalho, previstas no presente contrato;
5 - atendimento hospitalar, observadas as limitações e exclusões, bem como o procedimento
de obtenção da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), todos previstos nas cláusulas deste
contrato. O atendimento a ser realizado por médico cooperado assistente, nas hipóteses de
internação, terá cobertura nos seguintes termos:
a) despesas hospitalares em hotelaria Semi-privativa, sem direito a acompanhante,
exclusivamente nos hospitais próprios (se houver) credenciados e/ou referenciados pela
CONTRATADA;
b) despesas com diárias de acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos, durante o
período de internação contratualmente coberto;
c) despesas com diárias de acompanhantes de maiores de 60 (sessenta) anos de idade,
durante o período de internação contratualmente coberto, desde que com prévia e expressa
solicitação do “Beneficiário” idoso ou por determinação do médico cooperado assistente;
22
d) despesas com serviços de médicos cooperados, durante o período de internação
contratualmente coberto;
e) despesas com serviços normais de enfermagem, durante o período de internação
contratualmente coberto;
f) despesas com salas de cirurgia e recuperação, uso de equipamentos ou procedimentos,
inclusive em unidade de internação ou UTI, durante o período de internação contratualmente
coberto;
g) despesas com materiais hospitalares e medicamentos nacionais prescritos por médico
cooperado assistente, durante o período de internação contratualmente coberto;
h) despesas de exames contratualmente previstos para o diagnóstico e controle de
tratamento, contanto que requisitados por médico cooperado assistente, necessários para
tratamento do acidente ou suas complicações, no período de internação contratualmente coberto;
i) tratamentos fisioterápicos, requisitados por médico cooperado assistente, nos limites do
presente contrato e no período de internação contratualmente coberto;
j) nutrição ou dieta conforme prescrição médica ou de nutricionista;
k) anestésicos, oxigênio ou outros gases medicinais;
l) transfusão de sangue ou plasma, ficando claro ser obrigação da empresa ou familiares do
acidentado o empenho em reposição dos volumes e tipos de sangue transfundidos.
6 - atendimento fisioterápico até o limite temporal previsto no contrato por “Beneficiário”,
sem possibilidade de cessão do limite não ultrapassado, entre “Beneficiários”, ou cumulação, pelo
mesmo “Beneficiário” das sessões não utilizadas, no limite, nos anos subseqüentes. Fora de
internação hospitalar serão autorizadas até 30 sessões de fisioterapia, por “Beneficiário”, por ano
de contrato, somente relacionados ao acidente de trabalho;
7 - órteses, próteses e implantes de procedência nacional, utilizados no ato cirúrgico,
necessários ao pronto restabelecimento do acidentado, indicados pelo médico cooperado
assistente, autorizados e adquiridos pela contratada;
8 - microcirurgias, quando devidamente justificadas, pelo médico cooperado que as indicou;
9 - inspeções periódicas a critério da CONTRATADA, a contar do décimo dia após a assinatura
do presente, nos estabelecimentos da CONTRATANTE, por médicos do trabalho designados pela
CONTRATADA, para levantamento das medidas de segurança necessárias e fiscalização de
implantação daquelas recomendadas para prevenção de acidentes do trabalho, com a confecção de
laudo correspondente, sob pena de rescisão contratual;
Parágrafo único. Os serviços médicos, os exames complementares e os tratamentos
especializados cobertos são aqueles previstos na Tabela da CONTRATADA com base no CID 10.
VII - CARÊNCIAS
Cláusula Vinte e Cinco. Fica estabelecido, para utilização dos serviços ora contratados, o prazo de
carência de 24 (vinte e quatro) horas após a inscrição do “Beneficiário” junto à CONTRATADA. Os
atendimentos decorrentes de acidentes ocorridos no prazo de carência estarão excluídos da
cobertura contratual.
VIII - SERVIÇOS EXCLUÍDOS
Cláusula Vinte e Seis. Estão excluídos do presente contrato os seguintes serviços:
a. assistência médica de qualquer natureza a partir do encerramento da CAT pela empresa
junto à Previdência Social;
23
b. assistência médica de qualquer natureza para doença ou lesão que tenha outra origem
que não a provocada por acidente de trabalho;
c. cobertura de eventos previstos nas modalidades contratuais estabelecidas pela Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998;
d. reabilitações ou readaptações profissionais, sociais, psíquicas e emocionais de qualquer
natureza;
e. doenças profissionais, produzidas ou desencadeadas pelo exercício de trabalho peculiar a
determinada atividade, conforme relação elaborada pelo Ministério do Trabalho;
f. ocorrências médicas decorrentes de doenças do trabalho, conceituadas como aquelas
adquiridas ou desencadeadas em função de condições especiais de realização do trabalho, bem
como aquelas que com este diretamente se relacionem, conforme relação elaborada pelo
Ministério do Trabalho;
g. doenças degenerativas;
h. doenças inerentes a grupo etário;
i. doenças que não produzam incapacidade laboral;
j. remoção ou transporte de “Beneficiário”, desde o local do acidente do trabalho, até o
estabelecimento hospitalar ou o serviço de urgência no qual será prestado o atendimento;
k. doenças endêmicas de qualquer natureza, adquiridas por “Beneficiário” habitante da
região em que ela se desenvolva, ainda que comprovado serem as mesmas resultante de exposição
ou contato direto determinado pelo tipo de trabalho;
l. atendimento de qualquer espécie na área de Medicina Ocupacional;
m. aparelhos ortopédicos, órteses, próteses, materiais de fixação, materiais de implantes
especiais e acessórios de quaisquer tipos (não utilizados diretamente no ato cirúrgico);
n. transplantes de órgãos ou tecidos de qualquer natureza;
o. implantes de qualquer natureza;
p. atendimentos domiciliares;
q. tratamento de recuperação proveniente de acidentes provocados pela prática de
esportes;
r. indenizações financeiras por incapacidade resultante de acidente de trabalho;
s. despesas extraordinárias realizadas pelo “Beneficiário” internado, tais como:
acompanhante (exceto nos casos previstos contratualmente), artigos de toalete, medicamentos não
prescritos ou não relacionados ao acidente, telefonemas, alimentação não prescrita, acomodações
de categoria superior a prevista neste contrato;
t. Parágrafo primeiro. A cobertura contratual somente será realizada se não ocorrer
nenhuma das hipóteses previstas nos incisos desta cláusula.
u. Parágrafo segundo. Conceitua-se como acidente do trabalho, para fins do presente
contrato, o disposto na Cláusula Oitava do presente contrato.
IX - PREÇOS E PAGAMENTOS
Cláusula Vinte e Sete. A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, como contraprestação dos serviços
objeto do presente contrato, o valor mensal de R$_________ (____________), por “Beneficiário”,
empregado.
Parágrafo primeiro. O pagamento será feito na modalidade de pré-pagamento, no dia 15
(quinze) de cada mês, por meio de fatura e emissão de bloqueto de cobrança para pagamento
bancário ou outra forma previamente acordada entre as partes. A CONTRATADA terá o direito de
acrescer ao valor total do faturamento, repassando desta forma à CONTRATANTE, os valores das co24
participações e franquias e os valores das 2ªs (segundas) vias do Cartão de Identificação do
“BENEFICIÁRIO”.
Parágrafo segundo. Os valores de pagamento de mensalidades aqui previstos destinam-se,
proporcionalmente, segundo cálculos atuariais próprios da CONTRATADA, à remuneração dos atos
cooperativos principais (serviços médicos) e ao ressarcimento dos atos cooperativos auxiliares
(serviços indispensáveis ao atendimento médico), tais como despesas laboratoriais, de raios-X e de
urgência.
Cláusula Vinte e Oito. A CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA, juntamente com a fatura
mensal, os valores de co-participação ou franquia, de acordo com o descrito abaixo:
1 - Serviço auxiliar de Fisioterapia: R$ 9,80 (nove reais e oitenta centavos) para cada sessão
de Fisioterapia a partir da 31º, por ano de contrato, diretamente ao prestador do serviço;
2 - Internação hospitalar na área de clínica médica: R$ 59,30 (cinquenta e nove reais e trinta
centavos) por dia de internação, diretamente à CONTRATADA;
3 - Internação hospitalar na área de clínica cirúrgica:R$ 59,30 (cinquenta e nove reais e trinta
centavos);
4 - Internação hospitalar em CTI, UTI e CTE: R$ 145,60 (cento e quarenta e cinco reais e
sessenta centavos) por dia de internação, diretamente à CONTRATADA.
Parágrafo primeiro. Os valores de co-participação estipulados para internação hospitalar em
clínica médica e cirúrgica são devidos pelo CONTRATANTE à CONTRATADA somente a partir do 60º
(sexagésimo) dia de internação continuada ou intercalada, por ano de contrato.
Parágrafo segundo. Os valores de co-participação estipulados para internação hospitalar em
CTI, UTI e CTE são devidos pelo CONTRATANTE à CONTRATADA somente a partir do 21º (vigésimo
primeiro) dia de internação continuada ou intercalada, por ano de contrato.
Cláusula Vinte e Nove. Os valores das mensalidades, das co-participações e franquias, das 2ªs
(segundas) vias do Cartão de Identificação do “BENEFICIÁRIO” serão reajustados anualmente pelo
IGP-M (Índice Geral de Preços de Mercado) da Fundação Getúlio Vargas ou outro índice que venha a
substituí-lo, no período, e, enquanto teto, a variação, no mesmo prazo, dos índices, locais ou
nacionais, setorialmente repercutíveis, dos custos de assistência médica, e do preço dos
medicamentos, ou a própria sinistralidade, verificada no conjunto de contratos da CONTRATADA,
bem como segundo a alteração do perigo de riscos segundo a atividade da empresa, tomando-se
como base o grau de risco, aquele mesmo adotado na tabela pela Previdência Oficial para cobrança
da taxa de seguro do Acidente do Trabalho, contanto que estes parâmetros sejam superiores à
variação do IGPM/FGV ou do outro índice que venha a substituí-lo.
Parágrafo único. Na hipótese de legislação que permita reajustes em prazos menores que o
aqui estipulado, o presente contrato ficará automaticamente adaptado ao novo prazo, sem
necessidade de aditamento.
Cláusula Trinta. Convencionam as partes que as obrigações da CONTRATADA, em decorrência dos
serviços aqui previstos, dão ao presente a natureza de um contrato de prestação de serviços
futuros, sendo seus preços passíveis de reajuste, conforme oscilem os custos necessários ao
atendimento da sinistralidade verificada na execução do contrato, tendo-se sempre em conta a
sinistralidade inicialmente prevista dentro dos limites do custeio da mensalidade básica, tudo de
forma a ser demonstrável, mediante meios idôneos, pela CONTRATADA à CONTRATANTE.
Parágrafo único. A sinistralidade de que fala o “caput” desta cláusula será apurada através
de uma listagem de averiguação de riscos, com pontuação indicativa dos diversos níveis de
25
enquadramento dessa possibilidade, a ser feita antes da firmatura do presente contrato,
sendo que a revisão dos preços obedecerá à revisão desta listagem, a ser feita em período
não inferior a 12 (doze) meses, após o qual os valores pagos como mensalidade poderão ser
reajustados, em trinta (30) dias a contar da elaboração do laudo, para maior ou menor,
conforme o caso.
Cláusula Trinta e Um. A CONTRATADA poderá, face ao não pagamento de uma (01) ou mais faturas,
emitir duplicatas de prestação de serviços, correspondente ao valor do débito, que será corrigido
pelo IGP-M (Índice Geral de Preços de Mercado) da Fundação Getúlio Vargas ou outro índice que
venha substituí-lo, acrescido de multa 10% (dez por cento) e juros moratórios de 1% (um por cento)
ao mês, até a data do efetivo pagamento. Fica expresso que a prestação de serviços, cobrada
através das duplicatas, diz respeito à disponibilização, aos “BENEFICIÁRIOS”, da cobertura dos
serviços contratualmente referidos, ainda que não tenham sido os mesmos usufruídos no período,
o que não desfigura, para quaisquer efeitos, a natureza da prestação.
