Bürgerverein Hardenberg-Neviges e.V. - Postfach 15 01 09

Aufnahmeantrag
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum:
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Straße:
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PLZ, Ort:
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Telefon:
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Fax:
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E-Mail:
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Ich arbeite in folgenden anderen Vereinen mit (freiwillige Angabe):
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Meinen Jahresbeitrag setze ich mit .......... € fest. Der Mindestbetrag/Jahr beträgt 15,- €.
Datum: .............................
Unterschrift: ................................................
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, meinen/unseren Jahresbeitrag in Höhe
von ............. € zu Lasten meines/unseres Girokontos
Kontoinhaber: ............................................................
Bank: .........................................................................
IBAN: .........................................................................
BIC: ............................................................................
bei Fälligkeit durch jährliche Lastschrift einzuziehen.
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Ort, Datum
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Unterschrift
Bürgerverein Hardenberg-Neviges e.V. - Postfach 15 01 09 - 42522 Velbert
Bankverbindung: SPK HRV, IBAN: DE34334500000026152140, BIC: WELADED1VEL