1 nervo trigêmio: quinto nervo craniano

NERVO TRIGÊMIO: QUINTO NERVO CRANIANO
ANATOMOFISIOLOGIA
O trigêmio é um nervo que carrega fibras sensitivas e motoras, contendo dois componentes: 1.
Aferentes somáticos gerais que conduzem impulsos exteroceptivos de dor, temperatura e tato, e
os proprioceptivos; 2. Eferentes viscerais especiais que inervam os músculos da mastigação, o
tensor do tímpano e o tensor do palato (Fig.1).
É o maior e um dos mais
complexos dos nervos
cranianos devido às
conexões com o III, IV,
VI, VII, IX, X nervos
cranianos e o sistema
simpático. Tem uma
parte sensitiva com
170.000 fibras e uma
motora com 7.700. O
componente
sensitivo
tem 3 divisões: oftálmico
ou V1, maxilar ou V2, e
mandibular ou V3. O
núcleo
sensitivo
principal e motor estão
situados na
porção
média da ponte.
O núcleo e o trato
espinhal que carrega a
dor e a temperatura,
estende-se da ponte até
a medula cervical
superior. As
raízes
mesencefálicas
Fig. 1
recebem
as
fibras
proprioceptivas.
A
porção sensitiva inerva a
face, os dentes, a cavidade nasal e oral, couro cabeludo até o vértice, dura intracraniana,
1
vascularização cerebral e fornece informação proprioceptiva dos músculos da mastigação. A
porção motora inerva os músculos da mastigação. O V nervo mantém conexões com outros
nervos cranianos e para as fibras musgosas e trepadeiras do cerebelo ou fibras
trigeminocerebelares. Os músculos supridos pelo V nervo são derivados do primeiro arco
braquial, e o sistema é eferente visceral especial ou braquial motor.
A PORÇÃO MOTORA
O núcleo motor do V nervo é uma massa proeminente de grandes células situada anterior e
medial as suas fibras que estão saindo na parte lateral da formação reticular da ponte, próxima
ao assoalho do quarto ventrículo (Fig. 2).
DeJong, 2005
Fig. 2
A raiz motora emerge do aspecto lateral da ponte em íntima associação com a raiz anterior e
medial para a raiz sensitiva, passando por baixo do gânglio de Gasser e sai do crânio através do
forame oval. Se junta à divisão mandibular imediatamente após a saída do crânio, mas logo que
se separadas dela supre os músculos da mastigação e associados.
O centro cerebral que controla as funções motoras do V nervo está situado no terço inferior da
circunvolução frontal posterior. Cada centro cerebral tem conexão bilateral com os núcleos
motores. Os impulsos viajam através da coroa radiada, cápsula interna e pedúnculo cerebral para
ponte, onde muitas delas decusação antes de suprir os núcleos motores. Existe também
inervação extrapiramidal supranuclear do córtex prémotor e gânglios da base. Distúrbio na
2
programação central da mastigação com atividade muscular mastigatória inversa foi descrito em
casos de siringobulbia.
A principal função da divisão motora do V nervo é a inervação dos músculos da mastigação:
masseter, temporal e pterigóideo interno e externo. O masseter, o mais forte músculo do corpo,
eleva a mandíbula e por meio das fibras superficiais faz protusão para uma leve extensão. O
músculo temporal também eleva a mandíbula, suas fibras posteriores servem para retraí-la e, as
anteriores, ajudam na protusão. Os pterigóideos externos atuando juntos fazem protusão e
deprime a mandíbula; quando só, causa movimento lateral para o lado oposto. Os pterigóideos
internos juntos elevam a mandíbula e assistem o pterigóideo externo na protusão da mandíbula;
quando só, causa desvio para o lado oposto. A mastigação consiste de movimentos para cima e
para baixo da mandíbula para abrir e fechar a boca, juntos com movimento: lateral, para baixo e
para frente. Os músculos masseter, temporal e pterigóideo interno elevam a mandíbula; o
pterigóideo externo, assistido pelo milohioideo, digástrico, geniohiloideo, e outros depressores
do osso hióide, e também pela gravidade, deprimem a mandíbula; o pterigóideo interno e
externo, assistidos pelos masseteres e possivelmente temporais, fazem a protusão da mandíbula;
o temporal assistido pelo digástrico retrai a mandíbula, e os pterigóideos produzem movimentos
de lado a lado.
O V nervo também supre o músculo milohioideo e o ventre anterior do digástrico. O primeiro
desloca o osso hióide para cima e para baixo e eleva o assoalho da boca, assim pressiona a base
da língua contra o palato; se o osso hióide é fixado, o milohioideo tende a deprimir a mandíbula.
O ventre anterior do digástrico eleva e avança o osso hióide se a mandíbula estiver fixa, ou
deprime e retrai a mandíbula se o osso hióide estiver fixo pelos músculos antagonistas; se a
mandíbula estiver fixa, o milohioideo também desloca a base da língua para cima e para frente e
pressiona ela contra o palato durante a primeira porção do ato da deglutição.
O músculo tensor do véu do palato e tensor do tímpano são dois músculos pequenos supridos
pelo V nervo. O primeiro tenciona o palato mole, o desloca para um lado e eleva-o por certa
extensão. Esse músculo ajuda na prevenção na passagem de comida da faringe oral para nasal e
também dilata a trompa de Eustáquio. O tensor do tímpano desloca o manúbrio do maléolo e a
membrana do tímpano medialmente, testando a membrana timpânica.
3
A PORÇÃO SENSITIVA
As células de origem da porção sensitiva do V nervo têm seus núcleos no gânglio semilunar (J. L.
Gasser), sendo o maior gânglio do sistema nervoso periférico. As fibras que carregam a sensação
exteroceptiva terminam nos núcleos sensitivos na ponte e bulbo. O gânglio de Gasser ocupa uma
cavidade (cavo de Meckel) na dura máter próxima ao ápice da porção petrosa do osso temporal.
Aqui ela situa-se lateral a artéria carótida interna e a parte posterior do seio cavernoso. As
células do gânglio são unipolares e as
fibras bifurcadas. Os ramos internos
passam por dentro da substância da
ponte para terminar no núcleo
sensitivo principal e núcleo medular, e
o ramo externo passa por fora como
raiz sensitiva (porção maior) do V
nervo, que depois forma suas três
divisões (Fig. 3).
Fig. 3
DeJong, 2005
1. O nervo oftálmico de Willis ou V1 é
sensitivo e o menor dos três ramos.
Passa na frente através da parede
lateral do seio cavernoso, onde situa
entre o III e IV nervos e lateral ao VI
nervo, entra na órbita através da
fissura orbital superior, mas antes de
sair do seio cavernoso dá os ramos do
tentório e anastomóticos e depois se
divide em seus ramos lacrimal, frontal e nasociliar.
O nervo lacrimal após atravessar a fissura orbitária superior, penetra na órbita, recebe por meio
do nervo zigomático (ramo do nervo maxilar), fibras simpáticas e parassimpáticas
pósganglionares, provenientes do gânglio cervical superior e pterigopalatino, respectivamente,
para inervar as glândulas lacrimais.
O nervo frontal penetra na órbita superior e dá origem aos dois ramos principais: 1. Nervo
supranuclear distribui-se na parte medial da pálpebra superior, pele da base do nariz e da região
frontal vizinha; 2. Nervo supraorbitário distribui-se através de ramos curtos ao osso, periósteo e
a mucosa do seio nasal, à pele e à conjuntiva da parte média da pálpebra superior e, após sair da
órbita pelo forame supraorbitário, à pele da região frontal.
Nervo nasociliar penetra na órbita, passando pelo anel comum e dá origem a vários ramos: 1.
Comunicante passa pelo gânglio ciliar sem sinapse e dirige-se ao olho; 2. Nervos ciliares longos
passam pelo gânglio ciliar e dirigem-se ao corpo ciliar, íris e córnea; 3. Nervo etmoidal posterior
que inerva à mucosa das células etmoidais posteriores e do seio etmoidal; 4. Nervo etmoidal
4
anterior distribui-se na parte anterior da mucosa da cavidade nasal e à pele da ponta e da asa do
nariz.
Fibras proprioceptivas dos músculos extraoculares saem dos seus nervos respectivos depois se
juntam ao ramo V1 para chegarem ao núcleo mesencefálico.