Parágrafo primeiro. Os “Beneficiários” da CONTRATANTE não terão direito aos serviços aqui
pactuados, caso esteja a mesma com suas mensalidades há 30 (trinta) dias em atraso e caso
haja comunicação prévia, pela CONTRATADA, desta circunstância, restabelecendo-se a
disponibilização dos serviços, tão pronto haja o adimplemento da (s) mensalidade (s)
atrasada (s).
Parágrafo segundo. O atraso superior a 30 (trinta) dias no pagamento das mensalidades
possibilitará à CONTRATADA o registro da CONTRATANTE no Serviço de Proteção ao Crédito
(SPC), Após a quitação da dívida, cabe à CONTRATANTE o ônus pelo rompimento do
contrato, sem prejuízo das demais cláusulas deste contrato.
X - DISPOSIÇÕES GERAIS
Cláusula Trinta e Dois. Face à natureza deste contrato, o atendimento eletivo do “Beneficiário”
somente será concedido mediante prévia autorização da CONTRATADA, a ser obtida diretamente na
sede ou escritórios desta.
Parágrafo primeiro. Na hipótese de atendimento, no qual não seja possível a devida
formalização acidentária, em virtude das condições peculiares do sinistro que o motivou, o
“Beneficiário”, ou o responsável por ele, ou ainda a CONTRATANTE, deverá apresentar a CAT
no máximo até 1º dia útil subseqüente ao do atendimento inicial do acidentado.
Parágrafo segundo. O descumprimento desta obrigação, no tempo contratualmente
previsto, implicará na cobrança dos custos efetivos havidos com o atendimento.
Cláusula Trinta e Três. A internação somente será fornecida caso seja solicitada pelo médico
cooperado, devendo ser obtida sua autorização junto à CONTRATADA.
Parágrafo único. Em caso de urgência ou emergência o “Beneficiário” deverá apresentar
autorização no máximo 48 (quarenta e oito) horas após o atendimento inicial.
Cláusula Trinta e Quatro. A exclusão do “Beneficiário” não elimina qualquer débito contraído na
vigência do contrato, que poderá ser cobrado da CONTRATANTE, quando apurado pela
administração da CONTRATADA.
Cláusula Trinta e Cinco. A CONTRATADA fornecerá à CONTRATANTE cartão de identificação
específica e individual de acidente do trabalho para cada “Beneficiário”.
Parágrafo primeiro. No acidente de trabalho, o cartão ficará com o “Beneficiário” para
acompanhamento e evolução do tratamento.
26
Parágrafo segundo. É da exclusiva responsabilidade da CONTRATANTE o encaminhamento
da CAT junto ao INSS.
Cláusula Trinta e Seis. A CONTRATANTE é responsável pelos cartões de identificação do acidente do
trabalho, que serão devolvidos à CONTRATADA juntamente com a planilha de exclusão dos
“Beneficiários”.
Cláusula Trinta e Sete. O cartão de identificação de acidente do trabalho é um documento de
identificação pessoal do “Beneficiário”, portanto intransferível a terceiros, não conferindo qualquer
outro direito além dos estipulados neste contrato.
Parágrafo primeiro. A CONTRATANTE responde por todas as despesas advindas da utilização
indevida do cartão de identificação de acidente do trabalho por parte dos “Beneficiários”,
cessando esta responsabilidade, a partir do momento em que os cartões de identificação
forem devolvidos à CONTRATADA, quando da rescisão contratual ou da exclusão do
“Beneficiário”.
Parágrafo segundo. No caso de extravio do cartão de identificação de acidente de trabalho a
CONTRATANTE poderá solicitar à CONTRATADA uma 2ª (segunda) via, mediante o
pagamento do valor de R$ 5,00 (cinco reais), salvo em caso de furto ou roubo, em que
deverá apresentar registro de ocorrência policial para que seja emitida outra via sem ônus.
XI - VIGÊNCIA E EXTINÇÃO CONTRATUAL
Cláusula Trinta e Oito. O presente contrato tem vigência a partir do primeiro dia do mês seguinte
ao de sua assinatura e encerra exatamente 1 (um) ano após, sendo automaticamente renovado por
períodos iguais, contanto que não haja, pela CONTRATANTE ou pela CONTRATADA, até 30 (trinta)
dias antes do vencimento de cada período, manifestação expressa e escrita em contrário, através
de meio que comprove o efetivo recebimento da comunicação, não ensejando à CONTRATANTE
qualquer direito à restituição dos valores pagos a título de mensalidade.
Parágrafo primeiro. Fora do prazo de aviso prévio previsto no “caput” desta cláusula,
qualquer das partes poderá resili-lo, contanto que pague uma multa equivalente ao valor de
2 (duas) mensalidades.
Parágrafo segundo. Após o aviso de rescisão do contrato, não serão admitidas inclusões de
“Beneficiários”.
Parágrafo terceiro. A responsabilidade da CONTRATADA, quanto aos atendimentos
iniciados, cessa no último dia do aviso da resilição.
Parágrafo quarto. Qualquer atendimento aos “Beneficiários” da CONTRATANTE, após a
rescisão do presente contrato, nos serviços próprios ou credenciados ou da CONTRATADA,
sem a autorização desta, constitui dívida líquida e certa da CONTRATANTE para com a
CONTRATADA, cobrada por custo operacional, acrescida de 30% ( trinta por cento ) a título
de administração.
Cláusula Trinta e Nove. Resili-se o contrato, de pleno direito, por parte da CONTRATANTE, no caso
de fraude ou sonegação dos serviços, de forma contratualmente não prevista ou vedada, por parte
da CONTRATADA, desde que a última, notificada extrajudicialmente do fato, não se comprometa a
prestá-los, indenizando eventuais e comprovados prejuízos.
Parágrafo único. Na hipótese prevista nesta cláusula, caberá à CONTRATADA indenizar a
CONTRATANTE das despesas diretamente relacionadas com os prejuízos decorrentes da
sonegação dos serviços.
27
Cláusula Quarenta. A CONTRATANTE poderá, outrossim, considerar resilida esta avença,
independente de qualquer formalidade judicial ou extrajudicial, na ocorrência dos seguintes casos:
liquidação extrajudicial ou qualquer outra forma de extinção da CONTRATADA;
incorporação da CONTRATADA a outra Cooperativa ou empresa, sem prévia e expressa
concordância da CONTRATANTE;
cessão ou transferência, a qualquer título deste Contrato, total ou parcial, à pessoa física ou
jurídica, sem prévia e formal autorização da CONTRATANTE.
Cláusula Quarenta e Um. Resili-se o contrato, de pleno direito, em favor da CONTRATADA, no caso
de fraude, ausência de fornecimento de documentos e informações contratualmente previstas e
inadimplemento dos valores devidos pela CONTRATANTE, por período de 60 (sessenta) dias, desde
que a última, notificada do fato, não venha a adimplir, completamente, com os acréscimos legais e
contratuais, as mensalidades devidas, não ensejando à CONTRATANTE qualquer direito à
indenização ou restituição dos valores pagos a título de mensalidade.
Parágrafo único. Na hipótese da resilição prevista nesta cláusula, caberá à CONTRATANTE
indenizar a CONTRATADA dos valores em débito, corrigidos pelo IGP-M (Índice Geral de
Preços de Mercado) da Fundação Getúlio Vargas, acrescidos de multa de 10% (dez por
cento) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, até a data do efetivo pagamento.
Cláusula Quarenta e Dois. Na hipótese da opção de resilição pela CONTRATANTE, a mesma deverá
encaminhar ao endereço da CONTRATADA, documento de resilição contratual firmado por seu
representante legal.
Parágrafo único. É vedada à CONTRATANTE a resilição por essa modalidade caso seu
contrato esteja com pagamentos em atraso.
Cláusula Quarenta e Três. Excetua-se das causas de resilição, a ocorrência de motivos de força
maior ou caso fortuito, nos termos do parágrafo único do Art. 393 do Código Civil.
XII - DISPOSIÇÕES FINAIS E FORO
Cláusula Quarenta e Quatro. Os direitos decorrentes deste contrato são exclusivamente aqueles
nele previstos, estando fora de cobertura contratual todos aqueles que nele expressamente não se
contenham, convencionando as partes contratantes que qualquer reclamação, decorrente do
presente instrumento, somente será feita pela parte reclamante a outra, não competindo aos
“Beneficiários” qualquer exigência neste sentido, salvo existindo autorização expressa, da parte
estipulante ao “Beneficiário”, para que formule, diretamente a outra parte, a reivindicação.
Cláusula Quarenta e Cinco. Integram o presente contrato:
1. Guia de Orientação aos “Beneficiários” (uma unidade);
2. Guia Proteção no Trabalho/Acidente do Trabalho.
Cláusula Quarenta e Seis. Casos omissos, eventuais dúvidas e quaisquer modificações ou alterações
ao ora ajustado somente poderão ser processadas por escrito, por meio de competente ADITIVO,
devidamente firmado pelas partes.
Cláusula Quarenta e Sete. A CONTRATANTE declara expressamente estar ciente das limitações e
exclusões de cobertura contratual previstas nas cláusulas anteriores, bem como reafirma seu
interesse na contratação aqui estipulada e nas bases do presente instrumento.
28
Cláusula Quarenta e Oito. Fica eleito o foro da Comarca de Vale do Sol para a solução de qualquer
litígio proveniente deste instrumento, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais
privilegiado que seja.
E para a firmeza e validade do que aqui ficou estipulado, assinam o presente instrumento a
Contratada e Contratante, em duas vias de igual teor e forma, na presença de duas testemunhas a
tudo presentes.
Vale do Sol (RS), __________de 2015.
CLÉCIO HALMENSCHLAGER
Prefeito Municipal de Vale do Sol – RS
CONTRATADA
CNPJ:
LUIZ FERNANDO ISER
Assessoria Jurídica Municipal
OAB-RS 22950
Testemunhas:
______________
CPF: __________
___________
CPF: ___________
29
ANEXO III
EDITAL CONCORRÊNCIA 01/2015
TAXAS DE CO-PARTICIPAÇÃO PLANO DE SAÚDE – ITEM 1.1
Consultas médicas e de outros procedimentos de saúde.
R$ 27,00 (Vinte e sete reais) - Consulta em consultório;
R$ 27,10 (Vinte e sete reais e dez centavos) - Sessão de Nutrição;
R$ 40,50 (Quarenta reais e cinquenta centavos) - Consultas de urgência e emergência em
plantão ou prontoatendimento;
R$ 25,00 (Vinte e cinco reais) - Sessão de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional;
R$ 14,10 (Catorze reais e dez centavos) - Consulta com fisioterapeuta.
Serviços auxiliares de diagnose e terapia.
