Concept Ophthalmologie, Heft 2/2010

Transcrição

www.concept-ophthalmologie.de
Ausgabe 2-2010
Übersicht
Operative Glaukombehandlungen
Pharmaka
Antibiotika in der Kataraktchirurgie
Interview
Professor Wenzel über multifokale
versus monofokale IOL
Entscheidung vor Ort
Wettrennen um die Patienten
Prozessoptimierung
Von der Autoindustrie lernen
Reise
Vanuatu – Sehen und Erleben
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
WOC 2010 Anzeigen 2/10_WOC2010_210_297 09.04.10 12:45 Seite 1
World Ophthalmology Congress® 2010
Berlin, Germany
XXXII International Congress of Ophthalmology
108th DOG Congress
5 - 9 June 2010
AAD Congress 2010
3 - 6 June 2010
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WOC® 2010
Sponsor
International Council of Ophthalmology (ICO)
www.icoph.org
Host
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e. V.
(DOG, German Society of Ophthalmology)
www.dog.org
Co-Host
Augenärztliche Akademie Deutschland
(AAD, German Academy of Ophthalmology)
www.augeninfo.de
WOC® 2010 Congress President:
Professor Gerhard K. Lang
DOG President
WOC® 2010 Honorary President:
Professor Bruce E. Spivey
ICO President
WOC® 2010 Executive Committee:
President
Professor Gerhard K. Lang
WOC® 2010 Scientific Program
Committee
Chair:
Professor Stephen J. Ryan
Co-Chairs:
Professor Bernd Bertram
Professor Gabriele E. Lang
Secretary General
Professor Anselm Kampik
Treasurer
Professor Jochen Kammann
Program Director
Professor Gabriele E. Lang
Professional Congress Organizer:
Monika Porstmann
Porstmann Kongresse GmbH
[email protected]
Executive Director of the DOG
Dr. Philip Gass
Venue:
ICC Berlin
www.woc2010.org
Büro Roman Lorenz design alliance München
editorial
Flucht nach vorne
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!
Seit zwei Wochen gelten für uns die neuen Fallwerte, von der Öffentlichkeit völlig unbemerkt. Wo
ist der Aufschrei über diese Fallgeschwindigkeit,
weshalb die Benachteiligung einzelner Bundesländer? Dabei ist doch diese Öffentlichkeit erheblich davon betroffen! Die heimliche Rationierung
wird insbesondere die aufwändigeren Leistungen
schwinden lassen, wie Perimetrie, Fundoskopie
und Strabologie. Und Investitionen in innovative
Technologien werden immer schwieriger. Das
müsste unseren Berufsverband doch eigentlich interessieren.
Versetzen wir uns einmal in die Rolle unserer Patienten: Was liegt ihnen am Herzen? Natürlich die
kompetente Diagnostik und Therapie vor allem
bei den großen Themen Glaukom, AMD und
bei der Therapie von Katarakt, Ametropie und
Presbyopie. Mit unserer demographischen Entwicklung werden diese Bereiche noch anwachsen,
zusammen mit den Diabetesfolgen. Bei Kindern
und Jugendlichen boomen die „Wahrnehmungsund Lese-Rechtschreib-Störungen“, die unsere
Orthoptistinnen den verschiedenen anderen hierin
konkurrierenden Berufsgruppen zukünftig nicht
ganz überlassen sollten.
Im Bereich Glaukom gibt es Innovationen bei
Morphometrie und Perimetrie, während die medikamentöse Therapie weniger deutlich vorwärts
kommt. Alles wartet auf Neuroprotektion und auf
Operationstechniken mit besserer Langzeitwirkung. In der refraktiven Chirurgie einschließlich
Katarakt geht es stetig voran. Die intravitreale
Concept Ophthalmologie 02 / 2010
Therapie der exsudativen AMD hat sich glücklicherweise erfolgreich etabliert. Nun steht nur
noch deren Kostenerstattung durch viele gesetzliche Krankenkassen aus. Bei der trockenen AMD
warten wir immer noch auf eine gut wirksame
Therapie.
Unsere Patienten legen großen Wert auf beste
wohnortnahe Betreuung mit hochwertiger Methodik, einschließlich zeitnaher Termine. Das Verständnis für die augenblickliche Enge in der GKV
ist zunehmend vorhanden. Glücklicherweise sind
die anspruchsvolleren Bürger diesbezüglich intelligenter, als unsere Politiker und Krankenkassen
vermuten. Die Einsicht zur Eigenverantwortung
ließe sich jedoch erheblich befördern, wenn Gesundheitspolitiker und KBV der Bevölkerung die
wahren Fakten offenbaren würden. So muss jeder
Arzt für sich oder konzertiert in kleinerem Rahmen seine Patienten ansprechen und dieses Verständnis zum Wachsen bringen. Hierfür gibt es
keine Alternative: „Gesundschrumpfen“ dürfte
den Konkurs einläuten …
Treten wir lieber die Flucht nach vorne an, am
effektivsten gemeinsam mit den Nachbarn im
Sprengel, aber nicht zum Nulltarif!
In diesem Sinne grüßt Sie herzlich
3
Hanewald
medizin
kontaktologie
12
34
Früherkennung mittels Scanning Laser
Polarimetrie
16
Glaukom und Psyche
Auswirkungen auf den IOD
Studie über eine neue multifokale Linse
CONCEPT zukunft
37
Editorial
38
21
Operative Glaukomtherapie
Laser und Mikrochirurgie
kultur + reisen
Marktüberblick
40
Ophthalmologische Laser
22
Kanaloplastik
Alternative zur Trabekulektomie?
24
Intraokularlinsen
Interview mit Prof. M. Wenzel über
Möglichkeiten und Grenzen der MIOL
26
Akkommodative IOL
Erfahrungen und Erkenntnisse – die ersten
Neunmonatsergebnisse
28
Prophylaxe
Antibiotika nach der Katarakt-OP
perspektiven
30
Prozesse optimieren
Von der Autoindustrie lernen, wie man
die Praxis organisiert
4
Praxismanagement
Die Praxis als Marke etablieren
PD Dr. Anja Liekfeld
18
Kostenexplosion
Teure alte Hedonisten– Belastung des
Gesundheitssystems
ophthalmo-chirurgie
17
Presbyopie
Vanuatu
Südsee-Inseln, die die Zeit vergaß
standards
03
06
Editorial
Echo
Reaktionen + Meinungen
06
News
Menschen + Meldungen
10
Termine
Aus- und Fortbildung
21
33
BVA
Glaukomdiagnose
medizin
40
Schwerpunkt
Glaukom
Diese Ausgabe von CONCEPT
Ophthalmologie befasst sich
schwerpunktmäßig mit dem Glaukom und seinen vielfältigen Diagnose- sowie Therapieoptionen:
• Glaukomdiagnose – Früherkennung mit der Scanning Laser
Polarimetrie (S. 12)
• Glaukom + Psyche: Auswirkungen auf den Augeninnendruck (S. 16)
• Therapie: Operative Behandlungen mit Laser und Mikrochirurgie (S. 18)
• Mikrokatheter: Möglichkeiten
der Kanaloplastik (S. 22)
74434
Impressum
Buchtipp
Ausgabe 2-2010
Für Sie gelesen
42
Produkte
Firmen stellen vor
43
Karriere + Chancen
Übersicht
Pharmaka
Interview
Prozessoptimierung
Reise
Marktplatz für Kleinanzeigen
Ein Traumpaar
das hält was es verspricht!
Der Strukturanalyse des
Sehnervenkopfes mittels der
bewährten Moorfields
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des Heidelberg Retina Tomograph (HRT) wird ab sofort die
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08.04.2010 15:33:33
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reaktionen + meldungen
In CONCEPT Ophthalmologie geraten wir zuweilen in ein Wespennest.
Jedes Echo darauf ist uns herzlich willkommen! Wir freuen uns auf Ihre Zuschriften!
• Redaktion Concept Ophthalmologie • Postfach 1410 • 88230 Wangen • Fax 07522 / 707 98 32
• E-Mail: fd@concept-ophthalmologie • Die Redaktion behält sich vor, Leserbriefe zu kürzen.
Recht so
Eine Zuschrift zum Beitrag „Verkauf mit Bedacht“ (CO 1-2010, S. 40ff), worin zum Thema
Praxisverkauf u.a. über die Erfahrungen der
Gynäkologin Dr. Hoffmann berichtet wurde.
Facharzt-Kollegen gehört, dass sie individuell ihre Zulassung zurückgegeben haben. Auf
den kollektiven Ausstieg warten wir bis zum
Sankt-Nimmerleins-Tag.
Ihren Artikel habe ich mit Freude gelesen, gut
und kritisch gegenüber den Kollegen. Recht
so. Ich habe in den letzten Tagen von drei
Den Artikel von Heinz Jürgen Höninger „Still
geworden“ (Seite 43) fand ich auch sehr
bezeichnend, es ist einfach nichts mehr los
Dr. Ria Hoffmann,
Esslingen
Zertifikate
Forschungsprojekt
Medikamente
Gemeinsame Vergabe
AMD-Netz NRW
Freier Zugang gefordert
Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft
(DOG) vergibt seit Juni 2009 Zertifikate, mit
welchen besondere Qualifikationen in der Ophthalmopathologie oder der speziellen plastischrekonstruktiven Chirurgie ausgewiesen werden.
Seit Anfang 2010 werden diese Zertifikate nun
gemeinsam mit dem Berufsverband der Augenärzte (BVA) herausgegeben. „Damit basieren ab
sofort die beiden Zertifikate auf zwei jeweils
fachlich breit aufgestellten Säulen – einer medizinisch-wissenschaftlichen und einer berufspolitischen“, begründet Prof. Dr. Anselm Kampik,
Generalsekretär der DOG, diesen Schritt. Beide
Verbände verfolgen damit ihr gemeinsames
Anliegen weiter, die verschiedenen Subspezialitäten der Augenheilkunde zu fördern und eine
wissenschaftlich fundierte Qualitätssicherung
zu gewährleisten.
Die für die Zertifizierung notwendigen Qualitätsstandards definiert ein von DOG und BVA
geführter Kriterienkatalog. Anhand dessen prüfen Fachgesellschaft und Berufsverband, ob die
Voraussetzungen zum Erwerb des Zertifikates
erfüllt sind. Dazu gehören in beiden Fällen der
Besuch von Kursen und Fortbildungen. Für die
Ophthalmopathologie sind zudem Nachweise
über eine mindestens fünfjährige entsprechende Praxis und 200 Befunde jährlich gefordert. Das Zertifikat für plastisch-rekonstruktive
und ästhetische Chirurgie in der Augenheilkunde bedingt u.a. eine zweiwöchige chirurgische
Hospitation und eine bestimmte Zahl selbst
durchgeführter Operationen.
Am Institut für Marketing der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster hat ein Forschungsprojekt zur Versorgungsforschung im Bereich der
Altersabhängigen Makuladegeneration (AMD)
begonnen, berichtet Pro Retina. Um die Lebensqualität von AMD-Patienten so weit wie möglich zu erhalten, sei es wichtig, dass Betroffene
das umfangreiche Beratungsangebot sozialer
Einrichtungen kennen. Augenärzte als Schlüsselpersonen in der Patientenversorgung sollten
daher eng mit Anbietern sozialer Leistungen zusammenarbeiten. Vor diesem Hintergrund habe
Prof. H. Meffert, emeritierter Direktor des Instituts für Marketing der Universität Münster, das
Forschungsprojekt „AMD-Netz NRW“ initiiert. Im
Rahmen des Projektes wurden Gespräche mit 24
Experten geführt. In einem zweiten Schritt würden derzeit NRW-weit Augenärzte, soziale Einrichtungen und AMD-Betroffene befragt. Expertengespräche und erste Befragungsergebnisse
zeigten, dass insbesondere in den Bereichen Informationsversorgung, Transparenz, Koordination
und Qualitätssicherung Versorgungslücken bestünden. Daher werde im Rahmen des Projektes
der Aufbau eines leistungsfähigen medizinischsozialen Netzwerkes angestrebt. Das AMD-Netz
NRW solle neutral agieren, sich durch spezifische Kompetenz auszeichnen und Leistungen
bündeln, um Synergien zu schaffen. Wesentliche
Ziele seien die Verbesserung der Vernetzung zwischen den Anbietern medizinischer und sozialer
Leistungen und die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung.
Mit dem für die AMD-Therapie entwickelten
Lucentis und dem ursprünglich gegen Darmkrebs entwickelten Avastin stehen zwei wirksame Medikamente zur Verfügung. Einige
Krankenkassen unterstützen die Anwendung
des günstigeren Off-Label-Präparats Avastin
durch Verträge und sogar mit attraktiveren
Arzthonoraren, schreibt die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) in einer Pressemitteilung. Ein freier Zugang zu
wissenschaftlich geprüften Medikamenten
müsse jedoch auch bei Hinweis auf Behandlungsalternativen gewährleistet werden, andernfalls werde das System dem hohen Gut
der Arzneimittelsicherheit und der evidenzbasierten Medizin nicht gerecht.
Die Fachgesellschaften haben sich zuletzt
eingehend mit der Thematik befasst. „Mit
der gemeinsamen Stellungnahme der Retinologischen Gesellschaft, der Deutschen
Ophthalmologischen Gesellschaft und des Berufsverbands der Augenärzte haben wir die wesentlichen Eckpunkte der Therapie der feuchten
Makuladegeneration klar herausgearbeitet“
betont Professor Dr. Ulrich Bartz-Schmidt, Präsident der Retinologischen Gesellschaft. Im
Vordergrund steht für die wissenschaftlichen
Fachgesellschaften die bestmögliche Versorgung der Patienten. Sie fordern deshalb für
alle Betroffenen Zugang zu einer Anti-VEGFTherapie, die wirksam und sicher ist und dies
auf bundesweit einheitlichen, transparenten
Vertragsgrundlagen.
6
mit der Ärzteschaft. Hat uns eine neue Ärztegeneration ohne Rückgrat und mit anderem
Berufsverständnis unterwandert oder sind
die alten Kämpfer nur noch müde und hoffnungslos?
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3. Ophthalmologisches Symposium
am 13. – 15. Mai in Berlin
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24.03.2010 13:27:28 Uhr
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Vorstandswechsel
Bundesverdienstkreuz
Patientenaufklärung
Jetzt Vorsitzender
Hennig ausgezeichnet
Plakataktion zu Diabetes
Dr. Ludwin Monz (Foto) wurde am 4. März 2010
zum neuen Vorstandsvorsitzenden der Carl Zeiss
Meditec AG gewählt. Er folgt damit Dr. Michael
Kaschke, der am gleichen Tag Vorsitzender des
Aufsichtsrats wurde. „Kundenorientierte Innovationen, exzellenter Service und die Expansion in
neue Märkte als Teil von unserem Unternehmensprogramm RACE sind ganz klar die drei wichtigsten strategischen Initiativen für die nächsten
Monate“, sagte Monz. Das Unternehmen beendete das erste Quartal des Geschäftsjahres
2009/10 (Stichtag: 31.12.2009) laut Pressemitteilung mit soliden Ergebnissen. Der Umsatz betrug 156,2 Mio. Euro. Der Rückgang in Höhe von
12,2 % gegenüber dem Vorjahr sei vor allem auf
das durch Sondereffekte bedingte Vorjahresquartal und negative Effekte durch Wechselkursveränderungen zurückzuführen.
28 Jahre im Einsatz für blinde Menschen in
Nepal – dafür erhielten der aus Kusel/Pfalz
stammende Augenarzt Dr. Albrecht Hennig und
seine Frau Kristina am 29. März 2010 das Bundesverdienstkreuz am Bande. Gewürdigt wurde
das vorbildliche Engagement des Ehepaares, das
im Auftrag der Christoffel-Blindenmission (CBM)
in dem nepalischen Städtchen Lahan die zweitgrößte Augenklinik der Welt aufgebaut hat. Das
Sagarmatha Choudhary Augenhospital behandelt jedes Jahr über 100.000 Augenpatienten,
mehr als 40.000 von ihnen werden von Dr. Hennig
und seinem Team am Grauen Star operiert. Da
die Klinik dem Andrang kaum noch gewachsen
war, legte Dr. Hennig Ende 2009 den Grundstein
für eine zweite Augenklinik in Biratnagar.
Trotz der schon vor einigen Jahren angelaufenen
„Disease Management Programme“ finden bei
rund der Hälfte der an einem Diabetes mellitus
erkrankten Patienten nicht die dringend notwendigen Augenuntersuchungen statt. Die Initiativgruppe „Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen“ (IFdA) hat deshalb im Januar 2010
eine Aufklärungsaktion begonnen, um die Rate
derartiger Früh- und Kontrolluntersuchungen zu
erhöhen: Augenärzten sowie Internisten und
Allgemeinmedizinern mit Tätigkeitsschwerpunkt
Diabetes mellitus wurden zum Aushang in der
Praxis insgesamt 7.000 Plakate mit dem Slogan
„Diabetes kann ins Auge gehen!“ ausgehändigt.
„Lassen Sie sich beim Augenarzt untersuchen!“
werden die Diabetiker aufgefordert, was zugleich als Appell insbesondere an Verwandte
gedacht ist, sich der Augenbedrohung durch
Diabetes bewusst zu werden und sich selbst
frühzeitig untersuchen zu lassen.
Synergien
Medizintechnik
Mit Optimismus aus der Krise
Die deutsche Medizintechnik-Branche ist bislang weitestgehend unversehrt durch die Wirtschaftskrise gekommen. Nach leichten Umsatzrückgängen 2009 rechnet der Branchenverband
Spectaris für das laufende Jahr wieder mit
einem deutlichen Wachstum in Höhe von sechs
Prozent. „Die Medizintechnik hat sich wieder
deutlich konjunkturunabhängiger gezeigt als die
meisten anderen Industriezweige“, sagte der
Vorsitzende des Fachverbandes Medizintechnik,
Ulrich Krauss. Nach zum Teil deutlichen Zuwächsen in den letzten fünf Jahren ging der Gesamtumsatz der deutschen Medizintechnik-Branche
in 2009 leicht zurück. Mit rund 18,8 Mrd. Euro
lag er um 1,4 % unter dem Wert des Jahres
2008. Das Minus resultierte dabei maßgeblich
aus einem Rückgang beim Exportgeschäft um
2,6 % auf einen Wert von 12,2 Mrd. Euro.
8
Interdisziplinärer Austausch
Seit September 2009 ist Prof. Dr. hum.-biol.
Achim Langenbucher, Diplom-Ingenieur im Fach
Elektrotechnik, Lehrstuhlinhaber der Professur
für Experimentelle Ophthalmologie an der Universität des Saarlandes. Dieser in jahrelangem
zähen Ringen mit Universität und Medizinischer
Fakultät als Stiftungsprofessur etablierte Bereich
ist eng verzahnt mit der Klinik für Augenheilkunde am Universitätsklinikum des Saarlandes
in Homburg/Saar. Langenbucher leitet u.a. das
„Wissenschaftsmanagement der Augenklinik“.
Zuvor hatte er bereits von 1992 bis 2005 in Erlangen mit dem heutigen Direktor der Homburger
Augenklinik, Prof. Dr. Berthold Seitz, zusammengearbeitet. Gemeinsames Ziel ist der Aufbau
einer interdisziplinären Forschergruppe an der
Augenklinik sowie die Förderung von Synergien
zwischen den unterschiedlichen Fachdisziplinen,
die sich mit Medizin, Physik, biomedizinischer
Technik und Optik befassen.
Symposium
Expertentreff Mitte Mai
Im Mittelpunkt des Ophthalmologischen Symposiums, das bereits zum dritten Mal stattfindet,
stehen die aktuellen Entwicklungen in der Katarakt- und der Vitreoretinalen Chirurgie. Das von
der Ärztekammer zertifizierte und von Bausch &
Lomb unterstützte Symposium ist von Interaktion
und fachlichem Austausch geprägt und richtet
sich vor allem an erfahrene Ophthalmochirurgen.