2. O nervo maxilar ou V2 é sensitivo e passa através da parte lateral do seio cavernoso e sai do
crânio através do forame redondo. Depois cruza a fossa pterogopalatina, entra na órbita através
da fissura orbitária inferior, atravessa o canal e o sulco infraorbitário e alcança a face pelo
forame intraorbitário. Depois atinge a fossa craniana e se dissocia com seus ramos terminais: (1)
ramos palpebrais inferiores, que inervam a pele e a conjuntiva da pálpebra inferior e os ângulos
da rima palpebral; (2) ramos nasais, que se distribuem à mucosa do vestíbulo, ao septo móvel do
nariz e à pele da asa do nariz; e (3) ramos labiais superiores, os quais se distribuem à boca,
gengiva e lábio superior. Ao longo do seu percurso o nervo maxilar dá origem aos colaterais: (1)
ramo meníngeo médio, que se destina à duramáter irrigado pelo ramo anterior da artéria
meningéa média; (2) nervo zigomático, que emerge do forame redondo, apóia-se na parede
lateral da órbita e forma uma arcada com o nervo lacrimal (ramo do oftálmico). Daí se origina o
ramo (a) zigomático temporal e o (b) zigomático facial que inervam a pele; (3) nervos
pterigopalatino, que emergem ao nível da fossa pterigopalatina, atravessa o gânglio
pterigopalatino (gânglio parassimpático do nervo intermediário, onde se processam as sinapses
de neurônios pré e pósganglionares das vias eferentes viscerais gerais), sem interrupção, e se
distribuem, juntamente com os ramos eferentes desse gânglio, ramos orbitais, ramos nasais e
nervos palatinos; nervos alveolares superiores, que saem do nervo infraorbitário e formam o
plexo dental superior, responsável pela inervação da gengiva e dentes superiores.
3. O nervo mandibular ou V3, o maior dos três, é misto e dá um ramo pequeno meníngeo e
depois sai do crânio através do forame oval. A raiz motora do nervo trigêmio, que se situa na
frente e medial a raiz sensitiva, passa entre o gânglio de Gasser que também sai do crânio
através do forame oval. Imediatamente após sair do crânio junta-se a divisão mandibular para
formar o tronco que diretamente divide-se em um ramo anterior pequeno, ou motor principal, e
um ramo grande ramo posterior que é principalmente sensitivo. Antes de se dividir o nervo
mandibular dá dois ramos. Um é o ramo espinhoso ou recorrente que entra no crânio através do
forame espinhoso e supre a duramáter, a asa maior do osso esfenóide, e a membrana limitante
das células da mastóide; o outro é o nervo para o músculo pterigóideo interno. O músculo
suprido pela porção anterior foi listado; os filamentos sensitivos da porção anterior vão dar o
nervo bucinador. A porção posterior do nervo mandibular divide em três grandes ramos. Dois
desses, o lingual e o aurículotemporal são exclusivamente sensitivos, mas o terceiro, o alveolar
inferior também conduz fibras motoras para o músculo milohioideo e o ventre anterior do
digástrico.
5
O núcleo sensitivo principal, o núcleo pontino, está situado abaixo do núcleo motor lateral e
posterior na parte lateral da formação reticular da ponte. Recebe impulso do tato protopático e
discriminativo, dor superficial e temperatura. Uma pequena percentagem de raízes do V nervo
entra nesse núcleo. Após uma sinapse aqui, as fibras que levam tanto as sensações táteis como
discriminativas ascendem para o tálamo, pelo leminisco medial no trato ascendente secundário
posterior do V nervo com fibras cruzadas e não cruzadas. As fibras que levam as sensações táteis
também descem e entram no trato ascendente secundário ventral. Impulsos táteis levados pelas
vias do V nervo têm conexões centrais similares àquelas de outras partes do corpo. No núcleo
ventral pósteromedial da massa nuclear lateral do tálamo terminam na posição medial daquelas
que transmitem o tato do resto do corpo, e no córtex parietal estão abaixo e lateral daquelas do
resto do corpo (Fig.4).
O núcleo das raízes descendentes ou
trato espinhal do V nervo estendemse para baixo do núcleo sensitivo
principal, através da ponte inferior e
bulbo, e dentro da medula até o III
ou IV segmento cervical. As raízes
descendentes fundem-se com o
trato de Lissauer e seus núcleos
adjuntos
fundem-se
com
a substância gelatinosa de Rolando.
Dor, temperatura, e impulsos táteis
gerais terminam nesse trato e
núcleo. As fibras das áreas
maxilomandibulares estão na parte
dorsal do trato, e àquelas da área
oftálmica na parte ventral. Os
componentes exteroceptivos do VII,
IX e X nervos juntam-se nos tratos
descendentes nos seus níveis
específicos de entrada no tronco
cerebral. As fibras descem de varias
distâncias,
dependendo
da
distribuição
segmentar,
mas
finalmente faz sinapse, e as fibras
Fig. 4
dos neurônios cruzam para ascender
para o tálamo no trato ascendente secundário ventral do V nervo ou trato trigeminotâlamico.
Essas terminam no núcleo ventral pósteromedial da massa nuclear lateral do tálamo, que levam
6
a dor e temperatura, sendo superior àquelas que levam o tato. No tálamo as fibras do trigêmio
são mediais àquelas do resto do corpo, ao passo que no córtex parietal terminam lateralmente
na porção do giro póscentral.
A título de curiosidade, veja na figura abaixo, diagrama da organização topográfica das fibras nas
diferentes divisões do V nervo e sua reorganização e terminações no tronco encefálico. As fibras
aferentes da raiz do V nervo, que penetram nos níveis superiores da ponte, dividem-se em fibras
ascendentes e descendentes na parte dorsolateral do tronco encefálico e se projetam para baixo
até o nível espinhal C2, constituem o trato espinhal do V nervo. As fibras ascendentes são curtas
e fazem sinapse no núcleo sensitivo principal, dispondo-se assim: a divisão mandibular posterior,
a maxilar medial e a oftálmica anterior. As fibras das raízes descendentes são longas e ao entrar
no tronco encefálico gira de modo que as fibras na divisão mandibular ficam mais posteriores, as
maxilares no centro e as oftálmicas anteriores, similares a distribuição às do núcleo sensitivo
principal. Essa organização laminar invertida persiste em todo trato espinhal do V nervo.
Citoarquitetura do núcleo espinhal do V nervo consiste de três partes: 1) pars oralis; 2) pars
interpolaris; e 3) pars caudalis. As configurações laminares no interior das partes caudais
consistem de quatro camadas e assemelham-se às da coluna posterior nos níveis espinhais. As
células da lâmina I respondem a estímulos nociceptivos e térmicos; a lâmina II corresponde à
substância gelatinosa de Rolando e as II e IV lâminas (camadas magnocelulares) correspondem
ao núcleo próprio. As fibras que contêm substância P terminam na lâmina I e na parte externa da
lâmina II da pars caudalis. As células com encefalina estão na parte profunda da lâmina II. A pars
oralis recebe impulsos das estruturas internas do nariz e da boca. A pars interpolaris relaciona-se
com as regiões cutâneas da face. O trato contém fibras ASG originadas no V nervo, assim como,
fibras descendentes da mesma
Carpenter, 1995
categoria funcional, originadas
no X, IX e VII nervos cranianos.
Algumas
fibras
aferentes
viscerais que descendem na
parte posterior do trato
espinhal do V nervo projetamse medialmente e terminam na
parte ânterolateral do núcleo
solitário (Fig.5).
Fig. 5
7
Um
terceiro
componente
sensitivo, a raiz mesencefálica
do V nervo, corre com a raiz
motora e depois se estende
posterior e cranialmente do
nível do núcleo mesencéfalo. Carrega os impulsos proprioceptivos (incluindo a dor profunda) dos
músculos supridos pelo V nervo e possivelmente também dos músculos supridos por outros
nervos cranianos.
A porção sensitiva do V nervo leva as sensações exteroceptivas. O nervo oftálmico supre a testa,
têmpora e o couro cabeludo até o vértice; a pálpebra superior; e a pele sobre a superfície
anterior e lateral do nariz. Também supre o globo ocular, a conjuntiva superior; a córnea, o corpo
ciliar, e a íris; e a membrana mucosa que liga o seio frontal, parte do seio esfenóide e etmóide, e
a parte superior da cavidade nasal. Envia a raiz sensitiva para o gânglio ciliar, e ramos para a
glândula lacrimal, o tentório do cerebelo, e o III, IV e VI nervos.
O nervo maxilar supre a pele no lado e metade posterior do nariz, a parte inferior da pálpebra,
parte superior da bochecha, região temporal anterior, e lábio superior. Inerva a membrana
mucosa da conjuntiva inferior, seio maxilar, parte dos seios esfenóide e etmóide, nariz inferior,
lábio superior e bochecha, parte oral do palato duro, exceto o bordo superior do palato mole,
úvula, e nasofaringe. Em alguns indivíduos ele supre a porção inferior da córnea. Também supre
as áreas da tonsila e a garganta, mas essas regiões são também inervadas pelos IX e X nervos.
Seus ramos alveolares inervam as áreas superiores das gengivas, sulco alveolar, e dentes. A
divisão maxilar também supre à dura da fossa média craniana através do nervo meníngeo
medial, e envia a raiz sensitiva para o gânglio esfenopalatino onde ele se comunica com o gânglio
geniculado do VII nervo e com o SNS através do nervo vidiano e o nervo grande petroso
superficial e petroso profundo.
O nervo mandibular supre o couro cabeludo, a parte posterior da bochecha e áreas temporais, a
porção anterior da orelha, as paredes superior e externa do canal auditivo externo, a metade
anterior do tímpano, o lábio inferior e o queixo, a mucosa membranosa do lábio inferior, a
porção inferior da superfície bucal, a língua, o assoalho da boca. O nervo alveolar inferior supre a
área gengival inferior, o sulco alveolar inferior, e os dentes. Seu ramo recorrente ou meníngeo
inerva a dura da fossa média e anterior, a asa maior do esfenóide, e a membrana mucosa que
liga as células mastóides. A divisão mandibular também supre a junção têmporomandibular e
envia ramos para o gânglio ótico e submaxilar.
