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Vets
Cuidados pós-desobstrução
Os gatos que necessitam de sonda, geralmente precisam ficar sondados
por um a dois dias – até a urina ficar com coloração clara. Alguns gatos
produzem quantidades massivas de urina após a desobstrução (diurese
pós-obstrutiva). De preferência, a sonda deve ficar conectada a um sistema
de coleta fechado, visando a prevenir infecções ascendentes.
A administração de antibióticos e corticóides em gatos sondados é contraindicada por existir risco de infecção ascendente e seleção bacteriana.
Salvo raras exceções, o uso de antibióticos deve ser evitado.
Após a retirada da sonda, o paciente deve ser observado de 24 – 48 horas
para verificar a real patência da via urinária. Neste período, também é
recomendada a coleta de urina por cistocentese, para teste de cultura
bacteriana e sensibilidade antimicrobiana.
No geral, a ITU bacteriana iatrogênica após processo de sondagem uretral
é um achado frequente. As sondas interferem no mecanismo natural de
defesa uretral (impedimento de ascensão bacteriana pelo fluxo urinário) e
geram adesão de bactérias entre a interface da sonda e a parede uretral,
formando biofilmes compostos por bactérias, proteínas, cristais e glicocálix.
No entanto, o uso de antibióticos deve ser evitado, pois este está associado
ao aumento dos índices de resistência bacteriana e infecções por múltiplos
agentes.
O uso de analgésicos deve ser feito com o animal sondado, visando à
redução do desconforto. Relaxantes musculares (desde que não haja
insuficiência renal instaurada ou suspeita de nova crise obstrutiva) também
possuem indicação quando o animal está sondado e pelo período de sete a
dez dias após a retirada da sonda (p.e. prazosima 0,5 – 1mg/gato SID a
BID); isso pode auxiliar a aliviar o desconforto relacionado à sondagem,
reduzir o espasmo associado à cateterização e reduzir a chance de rápida
re-obstrução quando o cateter é removido.
TODAY
N°9 • Agosto/2011
Manejo da obstrução
uretral em felinos
Diagnóstico
O diagnóstico da uretropatia obstrutiva é feito com base no histórico e exame físico (palpação
abdominal com presença de vesícula urinária com grande repleção e dor). Se o histórico sugerir
obstrução de trato urinário inferior e a vesícula urinária não for palpável, ruptura de trato urinário e
uroabdome devem ser considerados.
Infelizmente, a abordagem de gatos com obstrução uretral é associada a diversos problemas e
erros de conceito e de manejo comuns. Os pontos mais importantes a se considerar, visando a
otimizar a taxa de sucesso, são:
Insucesso na desobstrução
Avaliação eletrocardiográfica
Em caso de impossibilidade de sondagem, sugere-se a realização de
cistocentese descompressiva de duas a três vezes ao dia, por um período
de três dias. Concomitantemente, deve-se realizar o uso de analgésicos
opióides e relaxantes musculares como a acepromazina (visando a reduzir
o desconforto e espasmo muscular), além de suporte hidroeletrolítico e
nutricional. Intervenções cirúrgicas devem ser evitadas a curto prazo,
principalmente em animais que nunca haviam sofrido processos
obstrutivos.
Trabalhos recentes sugerem que a combinação de tratamento
farmacológico, cistocentese descompressiva e fluidoterapia, associada
com redução de fatores estressores, possui índice de sucesso de até 70%
na resolução de quadros de obstrução uretral (desde que todo o
tratamento suporte seja adequado, o paciente constantemente avaliado e
estável para passar por essa tentativa intervencionista não cirúrgica)
(Cooper et al., 2010).
No caso de insucesso, a uretrostomia perineal é a alternativa de eleição. No
entanto, a uretrostomia somente resolve o problema emergencial
obstrutivo, não corrigindo a causa base (CIF, urolitíase, etc.). Também vale
ressaltar que a uretrostomia perineal não é isenta de riscos cirúrgicos (p.e.,
hemorragia local) e complicações a médio e longo prazo (hérnia perineal,
estenose uretral, infecções urinárias recorrentes, fístulas).
Prof. Msc. Alexandre G. T. Daniel
Universidade Metodista de São Paulo
H.V. Santa Inês – SP
Consultoria Especializada em Medicina Felina
e-mail: [email protected]
Referências
Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ, Buffington CA. A protocol for managing urethral obstruction in
male cats without urethral catheterization. J Am Vet Med Assoc. Dec 1;237(11), p.1261-6,
2010.