Zum Abschluss der Veranstaltung haben die Teilnehmer die Möglichkeit zum „Preview“ auf ein
neues kombiniertes mikrochirurgisches System
für den Vorder- und Hinterabschnitt des Auges.
Das Symposium findet vom 13. bis 15. Mai 2010
in Berlin statt. Eine frühzeitige Anmeldung ist erforderlich, da die Anzahl der Teilnehmer limitiert
ist (siehe Seite 10).
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pH-Wert-Einstellung. Anwendungsgebiete: Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei chronischem Offenwinkelglaukom und okulärer Hypertension bei Erwachsenen (als Monotherapie oder Zusatzmedikation zu einem Beta-Rezeptorenblocker). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Bimatoprost
oder einen der sonstigen Bestandteile. Bei unerwünschten Reaktionen auf Benzalkoniumchlorid in der Krankengeschichte. Hinweise: Lumigan® 0,1 mg/ml wurde nicht bei Patienten mit eingeschränkter Atemfunktion und Leber- oder Nierenfunktion untersucht und sollte daher bei diesen Patienten mit Vorsicht
eingesetzt werden. Die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren wird nicht empfohlen. Lumigan® 0,1 mg/ml sollte während der Schwangerschaft nur bei strenger Indikationsstellung angewendet werden. Es ist nicht bekannt, ob Bimatoprost beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Vor
dem Eintropfen von Lumigan® 0,1 mg/ml sollten Kontaktlinsen herausgenommen und frühestens nach 15 Minuten Einwirkzeit wieder eingesetzt werden. Nebenwirkungen: Sehr häufig beobachtetet wurde Hyperämie der Bindehaut. Häufige Nebenwirkungen am Auge sind Wimpernwachstum, Augenjucken,
Liderythem, Lidpruritus, Reizung der Augen, periokuläre Pigmentierung, Hypertrichose und Keratitis punctata. Gelegentlich wurden Kopfschmerzen, Asthenopie, Schleiersehen, Bindehauterkrankung, Bindehaut-Ödem, Überpigmentierung der Iris, Madarose, trockene Haut, Verkrustung des Rands des Augenlids,
Augenlid-Ödem, Pruritus und Übelkeit beobachtet. Darreichungsformen und Packungsgrößen: 1x3 ml (N1), 3x3 ml (N1). Verschreibungspflichtig. Stand: Januar 2010. Allergan Pharmaceuticals Ireland, örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen.
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30.03.2010 10:17:26 Uhr
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Info: Prof. Dr. W. Lieb
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45. Neubrandenburger Augenärztliche Fortbildung (45. NAF)
Neubrandenburg
Info: Prof. Dr. H. Höh, Anmeldung:
C. Wutschke, Klinik für Augenheilkunde, Tel. 0395/77 53 469,
[email protected]
22.04.
Lidtumore – Orbitarekonstruktion – Refraktive Chirurgie
Aachen, Info: Prof. Dr. W. Hunold
Marienhospital Aachen
Tel. 0241/60 06 444, Fax 0241/
60 73 17, [email protected]
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Gesamte Ultraschalldiagnostik
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Bonn, Johanniter-Krankenhaus
Info: TIMUG e.V.,
Online Anmeldung:
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Tel. 0228/93 29 48 44
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9. Erlanger AugenärzteFortbildungs-Abend:
Macula aktuell
Herzogenaurach,
Hotel Herzogspark
Info: Dr. P. Heinz
Tel. 09552/92 12 92
Ausgabe 2-2010
74434
16. Strabologische und
Neuroophthalmologische
Falldemonstrationen
CH-St. Gallen, OLMA-Halle
Info: Kantonsspital, Augenklinik
Prof. Dr. D. Mojon
Kongress-Sekr. R. Weber
Tel. 0041/71/494 28 24
[email protected]
23./24.04.
59. Tagung der Vereinigung
Norddeutscher Augenärzte
Göttingen, Info: Prof. Dr. H.
Hoerauf, Uni-Augenklinik, Tel.:
0551/39 67 76, augenklinik@med.
uni-goettingen.de, Organisation:
Congress-Organisation Gerling,
Tel. 0211/59 22 44
[email protected]
24.04.
Diabetes mellitus und Auge
Erlangen, Info: Dres. Haas, Amm,
Kus, Augenpraxisklinik am
Waldkrankenhaus
Tel. 09131/97 06 20
Fax 09131/97 06 229
29.04.
Linzer Augenärztliche
Fortbildung
A-Linz, Konventhospital
Barmherzige Brüder
Veranstalter: Prof. Dr. U. Schönherr,
Info: Tel. 0043 (0) 732/7897-21749
[email protected]
Mai 2010
05 Mai 2010
54. Magdeburger Augenärztliche Fortbildungen
Magdeburg, Info: Uni-Augenklinik
Tel. 0391/67 13 571
[email protected]
07.05.
Anästhesieverfahren in der
Augenheilkunde
Köln, RehaNova,
Krankenhaus Köln-Merheim
Info: Dr. S. Christmann
Tel. 0221/89 07 38 12
[email protected]
07.-09.05.
3. OCT-Anwenderseminar
Travemünde, Columbia Hotel
Themen: Retina-Diagnostik,
Makula und Sehnerv ...
Referenten: Prof. Dr. I. Lanzl,
Dr. Parasta, Anmeldungen: Eyetec
GmbH, Tel. 0451/505 70 360
[email protected]
13.-15.05.
3. Ophthalmologisches
Symposium
Akt. Entwicklungen in der Katarakt- und Vitreoretinalen Chirurgie
Berlin
Info/Anmeldungen: S. Stefani,
Scheunemann PR,
Tel. 030/310 106 53,
[email protected]
19.05.
65. Homburger Augenärztliche
Fortbildung (HAF): Glaukome
Homburg/Saar, UKS
Klinik für Augenheilkunde
Info: Sekr. Prof. Seitz
Tel. 06841/16 22 387
Fax 06841/16 22 400
[email protected]
Die Abokarte finden Sie zwischen
den Seiten 16 und 17.
Übersicht
Pharmaka
Interview
Prozessoptimierung
Reise
... das Magazin für den erfolgreichen Augenarzt
lebendig | informativ | zukunftsoffen
10
19.05.
176. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Plastische
Chirurgie der Lider, Tränenwege und Orbita
Erlangen, Uni-Augenklinik
Info: I. Schmitt
Tel. 09131/85 34 567
Fax 09131/85 34 415
[email protected]
19.05.
Uveitis aktuell
Ettlingen, Info: Dr. Chr. Scheib,
Augenklinik am Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe Rüppurr
Tel. 0721/88 92 349
[email protected]
24.5.-04.06.
9th European VitreoRetinal
Training School
Bremen, Veranstalter: Ophtris
/ EVRS European VitreoRetinal
Society, Tel. 0421/56 65 209
[email protected]
Juni 2010
03.06.
Potsdamer ophthalmologischer Nachmittag
Potsdam
Klinikum Ernst von Bergmann
Info: PD Dr. A. Liekfeld
Tel. 0331/24 15 101
Fax 0331/24 15 110
[email protected]
03.-06.06.
AAD 2010 im Rahmen des WOC
Berlin, ICC
Info: BVA, Tel. 0211/43 03 700
Fax 0211/43 03 720
[email protected]
05.-09.06.
XXXII. World Opthalmology
Congress
108th DOG Congress
Berlin, ICC, Info: Porstmann Kongresse, Tel. 030/28 44 990
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Ophthalmologie Concept Twinfield1 1
22.03.2010 14:53:15
medizin
glaukom-früherkennung
Ausdruck: oben farbkodierte RNFL-Dickenkarte, in der Mitte die RNFL Abweichungskarte, unten außen der TSNIT-Graph und
unten mittig der Symmetrie-Graph. Das rechte Auge zeigt einen ausgeprägten Glaukomschaden mit Verlust der Nervenfasern
(besonders gut in der RNFL Karte und im TSNIT Graphen zu sehen). Das linke Auge ist unauffällig
Frühe Glaukomdiagnostik mit SLP
Die Scanning Laser Polarimetrie (SLP) gehört zu den diagnostische Verfahren für die Glaukomfrüherkennung. Sie ermöglicht die Vermessung der retinalen Nervenfaserschichtdicke (RNFL) und beruht auf dem Prinzip der Polarimetrie. Die neue ECC (enhanced corneal
compensation)-Technologie verspricht eine Reduktion von Fehlmessungen und damit eine
verbesserte Diagnosestellung. Von PD Dr. Esther Hoffmann.
12
Vorteil der Scanning Laser Polarimetrie (die Technologie ist
repräsentiert im GDx von Carl Zeiss Meditec) ist die Unabhängigkeit von einer Konturlinie und Referenzebene, wie es
bei der konfokalen Scanning Laser Tomographie (HRT) oder
der optischen Kohärenztomographie (OCT) der Fall ist. Die
Verlaufskontrolle war bisher nur eingeschränkt möglich. Die
neueste Technologie ermöglicht dies nun. Wie gut sich dieses
Verfahren für die Verlaufskontrolle tatsächlich eignet, müssen
Studien jedoch erst zeigen
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Mithilfe der SLP-Technologie erfolgt eine Messung der Dicke
der retinalen Nervenfasern. Grundsätzlich arbeiten Laserscanner so, dass ein punktförmiger Laserspot entlang einer Linie
die Netzhaut scannt. Dies geschieht Zeile um Zeile, um ein
Bild zu erzeugen, ähnlich wie beim Fernseher. Jedes Bild /
jede Messung hat eine Auflösung von 256 x 128 Bildpunkten.
Die Polarimetrie benutzt die physikalische Eigenschaft der retinalen Nervenfaserschicht (Formdoppelbrechung), um deren
Dicke zu messen. Ein Detektor (Ellipsometer) errechnet dann
die Dicke der retinalen Nervenfasern (Grafik Seite 14).
Qualitätskriterien und systematisches Vorgehen
bei der Interpretation
Ein systematisches Vorgehen bei der Interpretation ist die
Voraussetzung für eine richtige Beurteilung der Befunde. Zunächst muss - ähnlich wie bei den anderen laserbasierten Verfahren – die Bildqualität überprüft werden. Anhand des auf
dem Ausdruck vorhandenen Qualitätskriteriums „Q“ kann
eine erste Einordnung der Bildaufnahme erfolgen. „Q“ kann
Werte zwischen 1 und 10 annehmen und sollte zwischen 7-10
liegen. Das Intensitätsbild sollte gleichmäßig ausgeleuchtet,
kontrastreich und ausreichend hell sein. Die Papille muss gut
zentriert sein. Glaskörpertrübungen können eine falsch hohe
RNFL vortäuschen. Bei Augen mit peripapillärer Atrophiezone darf der Messkreis nicht in diese Zone hineinragen, sondern
muss manuell vergrößert werden. Es stehen drei Messkreisgrößen zur Verfügung (2,8 mm, 3,75 mm und 5 mm Durchmesser). Genau wie bei der konfokalen Scanning Laser Ophthalmoskopie kann die Struktur der RNFL im Intensitätsbild sehr
gut beurteilt werden. Eine feine radiäre Streifung bedeutet eine
gesunde RNFL, während ein Glaukomauge eher eine abgestumpfte Reflektivität zeigt. RNFL-Defekte sind ebenso im
Intensitätsbild zu erkennen. Papillenrandblutungen hingegen
sind oft schwerer als in der HRT zu erkennen.
Die RNFL-Dickenkarte zeigt farbkodiert die Dicke der RNFL
an. Gelbe und rote Farben stellen hohe Werte dar, blaue Farben niedrige Dickenwerte. Im Ausdruck (siehe Seite 12) ist auf
der linken Seite eine Glaukompapille dargestellt und rechts
die gesunde Papille des Partnerauges. Die RNFL-Dickenkarte
links zeigt sehr schön den diffusen Verlust der RNFL oben (zusätzlich RNFL Bündeldefekt bei 1 Uhr, Pfeile) und temporal
unten ebenfalls einen Bündeldefekt (Pfeile). Die RNFL-Karte
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medizin
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rechts stellt die „Sanduhrform“ der Nervenfasern gut dar. Es
bestehen weiche Farbübergänge, im Gegensatz zu dem typischen Erscheinungsbild eines RNFL-Bündeldefektes, wo die
Farbübergänge sehr hart sind und der Defekt dunkelblau und
radiär erscheint. Unterscheiden muss man einen RNFL-Bündeldefekt von geteilten Bündeln („split bundles“), die überwiegend oben auftreten. Ein RNFL-Defekt zieht immer zur Papille. Die geteilten Bündel dagegen nicht.
Nach der Qualitätskontrolle, der Interpretation des Intensitätsbildes und der RNFL-Dickenkarte wird zunächst der TSNIT
(Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal)-Graph beurteilt. Dieser stellt die Verteilung der RNFL entlang des Messkreises dar und ist charakteristischerweise doppelgipfelig. Die
Kurve sollte im schattierten farbigen Bereich liegen, da sich
hier 95 Prozent aller Messwerte des Normalkollektives befinden. Wichtig bei der Beurteilung ist außerdem die Form der
Kurve. Sie sollte superior eine hohe Amplitude, ggf. mit einer
kleinen Senke, aufweisen, die ein geteiltes Bündel darstellt.
Auf- und Abgänge der Kurve sollten harmonisch und „rund“
sein, also keine Ecken, Zacken oder steile Abfälle aufweisen.
Dies könnte auf ein Glaukom hinweisen.
Zum Schluss werden die Abweichungskarte, der SymmetrieGraph und die Parameter beurteilt. Leider zeigt die Abweichungskarte in manchen Fällen deutliche Bündeldefekte (in der
RNFL-Karte sichtbar) nicht an. Daher ist bei der Interpretation Zurückhaltung geboten. Der Symmetrie-Graph ist hilfreich
bei der Beurteilung beider Augen auf einen Blick. Er stellt den
TSNIT-Graphen in einem Diagramm dar. Die sechs Parameter
werden schließlich zuletzt beurteilt. Der NFI-Wert (Nerve Fiber
Index) gibt einen Hinweis auf das Vorliegen eines Glaukoms
und basiert auf der Statistik eines neuronalen Netzwerkes (normal: 1-30; grenzwertig: 31-50; pathologisch: 51-100).
Datenlage
Erfahrene Spezialisten können mit einer Erfolgsrate von fast
100 % sowohl bei Sensitivität als auch bei Spezifität ein Glaukom diagnostizieren. Bei unerfahrenen Klinikern kann die
Funktionsprinzip der Scanning Laser Polarimetrie [1]
Erfolgsrate stark abfallen (von 50 % auf 12,5 % der Sensitivität) [2]. Insgesamt ist die diagnostische Trennschärfe der SLP
gut und vergleichbar mit den anderen laserbasierten Technologien wie konfokaler Scanning Laser Ophthalmoskopie und
optischer Kohärenz-Tomographie [3, 4]. Erste Ergebnisse mit
der neuen Generation zeigen eine weitere Verbesserung der
Glaukomfrühdiagnose [5, 6]. Die Reproduzierbarkeit des Verfahrens ist gut. Die neue Technologie konnte in ersten Untersuchungen die Rate atypischer Retardationsmuster verringern
[7]. Damit nimmt auch die Sensitivität des Verfahrens zu.
Fazit für die Praxis
Die Scanning Laser Polarimetrie ist für die Frühdiagnose der
Glaukomerkrankung geeignet und vergleichbar mit den anderen kommerziell erhältlichen Technologien. Nachteil der SLP
sind Messungen atypischer Retardationsmuster (ARP), die in
einigen Augen auftreten. Die Weiterentwicklung der VCC- hin
zur ECC-Technologie scheint diese Artefakte nun zu verringern und auch die diagnostische Trennschärfe des Verfahrens
zu verbessern. Inwieweit sich die SLP für die Verlaufskontrolle
eignet, muss noch untersucht werden.
Literatur
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
PD Dr. Esther Hoffmann ist Oberärztin und
Leiterin der klinischen Glaukomdiagnostik
der Uni-Augenklinik in Mainz
14
[7]
Carl Zeiss Meditec Int., Ophthalmologie – Klinische Lösungen, GDx™ – Präzise Analyse
der retinalen Nervenfaserschicht für Erkennung, Diagnose und Behandlung von Glaukom
(Online im Internet: URL: http://www.zeiss.at, Stand 19.04.2009)
Munkwitz S, Funk J, Loeffler KU, Harbarth U, Kremmer S (2004) Sensitivity and specificity of scanning laser polarimetry using the GDx. J Ophthalmol 88:1142-1145
Kanamori A, Nagai-Kusuhara A, Escaño MF, Maeda H, Nakamura M, Negi A (2006)
Comparison of confocal scanning laser ophthalmoscopy, scanning laser polarimetry and
optical coherence tomography to discriminate ocular hypertension and glaucoma at an
early stage. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 244:58-68
Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Weinreb RN (2004) Comparison of the GDx VCC
scanning laser polarimeter, HRT II confocal scanning laser ophthalmoscope, and stratus OCT optical coherence tomograph for the detection of glaucoma. Arch Ophthalmol
122:827-837
Mai AT, Reus NJ, Lmeij HG (2007) Structure–Function Relationship Is Stronger with Enhanced Corneal Compensation than with Variable Corneal Compensation in Scanning
Laser Polarimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 48:1651-1658
Medeiros FA et al. (2007) Detection of Glaucoma Using Scanning Laser Polarimetry with
Enhanced Corneal Compensation. Invest Ophthalmol Vis Sci 48:3146-3153
Reus NJ, Zhou Q, Lemij HG (2006) Enhanced Imaging Algorithm for Scanning Laser Polarimetry with Variable Corneal Compensation. Invest Ophthalmol Vis Sci 47:3870-3877
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medizin
glaukom
Glaukom und Psyche
Lange schon wird darüber diskutiert, ob psychische Belastungen sich auf den Augeninnendruck
auswirken und Bezug zum Glaukom haben. Studien wiesen speziell bei POWG-Patienten eine
emotionale Störung nach. Sie sollte therapeutisch angegangen werden. Von Prof. Dr. Carl Erb.
Glaukome sind chronische Erkrankungen des Sehnerven, dessen eigentliche Ursachen bis heute noch unklar
sind. Die derzeit bekannten Risikofaktoren umfassen zum Teil Regulationsstörungen, die zum einen den Augeninnendruck (individuell zu hoher Druck,
zu starke Tag-/Nachtschwankungen) als
auch eine generelle Störung der Durchblutung betreffen (endotheliale Dysregulation, primär vasospastisches Syndrom,
hypotone oder hypertone Blutdrucklage). Aus diesem Grund wurde schon
um 1900 diskutiert, ob nicht auch emotionale Entgleisungen und/oder psychische Belastungen einen Einfluss auf
den Augeninnendruck haben können.
und dessen Exstirpation zu einer Augeninnendrucksenkung (Levinson 1902)
führte. Auch im Bereich des Zentralnervensystems konnte eine Einflussnahme
auf den Augeninnendruck nachgewiesen werden. Stellvertretend für viele Arbeiten wurde durch Reizung des Nervus
trigeminus eine Augeninnendruckerhöhung erzielt (von Hippel 1869) und
im Dienzephalon, speziell im Hypothalamus, eine zentrale Regelstelle für
den Augeninnendruck gefunden. Dabei zeigte sich, dass zentral dämpfende
Pharmazeutika den Augeninnendruck
senken, während zentral aktivierende
Medikamente ihn erhöhen können (Magitot 1948, Thiel 1952).