Esses três ramos ou divisão do V nervo supre a sensação do lado inteiro da face exceto o ângulo
da mandíbula, que é suprido pelo II ou III nervos cervicais através do grande nervo auricular de
Arnold. Existe algum cruzamento de linha media pelo V nervo, mas menos do que é encontrado
nos nervos que suprem o tronco. Embora o V nervo, através do ramo lingual da divisão
mandibular, supra a mucosa da língua, a sensação tátil dos dois terços anteriores da língua é uma
função do VII nervo, mesmo que a leve através do nervo lingual para a corda do tímpano (Fig.6).
8
Em vermelho, nervo oftálmico; em amarelo na
face, nervo maxilar superior; em amarelo na parte
da cabeça, nervo occipital menor, no ângulo da
mandíbula o nervo auricular menor, e no pescoço o
nervo transverso do pescoço; em azul, o nervo
mandibular; em verde, o nervo occipital maior na
parte superior da cabeça, e ramos dorsais do III ao
VI nervos cranianos na parte inferior da cabeça.
Com a lesão do nervo lingual existirá perda do
paladar e sensação exteroceptiva na superfície
anterior da língua. As várias membranas mucosas
incluindo àquelas da conjuntiva palpebral, nariz, e
Fig. 6
boca, são supridas pela dor, temperatura e
sensação tátil. Somente as terminações sensitivas livres foram demonstradas na córnea, mas as
terminações em cebola dos bulbos de Krause também estão presentes no limbo da córnea. A
córnea é sensível ao estímulo doloroso, mas o estímulo luminoso com algodão não causa
sensação de desprazer, e muitos observadores acreditam que com cuidadoso teste tátil,
doloroso, e sensações térmicas podem ser diferenciados na córnea. Alguma sensação na córnea
e um reflexo corneano diminuído podem persistir após tractotomia trigeminal e lesões
medulares; sob essas circunstâncias àqueles impulsos que descem na raiz espinhal são
interrompidos, ao passo que àqueles impulsos táteis indo para o núcleo sensitivo principal
permanecem intactos.
A distribuição segmentar do V nervo para a pele e membranas mucosas da face difere da
periférica suprida pelo ramo da divisão oftálmico, maxilar, e mandibular. Segundo Dèjeriné,
sensações de dor e temperatura, e menos as sensações táteis, assumem distribuição em casca de
cebola (Fig.7)
DeJong, 2005
Fig. 7
9
A área perioral é suprida pelas fibras cujas sinapses e cruzamento são os mais altos na raiz
descendente, as fibras que descem variando de distâncias antes delas fazerem sinapse e
decussar suprem a distribuição concêntrica em círculos gradualmente amplos sobre a face e a
cabeça, o segmento mais posterior e mais externo, está próximo da distribuição sensitiva
cervical, sendo inervado pelas fibras que descem para a porção mais inferior do trato e núcleo
espinhal. Por outro lado, estudos baseados em cirurgia do trato espinhal do V nervo sugeriram
que a representação do segmento nesse trato pode ao invés de ser em termos de, mas inverso
para, a divisão periférica do nervo, com fibras oftálmicas descendentes para a parte mais caudal
do trato e as fibras mandibulares terminam na mais cefálica. Essa conclusão alcançou em parte
pelo fato de que a secção da parte caudal do trato causou analgesia que é limitada ao território
da divisão oftálmica (Fig. 8).
Fig. 8
Impulsos proprioceptivos dos músculos
supridos pelo V nervo são levados
através da divisão mandibular e depois
para a raiz mesencefálica. Isso
transmite mais sensação do sentido
muscular, movimento e posição e
outros impulsos cinestésicos. A raiz
mesencefálica do nervo trigêmio pode
também levar impulsos proprioceptivos
dos músculos supridos pelo III, IV, VI,
VII e outros nervos cranianos.
As divisões do V nervo enviam
filamentos para quatro importantes
gânglios na cabeça.
1. O gânglio ciliar situado na parte posterior da órbita recebe sua inervação sensitiva do ramo
nasociliar da divisão oftálmica (raiz longa do gânglio ciliar); recebe seu suprimento motor
(parassimpático) do núcleo de Edinger-Westphal através da divisão inferior do III nervo (a raiz
curta), e seu suprimento simpático do plexo simpático cavernoso, correndo através dos nervos
ciliares logo. Seus ramos, dos nervos ciliares curtos, suprem o músculo ciliar, o esfíncter dilatador
da pupila, e a córnea.
2. O gânglio esfenopalatino (GE) situado profundamente na fossa pterigopalatina, recebe sua
inervação sensitiva dos ramos esfenopalatinos da divisão maxilar; recebe seu suprimento motor
(parassimpático) do nervo intermédio de Wrisberg através do nervo petroso superficial maior, e
seu suprimento simpático do plexo da carótida interna através do nervo petroso profundo. Esses
dois últimos nervos formam o nervo vidiano ou nervo do canal pterigóideo, antes de entrar no
GE. O gânglio esfenopalatino envia ramos ascendentes ou orbitais, para o periósteo da órbita e
10
membrana mucosa dos seios etmoidal e esfenoidal; ramos descendentes ou palatinos para o
palato mole e duro, amígdala, úvula, ramos mediais para a mucosa nasal; e ramo posterior ou
faríngeo para a membrana mucosa da nasofaringe. Fibras da lacrimação passam ao logo do ramo
zigomático da divisão maxilar para o ramo lacrimal do oftálmico, e depois para a glândula
lacrimal.
3. O gânglio ótico situado abaixo do forame oval na fossa infratemporal recebe os ramos motor
e, possivelmente, sensitivo da divisão mandibular; ramo motor (parassimpático) e sensitivo do IX
nervo e menos do VII nervo, ambos até o nervo petroso superficial menor do plexo timpânico; e
inervação simpática do plexo circunvizinho à artéria meningéa media. Pode também se
comunicar com o nervo do canal pterigóideo e a corda do tímpano. Envia ramo motor para o
músculo tensor do tímpano e tensor do véu do palato e fibras secretoras para a glândula
parótida através do nervo auriculotemporal.
4. O Gânglio submaxilar situado no lado medial da mandíbula entre o nervo lingual e a glândula
submaxilar, recebe seu suprimento sensitivo do ramo lingual da divisão mandibular, seu
suprimento motor (parassimpático) do núcleo salivar superior do VII nervo através da corda do
tímpano, e seu ramo simpático do plexo simpático em volta da artéria maxilar externa. Envia
fibras secretoras para a glândula submaxilar e sublingual e a membrana mucosa da boca e língua;
a fibra préganglionar da corda do tímpano que supre a glândula submaxilar passa através do
gânglio para fazer sinapse sobre as células no gânglio terminal no hilo da glândula.
RESUMO ANATOMOFISIOLÓGICO
Distribuição dos ramos periféricos do V nervo
O nervo oftálmico de Willis (8) sai
do crânio pela fenda esfenoidal e
se divide em nervo lacrimal,
frontal e nasociliar.
O nervo
lacrimal (4) participada inervação
secretora da glândula lacrimal (2)
e dá ramos sensitivos para a
região externa da órbita. O nervo
frontal (5) se divide em nervo
supratroclear (9) e suborbitário
(1). O nervo nasociliar (7) dá uma
raiz (4) para o gânglio ciliar (13) e
EMC
Fig. 9
termina onde partem os nervos
ciliares curtos (12), os nervos ciliares longos (11), o nervos etmoidal posterior (6) e anterior (3) e
termina sob o nome de nervo infratroclear ou nasal externo (10), nervo óculomotor (11). (Fig.9)
11
O nervo maxilar (8) sai do crânio
pelo buraco redondo maior (7). Ele
dá ramos
para o gânglio
esfenopalatino (6) depois se divide
em nervo zigomático (2) que se
subdivide em ramo zigomático
temporal (4), zigomático facial (3)
e nervo infraorbitário (5). Esse
último dá sucessivamente os
nervos
alveolar
superiores:
Fig. 10
posterior (10), médio (11) e
anterior (9), depois passa pelo
canal suborbitário (1) para inervar a região suborbitária. (Fig.10)
EMC
O nervo mandibular (2) sai da
base do crânio pelo forame oval.
Ele dá ramo ao gânglio ótico (3)
depois se divide em três ramos
sensitivos:
1) O nervo aurículotemporal (5);
2) o nervo lingual (1) que dá ramo
(11) para o gânglio submaxilar
(10) responsável pela inervação
secretora
das
glândulas
submaxilar (12) e sublingual (13),
e participa da inervação sensitiva
dos dois terços anteriores da
EMC
Fig. 11
língua; 3) o nervo alveolar inferior
(9) que penetra no maxilar inferior ao nível da espinha de Spix, depois, após ter dado numerosos
ramos dentários inferiores, sai pelo forame mentoniano para inervação sensitiva do mento (14).