R$ 3,70 (Três reais e setenta centavos) - Serviço auxiliar de diagnose na área da patologia clínica
(análises clínicas);
R$ 4,90 ( Quatro reais e noventa centavos) - Serviço auxiliar de diagnose: exames de a fresco do
conteúdo vaginal, motilidade ocular, tonometria simples, dermatologia, audiometria, gustometria,
método de Proetz, rinomanometria e pesquisa de fenômeno de Túlio;
R$ 14,50 (Catorze reais e cinquenta centavos) - Serviço auxiliar de diagnose e terapia: exames de
raio X não contrastado, eletrocardiograma, teste e prova de alergologia, prova ventilatória,
espirometria, medicina nuclear e radioterapia (por sessão);
R$ 14,80 (Catorze reais e oitenta centavos) - Serviço auxiliar de diagnose: citopatológico cérvico
vaginal oncótico e microflora;
R$ 29,60 (Vinte e nove reais e sessenta centavos) - Serviço auxiliar de diagnose: exames de raio X
contrastado, ultrassonografia (exceto na área de cardiologia), anatomia patológica e citopatologia
(exceto cérvico vaginal oncótico e microflora), exame de propedêutica vascular instrumental,
exames de diagnose de ginecologia e obstetrícia (exceto o exame de a fresco de conteúdo vaginal),
exames de diagnose em oftalmologia (exceto exame de motilidade ocular e tonometria simples),
exames de diagnose em otorrinolaringologia (exceto audiometria, gustometria, método de Proetz,
rinomanometria e pesquisa de fenômeno de Túlio), exames de diagnose em urologia,
eletroencefalograma, neurologia, eletroneuromiografia (face) e fibro-naso-faringo-laringoscopia;
R$ 31,00 ( Trinta e um reais) - Serviço auxiliar de diagnose: genética;
R$ 54,50 (Cinquenta e quatro reais e cinquenta centavos) – mamografia;
R$ 59,30 (Cinquenta e nove reais e trinta centavos) - Serviço auxiliar de diagnose e terapia:
exames de cardiologia (exceto eletrocardiograma), densitometria óssea (um segmento),
polissonografia, tomografia computadorizada, neurorradiologia, endoscopia digestiva, endoscopia
peroral, hemodiálise (por sessão), quimioterapia (por sessão), tilt teste, mapeamento cerebral e
mamografia digital; Serviço auxiliar de diagnose: eletroneuromiografia (MMII/MMSS) 2 membros;
R$ 62,50 (Sessenta e dois reais e cinquenta centavos) - Serviço auxiliar de diagnose: radiologia
intervencionista, angiografia, mielografia;
R$ 118,90 (Cento e dezoito reais e noventa centavos) - Serviço auxiliar de diagnose:
eletroneuromiografia (MMII/MMSS) 4 membros;
R$ 43,40 (quarenta e três reais e quarenta centavos) – Densitometria óssea (1 segmento)
R$ 73,80 (Setenta e três reais e oitenta centavos) - Serviço auxiliar de diagnose: densitometria
óssea (dois segmentos) e densitometria óssea (corpo inteiro) ;
30
R$ 262,00 (Duzentos e sessenta e dois reais) - Serviço auxiliar de diagnose: exames de
ressonância nuclear magnética;
R$ 612,80 (Seiscentos e doze reais e oitenta centavos) – Pet-scan oncológico;
R$ 9,80 (Nove reais e oitenta centavos) - Fisioterapia, a partir da 31ª, por ano de contrato;
R$ 13,30 (Treze reais e trinta centavos) – Radioterapia;
R$ 59,30 (Cinquenta e nove reais e trinta centavos) – Hemodiálise;
R$ 54,50 (Cinquenta e quatro reais e cinquenta centavos) - Quimioterapia ambulatorial.
Procedimentos ambulatoriais
R$ 20,00 (vinte reais) - Fototerapia com UVA (PUVA);
R$ 29,60 (Vinte e nove reais e sessenta centavos) - Procedimentos ambulatoriais eletivos;
R$ 78,20 (Setenta e oito reais e vinte centavos) - Procedimentos oftalmológios a laser;
R$ 93,70 (Noventa e três reais e setenta centavos) - Implante DIU (dispositivo intra-uterino),
não-hormonal (incluindo o dispositivo);
R$ 146,70 (Cento e quarenta e seis reais e setenta centavos) - Implante DIU (dispositivo intrauterino), hormonal (incluindo o dispositivo);
R$ 156,60 (Cento e cinquenta e seis reais e sessenta centavos) - Laqueadura tubária
convencional.
R$ 234,70 (Duzentos e trinta e quatro reais e setenta centavos) - Laqueadura tubária
laparoscópica.
Internações hospitalares
R$ 59,30 (Cinquenta e nove reais e trinta centavos) - Internação hospitalar na área de clínica
médica ou cirúrgica, por dia de internação, cobrada a partir do 61º (sexagésimo primeiro) dia de
internação, continuada ou intercalada, no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
R$ 59,30 (Cinquenta e nove reais e trinta centavos) - Internação psiquiátrica, por dia de
internação, cobrada a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, continuada ou
intercalada, no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
R$ 145,60 (Cento e quarenta e cinco reais e sessenta Centavos) - Internação hospitalar em CTI,
UTI e CTE, por dia de internação, cobrada a partir do 61º (sexagésimo primeiro) dia de internação,
continuada ou intercalada, no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
OBS. 1: As taxas de co-participação não especificadas anteriormente serão devidas conforme os
valores previsto no rol de procedimentos da licitante vencedora.
OBS. 2: Os valores das taxas serão reajustados anualmente conforme normas atinentes ao objeto
contratado.
31
ANEXO IV
EDITAL CONCORRÊNCIA 01/2015
ESPECIFICAÇÕES GERAIS PLANO DE SAÚDE – ITEM 1.1
1 - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
1.1 - O padrão de acomodação em internação hospitalar é semi-privativo. Havendo
indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios, credenciados ou referenciados
pela CONTRATADA é garantido ao “Beneficiário” o acesso a acomodação em nível superior, sem
ônus adicional, até vagar a acomodação contratada.
2 - FORMAÇÃO DE PREÇO
2.1 - Trata-se de contrato com preço preestabelecido, com valores fixados com base em cálculos
atuariais, pelo método do Regime de Repartição Simples (RRS).
3 - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
3.1 - A CONTRATADA obriga-se a reembolsar o “Beneficiário” ou a pessoa que por ele fizer a
despesa com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços credenciados ou referenciados fora da área geográfica de abrangência
contratada, mas dentro do território brasileiro. O reembolso será conforme a relação de preços de
serviços, praticados pela CONTRATADA.
3.2 - A CONTRATADA assegura que o valor do reembolso nas urgências e emergências não será
inferior ao valor praticado junto à sua rede de prestadores do respectivo plano, salvo se o gasto for
menor.
3.3 - O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos
seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos:
* Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e
respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento;
* Conta ambulatorial e/ou hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com
preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do ambulatório;
* Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando
funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico;
* Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e
serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
3.4 - O prazo de prescrição para o “Beneficiário” apresentar os documentos acima citados será de
um ano após a ocorrência do evento que deu origem ao ressarcimento.
3.5 - Os valores de franquia ou co-participação não pagos no momento do atendimento serão
deduzidos dos valores a serem reembolsados ao “Beneficiário”.
32
3.6 - Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o
atendimento ao “Beneficiário”, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.
4 - BENEFÍCIO FAMÍLIA
4.1 - Ao “Beneficiário Dependente” do “Beneficiário Titular”, se inscrito como tal, será assegurado o
BENEFÍCIO FAMÍLIA, com o direito aos serviços previstos neste contrato, pelo prazo de até 5 (cinco)
anos, contados da data do óbito do “Beneficiário Titular”, isentado do pagamento de mensalidades,
contanto que:
* O “Beneficiário Titular” esteja inscrito há mais de 6 (seis) meses no contrato, e conte com idade
inferior a 60 (sessenta) anos na data de início deste contrato;
*O “Beneficiário Dependente” apto a usufruir do BENEFÍCIO FAMÍLIA esteja inscrito no contrato há
mais de 6 (seis) meses.
4.2 - O direito ao BENEFÍCIO FAMÍLIA também é conferido ao nascituro, considerado filho do
“Beneficiário Titular” falecido, nos termos da legislação civil.
4.3 - Toda vez que for incluído “Beneficiário Dependente” após a firmatura do contrato, a carência
para a fruição do BENEFÍCIO FAMÍLIA passa a ser de 12 (doze) meses, à exceção do nascituro, recém
casado e recém-nascido.
4.4 - Perderá imediatamente o direito ao BENEFÍCIO FAMÍLIA o “Beneficiário Dependente” que, no
transcurso dos 5 (cinco) anos de benefício, vier a perder a condição de dependência prevista no
contrato.
4.5 - A fruição do BENEFÍCIO FAMÍLIA fica condicionada à apresentação, no prazo máximo de 30
(trinta) dias a contar do óbito do “Beneficiário Titular”, pelo “Beneficiário Dependente”, da Certidão
de Óbito, além dos documentos comprobatórios da continuidade de sua situação de dependência.
5 - REMOÇÃO
5.1 - A remoção inter-hospitalar do “Beneficiário” paciente será realizada em território brasileiro,
desde que comprovadamente necessária, de acordo com Regulamento do Transporte Aeromédico,
parte integrante do contrato.
6 - ATRIBUTOS DO CONTRATO
6.1 - O contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços de saúde, aos servidores e
empregados públicos municipais, aos agentes políticos do Poder Executivo e Legislativo de Vale do
Sol, RS, sendo definida a cobertura de acordo com as previsões do art. 12 e as exclusões do art. 10
da Lei Federal n. 9.656, de 03 de junho de 1998 e suas alterações.
6.2 - A CONTRATADA declara que assegura cobertura a todas as especialidades reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina, bem como, a todas as doenças relacionadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), da Organização
Mundial da Saúde (OMS), desde que previstas no “Rol de Procedimentos da RN nº 262/2011”. (Rol
de Procedimentos para as segmentações AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA,
elaborado e publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar), sempre observadas as
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exclusões de cobertura, carências e regulamentações previstas nas cláusulas do contrato, desde que
não conflitem com o previsto no “Rol de Procedimentos”.
7 - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
7.1 - O plano de assistência à saúde coletiva destina-se:
a) Aos servidores estatutários, aos ocupantes de cargos em comissão e aos empregados públicos
ativos do CONTRATANTE;
b) Aos agentes políticos da pessoa jurídica contratante;
c) Aos servidores do poder legislativo do Município contratante;
d) Aos despedidos sem justa causa ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à
pessoa jurídica contratante.
7.2 - O CONTRATANTE, ao firmar este instrumento, entregará à CONTRATADA a Proposta de
Admissão, contendo a lista dos “Beneficiários” que integrarão o contrato.
7.3 - Caberá ao CONTRATANTE solicitar a inclusão de novo "Beneficiário", que poderá ser efetuada
em qualquer dia do mês.
7.4 - A CONTRATADA poderá exigir a comprovação da legitimidade do CONTRATANTE e a condição
de elegibilidade do “Beneficiário”.
7.5 - Compete ao CONTRATANTE justificar o vínculo de dependência, comprovando-o, quando
necessário, por todos os meios de prova juridicamente admissíveis para o caso.
7.6 - O filho adotivo, menor de doze anos de idade, quando incluído no contrato, aproveitará os
períodos de carência já cumpridos pelo “Beneficiário” adotante.
7.7 - O recém-nascido, filho natural ou adotivo do "Beneficiário", estará isento de carência, não
podendo ser alegada a existência de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), ficando também vedada a
aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, quando incluído no contrato até o
prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu nascimento ou adoção, mediante manifestação expressa
de vontade do CONTRATANTE.
8 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
8.1 - O contrato garante as seguintes coberturas:
a) Prestação de serviços de consultas médicas, por médicos cooperados da CONTRATADA, nos
termos das cláusulas deste contrato;
b) Prestação de serviços de consultas por profissionais das áreas de fonoaudiologia, nutrição,
psicoterapia e terapia ocupacional, contratados ou referenciados pela CONTRATADA, nos termos
das cláusulas deste contrato;
c) Prestação de serviços urgenciais nos pronto-atendimentos e demais serviços credenciados pela
CONTRATADA, nos termos das cláusulas do contrato;
d) Atendimentos por médicos da CONTRATADA, nos termos das cláusulas do contrato;
e) Serviços auxiliares de diagnose e terapia, nos termos das cláusulas do contrato;
f) Procedimentos ambulatoriais, nos termos das cláusulas do contrato;
g) Internações hospitalares, nos termos das cláusulas do contrato.
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9 - CONSULTAS
9.1 - Os “Beneficiários” terão direito de ser atendidos por médico da CONTRATADA, para realização
de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades
médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM, obedecidas as regras que disciplinam o atendimento nas mesmas, sempre observadas as
exclusões de cobertura, carências e regulamentações previstas nas cláusulas do contrato.
10 - CONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO
10.1 - Cobertura assegurada de até 24 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a)Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);
b)Pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou
F.98.6);
c)Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e linguagem (CID F80);
d)Pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
e)Pacientes com disfagia (CID R13);
f)Pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
g)Pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria;
apraxia; dislexia e disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0).
- Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura é limitada a 6 (seis)
consultas/sessões de fonoaudiologia por ano de contrato.
11 - CONSULTAS COM NUTRICIONISTAS
11.1 - Cobertura assegurada de até 12 (doze) consultas/sessões por ano de contrato, quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
a)Ter diagnóstico confirmado de diabetes (tipo I ou tipo II em uso de medicação);
b)Ter realizado pelo menos 2 (duas) consultas médicas especializadas nos últimos 12 (doze) meses
(endocrinologista e/ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
c)Ter realizado pelo menos 1 ECG nos últimos 12 (doze) meses;
d)Ter realizado pelo menos 2 (dois) exames de hemoglobina glicosada nos últimos 12 (doze) meses.
