complicações em cirurgia videolaparoscópica

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Dr. Miguel Prestes ácul
Membro Titular e atual Vice-Presidente da S.O.C.I.V.E.R.S.
Complicação pode ser definida como “embaraço, dificuldade, complexidade”. “Fenômeno patológico
inesperado que sobrevêm em indivíduo são ou numa doença e a agrava” .“Doença secundária ou condição
desenvolvida no curso de uma doença primária ou condição”. “Superveniência de condições que dificultam o
tratamento”.
O seu estudo é fundamental para o desenvolvimento da prática médica de forma geral, sendo tema central
de reuniões científicas e publicações técnicas e leigas. A Cirurgia Videolaparoscópica não foge da regra. É
através do conhecimento das complicações de um determinado procedimento cirúrgico, que podemos evitá-la,
diagnostica-la ou tratá-la adequadamente.
A complicação é um evento inerente a qualquer procedimento cirúrgico. Só não tem quem não opera.
Podemos classificar de forma didática as complicações em cirurgia Videolaparoscópica da seguinte maneira:
Sistêmicas
Anestésicas.
Relacionadas ao pneumoperitônio de CO2.
Abdominais
De parede abdominal (de acesso).
Profundas.
Extra-abdominais
Relacionadas a eletro-cirurgia
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS:
Normalmente relacionadas ao procedimento anestésico, o qual apresenta complicações comuns a qualquer
procedimento anestésico-cirúrgico e específicas a Videolaparoscopia. As complicações anestésicas
específicas da Videolaparoscopia em geral estão relacionadas ao pneumoperitônio de CO2 e suas importantes
repercussões metabólicas. As mais referidas nba literatura são:
- Hipertensão intra-craniana/intra-ocular.
- Intubação brônquica.
- Aspiração do conteúdo gástrico.
- Arritmia cardíaca.
- Enfisema sub-cutâneo.
- Pneumo-mediastino; Pneumotórax; Pneumo-pericárdio.
- Embolia gasosa.
- /áuseas & vômitos.
- Dor pós-operatória.
COMPLICAÇÕES ABDOMIAIS:
As complicações de parede abdominal (de acesso) podem ser classificadas de diferentes formas. Destaco
duas:
1. COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL:
Secundárias a punção com agulha de Verres.
Secundárias a inserção do primeiro trocater.
Secundárias a inserção dos demais trocateres.
Secundárias a manipulação dos trocateres.
Secundárias a retirada dos trocateres.
2.
COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMINAL:
Hemorragia local.
Lesão visceral:
- Vísceras ocas.
- Vísceras maciças.
Lesão vascular.
Estudo realizado no hospital Jean Verier em Bondy na França publicado em 1996 no Surgical Laparoscopy
& Endoscopy analisou lesões sérias de punção em 103.852 cirurgias (386.784 trocateres). Estudo
retrospectivo, foi realizado por questionário com 135 equipes na França de 1988 a 1994.
As complicações observadas foram:
Hemorragia local de punção = 218 casos.
Lesão visceral = 63 casos.
Lesão vascular = 47 casos.
A análise dos resultados demonstrou que a hemorragia no local de punção foi a hemorragia local de punção
foi a complicação mais comum e menos grave. 50% ocorreram na colocação primeiro trocater, 25% na
colocação de outros trocateres e 25% na retirada dos trocateres. A Incidência de conversão no estudo devido a
esta complicação foi de 11,3%.
As lesões viscerais podem acometer a maior parte dos órgãos abdominais. No estudo, os órgãos mais afetados
foram intestino delgado e fígado. A incidência da complicação foi de 0,6 por 1000 e a incidência de
conversão devido a esta complicação foi de 65%.No estudo houve um óbito causado por uma perfuração de
intestino delgado não reconhecida.
Já as lesões vasculares são normalmente muito graves, porém muito infreqüentes. A Incidência neste estudo
foi de 0,5 por 1000 e a Incidência de conversão de 85%.No estudo houveram seis óbitos por lesão vascular (
17% de mortalidade): 01 lesão de aorta, 02 de veia cava inferior e 03 de veia ilíaca
Neste estudo, o risco de acidente de punção foi de 3,2 por 1000 por cirurgia e de 0,8 por 1000 por punção. A
mortalidade foi de 7 casos por punção (0,07 por 1000).
Os autores concluem que os fatores de risco relevantes demonstrados pelo estudo são a experiência do
cirurgião que é muito importante nas lesões vasculares, relativamente importante nas lesões viscerais e pouco
importante nas hemorragias nos locais de punção. Em relação ao trocater, a colocação do primeiro trocater foi
responsável por 83% das lesões vasculares, 75% das lesões viscerais e 50% das hemorragias locais de punção.