Man versuchte bereits sehr früh mit verschiedenen Experimenten nachzuweisen, dass das autonome Nervensystem
in die Augendruckkontrolle eingebunden ist. Beispiele hierfür sind Manipulationen am Ganglion cervicale superior,
dessen Reizung zu einer Steigerung des
Augeninnendruckes (Adamück 1867)
Einfluss des Hypothalamus
Prof. Dr. Carl Erb ist Chefarzt der Abteilung
für Augenheilkunde in der SchlossparkKlinik Berlin
16
Generell ist der Hypothalamus ein
wichtiger Steuerbereich, da er unter
anderem für die Kreislaufstabilität, die
Regulation der Wasser- und Nahrungsaufnahme, der circadianen Rhythmik,
des Schlafes sowie die Steuerung der
emotionalen Befindlichkeit verantwortlich ist. Da die Augeninnendrucksteuerung durch den Hypothalamus mit geregelt wird, wird verständlich, dass durch
eine Störung des Hypothalamus die Augeninnendruckregelung mit ungünstig
beeinflusst wird. Da es beim primären
Offenwinkelglaukom zu Störungen
im Kreislaufsystem kommt, Schlafstörungen beschrieben wurden und die
circadiane Rhythmik des Augeninnendruckes gestört ist, liegt es nahe anzunehmen, dass der Hypothalamus in den
Glaukomprozess mit eingebunden ist.
Aus diesem Grund wurde schon in den
1920er Jahren eine emotionale Störung
bei Glaukompatienten beschrieben
und in Einzelfällen publiziert (Favaloro 1924, Seidel 1932). Erst um 1940
begann man mit ersten Studien, diese
Fragen systematisch genauer zu klären.
Bisher sind zahlreiche Studien publiziert worden, die speziell bei Patienten
mit einem primären Offenwinkelglaukom (POWG) eine emotionale Störung nachgewiesen haben. Dabei sind
Patienten mit einem POWG emotional
instabil, ängstlich und haben eine Neigung zur Depressivität (Hibbeler 1947,
Böhringer 1953). Erst durch Vergleich
der POWG-Patienten mit altersentsprechenden Kontrollgruppen aus dem
selben Einzugsgebiet konnten diese
Ergebnisse verlässlich bestätigt werden
(Carrieri 1990, Erb 1993, Mabuchi
2008).
Inwieweit durch das Glaukom selbst
diese psychischen Veränderungen
ausgelöst werden oder aber die psychischen Störungen primär beim Glaukom vorhanden sind, ist unbekannt
und kann auch durch die Studien nicht
geklärt werden. Unabhängig von der
Genese sind diese psychischen Auffälligkeiten aber vorhanden und sollten
im Einzelfall auch therapeutisch angegangen werden.
Therapiekonzepte sind beispielsweise
eine psychiatrische Exploration, Autogenes Training (Strempel 1994), Musiktherapie (Strempel 2000) oder auch
eine Muskelentspannung nach Jacobsen. Alle diese Verfahren sollen helfen,
die Lebensqualität der Glaukompatienten zu verbessern, womit auch deren
Umwelt entlastet und die soziale Integration unterstützt wird.
editorial
ophthalmo-chirurgie
PD Dr. med. Anja Liekfeld
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
diese CONCEPT-Ausgabe hat sich als Schwerpunktthema das Glaukom ausgesucht. Dem soll auch im
ophthalmochirurgischen Teil Rechnung getragen
werden – mit einem Übersichtsartikel über die operativen Behandlungsmöglichkeiten (ab Seite 18) des
primär chronischen Offenwinkelglaukoms sowie mit
einem speziellen Beitrag einer jüngeren Entwicklung
der operativen Glaukomtherapie, der Kanaloplastik
(Seiten 22/23).
Gerade aber die Therapieoptionen beim Glaukom
zeigen, dass es sich nach wie vor um ein Krankheitsbild handelt, das nicht so standardisiert und erfolgversprechend operativ kuriert werden kann wie vor
allem die Katarakt in der Augenheilkunde. Besonders zeigt es aber die Grenzen der Ophthalmochirurgie, an die diese stößt, wenn nicht für eine adäquate
Nachsorge und Betreuung der operierten Patienten
gesorgt ist bzw. die Patienten nicht ausreichend früh
bei Versagen der konservativen Therapie einer operativen Behandlung zugeführt werden.
Das unterstreicht unsere Ansicht, dass der chirurgische und der konservative Bereich der Augenheilkunde eng miteinander verzahnt sind und sein
müssen, damit zum Wohle der Patienten Therapien
optimal abgestimmt sind. Dies muss zwischen Klinik und Praxis, zwischen konservativ und operativ
tätigen Kollegen erfolgen und kann nur gelingen,
wenn wir uns innerhalb der Fachschaft unabhängig
von der Ausrichtung mit Respekt auf gleicher Höhe
begegnen.
Das Interview mit Professor Wenzel (Seiten 24/25)
und der Beitrag von Dr. Tomalla (Seiten 26/27) befassen sich mit der fortwährenden Suche nach einer
optimalen Presbyopie-Behandlung, die der Augenheilkunde nach wie vor nicht beschert ist. Die multi-
fokalen Intraokularlinsen können heute wie auch in
Zukunft lediglich Kompromiss-Lösungen darstellen,
echt akkommodierende Intraokularlinsen existieren
nach wie vor nicht. Obwohl die ersten Ergebnisse
mit einer (pseudo)-akkommodativen Intraokularlinse von Dr. Tomalla vielversprechend sind, ernüchtert
die allgemeine Datenlage zu sogenannten akkommodierenden Intraokularlinsen hinsichtlich der Effektivität, wie jüngst eine Meta-Analyse der bisherigen Publikationen herausarbeiten konnte, und die
keine signifikante Überlegenheit dieser Linsen im
Vergleich zu Monofokallinsen zeigen konnte (J Cataract Refract Surg 2010; 36:380-388).
Hinsichtlich der perioperativen Behandlung der Patienten in der Katarakt-Chirurgie zeigt uns Professor Scheider, der sich schon seit Jahren mit diesem
Thema intensiv auseinandersetzt, anhand der eigenen und publizierten Daten die effektivsten Möglichkeiten der Endophthalmitis-Prophylaxe (Seiten
28/29). So sollte sich auch meiner Meinung nach unbedingt eine intrakamerale Antibiotika-Applikation
am Ende der Operation als belegt signifikant wirksame Maßnahme durchsetzen. Eine Zahl von 13 bis
16 Prozent der amerikanischen Augenchirurgen, die
in einer jüngeren Umfrage ermittelt wurden und diesen Maßnahmen folgen, ist zu niedrig, wenn wir uns
die Folgen einer Endophthalmitis vor Augen führen.
Ich wünsche Ihnen viel Spaß beim Lesen und möchte Sie an dieser Stelle ermuntern, durch eigene Anregungen, Wünsche und Kritiken die ophthalmochirurgischen Seiten von CONCEPT mitzugestalten.
Ihre Anja Liekfeld
17
ophthalmo-chirurgie
operative glaukomtherapie
Lasertherapien und Mikrochirurgie
Nach wie vor ist die Senkung des Augeninnendruckes die einzige anerkannte Therapieoption beim Glaukom. Der individuell nötige Zieldruck kann bei mehr als zehn Prozent der
Patienten mit primär chronischem Offenwinkelglaukom nur durch einen Laser- oder mikrochirurgischen operativen Eingriff erreicht werden. Eine Auswahl häufig angewendeter neuerer und etablierter Verfahren der Glaukomchirurgie und ihre Einordnung hinsichtlich des
klinischen Stellenwertes stellt Dr. med. Silvia Zarmas-Röhl vor.
Unter dem Begriff Glaukom fasst man eine heterogene Gruppe von Augenerkrankungen zusammen, die zu einer progredienten Schädigung des Sehnerven mit Verlust visueller
Funktion führen. Der individuell zu hohe Augeninnendruck
(IOD) ist ein wichtiger Risikofaktor der Erkrankung, aber
kein unabdingbarer, fester Bestandteil der Glaukomdefinition mehr. Dennoch führen mehrere Studien zu dem Ergebnis,
dass eine Senkung des Augeninnendruckes die Progression der
Erkrankung aufhält oder in ihrer Progression verzögert (The
Ocular Hypertension Treatment Study, Advanced Glaucoma
Intervention Study). Somit stellt die Senkung des Augeninnendruckes nach wie vor die einzige anerkannte Therapieoption
beim Glaukom dar.
Bei über zehn Prozent der Glaukompatienten mit Offenwinkelglaukom kann der individuell nötige Zieldruck durch alleinige medikamentöse Therapie nicht erreicht werden, was
einen Laser- oder mikrochirurgischen operativen Eingriff
nötig macht. Hierbei kann die Herabsetzung des Augendruckes entweder über eine Verbesserung des Kammerwasserabflusses oder durch eine Herabsetzung der Kammerwassersekretion erfolgen. Nachfolgend soll eine Auswahl häufig
angewendeter neuerer und etablierter Verfahren der Glaukomchirurgie vorgestellt und hinsichtlich des klinischen
Stellenwertes eingeordnet werden. Hierbei beschränken wir
uns ausschließlich auf die Behandlung der primär chronischen Offenwinkelglaukome.
Lasertherapie der Glaukome
1. Argon-Laser-Trabekuloplastik (ALT)
Die ALT wird mit einem frequenzverdoppelten Nd: YAGLaser durchgeführt. Mit einer Laserleistung von 600-1500
mW und einer Expositionszeit von 0,1 s werden 50-100 kleine
Spots von 50 µm Größe auf den vorderen Teil des pigmentierten Trabekelmaschenwerkes gesetzt. Je nach Pigmentierungsgrad des Trabekelmaschenwerkes wird die Laserleistung
18
angepasst, so dass eine Weißfärbung sichtbar wird. Es
kommt hierdurch zu koagulativem Schaden im Bereich
des Laserherdes. Der Pathomechanismus der nachfolgend
drucksenkenden Wirkung ist bislang nicht eindeutig erklärt.
Möglicherweise entsteht ein mechanisch hervorgerufener
verbesserter Abfluss im Bereich des Trabekelmaschenwerkes
(Melamed 1997), es konnte jedoch auch eine erhöhte Zellaktivität mit nachfolgendem Remodeling der extrazellulären
Matrix und hierdurch verbessertem Kammerwasserabfluss
nachgewiesen werden (Bradley 2000). Durch den Eingriff ist
ein drucksenkende Wirkung von 20 bis 33 Prozent möglich,
die einer topischen drucksenkenden Monotherapie entspricht
(Traverso 1986) und sich noch nach einer Latenz von vier bis
sechs Wochen entwickeln kann. Nebenwirkungen treten insgesamt selten auf, ein transienter akuter Druckanstieg sollte
gegebenenfalls kurzfristig abgefangen werden. Ein Wirkungsverlust in der Nachbeobachtung mindert die langfristige Erfolgsrate (Spaeth 1992).
2. Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT)
Die SLT wird mit einem frequenzverdoppelten Q-switchedNd:YAG-Laser durchgeführt. Sie unterscheidet sich von der
ALT durch ihre extrem kurze Expositionszeit von 3 ns und dem
deutlich größeren Spot von 400 µm, die Energie kann je nach
Pigmentierungsgrad des Trabekelmaschenwerkes zwischen
0,2 mJ und 2,0 mJ gewählt werden. Aufgrund der geringen applizierten Energie entsteht nur eine minimale Traumatisierung
des Trabekelwerkes. Auch bei der SLT ist der Pathomechanismus noch nicht klar. Es wird vermutet, dass hierbei vor allem
das Prinzip des Remodeling der extrazellulären Matrix und
nachfolgend verbessertem Kammerwasserabfluss wirksam
ist. Bislang haben mehrere Untersuchungen gezeigt, dass die
drucksenkende Wirkung einer SLT der ALT gleichzusetzen ist
(Realini 2008). Ein Wirkungsverlust in der Nachbeobachtung
wurde auch für die SLT beobachtet, jedoch besteht aufgrund
der nur geringen thermischen Schädigung des Trabekelwerkes
gegebenenfalls die Möglichkeit auf Wiederholbarkeit.
ophthalmo-chirurgie
Mikrochirurgische Eingriffe beim Glaukom
1. Fistulierende Eingriffe:
Trabekulektomie/gedeckte Goniotrepanation
Bei der Trabekulektomie/gedeckten Goniotrepanation wird
eine Öffnung für den Kammerwasserabfluss zwischen der Vorderkammer und dem subkonjunktivalen Raum geschaffen, wodurch die pathologische Wiederstandserhöhung der Abflusswege umgangen wird. Ein kleines Skleradeckelchen wird über
die Öffnung gelegt und mit Fäden fixiert, so dass der Kammerwasserfluss gedrosselt wird (Cairns 1968).
3. Transsklerale Zyklophotokoagulation
Die Transsklerale Zyklophotokoagulation wird mit einem
Nd: YAG-Laser oder einem Diodenlaser durchgeführt. Der
Lichtleiter wird direkt auf die Bindehaut aufgesetzt. Durch
die thermische Wirkung wird eine Koagulationsnekrose
des Ziliarkörperepithels und -stromas erzeugt und nachfolgend die Sekretion von Kammerwasser vermindert. Die in
der Literatur angegebene mittlere Augendrucksenkung variiert stark und liegt zwischen 28 % (Werner 1998) und 50 %
(Yap-Veloso 1998). Postoperative Komplikationen wie Iritis, postoperative Hypotonie und Phtisis bulbi begründen
die oft zurückhaltende Anwendung. Bei der kontrollierten
Zyklophotokoagulation soll durch reduzierte Energie pro
Effekt unter einer Echtzeitkontrolle eine selektive Koagulation des Zielgewebes erreicht und somit das Vorkommen
unerwünschter Nebenwirkungen deutlich reduziert werden
(Preußner 2008). Ohne die Notwendigkeit der Bulbuseröffnung sowie bei geringer postoperativer nötiger Nachsorge
wird die Zyklophotokoagulation auch für ein selektives Patientenklientel als Alternative zur fistulierenden Operation
eingesetzt.
Nach den aktuellen Glaukomleitlinien ist die Trabekulektomie
seit ihrer Einführung in den 1960er Jahren weiterhin die Therapie der ersten Wahl beim operativen Vorgehen. Überzeugend
sind die ausgeprägte Drucksenkung sowie die geringe Rate
postoperativ erforderlicher Antiglaukomatosa. Um der Sickerkissenvernarbung als häufigste Ursache für ein Therapieversagen entgegenzuwirken, werden zunehmend intraoperativ Antimetabolite, meist Mitomycin C, angewendet (Laube 2003).
Auch eine standardisierte Sickerkissenbeurteilung ermöglicht
das frühe Erkennen eines beginnenden Vernarbungsprozesses
und somit rechtzeitig eingeleitete therapeutische Maßnahmen
(Klink 2006). Weitere postoperative Komplikationen wie Überfiltration mit Hypotonie und Aderhautamotio, Infektionen etc.
sind aufgrund der zurückhaltenderen Dosierung der Antimetabolite sowie der verbesserten postoperativen Betreuung deutlich zurückgegangen. Die Trabekulektomie kann auch kombiniert mit einer Katarakt-Operation durchgeführt werden, hat
jedoch hierbei durch eine überschießende Wundheilung eine
reduzierte Erfolgsquote und wird deshalb nur bei einem ausgesuchten Patientengut empfohlen (Grehn 2004).
alle Abb.: Zarmas-Röhl
Bei der SLT werden Spots von 400 µm Größe (links im Bild), bei der ALT von 50 µm Größe auf
das Trabekelwerk gesetzt
4. Endozyklophotokoagulation
Bei der Endozyklophotokoagulation wird ein Endoskopiehandstück mit Lichtfasern und Laserfasern von posterior über
die pars plana oder von anterior über einen limbalen oder kornealen Zugang zum Ziliarkörper geführt. Eine Weitwinkeloptik ermöglicht die direkte Visualisierung der Ziliarkörperzotten und somit auch ein Setzen der Laserherde unter Sicht. Der
drucksenkende Erfolg wird in der Literatur sehr unterschiedlich beschrieben und liegt zwischen einer durchschnittlichen
Drucksenkung von 10,7 mmHg (Chen 1997) und ausbleibendem Erfolg (Neuburger 2010). Die Endozyklophotokoagulation kann im Rahmen einer Kataraktoperation erfolgen,
bietet jedoch als bulbuseröffnender Eingriff auch das damit
verbundene Risikoprofil.
Links: Bei der Trabekulektomie wird ein kleines Skleradeckelchen über die Öffnung für den
Kammerwasserabfluss gelegt und mit Fäden fixiert. Im Verlauf können ggf. einzelne Fäden
mit dem Argon-Laser aufgetrennt werden (Suturolyse). Rechts: Nach der Trabekulektomie
entsteht ein Sickerkissen, hier eine Woche postoperativ mit noch vermehrter Vaskularisation
und Korkenziehergefäßen. Eine fortlaufende Naht schließt den Bindehautzugang fornix-basal
2. Nicht-fistulierende Eingriffe:
Tiefe Sklerektomie, Viskokanalostomie,
Kanaloplastik
Im Gegensatz zu den fistulierenden Eingriffen sollen nichtfistulierende Eingriffe die Filterkissenbildung unter der Bindehaut umgehen und das natürliche Abflusssystem des Auges reaktivieren. Bei dem Grundverfahren, der Tiefen Sklerektomie,
19
ophthalmo-chirurgie
wird unter einem großen Skleradeckel eine tiefe Skleralamelle
entfernt. Durch die tangentiale Entdachung des Schlemmschen Kanals entsteht ein Descemet-Fenster, über das Kammerwasser langsam intraskleral sickern kann. Das zusätzliche
Einbringen von Implantaten wie das Aqua-Flow-Implantat,
ein Implantat aus Schweinekollagen, und das SK-GEL-Implantat, das aus quervernetztem Hyaluronat besteht, soll ggf.
den geschaffenen intraskleralen Dekompressionsraum vor Vernarbung schützen und damit den Verlust der postoperativen
Druckkontrolle verhindern (Drösedau 2000, Wiermann 2007).
potonien und Überfiltrationen reduzieren sollen (Hille 2002).
Zu den Mikroimplantaten gehört der Ex-PRESS Shunt, welcher von subkonjunktival in die Vorderkammer geschoben
und im Kammerwinkel verankert wird, die Endplatte liegt
der Sklera limbusnah auf. Bei direktem Abfluss des Kammerwassers in den subkonjunktivalen Raum werden gehäuft postoperative hypotonie-assoziierte Aderhautamotiones und
flache Vorderkammern beschrieben, welche durch ein zusätzliches Skleradeckelchen jedoch deutlich reduziert werden sollen (Traverso 2001).
Eine Erweiterung dieses Verfahrens stellt die von Stegmann
eingeführte Viskokanalostomie dar (Stegmann 1999). Hier
wird zusätzlich der Schlemmsche Kanal mit einem hochviskösen Viskoelastikum gespreizt und so das Risiko eines frühen
postoperativen Verklebens reduziert. Bei der Kanaloplastik
wird mit Hilfe eines Mikrokathetersystems der Schlemm-Kanal sondiert. Ein hierüber eingeführter Prolenefaden spannt
den Kanal auf und ermöglicht so eine Aufweitung über die
gesamten 360 Grad. Nach bisherigen Studien haben die nichtfistulierenden Operationen ein deutlich niedrigeres frühpostoperatives Nebenwirkungsprofil vor allem durch weniger
Komplikationen wie Hypotoniephasen und Aderhautamotiones. Sie erreichen jedoch nicht die drucksenkende Wirkung
der klassischen Trabekulektomie und sind daher nur für ein
ausgewähltes Patientenkollektiv geeignet (Löke 2002, Cheng
2009). Die Resultate der Kanaloplastik scheinen denen der
Viskokanalostomie jedoch in ihrer Wirksamkeit überlegen zu
sein (Peckar 2008).