11.2 - Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima é de 6 (seis)
consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.
12 - CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO
12.1 - Cobertura assegurada de até 40 (quarenta) consultas/sessões por ano de contrato, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e
transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);
b)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico
(F 84);
c)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a
disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);
d)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33).
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13 - CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
13.1 - Cobertura assegurada de até 12 (doze) consultas/sessões por ano de contrato, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F 00 a F 03);
b)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F 70 a F 79);
c)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico
(F 82, F 83).
14 - SESSÃO DE PSICOTERAPIA
14.1 - Cobertura assegurada de até 12 (doze) sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
a)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos
relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);
b)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a
disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59);
c)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID
F 90 a F 98);
d)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico
(CID F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);
e)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F34, F
38, F 39);
f)Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais
devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
14.2 - O “Beneficiário” que fizer uso das consultas e sessões previstas nesta cláusula poderá
participar do Programa de Medicina Preventiva, quando indicado e fornecido pela CONTRATADA.
15 - SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA - SADT
15.1 - Os “Beneficiários” terão direito aos serviços auxiliares de diagnose e terapia, nos termos das
cláusulas do contrato, fora dos casos em que estiverem internados em hospital, a serem prestados
por pessoas físicas e jurídicas credenciadas ou referenciadas pela CONTRATADA, constantes no
“GUIA MÉDICO”; sempre observadas as exclusões de cobertura, carências e regulamentações
previstas nas cláusulas do contrato.
15.2 - A CONTRATADA garante a cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física,
listados no “Rol de Procedimentos da RN nº 262/2011”. (Rol de Procedimentos para a segmentação
AMBULATORIAL, elaborado e publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar), em
número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por médico fisiatra como
por fisioterapeuta, mediante indicação do médico assistente.
15.3 - Os serviços auxiliares de diagnose e terapia, que sejam solicitados por médicos assistentes,
enquanto necessários ao diagnóstico e tratamento, e que serão cobertos por este contrato, são
aqueles incluídos no “Rol de Procedimentos da RN nº 262/2011”. (Rol de Procedimentos para a
segmentação AMBULATORIAL, elaborado e publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar), sempre observadas as exclusões de cobertura, carências e regulamentações previstas
nas cláusulas do contrato.
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16 - PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
16.1 - Os “Beneficiários” terão direito aos procedimentos ambulatoriais, nos termos das cláusulas
deste contrato, fora dos casos em que estiverem internados em hospital, a serem prestados no
consultório do médico da CONTRATADA ou a juízo deste, nos ambulatórios próprios ou
credenciados pela CONTRATADA, constantes no “GUIA MÉDICO”, sempre observadas as exclusões
de cobertura, carências e regulamentações previstas nas cláusulas do contrato.
16.2 - Os procedimentos ambulatoriais, que sejam solicitados por médicos assistentes, mesmo
quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação, que
serão cobertos por este contrato, são aqueles incluídos no “Rol de Procedimentos da RN nº
262/2011” (Rol de Procedimentos para a segmentação AMBULATORIAL, elaborado e publicado pela
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar), sempre observadas as exclusões de cobertura,
carências e regulamentações previstas nas cláusulas do contrato.
17 – INTERNAÇÕES HOSPITALARES
17.1 - Observadas as limitações e exclusões de coberturas, bem como o procedimento de obtenção
da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), todos previstos nas cláusulas do contrato, o
atendimento a ser realizado por médico da CONTRATADA, nas hipóteses de internação, nos
hospitais constantes no “GUIA MÉDICO”; terá cobertura nos seguintes termos:
2 Eventos previstos no “Rol de Procedimentos da RN nº 262/2011” (Rol de Procedimentos para
a segmentação HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, elaborado e publicado pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar), anexo e parte integrante deste instrumento;
II. Despesas hospitalares em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina, exclusivamente em próprias (se houver), credenciadas e/ou referenciadas pela
CONTRATADA, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
III. Despesas hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo,
valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
IV. Despesas de pernoite e alimentação compreendidas na diária de um único acompanhante de
menores de 18 (dezoito) anos, durante o período de internação contratualmente coberto;
V. Despesas de pernoite e alimentação compreendidas na diária de um único acompanhante para
idosos a partir de 60 (sessenta) anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades
especiais, durante o período de internação contratualmente coberto, desde que com prévia e
expressa solicitação do “Beneficiário” idoso ou por indicação do médico assistente;
VI. Despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um
acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato,
conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la;
VII. Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação,
durante o período de internação, contratualmente coberto;
VIII. Despesas com exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença
ou lesão e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico
assistente/cooperado, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
IX. Despesas de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados durante o período de internação
contratualmente coberto;
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X. Atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de
internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
XI. Despesas com materiais hospitalares e medicamentos devidamente registrados na ANVISA
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e Ministério da Saúde, prescritos por médico
assistente/cooperado, durante o período de internação contratualmente coberto;
XII. Despesas com materiais de próteses, órteses e implantes nacionais ou nacionalizados, desde
que ligados ao ato cirúrgico e com registro definitivo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância
Sanitária) e no Ministério da Saúde, fornecidos pela CONTRATADA ou por quem ela indicar.
17.1.1 - Para fins do disposto no inciso VI desta cláusula, entende-se pós-parto imediato como as
primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.
17.2 - Os prazos de internação hospitalar serão determinados pelo médico assistente que solicitar a
internação ou a prorrogação da baixa, dentro dos prazos habitualmente necessários para
tratamento das patologias, sem outra limitação temporal.
17.3 - Não se caracteriza como internação hospitalar o procedimento que, ainda que realizado em
unidade hospitalar, não ultrapasse o tempo máximo de 12 (doze) horas.
18 - DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE ATENDIMENTO DE ONCOLOGIA
18.1 - No caso de atendimento de oncologia, os protocolos médicos aceitos são aqueles avaliados e
validados pela Câmara Técnica Nacional de Oncologia da CONTRATADA, sempre obedecido o “Rol
de Procedimentos da RN nº 262/2011”, elaborado e publicado pela ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar).
18.2 - A medicação para tratamento por quimioterapia oncológica será fornecida diretamente pela
CONTRATADA ou por quem esta indicar.
19 - DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
19. 1 - O contrato contempla a cobertura de todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos
decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao
atendimento das lesões auto-infringidas.
19.2 - É garantido ao “Beneficiário” em virtude de transtornos psiquiátricos:
Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou
de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e
auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;
Psicoterapia de crise, mediante indicação do médico assistente, entendida esta como o
atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com
duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de
emergência, limitada a doze sessões por ano de contrato, não cumulativas, vinculadas às condições
especiais sobre os transtornos psiquiátricos previstos no contrato;
Tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, com a
cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente;
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Internação em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência
provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de
hospitalização;
Internação em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral,
para portadores de transtornos psiquiátricos;
Internação em hospital-dia para transtornos mentais.
19.2.1- Os procedimentos previstos no inciso II, desta cláusula, serão realizados por médicos
assistentes da CONTRATADA, devidamente habilitados, e, excepcionalmente, por psicólogo,
conforme expressa indicação da CONTRATADA.
19.3 - É assegurada a cobertura para atendimento/acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a)Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância
psicoativa (CID F 10 e F 14);
b)Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F 20 a F
29);
c)Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor –
CID F 30 e F 31);
d)Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F 84).
20 - DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE TRANSPLANTES COBERTOS
20.1- O contrato somente fornece cobertura aos transplantes listados no “Rol de Procedimentos da
RN nº 262/2011” (Rol de Procedimentos para a segmentação HOSPITALAR, elaborado e publicado
pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar), compreendendo, quando for o caso:
I. Despesas assistenciais com doadores vivos;
II. Medicamentos utilizados durante a internação do beneficiário;
III. Despesas médico-hospitalares da internação do beneficiário;
IV. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do beneficiário, exceto
medicamentos de manutenção;
V. Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
20.2 - O “Beneficiário”, candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver,
conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de
Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se ao critério de fila única de
espera e de seleção:
I. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter
regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do
Sistema Nacional de Transplante – SNT;
II. As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes
deverão observar o regulamento técnico - Portaria GM n.º 3.407, de 05 de agosto de 1998 do
Ministério da Saúde - que dispõe quanto a forma de autorização e cadastro, junto ao Sistema
Nacional de Transplante – SNT;
III. É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor:
· determinar o encaminhamento de equipe especializada;
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· providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se
encontre o receptor.
21 - DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE OUTROS PROCEDIMENTOS
21.1 - Os “Beneficiários” terão direito aos procedimentos abaixo relacionados, nos exatos termos
técnicos desta cláusula:
I. Acilcarnitinas – Perfil quantitativo e/ou qualitativo, com cobertura assegurada quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes de
hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida (letargia, ataxia, convulsões ou coma),
precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por
aumento das necessidades energéticas (exercício prolongado, febre, infecções);
b) Crianças de qualquer idade com Síndrome de Reye ou “Reye-like” encefalopatia aguda não
inflamatória com hiperamonemia e disfunção hepática);
c) Pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem diagnóstico
etiológico;
d) Pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular, episódios de
rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.
II. Avidez de IgG para toxoplasmose, com cobertura assegurada para gestantes com sorologia IgM
positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Quando o resultado do IgM for menor que 2;
b) Quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda
testagem, realizada após o intervalo de 3 a 4 semanas.
III. Biópsia percutânea a vácuo guiada por Raio X ou US (mamotomia), com cobertura assegurada
quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a) Estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
b) Nódulos mamários menores que 2 cm;
c) Nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
IV. Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK), com cobertura assegurada para pacientes com mais de 18
(dezoito) anos e grau estável há pelo menos 1 (um) ano, quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a) Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado
com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;
b) Hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a
refração medida através de cilindro negativo.
V. Citomegalovirus – Qualitativo por PCR, com cobertura assegurada quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
a) Pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica
detectável por método sorológico);
b) Pacientes com infecções congênitas.
VI. Cordotomia – Mielotomia por radiofrequência, com cobertura assegurada quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Dor de origem neoplásica;
b) Espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores para o tratamento da dor
nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).
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VII. D-Dímero, com cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a) Avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos
membros inferiores;
b) Avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com sinais e sintomas
de embolia pulmonar.
VIII. Eletroforese de proteínas de alta resolução, com cobertura assegurada nos casos de
investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças
imunoproliferativas.
IX. Embolização de artéria uterina, com cobertura assegurada para tratamento de mioma, exceto
quando um ou mais dos seguintes critérios for preenchido:
a) Neoplasia ou hiperplasia endometriais;
b) Adenomiose;
c) Presença de malignidade;
d) Gravidez/amamentação;
e) Doença inflamatória pélvica aguda;
f) Vasculite ativa;
g) História de irradiação pélvica;
h) Coagulopatias incontroláveis;
i) Insuficiência renal;
j) Desejo de gravidez futura, quando não existir contra-indicação à miomectomia;
k) Uso concomitante de análogos de GnRH.
X. Galactose-1-fosfato uridiltransferase, com cobertura assegurada quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critérios:
a) Recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração
sanguínea de galactose aumentada);
b) Para pacientes suspeitos de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia
clássica.
XI. Hepatite B -Teste quantitativo, com cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um
dos seguintes critérios:
a) Para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo HBV, quando o HBeAg for negativo, nos
pacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para hepatite B;
b) Na avaliação inicial pré-tratamento para hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B,
quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;
c) Na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas
mutantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de acompanhamento e, após este período, uma vez
por ano.
XII. Hepatite C – Genotipagem, com cobertura assegurada na avaliação para início de tratamento
da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória e fibrose moderada e intensa
evidenciada em biópsia hepatática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos
um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a) Paciente com hepatite viral aguda C;
b) Pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas
acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3.
