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ARDÊNCIA BUCAL
Denise Falcão
Periodontista, MCS – UnB
www.saliva.com.br
Sinonímias:
•
•
•
•
•
•
•
SAB – Síndrome da ardência bucal
Desordem do Ardor Bucal
Glossodinia
Glossalgia
Glossopirose
Estomatopirose
Estomatodinia
Desordem do Ardor Bucal
• Definição: entidade clínica dolorosa idiopática
complexa que se caracteriza pela queixa
subjetiva de dor, ardor ou alteração da
sensibilidade da língua ou mucosa oral.
Características dos Sintomas
• Dor, ardor ou alteração da sensibilidade da
língua ou mucosa oral, disgeusia e xerostomia.
• Intensidade: de moderada a severa
• Fatores agravantes da dor: tensão, fadiga,
períodos prolongados de fala, alimentos
picantes e quentes
• Fatores atenuantes da dor: alimentos frios,
trabalho e distração
Classificação dos sintomas
Tipo I
(35%)
sintomas ausentes ao acordar,
manifestando-se ao longo do dia não-psiquiátrico
e piorando à noite;
Tipo II
(55%)
sintomas contínuos, comumente psiquiátrico,
associados a fatores
ansiedade crônica
psicológicos
Tipo III
(10%)
sintomas intermitentes
localizados em regiões menos
freqüentes de acometimento,
como palato e faringe.
estomatite por contato
alérgico a
conservantes e
aditivos
Prevalência:
• 1% a 5% da população adulta
• 6 vezes mais freqüente nas mulheres na pré e
pós-menopausa
• Faixa etária: dos 40 aos 60 anos
Perfil Psicológico do Portador:
• Sensibilidade, somatização, ansiedade,
tendência à preocupação excessiva com a
saúde, depressão, câncer fobia, transtornos de
personalidade.
Bergdahl J, Anneroth G, Perris H. Personality characteristics of
patients with resistant burning mouth syndrome. Acta Odontol
Scand 1995;53:7-11.
Perfil Sistêmico do Portador
Controle - n=73
24
fadiga crônica
76
34
distúrbio do sono
66
17
dizzy/giddy
83
26
câncer fobia
depressão
Com AB - n=84
74
28
73
33
ansiedade
67
15
problemas na gengiva/boca
náusea
85
0
100
41
*constipação
problemas gastrointestinais recorrentes
59
22
78
23
problemas dermatológicos
*endocrinopatia
77
50
50
27
dor nas costas
73
34
artrite
66
51
47
*cardiopatia
0
20
40
60
80
100
Freqüência
Lamey PJ et al., Vulnerability and presenting symptoms in burning mouth
syndrome. OOOOE, v.99, n.1, p. 48-54, 2005.
120
Locais Acometidos
orofaringe
regiões anatômicas
área em contato de
prótese inferior
faringe
mucosa bucal
área de contato com
prótese superior
palato
dorso da língua
bordos da língua
lábios
0
20
40
60
80
ponta da língua
Lamey PJ et al., Vulnerability and presenting symptoms in burning mouth
syndrome. OOOOE, v.99, n.1, p. 48-54, 2005.
Classificação
• Primária: se caracteriza pela ausência de lesões
nos tecidos acometidos pela queixa do paciente.
Pode ser:
- essencialÆ ausência de achados laboratoriais
- pseudo-essencialÆ presença de achados
laboratoriais
• Secundária: se caracteriza pela presença de
lesões nos tecidos acometidos pela queixa do
paciente.
Saliva
• Fluido responsável pela manutenção da
homeostase bucal, contribuindo de forma
significativa para a estabilidade do pH e flora bucal
• Possui fatores de defesa como anticorpos, citocinas
e fatores de crescimento que estão associados aos
mecanismos de cicatrização de processos
inflamatórios da orofaringe, esôfago e estômago.