Fazit
3. Drucksenkende Implantate
Vor allem bei Patienten mit therapierefraktären Glaukomen
ermöglicht die Anwendung von drucksenkenden Implantaten
eine Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten. Ein
translimbal in die Vorderkammer platzierter Silikonschlauch
leitet das Kammerwasser in einer Diffusionsplatte ab, welche
unter der Tenonkapsel auf Höhe des Bulbusäquators vernäht
wird. Die verschiedenen Drainagesysteme (Ahmed, Molteno,
Baerveldt u.a.) unterscheiden sich durch unterschiedlich aufwendige Ventilmechanismen und Schlauchsysteme, welche die
häufig beschriebenen postoperativen Komplikationen wie Hy-
Die Autorin Dr. med. Silvia Zarmas-Röhl
ist Oberärztin der Augenklinik im Klinikum
Ernst von Bergmann, Potsdam
20
Verschiedenste Ansätze stehen derzeit für die Behandlung
eines Offenwinkelglaukoms zur Verfügung. Lasertrabekuloplastiken mit geringerem drucksenkendem Effekt und geringerem
Nebenwirkungsprofil stehen fistulierenden chirurgischen Eingriffen mit stärkerer Drucksenkung, aber häufigeren postoperativen Komplikationsraten gegenüber. Dies ermöglicht für
jeden Patienten in Abhängigkeit von Zieldruck, Glaukomschaden sowie Tropfencompliance individuell das passende Therapieregime im operativen Vorgehen zu wählen.
Literaturanhang
– Bradley JM, Anderssohn AM, Colvis CM et al (2000) Mediation of laser trabeculoplastyinduced matrix metalloproteinase expression by IL-1beta and TNFalpha. Invest Ophthalmol
Vis Sci 41:422-430
– Cairns JE (1968) Trabekulectomy. Am J Ophthalmol 66:673-679
– Chen J, Cohn RA, Lin SC et al (1997) Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for
treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol 124(6):787-796
– Cheng JW, Xi Gl et al. (2009) Efficacy and Tolerability of Nonpenetrating Filtering Surgery in
the Treatment of Open-Angle Glaucoma: A Meta-Analysis. International journal of ophthalmology. 224 (3): p. 138-146
– Drösedau MU, von Wolff K, Bull H, von Barsewisch B (2000) Viscocanalostomy for primary
open-angle glaucoma: The Gross Pankow experience. J Cataract Refract Surg 26:1367-1373
– Grehn F, Klink T (2004) Kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation. Ophthalmologe 101(7):
661-666
– Hille K, Hille A, Ruprecht KW (2002).: Drainage systems in glaucoma surgery. Ophthalmologe 99, 902-916
– Klink T et al (2006) Nachsorge nach filtrierenden Glaukomoperationen. Ophthalmologe 103
( 9) 815-826
– Laube T, Ritters B et al (2003) Clinical experiences and results of application of Mitomycin C
in trabeculectomy. Klin Monatsbl Augenheilkd 220(9):618-624
– Löke, Christoph MD et al.( 2002) A Prospective Randomized Trial of Viscocanalostomy versus
Trabeculectomy in Open-angle Glaucoma: A 1-year Follow-up Study. Journal of Glaucoma.
11(4):p. 294-299
– Melamed (1997) Argon laser trabeculoplasty: how does it work? Williams and Wilkins, Baltimore
– Neuburger M, Böhringe D et al (2010) Endozyklophotokoagulation bei der Behandlung des
Glaukoms. Ophthalmologe 107(1): 68-73
– Peckar CO, Körber N (2008) Canaloplasty for open angle glaucoma: a three years critical
evaluation and comparison with viscocanalostomy. Spektrum Augenheilkd 22(4): 240-246
– Stegmann R, Pienaar A, Miller D(1999): Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black
African patients. J. Cataract Refract. Surg. 25, 316-322
– Traverso CE, Kaplan-Messas A, Belkin M, and The International Ex-PRESS Study Group
(2001) The Ex-PRESS Glaucoma Implant: Intermediate Results of a Prospective Multicenter
Study. 3rd IGS Abstract book
– Werner A,Vick HP,Guthoff R (1998) Cyclophotocoagulation with the diode laser. Study of
long-term results.Ophthalmologe 95:176-180
– Wiermann A, Zeitz O. et al (2007) A comparison between absorbable and non-resorbable scleral implants in deep sclerectomy (T-Flux and SK-Gel).Ophthalmologe 04:409414
– Yap-Veloso MI,Simmons RB, Echelman DA, Gonzales TK,Veira WJ, Simmons RJ (1998) Intraocular pressure control after contact transscleral diode cyclophotocoagulation in eyes
with intractable glaucoma.J Glaucoma 7:319-328
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Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe
Prof. Dr. Albert J. Augustin, Prof. Dr. Fritz Dannheim,
Prof. Dr. Carl Erb, Dr. Heink de Groot, Roland Hanewald,
Heinz Jürgen Höninger, PD Dr. Esther Hoffmann, PD Dr. Anja
Liekfeld, Klaus Meßner, Martina Michel, Dirk Pfister,
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21
ophthalmo-chirurgie
glaukom
Möglichkeiten der Kanaloplastik
Augustin
Mit einem hauchdünnen Mikro-Katheter im
Schlemmschen Kanal lässt sich der Augeninnendruck senken und das Fortschreiten des
Glaukoms stoppen, ohne das Auge eröffnen
zu müssen. Ist die nicht-invasive Kanaloplastik eine sichere und effektive Alternative
zur Trabekulektomie bei der Behandlung des
Offenwinkelglaukoms? Von Prof. Dr. Albert
J. Augustin, Dr. Heink de Groot.
Kanaloplastik, Eröffnung des Schlemm-Kanals unter dem Skleradeckel.
Der Pfeil weist auf die erleuchtete Katheterspitze
Die Kanaloplastik ist ein Fortschritt in der nicht-penetrierenden
Glaukom-Chirurgie, die den Kammerwasserabfluss verbessert,
schrieb Richard A. Lewis in einem Übersichtsartikel, der zuerst im Dezember 2008 in Ophthalmology Management erschien.
Der Hauptunterschied zwischen einer Standard-Viskokanalostomie und der Kanaloplastik liegt darin, dass letztere die völlige Öffnung des Schlemmschen Kanals und nicht nur eines
Bereiches erlaubt. Die Kanaloplastik als minimalinvasive Behandlung ist durch die Entwicklung des sogenannten iTrackMikrokatheters möglich geworden. Dieser hat einen Durchmesser von weniger als 250 µm und eine leuchtende Spitze zur
besseren Positionskontrolle. Die LED-Lichtquelle dient als
Referenzpunkt während der Prozedur. Außer dem Lichtleiter
enthält der Katheter ein inneres Lumen für die Injektion von
hochviskösem Hyaluronat und einen feinen Führungsdraht.
So kann über einen skleralen Zugang ein 0,02 Millimeter dünner Kunststoff-Faden in den Schlemmschen Kanal eingelegt,
verknüpft und angespannt werden. Der Faden verbleibt im
Auge und zieht die Innenseite des ringförmigen Kanals wie
ein Gürtel leicht zusammen. Durch den dadurch entstehenden
sanften Zug erweitert sich das Lumen des Kanals. So kann er
dauerhaft offen gehalten werden und ein Flüssigkeitsaustausch
über die Abflussgefäße ist wieder möglich. Eine spezielle Doppelnahttechnik von Robert Stegmann und John Kearney reduziert das Risiko einer Nahtlösung, die zu Wiederverschluss
und erneuter Druckerhöhung führen könnte. Nach der Naht
wird hochvisköses Hyaluronat appliziert, um als physikalische
Barriere gegen postoperative Migration von Fibroblasten zu
wirken. Ein dichter Verschluss der Sklera ist unbedingt erforderlich, um die Bildung einer Bindehautblase zu verhindern.
Der Wert der Kanaloplastik liege in der Kombination von
Wirksamkeit und dem Fehlen von Nebenwirkungen verglichen
mit anderen Glaukombehandlungen, insbesondere der Trabekulektomie, schreibt Lewis. Die Zwei-Jahres-Analyse zeigt
eine Reduktion des IOD von durchschnittlich 23,9 mmHg auf
15,5 mmHg. Ebenso wichtig: Es gab keine Fälle von aufgehobener Vorderkammer, Endophthalmitis oder Leckagen.
Im Widerspruch zu Gerüchten über eine ausgedehnte Lernkurve sei der Eingriff nicht zu schwierig und zeitaufwändig
durchzuführen, mit Erfahrung dauere er 30 bis 40 Minuten.
Lewis vergleicht die Kanaloplastik-Lernkurve mit der für die
Phakoemulsifikation. Der im Vergleich zur Trabekulektomie erhöhte Zeitaufwand werde durch das vereinfachte postoperative
Management ausgeglichen. Kombiniert mit einer Phakoemulsifikation sei die Kanaloplastik ebenfalls effektiv. Daten zeigten,
dass sie die nötige Medikamentenmenge verringere und weniger
postoperative Komplikationen habe als die Trabekulektomie.
Retrospektive Studie
Prof. Dr. Albert J. Augustin, Leiter der
Augenklinik im Klinikum Karlsruhe
22
Dr. Heink de Groot, Oberarzt in der Augenklinik im Klinikum Karlsruhe
Nach einem Bericht der Ophthalmology Times vom September
2009 zeigte eine vergleichende retrospektive Head-to-Head-Stu-
Bei Trockenheit
die keine statistisch signifikanten Unterschiede in der IOD-Senkung oder im Medikamentenverbrauch bis zu einem Jahr nach
dem Trabekulektomie- bzw. Kanaloplastik-Eingriff. Dies habe
Diamond Y. Tam beim jährlichen Meeting der American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) berichtet. Die
Ergebnisse dieser Studie, die er mit Ike K. Ahmed in Toronto
durchgeführt hat, zeigten auch, dass die Zahl notwendiger Folgeeingriffe und die Komplikationsraten in beiden Gruppen ähnlich waren, wobei allerdings in der Kanaloplastik-Gruppe keine
Langzeit-Hypotonie festgestellt wurde. „Wir denken, dass die
Kanaloplastik eine möglicherweise gleich effektive und vielleicht
eine sicherere Alternative zur Trabekulektomie für Patienten mit
Offenwinkelglaukom ist“, sagte Tam. Die Kanaloplastik habe
das Potential, die Gefahr für den Visus und die Spätkomplikationen, die mit der Trabekulektomie assoziiert sind, in vielen Fällen zu eliminieren und den IOD stetig zu senken.
Tam und Kollegen untersuchten die Daten von Patienten, die
sich entweder einer Kanaloplastik oder einer Trabekulektomie
mit Einsatz von Mitomycin C unterzogen. In jeder Gruppe waren 25 Patienten. Zielkriterien waren IOD-Kontrolle und die
Menge der verwendeten Glaukom-Medikamente. Beide Gruppen zeigten statistisch sehr signifikant eine IOD-Senkung, wobei
es zwischen ihnen keine statistisch relevante Differenz gab, weder
in der Drucksenkung noch in der Menge der nach der OP nötigen
Medikamente sowohl nach sechs Monaten als nach einem Jahr.
In der Trabekulektomie-Gruppe lag der Mittelwert des präoperativen Drucks bei 29,44 mmHg, der Mittelwert nach sechs Monaten betrug 13,06 mmHg und nach einem Jahr 11,63 mmHg.
In der Kanaloplastik-Gruppe lagen die entsprechenden Werte
bei 26,20 mmHg, 13,68 mmHg und 13,48 mmHg. Der Vergleich zwischen den Gruppen zeigte, dass die p-Werte für die
IOD-Level präoperativ 0,210, nach sechs Monaten 0,598 und
nach einem Jahr 0,183 betrugen.
Präoperativ lag die mittlere Anzahl genutzter Medikamente bei
4,0 in der Kanaloplastik-Gruppe und 3,68 in der Trabekulektomie-Gruppe (p= 0,532); nach sechs und zwölf Monaten lagen
die entsprechenden Zahlen bei 1,12 und 0,35 (p= 0,059) und
0,54 und 0,90 (p= 0,785). Ein wichtiger Befund war für Dr.
Tam, dass in der Kanaloplastik-Gruppe keine Fälle von Hypotonie auftraten, während im Übrigen die Raten an Komplikationen und Folgeeingriffen zwischen den Gruppen vergleichbar
waren. So wurden in der Trabekulektomie-Gruppe eine LaserSuturolyse in 4 % (n=1) durchgeführt, ein Filterkissen-Needling in 12 % (n=3) und eine Shunt-Operation in 8 % (n=2).
Außerdem hatten 8 % (n=2) der Patienten einen IOD kleiner
6 mmHg nach einem Jahr. In der Kanaloplastik-Gruppe bestanden Komplikationen und Folgeeingriffe aus: YAG-LaserTrabekelablation bei 36 % (n=9) und Shunt-Operation in 8 %
(n=2) der Patienten. Kein Patient dieser Gruppe hatte nach
einem Jahr einen IOD unter 6 mm Hg.
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ophthalmo-chirurgie
intraokularlinsen
Unbequeme Presbyopie
Der Anteil multifokaler Intraokularlinsen (MIOL) an allen implantierten Intraokularlinsen (IOL)
ist nur gering. Woran liegt das? Können die Linsen ihr Versprechen – gutes Sehen in allen
Entfernungen ohne zusätzliche Brille – nicht halten? Prof. Dr. Martin Wenzel bezieht hier eindeutig Stellung: Die MIOL sei eine technisch interessante Antwort auf die Alterssichtigkeit,
aber leider keine wirklich gute. Dr. Christiane Schumacher fragte ihn nach den Gründen.
Herr Professor Wenzel, derzeit sind nur circa 1,5 % der implantierten Intraokularlinsen MIOL mit einer jährlichen Steigerung zuletzt um 0,1 %. Sind die Patienten noch nicht ausreichend darüber
informiert? Wie hoch liegen die Zahlen bei Monovision?
Multifokale Linsen werden nach meinem Wissen gar nicht
mehr hergestellt, heute gibt es praktisch nur noch bifokale
Linsen mit je einem Nah- und einem Fernpunkt. Damit erreicht die Optik bei weitem nicht die Flexibilität, die eine gute
Gleitsichtbrille bietet. Seit Ende der 1980er Jahre werden die
bifokalen Linsen in optisch kaum veränderter Form unter dem
Namen ‚Multifokal‘ beworben und implantiert. Der Grund für
die Zurückhaltung bei Patienten und Operateuren seit über 20
Jahren liegt wohl darin, dass von den meisten Patienten die Risiken und Nebenwirkungen der MIOL als zu groß angesehen
werden. Zahlen zur Monovision gibt es nicht, wobei viele Implanteure dazu übergegangen sind, auch bei MIOL die Akzeptanz durch die Implantation unterschiedlicher Linsen rechts
und links zu erhöhen, also das Monovisionsprinzip teilweise
nachzuahmen.
Kann man IOL und MIOL mit monofokalen Brillen und Gleitsichtbrillen vergleichen?
Leider nein. Die MIOL entspricht einer alten Bifokalbrille mit
nur zwei Brennpunkten mit dem zusätzlichen Nachteil, dass
bei der MIOL maximal ca. 40 Prozent des Lichtes auf einen
Brennpunkt fallen und die restlichen 60 Prozent Streustrahlen
Professor Dr. Martin Wenzel ist seit
2005 ärztlicher Leiter der von ihm
gegründeten Augenklinik Petrisberg
in Trier. Sein operativer Schwerpunkt
liegt im vorderen Augenabschnitt
24
sind. Bequem ist die Alterssichtigkeit nie, die Gewöhnung an
alle Ausgleichsmöglichkeiten wie Brille oder Linsen kann unangenehm sein.
Tragen die Neuentwicklungen zur MIOL einer älter werdenden
Gesellschaft Rechnung oder sind sie eher die Folge einer besonders in der Augenheilkunde enormen technischen Weiterentwicklung?
Weder – noch. Die MIOL ist eine technisch interessante Antwort auf die Alterssichtigkeit, aber leider keine wirklich gute.
Wir haben in den letzten 20 Jahren rasante technische Weiterentwicklungen in vielen Bereichen gehabt, leider aber nicht bei
der MIOL.
Unterscheiden sich die Operationsverfahren zur Implantation
beider Linsentypen in Hinblick auf Komplikationen, Verträglichkeit und Nebenwirkungen? Welche Besonderheiten sind bei Monovision zu beachten?
Die MIOL führt immer zu deutlich mehr Streulicht im Vergleich zur monofokalen Linse. Das stört besonders bei Dunkelheit und Blendung und kann durch keine optische Hilfe und
keine andere Operation als die Entfernung der Linse ausgeglichen werden. Falls ein Patient Monovision nicht vertragen
sollte, ist das durch das Tragen einer Brille auszugleichen.
Wie lange dauert die Gewöhnung an implantierte Linsen? Gibt
es da Unterschiede? Lernt das Gehirn tatsächlich mit Veränderungen/Nebenwirkungen umzugehen, so dass sie später nicht
mehr störend wahrgenommen werden?
Dabei gibt es große individuelle Unterschiede, man kann nie
voraussagen, ob und wie schnell ein Mensch seine Korrektur der Alterssichtigkeit akzeptiert. Das gilt sowohl für jede
Form der Brillen-, Kontaktlinsen- und operativen Korrektur.
Das Stereosehen kann bei Monovision leicht reduziert sein,
das könnte durch eine Brille ausgeglichen werden. Die MIOL
hat als einzige den Nachteil, dass ihre Unverträglichkeit nicht
mehr durch Brille oder Kontaktlinse auszugleichen ist.
Wie oft, schätzen Sie, müssen bei den verschiedenen Systemen
Nachkorrekturen vorgenommen werden?
intraokularlinsen
Nach meiner Erfahrung sind die meisten unzufriedenen Patienten mit einer MIOL kritisch geworden und haben gegen
weitere Operationen Vorbehalte, weil sie jetzt viel genauer auf
die Gefahren in der Aufklärung achten. Bei meinen Patienten
liegt die Rate operativer Nachkorrekturen (Bioptics) bei Monovision unter fünf Prozent.
Gibt es medizinische Indikationen, bei denen nur ein bestimmter
Linsentyp infrage kommt? Welche Rolle spielen Alter und Beruf
des Patienten?
Es gibt keine medizinische Indikation für eine MIOL. Menschen, die hohe Anforderung an das Sehen stellen und abends
Auto fahren müssen, sollten sich keine MIOL einpflanzen
lassen. Ich kenne viele Operateure, die sich mit LASIK oder
Monovision haben operieren lassen, aber keinen, der sich eine
MIOL hat einpflanzen lassen.
Wie stehen Sie dazu, die natürliche Linse auszutauschen, wenn
sich noch keine Katarakt gebildet hat und das Ziel lediglich Sehen ohne Brille ist?
Es gibt Fehlsichtigkeiten, bei denen ein Linsenaustausch eine
deutlich bessere Sehleistung bringt als eine Brille. Falls solche
Menschen Kontaktlinsen nicht vertragen, kann der Austausch
auch einer klaren Linse medizinisch indiziert sein.
Wie sind die Langzeiterfahrungen für MIOL und Monovision, gibt
es unterschiedliche Komplikationsraten?
Ich kenne nur eine Studie, in der Monovision mit der MIOL
verglichen wurde, dabei schnitt die Monovisions-OP besser ab.
Gibt es Patiententypen, die besser mit MIOL klarkommen als andere? In wieweit kann man das präoperativ klären und Patientenzufriedenheit postoperativ garantieren?
Einfach strukturierte Menschen akzeptieren vieles, auch
MIOL. Kein Operateur wird seinen Patienten versprechen, er
könne nach der OP alles ohne Brille sehen. Die Patientenzufriedenheit hängt stark davon ab, wie zurückhaltend sie vor der
Operation aufgeklärt worden sind.
ophthalmo-chirurgie
Die Präzision der Linsenausmessung ist naturgemäß immer
begrenzt. Das liegt unter anderem an der nicht vorhersagbaren
postoperativen Vorderkammertiefe. Ich kann von 1.000 Patienten exakt meinen Mittelwert ausrechnen, aber ich kann von
einem einzelnen Patienten nie voraussagen, wie weit er vom
Mittelwert entfernt ist – und wie zufrieden er mit dieser Abweichung sein wird.
