constante

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atualidades
Brasil é pioneiro
no lançamento
da I Diretriz em
Cardio-Oncologia
dESAFIO
CONSTANTE
Carcinoma de pulmão continua a principal causa
de morte por câncer no mundo
Farmacêuticos brasileiros participam de workshop na Áustria
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A Organização Mundial da Saúde decidiu chamar
a atenção dos países para a importância de adotar as
diretrizes da Convenção-Quadro para o Controle do
Tabaco (CQCT) no Dia Mundial sem Tabaco, que
aconteceu em 31 de maio último. Na presente edição da
Chymion, os médicos Artur Malzyner e Elge Werneck
Araújo Júnior fazem uma breve revisão sobre a
dESAFIO
utilização da vinorelbina no câncer de pulCONSTANTE
O tabagismo
mão de células não pequenas.
é o fator de risco
Outro tema em destaque são as
Farmacêuticos brasileiros
mais importante para o
diretrizes em Cardio-Oncologia.
desenvolvimento do câncer de
Apesar dos significativos avanços no tratamento do cânpulmão. Estima-se que 80% a 90% da
cer, alguns efeitos adversos ainda precisam ser monitorados e driblados. A cardiotoxicidade é um deles e, em
incidência desse câncer seja atribuída ao
fumo. Os tabagistas têm cerca de 20 a 30 vezes função de sua importância, foi elaborada a I Diretriz
mais risco de desenvolver câncer de pulmão, em Cardio-Oncologia.
Em maio último um grupo de farmacêuticos brasicomparados com os não fumantes. Outros
leiros participou do 4o International Oncology Meeting
fatores de risco significativos são apontados por
for Pharmacists, uma iniciativa da unidade de Oncology
estudos epidemiológicos como responsáveis Injectables da Sandoz, localizada em Unterach, na Áuspelo câncer de pulmão, como: exposição
tria. Annemeri Livinalli, que entre outras funções tamao amianto (asbesto), ao gás radioativo
bém ocupa o cargo de vice-presidente de desenvolvimenradônio e à poluição do ar, assim como to técnico-científico da Sobrafo, descreve como foi.
Leia também sobre o MD Anderson Cancer Center,
infecções pulmonares de repetição,
considerado
o hospital top dos 39 National Cancer Institutes
deficiência e excesso de
dos Estados Unidos e o maior centro oncológico do mundo, e
vitamina A1.
sobre a importante visita que o Comitê Executivo Global da Sandoz
fez à sua sede no Brasil.
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atualidades
Brasil é pioneiro
no lançamento
da I Diretriz em
Cardio-Oncologia
Carcinoma de pulmão continua a principal causa
de morte por câncer no mundo
participam de workshop na Áustria
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sob encomenda de Sandoz, em agosto de 2011.
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sumário
Os editores
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artigo de revisão
atualidades
atualização
espaço sandoz
história de sucesso
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Vinorelbina em
câncer de pulmão
Artur Malzyner
Supervisor técnico do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Heliópolis da Secretaria Estadual de Saúde do Estado
de São Paulo e da Clínica de Oncologia Médica de São Paulo, oncologista do Departamento de Gastroenterologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Elge Werneck Araújo Júnior
Oncologista clínico da Clínica de Oncologia Médica de São Paulo
Introdução
O câncer de pulmão é a principal causa de morte por
câncer em todo o mundo, provocando um milhão e
duzentas mil mortes por ano1. Apesar da discreta
redução de mortalidade recentemente observada,
sua letalidade ainda é alta.
Até o final da década de 1980, não se conhecia
o benefício clínico da quimioterapia em câncer
de pulmão. Esse panorama modificou-se com estudos em doença metastática e esquemas com base
em cisplatina que evidenciaram ganho de sobrevida
para aqueles pacientes submetidos a tratamento quimioterápico em comparação àqueles que receberam
apenas suporte clínico2.
Já os estudos sobre tratamento quimioterápico
adjuvante nessa condição clínica iniciaram-se na
década de 19703, apresentando resultados inicialmente desanimadores, até o surgimento da cisplatina. A metanálise publicada em 1995 foi a primei-
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ra evidência demonstrando benefício nesse panorama4.
Outras drogas estudadas foram etoposídeo, ciclofosfamida, nitrosureias, doxorrubicina e vindesina.
A vinorelbina, derivado semissintético da vinca, apresenta efeito citostático, por meio de ligação aos microtúbulos, provocando o rompimento do fuso mitótico durante a metáfase5.
Será feita uma breve revisão sobre a utilização da vinorelbina no câncer de pulmão de células não pequenas.
Estudos em doença metastática
Há inúmeros estudos de vinorelbina em doença avançada, tanto em terapia isolada quanto em poliquimioterapia.
Depierre, em seu estudo fase II, avaliou a vinorelbina
em 78 pacientes, resultando 32,8% de respostas6. Entre
nós, resultados semelhantes foram obtidos7.
Seguiram-se estudos de vinorelbina em combinação.
