- Sociedade Portuguesa de Hematologia

Transcrição

LIVRO DE RESUMOS
LIVRO DE RESUMOS
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Corpos Sociais
Direcção
Presidente:
Vice-presidente:
Secretário-geral:
Adjunto do Secretário-geral:
Tesoureiro:
Prof. Doutor António Parreira
Prof. Doutora Letícia Ribeiro
Dr. João Raposo
Dra. Fernanda Trigo
Prof. Doutora Maria Gomes da Silva
Mesa da Assembleia Geral
Presidente:
1º. Secretário:
2º. Secretário:
Dr. Fernando Príncipe
Dr. Manuel Sousa
Dra. Marília Gomes
Conselho Fiscal
Presidente:
Vogal:
Vogal:
Dr. Jorge Coutinho
Dra. Isabel Ribeiro
Dra. Ana Marques Pereira
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A Sociedade Portuguesa de Hematologia
A SOCIEDADE PORTUGUESA DE HEMATOLOGIA é uma associação sem fins
lucrativos, constituída por médicos e outros profissionais ligados à saúde
empenhados na prática e (ou) investigação no campo da Hematologia.
Tem como objectivo promover e contribuir para o desenvolvimento da hematologia,
nas suas diversas expressões.
A missão da Sociedade Portuguesa de Hematologia
Promover reuniões científicas anuais ao nível da SPH;
Fomentar o intercâmbio cultural e científico entre técnicos e cientistas portugueses
e estrangeiros do mesmo ramo, nomeadamente pela comparticipação activa em
Simpósios, Congressos, reuniões científicas e outras quaisquer realizações ligadas à
Hematologia, levadas a cabo em Portugal ou no estrangeiro;
Divulgar, discutir e publicar trabalhos relevantes no campo da especialidade,
estando prevista a criação de uma revista da especialidade, a qual servirá,
simultaneamente, como meio divulgador da Sociedade;
Desenvolver acções de natureza educacional no domínio da Hematologia,
designadamente pela promoção regular de cursos de pós-graduação;
Apoiar todas as actividades de carácter técnico-científica na área, nomeadamente
na avaliação de pessoas a quem possam vir a ser concedidas bolsas de estudo ou de
investigação, a conceder por entidades nacionais ou estrangeiras.
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PRÉMIOS SPH
A Sociedade Portuguesa de Hematologia atribui anualmente prémios aos
trabalhos que contribuam substancialmente para a pesquisa hematológica.
O anúncio e a entrega dos prémios decorrerá durante o jantar de encerramento a
realizar no sábado, dia 15 de Novembro de 2008.
Os prémios a atribuir serão os seguintes:
APRESENTAÇÃO ORAL
1.º prémio= 2 500 € (Celgene)
2.º prémio= 1 500 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
JOVEM HEMATOLOGISTA
1 000 € (Bayer Schering Pharma)
POSTER TRABALHO EXPERIMENTAL
1.º prémio= 750 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
2.º prémio= 500 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
POSTER TRABALHO CLÍNICO
1.º prémio= 750 € (Sanofi-aventis)
2.º prémio= 500 € (Celgene)
TRABALHO DE ENFERMAGEM
750 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
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PATROCINADORES
Major Sponsors
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11, 12
1
27, 28
14
22
24
9,10 BRISTOL MYERS SQUIBB
3,4 CELGENE
Simpósios Satélite
CELGENE
6, 7, 8 JANSSEN-CILAG FARMACÊUTICA
2 SCHERING-PLOUGH FARMA
23
30
13, 21
18, 19, 20
15, 16
29
25, 26
17
8
7
6
ALEXION EUROPE
AMGEN BIOFARMACÊUTICA
BAPTISTA MARQUES
BAYER PORTUGAL
ESTEVE FARMA
EUSAPHARMA
FERRAZ LINCE
GENOMED
GENZYME PORTUGAL
GILEAD SCIENCES
MERCK SHARP & DOHME
NOVARTIS FARMA
PFIZER
PHADIA
ROCHE FARMACÊUTICA QUIMICA
SANOFI-AVENTIS
9
13
4
10
14
SALA 2
SALA
PLENÁRIA
EXPOSIÇÃO
TÉCNICA
15
2
11
1
12
25
24
SALA
POSTERS
23
22
EXPOSIÇÃO
TÉCNICA
29
30
8
26
28 27
19
18
17
EXPOSIÇÃO
TÉCNICA
3
20
21
5
RECEPÇÃO HOTEL
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QUINTA FEIRA
13 NOV. 2008
09.00 - 13.00 CURSO MIELOMA MÚLTIPLO
SALA
Board
09.00 - 13.00 CURSO INTERPRETAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS
SALA
Lusitano
14.00 - 15.00
Moderadora:
SALA 1
CONFERÊNCIA 1
Dra Adriana Teixeira - Hospitais Universitários de Coimbra
Nanotecnologia e cancro: plataformas emergentes no tratamento e diagnóstico
Prof. Doutor João Nuno Moreira
Prof. Auxiliar da Faculdade de Farmácia e Investigador do Centro de
Neurociências e Biologia Celular (CNC) - Universidade de Coimbra
16.30 - 19.30 SIMPÓSIOS SATÉLITE
16.30
SALA 1
SCHERING-PLOUGH
“Implementing Antifungal Prophylaxis into Clinical Practice”.
Rafael F. Duarte Palomino MD, PhD
Director Haematopoietic Transplant Programme
ICO - Hospital Duran i Reynals
“Profilaxia primária das infecções fúngicas invasivas em doentes neutropénicos”
Manuel Abecasis, MD, PhD
UTMO – IPO Lisboa
17.30
JANSSEN CILAG
VELCADE : New possibilities for more patients with Multiple Myeloma
Dr. Jonathan L. Kaufman
18.30
CELGENE
Sobrevivência Prolongada em Síndromes Mielodisplásicos
Prof. Doutor António de Almeida
IPO, Lisboa
19.30
REUNIÃO "CLUBE DO GLÓBULO VERMELHO E DO FERRO"
Prof. Doutora Letícia Ribeiro - Centro Hospitalar de Coimbra
20.30
JANTAR SIMPÓSIOS SATÉLITE
Restaurante ALL DAY DINING
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SALA 1
14 NOV. 2008
09.00 - 11.00
Moderadora:
09.00 - 09.30
09:30 - 10.00
PROGRAMA EDUCACIONAL
SALA 1
Prof. Doutora Letícia Ribeiro - Centro Hospitalar de Coimbra
Hematologia e Gravidez
Dr. Joaquim Andrade - Hospital de São João, Porto
Como fazer investigação Clínica (mais valia para os serviços)
Drª Maria Luísa Ribeiro - Directora do Centro de Ensaios Clínicos da A.I.B.I.L.I.