Parótida (8), nervo facial (7), corda do tímpano (6), nervo petroso menor (4). A mandíbula
comporta um contingente motor que sai do tronco nervoso imediatamente pelo forame oval
para se distribuir aos músculos da mastigação. (Fig.11)
12
Visão superior do gânglio de Gasser
O gânglio de Gasser (3) apresenta um bordo anterior
convexo, local que chegam os três ramos periféricos: o
oftálmico (9) formado da reunião dos nervos lacrimal (6),
frontal (7), e nasal (8), provenientes da fenda esfenoidal (5);
o nervo maxilar (10) passa pelo forame redondo maior e o
nervo mandibular (11) passa pelo forame oval, situado na
frente e ao lado do forame redondo menor (12); um bordo
posterior côncavo que se prolonga para trás para fazer a
transição com as raízes posteriores: o plexo triangular (13).
O gânglio de Gasser está situado no interior de um coxim
fibroso: o cavo de Meckel que marca uma compressão com
a face ânterosuperior do rochedo após sua ponta. Essa
fosseta óssea apresenta dois segmentos: o segmento
anterior que corresponde ao próprio gânglio e que se
prolonga para diante por uma lamela óssea para separar o
Fig. 12
gânglio e seus ramos da artéria carótida (1) que penetra no
seio cavernoso pelo forame anterior (2). O segmento posterior que corresponde ao plexo
triangular, que está limitado pela incisura de Grüber limitada ao lado pelo tubérculo de Princeton
(14). O orifício posterior do cavo estando delimitado em baixo pela incisura de Grüber e em cima
pela grande circunferência da tenda do cerebelo, coberto pelo é o seio petroso superior (15). A
raiz motora do V nervo (14) penetra no cavo ao lado da raiz sensitiva, e depois ela torna-se
inferior. Ela está muito situada na parede inferior do cavo, mas às adere vezes ao gânglio.
(Fig. 12)
EMC
Anatomia descritiva da raiz posterior
EMC
13
Fig. 13
A
anatomia
clássica
reconhece
dois
contingentes na porção retrogasseriana do
trigêmio: a parte menor que é motora, (Pm)
muitas vezes constituída de duas raízes, uma
superior e outra inferior; e uma parte maior,
que é sensitiva (PM) que, saindo do plexo
triangular, até a sua penetração protuberancial.
Na realidade, o trigêmio tem uma disposição
muito mais complexa em particular no nível de
sua saída justaprotuberancial. Nota-se nesse
nível, a presença entre as partes maior e menor
de um pequeno grupo de fibras que Dandy, as
descreveu pela primeira vez. Jannetta em 1966 observou a sua constante no microscópio
operatório, propondo a denominação de fibras intermediárias (FI). Provost e Hardy (1970)
descreveram três variedades anatômicas: a variedade mista (a mais frequente) onde uma parte
das fibras intermediárias caminha colada a parte maior e outra a parte menor antes de se
individualizar para penetrar separadamente entre as duas porções. A variedade externa onde
tadas as fibras são coladas na face interna da parte maior e a variedade interna onde as fibras
intermediárias são coladas ao bordo externo da parte menor. Na maioria dos casos, ela existe
nas anastomoses entre a raiz motora e a raiz sensitiva, ao longo de todo o nervo. (Fig.13)
Somatotopia das fibras sensitivas
Como mostrado nas constatações
clínicas após estimulação das fibras
e seção cirúrgica com os estudos
anatômicos e experimentais em
particular,
que
existe
uma
somatotopia no nível do gânglio de
Gasser. As fibras correspondentes a
V1 cursam pela parte interna, as de
V2 na parte media e as de V3 na
parte externa do gânglio. A raiz
motora cruza por baixo o gânglio
para se juntar na frente com as
EMC
Fig. 14
fibras sensitivas de V3. A presença
das anastomoses entre os contingentes sensitivos dos três ramos do V nervo, em particular no
nível do plexo triangular, a maioria dos autores reconhece a raiz posterior sensitiva uma
somatotopia relativamente constante. As fibras provenientes dos neurônios de V3 predominam
na sua parte ínferointerna, aquelas que correspondem a V1 na sua parte súperointerna e aquelas
de V2 na sua parte intermediária. Essa disposição é mais nítida na parte retrogasseriana do que
na região justaprotuberancial onde se produz uma redistribuição das fibras. (Fig.14)
Sistematização funcional
As fibras sensitivas que são dispostas em uma somatotopia na porção retrogasseriana da raiz,
tem que se reagrupar segundo sua modalidade funcional. As fibras termoalgésicas se colocam
preferencialmente na parte ínferoexterna do sistema trigeminal, quer dizer que a parte maior e
as fibras táteis epicríticas e proprioceptivas que se situam em posição súperointerna, quer dizer,
ao nível das fibras intermediárias. Essa disposição explicaria a analgesia sem hipoestesia tátil
obtida na secção seletiva da parte maior (radiculotomia seletiva justaprotuberancial). (Fig. 15)
14
EMC
Fig. 15
Sistematização da porção central (Fig. 16)
As fibras proprioceptivas e miotáticas do V nervo
(marrom) para a maior parte dos músculos
mastigadores, caminha com a raiz motora,
formando o trato mesencefálico para terminar
sobre o núcleo mesencefálico (Nm). Esse está
situado sobre o bordo lateral da substância
cinzenta adjacente ao aqueduto de Sylvius e a
parte
superior do
IV ventrículo. Os
prolongamentos principais das células desse
núcleo descem para o núcleo motor. (NM)
situado ao nível da protuberância, anterior e
lateral ao IV ventrículo. As aferências ao núcleo
motor se organizam para regulação dos
neurônios motores cujos axônios se reagrupam
para fazer parte da raiz motora.
EMC
15
Fig. 16
As fibras que respondem ao tato e a pressão
(azul), das três divisões do V nervo, bifurcam-se
na sua entrada na ponte. Seus prolongamentos
ascendentes, curtos, se projetam sobre os neurônios do núcleo sensitivo principal (NP) que
segue na ponte em direção ao núcleo motor. Seus prolongamentos descendentes, longos,
projetam-se, como as fibras térmicas e dolorosas (verde), que são exclusivamente descendentes
sobre os neurônios do núcleo espinhal (NE) onde convergem às fibras de modalidades
somestésicas diferentes.
O núcleo espinhal é uma longa coluna que se estende da ponte até o segundo ou o quarto
segmento da medula cervical, e se continua com a substância gelatinosa de Rolando. Sobre a sua
citoarquitetura, subdivide em três partes (Olszeski, 1950) que são: núcleo oral (NO) que se
estende até o terço rostral do núcleo olivar inferior; o núcleo interpolar (NI) que vai até a
decusação piramidal; e o núcleo caudal (NC) que recebe as fibras dolorosas (o papel dos dois
outros núcleos é pouco conhecido).
Somatotopia do núcleo espinhal segundo Kunc (Fig.17)
As fibras sensitivas
descendentes forma
o trato trigeminal
descendente (TTD)
que caminha ao
longo do
bordo
lateral do núcleo
espinhal. Através da
parte inferior da
ponte e superior do
bulbo, o trato é
recoberto
lateralmente pelas
fibras do pedúnculo
EMC
Fig. 17
cerebelar médio e
superior, no bulbo inferior e na medula ele é superficial, imediatamente subjacente a superfície
dorsolateral do neuroeixo. No trato espinhal existe uma somatotopia: as fibras de V1 são as mais
anteriores, as de V2 são intermediárias, e as de V3 as mais posteriores, sobre todo o trato. Para
Keer, as fibras do trato se projetam nas células da parte adjacente do núcleo espinhal, que
apresenta a mesma somatotopia. Para Kunc (1970), a somatotopia do núcleo espinhal seria um
pouco diferente. O trato contém algumas fibras aferentes do VII, IX e X nervos, que ocupam a
situação dorsomedial.
16
EXAME CLÍNICO
Exame das funções motoras
As principais funções motoras do V nervo são examinadas pelo teste da força motora dos
músculos da mastigação da seguinte maneira:
1) o paciente prende sua mandíbula enquanto o examinador apalpa os músculos masseteres e
temporais em cada lada; se existir tanto fraqueza como paralisia de um lado, existirá tanto
prejuízo ou ausência da contração daquele lado.
2) o paciente abre sua boca; devido à ação dos pterigóideos, especialmente os pterigóideos
externo, que desloca em direção ao côndilo da mandíbula e faz protusão da mandíbula, paralisia
dos músculos da mastigação será evidente pelo desvio da mandíbula para o lado dos músculos
paralisados. O desvio é avaliado pela percepção da relação entre os dentes incisivo inferior e
superior quando a mandíbula é aberta e fechada, não pela posição dos lábios. Se o examinador
colocar uma régua na posição vertical em frente ao nariz do paciente, pode ser capaz de dizer se
existe desvio da mandíbula. Na paralisia do VII nervo pode existir um desvio aparente da
mandíbula por causa da fraqueza dos músculos da expressão facial.
3) O paciente move sua mandíbula de um lado contra a resistência; na paralisia do V nervo de
um lado é capaz de mover a mandíbula para o lado paralisado; não para o sadio.
4) Ele faz protusão e retrai a mandíbula e nenhuma tendência em direção ao desvio.