Lê Chevalier reportou que a associação com cisplatina8
produziu benefício em relação à monoterapia, com resposta de 30% versus 14% (p < 0,001) e com sobrevida
média de 40 versus 31 semanas (p = 0,01).
Esse mesmo esquema foi testado pelo Southwest Oncology Group (SWOG), em estudo randomizado comparado com cisplatina isolada, e os resultados também
demonstraram superioridade, com taxas de resposta de
26% versus 12% e sobrevida média de 8 versus 6 meses
(p = 0,018) a favor da associação das drogas9.
Vinorelbina foi testada versus gencitabina na associação com carboplatina10. Houve semelhança entre os
braços do estudo.
O estudo TAX 326 comparou vinorelbina e cisplatina
versus docetaxel e carboplatina. A associação de docetaxel
e carboplatina mostrou maior sobrevida (11,3 versus 10,1
meses; p = 0,044) e maior resposta (31,6% versus 24,5%;
p = 0,029) sem maior toxicidade11.
A combinação de vinorelbina com gencitabina mostrou
não inferioridade em relação aos esquemas com cisplatina,
produzindo sobrevida mediana de 32 versus 38 semanas
(p = 0,08), com menor toxicidade medular, gastrointestinal,
entre outras, favorecendo em parte o uso de vinorelbina12.
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O estudo Flex14
demonstrou o
benefício da
quimioterapia
paliativa (cisplatina
e vinorelbina) em
associação com
cetuximabe quando
comparado com
quimioterapia
isolada
Estudo com esquema tríplice, envolvendo cisplatina,
gencitabina e vinorelbina, foi comparado com cisplatina e
gencitabina, sem vantagem terapêutica13.
O estudo Flex14 demonstrou o benefício da quimioterapia paliativa (cisplatina e vinorelbina) em associação com
cetuximabe quando comparado com quimioterapia isolada. O grupo que recebeu a combinação das três drogas
teve maior sobrevida média (11,3 versus 10,1 meses com
HR 0,87 e p = 0,044) e marcou a viabilidade da terapia
anti-EGFR na primeira linha de tratamento do câncer de
pulmão metastático.
Estudos em adjuvância
A metanálise de Stewart apresentada em 1995 analisou
52 estudos com 9.387 pacientes e mostrou benefício no
uso de quimioterapia adjuvante à base de cisplatina3. Em
doença localizada operável, houve ganho de 7% em dois
anos naqueles pacientes submetidos à terapia adjuvante.
5
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Ainda nessa metanálise houve estratificação para
doença localmente avançada. Pacientes receberam radioterapia isolada ou combinada com quimioterapia.
Resultados favoreceram o tratamento combinado, com
HR: 0,90 (p = 0,006), ainda melhores naqueles submetidos à terapia baseada em platina, com HR: 0,87
(p = 0,005) e derivados da vinca (HR = 0,87 e p = 0,23).
O estudo IALT confirmou os dados sugeridos pela metanálise. Foram randomizados 1.867 pacientes para três
ou quatro ciclos de quimioterapia adjuvante baseada em
platina versus cirurgia isolada15. Trinta e seis por cento da
amostra era estádio I; 24%, estádio II; e 40%, estádio III.
Note-se que vinorelbina foi oferecida a 27% da amostra,
na dose de 30 mg/m2 semanal. O benefício absoluto em
sobrevida global foi de 4,1% (p < 0,03) favorecendo o tratamento sistêmico. Análise de subgrupos mostra melhores resultados em pacientes mais jovens, boa performance-status, estádio III e doses de cisplatina não maiores que
100 mg/m2.
6
A vinorelbina é ativa
no câncer de pulmão
de células não
pequenas, tanto em
adjuvância quanto
no tratamento
paliativo, como
terapia isolada ou
poliquimioterapia,
apresentando bom
perfil de toxicidade
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Cisplatina associada à vinorelbina foi o único esquema
permitido no estudo JBR 10, que comparou quimioterapia adjuvante versus cirurgia isolada16. A amostra foi de
482 pacientes, com grupos homogêneos. Os resultados
favoreceram o tratamento combinado, com maior sobrevida livre de doença (HR = 0,60; p < 0,001) e sobrevida
global. Esses valores representaram ganho absoluto de
15% de sobrevida em cinco anos. Quimioterapia adjuvante e histologia escamosa (p = 0,005) relacionaram-se
com melhor prognóstico. Idade avançada (p = 0,001) e
sexo masculino (p = 0,03) ofereceram pior prognóstico.
Adjuvância com cisplatina e vinorelbina versus cirurgia foi também analisada no estudo ANITA (Adjuvant Navelbine International Trialist Association) 17,
com 840 pacientes. Sobrevida média foi maior no
grupo de tratamento combinado (65 versus 43 meses;
HR = 0,80; p = 0,017), com ganho de 8,4% em sete
anos de seguimento. Sobrevida livre de progressão foi
maior no grupo que recebeu quimioterapia, com HR
= 0,76 (p = 0,002). Da amostra total do estudo, 28%
receberam radioterapia adjuvante. O benefício para
radioterapia foi mais pronunciado nos pacientes com
status linfonodal N2.