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Grupo II
a) Tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;
b) Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 (seis) meses;
c) Hepatopatia descompensada;
d) Cardiopatia grave;
e) Doença da tireoide descompensada;
f) Neoplasias;
g) Diabetes mellitus tipo 1 de difícil controle ou descompensada;
h) Convulsões não controladas;
i) Imunodeficiências primárias;
j) Controle contraceptivo inadequado;
k) Gravidez (beta-HCG positivo).
*Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem
estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa
situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas situações.
XIII. HIV – Genotipagem, com cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a) Pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga
viral (CV) detectável acima de 5.000 cópias/ml;
b) Gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cópias/ml;
c) Pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica nº 50/2005 GAB/PN
DTS-AIDS/SVS/MS;
Contra-indicações:
a) Genotipagem anterior indicado multi-resistência (presença de “R” a todas as drogas segundo
algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem-RENAGENO), e/ou;
b) Pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml, e/ou;
c) Não adesão ao tratamento;
XIV. Imunofixação para proteínas, com cobertura assegurada nos casos de investigação do
mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.
XV. Implante de eletrodos ou gerador para estimulação cerebral profunda, com cobertura
assegurada quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a) Pacientes com tremor essencial ou doença de Parkinson, refratários ao tratamento
medicamentoso, sem outra doença neurológica ou psiquiátrica associada, que apresentem função
motora preservada ou residual no segmento superior;
b) Pacientes maiores de oito anos, com distonia primária refratária ao tratamento medicamentoso.
XVI. Implante de eletrodos ou gerador para estimulação medular, com cobertura assegurada para
pacientes adultos com dor crônica de origem neuropática com duração mínima de seis meses,
quando métodos conservadores de controle da dor tenham falhado, não haja abuso de drogas ou
outros transtornos psiquiátricos associados, e exista comprovação de redução significativa da dor
com estimulação elétrica medular não invasiva.
XVII. Implante intra-tecal de bombas para infusão de fármacos, com cobertura assegurada quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
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a) Dor nociceptiva rebelde ao tratamento farmacológico (com analgésicos comuns e AINES –
antiinflamatórios não esteroidais com ou sem medicamentos adjuvantes), fisiátrico e psiquiátrico;
b) Melhora com uso prolongado de opioides administrados por via sistêmica em tratamento prévio,
acompanhada de recidiva ou adversidades (efeitos adversos que inviabilizaram a administração
sistêmica do medicamento);
c) Melhora comprovada com a infusão de opioides no comportamento epidural raquidiano durante
pelo menos duas semanas.
XVII. Inibidor dos fatores de hemostasia, com cobertura assegurada nos casos de pacientes com
tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou tempo de protombina (PT) prolongados, quando
necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou a
presença de um inibidor.
XIX. Microcirurgia a céu aberto por radiofrequência da zona de entrada da raiz dorsal
(drezotomia-drez), com cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a) Espasticidade em pacientes paraplégicos;
b) Espasticidade em pacientes hemiplégicos;
c) Espasticidade assimétrica em crianças;
d) Dor neuropática -lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome
complexa da dor regional).
XX. Mamografia digital, com cobertura assegurada a mulheres com idade inferior a 50 (cinquenta)
anos, com mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica.
XXI. Oxigenoterapia hiperbárica, com cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um
dos seguintes critérios, conforme escala “USP” de gravidade:
a) Pacientes com doença descompressiva;
b) Pacientes com embolia traumática pelo ar;
c) Pacientes com embolia gasosa;
d) Pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e) Pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;
f) Pacientes com gangrena gasosa;
g) Pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV;
h) Pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com
classificação de gravidade II, III, IV;
i) Pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental
ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV;
j) Pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de
etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas.
XXII. Pet-scan oncológico
1. Cobertura assegurada para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas,
quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a) Para caracterização das lesões;
b) No estadiamento do comprometimento mediastianal e à distância;
c) Na detecção de recorrências.
2. Cobertura assegurada para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos
seguintes critérios for preenchido:
a) No estadiamento primário;
b) Na avaliação da resposta terapêutica;
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c) No monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não Hodgkin.
3. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade
de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais próxima, sem
a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte.
XXIII. Succinil acetona, com cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a) Recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração
sanguínea de tirosina aumentada);
b) Pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia
hereditária tipo I.
XXIV. Teste de inclinação ortostática (Tilt Test), com cobertura assegurada quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
a) Ausência de doença cardíaca conhecida, para avaliação do componente neurovascular como
causa de episódios recorrentes de síncope;
b) Existência de doença cardíaca, depois que tenham sido excluídas as causas cardiogênicas.
XXV. Transplante autólogo de medula óssea, cobertura assegurada para receptores com idade
igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a) Leucemia mieloide aguda em primeira ou segunda remissão;
b) Linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível,
com terapia de salvamento, após a primeira recidiva;
c) Doença de Hodgkin quimiossenssível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não
se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
d) Mieloma múltiplo;
e) Tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se
beneficiaram de um esquema quimioterápico atual; e
f) Neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade
igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor à quimioterapia (remissão completa
ou resposta parcial), em primeira terapia.
XXVI. Transplante alogênico de medula óssea
1. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o
doador são consanguíneos podem ser realizados com ou sem mieloblação, e serão de cobertura
assegurada desde que preenchidos os seguintes critérios:
1.1. Com mieloablação: Receptores com igualdade ou inferior a 65 anos, portadores de uma das
seguintes patologias:
a) Leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou
inv. 16;
b) Leucemia mieloide aguda com falha na primeira indução;
c) Leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
d) Leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e) Leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f) Leucemia mieloide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g) Anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h) Síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica
crônica nas formas adulto e juvenil – LMC juvenil;
i) Imunodeficiência celular primária;
j) Talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com
44
hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados
adequadamente com quelante de ferro; ou
k) Mielofibrose primária em fase evolutiva.
1.2. Sem mieloablação: Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das
seguintes patologias:
a) Qualquer das listas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade);
b) Leucemia linfoide crônica;
c) Mieloma múltiplo;
d) Linfoma não Hodgkin indolente; ou
e) Doença de Hodgkin quimiosensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não
se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
2. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consanguíneos são de cobertura
assegurada quando o receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das
seguintes patologias:
a) Leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou
inv.16;
b) Leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) Leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d) Leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e) Leucemia mieloide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f) Anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
g) Síndrome mielodisplástica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia
mielomonocítica crônica nas formas adulto;
h) Imunodeficiência celular primária;
i) Osteoporose, ou
j) Mielofibrose primária em fase evolutiva.
XXVII. Tratamento cirúrgico da epilepsia, cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um
dos seguintes critérios:
a) Pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento
medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais
intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepiléticos em dose máxima tolerada por no mínimo
dois anos de epilepsia;
b) Pacientes portadores de epilepsia catastróficas de infância, quando comprovada a deterioração
do desenvolvimento psicomotor, independente da duração da epilepsia.
XXVIII. Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubária/laqueadura tubária laparoscópica)
Baseada na LEI 9.263 de 12 de janeiro de 1996.
1. Cobertura assegurada nos casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto,
testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os
seguintes critérios:
a) Mulheres com capacidade civil plena;
b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c) Seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da
pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, passíveis efeitos colaterais,
dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
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e) Em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e
firmado;
f) Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de
Saúde.
2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a) Durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos caos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores;
b) Através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c) Quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica
(laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool,
drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
d) Em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na
forma da Lei.
XXIX. Cirurgia de esterilização masculina (vasectomia) Baseada na LEI 9.263 de 12 de janeiro de
1996.
1. A esterilização masculina representada pelo método cirúrgico é um conjunto de ações complexas
das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas uma das
etapas.
2. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia
para esterilização masculina) tem cobertura assegurada quando preenchidos todos os seguintes
requisitos:
a) Homens com capacidade civil plena;
b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c) Seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da
pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais,
dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e) Em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e
firmado;
f) O procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de
notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do
procedimento fazê-la;
g) Seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h) Avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente;
3. É vedada a realização da cirurgia para esterilização masculina nos seguintes casos:
a) Durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool,
drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e
devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico;
b) Em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.
XXX. Implante de cárdio-desfibrilador implantável – CDI (Inclui eletrodos e gerador)
1. Cobertura assegurada quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Recuperados de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de
causa não reversível, com fração de ejeção de menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural;
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b) Taquicardia ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível, com FE menor ou igual
a 35%;
c) Síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia
ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, clinicamente
relevante, com fração de ejeção menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural.
2. Não é assegurada a cobertura do implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI) em
associação ao marca-passo multissítio/ressincronizador cardíaco (RC).
XXXI. Implante de marca-passo multissítio (Inclui eletrodos e gerador).
1. Cobertura assegurada quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a) Pacientes com fração de ejeção menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo
de ramo esquerdo; e
b) Pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia médica recomendada
ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível); e
c) Pacientes em acompanhamento em ambulatório de referência por pelo menos 3 (três) meses,
com dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração superior a 0,12 segundos e comprovada
ao ecocardiograma.
2. Não é assegurada a cobertura do implante do marca-passo multissítio/ressincronizador cardíaco
(RC) em associação ao cardiodesfibrilador implantável (CDI).
XXXII. Análise molecular de DNA, com cobertura assegurada quando reenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a) Na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nas Diretrizes
Clínicas publicadas pela DIPRO/ANS em Instrução Normativa específica, quando seguidos os
parâmetros definidos nestas diretrizes;
b) Na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas
Diretrizes Clínicas, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos de doença atual ou
história familiar, as demais possibilidades diagnósticas tiverem sido esgotadas, houver indicação de
um geneticista clínico e o exame puder ser realizado em território nacional.
XXXIII. Fator V Leiden, análise de mutação, com cobertura assegurada quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
a) Pacientes com trombose venosa recorrente;
b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;
c) Pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com IAM;
e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f) Familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
XXXIV. Pesquisa de microdeleções e microduplicações por Fish (Fluorescence in situ
hybridization), com cobertura assegurada quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos
de doença atual ou história familiar, as demais possibilidades diagnósticas tiverem sido esgotadas,
houver indicação de um geneticista clínico e o exame puder ser realizado em território nacional.
XXXV. Protrombina, pesquisa de mutação, com cobertura assegurada quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
a) Pacientes com trombose venosa recorrente;
b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;
c) Pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com IAM;
e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
47
f) Familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
XXXVI. Colocação de banda gástrica, com cobertura assegurada para pacientes com idade entre 18
e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida
instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I
e nenhum dos critérios listados no grupo II.
Grupo I
a) Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou
apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites,
entre outras);
b) IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a) Pacientes com IMC superior a 50 Kg/m2;
b) Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou
demenciais ou moderados (risco de suicídio);
c) Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d) Hábito excessivo de comer doces.
Obs.: Técnicas cirúrgicas contempladas – CIRURGIA RESTRITIVA, GASTROPLASTIA VERTICAL
BANDADA, CIRURGIA DE MASON, GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDAE GASTROPLASTIA
VERTICAL SEM DERIVAÇÃO.
O procedimento BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL não está contemplado.
XXXVII. Dermolipectomia, com cobertura assegurada em casos de pacientes que apresentem
abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico
para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das
seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo
atrito, odor fétido, hérnias.
XXXVIII. Gatroplastia (cirurgia bariátrica), com cobertura assegurada para pacientes com idade
entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade
mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados
no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II.
Grupo I
a) Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou
apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites,
entre outras);
b) IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.
Grupo II
a) Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou
demenciais ou moderados (risco de suicídio);
b) Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
Obs.: Técnicas cirúrgicas contempladas – CIRURGIA MISTA, CIRURGIA MISTA COM MAIOR
COMPONENTE RESTRITIVO, GASTROPLASTIA COM DERIVAÇÃO INTESTINAL, DESVIO GÁSTRICO COM
Y DE ROUX, GASTROPLASTIA COM DESVIO INTESTINAL COM Y DE ROUX, COM OU SEM ANEL DE
ESTREITAMENTO OU CONTENÇÃO NA SAÍDA DO ESTÔMAGO REDUZIDO, CIRURGIA DE FOBI, FOBICAPELLA OU CAPELLA, BYPASS GÁSTRICO, CIRURGIA PREDOMINANTEMENTE DESABSORTIVA,
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DERIVAÇÃO BILIO-PANCREÁTICA, COM GASTRETOMIA DISTAL OU COM GASTRECTOMIA VERTICAL,
PRESERVAÇÃO PILÓRICA E DESVIO DUODENAL, CIRURGIA DE SCOPINARO, DUODENAL-SWITCH.