5) Ele morde com um abaixador de língua com seu dente molar e a mordida marcada no
abaixador é comparada com o outro lado; se o examinador puder puxar o abaixador enquanto o
paciente o está mordendo, existe fraqueza nos músculos da mastigação.
6) O reflexo mandibular é testado.
7) O tônus, volume, contorno dos músculos, e fasciculações são percebidos. Se existir atrofia dos
músculos, existirá visível ou palpável concavidade acima e abaixo do zigoma.
Paresia ou paralisia dos músculos da mastigação é mais acentuada nas lesões nuclear ou
infranuclear e seguida por atrofia. Por que os núcleos motores do V nervo têm inervação
supranuclear bilateral, existe raramente um acentuado grau de paresia dos músculos em um
lado ou uma lesão no neurônio motor superior. Pode haver leve a moderada fraqueza unilateral
dos músculos mastigatórios com desvio para o lado dos músculos paréticos, no desvio para o
lado oposto e exagero do reflexo mandibular sobre o lado parético. Na lesão supranuclear
bilateral pode existir acentuada paresia.
Os outros músculos supridos pelo V nervo não podem ser adequadamente examinados, mas se
possível sua função deve ser avaliada. Se existe paralisia do milohioideo e do ventre anterior do
digástrico, pode-se notar na palpação, alguma gordura ou flacidez do assoalho da boca. Se existe
paralisia do tensor do véu do palato, a úvula pode ser levemente inclinada para o lado afetado e
o arco do palato naquele lado pode parecer mais largo e mais inferior do que o normal. O
elevador do véu do palato é mais importante do que o tensor do palato, na elevação do palato
17
mole, e paresia do tensor é acentuada se os músculos supridos pelo X nervo estão intactos. Na
paralisia do elevador, algum movimento do palato pode ser retraído pelo tensor intacto. Paralisia
do tensor do tímpano não é objetivamente aparente, mas o paciente pode se queixar de
disacusia para tom alto e dificuldade de ouvi-lo.
Exame das funções sensitivas
Ao testar a sensação da distribuição do V nervo, tanto a pele como a membrana mucosa é
examinada. As várias modalidades exteroceptivas, nomeadas de dor superficial, calor, frio, e
sensação do tato leve são examinadas individualmente na mesma maneira como em outra parte
do corpo, e alterações nelas são mapeadas. A córnea, conjuntiva, narina, gengiva, língua, e
dentro das bochechas são examinadas. Com lesões da porção sensitivas do nervo existirão áreas
da sensação alterada ou abolida. Deve-se tentar diferenciar entre alterações sensitivas e de
origem periférica, que é aquela que resulta das lesões de um ou mais das divisões primarias do
nervo, e alterações na distribuição do segmento das lesões do eixo cérebroespinhal. Mais
importante do que distribuição em casca de cebola com envolvimento da raiz descendente é a
dissociação da sensação com tal lesão: pode haver perda da dor e temperatura, mas pouca a
discriminação e a localização da sensação tátil. Na diferenciação orgânica das anestesias
histéricas da face é importante lembrar que existe menos cruzamento na linha média na face do
que em qualquer outro lugar do corpo, e que a pele sobre o ângulo da mandíbula não é suprido
pelo V nervo, mas o II o III nervos cervicais através do nervo auricular maior. Na neuralgia do V e
em certos neurônios existe uma sensibilidade aumentada na emergência de vários ramos
sensitivos através de cada bainha da fáscia e foramem, e a estimulação dessas zonas de gatilho
podem precipitar ataques de dor. Sensações proprioceptivas levadas pelos V nervo não pode ser
adequadamente testada; mas pode-se testar para extinção e a capacidade para identificar
figuras escritas sobre a pele. Outros sinais sugestivos de não organicidade incluem a dissociação
entre a picada de um alfinete e a temperatura, variação de uma tentativa para outra, história de
hipocondria, lucro secundário, la belle indifference, perda sensitiva não anatômica e limites de
hipoalgesia mutáveis.
Exame dos reflexos
O V nervo participa em muitas respostas reflexas. Desde que é o principal nervo sensitivo da
face, na maioria dos exemplos a porção aferente do arco reflexo é levado através do nervo, mas
em algumas das respostas convém a porção eferente do arco. Cinco reflexos são estudados:
O reflexo mandibular é um reflexo bisináptico com um arco reflexo bineuronal (núcleo
mesencefálico e núcleo motor). Pode ser examinado ao coloca seu dedo indicador sobre o
queixo do paciente, segurando a boca levemente aberta e a mandíbula relaxada. Depois bate no
seu dedo com o martelo de reflexos. A resposta é a contração dos músculos masseter e
temporal, causando um fechamento súbito da boca. Pode ser obtido, batendo no próprio queixo
ou o examinador pode colocar um abaixador de língua sobre a base da língua ou sobre o dente
18
inciso inferior e percutir. Todos os achados acima mencionados apresentam resposta bilateral.
Uma resposta unilateral pode às vezes, ser obtida pelo toque no ângulo da mandíbula ou colocar
uma pá na língua sobre o dente incisivo inferior e percutir.
Os impulsos aferentes para o reflexo mandibular são levados tanto pela porção sensitiva como
principalmente pela raiz motora do V nervo, levando a sensibilidade proprioceptiva à pressão e
cinestésica dos dentes, periodonto, palato duro e cápsulas articulares, atingindo o núcleo
mesencefálico do trigêmio na ponte (esse núcleo relaciona-se com os mecanismos de controle
da força de mordida e também recebe impulsos dos receptores de estiramento dos músculos da
mastigação); desse núcleo, saem fibras descendentes para o núcleo motor do V nervo. Enquanto
os impulsos eferentes saem do núcleo motor pelo nervo mandibular para chegar aos músculos
masseter e temporal e promover o fechamento da boca. A resposta é pequena ou mesmo
abolida em indivíduos normais. O reflexo mandibular é abolido nas lesões nucleares, como na
esclerose lateral amiotrófica forma bulbar, e periférica do tipo troncular do trigêmio motor, e é
exagerado com lesões supranucleares, ou aquelas afetando a via piramidal acima dos núcleos
motores, especialmente se bilateral. Às vezes, é possível obter clôno mandibular.
2. No reflexo zigomático que pode ser considerado uma modificação do reflexo mandibular,
percute-se sobre o zigoma com desvio ipsilateral da mandíbula. Tanto a porção motora como
sensitiva do reflexo são levadas pelo quinto nervo. Essa resposta pode ser obtida somente na
presença de lesões supranucleares.
3. O reflexo de retração da cabeça obtém-se com a cabeça levemente curvada para frente, o
lábio superior é agudamente percutido abaixo do nariz. Se o reflexo estiver presente existe uma
rápida, involuntária sacudida para trás da cabeça. Esse reflexo geralmente não é obtido em
indivíduos normais, mas é obtido se existir exagero dos reflexos de estiramento muscular. Ele
está presente em lesões supracervical bilateral do trato piramidal. O impulso sensitivo é levado
através do V nervo e, a resposta motora, pelos nervos cervicais superiores para os músculos
extensores do pescoço. O centro reflexo está na porção cervical da coluna.
4. O reflexo corneano é obtido ao tocar levemente na córnea com um fiapo de algodão
umedecido para evitar irritação da córnea. O paciente deve olhar na direção oposta e o
examinador deve examinar do lado para eliminar o piscar ou reflexo visopalpebral. Tanto a
porção superior como a inferior da córnea devem ser testadas. Na resposta desse estímulo existe
um piscar ou fechamento do olho ipsilateral, o reflexo corneano direto e também o fechamento
do olho oposto, o reflexo consensual da córnea. A porção aferente do arco reflexo é mediada
pela divisão oftálmica do V nervo (em algumas pessoas a porção inferior da córnea é suprida pela
divisão maxilar), ao passo que a resposta motora ou eferente é função do VII nervo que
transmite os impulsos para o orbicular dos olhos. O centro reflexo está na ponte.
Em uma lesão do V nervo unilateral com resultado da anestesia da córnea, o estímulo não
deflagra nem a resposta direta do mesmo lado ou consensual do lado oposto, mas a estimulação
no lado oposto obtém ambas as respostas. Em uma lesão no VII nervo com paralisia do orbicular
dos olhos, a resposta direta está abolida naquele lado, mas o reflexo consensual contralateral
19
está mantido; quando a córnea oposta é estimulada a resposta direta está presente, mas o
reflexo consensual está abolido. Em ocasião, à conjuntiva é mais estimulada do que a córnea –
reflexo conjuntival; esse pode está abolido em indivíduos normais, especialmente aqueles com
limiar alto para a dor, sendo clinicamente menos significante do que o reflexo corneano.
A perda do reflexo corneano é um sinal precoce do envolvimento do V nervo, e indica
interrupção dos impulsos sensitivos levados através da divisão oftálmica. A lesão pode estar na
divisão oftálmica ou nos seus ramos para córnea ou no gânglio de Gasser. Com lesões nos
núcleos da raiz descendente do V nervo o reflexo pode ser conservado, mas a resposta é
diminuída. Tem-se dito que o reflexo corneano também pode estar abolido na histeria, mas a
perda desse reflexo, especialmente se unilateral, indica a presença de uma lesão orgânica. O
reflexo corneano é amplamente usado como um indicador de anestesia profunda e coma. O
reflexo corneano contralateral pode está diminuído ou abolido em pacientes com doença
cerebral hemisférica, especialmente naquelas com lesões do lobo parietal ou cápsula interna.