COSTA, H.O.; ECKLEY, C.A. Correlação do pH e volume salivares com sintomas
laringofaríngeos. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.70, n.1, 24-8,
jan./fev. 2004
ECKLEY, C.A.; COSTA, H.O. Estudo da concentração salivar do fator de
crescimento epidérmico em indivíduos com laringite crônica por refluxo
laringofaríngeo. Rev. Bras Otorrinolaringologia. V. 69, n.5, p.590-597, 2003.
•GI
•Endócrinos
Etiologia
•Padrões salivares
•Irritação mecânica
•Imunológicos
•Alergias
•Medicamentos
•Infecções
•Neurológicos
•Irritação química
•Nutricionais
•Depressão
•TOC
•Pânico
•Câncer fobia
I- Etiologia Local
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alteração dos padrões salivares
Alergia
Irritação mecânica
Infecção bacteriana
Infecção fúngica
Irritação química
Lesões bucais
I- Etiologia Local
1- Alteração dos padrões salivares
Disfunções dos
Neurotransmissores/
Receptores
Alterações de Fluidos e
Eletrólitos
Combinação
de
Fatores
Danos celulares
Induzidos pela
Radiação
Destruição no
Parênquima das
Glds. Salivares
Desordem Imunológica
I- Etiologia Local
1. Alteração dos padrões salivares:
Assialia/Hipossialia/Xerostomia
I- Etiologia Local
1. Alteração dos padrões salivares:
Assialia/Hipossialia/Xerostomia
I- Etiologia Local
1. Alteração dos padrões salivares:
Assialia/Hipossialia/Xerostomia
I- Etiologia Local
1. Alteração dos padrões salivares:
Assialia/Hipossialia/Xerostomia
I- Etiologia Local
2. Alergia:
• alimentar: ácido sórbico
ácido nicotínico
propileno glicol
amendoim
nozes
•
Material odontológico: lauril sulfato de sódio
resina acrílica (monômero)
níquel
cromo
peróxido de benzoil
mercúrio
creme dental
I- Etiologia Local
3. Irritação mecânica:
• Direta:
Æ restaurações e
próteses mal adaptadas
Æ hábitos
parafuncionais
I- Etiologia Local
3. Irritação mecânica:
• Indireta: problemas oclusais
Ne
rv
o
au
ríc
ul
ot
e
m
po
ra
l
I- Etiologia Local
4.Irritação química:
• Gauvanismo
• Nicotina
I- Etiologia Local
4.Irritação química:
• Álcool
I- Etiologia Local
4.Irritação química:
• Álcool
aumenta descamação epitelial;
altera a flora intestinal;
promove a sensação de saciedade;
provoca distúrbios gastrintestinais que acarretam a má absorção
de nutrientes;
desidrata o organismo.
LIEBER, CS. Hepatic, metabolic and toxic effects of athanol. Alcohol Clin Exp Res v.15 n.4 p. 57392, 1991.
4.Irritação química:
• Álcool
Número total de células:
Compartimento
Glandular
Ácino
Ducto Estriado
CONTROLE
ALCOOLIZADO
DESINTOXICADO
17.795.320
4.937.136
15.346.682
1.987.569
18.096.138
4.167.040
FAUSTINO, S E S; STIPP, A C M. Efeitos do alcoolismo crônico e da desintoxicação alcóolica sobre a
glândula submandibular de ratos. Estudo morfométrico. J Appl Oral Sci 11(1): 21-26, 2003.
I- Etiologia Local
5. Infecção :
• BacterianaÆ Helicobacter pylori
Isabel Adler, Valeria Cecilia Denninghoff, Maria Inés Álvarez, Alejandra
Avagnina, Ricardo Yoshida and Boris Elsner. Helicobacter pylori
Associated with Glossitis and Halitosis. Helicobacter, 10, 312–317, 2005.