A metanálise LACE (Life After Cancer Epidemiology),
publicada em 2008, analisou em conjunto os estudos
anteriormente citados e confirmou tais benefícios, com
redução de risco de morte de 11% e benefício absoluto
de 5,4% em cinco anos. Mostrou, ainda, que a toxicidade
mais significativa foi neutropenia, com 28% sendo grau
IV (sem referências à mortalidade específica)18.
Conclusão
A vinorelbina é ativa no câncer de pulmão de células não
pequenas, tanto em adjuvância quanto no tratamento paliativo, como terapia isolada ou poliquimioterapia, apresentando bom perfil de toxicidade.
As doses são bastante uniformes nos estudos, não
ultrapassando 30 mg/m2 a cada sete dias. Doses mais
elevadas relacionaram-se com toxicidade limitante,
principalmente neutropenia e neuropatia14.
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Referências
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Epub 2008 May 27.
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o
pioneirismo do Brasil
tualmente, observa-se uma mudança no
paradigma em relação ao prognóstico do
paciente oncológico. Ele passou a ser visto
como um portador de uma doença crônica
que ao longo de sua evolução pode apresentar descompensações agudas, como as manifestações cardiovasculares. Isso ocorre em função dos avanços na terapêutica
oncológica que, nas últimas décadas, apesar de todos os
progressos, resultaram também na maior exposição dos
pacientes a fatores de risco cardiovasculares e à quimioterapia com potencial de cardiotoxicidade.
Diante desse novo cenário, tornou-se necessária uma
revisão sobre as condutas e os procedimentos terapêuticos
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nesse setor. No fim de 2010, foi anunciada no Instituto do
Coração, em São Paulo, a publicação iminente da I Diretriz de Cardio-Oncologia, com a presença do ministro da
Saúde, José Gomes Temporão. A iniciativa é uma parceria
entre as Sociedades Brasileiras de Cardiologia e de Oncologia e o Instituto do Câncer de São Paulo.
De acordo com Jadelson Andrade, coordenador de
Normatizações e Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC), esse documento, que traz um tema
inédito em âmbito mundial e preenche uma lacuna de
informação científica clara e acessível, foi elaborado para
orientar os médicos sobre a melhor forma de prevenir,
diagnosticar precocemente e tratar as complicações car-
11
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diovasculares dos pacientes em tratamento de câncer. “O problema é que
a quimioterapia pode afetar o sistema
cardiovascular”, justifica.
Andrade comenta que os quimioterápicos modernos melhoraram o
tratamento do câncer com taxas de
cura que não ocorriam no passado. Por
isso, é necessário identificar as complicações cardiovasculares tardias do
tratamento, lembrando que a quimio-
12
O primeiro
passo para o
desenvolvimento
dessas diretrizes
foi a criação
da Sociedade
Internacional de
Cardio-Oncologia,
em janeiro de 2009,
tendo como objetivo
unir a Cardiologia
e a Oncologia para
promover o cuidado
adequado ao
paciente oncológico
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terapia pode também levar ao agravamento de doenças preexistentes do
coração e que se mantinham estáveis.
O primeiro passo para o desenvolvimento dessas diretrizes foi a
criação da Sociedade Internacional
de Cardio-Oncologia, em janeiro
de 2009, tendo como objetivo unir
a Cardiologia e a Oncologia para
promover o cuidado adequado ao
paciente oncológico.
De acordo com os autores do documento (que teve a coordenação
editorial dos médicos Roberto Kalil, Fernando Bacal e Paulo Hoff ),
que foi oficialmente publicado no
volume 96 (número 2, suplemento
1) da Arquivos Brasileiros de Cardiologia, no início deste ano, a meta
principal dessa fusão é promover a
prevenção, o diagnóstico adequado
e o tratamento das doenças cardiovasculares nesse grupo de pacientes,
permitindo que estejam em condições ideais para receber o tratamento oncológico específico.
A I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia, que contou com a participação de 30 especialistas em sua
elaboração, tem como metas:
• Desmistificar a visão da doença
cardíaca como uma barreira ao
tratamento efetivo do paciente
com câncer.
• Prevenir e reduzir os riscos da
cardiotoxicidade do tratamento.
• Promover a interação das duas especialidades (Cardiologia e Oncologia) para obter a melhor estratégia terapêutica para o paciente,
considerando riscos e benefícios do
tratamento.
• Propor a unificação de terminologias e definições das complicações cardiovasculares no paciente
com câncer, com o objetivo de
homogeneizar a assistência e a
pesquisa.
• Divulgar as evidências disponíveis
em relação às complicações cardiovasculares no paciente oncológico.
• Disseminar recomendações práticas para a monitorização da função cardiovascular antes, durante e
após o tratamento do paciente.