Kann man davon ausgehen, dass IOL plus Gleitsichtbrille immer
noch ein besseres Sehen, insbesondere im Zwischenbereich, ermöglichen als MIOL oder Monovision?
Ja, monofokale IOL plus Gleitsichtbrille bringt immer eine
größere Tiefenschärfe als MIOL oder Monovision. Aber es
gibt viele Menschen, denen das im Alltag meistens egal ist.
Wird in der Werbung zu viel versprochen in Bezug auf gutes Sehen und völlige Brillenfreiheit?
Ich fürchte, ja.
Die eingangs erwähnten Zahlen zu MIOL lassen derzeit keinen
signifikanten Trend erkennen. Können Sie sich dennoch vorstellen, wie die Zukunft aussehen wird?
Ich kenne keinen Bereich der Optik, in dem sich das optische
Prinzip der MIOL etabliert hätte, auch in 20 Jahren hat es sich
nicht in der Augenheilkunde durchgesetzt. Die Gesetze der
Optik verbieten es, dass ein MIOL-Prinzip ohne Streulicht arbeiten kann. An akkommodativen Linsen wird seit 50 Jahren
geforscht, ohne dass sie sich bewähren konnten. Da es auch
in Zukunft viele finanzkräftige presbyope Patienten geben
wird, wird es in diesem Bereich immer auch sowohl seriöse
Forschung als auch unseriöse Werbung geben. Ich habe in
meinem Berufsleben als Augenarzt einige revolutionäre Neuerungen erleben dürfen. Diese kamen meist unerwartet und
waren nicht das Produkt langwieriger Studien. Falls ich auch
noch die Revolution der Presbyopietherapie erleben darf, wird
sie sich wohl kaum aus den derzeitigen Kompromisslösungen
entwickeln.
Herr Professor Wenzel, ich danke Ihnen für das Gespräch.
Die Patientenansprüche sind sicher besonders hoch und werden
noch verstärkt, da sie sich selber an den Kosten beteiligen müssen.
Das sehe ich anders: Wenn der Patient wirklich einen Vorteil
hat, verbreitet sich eine Methode trotz Zuzahlung schnell. Das
sahen wir in den letzten 20 Jahren bei IVOM und LASIK und
jetzt auch wieder bei den torischen Linsen. Außerdem gab
es in der Vergangenheit Firmen, die MIOL ohne Zuzahlung
angeboten haben, auch dies führte zu keiner Zunahme der
Akzeptanz. Monovision und monofokale Linsen können die
Patienten auf Wunsch ohne Zuzahlung erhalten.
Gibt es refraktive Grenzen bei IOL, zum Beispiel wenn sie eingesetzt werden, um in einem Sehbereich ohne Brille auszukommen? Wie ist dies bei MIOL und Monovision mit dem Ziel totaler
Brillenfreiheit?
Intraokularlinsen (IOL)
Standard-IOL sind monofokal und haben nur einen Brennpunkt, weshalb der Patient auch nur in einer bestimmten Entfernung scharf sieht.
Man kann sich entsprechend operieren lassen, entweder auf die Ferne oder auf den Nahbereich. Für den anderen Bereich ist jeweils die
Brille weiterhin nötig.
Multifokale Kunstlinsen (MIOL) sollen durch verschiedene Brennpunkte gleichzeitig Alterssichtigkeit und Kurz- oder Weitsichtigkeit
ausgleichen. Ziel ist gutes Sehen ohne Brille oder Kontaktlinse in
Ferne und Nähe.
Bei der Monovision wählt man die Linsen so, dass ein Auge für die
Ferne und das andere für die Nähe korrigiert wird, so dass im Idealfall
keine Brille mehr notwendig ist. Die Differenz beider Augen sollte
max. 1.5 Dioptrien betragen.
25
ophthalmo-chirurgie
akkommodierende iol
Erste Neunmonats-Ergebnisse
Seit Januar 2009 wird in Duisburg eine neue
akkommodierende Intraokularlinse (IOL) im
Rahmen einer prospektiven, offenen, nicht
kontrollierten Verlaufsbeobachtung implantiert. Dazu liegen nun die ersten Neunmonats-Ergebnisse postoperativ vor. Von Dr.
Mark Tomalla.
Aktuell haben wir 74 Augen in die Studie eingeschlossen, für 20 Augen konnten wir inzwischen die NeunmonatsWerte postoperativ auswerten. In die
Studie eingeschlossen wurden Patienten
mit einer Katarakt, Presbyope, Myope und Hyperope sowie Patienten mit
einem Astigmatismus bis 0,75. Ausgeschlossen wurden diejenigen mit sehr
weiten Pupillen, mit nicht intaktem Ziliarkörper oder Kapselsack und bereits
Voroperierte.
Die Nachuntersuchungen führen wir
unmittelbar postoperativ sowie nach
einem, drei, sechs und zwölf Monaten
durch. Das Sehvermögen überprüfen
wir mit Jaeger- (Nahsicht) und SloanTafeln (intermediäre Sicht). Für die
Fernsicht ermitteln wir die unkorrigierte sowie bestkorrigierte Sicht. Mittels
Fragebogen erheben wir zusätzlich die
Patientenzufriedenheit.
Die IOL kann sich aufgrund ihres Designs nach vorne bewegen und ermöglicht damit eine
pseudophake Akkommodation
IOL-Parameter
Die Crystalens HD von Bausch & Lomb
ist eine neue akkommodative IOL, die mit
nur einem Focus arbeitet, im Gegensatz
zu multifokalen oder diffraktiven IOLModellen, die mit mehreren Foci arbeiten,
z.B. mit verschiedenen Ringen oder verschiedenen Zonen. Durch das Wirkprinzip der neuen IOL werden Gegenstände,
die sich in verschiedenen Entfernungen
befinden (Nahsicht, intermediäre Sicht
und Fernsicht) als kontinuierliches Sehen
von dem Patienten wahrgenommen.
Bei der Linse handelt es sich um eine
refraktive IOL, mit der neben der Kataraktbehandlung gleichzeitig eine Korrektur der Myopie, Hyperopie sowie des
geringen Astigmatismus bis 0,75 durchgeführt werden kann. Die IOL verfügt
mittig über eine Verdickung von 3 µm,
wodurch gleichzeitig eine Presbyopiekorrektur durchgeführt wird. Die 5 mm
IOL-Optik besteht aus dem Silikonmaterial Biosil (Refraktiver Index = 1.427).
Die rigiden Haptiken bestehen aus Polyimid, wodurch die IOL mit dem Kapselsack verwächst, was bei dieser akkommodativen IOL erwünscht ist. Verfügbar
ist sie im Bereich 10-35 Dioptrien, zwischen 18,0 und 22,0 in 0,25er-Schritten.
Operation/Implantation
Dr. Mark Tomalla ist tätig am Klinikum Niederrhein, Klinik
für Refraktive und Ophthalmochirurgie in Duisburg
26
Die Implantation der Linse sollte von
einem erfahrenen Chirurgen durchge-
führt werden, auch weil die Operation
sich deutlich von einem Standard-Katarakt-Eingriff unterscheidet:
• Beim Einlegen der IOL in den Shooter muss die richtige Implantationsrichtung gewählt werden. Dies kann
anhand der unterschiedlichen Haptikenden überprüft werden.
• Die Linse wird in den Kapselsack implantiert. Die natürliche Bewegung
des Ziliarmuskels wird später zur Fokussierung genutzt.
• Die Kapsulorhexis muss immer größer als die Optik der IOL ausfallen
(z.B. eine Kapsulorhexis von 6 mm
bei einer IOL-Optik von 5 mm). Die
vorderen Kapselsackblätter müssen
deutlich außerhalb der Optik liegen.
• Da die Silikonoptik sehr weich ist, allerdings die Polyimid-Haptiken rigide
sind, ist die IOL – besonders bei engen Pupillen – schwer im Kapselsack
zu positionieren.
• Die IOL muss rotiert werden, bis sie
einwandfrei sitzt. Danach müssen der
Cortex und das Viskoelastikum hinter
der Optik sorgfältig abgesaugt werden.
Anschließend muss die IOL komplett
nach hinten an die Hinterkapsel angedrückt werden und darf noch keine
Bewegung nach vorne machen.
Unmittelbar postoperativ wird die Pupille mit 1 x Atropin weit gestellt. Es
entsteht ein Akkommodationsblock, der
bis zu 14 Tagen anhält. In dieser Phase
leidet der Patient unter stärkerer Blendungsempfindlichkeit und kann auch
noch nicht lesen, worüber er vor der
Operation aufgeklärt werden muss.
Das Wirkprinzip
Aufgrund ihres Designs kann sich die
IOL nach vorne bewegen und ermöglicht
damit eine pseudophake Akkommodation, was inzwischen durch mehrere Studienergebnisse mit objektiven und subjektiven Methoden nachgewiesen wurde.
Das Haptikmaterial Polyimid bewirkt,
dass die IOL durch eine gezielte Fibrosebildung schnell mit dem Kapselsack verwächst. Damit dieser Vorgang ungestört
und vollständig verläuft, darf der Patient
in den ersten zehn Tagen nach der Implantation nicht akkommodieren, da zuerst die Haptikenden fest mit dem Kapselsack fibrosiert sein müssen. Ansonsten
wäre die Rückstellfähigkeit der IOL nach
Akkommodation nicht gewährleistet.
Der Patient leidet in dieser Phase unter
stärkerer Blendungsempfindlichkeit und
kann noch nicht lesen, worüber er vor der
OP aufgeklärt werden muss.
Die Neunmonats-Ergebnisse
All unsere Patientendaten, die in diesem
Zusammenhang erhoben werden, leiten
wir weiter an SurgiVision, eine unabhängige Einrichtung, die unsere Daten
statistisch auswertet. Ein optimales
postoperatives Ergebnis stellt sich nach
unseren Erfahrungen erst nach circa
vier bis sechs Wochen ein. Den Nachstar behandeln wir mit einer speziellen
YAG-Kapsulotomie bereits nach etwa
acht bis zehn Wochen. Zuerst wird eine
zentrale 3 mm-Lücke gebildet. Sofern es
zur Induktion von Astigmatismus gekommen ist, müssen hinter den OptikHaptik-Gelenken der IOL in Richtung
der Haptiken ellipsoide 90º-Lücken erstellt werden, wodurch die Zugwirkung
auf Kapselsack und IOL reduziert wird.
Durch diese YAG-Kapsulotomie wird
die Beweglichkeit der IOL verbessert.
kular operierte Patienten (n=6) für die:
• Fernsicht* bei 1.00 = 65 %, 0.80 =
100 % der Studienteilnehmer
• Intermediäre Sicht bei 1.00 für 100 %
der Studienteilnehmer
• Nahsicht bei 1.00 = 82 %, 0.67 = 100 %.
Nach neun Monaten lag das unkorrigierte Sehvermögen (UCVA) für monokular operierte Patienten (n=14) für die:
• Fernsicht* bei 1.00 = 11 %, 0.67 =
82 % der Studienteilnehmer
• Intermediäre Sicht bei 1.00 für 100 %
der Studienteilnehmer
• Nahsicht bei 1.00 = 23 %, 0.50 = 100 %.
100 Prozent der Patienten benötigten
nach neun Monaten keine Korrektur für
die Fernsicht mehr und ebenso 100 Prozent der Studienteilnehmer zeigten ein
optimales intermediäres Sehvermögen.
71 Prozent benötigten keine Lesebrille
mehr, 29 Prozent nur noch ab und zu.
Binokular Operierte zeigten deutlich
bessere Werte als monokular operierte.
100 Prozent der Operierten zeigten keine
Blendungsempfindlichkeit/Halos
sowie unverändertes Nachtsehen. Die
subjektive Patientenzufriedenheit mit
dem Nahvisus nach OP war mit 100
Prozent überdurchschnittlich hoch.
Fazit
Nach Implantation der neuen akkommodierenden IOL erzielten wir postoperativ überzeugende klinische Ergebnisse sowohl beim Fern- als auch beim
Nahvisus. Besonders überzeugend
fielen die Werte für den intermediären
Bereich aus. Das Wirkprinzip dieser akkommodativen IOL, die nur mit einem
Fokus arbeitet, bewirkt eine überdurchschnittlich hohe subjektive Patientenzufriedenheit.
trauen sie ihren augen:
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Kontaktlinsen und Lesebrille
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INNOVATION 2006
*Während der ersten Implantationen verfügten wir nicht über optimale biometrische
Messungen, wodurch die ersten Werte für
die Fernsicht überdurchschnittlich schlecht
®
Jetzt auch als
Silikon-Hydrogellinse
ausfielen. Mit zunehmender Patientenzahl
Nach neun Monaten lag das unkorrigierte Sehvermögen (UCVA) für bino-
wird dies bei der statistischen Analyse entsprechend korrigiert werden.
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27
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ophthalmo-chirurgie
antibiotikaprophylaxe
Entzündungen vorbeugen
Mit intraoperativer Infektions- und Entzündungsprophylaxe im Rahmen der Kataraktchirurgie befasste sich Professor Dr. Andreas Scheider anlässlich der 172. Tagung der
Rheinisch-Westfälischen Augenärzte und fragte: „Ist der Aufwand gerechtfertigt?“
Wie Scheider Ende Januar 2010 in Bonn berichtete, wurden
im Jahr 2003 in Deutschland, Frankreich, England, Spanien
und Italien zusammen 2,5 Millionen Patienten am Grauen
Star operiert. Das entspricht vier bis sieben Prozent der Bevölkerung über 65 Jahre. Seit Mitte der 1990er Jahre nimmt die
Endophthalmitisrate wieder zu. Sie sei jedoch unter Berücksichtigung der bisherigen Präventionsmethoden so gering, dass
es eher aufwändig wäre, aus weiteren Methoden zusätzlichen
Gewinn zu ziehen. Retrospektive oder Single-Center Studien
seien ohne Signifikanz. Bisher ist lediglich Povidon-Jodid als
Endophthalmitisprophylaxe statistisch gesichert. (Ciulla, T.
A., M. B. Starr, et al. 2002).
Verschiedene Möglichkeiten der Vorbeugung
Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, der Entstehung einer
Endophthalmitis nach Kataraktchirurgie vorzubeugen. Geeignet ist die präoperative topische Gabe von Antibiotika oder
eine Spülung mit Povidon-Jod. Intraoperativ werden Antibiotika intrakameral appliziert, postoperativ ebenfalls topisch
gegeben. Möglich ist auch die systemische Gabe vor der Operation, intraoperativ per Infusion, als antibiotikumgetränkte
Intraokularlinse, systemisch oder subkonjunktival am Ende
der Operation oder postoperativ als antibiotikumgetränkte
Kontaktlinse. Bei ungefähr 3.500 eigenen Operationen stellte
Scheider eine Abnahme der postoperativen Entzündung nach
intrakameraler Gabe fest. Antibiotika in Infusionen seien resistenzfördernd, die subkonjunktivale Gabe bei Operation in
Tropfanästhesie oft schmerzhaft.
Prof. Dr. Andreas Scheider ist
Leitender Arzt der Augenklinik der
Kliniken Essen Süd
28
Eine Umfrage zur Endophthalmitisprophylaxe ergab, dass
präoperativ in 6 bis 90 Prozent ein Antibiotikum lokal
gegeben und mit Povidon-Jod in mehr als 90 Prozent der
Fälle gespült wird. Intraoperativ wurden Antibiotika in der
Infusionslösung in 4 bis 15 Prozent intrakameral in 13 bis
16 Prozent und subkonjunktival zum Ende des Eingriffs in
mehr als 60 Prozent gegeben. Postoperativ präventiv behandelt wurde vorübergehend lokal antibiotisch bei 60 Prozent
der Patienten (Dinakaran, S. et al. 2002, C. W. Barras et al.
2006, Gordon-Bennett et al. 2008, ASCRS Member Survey
2007).
Ideales Antibiotikum?
Ein ideales Antibiotikum zur postoperativen Endophthalmitisprophylaxe müsse höchst aktiv gegen übliche Keime sein,
was mit der intrakameralen Applikation von Cefuroxim am
Ende der OP schon relativ gut erfüllt werde. Hierzu und zum
Sicherheitsprofil gibt es eine unkontrollierte, retrospektive
Beobachtungsstudie (1996-2000, Aigeklinik, St. Eriks Hospital, Stockholm). Es traten 20 Endophthalmitisfälle bei
32.180 Operationen entsprechend einer Rate von 0,06 Prozent auf. Von 1990 bis 1995 betrug die Endophthalmitisrate
noch 0,26 Prozent oder 89 Endophthalmitisfälle auf 34100
Operationen.
Was die Sicherheit von Cefuroxim betrifft, so hatte es keinen statistisch bedeutenden Effekt auf die postoperative
Sehschärfe, verstärkte nicht den Tyndall-Effekt (induced laser flare intensity), noch gab es einen Endothelzellenverlust,
wenn man mit den Fällen verglich, in denen kein Antibiotikum verabreicht wurde (Montan, P. G., G. Wejde, et al.
2002).
In einer europäischen Multicenter-Studie wurden Gruppen
von etwa 3.400 Patienten unterschiedlich behandelt. Alle
Gruppen bekamen Polyvidon präoperativ und Levofloxacin
postoperativ über sechs Tage. Danach unterschieden sich die
Gruppen aber hinsichtlich der Gabe von intrakameral gegebenem Cefuroxim oder Levofloxacin perioperativ allein, der
Gabe beider oder keines der beiden Antibiotika. Die Anzahl
der nachgewiesenen Endophthalmitisinfektionen lag zwischen einem (Cefuroxim und Levofloxacin) und neun Fällen
antibiotikaprophylaxe
(keins der beiden Antibiotika). Der Unterschied war signifikant (Barry, P., D. V. Seal, et al. 2006).
Ein ideales, präventiv eingesetztes Antibiotikum sollte ein
besonders geringes Risiko bezüglich einer Resistenzentwicklung haben, führte Scheider weiter aus. Folgende Präparate werden häufig intrakameral angewandt: Vancomycin,
Glykopeptid-Antibiotikum – erfasst grampositive Bakterien,
auch Multi-Resistente-Staphylococcus-Aureus (MRSA) –,
Cefazolin (Elzogram), Cephalosporin der ersten Generation
(erfasst grampositive und einige gramnegative Keime). Cefuroxim (Zinacef), Cephalosporin der zweiten Generation, ist
ausreichend wirksam im grampositiven, wirksam im gramnegativen Bereich. Moxifloxacin (Vigamox), Fluorochinolon
der vierten Generation ist sehr gut wirksam gegen grampositive und gut wirksam gegen gramnegative Keime. Ceftazidim
(Fortum), Cephalosporin der dritten Generation wirkt besonders gut im gramnegativen Bereich, schwach im grampositiven und erfasst auch Pseudomonas aeruginosa.
Die hochwirksame Gruppe der Chinolone entwickelt seit
der Einführung und Kreuzresistenzen mit älteren Chinolonen schneller Resistenzen. So soll Moxifloxacin nicht bei
Staphylokokkeninfektionen eingesetzt werden, die durch Ciprofloxacin-resistente Stämme verursacht wurden (Kayser et
al.). Andererseits töten Chinolone im Laborversuch schneller
mehr Zellen ab. Bei der Therapie mit Moxifloxacin dauert es
darum länger, bis resistente Mutanten entstehen, denn diese
können sich nur nach Replikation der Bakterien entwickeln.
Ob dieser theoretische Vorteil auch im Alltag eine Rolle
spielt, ist nach Scheider zumindest unsicher. Die weit überschwellige Dosierung der Medikamente im Auge und die Tatsache, dass diese körpereigene Abwehrkräfte lediglich unterstützen müssen, unterscheide die Vorderkammer signifikant
von einer Petrischale.
Prophylaxe mit einem Breitbandantibiotikum
Um der Problematik der Resistenzentwicklung zu entgehen,
schlägt Scheider die Prophylaxe mit einem gut verträglichen
Breitbandantibiotikum vor. Es müsse nicht unbedingt das
Neuste sein, wenn es lediglich um flächendeckende Prävention gehe.