10.00 - 10.30
Novos Alvos Terapêuticos em Hemato-Oncologia
Profª. Doutora Ana Bela Sarmento Ribeiro - Fac. de Med. Universidade de Coimbra
10.30 - 11.00
Ambiente e Cancro
Prof. Doutor Francisco Pimentel - Universidade de Aveiro
11.00 - 11.20
INTERVALO PARA CAFÉ
11.20 - 11.50
CONFERÊNCIA 2
Moderador:
SALA 1
Prof. Doutor António Parreira - IPO Lisboa
Purine nucleoside analogs in the treatment of hematological malignancies
Prof. Doutor Tadeusz Robak
11.50 - 13.20
Moderadores:
COMUNICAÇÕES ORAIS I
SALA 1
Drª Aida Botelho de Sousa - Hospital dos Capuchos
Dr. Pedro Pimentel - IPO - Porto
CO 01 a CO 07
11.50 - 13.20
Moderadores: Drª Rosa Maia - Hospitais Universitários de Coimbra
Drª Alexandra Mota - Hospital de Santo António
CO 08 a CO 14
13.30 - 15.00
ALMOÇO
10
SALA 2
SEXTA FEIRA
15.00 - 17.00
Moderador:
MESA REDONDA
SALA 1
Dr. João Raposo - Hospital de Santa Maria
LINFOMAS INDOLENTES – DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
15.00 - 15.40
1 - Caracterização Molecular e factores de prognóstico nos Linfomas Indolentes
Profª. Doutora Maria Gomes Silva - Instituto Português de Oncologia, Lisboa
15.40 - 16.20
2 - Terapêutica de Linfomas Indolentes
Drª Isabel de Sousa - Hospitais da Universidade de Coimbra
16.20 - 17.00
3 - Vacunación idiotípica en Linfoma Folicular: Monitorización en la
respuesta inmune inducida
Drª Susana Inogés - Hospital San Juan de Dios, Pamplona
15.00 - 17.00
MESA REDONDA
Moderadora:
SALA 2
Enfª. Helena Fernandes - Hospitais da Universidade de Coimbra
CUIDADOS PALIATIVOS EM HEMATOLOGIA
15.00 - 15.40
1 - Conferência Familiar
Enfº Luís Ricardo Maia - Centro de Saúde de Odivelas
15.40 - 16.20
2 - Questões Éticas
Enfª Catarina Simões - Instituto Português de Oncologia, Porto
16.20 - 17.00
3 - Resiliência Familiar
Enfª Sara Cunha - Hospitais da Universidade de Coimbra
17.00 - 17.30
17.30 - 19.00
POSTERS
Comentadores:
19.00 - 20.00
SALA
Posters
PO 01 a 12 - Prof. Doutora Ana Bela Sarmento - Fac. de Med. Univ. de Coimbra
Dr. José Barbot - Hospital Maria Pia
PO 13 a 23 - Drª Isabel Castro - Hospital de S. João
Drª Isabel Sousa - Hospitais da Universidade de Coimbra
PO 24 a 34 - Drª Aida Botelho Sousa - Hospital dos Capuchos
Dr. Mário Mariz - IPO - Porto
PO 35 a 41- Dr. Fernando Príncipe - Hospital de S. João
Prof. Doutor João Lacerda - Hospital de Santa Maria
PO 42 a 55 - Drª Alexandra Mota - Hospital de Santo António
PO 56 a 58 - Posters Enfermagem
ASSEMBLEIA GERAL DA S.P.H.
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15 NOV. 2008
09.00 - 11.00
Moderadora:
SALA 1
Drª Patrícia Ribeiro - Hospital dos Capuchos
09.00 - 09.30
Anemia Aplástica Adquirida
Dr. Sérgio Almeida - Hospitais da Universidade de Coimbra
09:30 - 10.00
Linfoma do SNC
Drª Isabel Ribeiro - Hospital Egas Moniz, Lisboa
10.00 - 10.30
Transplante em Mieloma Múltiplo. Quando?
Dr. Leal da Costa - Instituto Português de Oncologia, Lisboa
10.30 - 11.00
Neutropenias Severas. Como investigar? Como tratar?
Drª Emília Cortesão - Hospitais da Universidade de Coimbra
11.00 - 11.30
11.30 - 12.30
CONFERÊNCIA 3
Moderadora:
SALA 1
Drª Catarina Geraldes - Hospitais da Universidade de Coimbra
Tlymphocytes for immunotherapy of lymphomas and leukemias
Prof. Doutor Bruno Silva-Santos - Instituto Biologia Molecular da Faculdade de
Medicina de Lisboa
12.30 - 13.30
Moderadores:
COMUNICAÇÕES ORAIS II
SALA 1
Drª Isabel Castro - Hospital de S. João
Drª Lurdes Guerra - Hospital de Santa Maria
CO 15 a CO 19
12.30 - 13.30
Moderadoras:
COMUNICAÇÕES ORAIS - ENFERMAGEM
Enfª Silvia Magda Reis - Hospitais da Universidade de Coimbra
CO 20 a CO 23
13.30 - 15.00
ALMOÇO
12
SALA 2
SÁBADO
15.00 - 17.00
Moderador:
15.00 - 15.40
MESA REDONDA
SALA 1
Prof. Doutor Vicente e Vicente - Hosp. Gen. Univ. Morales Meseguer, Univ. de Múrcia
TROMBOSE
1 - Fisiopatologia da Trombose
Prof. Doutor Vicente e Vicente - Hosp. Gen. Univ. Morales Meseguer, Univ. de Múrcia
15.40 - 16.20
2 - Trombose e Cancro
Drª Rosa Maia - Hospitais da Universidade de Coimbra
16.20 - 17.00
3 - Trombose e Doenças Auto Imunes
Dr. Manuel Campos - Hospital de Santo António, Porto
15.00 - 17.00
MESA REDONDA
Moderadora:
SALA 2
Enfª Rosa Romão - Centro Hospitalar Central de Lisboa, EPE
QUALIDADE DE CUIDADOS EM HEMATOLOGIA
15.00 - 15.40
1 - Factores Influenciadores do Sofrimento em Doentes Hemato-Oncológicos
Enfª. Marta Elias- Hospitais da Universidade de Coimbra
15.40 - 16.20
2 - Ensino sobre Sexualidade aos Doentes Transplantados
Enfª Cristina Nunes; Enfª Elsa Wong; Enfª Cláudia Pinho; Enfª Tânia Barreiros
Instituto Português de Oncologia, Lisboa
16.20 - 17.00
3 - Qualidade no Acompanhamento dos Pais das Crianças Transplantadas
Enfª. Rosália Pires; Enfª. Ana Luísa Gomes
UTM IPO Lisboa
17.00 - 17.30
17.30 - 18.30
COMUNICAÇÕES ORAIS III
Moderadores:
Drª Graça Esteves - Hospital de Santa Maria
Dr. Jorge Coutinho - Hospital Santo António
CO 24 a CO 28
19.00
REUNIÃO "GHOP"
SALA
Lusitano
21.00
SALA 1
JANTAR DE ENCERRAMENTO - Quinta do Casal Novo
ENTREGA DE PRÉMIOS
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14 NOV. 2008
SALA 1
09:00 – 09.30
Moderadora: Prof. Doutora Letícia Ribeiro - Centro Hospitalar de Coimbra
Hematologia e Gravidez
Dr. Joaquim Andrade
Hospital de São João, Porto
Resumo
Os actuais tratamentos das doenças hemato-oncológicas tornaram frequentes,
especialmente nos doentes mais jovens, remissões muito longas e curas.