O procedimento BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL não está contemplado.
- Todos os procedimentos acima arrolados não terão cobertura quando em desacordo com os
requisitos, limites e condições previstas nesta cláusula.
21.2 - É garantida a cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) Quimioterapia oncológica ambulatorial, caracterizada como aquela baseada na administração de
medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos
adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que,
independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados
sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de
Unidades de Saúde;
c) Radioterapia ambulatorial, nos limites da segmentação AMBULATORIAL do rol de procedimentos
previsto na Resolução Normativa nº 262/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS);
d) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de
apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e
unidades similares e que estejam de acordo com limites da segmentação AMBULATORIAL do rol de
procedimentos previsto na Resolução Normativa nº 262/2011, da Agência Nacional de Saúde
Suplementar(ANS);
e) Hemoterapia ambulatorial.
21.2.1 - Para fins da cobertura prevista no inciso II, desta cláusula, definem-se adjuvantes como
medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade
de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.
21.3 - São asseguradas as seguintes coberturas:
a) Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas
por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de exames
complementares, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados
durante o período de internação hospitalar;
b) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de
realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar,
incluindo exames complementares, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões,
assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;
c) Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, nos termos do “Rol de procedimentos da RN nº
262/2011”, elaborado e publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar);
d) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização
de técnica de tratamento de câncer;
e) Eventos obstétricos, inclusive as consultas médicas obstétricas para pré-natal, em número
ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,
f) Atendimento nos casos de planejamento familiar, limitados a consultas de aconselhamento,
atividade educacional, atendimento clínico, exame de sulfato de hidroepiandrosterona (SDHEA),
implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal (incluído o dispositivo), implante de
dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal (incluído o dispositivo), vasectomia, laqueadura tubária
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convencional e laqueadura tubária videolaparoscópica e demais procedimentos listados no Anexo
da RN/ANS nº 262/2011; nos limites das segmentações AMBULATORIAL e HOSPITALAR, respeitados
os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT, estabelecidos neste instrumento;
g) Participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos previstos
contratualmente e listados no Anexo da RN/ANS nº 262/2011, nos limites das segmentações
AMBULATORIAL e HOSPITALAR, desde que haja indicação clínica para tanto, respeitados os prazos
de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT;
h) Procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de
procedimentos não cobertos, nos limites das segmentações AMBULATORIAL e HOSPITALAR, do rol
de procedimentos previsto na Resolução Normativa nº 262/2011, da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), respeitados os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT;
i) Procedimentos listados no Rol previsto na Resolução Normativa nº 262/2011, da Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS), nos limites das segmentações AMBULATORIAL e HOSPITALAR,
relacionados com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitados os prazos de carência e
Cobertura Parcial Temporária – CPT, estabelecidos neste instrumento;
j) Atendimento, independente do local de ocorrência do evento, respeitadas as segmentações
AMBULATORIAL e HOSPITALAR, a área geográfica de atuação e abrangência, a rede de prestadores
de serviços contratada, credenciada ou referenciada da CONTRATADA e os prazos de carência e
Cobertura Parcial Temporária – CPT, estabelecidos neste instrumento;
21.3.1 - Para fins do disposto no inciso II desta cláusula, o imperativo clínico caracteriza-se pelos
atos que se impõem em função das necessidades do “Beneficiário”, com vistas à diminuição dos
riscos decorrentes de uma intervenção.
21.4 - Aos “Beneficiários” é assegurado o direito de remoção inter-hospitalar, na seguinte forma:
* A remoção do “Beneficiário” será sempre na condição de paciente;
*A remoção do “Beneficiário” paciente será realizada mediante solicitação do médico
assistente/cooperado responsável pelo atendimento;
*A remoção inter-hospitalar do “Beneficiário” paciente será realizada na área geográfica de
abrangência contratada, desde que comprovadamente necessária.
21.5 - O “Beneficiário” ou seu responsável deverá solicitar que o médico assistente efetue, no caso
de comprovada necessidade de remoção, contato prévio com a CONTRATADA, de forma a permitir
que a mesma assuma a condução do processo de remoção.
21.6 - O recém-nascido, filho natural ou adotivo do "Beneficiário", terá direito às coberturas
contratuais durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto, não podendo ser alegada a existência
de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), ficando também vedada a aplicação de Cobertura Parcial
Temporária (CPT) ou Agravo, quando incluído no presente contrato até o prazo máximo de 30
(trinta) dias após seu nascimento ou adoção, mediante manifestação expressa de vontade do
CONTRATANTE.
22 - EXCLUSÕES DE COBERTURA
22.1 - Estão expressamente excluídos desse contrato, não gerando direito a qualquer tipo de
cobertura, os seguintes procedimentos:
* Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
50
* Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim;
* Inseminação artificial;
* Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em
spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
* Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;
* Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde não registrados/regularizados na
ANVISA;
* Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo
médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde;
* Fornecimento de todo e qualquer tipo de material e equipamento para tratamento domiciliar;
* Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou
efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da
Saúde -CITEC;
* Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
* Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
* Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
* Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da
obesidade mórbida, mediante solicitação do médico assistente/cooperado);
* Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em
ambiente hospitalar;
* Transplantes, à exceção dos listados no Anexo da RN/ANS nº 262/2011;
p) Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação
em leito de terapia intensiva após transplante não coberto;
* Todo e qualquer procedimento odontológico ou vinculado aos de natureza
odontológica, executados por cirurgião-dentista, bem como os recursos, exames e técnicas
auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos solicitados ou
executados diretamente pelo cirurgião dentista;
* Honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados a execução dos
procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem
ser realizados em ambiente hospitalar, XIX.Consultas domiciliares;
* Procedimentos domiciliares;
* Todo e qualquer procedimento que não esteja expressamente previsto no “Rol de Procedimentos
da RN nº 262/2011” (Rol de Procedimentos para as segmentações AMBULATORIAL e HOSPITALAR
COM OBSTETRÍCIA, elaborado e publicado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar).
* Cirurgia para mudança de sexo;
* Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
* Aplicação de vacinas preventivas;
* Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
* Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;
* Consultas e atendimentos por especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina;
* Despesas de acompanhante, excepcionadas as de alimentação (servida
51
exclusivamente pela instituição hospitalar) e acomodação de 1 (um) acompanhante para o paciente
menor de 18 (dezoito) anos ou maior de 60 (sessenta) anos, e para portadores de necessidades
especiais, conforme indicação do médico assistente;
*Produtos de higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não esteja
vinculada à cobertura contratada;
*Procedimentos relacionados à Medicina do Trabalho listados na Norma Regulamentadora nº 7 e
seus anexos, todos da Portaria nº 3.214/78, do Ministério do Trabalho e Emprego, instituída pela Lei
nº 6.514/77;
*Consultas, exames, procedimentos, tratamentos e internações hospitalares realizados fora da área
de abrangência geográfica contratada.
22.2 - Entende-se como tratamento clínico ou cirúrgico experimental aquele que emprega fármacos
(medicamentos), vacinas, testes diagnósticos, aparelhos e/ou produtos para a saúde não
registrados/não regularizados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo
Conselho Federal de Medicina -CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que
não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária -ANVISA (uso off-label).
22.3 - Entende-se como procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses
e próteses para o mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão
ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
22.4 - Entende-se como fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não
nacionalizados como aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
22.5 - Entende-se como prótese e órtese não ligados ao ato cirúrgico, os materiais cuja colocação
ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
22.6 - Entende-se por inseminação artificial a técnica de reprodução assistida que inclui a
manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de
espermaintracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de ócitos, indução da
ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto,
entre outras técnicas.
22.7 - Entende-se por fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar aqueles que não
requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de
profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser
adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente
externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência).
22.8 - Entende-se como prótese, qualquer material permanente ou transitório que substitua total
ou parcialmente um membro, órgão ou tecido do corpo humano.
22.9 - Entende-se como órtese, qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções
de um membro, órgão ou tecido do corpo humano.
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22.10 - Para fins de cobertura, por este contrato, de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos,
deve ser observado o seguinte:
* Cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria prima e
dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais -OPME necessários à execução dos
procedimentos contidos no Anexo da RN/ANS nº 262/2011, nas segmentações AMBULATORIAL E
HOSPITALAR;
* O médico assistente deve, quando assim solicitado pela CONTRATADA, justificar clinicamente a
sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos defabricantes diferentes, quando
disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características
especificadas; e
* Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a CONTRATADA, a decisão caberá a um
profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesasarcadas pela
CONTRATADA.
23 - DOENÇAS E LESÕES PRÉEXISTENTES
23.1 - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o “Beneficiário” ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor, na data da assinatura do contrato ou da adesão ao plano
privado de assistência à saúde.
23.2 - A informação solicitada será preenchida na Declaração de Saúde (DS) anexa, integrante do
presente contrato.
23.2.1- A omissão total ou Parcial sobre Doença ou Lesão Preexistente (DLP) conhecida, uma vez
comprovada em processo administrativo instaurado perante a ANS, implicará na responsabilização
do “Beneficiário” pelas despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de Cobertura
Parcial Temporária (CPT).
23.2.2 - A CONTRATADA disponibilizará médicos, sem quaisquer ônus, para que o candidato a
“Beneficiário” seja orientado no correto preenchimento da Declaração de Saúde (DS) durante a
entrevista qualificada, fincando este obrigado a declarar as doenças ou lesões de que saiba ser
portador ou sofredor.
23.2.3 - O “Beneficiário”, para obtenção dos direitos contratuais, sujeitar-se-á a realização da
entrevista qualificada e, caso necessário, na efetivação, sem qualquer ônus, de perícias e exames
que o médico julgar pertinentes para complementar as informações da Declaração de Saúde (DS).
23.2.4 - Caso o “Beneficiário” opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de
profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus
financeiro dessa entrevista.
23.2.5 - A recusa do “Beneficiário” em preencher a Declaração de Saúde (DS) e/ou realizar a
entrevista qualificada, poderá implicar na recusa, por parte da CONTRATADA, de aceitar a Proposta
de Admissão.
23.2.6 - No momento da contratação ou adesão ao presente contrato, se porventura for realizado
qualquer tipo de exame ou perícia no “Beneficiário” por médicoda CONTRATADA e não constatada
qualquer doença ou lesão, fica a CONTRATADA proibida de alegar omissão de informação de
Doença ou Lesão
Preexistente (DLP).
23.3 - Constatada de qualquer forma, pela CONTRATADA, a existência de Doença ou Lesão
Preexistente (DLP) à data da assinatura ou da adesão ao presente contrato, seja por perícia, por
entrevista qualificada ou por meio da Declaração de Saúde (DS), terá direito o CONTRATANTE a
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Cobertura Parcial Temporária (CPT), por um período ininterrupto de até 24 meses, no qual haverá a
suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes
declaradas pelo “Beneficiário” ou por seu representante legal.
23.4 - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até
24 meses, a partir da data da assinatura do contrato ou da adesão do “Beneficiário” ao plano de
assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos
de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças
ou lesões preexistentes declaradas pelo “Beneficiário” ou por seu representante legal.
24 - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
24.1 - Declaram as partes que, para fins deste contrato, emergência significa: risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
24.2 - Declaram as partes que, para fins deste contrato, urgência significa: ocorrência resultante de
acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
24.3 - O “Beneficiário” terá direito a cobertura, ambulatorial e hospitalar integral para urgência
decorrente de acidente pessoal, depois de transcorridas as primeiras 24 horas da assinatura do
contrato ou de sua inclusão no mesmo.
24.4 - A CONTRATADA assegura que após cumpridas as carências, o Beneficiário terá direito à
cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a
admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
24.5 - O atendimento de urgência do “Beneficiário” será feito nos serviços de pronto-atendimento
ou nos serviços de urgência hospitalar e ambulatorial, próprios ou credenciados da CONTRATADA,
sempre observadas as exclusões de cobertura, carências e regulamentações previstas nas cláusulas
deste contrato.