Não parece haver relação dos acidentes com o fato do trocater ser descartável ou permanente. A hemorragia
local de punção é mais freqüente com trocater tipo piramidal cortante do que com de ponta cônica. O trocater
com mecanismo de segurança não previne acidentes graves (2 óbitos). Assim, 90% dos acidentes graves
ocorrem na primeira punção. Os trocateres com sistema de segurança (retrátil) parecem não influenciarem
positivamente. Os autores sugerem como atitude básica na prevenção de lesões de punção a realização de
punção aberta (sob visão direta) de forma sistemática.
COMPLICAÇÕES ABDOMIAIS
São as profundas e são específicas de cada técnica e estudadas separadamente, por exemplo, complicações
de colecistectomia, hernioplastias inguinais, da cirurgia de refluxo gastro-esofágico, etc...
COMPLICAÇÕES EXTRA-ABDOMIAIS
- Infecção trato-urinário.
- Infecção respiratória.
- Trombose venosa profunda.
- Lesões por mal posicionamento do paciente na mesa cirúrgica.
COMPLICAÇÕES DA ELETRO-CIRURGIA
- Falha de isolamento.
- Contato capacitivo.
- Contato direto.
A MELHOR MAEIRA DE EFRETAR AS COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA É ATRAVÉS DA PREVEÇÃO.
PREVEÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS/AESTÉSICAS
- Conhecimento das alterações metabólicas do pneumoperitônio.
- Alto índice de suspeição.
- Monitorização adequada do paciente.
- Técnica anestésica adequada.
- Sondagem naso-gástrica.
- Adequado controle da dor e das náuseas & vômitos pós-operatórios.
- Relação estreita cirurgião/anestesista.
PREVEÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DE PAREDE ABDOMIAL
- Conhecer o trocater.
- Uso correto do trocater.
- Uso do trocater correto.
- Trans-iluminação da parede.
- Primeira punção aberta quando indicada.
- Fazer as punções acessórias.sempre sob visão direta.
- Evitar excesso de manipulação dos trocateres.
- Retirada sob visão direta.
PREVEÇÃO DAS COMPLICAÇÕES ABDOMIAIS PROFUDAS (ABDOMIAIS)
“As complicações em Cirurgia Videolaparoscópica são causadas por resultado direto de técnica operatória
deficiente ou relacionadas a não identificação anatômica”.
Eddie Joe Reddick, MD, FACS (/ashville, Tennessee).
Assim, a boa técnica operatória e o conhecimento anatômico adequado são fundamentais
PREVEÇÃO DAS COMPLICAÇÕES EXTRA-ABDOMIAIS
- Antibioticoprofilaxia.
- Prevenção da trombose venosa profunda.
- Posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica - cuidar quando utilizar perneiras.
- Utilização adequada de sondas e cateteres.
- Fisioterapia respiratória.
PREVEÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA ELETROCIRURGIA
- Conhecer os princípios da eletro-cirurgia e como prevenir as complicações relacionadas a ela.
- Conhecer seu gerador de eletro-cirurgia.
- Utilizar apenas gerador de alto-padrão.
- Inspecionar periodicamente o isolamento do material.
- Evitar contato metal/metal.
- Somente ativar o eletrodo em contato com o tecido.
- Usar material todo de metal ou todo de plástico.
- Usar a menor corrente para conseguir o efeito desejado.
- Preferir o uso do Sistema bipolar ao monopolar.
COCLUSÃO
Os fatores fundamentais na prevenção das complicações em Cirurgia Videolaparoscópica são a adequada
formação e treinamento, a experiência do cirurgião, a estruturação da equipe cirúrgica, equipamento e
instrumental de alto padrão e, talvez o mais importante, ter e manter normas rígidas de segurança. A atitude
do cirurgião perante a complicação é também fundamental. O cirurgião deve conhecer as complicações e
saber como tratá-las. Deve manter alto índice de suspeição de complicação e corrigir imediatamente por via
laparoscópica ou laparotômica a complicação.
A complicação faz parte do “teatro cirúrgico”, e acompanha a prática cirúrgica. Conversão não é
complicação. Reoperação é que é complicação. A conversão faz parte do contexto cirúrgico, reoperação não !
Evidentemente que o cirurgião não deve converter por pouca coisa, mas não deve deixar de converter quando
avalie necessário, para que não precise reoperar depois. O recado final é que a, definitivamente a
PREVEÇÃO É A MELHOR SOLUÇÃO !