Neuere Antibiotika sollten für schwierigere Fälle reserviert
bleiben. Cefuroxim sei das einzige Antibiotikum, dessen
Effektivität in einer hochqualifizierten Studie nachgewiesen
wurde. Vancomycin als beste Waffe gegen die Endophthalmitis sei für die generelle Prophylaxe zu schade.
Ein präventives Antibiotikum sollte einfach zu handhaben
sein. Dies treffe für die intrakamerale Applikation nicht
unbedingt zu. In einer retrospektiven, multizentrischen An-
ophthalmo-chirurgie
wendungsstudie (Moshirfar, M., V. Feiz et al. 2007) wurden
20.013 Patienten in neun Katarakt-Operationszentren in sieben Staaten nach komplikationsfreier Katarakt-OP mit Fluoroquinolonen der vierten Generation behandelt, indem antibiotische Augentropfen vor und nach der Operation gegeben
wurden.
Die akute postoperative Endophthalmitisrate lag insgesamt
bei 0,07 Prozent. Die Unterschiede waren bei Gabe von
Gatifloxacin oder Moxifloxacin statistisch unbedeutend und
die Rate insgesamt nicht höher als in der europäischen Studie
zum intrakameralen Cefuroxim. Eine „echte Schwäche“ der
Moxifloxacin-Studie seien aber die vielen Ausschlusskriterien
wie Kapselruptur, Glaukom, vorangegangene Glaskörperchirurgie, undichter Tunnel, der einer Naht bedurfte, sowie spätere postoperative Undichtigkeit gewesen, also genau jene
Faktoren, die eine Endophthalmitis begünstigten. Die lokale
Tropftherapie scheine somit doch keine Alternative zur intrakameralen Antibiotikumapplikation zu sein.
Die Kosten
Überschaubare zusätzliche Kosten erreiche man durch eine
Sammelanforderung von intravitrealen Antibiotika zur Endophthalmitisprophylaxe und -therapie. Am Beispiel von
480 Katarakt-Operationen pro Jahr in einem ambulanten
Zentrum, 40 Wochen betreffend, ergäben sich folgende
Kosten, rechnete Scheider hoch: Zur Prophylaxe ordere
man bei entsprechend ausgerüsteten Apotheken ein Mal
pro Woche zwölf sterile Spritzen Cefuroxim. Sie seien im
Kühlschrank zu lagern mit einer Haltbarkeit von einer Woche. Die Kosten betrügen circa 2.400 Euro im Jahr. Eine
stets griffbereite stille Therapiereserve für den Fall einer
Endophthalmitis werde mit je einer Spritze mit Vancomycin (1 mg) und Ceftazidin (2 mg) im Monat (tiefgekühlt) sichergestellt. Zur regelmäßigen Verfügbarkeit würden circa
zehn Packungen benötigt. Bei gleichem Preis ergäben sich
zusätzliche Kosten von 100 Euro pro Jahr. Eine organisierte
Bestellung vieler Operateure würde die Kosten wahrscheinlich weiter reduzieren.
Cefuroxim, intrakameral gegeben, habe in großen randomisierten Studien seine hohe Aktivität gegen übliche Keime
bewiesen. Dies sei wichtig, da die Anwendung off-label
sei. Die Endopthalmitisrate befinde sich an der Grenze
der statistischen Auswertbarkeit, die Pharmakokinetik sei
sehr günstig. Mit dieser Applikationsform werde das Risiko der Resistenzentwicklung minimiert. Ein gutes Sicherheitsprofil sei nachgewiesen. Die Handhabung sei einfach,
weitere Verbesserungen möglich. Zusätzliche Kosten seien
überschaubar. Somit sei der Aufwand einer intrakameralen
Infektionsprophylaxe gerechtfertigt, schloss Scheider seine
Ausführungen.
Von Dr. Christiane Schumacher
29
prozess-optimierung
Mehr Wertschöpfung durch Prozessoptimierung: Porsche macht
es vor, hier die Panamera- und Cayenne-Montage in Leipzig
Kann man wichtige Erkenntnisse aus der Automobilindustrie auch auf branchenfremde
Unternehmen oder gar eine Klinik übertragen? Ja, sagt der Consulter Dirk Pfitzer und stellte
auf der RWA-Tagung eine ganze Liste von Möglichkeiten zur Optimierung von Prozessen in
Krankenhäusern vor. Vieles davon ist auch für Augenarztpraxen interessant.
Wenn Krankenhäuser ihre Arbeitsabläufe besser organisieren würden, hätten Klinikärzte und Pflegepersonal viel mehr
Zeit für die Behandlung ihrer Patienten, meint Pfitzer. Er ist
Geschäftsbereichsleiter der Porsche Consulting GmbH, einer
Tochtergesellschaft der Porsche AG. Die Unternehmensberatung ist spezialisiert auf die Umsetzung so genannter schlanker
Prozesse, die – nach dem Vorbild der Automobilproduktion –
Verschwendung vermeiden und dadurch die Effizienz steigern.
30
Der Autohersteller Porsche
gilt heute als schlank und erfolgreich. Das war nicht immer so. Anfang der 1990er
Jahre steckte das Unternehmen in einer Krise. Häufig
sei erst ein gewisser Leidensdruck nötig, damit Unternehmen die Chance zum Wandel
ergreifen, meint Pfitzer. Por-
sche habe sich damals den großen Herausforderungen gestellt
und diese in einem radikalen Umdenk- und Sanierungsprozess
erfolgreich gemeistert. Die größten Verbesserungspotentiale
lagen in der Produktion. Japanische Berater unterstützten die
konkrete Durchführung im internen Implementierungsprozess
(s. Kasten S. 33) anhand eines eigenen Managementkonzepts.
Getreu dieser japanischen Kaizen-Methode (kai = ändern; zen
= das Gute, „zum Guten verändern“) muss ein kontinuierlicher
Verbesserungsprozess (KVP) aufrecht erhalten werden, der ständig auf Veränderungen der Umwelt reagiert. Mittels Qualität
und Produktivität sorgt er konsequent in kleinen Schritten durch
systematisches Planen, Durchführen, Checken und Agieren dafür, dass das Unternehmen sich immer weiter entwickelt. Dazu
gehört, bereits vorhandenes Wissen und Können einzusetzen,
indem auch die Mitarbeiter in Gruppen- und Teamarbeit beteiligt werden. Bestehende Prozesse, auch die administrativen, werden vereinfacht, Verschwendung minimiert. Die Führungskräfte
müssen den Mitarbeitern verständliche und realistische Ziele
vorgeben.
Dirk Pfitzer, Geschäftsbereichsleiter der
Porsche Consulting GmbH
Bewährt haben sich Just-in-Time-Grundprinzipien. Güter oder
Bauteile werden von den Zulieferbetrieben erst bei Bedarf di-
Porsche AG
perspektiven
HAAG-STREIT:
INNOVATIVE IDEEN IM FOKUS
GU
Heute: HAAG-STREIT Octopus 900 Perimeter
FÄHIG
Just-in-Time auch in der Medizin
Auch in Krankenhäusern gebe es interne und externe Herausforderungen, leitete Pfitzer ins Gesundheitswesen über. Der Gesetzgeber hat Fallpauschalen eingeführt und reguliert in hohem Maß
das Gesundheitswesen. Die Patienten verursachen insbesondere
demografisch bedingt hohe Kosten. Unter den Mitarbeitern fehlen geeignete Fachkräften, sie leiden unter den reglementierten
Arbeitsbedingungen. Dem Träger fehlt Liquidität, es herrscht
ein Investitionsstau. Intern werde nur in Bereichen geplant und
lokal optimiert, statt den ganzen Prozess zu sehen. So würden
Klinikkapazitäten verschwendet, Patienten hätten unnötig lange
Wartezeiten und Aufenthalte. Schnittstellen würden nicht systematisiert. Viele Ärzte nutzten OP-Säle eher unter persönlichen
Aspekten, statt sie möglichst professionell auszulasten. Es gäbe
keine retrograde Terminierung, die über eine Steuerung der
Prioritäten und eine Planung der Reihenfolge eine verbesserte
terminliche Abstimmung des Ablaufs gewährleisten könne. Die
Vorgänge seien meist intransparent und würden nicht ausgewertet, es fehlten Daten zum Vergleich. Sehr viele Häuser hätten
zwar ein Leitbild, zum Beispiel, dass die Sorge um den Kranken ebenso wie die Förderung seiner Gesundheit im Mittelpunkt
stehe. Der Mensch solle ganzheitlich betrachtet, der Aufenthalt
medizinisch und pflegerisch anspruchsvoll in einer angenehmen,
komfortablen Umgebung gestaltet werden. Doch die Übersetzung in die Praxis falle oft schwer.
Mit dem neuen HAAG-STREIT Octopus 900
Perimeter wird die Gesichtsfelduntersuchung jetzt
noch zuverlässiger, schneller und einfacher mit einer
großen Auswahl an Untersuchungsstrategien für
die Glaukom-Früherkennung.
Original Goldmann 90°-Cupola und herausragende
Leistungshighlights setzen wieder einmal den neuen
Standard für die Perimetrie:
In der stationären Versorgung fallen verschiedene Dimensionen
der Qualität an, so Pfitzer. Die medizinische Qualität umfasst
die Ausführung medizinischer Leistungen, die Richtigkeit von
Diagnosen und die Aktualität von Behandlungskonzepten. Die
Ablauf-Qualität befasst sich mit der Einhaltung von Zeitplänen,
Vermeidung von Wartezeiten, Schleifen und Rückfragen. Die
Betreuungsqualität betrifft Kommunikation und Transparenz,
nicht-medizinische Leistungen sowie Ansprache, Zuwendung
und Freundlichkeit. Qualität sollte gleichermaßen von Patienten, Einweisern und Mitarbeitern wahrgenommen werden.
•
•
•
•
In einer Tätigkeitsanalyse (siehe Grafik Seite 32)) wurde der
wertschöpfende Anteil der Arbeit eines Stationsarztes mit 28 %
gegenüber 72 % an Verschwendung festgestellt. Der Arzt hatte weniger als zwei Stunden Zeit für Patientengespräche und
Untersuchungen, die restliche Zeit erschöpfte sich in Dokumentation, Suchen, Pause, Besprechungen, Warten, Telefon,
HAAG-STREIT DEUTSCHLAND GmbH
TACHT
EN
rekt ans Montageband geliefert. Auf diese Weise spart man
Lager- und Transportkosten und reduziert alles, was nicht unmittelbar der Wertschöpfung des Produktes dient oder dessen
Kosten ohne Aussicht auf Mehrerlös erhöht. Hierzu gehören
auch Unordnung, Intransparenz sowie unklare Absprachen und
Ziele. Der Wertschöpfungsprozess, gerichtet auf Qualität und
Kundenwunsch, steht im Mittelpunkt. Er ist optimal, wenn der
Ressourcenverbrauch minimal ist bei gleichzeitiger Berücksichtigung von Durchlaufzeiten und Qualität.
•
•
•
•
•
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perspektiven
prozess-optimierung
treue erhoben, die Einweiser wurden befragt. Danach wurden
über sechs Wochen Maßnahmen erarbeitet und umgesetzt. Es
wurden Patientenpfade für Standarddiagnosen, integrierte Patientenplanung für alle Bereiche und Checklisten zur Übergabe an
den Schnittstellen erstellt. Für jeden Fachbereich wurden Aufgaben definiert. In der Folgezeit erfolgte der KVP fortlaufend
anhand des nun etablierten Controllingberichts zu Qualität, Kosten, Termintreue und Motivation. Es wurde eine Vereinbarung
über Verantwortung und den Ablauf des KVP getroffen.
Abb.: Porsche Consulting AG
Die Schwachstellen aufdecken
Von täglich 7 Stunden, 44 Minuten stehen einem Stationsarzt nur 32 Minuten für Untersuchungen und 1 Std. 39 Min. für Patientengespräche zur Verfügung
Rückfragen und Wegezeit, die oft durch auseinanderliegende
Arbeitsplätze zeitintensiv und körperlich erschöpfend sein
könne. Zwischen einzelnen Fachbereichen gibt es aufgrund
unterschiedlicher ablauforganisatorischer Ausrichtungen
große Unterschiede, wobei chirurgische Abteilungen den
höchsten Wertschöpfungsanteil haben. Ähnliche Verhältnisse
trifft man im Pflegebereich an. Man solle sich fragen, welche
Tätigkeiten zur Erfüllung der Aufgabe unbedingt notwendig
seien, wie viele Tätigkeiten überhaupt der Genesung des Patienten und nicht nur der Kostensteigerung dienten. Nur was
direkt der Genesung diene, sei Wertschöpfung, betonte Pfitzer.
Die Autoindustrie bietet eine Alternative, Qualität, Kosten und
Termintreue zu optimieren. Die Ansätze für Verbesserungen und
das Vorgehen mittels Wertstromanalyse, bereichsübergreifender
Workshops, kontinuierlicher Verbesserungsprozesse (KVP) und
Steuerung durch Kennzahlen sei auf Krankenhausverhältnisse
übertragbar. Für Workshops müssen Vertreter der Bereiche Diagnostik, Qualitätssicherung, Anmeldung, Pflege, verschiedene
Fachabteilungen, Intensivstation, Analyse etc. während der gesamten Workshopdauer freigestellt sein. Kennzahlen steuern den
Prozess anhand der Anzahl von Absagen oder Verschiebungen,
um den Wertschöpfungsanteil der Ärzte und Pflegekräfte über
die Zeitdauer bis zum Arztkontakt, bis zur richtigen Diagnosestellung oder von der Entlassung bis zum Arztbrief festzulegen.
Kurzfristige Veränderungen, Absagen oder täglich neue Situationen müssen zentral geplant und organisiert werden.
In entsprechenden Workshops der Universitätsklinik Freiburg
wurden zwei Wochen lang in einer Schwachstellenanalyse Interviews geführt, um Verschwendung festzustellen, die sich auf
Doppelarbeit, Wartezeit, Fehler, Bestände und Wegezeiten bezog. Es wurden Kennzahlen über Qualität, Kosten und Termin-
32
Am Beispiel einer Bypassoperation zeigte sich, dass der typische Patientenablauf erheblich gestört war. Die Schwachstellen ließen sich in vier Kategorien einordnen: Die Station
war nicht organisiert in Bezug auf Einbestellung, Operationen
und Intensivpflege. Es gab erhebliche Verzögerungen durch unnötige Wartezeiten präoperativ, Terminvergabe, Einweisung,
fehlende fortlaufende Aufnahme, eine zu lange präoperative
Verweildauer und häufige Verzögerung der Entlassung aus
nicht-medizinischen Gründen. Interne Verlegungen wurden
nicht geplant. Die tägliche Bettenplanung dauerte zu lange,
wurde immer nur für einen Tag berechnet und nicht unter Berücksichtigung der Anwesenheit von Stationsärzten und Pflegepersonal vorgenommen.
Mangelnde Koordination und Abstimmung – beispielsweise bei
der Bedarfsplanung für Personal und Medikamente – verschlangen besonders im ärztlichen und pflegerischen Bereich große
Ressourcen. Der OP-Saal war nur gering ausgelastet, es kam oft
zu Absagen und Verschiebungen, Operationen für den kommenden Tag wurden nicht geplant. Es wurde nicht darauf geachtet,
dass die Patienten ohne Leerlaufzeiten rechtzeitig in die OP-Säle gebracht wurden, die Säuberung zwischen den Operationen
zeitnah durch das zuständige Personal erfolgte, Patienten auf
die OP vorbereitet, rechtzeitig abgeholt und auf Station verlegt
wurden. Organisatorische Defizite ergaben sich durch häufige
Absagen in der Patientenaufnahme, unvollständige Weitergabe von Informationen (Doppeluntersuchungen u.a.), unklare
Aufgabenverteilung und Verantwortlichkeiten. Die Befragung
der Einweiser zeigte, dass organisatorisch und kommunikativ
einiges verbessert werden konnte.
Integrierte Planung
Zur Optimierung wurden neue Methoden wie die integrierte
Planung eingesetzt. Darunter versteht man die gedankliche Entwicklung, Bewertung und Ausführung einer Lösungsstrategie
zur Behebung von Defiziten, um Ziele mit minimalem Aufwand
zu erreichen. Es wurden klinische Behandlungspfade erstellt, die
ärztliche Aufgabenverteilung und Umstellung im Tagesablauf
reorganisiert. Ein Patientenmanager kümmerte sich um elektronische Bettenplanung inklusive Berücksichtigung der Verweildauer und begleitete Patienten über längere Zeit bei schwierigen
neu erschienen
Entscheidungen über die richtigen Schritte im Rahmen einer
längeren Therapie. Eine neue OP-Checkliste sowie eine Einweisercheckliste wurden erstellt. Einweiser wurden gezielter informiert, die Abstimmung mit ihnen erfolgte enger.
Diese Maßnahmen verbesserten die Qualität und die Transparenz der Abläufe deutlich. Die Zahl der Ansprechpartner
konnte reduziert werden. Das Personal war motivierter, weil
sinnlose Tätigkeiten reduziert wurden, Aufgaben klar verteilt
waren und weniger Belastungsspitzen entstanden. Die Termintreue verbesserte sich durch die nicht medizinisch bedingte
Verringerung der Verweildauer. Mehr als 80 Prozent der vorgeplanten Entlassungstermine konnten eingehalten werden, OPTermine wurden seltener verschoben und 88 Prozent verblieben auf dem klinischen Pfad. Die Patientenzufriedenheit stieg,
die Zusammenarbeit zwischen Klinik und Einweisern wurde
verbessert. Auch Produktivität und Deckungsbeitrag wurden
gesteigert, die Produktivität um mehr als 30, der Deckungsbeitrag um mehr als 100 Prozent.
Die hier in den Krankenhausbereich übertragenen Lösungen
können nicht nur auf große Arztzentren übertragen werden,
selbst kleine Praxen dürften von verschiedenen Maßnahmen profitieren und an Effizienz gewinnen. Um sich vielleicht leichter
an Änderungen zu wagen, zitierte Pfitzer zum Abschluss seines
Vortrags Max Frisch: „Krise kann ein produktiver Zustand sein,
man muss ihr nur den Beigeschmack der Katastrophe nehmen“.
Von Dr. Christiane Schumacher
Kurz erläutert
Implementierungsprozess: Im Gesundheitssystem versteht man
darunter beispielsweise den Transfer von Handlungsempfehlungen in
konkretes, individuelles Handeln oder Verhalten von Ärzten, in Gesundheitsberufen Tätigen und Patienten. Dafür müssen verschiedene,
sich ergänzende Maßnahmen getroffen werden.
Klinische Patientenpfade: ein standardisiertes Prozessschema,
das den definierten Behandlungsprozess berufsgruppen- und abteilungsübergreifend für Patienten mit spezifischen Diagnosen beschreibt. Sie helfen, Qualität zu sichern, Erlöse zu optimieren und
Kosten zu kontrollieren.
Retrograde Terminierung (RT): Entgegengesetzt zum Produktionsfluss erfolgende Berechnung der Einsteuerungstermine von Fertigungsaufträgen in Bezug auf den gewünschten Fertigstellungstermin. Für
Aufträge werden feste Liefertermine vereinbart, die Ermittlung des Auftragsstarts erfolgt mit Hilfe der RT. Über Steuerung der Prioritäten und
Reihenfolgeplanung der Aufträge soll so eine verbesserte terminliche
Abstimmung des Auftrags und Ablauf gewährleistet werden.