Daqui resulta que cada vez maior número destes ex-doentes, tanto mulheres como
homens, pretendam constituir familías e ter filhos; quando isto acontece, recorrem ao
Hematologista que os tratou para se informarem dos riscos e das consequencias, para
si próprios e para os descendentes, dos tratamentos efectuados.
No que se refere á função ovárica, em regra é afectada significativamente a
maturação dos folículos (do que vai resultar amenorreia durante os tratamentos),
enquanto os oocitos são relativamente poupados, sendo frequente a recuperação da
fertilidade após meses (anos); relativamente à função testicular, os tratamentos
afectam mais o epitélio germinativo, com azoospermia precoce e infertilidade
frequente (que, na doença de Hodgkin e em algumas leucemias agudas pode mesmo
ser anterior ao início do tratamento) e são, relativamente, poupadas as células de
Leydig (mantendo-se a produção hormonal).
Tanto nos homens como nas mulheres os mais jovens são menos afectados e, como
seria de esperar, os efeitos observados dependem dos citostáticos prescritos e de serem
utilizados ou não em associação, enquanto a radioterapia (quando atinge
directamente ovários ou testículos) é sempre mais lesiva.
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Com excepção das mulheres submetidas a irradiação pélvica, as complicações
puramente obstétricas não parece serem mais frequentes e nunca se demonstrou que
a gravidez possa aumenta o risco de recaída das mulheres em remissão.
No que se refere aos filhos, não está aumentado o risco de malformações ou
cromossomopatias nem do aparecimento de outras neoplasias anos mais tarde.
Outra situação, embora bem mais rara, é grávida na qual é diagnosticada uma doença
hemato-oncológica, mais frequentemente uma trombocitemia essencial ou uma
doença de Hodgkin, que apresentam um pico de incidência que coincide com a idade
fértil da mulher.
Se na trombocitemia essencial nem o diagnóstico (minimamente invasivo) nem o
tratamento (aspirina e, se necessário, interferão alfa, considerado seguro na gravidez)
levantam dificuldades, na doença de Hodgkin há limitações que começam logo no
estadiamento: se as ecografias são seguras e as RMN provavelmente também, as
radiografias e as tomografias (TC) só são permitidas ao torax e com protecção
abdominal enquanto que as PET estão formalmente contra- indicadas, uma vez que o
18F-FDG atravessa a placenta e irradia o feto.
Antes de iniciar qualquer tratamento têm de ser respondidas questões que só se poêm
para as grávidas: será possível adiar o tratamento por algum tempo? será suficiente
tratamento por radioterapia limitada (cervical, axilar, mediastino alto)? ou até
monoterapia com alcaloides da vinca?
Ao contrário do que acontecia com o MOPP e similares, que quase invariavelmente
conduziam á perda fetal, o ABVD mostra-se bastante seguro, em particular quando
prescrito no 2º ou 3º trimestres, com risco de malformações e de mortes fetais que não
é diferente do das gravidezes de controle.
Em contraste com o que acontece no tratamento de 1ª linha, o tratamento das
recaídas obriga a quimioterapia intensiva (+ auto-transplante) o que implica,
necessariamente, a perda fetal/ interrupção; por esta razão é esssencial recomendar a
todas as mulheres evitarem engravidar antes de passados pelo menos 2 anos em
remissão, com o objectivo de minimizar o risco de recaida durante uma gravidez
seguinte.
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Cada vez mais frequentemente, os pais inquirem os Hematologistas sobre a
possibilidade da conservação de sangue do cordão umbilical e as vantagens que daí
podem resultar para os seus filhos.
Está bem estabelecida a utilização de células do cordão no tratamento de algumas
doenças hematológicas, e dados do IBMTR mostram que 20 % dos transplantes em
doentes jovens com doenças hematológicas (LLA, LMA) são de sangue do cordão,
aproveitando a maior tolerância a incompatibilidades HLA, a menor incidência e
gravidade de GVHD, o menor risco de infecções víricas (E-BV, CMV) e a grande rapidez
e fiabilidade na oferta, mantendo-se inalterado o efeito de enxerto contra doença.
Existindo várias modalidades de colheita, entre nós predominam as colheitas dirigida e
personalizadas, quase só com utilização autóloga, do que resultam limitações e
probabilidades de utilização muito baixas (1/ 3 000 colheitas ou menos).
Por outro lado, para além de algumas dificuldades técnicas nas colheitas (prematuros,
circulares do cordão, cesarianas, partos gemelares e situações de hemorragia materna),
persitem algumas questões de ordem ética e de custos/ rentabilidade que é urgente
analizar melhor.