Lees GF. Use and misuse of indwelling urethral catheters. Vet Clin North Am Small Anim Pract.
1996 May;26(3):499-505.
Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP, Bartges JW, Polzin DJ. Medical management of feline
urethral obstruction. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1996 May;26(3):483-98.
Osborne CA, Lulich JP, Polzin DJ. Feline urethral obstruction. In: Bartges J, Polzin DJ:
Nephrology and Urology of Small Animals. Wiley Blackwell, West Sussex. p. 367-374, 2011.
Walker D. How to... manage feline urethral obstruction. J Small Anim Pract. 2010
Jan;51(1):12-16.
Dúvidas, sugestões e informações sobre nossos
Informativos Técnicos, por favor entrem em contato pelo
e-mail: [email protected]
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4
Introdução
A obstrução uretral em gatos pode ser resultante
de diversas alterações, incluindo aquelas
referentes à uretra (cistite intesrticial felina – CIF
[freqüentemente espasmos], tampões uretrais,
neoplasias, defeitos anatômicos, estenoses) e/ou
à vesícula urinária (CIF, urolitíases, neoplasias,
defeitos anatômicos). Estas alterações podem
surgir isoladas ou associadas, gerando
obstruções com causas intraluminais,
intramurais ou extramurais.
Os gatos acometidos apresentam manifestações
típicas de estrangúria, disúria, polaciúria. O tipo e a
duração da obstrução irão determinar a
gravidade das manifestações clínicas.
Na maioria dos casos, a uretropatia obstrutiva é
causada por precipitados intraluminais (tampões
uretrais mistos e urólitos). Entretanto, afecções
que gerem edema uretral, bem como espasmo
uretral, também podem contribuir com dificuldade
na eliminação urinária.
A obstrução pode levar à azotemia pós renal,
azotemia renal, hipercalemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia e acidemia. Estas alterações
metabólicas e renais associadas podem ter
rápida deterioração, sendo fatais. Visto isso, gatos
com obstrução de trato urinário necessitam de
tratamento imediato, sendo considerados
pacientes emergenciais
Abordagem imediata e detalhada das
principais alterações sistêmicas
associadas
Mensuração de eletrólitos e do equilíbrio
ácido-base
Monitorização eletrocardiográfica
Estabilização do paciente antes de iniciar a
desobstrução
Reestabelecimento do fluxo urinário
Cateterização uretral mínimo-traumática
(quando necessário)
Não utilização de valores de azotemia
anteriores à desobstrução como
indicadores de prognóstico
As alterações clássicas da hipercalemia são
bradicardia relativa, ausência de ondas P
(parada atrial) e, em casos graves, complexos
QRS bizarros (ritmo de escape). No entanto, é
importante ressaltar que a resposta de cada
animal frente à hipercalemia é individual.
Enquanto alguns animais com concentração
sérica de potássio de 7mmol/L não possuem
alterações em exame físico ou
eletrocardiográficas, outros podem estar
comatosos.
O tratamento deve sempre ser feito com base
nas condições clínicas do animal e nas
alterações eletrocardiográficas, não
somente com base nas concentrações
séricas de potássio.
Abordagem inicial
O exame inicial deve ser rápido e eficiente,
visando à identificação imediata e precisa
das principais alterações que oferecem
risco de vida, detectáveis ao exame físico. Os
sistemas cardiovascular, respiratório e
neurológico devem ser avaliados
primeiramente; após isso, a temperatura
deve ser aferida e os demais parâmetros do
exame físico, avaliados.
No sistema cardiovascular, coloração das
mucosas, tempo de preenchimento capilar,
pulso, freqüência e ritmo cardíacos devem
ser avaliados. Visto que a hipercalemia é um
achado comum na obstrução uretral, o
clínico deve estar atento às principais
alterações causadas por este desequilíbrio
eletrolítico, como, por exemplo, bradicardia
presente mesmo em paciente com quadro
de hipoperfusão.
Deve-se colher sangue para análise
hematológica, bioquímica e eletrolítica. As
principais alterações já foram descritas
anteriormente.
1
Avaliação diagnóstica inicial e
estabilização do paciente
Em pacientes hipovolêmicos, deve-se infundir,
por via intravenosa, solução cristalóide
isotônica em primeira instância, de acordo
com o grau de desidratação do paciente e
doenças de base conhecidas. Uma dose
inicial, em bolus, de 20mL/kg, pode ser
utilizada, seguida por taxas de 40 – 60
mL/kg/hora, em um paciente sem histórico
prévio que impossibilite tal manobra
terapêutica. A obstrução uretral não é um
fator que contra-indique a rápida infusão de
fluidos!