Modificações do reflexo corneano são as seguintes: O reflexo óculosensitivo ou óculopupilar é
caracterizado por uma constrição da pupila, ou dilatação seguida por constrição na resposta para
o estímulo doloroso dirigido em direção ao olho ou seus anexos. Os impulsos aferentes são
levados através do V nervo e os impulsos eferentes através do III nervo. O reflexo
oculógirocorneano consiste de um desvio dos olhos contralateral ou para cima em resposta a
estimulação da conjuntiva ou córnea. Existe contração associada dos orbiculares. Aqui os
impulsos são levados através dos V, III e VII nervos. O reflexo córneomandibular consiste de
desvio contralateral da mandíbula, o resultado da contração ipsilateral do músculo pterigóideo
externo, quando uma córnea é estimulada. Tanto a porção aferente como a eferente do arco
reflexo é levada através do V nervo. Essa resposta pode ser mais um movimento associado do
que um verdadeiro reflexo; sua presença indica interrupção supranuclear do trato
córticotrigeminal ipsilateral.
5. O reflexo nasal ou do espirro ocorre pela estimulação da mucosa nasal com um cabelo ou
algum objeto similar, seguida pela contração dos músculos torácicos e nasofaringeo com uma
expulsão violenta do ar pelo nariz e boca. A porção aferente do arco reflexo é levada da
membrana nasal através do V nervo, e os impulsos eferentes são levados através do V, VII, IX e X
nervos, e através dos nervos motores da porção cervical e torácica da medula. Existe também
um componente visceral transmitido através do simpático. O centro reflexo está situado no
tronco cerebral e porção superior da medula. A mucosa nasal pode ser estimulada não somente
mecanicamente, mas também pelo uso de inalantes irritantes como pimenta, ácido acético,
amônia e formaldeído. Estímulo gasoso e mecânico e infeccioso da mucosa nasal, em algumas
pessoas, pode evocar não somente o reflexo do espirro, mas também lágrima e reações
vasomotoras com secreção aumentada da mucosa e inibição respiratória. Um fenômeno
interessante, espirro fótico, é uma explosão autossômica dominante causada pela luz do sol.
20
6. O reflexo de Bechterew é uma modificação do reflexo acima que ao se estimular a mucosa
nasal ocorre contração dos músculos faciais ipsilateral. O impulso aferente é levado através do V
nervo e o impulso eferente através do VII nervo para a expressão dos músculos faciais.
7. O reflexo trigêminobraquial encontrado somente na presença de lesões envolvendo tanto as
vias corticais como os núcleos sensitivos do V nervo no tronco cerebral, consiste de flexão
contralateral e supinação do braço seguindo a estimulação de uma área na distribuição de um V
nervo. Pode ser encontrado na presença do envolvimento das vias córticoespinhais e nos núcleos
do V nervo no tronco cerebral; nesse existe rotação da cabeça contralateral, seguindo a
estimulação de uma área na distribuição do V nervo.
Existem muitas outras respostas em que a porção aferente do arco reflexo é levada através do V
nervo. Essas são descritas sob discussão de nervos que desempenham um papel maior nas
respostas. Os nervos mais importantes são os seguintes: Orbicular dos olhos, trigeminofacial,
nasomentual e o lacrimal.
DESORDENS DA FUNÇÃO
Lesões do V nervo podem ser manifestadas por qualquer ou todos os seguintes: alterações
motoras, tanto irritativas como parética na natureza das alterações sensitivas, consistindo de
diminuição ou perda da lesão, hiperestesia, disestesias, ou dor; anormalidades dos reflexos
inervados pelo V nervo; alterações tróficas ou secretoras.
Fenômeno motor irritativo pode ser de natureza tanto tônica como clônica e são o resultado de
lesões supranucleares. Um foco irritativo no giro précentral pode produzir uma crise convulsiva
jacksoniana limitada aos músculos da mastigação; isso é manifestado pelo cerrar da mandíbula
com mordida da língua ou das bochechas. Nas doenças do sistema extrapiramidal pode haver
envolvimento dos músculos da mastigação; um tremor rítmico da mandíbula é visto na doença
de Parkinson, movimentos arrítmicos nas coréias. Às vezes, nos gânglios da base existe bocejo,
arfar, ficar de boca aberta, e movimentos de campeão, o resultado de fenômenos tanto
irritativos como de liberação. No trismo, como visto no tétano, e às vezes, na encefalite, raiva e
tetania, existe irritabilidade com espasmo acentuado dos músculos da mastigação: os dentes são
cerrados, os músculos são duros e firmes e o paciente é incapaz de abrir sua boca. Trismo pode
também ocorrer na histeria. Espasmos dos músculos da mastigação são também vistos no
envenenamento por estricnina e tremor de queixo ocorre no frio e sob estresse emocional.
Movimentos de mascar e triturar os dentes estão às vezes, presentes na psicoce, e movimentos
de mascar ou estalar a língua nas crises psicomotoras do lobo temporal. Bruxismo ou
movimentos de mascar suficientemente severo desgasta os dentes inferiores pode ocorrer como
efeito colateral em pacientes tomando levodopa para parkinsonismo.
21
Disfunção motora
Devido ao fato dos núcleos motores do V nervo tem principalmente inervação bilateral, existe
raramente algum grau acentuado de paresia dos músculos da mastigação na lesão nuclear
supranuclear unilateral, embora possa existir leve fraqueza dos músculos contralateral com um
reflexo mandibular vivo. Pode haver um desvio transitório da mandíbula para o lado paralisado
no envolvimento agudo. Nas lesões bilaterais existem acentuada paresia e lesões bilaterais da
cápsula interna ou cortical, como na paralisia pseudobulbar ou na esclerose lateral amiotrófica,
existe impressionante fraqueza dos músculos da mastigação com um reflexo mandibular algo
vivo. Nas lesões supranucleares não ocorre nenhuma atrofia ou fasciculação.
Nas lesões do núcleo motor existe envolvimento, e se a lesão for destrutiva, a paresia é
geralmente acompanhada ou seguida pelo desenvolvimento de atrofia e fasciculações nos
músculos envolvidos. O reflexo mandibular está abolido. Lesões irritativas dos núcleos motores
podem causar espasmo dos músculos da mastigação.
Nas lesões infranucleares existe paralisia unilateral com abolição do reflexo mandibular. A
paralisia pode ser seguida pela atrofia dos músculos envolvidos, mas raramente por fasciculação.
Em ambas as lesões nuclear e infranuclear a paralisia e a atrofia dos músculos da mastigação
pode estar presente com um grau acentuado. Lesões na junção mioneural, como na miastenia
gravis, ou dos próprios músculos, também pode causar paralisia dos músculos da mastigação.
Disfunção sensitiva
Alteração sensitiva na distribuição do V nervo é raramente o resultado de lesão supranuclear,
embora com envolvimento do lobo parietal ou das radiações sensitivas pode elevar o limiar
sensitivo da face contralateral, especialmente para descriminar elementos, e com lesão talâmica
pode haver hipoestesia com hiperpatia da face ou alodinia.
Envolvimento nuclear é seguido pela perda da sensação tanto na pele como na mucosa na
distribuição do segmento, e pela perda daqueles reflexos no qual o arco reflexo é mediado pelo
nervo trigêmio. Lesões do núcleo sensitivo principal resultam na diminuição da sensação tátil no
lado envolvido da face, e nas lesões do trato ou núcleo da raiz descendente existe dissociação da
sensação, com principalmente um distúrbio da dor e modalidades de temperatura, e,
possivelmente, em menor grau, da sensação tátil.
Dissociação da sensação com diferentes graus de envolvimento do tato leve em comparação com
a temperatura sugere uma lesão no bulbo, em que as várias vias passam separadas.
Envolvimento da porção sensitiva do V nervo após sair da ponte é caracterizado pelo distúrbio de
todos os tipos de sensações exteroceptivas. Pode haver perda ou diminuição da sensação,
disestesia ou parestesia, ou dor espontânea. Se a lesão for central ou no gânglio de Gasser, todas
as três divisões são afetadas, mas se ela é periférica ao gânglio, somente divisões isoladas são
envolvidas. Nas lesões irritativas existe geralmente hiperestesia dos ramos periféricos nos seus
pontos de saída do crânio, como no forame supraorbita, infraorbital, mentual, e alveolar, e a
estimulação dessas zonas de gatilho pode precipitar ataques de dor. Se a lesão dolorosa é de
22
uma neurite, existirá evidência de alteração sensitiva nos ramos envolvidos, juntos com
alterações reflexas, tais como abolição do reflexo corneano, do espirro ou do palato. Se for uma
neuralgia, o exame de rotina não chegará a mostrar uma evidencia objetiva do nervo envolvido.