• Estimular a pesquisa e o conhecimento na área de cardio-oncologia.
A diretriz inclui a discussão da
relação dos quimioterápicos cardiotóxicos e os tipos de problemas que
podem causar, além de formas de
tratamento para casos de indivíduos
de maior risco ou para os que desenvolverem um problema no coração
em função do tratamento contra o
câncer. Na opinião de Fernando Bacal, presidente do Departamento de
Insuficiência Cardíaca da SBC e professor livre-docente da Universidade
de São Paulo (USP), os pacientes que
têm mais risco são, em geral, os que
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O ecocardiograma tem sido a opção
mais utilizada em razão de baixo custo,
fácil acesso e caráter não invasivo
tomam doses elevadas de quimioterápicos, os que fazem radioterapia
simultaneamente ao tratamento quimioterápico, as mulheres e os portadores de doenças cardiovasculares
prévias. Nesse contexto, ele explica
que a diretriz sugere novas formas de
abordagem, tanto para a prevenção
quanto para o tratamento do problema cardiovascular instalado.
Cardiotoxicidade e
desdobramentos
Com os avanços promovidos pelos
tratamentos quimioterápicos, os médicos e pesquisadores começaram a
identificar indivíduos com disfunção
miocárdica pós-quimioterapia em
função da cardiotoxicidade.
A diretriz explica que, nas últimas
duas décadas, as definições de cardiotoxicidade dos ensaios clínicos de
oncologia são baseadas nas medidas
da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). O Instituto Nacional de Saúde (NIH) define cardiotoxicidade segundo a FEVE:
• Grau I: redução assintomática da
FEVE entre 10% e 20%.
• Grau II: redução da FEVE abaixo
de 20% ou abaixo do normal.
• Grau III: insuficiência cardíaca
sintomática.
Além disso, a cardiotoxicidade
pode se apresentar de forma aguda,
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subaguda ou crônica. Um dos mecanismos pelos quais o fármaco causa
problemas é pela alteração na liberação de radicais livres, com o envolvimento da enzima superóxido dismutase. A alteração leva a um processo
de fibrose e apoptose, provocando o
enfraquecimento do músculo cardíaco (cardiomiopatia).
A radioterapia na região torácica,
realizada no tratamento do câncer de
mama, é um fator de risco adicional
para cardiotoxicidade, especialmente
quando combinada à quimioterapia.
A agressão miocárdica com disfunção ventricular sistólica e insuficiência cardíaca destaca-se por sua
maior frequência e gravidade entre
os efeitos adversos dos quimioterápicos no sistema cardiovascular.
A presença dessa complicação pode
determinar interrupção do tratamento quimioterápico e comprometer a
cura ou o adequado controle do câncer. Os autores da diretriz ressaltam
que a insuficiência cardíaca tem pior
prognóstico que muitas neoplasias e
pode comprometer seriamente a evolução do paciente em tratamento.
As medicações que determinam
lesões irreversíveis são classificadas
como agentes tipo I (antraciclinas,
agentes alquilantes), e aquelas que
não determinam destruição celular irreversível são os agentes tipo II
(trastuzumabe, sunitinibe, lapatinibe). As manifestações e a fisiopatologia da cardiotoxicidade dependem do
tipo do agente.
Prevenção e
identificação da
cardiotoxicidade
A avaliação inicial dos pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia
cardiotóxica tem por metas excluir
indivíduos com evidências clínicas, laboratorial e radiológica de insuficiên-
Os autores da diretriz ressaltam
que a insuficiência cardíaca tem
pior prognóstico que muitas
neoplasias e pode comprometer
seriamente a evolução do
paciente em tratamento
13
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cia cardíaca congestiva (IC) antes do
início do tratamento quimioterápico,
identificar pacientes com redução da
fração de ejeção, associada a sintomas ou não, durante a quimioterapia.
É fundamental o diagnóstico da IC
para evitar piora na qualidade de
vida e aumento do risco de mortalidade dos pacientes.
Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca são importantes para o
diagnóstico. No entanto, muitas vezes
podem ser semelhantes às complicações do próprio câncer. Por isso, exames complementares são indicados
nesse processo.
O ecocardiograma tem sido a opção mais utilizada em razão de baixo custo, fácil acesso e caráter não
invasivo. Além disso, permite avaliar não só a função sistólica, como
também a função diastólica, as val-
vas cardíacas e o pericárdio. Também são necessárias a avaliação e a
quantificação da função ventricular
por métodos de imagem antes do
início da quimioterapia cardiotóxica. Essa mensuração deve ser feita
por meio do ecodopplercardiograma ou da ventriculografia radioisotópica. A biópsia é um método
altamente sensível e específico, no
entanto seu uso tem sido desencorajado, não só por seu caráter invasivo e pelos riscos associados, mas
também pela alta acurácia obtida
pelos métodos de imagem na avaliação da função cardiovascular.