I- Etiologia Local
5. Infecção
•Bacteriana:
Micro-organismos
Referências
Enterobacter
Samaranayake et al., 1989
Fusospirochetal bacteria
Katz et al., 1986
Klebsiella
Samaranayake et al., 1989
I- Etiologia Local
5. Infecção
• FúngicaÆCandida sp
II- Etiologia Sistêmica
1. Deficiências
Nutricionais:
• Vit. A, B e D
• Ferro
• Ácido fólico
• Zinco
II- Etiologia Sistêmica
2. Doenças gastrintestinais:
• DRGE
II- Etiologia Sistêmica
3. Endocrinopatias:
• Diabetes
• Hipotireoidismo
• Menopausa
4. Doenças autoimunes:
• Síndrome de Sjögren
• Sarcoidose
• LES
• Artrite reumatóide
II- Etiologia Sistêmica
5. Alterações circulatórias sanguíneas na mucosa
oral
Heckmann SM et al., Oral mucosal blood flow in patients with burning mouth syndrome.
Pain, Volume 90, Issue 3, 15 February 2001, Pages 281-286
II- Etiologia Sistêmica
5. Neuropatia das fibras sensoriais do trigêmio
Albuquerque, A. J. C. et al., Cerebral activation during thermal stimulation of patients who
have burning mouth disorder: Na fMRI study. Pain, 122, 223-234, 2006.
II- Etiologia Sistêmica
5.Neuropatia das fibras sensoriais do trigêmio
G. Lauria et al. Trigeminal small-fiber sensory neuropathy causes burning
mouth syndrome. Pain 115 (2005) 332–337
II- Etiologia Sistêmica
6. Mieloma múltiplo (MM):
A manifestação oral pode ser o
1º. Sintoma do MM. Epstein
et al. (1984) revisou 783
casos na literatura e verificou
que 14% dos pacientes
apresentavam manifestações
orais e destes,10% possuíam
neuropatias.
Estas manifestações
precederam os achados
séricos!
V. Vu i evi -Boras, I. Alajbeg, S. Brozovic and M. Mravak-Stipetic. Burning mouth
syndrome as the initial sign of multiple myeloma. Oral oncology extra, v.40, p. 13-15,
2004
III- Etiologia Psicogênica
•
•
•
•
•
Depressão
Ansiedade
TOC
Estresse pós-traumático
Câncer fobia
Exames complementares
1. Testes clínicos
1.1. Avaliação dos Padrões Salivares:
• Fluxo salivar estimulado
• Fluxo salivar em repouso
• pH
• Viscosidade
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares – Material:
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares- Qualidade
1. Qualidade (fiabilidade)
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Qualidade
1.
•
•
•
Qualidade (fiabilidade):
Serosa : não forma fio
Fluida: ± 2cm de fio
Viscosa: ≥ 5 cm
Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA1, H.
KINUGASA, T. MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y. KOWASHI1, Health
Sciences University of Hokkaido, Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Qualidade
• Medição da
viscosidade salivar
no Viscosímetro
de Ostwald:
- Modelo CannonFenske Routine,
tamanho 350,
capilar interno
com calibre de
1,52 mm
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Qualidade
•
Medição da
viscosidade salivar no
Viscosímetro de
Ostwald:
- Depositar a saliva no
tubo N
- Posicionar o viscosímetro
verticalmente pelo
tubo L num banho
térmico com
temperatura constante
(370C)
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Qualidade
• Cálculo da viscosidade salivar:
V
= t1
t2
t1 Æ tempo de vazão da saliva – X
t2 Æ tempo de vazão da água
destilada – 0,0229
Utilizou-se a unidade centipoise (cp)
que corresponde a 0,01 poise
(unidade de viscosidade absoluta)
KATZ, S. Odontologia preventiva en acción. 3ª.ed. La
Habana: Editorial Científico-Técnica, p.186-7, 1982.
1. Testes clínicos
•
-
Medição da viscosidade
salivar no Viscosímetro de
Ostwald:
Usar vácuo para levar
amostra além da marca
E.
Liberar o vácuo para que
a amostra escoe pela
força da gravidade.
Cronometrar o tempo de
escoamento da amostra
decorrido da marca E
para marca F.
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Viscosidade
1.
•
•
Qualidade (fiabilidade):
Não viscosa: <1,5 cp
Viscosa: ≥ 5 cm
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Qualidade
Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva,
IADR 2004.