Manejo da hipercalemia
Hipercalemia assintomática
Fluidoterapia, re-hidratação. Utilizar de
preferência fluidos com baixas
concentrações ou ausência de potássio.
Restaurar o fluxo urinário
Vets TODAY
Hipercalemia moderada a grave
Vets TODAY
Correção de obstruções intraluminais (remoção de tampões ou urólitos via eliminação
normógrada)
Gluconato de cálcio 10% (diluído na
proporção de 1:1 com solução salina 0,9%)
– infusão lenta em 5 a 10 minutos (se
infundido rapidamente, possui potencial
arritmogênico) na dose de 0,5 – 1mL/kg.
Isto não irá reduzir as concentrações
séricas de potássio, mas irá prover
proteção miocárdica imediata e por curto
período. Deve ser a primeira linha de
fármacos utilizada em gatos com
obstrução, visto que muitos são
hipocalcêmicos. Se a hipocalcemia não é
corrigida, propicia e exacerba a
instabilidade cardíaca frente a
hipercalemia.
Foto: arquivo pessoal do autor.
Hipercalemia grave
FIGURA 1: Eliminação de tampão uretral após massagem.
Bicarbonato de sódio – Particularmente útil
quando existe acidose concomitante; no
entanto, é contra-indicado em paciente
hipocalcêmicos (cerca de 1/3 dos gatos
obstruídos possuem dosagens séricas de
cálcio baixas, e cerca de ¾ dos pacientes
possuem concentrações de cálcio ionizado
baixas). O uso deve ser controlado e de
preferência, com acompanhamento de
gasometria. Se não houver possibilidade de
acompanhamento de parâmetros ácidobase com o uso de gasometria, o uso deste
é desaconselhado.
Gluconato de cálcio
Glicose (solução 5 – 10% em infusão
contínua ou 25 – 50% em bolus). A glicose
estimula a liberação endógena de insulina e
conseqüente entrada celular de glicose e
potássio.
·Glicose combinada com insulina regular.
Administrar 0,2UI/kg IV de insulina regular
e glicose (2g glicose/UI insulina
administrada). A ação é sinérgica, com a
insulina carreando glicose e potássio para o
meio intracelular. É uma terapia efetiva,
com ação em 20 a 30 minutos. No entanto,
é importante monitorar os níveis
glicêmicos, visto que alguns gatos podem
fazer hipoglicemia.
Procedimento de desobstrução
uretral
Todo procedimento deve ser feito após
instituição de protocolo analgésico
adequado; o protocolo anestésico instituído
irá depender primariamente do grau de
comprometimento renal, perfusão tecidual
e doenças de base existentes. No entanto, o
procedimento deve sempre ser feito sob
sedação/anestesia suficientes para abolir
dor e reflexo uretral, visando a facilitar a
manipulação uretral durante o
procedimento.
Foto: arquivo pessoal do autor.
1.
Exteriorize o pênis e
massageie delicadamente a
uretra, com a intenção de
desalojar o tampão da parede
uretral.
2.
Exerça discreta pressão
vesical digital, visando a eliminar o
tampão; evite pressão excessiva,
pois isto pode resultar em trauma
da parede vesical, refluxo de urina
para os ureteres, ou ruptura de
parede vesical.
Se os passos 1 e 2 não forem
efetivos no reestabelecimento do
fluxo urinário, seguir para o
próximo passo (3).
3.
Realizar cistocentese
descompressiva.
Benefícios da cistocentese
descompressiva antes de
prosseguir no procedimento de
reestabelecimento do fluxo
urinário:
a) Coleta de amostra de urina
para análise físico química e
cultura bacteriana +
antibiograma
b) Descompressão e alívio da
distensão vesical, melhorando
temporariamente os efeitos
renais adversos secundários à
obstrução
c) Redução da dor associada à
hiperdistensão
4.