A toxicidade cardiovascular pode
ser verificada em eventos pré-clínicos
e clínicos. A cardiotoxicidade pré-clínica pode ser identificada por
técnicas bioquímicas (dosagem de
troponina ou de BNP) ou histopato-
lógicas (biópsia endomiocárdica). Já a
cardiotoxicidade clínica pode se manifestar de formas diversas.
Os biomarcadores cardioespecíficos também vêm sendo apontados
como ferramenta útil na identificação precoce de lesão cardíaca por
quimioterápicos e acompanhamento
dos pacientes oncológicos.
Referências
I Diretriz de Cardio-Oncologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2)supl 1. Disponível em: http://
publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/diretriz_cardio_oncologia.pdf
Jones F. Iniciativa pioneira. Disponível em: http://
www.revistapesquisamedica.com.br/portal/
textos.asp?codigo=11816.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Lançada I
Diretriz de Cardio-Oncologia. Jornal SBC.
Set/Out 2010;101.
Estados Unidos estão interessados na publicação do documento
A
14
iniciativa das Sociedades Brasileiras
de Cardiologia e de Oncologia e do
Instituto do Câncer de São Paulo para a
elaboração da I Diretriz de Cardio-Oncologia já está repercutindo fora do Brasil. O
documento também deverá ser publicado
nos Estados Unidos em função de sua excelência científica e pela importância prática entre os médicos norte-americanos.
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O chefe do serviço de miocardiopatias do
MD Anderson Cancer Center, Jean Bernard
Durand, demonstrou interesse em participar
da I Diretriz de Cardio-Oncologia, visando a
estabelecer o projeto de sua publicação nos
Estados Unidos. Durante sua presença no
Brasil, durante o 65o Congresso Brasileiro de
Cardiologia, em que foi o palestrante da sessão “Efeitos da Quimioterapia no Coração”,
o corpo editorial da nova diretriz, sob a
coordenação de Roberto Kalil, Fernando
Bacal (presidente do Grupo de Estudos
em Insuficiência Cardíaca, recém-promovido a departamento) e Paulo Hoff,
aproveitou a oportunidade para estreitar
o contato com o grupo norte-americano,
que é especializado no tratamento e na
pesquisa do câncer.
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Farmacêuticos
brasileiros participam do
4o International Oncology Meeting
(IOM) em Salzburg (Áustria)
Annemeri Livinalli
Farmacêutica coordenadora na farmácia do Grupo em Defesa da Criança com
Câncer (Grendacc), vice-presidente de desenvolvimento técnico-científico da
Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo), secretariat
member of International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP),
membro da American Society of Clinical Oncology (ASCO)
CRF-SP 25.690
A
conteceu em Salzburg (Áustria), em 21 de
maio o 4o International Oncology Meeting
for Pharmacists promovido pelo laboratório
Sandoz — oncology injectables, unidade localizada em Unterach, na Áustria.
O evento contou com a participação de aproximadamente
cem profissionais dos continentes europeu e asiático e, pela
primeira vez, farmacêuticos brasileiros tiveram a oportuni-
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dade de estar presentes nesse evento, conhecendo a realidade
de outros serviços e colegas de profissão de outros países.
Os farmacêuticos que estiveram presentes eram de diversas regiões do Brasil, atuando em vários segmentos
(privado/público) e com tempo de experiência em oncologia também diferente. Isso proporcionou um ambiente
excelente para troca de experiências, esclarecimento de
dúvidas e muito compartilhamento do conhecimento.
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Membros da ISOPP (esquerda para a direita): Annemeri (Brasil),
Carole Chambers (Canadá), Johan Vandenbroucke (Bélgica),
Robert McLauchlan (Austrália), Alexandre Chan (Singapura).
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O grupo de brasileiros contou com a presença da farmacêutica Barbara Delano Cruz Fonseca, que trabalha no
Instituto Mario Penna, em Belo Horizonte; o farmacêutico Fabiano H. Pombo, que trabalha no COI (Clínicas
Oncológicas Integradas), no Rio de Janeiro; João Seratiuk,
que é farmacêutico no Hospital das Clínicas em Curitiba;
e Valéria Armentano dos Santos, farmacêutica no Centro
de Oncologia e Hematologia do Hospital Albert Einstein,
em São Paulo, e também com minha presença, coordenadora da farmácia no Grupo em Defesa da Criança com
Câncer (Grendacc) em Jundiaí e vice-presidente de Desenvolvimento Técnico-Científico da Sociedade Brasileira
de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo).
Todos voltaram para suas atividades no dia 23 de maio
com a mesma opinião: o evento foi muito produtivo e
acrescentou conhecimento a todos. Além da participação
no evento, o grupo ainda teve a oportunidade de conhecer
a unidade de injetável de oncologia localizada em uma
cidade próxima a Salzburg chamada Unterach. A empresa, até o ano passado, pertencia à corporação Ebewe e foi
adquirida pelo Laboratório Sandoz, que, no momento,
está investindo em uma grande área de injetáveis com
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equipamentos modernos e tecnologia de ponta para dar
continuidade à produção e ampliá-la ainda mais diante
do mercado já existente.