T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA, H. KINUGASA, T.
MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y.
KOWASHI, Health Sciences University of Hokkaido,
Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Quantidade
2. Sialometria em repouso – técnica:
•
Tempo de coleta: 5 minutos
•
Paciente sentado
•
Olhos abertos
•
Sem conversar ou abrir a boca
•
Pescoço inclinado frontalmente e para
baixo para favorecer o escoamento
“passivo” da saliva
•
Sem deglutir a saliva durante o tempo de
coleta
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Quantidade
VALORES SIALOMÉTRICOS
(repouso) :
0,0ml/min: assialia
0,1 a 0,2ml/min: hipossialia
> 0,2 a 0,4ml/min: ideal
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares – Quantidade/ Qualidade
PERIOTRON Oraflow Inc. :
•Fluido crevicular gengival
•Fluido da bolsa periodontal
•Fluxo salivar
•Viscosidade salivar
1. Testes clínicos
• Medição do pH (medidor
de pH digital portátil
Modelo PH-1800
Instrutherm®)
1. Testes clínicos
Avaliação dos Padrões Salivares - Quantidade
VALORES SIALOMÉTRICOS (estimulada) :
0,0 ml/min: assialia
0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa
0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada
1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve
1,5 a 2,5ml/min: ideal
acima de 2,5ml/min: hipersialia
1. Testes clínicos
Ordenha de Glândulas
1. Testes clínicos
Approximate distribution of saliva is based on figures from Johnson & Scott, 1993; Sreebny, 2000; Diaz & Marek, 2002.
•Johnson H. & Scott, A. 1993. A practical approach to Saliva control.
•Sreebny, L. M., 2000. "Saliva in health and disease: An appraisal and update" : International Dental
Journal: (50), 140-61.
•Diaz, A.A and Marek, C.A. 2002. "The impact of saliva on patient care: a literature review" : Journal
of Prosthetic Dentistry: Sep 88(3): 337-43
2. Exames por Imagem
2. Exames por Imagem
2. Exames por Imagem
2. Exames por Imagem
• Ultra sonografia
2. Exames por Imagem
• Cintilografia
Exames Laboratoriais
2. Alergias
• Teste epicutâneo a materiais constituintes de
próteses ou de restaurações
Exames Laboratoriais
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3. Análises clínicas
3.1 Análises hematológicas
3.1.1. Hemograma e velocidade de sedimentação
3.1.2. Dosagem sérica
Ferro
Ferritina
Transferrina
Zinco
Lítio
Vitaminas: B1, B2, B6, B12
Ácido Fólico
Estrogênios
Hormônios tireoideanos: T3, T4, TSH
Glicemia
3.1.3. Marcadores de doenças auto-imunes
Exames Laboratoriais
•
•
•
•
•
3.2. Análise bacteriológica da flora oral
Candida albicans
3.3. Análise bioquímica da saliva
Ionograma (Na+, K+, Cl-, HCO3-)
Imunoglobulinas
Tratamento
Roteiro do Tratamento
Eliminar irritantes locais:
• Creme dental/solução anti-séptica
• Drogas lícitas: tabagismo, etilismo
• Drogas ilícitas: maconha
• Bebidas ricas em cafeína e outros estimulantes,
como: café, chá preto, coca-cola, pepsi-cola
• Anti-sépticos com álcool
• Alimentos muito quentes, ácidos e/ou muito
temperados
• Próteses mal adaptadas
• Hábitos parafuncionais
Roteiro do Tratamento
Prescrever antifúngicos na presença da candidose:
• Nistatina em Suspensão Oral 100.000 Ul/ml -------- 50 ml
(Micostatin)
• Agitar o frasco antes de utilizar. Espalhar sobre a língua
e céu da boca 1 colher de café da solução, mantendo
por 2 minutos, 4 vezes ao dia, por 14 dias. Após a
aplicação permanecer por pelo menos 30 minutos sem
ingerir qualquer alimento ou líquido.