Fenômeno trófico e sensitivo pode ocorrer em doenças do V nervo. Nas lesões da divisão
oftálmica existe anestesia da córnea, seguido pelo desenvolvimento de ulcerações na córnea e
inflamação que pode resultar em uma oftalmia. Essa ceratite neuroparalítica pode seguir a
rizotomia do V nervo para aliviar o tic doloroso. É necessário proteger o olho muito
cuidadosamente sempre que a córnea for anestesiada. Úlceras de córnea também ocorrem no
herpes oftálmico. Na anestesia do nariz existe inabilidade para reconhecer tais substâncias como
amônia e ácido acético; frequentemente acompanhado por uma secura da mucosa nasal que
pode resultar na perda completa do olfato. Podem existir alterações tróficas na mucosa nasal e
estruturas adjacentes às vezes resultando em erosão da asa do nariz. Cáries do osso da
mandíbula e desgaste dos dentes podem também ser manifestações do distúrbio trófico.
Anormalidades na secreção lacrimal, salivar e mucosa, tanto uma diminuição como um aumento
na secreção, podem ser associados com lesões do V nervo. Esse nervo não tem função secretora
e não produz normalmente essas secreções. O lacrimejamento é uma função do nervo facial e a
salivação e a produção de muco são funções do VII e IX nervos e do simpático. O V nervo está
intimamente conectado com esses nervos através dos centros reflexos e através dos gânglios da
base. Essas várias secreções podem ser respostas reflexas para mediar estímulos através do V
nervo. O paladar que não é uma função do V nervo está intimamente conectado com e é levado
através do nervo lingual para a corda do tímpano. A síndrome do Horner, com achados
característicos no olho e perda da sudorese no lado envolvido da face, pode ser visto com lesões
do V nervo, especialmente do gânglio de Gasser. Isso é o resultado do envolvimento do plexo
simpático que circunda a artéria carótida mais do que do próprio nervo.
Localização das Lesões do Quinto Nervo
Desordens da função do V nervo pode ser o resultado de lesões em vários locais no SN central ou
periférico. Algumas das mais importantes são as seguintes:
1.Envolvimento supranuclear do V nervo é geralmente devido às lesões vasculares, neoplásicas,
degenerativas ou reações inflamatórias afetando o centro cerebral, cápsula interna, gânglios da
base, pedúnculo cerebral ou ponte acima das áreas nucleares. As manifestações são
predominantemente do tipo motor, geralmente sem paralisia profunda a menos que exista
envolvimento bilateral. Não existe fasciculação ou atrofia. O reflexo mandibular é exaltado. Pode
haver fenômeno motor irritativo nas lesões cortical ou extrapiramidais que causam crises
mastigatórias. Na paralisia pseudobulbar e ELA pode haver pronunciada fraqueza bilateral. O
primeiro é o resultado de trombose cerebral bilateral ou hemorragia, mas é também encontrado
em associação com neoplasia cerebral, encefalite, lesões vasculares inflamatórias ou neoplásicas
23
envolvendo o mesencéfalo ou ponte acima do núcleo motor. Nas lesões talâmicas pode haver
anestesia dolorosa na área do trigêmio contralateral.
2. Lesões nucleares podem ser de vários tipos. Neoplasia pontina, inflamações, e lesões
degenerativas e vasculares podem afetar tanto os núcleos motores como sensitivo ou ambos. A
fraqueza motora pode ser considerada e acompanhada por atrofia e perda do reflexo
mandibular. Nas degenerações progressivas, como na paralisia bulbar progressiva e
siringobulbia, existe também fasciculação de músculos paréticos. Devido à extensão da raiz
descendente e o núcleo do quinto nervo através da ponte e bulbo dentro da porção da medula
cervical, lesões mais abaixo da porção media da ponte
pode causar alterações
sensitivas na distribuição segmentar do nervo. Esclerose múltipla, siringomielia, siringobulbia,
polioencefalite, e lesões vasculares no tronco cerebral podem afetar o nervo trigêmio e pode
causar dissociação de sensação, abolição do reflexo corneano, e dor na distribuição de varias
divisões do nervo, junto com alterações motoras. Lesões nucleares são quase sempre
acompanhadas por outros sintomas referidos a ponte ou tronco cerebral, tais como o
envolvimento de outros núcleos ou centros, ou interferência com vias ascendentes ou
descendentes. Visto que o trato espinotalâmico lateral situa-se próximo d trato da raiz
descendente do nervo trigêmio, uma lesão de um pode envolver o outro, resultando na
anestesia do lado ipsilateral da face e contralateral do corpo. Na trombose da artéria cerebelar
pósteroinferior e outras síndromes medulares existem alterações na função do quinto nervo. Os
espasmos que ocorrem nas condições tóxicas e no tétano podem resultar de envolvimento
nuclear. Lesão no núcleo mesencefálico provoca alteração na sensibilidade proprioceptiva dos
músculos oculares, mastigadores e da face.
3. Lesões infranucleares podem envolver os filamentos sensitivos, o nervo motor ou ambos. Nas
meningites e fraturas de crânio, ferida por objeto pérfurocortante ou outras lesões traumáticas,
o V nervo pode ser lesado após sua saída da ponte. Tumores do ângulopontocerebelar e outras
neoplasias ou gomas que envolvem a base do crânio ou as meninges comumente afetam os
ramos sensitivos resultando em dor, anestesia e perda do reflexo corneano. Vários ramos podem
ser afetados por lesões dentro do seio cavernoso, aneurisma do polígono de Willis ou a artéria
carótida interna, infecção do osso petroso, celulite ou tumor orbitário, polineurite, tumores ou
abscessos no lobo temporal ou na fossa craniana média. Os ramos do V nervo são envolvidos em
neoplasias da nasofaringe e metástases malignas. Neoplasia tais como neurinomas do V nervo
ocorre no gânglio de Gasser, mas pode envolver o próprio nervo. Esse não causa somente dor e
alterações sensitivas, mas perda da força, e devido à proximidade do gânglio à artéria carótida e
seu plexo simpático, pode existir ptose, miose, e outra evidência de uma paralisia simpática
cervical. O termo síndrome de Raeder ou paratrigeminal é usado quando a síndrome de Horner
está presente com disfunção motora e sensitiva unilateral do V nervo: isso é geralmente
encontrado com neoplasia do gânglio de Gasser ou da fossa craniana média. Envolvimento dos
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próprios músculos ou da junção mioneural causa fraqueza motora sem alteração sensitiva. Na
miastenia gravis a paresia pode ser tão profunda que o paciente pode usar sua mão para ajudar
fechar a mandíbula quando mastiga.
4. Origem da dor do V nervo, como na dor referida, ocorre com frequência para vários ramos do
V nervo. Podem ser de origem reflexa. Um exame cuidadoso deve sempre ser feito para
determinar a causa local. Como regra geral, a radiação da dor é confinada a uma divisão do V
nervo. Quando a dor é severa existe irradiação para os ramos das outras divisões. Pode existir
espasmo associado e contração muscular. Dor desse tipo pode estar associada com cárie
dentária, doença alveolar, envolvimento do seio, glaucoma e doença maligna dentro do seio.
Neurite do V nervo é resultado do mesmo processo que causa neurite em qualquer lugar do
corpo – infecções, processos tóxicos, deficiências de vitaminas, etc. É geralmente de natureza
predominantemente sensitiva. Um tipo específico de neurite pode estar associado com o uso
indústria de tricloroetileno, e uma neurite similar resulta se o tricloroetileno for usado no
tratamento do tic doloroso. Isetionato de estilbamidine primeiro usado na terapia de Kalazar e
primeiramente de tic doloroso, também causa uma neurite confinada a distribuição do V nervo.
Herpes zoster do V nervo é uma condição extremamente dolorosa, tanto na sua fase aguda
como na forma de uma neuralgia pósherpetica. Geralmente vista em pessoas idosas, é mais
frequente afetar os ramos da divisão oftálmica, e é conhecido como herpes oftálmico. A dor e as
vesículas são distribuídas sobre a testa, pálpebra e a córnea, e o último envolvimento pode ser
seguido por ulceração e ceratite, resultando na opacificação da córnea e frequentemente na
oftalmia e cegueira. Pode haver envolvimento associado da divisão motora e do VII e VIII nervos,
e ocasionalmente existem manifestações encefalíticas.
Neuralgia do trigêmio ou tic doloroso (neuralgia de Fothergill) envolve a II ou a III divisão do V
nervo, raramente a primeira o inverso do Herpes zoster. Ocasionalmente, o paciente tem
envolvimento junto de V2 e V3. Essa condição geralmente ocorre em idosos, e é caracterizada
por ataques agudos muito dolorosos, dor lancinante de duração momentânea na distribuição de
um ou mais das divisões do nervo. O ataque geralmente é trazido pela estimulação das zonas de
gatilho, e de acordo o paciente pode recusar a comida, conversar, lavar o rosto, se barbear, ou
escovar seus dentes por medo de iniciar o ataque. Exposição ao frio pode também precipitar a
dor. O exame objetivo do nervo é normal. Os sintomas podem parar espontaneamente por um
período de tempo, mas geralmente volta.