A visita à fábrica incluiu, além dos farmacêuticos brasileiros, profissionais de outros países, totalizando cerca
de 50 visitantes. Todos tiveram a oportunidade de conhecer a área antiga de produção de injetáveis que ainda está
ativa. No local, os responsáveis nos apresentaram a área
de embalagem, lavagem dos frascos de vidro, verificação
da presença de partículas nos frascos e ampolas, além da
produção propriamente dita.
Em cada local visitado, o responsável nos explicava
cada etapa executada na área e esclarecia todas as dúvidas
que surgiam, tornando a visita bem dinâmica. Ao final, o
grupo de brasileiros se demonstrou muito satisfeito com
o que viu, em especial com a novidade em segurança de
embalagem — o Onco-Safe® —, uma forma de minimizar a exposição ocupacional dos profissionais envolvidos
no recebimento, no armazenamento e na manipulação de
antineoplásicos e evitar danos maiores no momento de
uma queda de frasco acidental, visto que a embalagem
Onco-Safe® é feita de plástico, e o frasco de vidro encontra-se em seu interior.
A programação elaborada pela International Society of
Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) teve como tema
central “as dimensões das considerações de segurança na
prática farmacêutica em oncologia”, procurou reforçar algumas informações de que já temos conhecimento, mas
que continuamente passam por atualização, e apresentou
algumas novidades.
Inicialmente foi abordada a questão da contaminação
do ambiente de trabalho, os sistemas fechados para manipulação e a minimização da contaminação dos frascos
na parte externa, tema que vem sendo continuamente
abordado no congresso da ISOPP e cada vez mais são
publicados resultados que demonstram essa contaminação externa e o risco que pode representar não apenas ao
manipulador, mas a qualquer pessoa que entre em contato
continuamente com esses frascos.
Por conta dessa contaminação já comprovada, alguns
fabricantes de medicamentos antineoplásicos, entre eles a
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Sandoz, já incluíram em suas rotinas de produção a lavagem do frasco na parte externa após o envase.
Seguindo ainda a mesma linha de pensamento de minimização da contaminação do ambiente e do profissional
envolvido no preparo dos medicamentos antineoplásicos
em clínicas e hospitais, o farmacêutico David Leonard
apresentou sua experiência com a manipulação robotizada. Tema ainda muito recente, mas muito promissor do
ponto de vista de praticidade e segurança, porém um pouco distante de nossa realidade por conta do custo elevado
para obtenção do equipamento.
A presença da especialista em questões humanas Rachel White nos desafiou a lembrarmos, aceitarmos e analisarmos nossas falhas humanas. De modo muito lúdico,
Rachel apresentou situações de erros que ocorreram por
falhas humanas e que resultaram em óbito e o que pode
ser feito em nosso dia a dia para minimizar situações
como as apresentadas por ela.
No período da tarde, os farmacêuticos e membros da
ISOPP, Alexandre Chan e Robert McLauchlan, abordaram a segurança na dispensação e as toxicidades relacionadas ao uso dos agentes antineoplásicos por via oral.
Thomas H. Connor, representando o National Institute
for Occupational Safety and Health (NIOSH), teve como
tema de sua palestra a pergunta: “Devem os anticorpos
monoclonais ser considerados perigosos?”. Esse é um importante tema a ser discutido, visto que se trata de medicamentos recentes, introduzidos no arsenal terapêutico há
pouco mais de dez anos, e que por conta de sua origem e
sua denominação deixam dúvidas sobre a real necessidade
de manipulá-los com os mesmos cuidados utilizados no
preparo de antineoplásicos citotóxicos.
O NIOSH tem publicado diversos materiais na tentativa de auxiliar os profissionais no entendimento da questão da biossegurança. No ano passado publicaram uma
lista divulgando quais medicamentos devem ser considerados perigosos e cumprir com rigor as recomendações da
manipulação. Essa lista pode ser acessada no site http://
www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165. No momento, tal
lista encontra-se em fase de revisão para atualização em
2012. Conforme o grupo acessa novos artigos com resul-
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Grupo de farmacêuticos do Brasil (da esquerda para a direita):
Annemeri, Mayra, Valéria, Barbara, João e Fabiano.
A presença da
especialista em questões
humanas Rachel
White nos desafiou a
lembrarmos, aceitarmos
e analisarmos nossas
falhas humanas
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O questionário
desenvolvido para 2011 é
mais complexo e abrange
todas as etapas envolvidas
com os medicamentos
antineoplásicos,
desde o recebimento
e armazenamento
até o momento da
prescrição, manipulação
e administração
propriamente dita
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tados sobre contaminação e riscos, certos medicamentos
entram na lista ou saem dela.