Wertstromanalyse: ein Verfahren, bei dem der Material- und Informationsfluss der gesamten Wertschöpfungskette vom Endkunden
über die Produktion bis zu den Lieferanten abgebildet wird. Dabei
werden die nicht wertschöpfenden Prozesse entfernt, so dass man
als Ergebnis den Anteil der reinen Bearbeitungszeit an der gesamten
Durchlaufzeit erhält.
buchtipp
Buchtipp
Treffsicher diagnostizieren
Die Diagnose und Therapie von Netzhauterkrankungen erfordert häufig
den Einsatz bildgebender Verfahren zur Untersuchung des Augenhintergrundes. Angiografie, hochauflösende Optische Kohärenztomografie
(OCT), Fundusautofluoreszenz und Ultraschall sind heute als Standardmethoden etabliert, sodass jeder Augenarzt diese beherrschen oder
zumindest die entsprechenden Befundaufnahmen interpretieren können
sollte. Weitere Techniken wie rotfreie Fotografie, Weitwinkelfotografie, Nahinfrarot-Autofluoreszenz und Stereoangiografie ermöglichen
eine differenzierte Diagnose bei speziellen Krankheitsbildern. Im klinischen Alltag werden die verschiedenen Verfahren häufig kombiniert
verwendet.
Der neue „Atlas des Augenhintergrundes“, herausgegeben von Heinrich
Heimann und Ullrich Kellner, zeigt für alle relevanten Erkrankungen am
Augenhintergrund, welche Methoden in welchen Situationen sinnvoll
eingesetzt werden können:
• Bewertung und Vergleich aller relevanten bildgebenden Untersuchungsmethoden des Augenhintergrundes
• übersichtliche Darstellung aller Methoden auf dem aktuellen technischen Stand
• fokussiert auf die praktische Anwendung im Alltag von Klinik und
Praxis.
„Ziel dieses Buches ist es, den aktuellen Stand der Diagnostik und deren therapeutische Relevanz für die wesentlichen Krankheitsbilder im
klinischen Alltag darzustellen und dies anhand von Bildern und Bildserien zu verdeutlichen“, schreiben die Herausgeber im Vorwort. Im neuen
größeren Format stellt der Atlas im Doppelseitenkonzept jeweils eine
Bildseite einer Textseite gegenüber. Fallbeispiele mit Bildsequenzen
und Befundbeschreibung werden mit Fakten über Erkrankung, Diagnosestellung und Behandlung übersichtlich ergänzt. Anfänger können sich
so leicht in die verschiedenen Methoden einarbeiten und die Befundung anhand zahlreicher Referenzbilder üben. Fortgeschrittene erhalten
ein umfassendes, aufgrund der klaren Strukturierung leicht nutzbares
Nachschlagewerk und eine Interpretationshilfe für die Untersuchungsergebnisse aus der täglichen Praxis.
Heinrich Heimann / Ulrich
Kellner: Atlas des Augenhintergrundes. Angiografie, OCT,
Autofluoreszenz und Ultraschall
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2010
230 Seiten, 892 Abb., gebunden
149,95 € [D]/154,20 € [A]/249,– CHF
ISBN 978-3-13-146351-7
33
firmen stellen vor
Auftragsstudien
Angriff auf den Presbyopiemarkt
Eine Veröffentlichung von CIBA VISION
Studien zur demographischen Entwicklung in Deutschland zeigen, dass heute der Anteil
der Bevölkerung im presbyopen Alter bereits über 50 Prozent liegt [1]. Dieser Anteil wird in
den nächsten Jahren weiter stetig wachsen, so dass sich die Frage nach geeigneten Korrektionsmöglichkeiten auch im Kontaktlinsenbereich stellt. Von Dipl.-Ing. (FH) AO Martina
Michel, Wissenschaftliche Mitarbeiterin JENVIS Research, Jena.
Obwohl der Bedarf an multifokalen Korrektionen stetig wächst, wird europaweit nur ein Bruchteil der presbyopen Fehlsichtigen mit Kontaktlinsen
versorgt. Mit gerade einmal 5 % [2] an abgegebenen Multifokallinsen ist
der Kontaktlinsenmarkt im Vergleich zum bestehenden Potential in diesem
Segment unterentwickelt. Zudem sinkt der Anteil der Kontaktlinsenträger
mit beginnender Presbyopie drastisch [3]. Hochrechnungen haben ergeben,
dass sich die Anzahl der Aussteiger (Dropouts) im Altersbereich 38+ auf
2,3 Mio. in Europa beläuft [4]. Zum einen spielen physiologische Veränderungen der Tränenfilmquantität und -qualität eine wichtige Rolle. Das
kontaktlinseninduzierte trockene Auge (CLIDE, Contact Lens Induced Dry
Eye), bei dem zunehmendes Alter ein wichtiger Einflussfaktor ist, zählt zu
den häufigsten Ursachen für den KL-Ausstieg. Schon im ersten Tragejahr
wird ein komfortables Ganztagestragen der Kontaktlinsen mit herkömmlichen Materialien oft nicht erreicht, was sich in den folgenden Tragejahren
weiter reduzieren kann [5]. Eine weitere Ursache für den sinkenden Anteil
der Kontaktlinsenträger im presbyopen Alter sind die oftmals nicht mehr
tolerierbaren Kompromisse bezüglich der Sehqualität in verschiedenen
Distanzen. Mehrstärken-KL sollten diesen Anforderungen gerecht werden
und bezüglich ihres Materials sowie hinsichtlich der Sichtkorrektur durch
ein innovatives optisches Design überzeugen, wodurch die bislang oft erforderlichen Kompromisse beim Kontrastsehen minimiert werden können.
dig wird und das Lid sanft über die Kontaktlinse gleiten kann. Zum anderen bewahrt die Kontaktlinse die Feuchtigkeit, wodurch die Austrocknung
des Materials minimiert werden kann. Die dritte Komponente ist die mit
einem Spezialverfahren behandelte, glatte, biokompatible Oberfläche der
Linse mit dem Ziel, eine gute Benetzung und eine geringe Ablagerungsneigung hinsichtlich Lipiden und Lysozymen zu bewirken.
Linsen-Design
Es handelt sich bei den Kontaktlinsen um ein Simultansystem mit der
Nahteilwirkung im Zentrum (Alges Prinzip). Die verschiedenen Sehbereiche sind konzentrisch angeordnet und gehen fließend ineinander über.
Es gibt drei Additionsstufen (LO, MED, HI) mit einem gleitenden Übergang
vom zentralen Nah- in den mittelperipheren Fernbereich. Die Optikzone
hat einen Durchmesser von 7,8 mm. Die Peripherie ist optisch nicht wirksam und beeinflusst im Wesentlichen die Sitzeigenschaften. Die Linsen
bilden Objekte unterschiedlicher Entfernungen gleichzeitig ab, wodurch
sich die optischen Zonen gleichzeitig nutzen lassen. Das anfixierte Objekt
wird direkt in der fovea centralis abgebildet und dadurch scharf gesehen.
Gleichzeitig erfolgt die Abbildung der anderen Bereiche auf periphere
Netzhautstellen. Das Auge selektiert intuitiv das gewünschte Bild in der
entsprechenden Entfernung (Abb. 1).
Mit der AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL wurde eine innovative Kontaktlinse entwickelt, die sowohl vom Tragekomfort als auch von der Sehqualität bisherigen Multifokallinsen überlegen ist und ausgezeichnetes Sehen
bei beginnender Presbyopie, sowie in allen Phasen der Alterssichtigkeit,
gewährleistet [6]. Hinsichtlich des Materials wird dies durch die AquaBenetzungs-Technologie realisiert und optisch sorgt das neu konzipierte
progressive Multifokaldesign für scharfes Sehen in allen Entfernungen.
Material und Benetzungstechnologie
Die neue AIR OPTIX Multifocal ist aus dem bewährten nicht ionischen
Silikonhydrogel Lotrafilcon B gefertigt. Mit einem Wassergehalt von
33 % erreicht diese Linse einen sehr hohen Transmissibilitätswert von
Dk/t 138 barrers (Fatt corrected 35°, bei -3,0 dpt). Neu ist die dreistufige
Aqua-Benetzungs-Technologie. Zum einen besitzt die Kontaktlinse eine
Benetzungskomponente, wodurch die KL-Oberfläche glatt und geschmei-
34
Abb. 1: Abbildung auf der Netzhaut beim Blick in die Ferne bei Simultansystemen
Studienergebnisse
Die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL wurde bereits in Studien getestet. Zur Markteinführung der Linse in Deutschland, Österreich und der
Auftragsstudien
Schweiz wurde eine Multicenterstudie mit 25 Testzentren durchgeführt.
Insgesamt wurden 352 Anpassungen vorgenommen, davon 262 Frauen
und 84 Männer (bei 6 Testpersonen keine Nennung) im Altersbereich von
38 Jahren bis 76 Jahren (Durchschnittsalter 50,9 ± 5,6 Jahre). Die Erhebung wurde im Zeitraum November 2008 bis Januar 2009 in Form einer
multizentrischen, prospektiven Studie in Deutschland, Österreich und
der Schweiz durchgeführt. Ausgewertet wurden Datensätze zu Untersuchungsparametern, die korrekt und vollständig bei der zweiten Nachkontrolle erhoben wurden. Falls die Testpersonen keine zweite Nachkontrolle absolviert haben, wurden die Daten nicht ausgewertet.
Die Korrektionsmittel, die bisher von den Testkunden genutzt wurden,
waren unterschiedlich. Ein Großteil der Testpersonen (55 %) waren bestehende Kontaktlinsenträger, wobei davon 64,6 % mit Einstärkenlinsen
versorgt wurden und 35,4 % mit Multifokallinsen. 19 % der Teilnehmer
nutzten sowohl eine Brille als auch KL, meist wurde hier die Fernkorrektion mit den Linsen vorgenommen und zusätzlich eine Lesebrille verwendet. Unter den Testkunden waren 24 % Brillenträger, wobei einige
von ihnen zur Gruppe der ehemaligen Linsenträger zählten, die aus den
anfangs beschriebenen Gründen das Linsentragen beendet hatten. Auch
einige (2 %) emmetrope Presbyope wurden in die Studie aufgenommen.
Von einer Testperson lagen keine Angaben zur vorherigen Korrektion vor.
firmen stellen vor
laren Visus sowohl in der Ferne als auch in der Nähe. Bereits bei einem
Fernvisus von 0,8 bewertete ein Großteil der Testpersonen das subjektive
Sehgefühl mit sehr gut oder gut. Ebenso in der Nähe, wobei hier bereits
bei einem Nahvisus von 0,6 oftmals eine gute bis sehr gute subjektive Bewertung des Seheindrucks erfolgte. Das subjektive Sehgefühl des Kunden
ist also von entscheidender Bedeutung, nicht allein der gemessene Visus.
Abb. 3: Subjektive Sehempfindung in der Ferne in Bezug auf den Visus mit AOA MF
Alter und verwendete Addition
Um die Anpassung der AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL für den KL-Spezialisten möglichst einfach, aber mit einer möglichst hohen Erfolgsquote
zu gestalten, wurde eine Anpassempfehlung erarbeitet. Diese soll vor
allem die rationelle Auswahl der Addition unterstützen. Alle Testzentren
passten die Linsen nach diesem Anpassleitfaden an. Abbildung 2 zeigt,
dass ein breites Altersspektrum mit der Addition MEDIUM versorgt werden kann. Viele Jungpresbyope können mit der Addition LOW korrigiert
werden. Addition HIGH gewinnt erwartungsgemäß mit zunehmendem
Alter mehr an Bedeutung, allerdings wurde sie in der Studie bei den über
60-Jährigen seltener angepasst als Addition MEDIUM. Bei der Auswahl
der Addition sollte also das Alter nicht als ausschlaggebendes Kriterium
gelten, sondern entsprechend der ermittelten Nahrefraktion erfolgen,
analog der Auswahl der Addition bei der Brillenanpassung.
Abb. 4: Subjektive Sehempfindung in der Nähe in Bezug auf den Visus mit AOA MF
Einschätzung des Sehens in Ferne und Nähe
Alle Testpersonen beantworteten bei der Abschlussuntersuchung die Frage,
ob die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL scharfes Sehen, sowohl in der Ferne als auch in der Nähe, gewährleistet (Abb. 5). Ein großer Teil der Testpersonen stimmte dieser Aussage zu bzw. stimmte absolut zu. Des Weiteren
wurde das Sehen in der Ferne und in der Nähe annähernd gleich von den
Testpersonen bewertet. Bei bisherigen Multifokalsystemen hatte man oftmals in einem der beiden Sehbereiche Einbußen bezüglich der Sehqualität.
Abb. 2: Alter der Testpersonen und verwendete Addition
Abb. 5: Einschätzung des Sehens in Ferne und Nähe mit der AOA MF
Subjektive Sehempfindung vs. Visus
Einschätzung des Komforts
Die Abbildungen 3 und 4 zeigen die Sehempfindung, wie sie subjektiv von
den Testpersonen bewertet wurde und den objektiv ermittelten binoku-
Auch der Komfort wurde in der Studie von den Testpersonen beurteilt
(Abb. 6, Seite 36). Die Aussage, dass die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL
35
firmen stellen vor
Auftragsstudien
einen guten Spontankomfort, sowie einen guten Komfort während und
am Ende des Tages bietet, wurde von einem großen Anteil der Testkunden
mit Zustimmung bewertet. Vor allem das Ergebnis zum Spontankomfort
fiel sehr positiv aus. Auch am Ende des Tages erhielt die Linse eine gute
Bewertung bezüglich ihres Komforts. Die Kontaktlinse zeigt auch bei nicht
idealen Tränenfilmkonditionen, wie sie oft bei Presbyopen auftreten, einen guten Komfort über den ganzen Tag.
Zufriedenheit
Bei über 80 % der Befragten lag die Zufriedenheit (Abb. 8) mit der AIR
OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL im Top-Two-Box Bereich (sehr gut und gut).
Von insgesamt 237 Testkunden gaben 46,4 % an, zufrieden mit der Linse
zu sein und 33,8 % waren sehr zufrieden. Dieser Aspekt ist besonders
wichtig bei einer Anpassung, da nur zufriedene Kunden Linsen auch in
Zukunft weitertragen werden.
Gesamtbeurteilung
Es wurde untersucht, welche Korrektion am Ende der Studie von den
Teilnehmern bevorzugt wird, die bisherige oder die Testlinse. In dieser
Auswertung wurde nicht nach Kontaktlinsen- oder Brillenträgern unterschieden, um das gesamte Potential für die Linse zu erfassen. Der mit
73 % größte Anteil der Testpersonen entschied sich für die AIR OPTIX™
AQUA MULTIFOCAL. 17 % von 240 Testpersonen bewerteten die bisherige Korrektion besser, bzw. auf jeden Fall besser (Abb. 9).
Abb. 6: Einschätzung des Komforts zu verschiedenen Tageszeiten
Tragezeiten im Verlauf der Studie
Unter den Testpersonen, die bisher bereits mit Kontaktlinsen versorgt
wurden, waren 61,5 Prozent Hydrogellinsenträger. Die Umstellung auf
die AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL bewirkte eine Verbesserung der
täglichen Tragezeit, vor allem aber auch der komfortablen Tragezeit
(Abb. 7) schon bei der ersten Nachkontrolle, die im Mittel nach 11,4 ±
6,1 Tagen durchgeführt wurde. Auch nach einer gewissen Gewöhnungsphase zur Abschlusskontrolle nach weiteren 15,7 ± 7,5 Tagen konnte
nochmals eine Verbesserung der täglichen und der komfortablen Tragezeit festgestellt werden.
Abb. 7: Veränderungen der Tragezeiten
Abb. 9: Bevorzugung bezüglich der Gesamtbeurteilung
Das positive Ergebnis hinsichtlich der Gesamtbeurteilung der Linse spiegelt sich ebenfalls in der Kaufmotivation der Testkunden wieder. Die Frage „Werden Sie AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL in Zukunft kaufen?“
wurde von 58,9 % der Teilnehmer mit ja beantwortet. 26,6 % ziehen
eventuell einen Kauf der Linse in Betracht. Lediglich 14,5 % aller Teilnehmer lehnen einen Kauf der Linse in Zukunft ab.
Die Studienergebnisse haben deutlich gezeigt, dass die AIR OPTIX™
AQUA MULTIFOCAL eine gute Korrektionsmöglichkeit für Presbyope
darstellt. Sie zeichnet sich durch sehr guten Komfort und längere Tragezeiten auch bei physiologisch bedingten Veränderungen des Tränenfilms
aus. Die optischen Eigenschaften der Linse und das innovative Design
ermöglichen eine gute Sehqualität in allen Bereichen und wirken sich
besonders positiv auf die subjektive Sehempfindung des Kunden aus. Die
Anpassung der Linse ist rationell und hat eine hohe Erfolgsquote schon
bei der Erstabgabe. Ein gelungener Angriff auf den Presbyopiemarkt.
Literatur
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Abb. 8: Zufriedenheit mit der AOA MF
36
Statistisches Bundesamt: Entwicklung der deutschen Bevölkerung
GFK-Zahlen M/A 2008 – 5 Länder: UK, FR, G, I, ESP
visiontalk-Studie 2007 – UK, GER, F, I
in Bezug zur Beibehaltung der KL-Penetration bis zum 38 Lebensjahr
The Ocular Surface, Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS): The Definition and Classification of Dry Eye Disease, 2007
CIBA Vision, interne Studie, 2008. Subjektive Beurteilung von Personen mit beginnender
Presbyopie
entscheidungsort
augenarztpraxis
Das Heft im Heft zu Strategien, Backgrounds, Chancen für den wirtschaftlichen Erfolg
Teure alte Hedonisten
Die Kosten für die Gesundheit nehmen immer größere
Dimensionen an, schreibt Spiegel-Online am 6.4.2010:
10,5 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP). Ein Anstieg auf 11 Prozent sei absehbar als Folge der Wirtschaftskrise. Der Trend weise Richtung Verschärfung.
Auch wenn die Folgen der Krise überwunden werden
sollten, bleiben andere Strukturparameter. Zum Beispiel die Demografie. 47 Prozent der Krankheitskosten
verantworteten 2006 die über 65-Jährigen. Obwohl sie
nur etwas mehr als 20 Prozent der Bevölkerung ausmachten. Auch hier verschärft sich der Trend. Die Zahl
der 65-Jährigen und Älteren in der Eurozone könnte
sich von 75 Millionen (2005) bis zum Jahr 2050 auf
fast 135 Mio. erhöhen (1995: 66 Mio.). Die Gesundheitskosten werden also logischerweise steigen. Denn
ab dem 60. Lebensjahr verdoppelt sich das Pflegerisiko
etwa in Fünf-Jahres-Schritten und die Altersgruppe mit
hohem Krankheits- und Pflegerisiko wird in Deutschland von 2005 bis 2030 um satte 38 Prozent wachsen.
Jüngst veröffentlichte das Statistische Bundesamt die
Gesundheitskosten 2008. Die stiegen seit 1992 im
statistischen Mittel um 3,25 Prozent – pro Jahr (1992:
158 Mrd. Euro / 2008: 263 Mrd.)! Ginge es so weiter,
erreichten die Gesundheitskosten in zehn Jahren die
unvorstellbare Größenordnung von 387 Mrd. – und
2030 gar den Alptraumwert von 532 Mrd.
Wer soll das alles bezahlen? Vor allem, weil es
stimmt, was Professor Fritz Beske bis 2050 prognostiziert: dramatisch weniger Menschen im erwerbsfähigen Alter und eine Zunahme der Hochbetagten
über 80. Derzeit liegt der Anteil der inaktiven Bevölkerung ab 65 Jahre an der gesamten Erwerbsbevölkerung bei 40,3 Prozent. 2050 sollen es dann fast 74
Prozent sein. Es ist klar: Das Gesundheitswesen wird
sich dramatisch ändern (müssen). Das ganze Sozialwesen wird sich wohl ändern müssen, will man den
Krieg der Generationen verhindern. Der käme nicht
laut, sondern schleichend, dem Glaukom nicht unähnlich. Der Druck steigt zwar schon an, aber der
Nerv will es noch nicht wissen.