Irrigação retrógrada do lúmen uretral
Esta manobra pode auxiliar a desalojar o plug/urólito em casos de
obstruções intraluminais. No entanto, é importante lembrar que na
maioria das vezes, os processos obstrutivos possuem causa mista
(p.e., precipitado intraluminal associado à edema de parede uretral
e espasmo uretral).
a) Selecione sonda adequada, dando sempre preferência a
sondas flexíveis; com o pênis exteriorizado, paralelizado em
mesmo eixo da coluna vertebral, insira a sonda até o ponto de
obstrução
b) Conecte uma seringa com solução salina ou Ringer com lactato
c) Com o cateter/sonda posicionada, oclua a uretra
delicadamente, com o uso dos dedos; utilize gazes para auxiliar
a manipulação do pênis e evitar traumas.
d) Exerça pressão com a solução fisiológica, visando a dissolver o
tampão ou empurrá-lo em direção à vesícula urinária
Foto: arquivo pessoal do autor.
FIGURA 4: Material removido após lavagem vesical, do mesmo
* Todo cateter, sonda rígida ou flexível, utilizado na uretra, deve ser
inserido com uso de substância lubrificante, visando a irritar o
mínimo possível o epitélio uretral.
animal da figura
Considerações imediatas pós desobstrução
Se a aparência da urina sugere precipitados em excesso, a lavagem
vesical é de grande valia. Instilar agentes anti-inflamatórios
(esteroidais ou não esteroidais) ou antibióticos diretamente na
bexiga não possui eficácia comprovada; a menos que o animal esteja
com hipotonia ou atonia vesical, o produto ficará pouco tempo em
contato com o órgão para exercer o efeito desejado. Também deve
ser lembrado que muitos gatos com quadros obstrutivos possuem
o epitélio vesical bastante lesionado/desvitalizado, e algumas
substâncias instiladas podem gerar maior irritação do urotélio.
FIGURA 2: Tampão eliminado pós massagem.
d) Diminuição da pressão intravesical e facilidade em realizar irrigação reversa e retrohidropropulsão do plug/urólito (quando presentes)
A
e) análise visual/macroscópica da urina pode fornecer, muitas vezes, dicas sobre a natureza
do processo obstrutivo (precipitados de matriz orgânica/hematúria e/ou cristalúria
excessivas podem sugerir obstruções intra-luminais; urina sem alterações macroscópicas
importantes pode estar associada a obstruções uretrais secundárias à espasmos
uretrais/estenose uretral). Urina com precipitados ou coágulos visíveis pode indicar um
paciente com grande risco de novo processo obstrutivo.
Foto: arquivo pessoal do autor.
FIGURA 5: Características do urotélio de um felino com CIF e
obstrução uretral; eritema e diversos pontos hemorrágicos em urotélio,
e parede vesical espessada.
Se a obstrução ocorreu por tempo prolongado e/ou houve
distensão excessiva de vesícula urinária, existe grande
possibilidade de lesão em musculatura detrusora, podendo
gerar quadros de hipotonia ou atonia vesical. Nestes casos, é
indicado a manutenção de baixos índices pressóricos
intravesicais, seja por cistocenteses seriadas, seja através de
manutenção de sonda de espera.
Corticóides são contra-indicados por poderem agravar a uremia
(por induzir catabolismo) e predispor o paciente à infecção do
trato urinário.
Riscos da cistocentese
Extravasamento de urina para a cavidade (em diminutas quantidades não gera maiores
problemas, desde que não haja cistite bacteriana associada)
Lesão de parede vesical e/ou estruturas associadas; ruptura vesical
O importante é salientar que, se a técnica for corretamente aplicada por profissional
familiarizado ao procedimento, com sedação e analgesia adequada, os benefícios superam os
riscos na grande maioria das vezes. No entanto, cada situação deve ser avaliada individualmente.
Deve-se realizar cistocentese descompressiva com uso de instrumento de calibre fino (24G), de
maneira sistemática e cuidadosa. A agulha/cateter deve ser inserida uma única vez por
cistocentese, ser conectada a um equipo, a uma torneira de três vias e a uma seringa de volume
entre 20 e 60 mL. A realização deste tipo de medida visa a manipular/movimentar o mínimo
possível o instrumento de coleta dentro da vesícula urinária, minimizando assim a possibilidade
de traumas iatrogênicos.
Não é recomendado o esvaziamento COMPLETO da vesícula urinária, assim evitando lesão da
parede do órgão; é recomendado um volume residual de 10 a 20mL.
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Foto: arquivo pessoal do autor.
FIGURA 3: Característica macroscópica de lavado vesical de felino
após desobstrução; nestes casos, onde existem coágulos ou muito
material particulado, a lavagem vesical é de grande valia, com o intuito
de reduzir a probabilidade de novo processo obstrutivo.
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