As causas mais frequentes de lesão do V nervo da saída do tronco cerebral até a base do crânio,
incluindo o cavo de Meckel e os segmentos do seio cavernoso, são as compressões
neurovasculares, seguidas pelos schwannomas do acústico ou do V nervo, meningeoma, linfoma,
cisto epidermóide, lipoma, adenoma pituitário, metástase e aneurisma. Dentre as
neurovasculares, é a mais comum a compressão da raiz sensitiva do V nervo por um ramo
ectásico da artéria basilar, sendo a artéria cerebelar superior ou ânteroinferior. Neuralgia do V
nervo bilateral é sugestiva de esclerose múltipla, mas siringobulbia e tabes dorsalis também
podem causar o tic doloroso.
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Segundo Dandy e Janeta, muitas técnicas de alternativas neurocirúrgicas foram advogadas para o
tratamento da neuralgia do V nervo, cada uma tem um grau de alívio. Tratamento médico nunca
foi muito efetivo até anos recentes quando foi observado que em muitos casos fenitoína e
carbazepina dão alívio. Foi sugerido que essas drogas tanto diminuem a condução dos nervos
periféricos como inibem os reflexos de transmissão polissinápticos. A administração dessas
drogas tem reduzido o número de cirurgias na maioria dos pacientes.
5. Síndrome do queixo dormente ocorre por hipoestesia e, às vezes, parestesias envolvendo o
lábio inferior e o queixo, na distribuição do nervo mentual. Acontece por neoplasia, com
metástase para o forame mentual ou para as meninges cranianas, oriunda de um carcinoma de
mama ou de pulmão.
6. Síndrome da bochecha dormente e pálpebra inferior flácida incluem fraqueza que envolve os
ramos distais do VII nervo devido a um carcinoma infiltrativo nos nervos infraorbital e VII. Outras
causas são hemorragias de ponte, granulomatose de Wegener, mononeuropatia hipertrófica, e
uma lesão do mesencéfalo que acomete as fibras trigeminotalâmicas cruzadas.
7. Neuropatia sensitiva do V nervo é uma síndrome de dormência facial isolada, de início gradual,
que pode envolver uma divisão ou toda a face, geralmente bilateral. Alguns casos são
idiopáticos, outros são por doença subjacente do tecido conjuntivo.
Existem muitas neuralgias faciais atípicas que parecem com o tic doloroso, mas precisa ser
diferenciada.
1. A síndrome de Sluder (1910) ou neuralgia do gânglio pterigopalatino é causada por uma
irritação do nervo no canal pterigoideo antes de chegar ao gânglio pterigopalatino. Esse nervo é
formado pela união dos nervos petroso maior e petroso profundo. A síndrome é caracterizada
por dor na região profunda da orbitária, com lacrimejamento, rinorréia, ardor e hiperemia
conjuntival, com irradiação da dor para bochecha, raiz da boca, raiz do nariz, queixo superior, e
dentes, e às vezes, estendem-se para o ouvido, occipício, pescoço, ombro e braço. A dor é
aliviada pela infiltração de novocaína do gânglio pterigopalatino, mas a existência de tal sintoma
complexo é questionada.
2. A neuralgia do nervo vidiano tem uma distribuição similar, mas dor no ouvido é o sintoma
mais proeminente; foi dito ser devido à irritação do nervo vidiano por infecção no seio esfenóide.
3. A síndrome de Costen (1936) é uma doença degenerativa da articulação têmporomandibular
que se manifesta por dor unilateral na face e cabeça, dor no ouvido, prejuízo da audição, tinitus e
vertigem resultam da distorção de uma alteração destrutiva na articulação têmporomandibular,
secundária a uma má oclusão. Ocorre em pacientes que sofreram, durante quase toda vida,
graves alterações na arcada dentária. A dor pode ocorrer por: a) Erosão óssea da fossa
mandibular pelo impacto ou microtraumatismo dos côndilos da mandíbula contra a parte óssea
delgada que os separa da duramáter e sua rica inervação; b) Irritação do nervo aurículotemporal,
provocado pelos movimentos da mandíbula; e c) Irritação do nervo da corda do tímpano pelo
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côndilo da mandíbula. Pode haver queixa de boca e nariz seco e alterações auditivas (hipoacusia,
zumbido, etc).
4. Na síndrome de Eagle existe dor facial atípica, dor faríngea e desconforto no ouvido,
presumivelmente devido ao alongamento do processo estilóide do osso temporal. Muitas das
neuralgias faciais atípicas podem ser de origem reflexa, ocasionalmente envolvendo conexões
entre o V nervo e outros nervos cranianos aferentes e cervicais, e outros podem estar associados
com desordens do simpático; frequentemente a dor é profunda, tediosa, e agonizante, e não é
aliviada pela secção do quinto nervo.
5. Enxaqueca, especialmente do tipo hemicraniano, pode simular uma neuralgia da divisão
oftálmica do V nervo, quando pode ser chamada de cefaléia em cacho (enxaqueca atípica,
cefaléia de Horton ou cefaléia histamínica).
6. Na neurite do V nervo resultando de vários fatores tóxicos, infecciosos, e deficitários pode
existir ataques de dor similar aquela da neuralgia, mas existe dor residual entre ataques, e exame
detalhados devem mostrar prejuízo de sensação e perda de reflexos.
7. Síndrome do gânglio ciliar ou síndrome nasociliar de Charlin (1931) se caracteriza por: 1) dor
paroxística óculo-orbital, irradiada para as fossas nasais; 2) hiperemia da porção anterior da
concha nasal inferior, que se manifesta por uma rinorréia; 3) lesões no segmento anterior do
olho (úlcera da córnea), acompanhadas de hiperemia conjuntival e lacrimejamento; 4)
desaparecimento da dor com aplicação de anestesia na mucosa nasal.
Outras desordens do V nervo
O fenômeno de Gunn ou reflexo de piscamento-mandibular ocorre com ptose parcial de origem
congênita; abertura da boca e movimento de mascar lateral da mandíbula causa uma elevação
reflexa exagerada da pálpebra ptótica. É provavelmente um movimento patológico do tipo
sincinético, quando impulsos proprioceptivos dos músculos pterigóideos são capturados pelos
músculos óculomotores.
Síndrome de Marín Amat ocorre pelo fechamento automático de um olho com a abertura da
boca, também chamado de fenômeno invertido de Gunn. Foi explicado como movimento
associado envolvendo o músculo mastigatório e facial, mas é visto só em pacientes que têm uma
paralisia facial periférica, sendo provavelmente um movimento associado.
Síndrome aurículotemporal ou síndrome de Frey consiste de rubor, quentura e perspiração
excessiva sobre o queixo e orelha de um lado seguida de alta ingestão de comida condimentada.
Geralmente é seqüela de trauma ou infecção da glândula parótida, com prejuízo dos nervos
regionais, e pode estar associada às alterações sensitivas do V nervo. É provável que na
regeneração das fibras secretoras do nervo aurículotemporal da glândula parótida tornaram-se
mal direcionada para as glândulas sudoríparas e as terminações vasodilatadoras ou pode existir
irritabilidade local das fibras colinérgicas. Os sintomas foram aliviados pela interrupção do arco
aferente por meio tanto de injeção de álcool como de secção cirúrgica do nervo
aurículotemporal ou secção intracraniana do IX nervo.
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Angiomatose encéfalotrigeminal (síndrome de Sturge Weber ou doença de Weber-Dimitri) existe
um nevo ou angioma congênito sobre o lado da face na distribuição do trigêmio associado com
angioma leptomeningeo lateral e calcificação intracorticais; existe também hemiatrofia cerebral
com hemiparesia contralateral e convulsão focal.
A síndrome pescoçolíngua é um raro transtorno que envolve o V nervo e os nervos cervicais
superiores. Dor e dormência na distribuição do nervo lingual e na raiz de C2 são provocadas pela
rotação rápida da cabeça. As fibras aferentes do nervo lingual são unem-se as do XII nervo e
enviam filamentos para os nervos cervicais superiores. Os sintomas são causados por leve
subluxação do processo articulatório de C2 que comprime as estruturas vizinhas.
LEITURAS RECOMENDADAS
1. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH
EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671.
2. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA
EDIÇÃO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458.
3. CASAS, A.P & GONZÁLEZ, M.E.B. MORFOLOGÍA, ESTRUTURA Y
FUNCIÓN DE LOS CENTROS NERVIOSOS. TERCERA EDICIÓN, MADRID,
EDITORIAL PAZ MONTALVO, 1977, p. 901.
4. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLÍNICO.
RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213.
5. DeJONG, RN. THE NEUROLOGIC EXAMINATION. FOURTH EDITION,
MARYLAND, HARPER & ROW, 1979. p.840.
6. ROPPER, A.H and BROWN, R.H. ADAMS and VICTOR’S: PRINCIPLES OF
NEUROLOGY. EIGHTH EDITION, NEW YORK, McGRAW HILL, 2005, p.1382.
7. KERAVEL, Y; SINDOU, M. VUES ANATOMIQUES COMMENTÉES DU
NERF TRIJUMEAU. ENCYCL. MED, CHIR. (PARIS, FRANCE).
NEUROLOGIE, 4.5.05, 17001 E-10, 1991, 4p.
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