O farmacêutico Philip Johnson encerrou o evento apresentando a nova ferramenta que o Institute for
Safe Medicine Practice (ISMP) desenvolveu em parceria
com profissionais de diversos continentes, incluindo o
Brasil, representado pela Sobrafo, e que auxiliará os
serviços que atuam em oncologia a identificarem seus
pontos fracos e fortes. Com o resultado dos questionários, o ISMP fará a divulgação destes, assim como
ocorreu em 2008, e as recomendações necessárias conforme o panorama identificado.
O questionário aplicado em 2008 contou com a participação de 377 profissionais de 34 países e com o apoio
de sociedades de oncologia (ISOPP, Hematology/Oncology
Pharmacy Association [HOPA]).
O objetivo desse questionário foi avaliar o quanto as instituições estavam cumprindo com algumas normas de segurança já publicadas por órgãos como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o próprio ISMP. Naquele momento
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foi possível avaliar os cuidados empregados na prevenção do
uso impróprio de vincristina por via intratecal na prescrição
dos medicamentos, como evitar o uso de abreviaturas e os
cuidados na manipulação de medicamentos de uso oral.
O questionário desenvolvido para 2011 é mais complexo
e abrange todas as etapas envolvidas com os medicamentos antineoplásicos, desde o recebimento e armazenamento
até o momento da prescrição, manipulação e administração
propriamente dita. Com base nas recomendações já publicadas, o questionário permitirá a cada serviço identificar o
quanto está cumprindo com as recomendações e fornecerá
ao ISMP dados que direcionarão as ações de melhoria.
Durante o almoço, Phil conversou com a gerente de
produtos oncológicos da Sandoz, Mayra Figueiredo, e
propôs uma parceria para a distribuição dos questionários. No momento estes se encontram em fase de revisão
final, passarão por um “piloto”, sendo aplicados em cinco instituições, e posteriormente serão disponibilizados
on-line para preenchimento. A Sobrafo será responsável
pela divulgação deles no Brasil. Para facilitar o preenchimento e melhorar a adesão, já se solicitou que sejam
traduzidos para o português, visto que no momento se
encontram em inglês.
Finalizando o dia do evento, todos os participantes
foram locomovidos para o palácio Hellbrunn, para
confraternizarem durante um jantar oferecido pelo
laboratório Sandoz.
A oportunidade foi muito valorosa para todos que
lá estiveram presentes e que com certeza gostariam de
repeti-la. A cidade de Salzburg tem toda a beleza europeia para oferecer a seus visitantes o prazer de caminhar
pela história; o Salzburg Congress, local onde foi realizado o evento, ofereceu todo o conforto e a comodidade
necessários aos participantes, e a Sandoz proporcionou a
oportunidade de conhecer in loco a produção da linha de
medicamentos oncológicos injetáveis em Unterach. Tudo
isso em apenas três dias!
Nosso agradecimento especial à gerente de produto
Mayra Figueiredo e ao diretor Marco Flavio Dias da Silva que gentilmente nos proporcionaram a participação no
evento e foram excelentes anfitriões.
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Comitê
executivo global
da Sandoz visita o Brasil
Membros da comitiva do SEC Global visitam o Centro
de Combate ao Câncer, dirigido pelo Dr. Cid Gusmão.
E
Executivos foram recebidos pelos médicos
Cid Buarque de Gusmão e Durval Damiani
ntre os dias 23 e 25 de maio, a Sandoz Brasil
recebeu a visita de todos os membros de seu
Comitê Executivo Global, como parte de uma
agenda de viagens aos países emergentes, o famoso Bric
(Brasil, Rússia, Índia e China).
Durante a estada no Brasil, Jeff George, principal executivo mundial da Sandoz, e os membros da diretoria
global puderam interagir com diversos públicos como colaboradores, clientes, médicos e especialistas, empresários
do setor e jornalistas.
Uma das atividades do grupo foi visitar o Centro de Combate ao Câncer (CCC), clínica especializada em procedimentos ambulatoriais e aplicações quimioterápicas. Dirigido pelo Dr. Cid Buarque de Gusmão, foi a primeira clínica
oncológica a receber a Accreditation Canada, cujo programa
é reconhecido como um dos melhores do mundo. Além disso, o CCC também recebeu a Acreditação Plena Nível 3,
concedida somente para instituições que estão dentro dos
padrões de excelência. O diretor médico, que também acumula as funções de Presidente do Instituto Brasileiro de
Pesquisa em Câncer (IBPC), Vice-Presidente da Sociedade
Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e Coordenador do
Departamento de Oncologia e Hematologia do Hospital 9
de Julho em São Paulo, foi quem recebeu a comitiva. Dr.
Gusmão conversou com os executivos e comentou sobre as
expectativas dele e de seus pares em relação à Sandoz, oferecendo um panorama bastante relevante acerca do cenário da
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oncologia nacional. Ele discorreu também sobre o mercado
profissional, sobre a relação entre as clínicas e os convênios
médicos, sobre novos fármacos antineoplásicos e sobre os
protocolos de tratamento atualmente preconizados.