Der BVA mag sich noch so an RLVs abmühen. Die
Zukunft der Medizin kann und wird wahrscheinlich nicht im derzeitigen System liegen. Egal, wie
sehr Augenärzte sich über den niedrigen RLV
empören und Dr. Heckmann für die Erhöhung der
Grundleistung kämpfen mag. Die Zeiten werden
nicht mehr besser werden (können). Es sei denn,
irgendwer spült Geld über Geld und Kinder über
Kinder ins Land. Das müsste aber zügig geschehen. Vielleicht sollte man den Beitritt der Türkei
in die Europäische Union auch unter diesem
Blickwinkel diskutieren. Dort waren 2005 nur 5,6
Prozent über 65 Jahre alt!
Hier im postmodernen Westen kann man auf
eine steigende Geburtenrate nicht mehr wetten.
Wir werden alt und narzisstisch quengelig; haben
wir Hedonisten doch Karriere und Selbstverwirklichung gegen preußische Pflichterfüllung (NoelleNeumann) als Lebensentwurf gestellt. Die Generationen ab 2030 werden es nicht zulassen, dass
die narzisstische Ego-Generation ihnen auf der
Tasche liegt. Schluss mit lustig, wird es heißen.
Deshalb kann der Weg eigentlich nur über die
Aufklärung laufen. Den Patienten klaren Wein
einschenken – und sich selbst. Auch Ärzte sind
Kostentreiber im Versorgungssystem. Die Zeit
des „Gelderhaltens“ in der Versorgungsmedizin
neigt sich dem Ende zu. Es geht ums „Geldverdienen“. Die Patienten werden sich Gesundheitsdienstleistung als Kunden kaufen müssen.
Die Scheckkartenmedizin ist und war unseren
Kindern gegenüber unsolidarisch. Die Früchte
der Spaßgesellschaft werden ihnen nichts als
faules Obst bescheren. Sie werden uns fragen,
ob wir das nicht rechtzeitig gesehen haben. Ja,
werden wir sagen müssen. Die Zahlen gaben es
schon her. Aber wir konnten nicht, weil wir nicht
wollten. Wir suchten einfach immerzu ein gutes
Leben. (HJH)
37
concept zukunft
entscheidungsort augenarztpraxis
Die Praxis als Marke
Der Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt
wächst. Medizinische Einrichtungen sind heute
moderne Dienstleistungsunternehmen, die auf
Kundenbindung angewiesen sind. Wer hier nicht
mithalten kann, verliert im Wettbewerb um die
Patienten. Jedes Krankenhaus, jede Einrichtung,
jede Arztpraxis muss deshalb zu einer eigenständigen starken Marke aufgebaut werden. Von Klaus
Meßner.
Heute handeln –
und gezielt die Kunden von morgen erreichen
Sowohl Kliniken als auch niedergelassene Ärzte befinden sich (speziell in
Ballungsgebieten) in einer Konkurrenzsituation zueinander. Jede einzelne
Einrichtung muss also etwas dafür tun, um positiv wahrgenommen zu
werden. Die geeigneten Mittel hierzu leiten sich aus der Kommunikationsstrategie ab, die für das jeweilige Haus entwickelt wird. Ziel der
Kommunikationsstrategie ist es, Kunden zu gewinnen und langfristig zu
binden.
Dabei besteht die erste Aufgabe darin, potenzielle Kunden überhaupt
auf sich aufmerksam zu machen. Im zweiten Schritt muss dafür gesorgt
sein, dass die Kunden sich während ihres gesamten Aufenthalts im Haus
so wohl wie möglich fühlen. Dazu bedarf es eines ganz bestimmten –
werblichen – Rahmens. Mit einer integrierten Kommunikationsstrategie
können Sie:
• aus der Anonymität heraustreten und für ein wiedererkennbares Profil
sorgen
• über Leistungen und Organisatorisches informieren
• Vertrauen aufbauen und bestätigen
• alle in Frage kommenden für Ihre Einrichtung spezifischen Möglichkeiten nutzen, damit die Patienten sich wohl fühlen und gerne wiederkommen
Cosy and care –
Hauptsache, der Patient fühlt sich wohl
Hier bin ich Mensch – hier darf ich´s ich sein. Natürlich steht die Qualität
der medizinischen Versorgung immer an erster Stelle. Erwiesen ist jedoch auch, dass Ersatzindikationen wie Wartezeiten, Organisation beim
Empfang, Ausstattung, Design und Essen von den Patienten als wichtige
Kriterien herangezogen werden.
Die Bedeutung dieser sekundären Kriterien ist nicht zu unterschätzen.
Nur wer sich bei der Behandlung wirklich wohl fühlt, kommt auch gerne
wieder – und spricht eine persönliche oder eine multimediale Empfehlung aus. Genau hier setzt ein stimmiges Corporate Design an, das die
Identität der Einrichtung im Detail transportiert. Dazu gehören unter
anderem:
Klaus Meßner ist Geschäftsführer von
white mamba, Werbung und Design für die
neuen Strukturen im Gesundheitswesen,
Düsseldorf. White mamba, eine Expertise
der Meßner+Meßner Werbe- und Projektagentur GmbH und Co. KG, hat bereits
viele Projekte im Bereich Arzt- und Heilberufe realisiert. www.white-mamba.de
38
• Brandsetting, Namensfindung und Entwicklung einer Corporate Identity
• Entwicklung von Logos, Geschäftsausstattung und Praxisschildern
• Implementierung eines funktionellen und ansprechenden InterieurDesigns vom Empfang bis zum Behandlungszimmer (barrierefrei, fachspezifisch)
• Art-Consulting
• Entwicklung eines Corporate Clothings
• Entwicklung von komplexen Leitsystemen
entscheidungsort augenarztpraxis
Tue Gutes –
und lasse die Welt daran teilhaben
Unter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften ist Werbung im Bereich
der Arzt- und Heilberufe möglich. Eine sinnvolle und sachlich gehaltene
Öffentlichkeitsarbeit dient dem Patienten hier als Orientierungs- und Entscheidungshilfe. Der gezielte Einsatz von Kommunikationsmedien eröffnet unseren Auftraggebern gleichzeitig die Möglichkeit, ihre Leistungen
in einem zunehmend stark umworbenen Wettbewerbsumfeld aufmerksamkeitswirksam zu positionieren. Folgende Kommunikationsmedien
sind im Bereich Print + PR zulässig:
• Pressemitteilungen, Zeitungsinterviews, strategisch positionierte
Fachartikel
• Informationsbroschüren, Flyer und Patientenzeitungen zur Auslage
innerhalb der Einrichtung sowie in der medizinischen Peripherie (z.B.
Apotheken, Massagepraxen, Fitness- und Wellnesseinrichtungen)
• Plakate und Poster innerhalb der Einrichtung
• werbliche Anzeigen
• Hinweise auf Ortstafeln und kostenlosen Stadtplänen
• Durchführung von Tagen der offenen Tür
Folgende Inhalte sind im Bereich Print + PR zulässig:
• Organisatorische Hinweise (Erreichbarkeit, Anfahrtswege, Öffnungszeiten, Notdienstnummern etc.)
• Informationen zum Leistungsspektrum oder zu speziellen Aktionen
(Grippeschutzimpfungen, Reisemedizin etc.)
• Angaben zu besonderen Leistungen im Allgemeinen und IGeLLeistungen
• Preislisten, die GOÄ-konforme Regelpreise für zusätzliche ärztliche
Leistungen enthalten
• Angaben zu Arztpersonen und an der Behandlung beteiligten Mitarbeitern, Fach- und Pflegepersonal-Organigramme, Vorstellung des
concept zukunft
Praxisteams
• Philosophie der Einrichtung
• Informationen über Räumlichkeiten und Ausstattung
Gesundheit per Mausklick –
das Internet im Dienst der Patienten
Viele Patienten wünschen ausführliche und gut verständliche Informationen, bevor sie sich für eine Klinik, eine Arztpraxis oder eine medizinische Leistung entscheiden. Dabei werden Selbsthilfeorganisationen,
Patientenverbände, Verbraucherforen und die Webseiten der infrage
kommenden Einrichtungen und Arztpraxen zu Rate gezogen. Mit der Online-Präsenz steht jedem Patienten – auch überregional – die Tür zur jeweiligen Einrichtung offen. Hier kann er sich umfassend über Leistungsangebot und Schwerpunkte informieren – und maßgebliche Entscheidungshilfen bekommen.
Folgende Inhalte sind im Onlinebereich zulässig:
• Basisinformationen (Adresse, Öffnungszeiten, Erreichbarkeit, Anfahrtswege, Parkplatzsituation, Pflichtangaben von Kammer- und KVZugehörigkeit, Berufsordnung etc.)
• umfassende Darstellung des Leistungsangebotes, der Schwerpunkte
und IGeL-Leistungen
• Angaben zu Arztpersonen und an der Behandlung beteiligten Mitarbeitern, Fach- und Pflegepersonal-Organigramme, Vorstellung des Praxisteams
• Philosophie der Einrichtung
• Informationen über Räumlichkeiten und Ausstattung (Bildergalerie)
• Terminanfrage, Rezeptbestellung, Überweisungsanforderung per Online-Formular
• Linkliste zu Webseiten aus der medizinischen Peripherie
• FAQs, Newsletter und Pressespiegel
39
kultur + reisen
vanuatu
Vanuatu aus der Luft – eine wunderschöne Insel an der anderen
Inseln, die die Zeit vergaß
„Möchten Sie gern eine Kokosnuss trinken?“, erkundigte sich Tino, mein einheimischer
Guide, als wir eine Plantage durchquerten. „Klar doch“, rief ich aus, denn es war knallheiß. Aber wie kriegen wir das verflixte Ding auf? Keiner von uns hat ein Messer dabei
und so eine grüne Kokosnuss ist so groß wie ein Fußball!
muss wohl irgendetwas nicht ganz stimmen, denn die Vanuatuer, bar fast jeden zeitgemäßen Beiwerks, gelten nach Ansicht
von Soziologen als die glücklichsten Menschen der Welt. Ein
solcher Status hängt natürlich von vielen Kriterien ab. Aber auf
den 83 Inseln des Landes eine schlecht gelaunte Person zu finden, scheint tatsächlich ein Ding der Unmöglichkeit zu sein.
„No problem!“, verkündete Tino mit großer Geste. Er langte
eine Nuss von einer niedrig stehenden Palme – und biss das
Trumm auf, während ich ungläubig zusah. Knirschend und
krachend gab die lederzähe, dicke Basthülle unter seinen Zähnen nach, bis die eigentliche Nuss zum Vorschein kam. Die
zu öffnen war eine leichte Übung; dazu reicht ein Stein. „So
machen wir das immer“, erklärte Tino bescheiden. Und die Inselschöne Delfin, die uns begleitete, stimmte zu: „Ich auch.“
Natur und Tradition sind wichtig
Schauplatz des staunenswerten Geschehens war der SüdseeArchipel von Vanuatu, den James Cook anno 1774 als „Neue
Hebriden“ der Weltkarte zufügte, und der bei Erlangung der politischen Unabhängigkeit 1980 den viel passenderen indigenen
Namen mit der Bedeutung „Ewiges Land“ erhielt. Die knapp
200.000 Einwohner sind überwiegend schwarze Melanesier
und leben nach eigenem, freiwilligem Konsens weitgehend unberührt von den Segnungen der Moderne. Mit jenen Errungenschaften, auf die die Menschheit in unseren Breiten so stolz ist,
Man kann als einen der wichtigsten Parameter vielleicht festlegen, dass jemand, der mit den Zähnen eine kinderkopfgroße
Kokosnuss aufzuknacken vermag, so gesund sein dürfte, dass
Glücksgefühle damit automatisch einhergehen müssen. Und
wie kommt es, dass es den lieben Leuten dort so gut geht? Die
naturbelassene Ernährung hat zweifellos etwas damit zu tun.
Die Mehrzahl der Vanuatuer beköstigt sich unmittelbar vom
Land und aus dem Meer, lehnt Supermarktfood ab und hat
auch wenig mit Tabak, Alkohol und Coca Cola am Hut, be-
40
vanuatu
kultur + reisen
Taucher an der „President’s Lady“ des Coolidge-Wracks
Zu Ehren fremder Gäste wird lustig musiziert
Der Vulkan Yasur macht gerade mal Ruhepause ...
... bis es – rummmmms! – plötzlich damit vorbei ist
Wie fängt man am besten Fische? Mit Pfeil und Bogen!
Fotos: R. Hanewald
Wie knackt man eine Kokosnuss? Mit den Zähnen!
sitzt nur selten ein Auto, sondern läuft unverzagt große Strecken per pedes, macht sich keine Sorgen um Wachstum und
BIP. Außerdem atmet man eines der reinsten Lüftchen ein, das
unser Planet zu bieten hat. Alles das wiegt in der Endbilanz
schwerer als ein dickes Bankkonto und trägt zu einem guten
Dasein bei. Auch bei uns beginnt man insofern ja schon umzudenken und den Begriff der Lebensqualität neu zu definieren.
Wo gibt es nun am meisten zu erleben in diesem urigen Archipel? Da lässt sich nur schwer mit dem Finger auf eine der
vielen Inseln zeigen, die allesamt verschiedene Potenziale aufweisen. Sachkenner stimmen jedoch darin überein, dass das
Eiland Tanna im Süden am meisten verheißt. Führend unter
den dortigen Attraktionen ist der Vulkan Yasur, dessen beträchtliche Aktivität sich unmittelbar vom leicht erreichbaren
Kraterrand betrachten lässt, ein Erlebnis, das angesichts periodisch auf die Zuschauer abregnender rotglühender Lavabrocken nicht ganz ohne Kitzel ist. Geradezu erschlagend ist
ebenfalls Tannas Banyanbaum. Diese surrealen Gewächse
breiten sich über Luftwurzeln aus und begeben sich dieserart
sozusagen auf Wanderschaft. Der solitäre Baum auf Tanna
nimmt die Größe eines Fußballfeldes ein; in seinem Astgewirr
kann man sich verirren. Man verlässt das Areal voll stummer
Demut – was für Wunder produziert doch die irdische Natur.
Ein Paradies für Taucher
Versteht sich, dass diese Inselgruppe mit glasklaren Meeren auf
allen Seiten auch ein Paradies für Taucher ist. Aber nicht nur eine
überwältigende marine Fauna und Flora wird geboten, sondern
auch ein paar ganz besondere Schmankerln, die ihresgleichen
in der Welt suchen. Zu diesen gehört das Wrack der President
Coolidge, eines zum Truppentransporter umgebauten US-Luxusliners, der im Oktober 1942 auf (amerikanische) Minen lief
und vor der Insel Espiritu Santo versank. Das Wrack, einer neuzeitlicheren Titanic vergleichbar, liegt für Gerätetaucher leicht
zugänglich an der Südküste des Eilands und gilt als das vielleicht
eindrucksvollste der Erde – wieder einmal ein einsamer vanuatischer Höhepunkt, auch wenn er sich in der Tiefe befindet. Keineswegs verpassen dürfen Unterwasserfreaks die „President’s
Lady“, eine im Wrack befindliche Skulptur in 45 Meter Tiefe.
Wer es bescheidener mag, kann nahe des Hauptstädtchens Port
Vila einen Brief in einen unter Wasser angebrachten Kasten einwerfen, mit der Versicherung, dass die originelle Botschaft auch
ankommt, denn das auf dem Postamt erstehbare Spezialkonvolut trotzt dem nassen Element.
Aber allein sich mit den Vanuatuern abzugeben und sich von
ihrem Gutdraufsein anstecken zu lassen, verheißt den höchsten
Gewinn. Die Bürger dieses ungewöhnlichen Landes schöpfen
aus ihren Traditionen und einem harmonischen Miteinander
mehr Reichtum als aus materiellen Werten. Dennoch finden
sie trotz ihrer einfachen Lebensweise ständig etwas zum Lachen. Es ist nicht das dumm-servile, Bakschisch heischende
Grinsen, dem der Tourist andernorts in der Welt begegnet,
sondern eine aufrechte Lache, so als ob der Besucher gerade
einen guten Witz gerissen hätte. Mit solchen Menschen lässt
sich auskommen. Vor allem auch, weil sie stets bereit sind,
dem fremden Gast eine Kokosnuss aufzubeißen ...
Von Roland Hanewald
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OCUMED Relaunch
Neu von OmniVision: Dorzo-Vision®
Die Kontaktlinsen der Ocumed-Serie aus dem Hause Bach Optic erstrahlen in einem neuen Design. Frische Farben unterstreichen nun die Modernität dieser hochwertigen Produktpalette für den Augenarzt. Frische
bieten aber auch zwei neue Silikon-Hydrogellinsen: Ocumed Motion,
bereits seit September 2009 im Programm, überzeugt durch eine gute
Balance aus Sauerstoffdurchlässigkeit, niedrigem Modulus und guter
Benetzung. Ganz neu ist die Ocumed Life. Sie verbindet einen hohen
Wassergehalt mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit. Mit ihrem Dk/t-Wert
von 160 ist sie ideal für Menschen, die ihre Linsen Tag und Nacht tragen
möchten. Das ideale Pflegemittel für diese Linsen ist Ocumed HyaCare.
Die Kombilösung mit Hyaluron ist als Einzelflasche (350/100 ml) oder im
praktischen Halbjahrespaket inklusive Linsen erhältlich.
Mit der Einführung von Dorzo-Vision®, dem ersten und bisher einzigen
Generikum zu Trusopt®, wurde das erfolgreiche OmniVision GenericsKonzept unter dem Motto „Qualitätsbewusst & preiswert“ konsequent
fortgeführt. Dorzo-Vision® Augentropfen sind in der 5 ml-Packung (PZN
5730430) und der 3x5 ml Quartalspackung (PZN 5730447) erhältlich und
bieten einen Kostenvorteil von bis zu 24 %. Alle Produkte der OmniVision
Generics-Linie sollen dem hohen Kostendruck bei der Arzneimittelversorgung Rechnung tragen und durch eine deutlich günstigere Preisgestaltung und eine hohe Rabattvertragsabdeckung dazu beitragen, drohenden
Regressen vorzubeugen: Standard-Therapie muss preiswert sein!
Weitere Informationen bei der OmniVision GmbH, Lindberghstraße 7,
82178 Puchheim, Tel. 089/84 07 92 30, Fax 089/84 07 92 40
www.bachoptic.de
www.omnivision-pharma.com
Neue abgewinkelte Glaskörperschere
für die 23-Gauge-Trokarchirurgie
Auf die bewährten Vorzüge der abgewinkelten Glaskörperschere
von Heimann muss nun bei der 23-Gauge-Vitrektomie nicht länger
verzichtet werden.
Geuder hat dazu ein neues modifiziertes Design entwickelt. Der
Klassiker der Glaskörperscheren kann jetzt auch durch 23 Gauge
als Multifunktionsinstrument in der Makulachirurgie und der PVRAblatiochirurgie dienen. Die Schere eignet sich hervorragend zum
Peelen, Schneiden und Separieren.
Das neue Instrument ist in zwei Titan-Griffstücken mit 6 mm oder
8 mm Durchmesser erhältlich. Weitere Informationen erhalten Sie
unter [email protected].
www.geuder.de
42
Blickpunkt SilikonHydrogel
• NEU Vision Comfort Silikon 1-Day SiH Spheric:
Stabile, anschmiegsame Linse, hohe Spontanverträglichkeit,
Formstabilität und Reißfestigkeit
• Vision Comfort Silikon Monthly SiH Spheric:
Brillante Optik, langes ermüdungsfreies Sehen
• 3-Monatslinse „Saphir“; Sphärisch, Torisch
• NEU 4-Wochenlinse „Saphir RX“; Sphärisch Torisch, Multifokal:
Hohe Wasserbindung von 98 %, Modulus 0,27, Wassergehalt
75 % bzw. 74 %.
• Hidro Health Si H wurde speziell zur Pflege von Silikon-Hydrogellinsen entwickelt.
Conta Optic, Tel. 07141 / 971 99-0
www.contaoptic.de

Concept Ophthalmologie, Heft 2/2010

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