Bibliografia:
Neoplasias hematologicas durante la gestacion. J.F. Tomás et al. Haematologica/edicion
espanola, 2006;91 (Supl 1):207-216
The treatment of Hodgkin´s and non- Hodgkin´s Lymphoma in pregnancy. David Pereg
et al Haematologica/ the hematology journal, 2007;92(09):1230-1237
How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy. Tal Shapira et al. Blood Reviews
(2008), doi: 10.1016/j.blre.2008.03.006
Targeted treatment using monoclonal antibodies and tyrosine-kinase inhibitors in
pregnancy. Alice Robinson et al. The Lancet Oncology (ed. port.) vol. 1 (0), 77-82, 2008
The effects of imatinib on pregnancy outcome. Seonaid M Pye et al, Blood 111(12):
5505-5508, 2008
Umbilical cord blood banking. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Scientific Advisory Committee, 2006
UpToDate, 2008:
Overview of fertility and pregnancy in cancer survivors. Elyce H. Cardonick
Use of immunosuppressive drugs in pregnancy and lactation. Bonnie L. Bermas.
Effects of cytotoxic agents on gonadal function in adult men. Frances J Hayes, Glenn J
Bubley.
Ovarian failure due to anticancer drugs and radiation. Corrine K Welt, Charles Shapiro.
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14 NOV. 2008
SALA 1
09:30 – 10.00
Como fazer Investigação Clínica
Drª Maria Luísa Ribeiro
Directora do Centro de Ensaios Clínicos da A.I.B.I.L.I.
Resumo
A prática clínica deve apoiar-se na Medicina Baseada na Evidência porque é a única
que nos garante uma base cientifica para a nossa actividade diária. Por sua vez a base
da Medicina Baseada na Evidência são os Ensaios Clínicos Randomizados.
A correcta interpretação dos Ensaios Clínicos é necessária para assegurar que os
resultados obtidos possam ter boa aplicação na prática clínica.
Para realizarmos Investigação Clínica é de primordial importância a condução dos
Ensaios Clínicos Randomizados de acordo com os Princípios de Boas Práticas Clínicas
segundo a Norma ICH Guidelines e a Directiva Comunitária nº 2001/20/CE, transposta
pela Lei nº 46/2004. Deste modo se garante a fiabilidade dos resultados obtidos e a
protecção dos doentes. Com o mesmo objectivo são igualmente importantes os
procedimentos operacionais normalizados para assegurar a qualidade dos dados e
garantir a fiabilidade dos resultados.
A equipa de investigação deverá ter funções bem definidas no âmbito da execução dos
exames do estudo, ser experiente na área médica a que a investigação se dedica.
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22
14 NOV. 2008
SALA 1
10:00 – 10.30
Novos Alvos Terapêuticos em Hemato-Oncologia
Profª. Doutora Ana Bela Sarmento Ribeiro
Faculdade de Medicina, Centro de Investigação em Meio Ambiente Genética e
Oncobiologia (CIMAGO) e Centro de Neurociências e Biologia Celular (CNC),
Universidade de Coimbra
Resumo
A iniciação e progressão do cancro são controladas por alterações genéticas e
epigenéticas. As doenças hematológicas neoplásicas resultam da desregulação das vias
de sinalização envolvidas na normal proliferação, diferenciação e morte celular por
apoptose, podendo atingir todos os tipos de células do sistema hematopoiético.
Apesar da diversidade dos parâmetros clínicos, morfológicos e moleculares usados para
a classificação das neoplasias linfóides e mielóides muitos doentes com um mesmo
diagnóstico apresentam diferente evolução clínica, respondem de forma diferente à
terapêutica, podendo apresentar resistência aos fármacos anticancerigenos no ínicio
ou no decurso do tratamento.
Os avanços na biologia molecular permitiram a identificação de várias vias de
sinalização celular e de proteínas envolvidas na transformação neoplásica as quais
podem constituir bons alvos para o tratamento cancro. Existe um vasto leque de
moléculas em estudo, quer em ensaios pré-clinicos quer clínicos, incluindo anticorpos
monoclonais, oligonucleótidos antisense, inibidores de tirosina cinases, inibidores da
farnesiltransferase, inibidores do proteasoma, moduladores epigenéticos, entre outros.
O sucesso do imatinib na leucemia mielóide crónica, do rituximab nos linfomas não
hodking e do bortezomib no mieloma múltiplo, são alguns dos exemplos de
terapêuticas dirigidas a alvos moleculares já utilizadas na prática clínica.
Nesta comunicação pretende-se fazer um breve revisão sobre os mecanismos
moleculares envolvidos na etiopatogenia de várias neoplasias hematológicas e o
desenvolvimento de novas terapêuticas dirigidas e personalizadas, que poderão
contribuir para melhorar a qualidade de vida dos doentes com este tipo de neoplasias.
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14 NOV. 2008
SALA 1
10:30 – 11.00
Ambiente e Cancro
Prof. Doutor Francisco Pimentel
Hospital Infante D. Pedro, Aveiro
Secção Autónoma Ciências da Saúde, Universidade de Aveiro
Resumo
As neoplasias são uma grave situação de saúde pública. Estima-se que na 2ª a 3ª
década deste século, o cancro seja a primeira causa de morte nos países
industrializados.
Estas patologias não têm um único factor etiológico. As características do hospedeiro
e o meio ambiente são os factores principais que vão determinar a ocorrência de
carcinogénese, que pode ou não evoluir para cancro.
Mais de 90% dos cancros são causados por factores do ambiente. Significa que um
grande número de cancros pode ser prevenido. No trabalho de Sir Richard Doll, o
tabaco seria responsável por 29-31% das neoplasias, a dieta por 20 a 50%as infecções
põe 10 a 20%, radiação ultra violeta 5 a 7% (melanoma), actividade profissionais 2 a
4%, poluição 1 a 5%, e a inactividade física 1 a 2%. No entanto outros autores, tal
como ALBRECHT c., consideram que a dieta terá muito menos peso como causa de
cancro, 15%, e a poluição será responsável por 10 a 20% dos casos.
Independentemente do peso relativo que podem ter na causa do cancro a principal
indicação é que podemos intervir de forma a minimizar o risco de exposição e
consequentemente diminuir o risco de ocorrência de cancro.