24.6 - A CONTRATADA obriga-se a reembolsar o “Beneficiário” ou a pessoa que por ele fizer a
despesa com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, dentro da área
geográfica coberta pelo contrato. O reembolso será conforme a relação de preços de serviços
praticados pela CONTRATADA, devidamente comprovada.
24.7 - A CONTRATADA assegura que o valor do reembolso nas urgências e emergências não será
inferior ao valor praticado junto à sua rede de prestadores do respectivo plano, salvo se o gasto for
menor.
24.8 - O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos
seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos:
*Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e
respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento;
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*Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade,
juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
*Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando
funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico;
*Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e
serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
24.8.1 - O prazo de prescrição para o “Beneficiário” apresentar os documentos acima citados será
de um ano após a ocorrência do evento que deu origem ao ressarcimento.
24.8.2 - Os valores de franquia ou co-participação não pagos no momento do atendimento serão
deduzidos dos valores a serem reembolsados ao “Beneficiário”.
24.8.3 - Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o
atendimento ao “Beneficiário”, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.
24.9 - Os casos de atendimento de emergência e urgência, a cobertura contratual está limitada às
12 primeiras horas, quando:
I.O atendimento decorrer de doença ou lesão preexistente, nos contratos com acordo de cobertura
parcial temporária, que resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade;
II.O atendimento decorrer de processo gestacional em que a “Beneficiária” estiver em período de
carência;
III.O atendimento ocorrer durante o cumprimento dos períodos de carência para internação
hospitalar;
24.10 - A CONTRATADA assegura a remoção, depois de realizados os atendimentos classificados
como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico da CONTRATADA, a falta de
recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente.
24.11 - A CONTRATADA garante a remoção para unidade do SUS que dispõe dos recursos
necessários a continuidade dos atendimentos classificados como de urgência e emergência, nos
casos em que o “Beneficiário” esteja cumprindo período de carência para internação ou nos casos
em que houver cobertura parcial temporária, que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos,
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças e lesões
preexistentes.
24.11.1 - Na impossibilidade de haver remoção, por risco de vida, o CONTRATANTE ou
“Beneficiário” e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade
financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus.
24.11.2 - A CONTRATADA disponibilizará ambulância com os recursos necessários a garantir a
manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o
registro na unidade do SUS.
24.11.3 - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no
caput desta cláusula, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus
financeiro da remoção.
25 - MECANISMOS DE REGULAÇÃO DE CO-PARTICIPAÇÕES
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25.1 - O “Beneficiário” terá que participar no pagamento de cada procedimento de acordo com o
descrito no Anexo 8º, do Edital de Pregão baixado pela CONTRATANTE e adjudicado pela
CONTRATADA.
25.2 - A CONTRATADA assegura que os valores de co-participação estão de acordo com o normativo
editado pela ANS, vigente a época da contratação.
g) - O “Beneficiário” obriga-se a pagar o valor de co-participação de acordo com o descrito abaixo
(valores máximos):
CONSULTAS
* Consulta médica no consultório do médico da CONTRATADA: Co-participação de R$ 25,00 (vinte e
cinco reais) por consulta realizada;
* Consultas/sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, psicologia, nutrição e terapia ocupacional: Coparticipação de R$ 25,00 (vinte e cinco reais) por consulta/sessão realizada;
* Consulta de urgência nos locais onde a CONTRATADA mantenha plantão médico: Coparticipação
de R$ 38 (trinta e oito reais) por consulta realizada;
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA - SADT
* Serviço auxiliar de diagnose na área da patologia clínica (análises clínicas): Co-participação de R$
4,00 (quatro reais) por exame realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose: exames de a fresco do conteúdo vaginal, motilidade ocular,
tonometria simples, dermatologia, audiometria, gustometria, método de Proetz, rinomanometria e
pesquisa de fenômeno de “Túlio”: Co-participação de R$ 5,00 (cinco reais) por exame realizado;
* Serviço auxiliar de terapia: fisioterapia: Co-participação de R$ 10,00 (dez reais) para cada sessão
de fisioterapia a partir da 31º, por ano de contrato;
* Serviço auxiliar de diagnose e terapia: exames de raio “x” não contrastado, eletrocardiograma,
teste e prova de alergologia, prova ventilatória, espirometria, medicina nuclear e radioterapia (por
sessão): Co-participação de R$ 14,00 (catorze reais) por exame ou sessão realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose: citopatológico cérvico-vaginal oncótico e microflora: Co-participação
de R$ 14,00 (catorze reais) por exame realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose: exames de raio “x” contrastado, ultra-sonografia (exceto na área de
cardiologia), anatomia patológica e citopatologia (exceto cérvico vaginal oncótico e microflora),
exame de propedêutica vascular instrumental, exames de diagnose de ginecologia e obstetrícia
(exceto o exame de a fresco de conteúdo vaginal), exames de diagnose em oftalmologia (exceto
exame de motilidade ocular e tonometria simples), exames de diagnose em otorrinolaringologia
(exceto audiometria, gustometria, método de Proetz, rinomanometria e pesquisa de fenômeno de
“Túlio”), exames de diagnose em urologia, eletroencefalograma, neurologia, eletroneuromiografia
(face) e fibro-naso-faringo-laringoscopia: Co-participação de R$ 28,00 (vinte e oito reais) por exame
realizado;
*Serviço auxiliar de diagnose: genética: Co-participação de R$ 29,00 (vinte e nove reais) por exame
realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose e terapia: exames de cardiologia (exceto eletrocardiograma),
mamografia, densitometria óssea (um segmento), poli-sonografia, tomografia computadorizada,
neuro-radiologia, endoscopia digestiva, endoscopia peroral, hemodiálise (por sessão),
quimioterapia (por sessão), tilt teste, mapeamento cerebral e mamografia digital: Co-participação
de R$ 55,00 (cinquenta e cinco reais) por exame ou sessão realizado;
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* Serviço auxiliar de diagnose: eletroneuromiografia(MMII / MMSS) 2 membros: Co-participação de
R$ 55,00 (cinqüenta e cinco reais) por exame realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose: radiologia intervencionista, angiografia, mielografia: Coparticipação
de R$ 58,00 (cinquenta e oito reais) por exame realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose: eletroneuromiografia(MMII / MMSS) 4 membros: Co-participação R$
109,00 (cento e nove reais) por exame realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose: densitometria óssea (dois segmentos) e densitometria óssea (corpo
inteiro): Co-participação de R$ 109,00 (cento e nove reais) por exame realizado;
* Serviço auxiliar de diagnose: exames de ressonância nuclear magnética: Co-participação de R$
283,00 (duzentos e oitenta e três reais) por exame realizado;
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
* Remoção do cerume: Co-participação de R$ 14,00 (catorze reais) por procedimento;
* Fototerapia: Co-participação de R$ 20,00 (vinte reais) para cada sessão;
* Acupuntura: Co-participação de R$ 28,00 (vinte e oito reais) para cada sessão de acupuntura;
* Procedimento ambulatorial eletivo: Co-participação de R$ 28,00 (vinte e oito reais) por
procedimento realizado;
* Tratamentos oftalmológicos a laser: Co-participação de R$ 72,00 (setenta e dois reais) por
procedimento realizado;
* Procedimento de implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal, incluído o dispositivo:
Co-participação de R$ 86,00 (oitenta e seis reais) por procedimento realizado;
* Procedimento de implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal, incluído o dispositivo:
Coparticipação de R$ 134,00 (cento e trinta e quatro reais) por procedimento realizado;
* Procedimento de pet-scan oncológico: Co-participação de R$ 560,00 (quinhentos e sessenta reais)
por procedimento realizado.
INTERNAÇÕES HOSPITALARES
* Procedimento de cirurgia esterilizadora masculina: Co-participação de R$ 28,00 (vinte e oito reais)
por procedimento realizado;
* Internação hospitalar na área de clínica médica: Co-participação de R$ 55,00 (cinqüenta e cinco
reais) por dia de internação, cobrada a partir do 61º(sexagésimo primeiro) dia de internação,
continuada ou intercalada, no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
* Internação psiquiátrica: Co-participação de R$ 55,00 (cinqüenta e cinco reais) por dia de
internação, cobrada a partir do 31º(trigésimo primeiro) dia de internação, continuada ou
intercalada, no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
* Internação hospitalar na área de clínica cirúrgica: Co-participação de R$ 81,00 (oitenta e um reais)
por dia de internação, cobrada a partir do 61º(sexagésimo primeiro) dia de internação, continuada
ou intercalada, no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
* Internação hospitalar em CTI, UTI e CTE: Co-participação de R$ 133,00 (cento e trinta e três reais)
por dia de internação, cobrada a partir do 61º(sexagésimo primeiro) dia de internação, continuada
ou intercalada, no transcorrer de 1 (um) ano de contrato;
* Procedimento de laqueadura tubária convencional: Co-participação de R$ 144,00 (cento e
quarenta e quatro reais) por procedimento realizado;
* Procedimento de laqueadura tubária laparoscópica: Co-participação de R$ 215,00 (duzentos e
quinze reais) por procedimento realizado.
26 - HABILITAÇÃO DO “BENEFICIÁRIO” PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CONTRATADOS
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26.1 - A CONTRATADA fornecerá aos “Beneficiários” o Cartão de Identificação referente ao plano
contratado, com a descrição de suas características, inclusive prazo de validade e indicação do prazo
de CPT (Cobertura Parcial Temporária), quando houver, cuja apresentação, acompanhada de
documento de identidade, oficialmente reconhecido na forma da Lei, assegurará a fruição dos
direitos e vantagens deste contrato, desde que o “Beneficiário” esteja regularmente inscrito,
podendo a CONTRATADA adotar, sempre que necessário, novo sistema operacional para melhor
atendimento.
26.2 - Nenhum atendimento ou serviço previsto neste contrato será prestado sem a apresentação
do Cartão de Identificação do “Beneficiário”, fornecido e expedido pela CONTRATADA,
acompanhado da Cédula de Identidade Civil do “Beneficiário” e, inexistindo tal documento, será
aceito outro que surta efeito similar.
26.2.1 - O Cartão de Identificação é documento pessoal e intransferível do “Beneficiário”.
26.3 - O Beneficiário, no caso de extravio do Cartão de Identificação, para fins de obtenção da 2ª
(segunda) via, comunicará o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas de
emissão de outra via.
26.4 - O CONTRATANTE obriga-se a recolher os cartões expedidos pela CONTRATADA, na hipótese
de exclusão de “Beneficiário” ou em qualquer hipótese de rompimento do vínculo contratual,
respondendo pelos valores desembolsados pela CONTRATADA, incluindo as despesas
administrativas, relativas aos atendimentos fornecidos em virtude da utilização indevida durante o
prazo de validade do referido cartão.
26.5 - Cessa a responsabilidade do CONTRATANTE a partir da entrega dos cartões de identificação
dos beneficiários à CONTRATADA. Caso assim não proceda o CONTRATANTE, a responsabilidade
desta se estenderá até o final do prazo de validade do Cartão de Identificação do “Beneficiário”.
27 - LOCAIS DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS
27.1 - Excetuadas as hipóteses de atendimento de urgência ou emergência, os serviços ou
procedimentos aqui cobertos somente serão prestados nos consultórios dos médicos, nos serviços
de apoio de diagnose e terapia, nos serviços de urgência, nos ambulatórios e nos hospitais próprios
ou credenciados da CONTRATADA, todos estes localizados dentro dos limites geográficos deste
contrato e expressamente previstos no “GUIA MÉDICO”, entregue em anexo do contrato, onde
recairá a escolha do “Beneficiário”.
28 - CONSULTAS
28.1 - As consultas serão prestadas mediante a exibição do Cartão de Identificação do
“Beneficiário”.
29 - SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA - SADT
29.1 - Os serviços auxiliares de diagnose e terapia previstos neste contrato serão prestados
mediante solicitação por escrito do médico assistente responsável pela consulta que originou a
requisição, em formulário próprio da CONTRATADA e autorizada pela CONTRATADA.