• Hipoclorito de sódio à 0,5%: diluir uma colher de sopa e
1 copo dágua. Mergulhar as próteses 1 vez por semana
por 15 minutos. Lavar bem antes de usa-la.
Roteiro do Tratamento
• Encaminhamento médico para tratamento das
doenças sistêmicas presentes
• Encaminhamento ao psiquiatra
• Encaminhamento para terapia cognitiva
comportamental
Roteiro do Tratamento
1. Diferenciar se o problema está na secreção
basal ou estimulada.
2.
3.
Verificar se a saliva está fluida ou viscosa.
Verificar indícios de falta de vitamina “D”:
secura na pela, descamação nos pés,
mucosa bucal e/ou vagina.
4. Entregar ficha de hábitos alimentares (pedir
para colocar quantos copos d´água consome
por dia).
Roteiro do Tratamento
5. Entregar guia de acompanhamento sintomático – semana que antecede o
tratamento ( um dia da semana, o dia mais estressante e o domingo).20/40/60.
Legenda dos sintomas:
- ausente
+ presente
++ presente com incômodo
____/____/____
____/____/____
____/____/____
9
h
Secura bucal
Dificuldade para mastigar
Dificuldade para falar
Dificuldade para engolir os alimentos
Queimação e ou ardência na língua
Língua áspera e ou volumosa
Queimação na mucosa bucal
Aftas e outras irritações na mucosa bucal
Lábios ressecados
Paladar reduzido ou com gosto metálico, ácido ou outros
Sensação de Mau hálito
Tosse seca
Dificuldade para engolir a saliva
Secura vaginal
Irritação ocular
15
h
21
h
9
h
15
h
21
h
9
h
15
h
21
h
Roteiro do Tratamento
6. Hidratar o organismo.
7. Estimular o uso de alimentos fibrosos.
Tratamento
8. Prescrever vitaminas se houver indícios de falta
de Vitamina A, B, D e Zn
Tratamento
9. Mascar hiperbolóide 3x/dia, durante 10 minutos.
Esta recomendação será feita apenas aos
pacientes com saúde periodontal e sem prótese
total.
Roteiro do Tratamento
Tratamento Sialogogos Elétricos
•LASER - Light Amplification
by Stimulated Radiation
•TENS- Transcutaneous
Eletric Nerve Stimulation
•SALIWELL
•SALIWELL GenNarino
Tratamento Sialogogos Elétricos LASER
• LASER – origem na língua
inglesa, significa: Light
Amplification by Stimulated
Radiation;
• Luz gerada por uma fonte de
energia, possuindo
características especiais que
lhe conferem propriedades
terapêuticas.
Tratamento Sialogogos Elétricos LASER
LOPES et al. Prevenção da xerostomia e da mucosite oral induzidas por
radioterapia com uso do laser de baixa potência. Radiol Bras v.39, n.2,
p.131-136, 2006.
Tratamento Sialogogos Elétricos LASER
Efeitos do laser terapêutico:
• Primários ou diretos:
Bioquímico, bioelétrico e bioenergético
• Secundários ou indiretos:
Estimulação da microcirculação e trofismo celular
• Terapêuticos gerais:
Antiálgico, antiinflamatório, antiedematoso, normalizador
circulatório
3- RESTABELECER OS PADRÕES SALIVARES
Sialogogos Elétricos - LASER
•
Contra indicações:
- Lesões tumorais e/ou lesões sem diagnóstico;
- Irradiar diretamente sobre processos altamente
infectados;
- Aplicações extra-orais em pacientes que usam
drogas foto-sensibilizantes endógenas ( tetraciclina,
griseofulvina, sulfamina e furocumarina) ou exógenas
(ácido retinóico e glicólico)
Lopes, LA. Laserterapia na odontologia. Clínica odontológica integrada. V.1,
n.1, 2004.