Não é fácil de terminar um nexo de causalidade entre um potencial factor de risco e a
ocorrência de cancro. Isto deve-se a vários factores entre os quais o facto das
exposições são muitas vezes pouco frequentes e/ou de baixa intensidade; porque nem
sempre existe uma relação temporal imediata; a susceptibilidade aos carcinogéneos
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varia de indivíduo para indivíduo; e o risco pode ser escondido por exposição a outros
factores.
Um carcinogéneo é uma substância ou agente que pode induzir ou facilitar a
ocorrência de uma neoplasia. São exemplos de carcinogéneos substâncias químicas
(dioxinas), agentes físicos (asbestos), e agentes biológicos (vírus ou bactérias). As
radiações podem induzir igualmente o cancro, que iremos abordar como exemplo de
factores ambientais perigosos.
A exposição a radiações ocorre de diversas fontes, tais como: testes de armas
nucleares, radiação natural, centrais nucleares de produção de electricidade, acidentes
tais como o de Chernobyl em 1986, actividades que aumentem a exposição a fontes de
radiação naturais ou artificiais, fontes de natureza médica (rastreio, diagnóstico, e
terapêutica).
A radiação proveniente de fontes naturais é a principal causa de exposição da maioria
da população. Os níveis de exposição comuns variam de 1,5 a 3mSv por ano, mas pode
chegar a valores superiores a 50mSv/ano. Não existe no entanto evidência de que estes
valores possam condicionar maior risco para a saúde.
Os estudos epidemiológicos de avaliação de risco de cancro por exposição a radiações,
mostram que o poder estatístico é profunda mente influenciado, pelo número de casos
pela dose(s) de radiação de grupo exposto e pela magnitude do coeficiente de risco,
neste contexto a maioria dos relatos da literatura referentes a baixas doses têm um
inadequado poder estatístico.
Estudos de seguimento de pessoas expostas às radiações em Hiroshima revelam maior
risco de cancro diversos tipos de cancro: glândulas salivares, esófago, estômago,
intestino delgado, cólon, recto, fígado, pâncreas, pulmão, tecidos moles e osso, mama,
útero, ovário, próstata, bexiga, sistema nervoso central, tiróide, melanoma, pele (não
melanoma), D. Hodgkin, LNH, Leucemia, Mieloma Múltiplo.
Prever o do risco para a saúde humana associada à exposição a radiações é baseada
em princípios mecanicistas a partir dos dados obtidos em células irradiadas.. No
entanto tem que se ter em consideração os efeitos não-alvo, que se podem manifestar
apenas nas gerações seguintes.
26
Estudos efectuados pela OMS, usando modelos com base em 5 populações específicas
(China, Japão, Porto Rico, EUA e UK) de todas as idades, o risco de morrer, após a
exposição aguda de 1 sievert (Sv), por um tumor sólido é estimada em 4,3-7,2%/ano e
para as leucemias 0,6-1,0%/ano.
O factor de risco se for aplicado apenas a crianças é cerca de 2 a 3 vezes maior.
Toda a população está exposta diariamente ao radão, gás radioactivo inerte. Os níveis
de radão variam muito de país para país desde doses de 10 becqerel por m3 no médio
oriente até 100 Bqm-3 em diversos países europeus.
O radão representa para a maioria dos indivíduos cerca de 50% das doses de radiação
natural a que estão expostos.
O radão está epidemiologicamente associado a um maior risco de cancro. Apesar de
outras linhagens celulares até serem mais sensíveis ao efeito oncogéneo do radão
ainda não existe evidência epidemiológica que associe este gás a uma maior incidência
de outros cancros, para além do pulmão e do sangue.
Devido ao efeito sinérgico entre o radão e o tabaco o risco de cancro de pulmão é
90% maior do que nas populações não expostas.
O uso de radiação em tecnologia médica é uma realidade na medicina ocidental.
No estudo de “United States Medical Radiologig tchnologists”, num cohort de 146.022
técnicos de radiologia, dos quais 73,2% eram mulheres, foram identificados através
das certificações de inicio da profissão nos anos de 1922-1982. No final de 1997 o
“status vital” destes indivíduos tinha sido conseguido para 99,3%, e tinham ocorrido
12.624 mortes. A incidência de cancro nesta amostra foi feita em 2 períodos diferentes
de 1983-1989 e de 1995-1998, tendo-se identificado um número de 2.651 cancros. A
análise das doses totais de cada indivíduo ainda não foi feito, o período de início de
actividade foi estudado. Os resultados mostraram que o número cumulativo de anos
de trabalho não aumentou o risco de cancro específico de órgão no que diz respeito a
mama, pulmão e Leucemia (excepto LCC), no entanto verificou-se um modesto
aumento de risco de cancros na sua globalidade.
Um estudo Chinês “Chinese radiologists and teechnologists” foi feito entre 1950-1995,
envolveu 27.011 indivíduos e um grupo de controlo de outros trabalhadores da saúde
25.782 . Verificou-se um aumento da incidência de cancros (RR=1,19; CI95% 1,1-1,3
27
n=893): leucemia RR – 2,17 (1,6-2,9; n=44); pele (não-melanoma) (RR=4,05; n=18);
fígado (RR=1,20; n=120); pulmão (RR=1,20; n= 155); bexiga (RR=1,84: n=21). No
entanto neste estudo o que se constata é que o risco é muito menos, quase idêntico à
população geral, quando melhores equipamentos e normas de protecção foram
melhoradas.
A radiação, quer com intuito terapêutico, quer com intuito diagnóstico é Doentes
tratados com radiação.
Os doentes tratados com radiação com altas e baixas doses têm sido uma fonte de
aprendizagem dos efeitos carcinogénicos tardios, e têm permitido estimar o risco de
uma segunda neoplasia. O risco é menor que os sobreviventes da Bomba de Hiroshima.
Num estudo de 16.000 mulheres efectuadas nos estados unidos, não se verificou
aumento de incidência de leucemias, no entanto contribuiu para um aumento de risco
em cancros de estômago, recto, bexiga e osso.
Nos D. de Hodgkin, observou-se uma maior incidência de cancro da mama (dose
dependente) que era reduzido se se fizesse ablação ovárica. O risco de cancro de
pulmão está também aumentado, sendo exponencial nos fumadores. Alguns autores
referem um risco mais elevado de desenvolvimento de sarcomas nestes doentes, nas
áreas irradiadas.
