Anmeldung zum Kart-Lizenzlehrgang in der Motorsportarena Stefan

Anmeldung zum Kart-Lizenzlehrgang in der
Motorsportarena Stefan Bellof in Oppenrod
Datum:
Beginn:
Ende:
Gebühr:
8. März 2015
10:00 Uhr
ca. 15:30 Uhr
70,00 €
Bitte unbedingt korrekt und leserlich angeben. Es wird angestrebt, zukünftig Unterlagen/Ergebnisse
etc. nur noch per E-Mail zu versenden
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
Land, PLZ, Ort:
e-mail:
Telefon:
Fax:
Kart: :
Mitgliedschaft im:
 ADAC,  DMV/MSJ,  ADMV,  Sonstige
Bemerkungen:
Die Gebühr
 wird vor Ort bezahlt
 wurde überwiesen an: Kartverein Oppenrod, Volksbank Mittelhessen
BLZ: 513 900 00
Kontonummer: 45487717
IBAN: DE39513900000045487717
BIC: VBMHDE5F
Verwendungszweck: Lizenzlehrgang 8. März 2015
Die Teilnehmerzahl ist auf 20 begrenzt.
Ich erkenne durch meine Unterschrift die Bedingungen der Ausschreibung an.
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Ort, Datum
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Unterschrift
Bei Minderjährigen: Wir/ich sind/bin als gesetzliche/r Vertreter mit der vorliegenden Anmeldung einverstanden:
(Beide Elternteile müssen unterschreiben, wenn nicht ein Elternteil allein gesetzlicher Vertreter ist)
Ort, Datum
Unterschrift gesetzliche/r Vertreter
Anmeldung senden an:
oder per Fax an:
Kart Verein Oppenrod e.V. im ADAC
Stefan Bellof Strasse 1
35418 Buseck-Oppenrod
06408 / 1890
oder als PDF per mail an:
[email protected]