3- RESTABELECER OS PADRÕES SALIVARES
Tratamento Sialogogos Elétricos TENS
•TENS
Transcutaneous Eletric Nerve Stimulation
Tratamento Sialogogos Elétricos TENS
Efeitos da eletroestimulação:
• aumenta o fluxo sanguíneo;
• melhora a oxigenação;
• estimula a síntese de DNA e de
proteínas;
• aumenta a produção de ATP;
• melhora o transporte da membrana
citoplasmática
•Vladimir Kaye, MD , Consulting Staff, Departments of Neurology
and Psychiatry, Hoag Hospital Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation. August 26, 2005
3- RESTABELECER OS PADRÕES SALIVARES
Sialogogos Elétricos - TENS
Estímulo Simpático = saliva viscosa
Utilizar freqüência alta Æ 100 Hz
Pulsos de longa duração Æ 300
μseg
Estímulo parassimpático = saliva
serosa
Utilizar freqüência baixa Æ 45 Hz
Pulsos de curta duração Æ 250 μseg
Hargitai, IA et al. The effects of electrostimulation on parotid saliva flow: A pilot
study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 99:316-20, 2005.
Tratamento
TENS Æ SALIWELL
•
•
•
Assuta Medical Center-Israel Coordenador: Dr.
Andy Wolff
Aparelho removível- Dentista molda e
encaminha para confecção.
Bateria recarregável 1 x ao ano pela empresa,
que instala uma nova e ofereçe um tipo de
serviço permanente.
Tratamento
TENS Æ SALIWELL
•
•
•
Instalado na região de terceiro molar
Envia, através de um chip, corrente elétrica de
baixa intensidade, que irá estimular os nervos
que inervam as glândulas salivares e
estimulam a secreção salivar.
200 experimentos, confirmam ausência de
efeitos colaterais.
Roteiro do Tratamento
Caso não ocorra melhora, prescrever pilocarpina.
Verificar as contra-indicações: pacientes com
patologias cardíacas, endócrinas, glaucoma, etc.
Roteiro do Tratamento
VIA ORAL:
Geléia real – aplicar, em jejum, sublingual 1x/dia. (Mel do Sol – 403 norte)
Extrato de Omega-3 – 1g – 30 cápsulas – 2 caixas
Tomar 1 comp. 2x/dia – 30 dias
Fórmula Multiminerais - 60 cápsulas:
1,5 mg de cobre
42,96 mg de acetato de zinco
150 mcg de iodetode potássio (se não for alérgico ao iodo)
25 mg de vitamina B6
100 mcg de vitamina B12
200 mcg de ácido fólico
500 mg de quercetina
Tomar 1 cápsula após o café da manhã por 60 dias.
Roteiro do Tratamento
• Capsaicin a 0,25% - 1 cápsula,
3X/dia por 30dias
• Capasaicin em orabase a
0,025% - aplicar no local
4X/dia por 4 semana
• Diluir 1 colher (chá) de pimenta
vermelha em 2 colheres (chá)
de água. Aplicar no local 4X/dia
•Petruzzi M, Lauritano D, De Benedittis M, Baldoni M, Serpico R. Systemic capsaicin for
burning mouth syndrome: short-term results of a pilot study. J Oral Pathol Med
2004;33:111-4.
•Epstein JB, Marcoe JH. Topical application of capsaicin for treatment of oral
neuropathic pain and trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:13540.
Roteiro do Tratamento
Prescrição Médica de:
• Ansiolíticos: benzodiazepínicos ou antiepiléticos
• Parassimpaticolíticos: antiespasmódicos com ação no
músculo liso
• Neurolépticos: antidepressivos tricíclicos, inibidores da
recaptação da serotonina e estabilizadores do humor
• Ácido alfa lipóico
Patton et al. Management of burning mouth syndrome: systematic review and management
recommendations. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
Endodontology, Volume 103, Number 3, Suppl 1, p.s39 e 1- s39 e 13, 2007.
• “ Aqueles que estão apaixonados pela prática
sem a ciência são iguais ao piloto que navega
sem leme ou sem bússola e nunca têm
certeza para onde vai. A prática deve estar
sempre baseada em um perfeito
conhecimento da teoria.”
Leonardo da Vinci, 1452-1519