As radiações de uso em Medicina, desde que sejam tomadas medidas de protecção
quando utilizadas, constituem um risco muito baixo para os doentes e para os
profissionais. As radiações naturais, se exceptuarmos a radiação Ultravioleta dos raios
solares, o risco é baixíssimo, e na realidade muito difícil de evitar.
Quando consideramos uma estratégia global de intervenção sobre as neoplasias, devese ter em conta os diferentes tipos de procedimentos que podemos fazer: prevençã,
rastreio, terapêutica e paliação. Prevenção, em que o conhecimento do risco associado
a a eventuais exposições é fundamental para evitar a exposição e progressão para o
cancro cancro, aqui a educação das populações é o mais importante. O rastreio, que
infelizmente apenas se revelou como eficaz no cancro da mama e do colo do útero,
noutras patologias só em populações muito específicas é que pode ser útil. A
terapêutica, que paulatinamente se tem vindo a revelar mais eficaz, mas os custos
aumentam de forma exponencial em relação aos benefícios alcançados. A última das
estratégias de intervenção são os cuidados paliativos.
28
Num contexto global de intervenção nas neoplasias a área mais custo-efectiva e que
pode traduzir-se por maior benefício num ganho de número de anos de vida é a
prevenção. Assim, um conhecimento dos agentes ou factores que possam contribuir
para os fenómenos de carcinogénese é crítico.
Só estudos epidemiológicos sólidos, com base em rigorosos registos médicos permitem
vir a clarificar quais os riscos associados a exposições, e consequentemente que sejam
desencadeadas medidas preventivas. Para o sucesso desta estratégia, todos os
profissionais de saúde tem a responsabilidade de fazer os registos clínicos rigorosos e
detalhados, que permitam num futuro efectuar os estudos epidemiológicos.
Não nos esqueçamos, que à luz do conhecimento actual o factor de risco mais
importante para a incidência de cancro de uma forma global é o fumo do tabaco. Se a
sociedade for capaz de eliminar ou reduzir significativamente este risco, o que não se
tem verificado, ficar-nos-á a esperança de termos, também a capacidade de intervir
noutros factores de risco.
29
30
15 NOV. 2008
SALA 1
09:00 – 09.30
Moderadora: Drª Patrícia Ribeiro - Hospital dos Capuchos
Anemia Aplástica Adquirida
Dr. Sérgio Almeida
Hospitais da Universidade de Coimbra
A anemia aplástica grave condiciona uma falência medular que, quando não tratada,
está associada a uma mortalidade muito elevada.
Entre nós é uma doença rara, com uma incidência anual estimada em 2 novos casos
por milhão de habitantes. No entanto, cerca de metade dos casos ocorrem nas
primeiras 3 décadas de vida.
Esta doença parece resultar duma destruição autoimune T das células progenitoras
hematopoiéticas, originando pancitopenia e uma medula óssea “vazia”.
O tratamento assenta na imunossupressão e no alotransplante de progenitores
hematopoiéticos: o alotransplante de progenitores hematopoiéticos dum dador
relacionado HLA idêntico é preferido nas crianças e adultos jovens e a
imunossupressão é utilizada quando o alotransplante não é possível devido à idade,
inexistência de um dador relacionado HLA idêntico, co-morbilidades, ou por escolha
do doente.
A imunossupressão com Ig G anti – timócito(ATG) + ciclosporina A(CyA) permite uma
sobrevida a longo prazo semelhante à do alotransplante.
O alotransplante de dador não relacionado HLA idêntico poderá ser considerado nos
doentes pediátricos que não responderam a 1 ciclo de ATG + CyA ou nos adultos
jovens que não responderam a 2 ciclos de ATG + CyA.
31
A ausência de resposta à imunossupressão pode ser devida ao esgotamento da reserva
de células progenitoras hematopoiéticas, à insuficiente imunossupressão, ou então,
pode tratar-se duma anemia aplástica hereditária.
32
15 NOV. 2008
SALA 1
09:30 – 10.00
Linfoma do SNC
Drª Isabel Ribeiro
Hospital Egas Moniz, Lisboa
33
34
15 NOV. 2008
SALA 1
10:00 – 10.30
Transplante em Mieloma Múltiplo. Quando?
Dr. Leal da Costa
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36
15 NOV. 2008
SALA 1
10:30 – 11.00
Neutropenias Severas. Como investigar? Como tratar?
Drª Emília Cortesão
Resumo
Neutropenia define-se como um valor absoluto de neutrófilos inferior a 1,5x10 G/L,
sendo classificada como ligeira (1,0-1,5x10 G/L), moderada (0,5-1,0x10 G/L), grave
(<0,5x10 G/L) e muito grave (<0,2x10 G/L).
A neutropenia crónica grave caracteriza-se por uma contagem absoluta de neutrófilos
inferior a 0,5x10 G/L durante um período superior a 3 meses. Na sua patogenia podem
ocorrer um ou mais mecanismos patológicos, incluindo diminuição da produção
medular, sequestração de neutrófilos e aumento da sua destruição periférica.
Clinicamente manifesta-se por um aumento do risco de infecção, directamente
proporcional à duração e gravidade da neutropenia.
As principais categorias desta condição são: neutropenia congénita grave, neutropenia
cíclica e neutropenia crónica idiopática.
A neutropenia congénita grave é uma doença rara, pré-leucémica, usualmente
detectada na infância ou nos primeiros anos de vida, caracterizada por infecções
graves recorrentes associadas a contagens absolutas de neutrófilos entre 0-0,2x10 G/L
e um aspirado medular típico de paragem maturativa no estádio promielócito/
mielócito. Apresenta uma heterogeneidade genética em que predominam dois
subgrupos: o traço autossómico dominante definido pela presença de mutações no
gene ELA2 que codifica a elastase dos neutrófilos (60%) e o traço autossómico
recessivo (síndrome de Kostmann) associado a mutações no gene HAX1 (30%). Cerca
de 90% das neutropenias congénitas graves respondem ao tratamento com G-CSF, o
que se traduz por um aumento do nº absoluto de neutrófilos para valores superiores a
1,0x10 G/L e um decréscimo significativo no uso de antibioterapia e nos dias de
hospitalização. A minoria que não responde ao G-CSF está frequentemente associada a
mutações adquiridas do receptor do G-CSF e a um risco de SMD/LMA mais elevado,
apresentando indicação para transplante alogénico de medula.