Outro item que fez parte da pauta foi conhecer o Instituto da Criança, localizado no complexo do Hospital
das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). O grupo foi recebido
pelo Prof. Dr. Durval Damiani, que também é Chefe da
Unidade de Endocrinologia Pediátrica, do Instituto da
Criança do HC-FMUSP. Ele conduziu a visita e explicou
sobre o funcionamento de um dos maiores centros públicos de tratamento no País. O grupo também visitou o
Ambulatório de Endopediatria, onde o Prof. Dr. Damiani
descreveu a dinâmica de atendimento aos pacientes.
A agenda da visita contemplou diversas reuniões que deram
aos membros da diretoria global maior discernimento para
entender o mercado do Brasil e as necessidades dos clientes
por intermédio de apresentações dos executivos brasileiros,
encontros com os formadores de opinião e com alguns clientes, como farmácia e distribuidor. “A Sandoz acredita no potencial do Brasil e dá todo o apoio necessário para a organização ser bem-sucedida aqui. O Brasil é muito importante para
o crescimento da Sandoz no mundo. Somos uma empresa de
alta performance, excelentes profissionais e que coloca o cliente
no centro das atenções. Esta é a cultura que queremos pulsando no coração de cada colaborador”, enfatizou George.
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Pesquisa e assistência
multidisciplinar
são diferenciais do MD Anderson
Por Stella Galvão
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O MD Anderson
Cancer Center é
considerado o hospital
top dos 39 National
Cancer Institutes
dos Estados Unidos
e o maior hospital
oncológico do mundo,
uma referência em
novas investigações
tumorais e equivalentes
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P
esquisas básicas e aplicadas que redimensionam rumos diagnósticos e terapêuticos
na área oncológica são rotina no MD Anderson Cancer Center, do Centro Médico da Universidade do Texas, em Houston, considerado o
hospital top dos 39 National Cancer Institutes dos
Estados Unidos e o maior hospital oncológico do
mundo, uma referência em novas investigações tumorais e equivalentes. Uma pesquisa concluída resultou em pronta divulgação em um dos periódicos
de maior prestígio. Os especialistas da instituição
observaram que o estresse desencadeia um efeito
dominó capaz de acelerar o desenvolvimento de células malignas no organismo.
A equipe comandada pelo oncologista Anil Sood
injetou células cancerosas em camundongos. Eles,
então, observaram como a doença evoluía entre as
cobaias estressadas e aquelas poupadas de situa-
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ções de tensão. O câncer ainda se
espalhou pelo fígado e pelo baço
nos animais estressados. Sood explicou, então, que o estresse crônico aumenta a quantidade de hormônios adrenérgicos, que se unem
a receptores nas células do tumor,
acelerando o surgimento dos vasos
sanguíneos que o alimentam para
crescer. Tal descoberta foi publicada em maio deste ano na prestigiada revista inglesa Nature Medicine,
cujo teor interessa a milhões de
pessoas que tentam lidar diaria-
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mente com o estresse crônico das
grandes cidades.
No Brasil, a instituição norte-americana fechou parceria com
centros oncológicos de referência
como o Albert Einstein e o Hospital A. C. Camargo. Tal modelo de
vínculo permite que pacientes brasileiros sejam avaliados a distância
ou in loco por especialistas da instituição de oncologia mais prestigiada
em todo o mundo, não sem razão
atraindo pacientes de vários países.
Em sua maioria, os novos pacientes
No Brasil,
a instituição norte-americana fechou
parceria com centros
oncológicos de
referência como
o Albert Einstein
e o Hospital A.
C. Camargo
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são tratados atendendo a uma visão
multidisciplinar na abordagem da
doença. Cada seção é destinada a
tratar determinado tipo de câncer,
visando a esgotar as possibilidades
terapêuticas com base nas pesquisas
em andamento, inclusive dentro do
MD Anderson. São oncologistas,
cirurgiões, radiologistas, e há várias
outras especialidades dentro do espectro oncológico.
Especialistas
nômades
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Uma das políticas da instituição
que ajuda a ampliar seu prestígio na
comunidade oncológica internacional no meio científico consiste em
disponibilizar seu corpo de médicos de maior prestígio para participar de simpósios, conferências e
mesas-redondas ao redor do mundo.
O médico Moshe Frenkel, diretor
do Programa de Medicina Integrativa do MD Anderson, veio recentemente ao Brasil para falar da importância estratégica, especialmente
para os pacientes com baixa viabilidade terapêutica, dos cuidados paliativos oncológicos. Não à toa, o
MD Anderson se tornou expoente
na combinação do que há de melhor
no tratamento convencional do câncer com as técnicas que abrandam
as dores e os temores impossíveis de
tratar com quimioterapia e outras
abordagens tradicionais.
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Não à toa, o MD Anderson se
tornou expoente na combinação do
que há de melhor no tratamento
convencional do câncer com as
técnicas que abrandam as dores
e os temores impossíveis de
tratar com quimioterapia e outras
abordagens tradicionais
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