30 - PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
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30.1 - Os procedimentos ambulatoriais eletivos previstos neste contrato serão concedidos mediante
solicitação escrita do médico assistente responsável pelo procedimento ambulatorial do
“Beneficiário”, e autorizada pela CONTRATADA.
30.2 - A CONTRATADA, mediante exibição da solicitação escrita do médico assistente, emitirá
autorização de atendimento ambulatorial, observadas as regras que disciplinam o atendimento, as
exclusões de cobertura, carências e regulamentações previstas nas cláusulas do contrato.
31 - INTERNAÇÕES HOSPITALARES
31.1 - As internações hospitalares previstas neste contrato serão concedidas mediante solicitação
escrita do médico assistente responsável pela internação hospitalar do “Beneficiário”, e autorizada,
quando for o caso, após análise e perícia prévia realizada por médico auditor indicado pela
CONTRATADA.
31.2 - A CONTRATADA, mediante exibição da solicitação escrita do médico assistente, emitirá
autorização de atendimento para a entidade hospitalar própria, credenciada ou referenciada,
observadas as regras que disciplinam o atendimento, as exclusões de cobertura, carências e
regulamentações previstas nas cláusulas do contrato.
31.3 - Na hipótese do “Beneficiário” optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada,
no momento da internação hospitalar, deverá arcar com a diferença de preço, inclusive de
honorários dos profissionais, conforme negociação direta com o hospital, médicos e demais
prestadores do atendimento, não sendo devido o reembolso por parte da CONTRATADA.
31.4 - Os materiais hospitalares e medicamentos devidamente registrados na ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária) e no Ministério da Saúde, prescritos por médico assistente, durante
o período de internação contratualmente coberto, bem como os materiais de próteses, órteses e
implantes
nacionais ou nacionalizados, desde que ligados ao ato cirúrgico e com registro definitivo na ANVISA
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e no Ministério da Saúde, fornecidos pela CONTRATADA
ou por quem ela indicar, seguem as normas de autorização e auditorias próprias da CONTRATADA,
que visam assegurar seu uso adequado, em bases científicas. Buscam também garantir a qualidade
e o cumprimento da legislação pertinente. A autorização de cobertura para os referidos materiais
fica condicionada à apresentação de laudo do médico assistente, com indicações comprovadas e
reconhecidas cientificamente, lastreadas na evidência médica científica aceita internacionalmente,
não estando cobertos protocolos de cunho experimental.
32 - AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
32.1 - A autorização prévia para realização de serviços auxiliares de diagnose e terapia,
procedimentos ambulatoriais e internações hospitalares, será realizada em um dos escritórios da
CONTRATADA.
32.2 - A CONTRATADA garante, ao “Beneficiário”, que a autorização prévia para realização de
procedimentos ou o atendimento pelo profissional avaliador será no prazo máximo de um dia útil a
partir do momento da solicitação ou, em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.
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32.3 - Nas hipóteses de internação hospitalar de urgência ou emergência, poderá a mesma realizarse mediante exibição do cartão de identificação do “Beneficiário”, obrigando-se este ou seu
representante a comparecer na sede da CONTRATADA, no prazo de 2 (dois) dias úteis subseqüentes
à internação hospitalar para a obtenção da AIH, sob pena de perda da cobertura contratual, exceto
em caso de autorização por internet.
32.4 - Reserva-se a CONTRATADA o direito de não reconhecer a internação hospitalar dita de
urgência ou emergência, sempre que a mesma haja ocorrido sem a observância do conceito de
urgência ou emergência adotado pelo contrato.
32.5 - A CONTRATADA garante que no caso de situação de divergência médica a respeito de
autorização prévia, a solução do impasse se dará por meio de junta constituída pelo profissional
solicitante ou nomeado pelo “Beneficiário”, por médico da CONTRATADA e por um terceiro médico,
escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a
cargo da CONTRATADA.
33 - SERVIÇOS HOSPITALARES CONTRATADOS/CREDENCIADOS/ REFERENCIADOS
33.1 - Reserva-se a CONTRATADA o direito de substituição de entidade hospitalar participante da
sua rede assistencial, sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos
neste instrumento, desde que por outra equivalente, mediante comunicação à CONTRATANTE.
33.1.1 - Faculta-se ao CONTRATANTE resilir o presente contrato, caso se entenda prejudicado com
a substituição.
33.2 - Na hipótese em que a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da
CONTRATADA, durante período de internação do “Beneficiário”, o estabelecimento estará obrigado
a manter a internação e a CONTRATADA a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do
médico assistente, sempre observadas as exclusões de cobertura, carências e regulamentações
previstas nas cláusulas do contrato.
33.3 - No caso de substituição do estabelecimento hospitalar em razão de fraude ou infração das
normas sanitárias e fiscais em vigor, durante período de internação do “Beneficiário”, a
CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência imediata do paciente para outro
estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional.
33.4 - A comunicação de substituição de estabelecimento hospitalar credenciado será realizada
através de boletim informativo da CONTRATADA, que será enviado ao CONTRATANTE, competindo
ao mesmo informar os “Beneficiários” do teor das informações no mesmo contidas.
34 - DIVULGAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES
34.1 - A CONTRATADA divulgará o nome dos médicos e rede de prestadores dos serviços ora
contratados, credenciados e referenciados, pelos seguintes meios:
I.“GUIA MÉDICO” (impresso);
II.Escritórios da CONTRATADA;
III.Telefone: 0800....
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34.2 - O “Beneficiário”, ao utilizar os serviços, deverá confirmar as informações contidas no
“GUIAMÉDICO”, em razão do processo dinâmico do quadro de médicos da rede contratada e/ou
credenciada.
34.3 - O “Beneficiário poderá ter acesso às atualizações do “GUIA MÉDICO” na sede da
CONTRATADA, por meio do serviço de tele-atendimento ou pelo site na internet.
35 - FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
35.1 - Fica expresso que a prestação de serviços, cobrada através de fatura e/ou boleto bancário,
refere-se a disponibilização ao(s) “Beneficiário” (s), da cobertura do(s) serviço(s) contratualmente
referido(s), ainda que não seja os mesmos usufruídos no período, o que não desfigura, para
quaisquer efeitos, a natureza da prestação.
35.2 - Os valores das mensalidades previstos neste contrato destinam-se proporcionalmente,
segundo cálculos atuariais próprios da CONTRATADA, à remuneração dos atos principais (serviços
médicos) e ao ressarcimento dos atos auxiliares (serviços indispensáveis ao atendimento médico)
tais como despesas laboratoriais, raio-x, hospitalares, etc, e destinam-se, igualmente, a cobrir os
custos administrativos da CONTRATADA.
36 - REEQUILÍBRIO
36.1 - Os preços registrados poderão ser revistos em decorrência de eventual redução daqueles
praticados no mercado, ou de fato que eleve o custo dos serviços ou bens registrados, cabendo à
Administração Municipal promover as necessárias negociações junto aos fornecedores.
36.1.1 - Quando os preços inicialmente registrados, por motivo superveniente, tornarem-se
superiores aos preços praticados no mercado, a Administração Municipal deverá:
a) convocar o fornecedor, visando à negociação para redução de preços e sua adequação aos
praticados pelo mercado;
b) frustrada a negociação, o fornecedor será liberado do compromisso assumido;
c) convocar os demais fornecedores, visando a igual oportunidade de negociação.
36.1.2 - Quando o preço de mercado tornar-se superior aos preços registrados e o fornecedor,
mediante requerimento devidamente comprovado, não puder cumprir o compromisso, a
Administração Municipal poderá:
a) liberar o fornecedor do compromisso assumido, sem aplicação de penalidades, se a comunicação
ocorrer antes do pedido de fornecimento, desde que confirmada a veracidade dos motivos
apresentados;
b) convocar os demais fornecedores visando igual oportunidade de negociação.
36.1.3 - Não havendo êxito nas negociações, a Administração Municipal deverá proceder à
revogação da Homologação do(s) item(ns), adotando as medidas cabíveis para obtenção da
contratação mais vantajosa.
36.1.4 - Para fins do disposto no caput desta cláusula, considera-se reajuste qualquer variação
positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio
econômico-atuarial do contrato.
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37 - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
37.1 - Ao “Beneficiário Titular”, participante do custeio da mensalidade prevista no presente
contrato, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato
de trabalho sem justa causa, por iniciativa do empregador, é assegurado o direito de manutenção
como “Beneficiário”, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da
vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade.
37.1.1 - O período de manutenção da condição de “Beneficiário”, a que se refere o caput desta
cláusula, será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência do “Beneficiário Titular” no plano de
assistência à saúde, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e
quatro) meses.
37.1.2 - A manutenção de que trata está cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo
familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
37.1.3 - Em caso de morte do “Beneficiário Titular”, o direito de permanência é assegurado aos
“Beneficiários Dependentes” cobertos pelo plano coletivo de assistência à saúde, nos termos do
disposto nesta cláusula.
37.1.4 - A condição prevista no caput desta cláusula deixará de existir quando da admissão do
“Beneficiário Titular” em novo emprego.
37.1.5 - É obrigação do CONTRATANTE avisar ao “Beneficiário Titular” deste direito.
37.1.6 - O “Beneficiário Titular” terá 30 (trinta) dias, a contar da data em que seja cientificado dos
direitos decorrentes desta cláusula, para exercê-los, pena de decadência e caducidade do próprio
direito.
37.2 - Ao “Beneficiário Titular”, participante do custeio da mensalidade prevista no presente
contrato pelo prazo mínimo de dez anos, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de
aposentadoria, é assegurado o direito de manutenção como “Beneficiário”, por prazo
indeterminado nos termos deste contrato e das resoluções editadas pela ANS sobre o assunto, nas
mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade.
37.2.1 - Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período
inferior ao estabelecido no caput desta cláusula é assegurado o direito de manutenção como
“Beneficiário”, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento
integral do mesmo.
37.2.2 - A manutenção de que trata esta cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo
familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
37.2.3 - Em caso de morte do “Beneficiário Titular”, o direito de permanência é assegurado aos
“Beneficiários Dependentes” cobertos pelo plano coletivo de assistência à saúde, nos termos do
disposto nesta cláusula.
37.2.4 - A condição prevista no caput desta cláusula deixará de existir quando da admissão do
“Beneficiário Titular” em novo emprego.
37.2.5 - É obrigação do CONTRATANTE avisar ao “Beneficiário Titular” deste direito.
37.2.6 - O “Beneficiário Titular” terá 30 (trinta) dias, a contar da data em que seja cientificado dos
direitos decorrentes desta cláusula, para exercê-los, pena de decadência e caducidade do próprio
direito.
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37.3 - Na hipótese de extinção do presente contrato, a CONTRATADA disponibilizará ao universo de
“Beneficiários” inscritos neste contrato, plano de assistência à saúde na modalidade individual ou
familiar, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.
37.1.1 - Considera-se, na contagem de prazos de carência, o período de permanência do
“Beneficiário” no plano coletivo cancelado.
37.1.2 - Incluem-se no universo de “Beneficiários” de que trata o caput, todo o grupo familiar
vinculado ao “Beneficiário Titular”.
37.1.3 - Os “Beneficiários” deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no
prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento do presente contrato.
37.1.4 - O CONTRATANTE deve informar aos “Beneficiários” sobre o cancelamento do contrato, em
tempo hábil ao cumprimento do prazo de opção de que trata o caput desta cláusula.
38 - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
38.1 - Caberá ao CONTRATANTE solicitar a suspensão ou exclusão de "Beneficiário", que poderá ser
efetuada em qualquer dia do mês.
38.2 - A CONTRATADA só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a
anuência do CONTRATANTE, nas seguintes hipóteses:
I.Fraude comprovada; ou
II.Por perda do vínculo do titular com o CONTRATANTE, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da
Lei Nº 9.656, de 1998.
38.3 - Os “Beneficiários” que perderem a condição de dependência poderão assinar novo contrato
em até 30 (trinta) dias após perda do direito de dependência, aproveitando as carências já
cumpridas, salvo em caso de fraude comprovada. Contudo, deverão observar as condições e tabelas
vigentes para contratos novos.
Vale do Sol, RS, 23 de junho de 2015.
Clécio Halmenschlager
Prefeito Municipal
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