37
A neutropenia cíclica caracteriza-se por uma oscilação dos neutrófilos em ciclos de 21
dias, com um nadir perto do zero e um pico quase normal. A sua transmissão genética
é autossómica dominante e está associada a mutações no gene ELA2. Podem ocorrer
infecções graves durante o período de nadir, sendo frequente a estomatite aftosa, a
periodontite, a enterite e, ocasionalmente, a sepsis. A administração de G-SCF não
impede a oscilação dos neutrófilos mas diminui o período de neutropenia grave,
reduzindo assim a ocorrência de complicações infecciosas.
A neutropenia crónica idiopática define-se como uma diminuição persistente e
inexplicada do nº absoluto de neutrófilos abaixo do limite inferior do normal para uma
determinada população étnica. Distingue-se das anteriores pela sua componente
adquirida, ausência de flutuações nos valores de neutrófilos e pela ausência de
complicações, uma vez que as neutropenias são normalmente ligeiras a moderadas.
Para o diagnóstico é necessário assegurar a ausência de outras doenças associadas a
neutropenia, exposição a radiação, uso de químicos ou fármacos e realizar estudo
medular e pesquisa de anticorpos anti-neutrófilo, ou seja, é sempre um diagnóstico de
exclusão. Devido ao curso benigno não requer administração de G-CSF e, tal como na
neutropenia cíclica, não existem casos descritos com evolução para SMD/LMA.
Em Março de 1994 foi criado o registo internacional das neutropenias crónicas graves,
SCNIR, visando monitorizar o curso clínico, tratamento e evolução destes doentes
(www.severe-chronic-neutropenia.org).
38
CONFERÊNCIAS
CONFERÊNCIAS
13 NOV. 2008
CONFERÊNCIA 1
SALA 1
14:00 – 15.00
a
Moderadora: Dr Adriana Teixeira - Hospitais Universitários de Coimbra
Nanotecnologia e cancro: plataformas emergentes no tratamento e
diagnóstico.
Prof. Doutor João Nuno Moreira
Faculdade de Farmácia e Centro de Neurociências e Biologia Celular da Universidade
de Coimbra
Resumo
A generalidade dos agentes antineoplásicos utilizados na prática clínica denotam uma
reduzida selectividade para as células tumorais, e, decorrendo deste facto, níveis
elevados de toxicidade para os tecidos sãos. Assim sendo, os efeitos secundários
associados à quimioterapia convencional determinam que esta seja frequentemente
administrada em doses inferiores às terapeuticamente desejáveis, conduzindo,
consequentemente, a um possível insucesso da terapia aplicada, ao aparecimento de
fenómenos de resistência e/ou ao desenvolvimento de metástases. Neste contexto, é de
crucial importância o aumento da selectividade de fármacos antineoplásicos, por um
lado, através do aumento da dose de fármaco que se acumula nas células tumorais e,
por outro lado, por diminuição da dose que atinge as células sãs. Muitas das
propriedades farmacológicas dos antineoplásicos podem ser substancialmente
melhoradas através da sua associação com sistemas de base nanotecnológica.
Esta nova geração de medicamentos constitui já, em alguns casos, uma realidade
clínica, noutros casos, constitui a base de desenvolvimento futuro de novos
medicamentos. Neste contexto, a presente comunicação versará, numa primeira parte,
sobre alguns exemplos e princípios associados à utilização de nanotecnologias que já
se constituem, presentemente, como uma realidade clínica em oncologia.
Numa segunda parte serão apresentadas algumas das direcções futuras em termos do
desenvolvimento deste novo tipo de medicamentos, no que diz respeito à sua
utilização no tratamento e diagnóstico de cancro.
41
42
CONFERÊNCIA 2
14 NOV. 2008
SALA 1
11:20 – 11.50
Moderador: Prof. Doutor António Parreira - IPO Lisboa
Purine Nucleoside Analogues in the Treatment of
Hematological Malignancies
Prof. Doutor Tadeusz Robak
Department of Hematology, Medical University of Lodz and Copernicus Memorial
Hospital, 93-510 Lodz, Ciolkowskiego 2 Str., Poland e-mail: [email protected]
For the last few years more and more new cytotoxic agents active in the treatment of
hematological malignancies have been synthesized and became available for either in
vitro studies or clinical trials. Among them an important role plays the class of
antineoplastic drugs belonging to the group of purine nucleoside analogues (PNA).
Three of them: pentostatin (2’-deoxycoformycin, DCF), cladribine (2-chloro-9-(2’deoxy-β-D-arabinosyl)-adenine; 2-chloro-2’-deoxyadenosine; 2-CdA) and fludarabine
(2-fluoro-9-(β-D-arabinosyl)-adenine; 2-fluoroadenosine;FA) were approved by Food
and Drug Administration (FDA) for the treatment of hematological malignancies [1].
Although all the PNA have a similar chemical structure based on nucleoside ring and
act mainly by induction of apoptosis, they show different efficacy against
hematological malignancies and they exhibit significant differences, especially
concerning their interactions with enzymes involved in adenosine, deoxyadenosine or
guanosine metabolism.
Several clinical trials have shown that these drugs used alone or in combination with
other cytotoxic agents or monoclonal antibodies show good efficacy and acceptable
toxicity profile in the treatment of either indolent lymphoid malignancies or myeloid
leukemias.
DCF and 2-CdA are currently drugs of choice in hairy cell leukemia (HCL) [2]. Multiple
studies on large groups of patients demonstrated that 2-CdA induces durable and
unmaintained CR in about 80% of patients after a single course of therapy. 2-CdA is
administered either as a continuous i.v. infusion at a dose of 0.09 mg/kg over a 5-7
43
days period or as 2-hour i.v. infusion at a dose of 0.12 mg/kg for 5-7 days. However,
similar results were achieved when the drug was given in subcutaneous injection [3]. 2CdA is also an effective drug when administered at a dose of 0.15 mg/kg in 2-hour
infusion once a week over 6 courses. In our randomized study we compared weekly
administration of 2-CdA (0.12 mg/kg in 2-h i.v. infusion once a week for 6 weeks) with
daily administration (0.12 mg/kg in 2-h i.v. infusion for 5 consecutive days) [4]. The
final results of this study indicate that both complete response (CR) and overall
response (OR) rates were similar in compared groups. There was no statistically
significant difference in toxicity between groups. Moreover, HCL treatment with
weekly 2-CdA infusion is not safer than standard 5-day 2-CdA. FA and 2-CdA alone or
in combination with other agents are highly effective in chronic lymphocytic leukemia
(CLL) and low grade B- and T-cell non-Hodgkin’s lymphomas (NHL) [1].
