Antrag auf Antrag gilt nicht für Klasse D

Antrag auf
Antrag gilt nicht für Klasse D
Listen-Nummer:
Erteilung der Fahrerlaubnis, Klasse _____
____________________
Erweiterung der Fahrerlaubnis von Klasse _____ auf Klasse _____
Neuerteilung der Fahrerlaubnis, Klasse _____ nach Entziehung
Umschreibung der ausländischen Fahrerlaubnis, Klasse _____
Umschreibung der Dienstfahrerlaubnis, Klasse _____
Eintragung der Qualifikation nach BKrFQG
Theoretische Prüfung in folgender Landessprache ____________________
Theoretische Prüfung mit Audiounterstützung
Fahrschule
Name der Fahrschule
FAX
Telefon
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Antragsteller
Name
ggf. Geburtsname
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Geburtsort
Ich besitze eine deutsche /
ausländische Fahrerlaubnis:
Klasse
Ort
vom
Telefon
ausstellende Behörde
Zutreffendes bitte ankreuzen! (die Angaben sind freiwillig) *
NEIN JA
Gegen mich ist ein Ermittlungs-/ Strafverfahren anhängig
wo:
Mir wurde die Fahrerlaubnis entzogen
durch: _______________________
_______________________
Ich trage eine Sehhilfe
Ich bin zuckerkrank
s. Anlage
Ich bin bzw. war unter Betreuung gestellt
s. Anlage
Ich habe körperliche oder geistige Beeinträchtigungen
(Kopf- oder Hirnverletzungen, Amputation von Gliedmaßen,
psychische Erkrankungen, Epilepsie, Schwerhörigkeit, Suchten)
s. Anlage
*) Das Straßenverkehrsamt ist berechtigt, weitere Ermittlungen gem. § 26 Abs. 1 Verwaltungsverfahrensgesetz NW durchzuführen.
Ich lege vor:
1.
2.
3.
4.
5.
Personalausweis / Reisepass
1 neues Lichbild (35 x 45 mm) im Halbprofil
Sehtest-Bescheinigung (bei Klassen C, CE, C 1, C 1 E augenärztliches Gutachten)
Ärztliche Gesundheitsbescheinigung (nur bei
Klassen C, CE, C 1, C 1 E)
Nachweis über die Unterweisung in Sofortmaßnahmen am Unfallort (bei Klassen C, CE, C 1, C 1 E Ausbildung in Erster Hilfe)
6. Ggf. Qualifikationsnachweis nach BKrFQG
7. Einzahlungsbeleg in Höhe von
€ mit Quittungsvermerk des Geldinstitutes
Nur bei Neuerteilung: Ein Führungszeugnis nach Belegart „O“ wird bei der örtlichen Meldebehörde beantragt.
Datum
Unterschrift des Antragstellers
Daten löschen
Speichern
Drucken
Stadt/Gemeinde
Ort, Datum
Urschriftlich mit Anlagen
Landrat des
Märkischen Kreises
Lüdenscheid
Iserlohn
mit der Bitte um weitere Veranlassung übersandt.
Die umseitigen Personalien des Antragstellers sind richtig. Das Lichtbild stellt den Antragsteller dar.
Er ist unter der angegebenen Anschrift mit Hauptwohnsitz gemeldet.
Nur bei Neuerteilung:
Der Antragsteller hat ein Führungszeugnis der Belegart „O“ beantragt:
Ja
Nein
Im Auftrage
Wichtiger Hinweis
Hier bitte den Unterschrift / Fotoaufkleber einkleben.
Der Antragsteller muss auf dem Aufkleber in dem Unterschriftenfeld
mit einem schwarzen Faserstift unterschreiben.