In CLL, combination therapies with PNAs and cyclophosphamide and especially with
cyclophosphamide and rituximab are more active than monotherapy in terms of OR, CR
and PFS. Significantly higher overall response (OR) and complete response (CR) and
longer progression free survival (PFS) in patients with CLL treated with FA or 2-CdA
have been confirmed in randomized, multicenter trials and more recently in metaanalysis [5, 6]. However, the median survival time did not differ between patients
treated with PNA and alkylating agents. Combination therapies with PNAs and
cyclophosphamide are more active than monotherapy in terms of OR, CR and PFS [710]. However, higher OR, CR and PFS do not translate for longer overall survival. A
recent phase III trial showed longer responses with 2-CdA than with FA in previously
untreated CLL [11]. However, our randomized study indicate that CC and FC programs
used as first-line therapy give similar OR and CR rates; they also show comparable
toxicity. Moreover, in the recent retrospective analysis we have found that CC
regimen induce high response rate (80%) in previously untreated CLL patients with
17p13.1/TP53 deletion [12].
The results of recent clinical studies suggest that in patients with CLL rituximab in
combination with PNA is the most active therapeutic regimen. However, CLL is still
considered as an uncurable disease and new therapies of this disease are needed. FA
and 2-CdA showed effectiveness in patients with WM. According to the consensus
panel recommendations of the Second International Workshop on WM, both 2-CdA
and FA are reasonable choices for the first line treatment of WM patients [13, 14]. In
this disease 2-CdA has been shown to be active in 64% to 100% of previously
untreated patients and in 14% to 78% of refractory or relapsed patients. The number
of cycles administered in these studies varied considerably,but significant tumor
reduction was observed as early as after two courses of 2-CdA.
44
PNA showed remarkable activity in LG-NHL [ 15]. These agents have been found to be
more effective in previously untreated LG-NHL than in patients refractory or relapsing
after conventional therapy. In relapsed/refractory LG-NHL patients 2-CdA induced
durable responses with OR rates ranging from 32 to 76% and CR rates between 10%
and 38% [1]. 2-CdA was even more active in previously untreated patients[1]. OR rate
was achieved in 64-88% of patients and CR in 25-32%. 2-CdA was effective in
combination with alkylating agents and MIT in the treatment of advanced stage
refractory or relapsed LG-NHL [1]. Recently published randomized study has shown
that cladribine alone or cladribine and cyclophosphamide combination induced higher
probability of overall response , complete remission but not overall survival. than
cyclophosphamide, vincristine, and prednisone combination regimen [16].
FA and 2-CdA used in combination are useful in the treatment of acute myeloid
leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) [17, 18]. Combination of FA,
Ara-C and G-CSF (FLAG regimen) is also active in refractory/relapsed de novo AML and
poor prognosis secondary AML, with CR rates between 30-81% The results of
randomized study, which evaluated the efficacy and toxicity of 2-CdA combined with
Ara-C and DNR (DAC-7) have been recently published [19]. The overall CR rate equaled
72% for DAC-7 and 69% for DA-7 arm (P= NS). After a single course of DAC-7
induction, the CR rate equaled 64% and was significantly higher compared to 47% in
the DA-7 arm (P=0.0009). Toxicity was comparable in both groups. The probability of
3-year leukemia–free survival (LFS) for DAC-7 and DA-7 group equaled 43 and 34%,
respectively (P=NS). There was a trend toward a higher LFS rate for patients aged >40
years receiving DAC-7 compared with DA-7 regimen (44 v.s. 28%, P=0.05).
Additionally, FA plays an important role in non-myeloablative regimens for allogenic
stem cell transplantation [1].
Recently three novel PNA: clofarabine (CAFdA), nelarabine (ara-G) and forodesine
(immucillin H, BCX-1777) have been synthesized and introduced into clinical trials.
CAFdA similarly to 2-CdA is a deoxyadenosine analogue and exhibits an efficacy in
both AML and acute lymphoblastic leukemia (ALL), blast crisis of chronic myelogenous
leukemia (CML-BP) and MDS. This agent is also active in pediatric patients with
advanced leukemias. Nelarabine is a water-soluble prodrug of guanine nucleoside
analogue, 9-β-D-arabinosylguanine (ara-G), which is its active metabolite [1, 18]. AraG is selectively toxic to mature T-cells and immature T-lymphoblasts as compared to Blymphoblasts or null-cells which are resistant to ara-G. Forodesine belongs to 9deazanucleoside analogues which are purine nucleoside phosphorylase (PNP) inhibitors,
45
termed immucillins [18]. This agent shows activity in some experimental tumors in
mice, however it could be useful for the treatment of human T-cell proliferative
disorders and it is currently undergoing II phase clinical trials for the treatment of Tcell non Hodgkin’s lymphoma, which includes cutaneous T-cell lymphoma (CTCL), T-cell
ALL as well as B-cell lymphoma [18]. Great hopes are also set on the use of forodesine
in B-CLL.
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47
48
15 NOV. 2008
CONFERÊNCIA 3
SALA 1
11:30 – 12.30
Moderadora: Drª Catarina Geraldes – Hospitais Universitários de Coimbra
Tlymphocytes for immunotherapy of lymphomas and
leukemias
Bruno Silva-Santos
Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Immunotherapy is regarded as a promising, albeit still underdeveloped, approach for
cancer treatment. Human and murine T lymphocytes are capable of destroying a large
repertoire of tumor cell lines in vitro and rejecting induced tumors in vivo. We are
particularly interested in an abundant lymphocyte subset of the human peripheral
blood, characterized by the expression of a Vγ9Vδ2 T cell receptor, which has a broad
range of tumor specificities, particularly against lymphomas and leukemias, and is
currently being explored in cancer immunotherapy trials involving the administration
of small non-peptidic phosphoantigens that specifically activate this population. Our
research is dedicated to the mechanisms of tumor cell recognition and Vγ9Vδ2 T
lymphocyte activation for the elimination of lymphomas and leukemias. We have
compared by genome-wide expression profiling the transcriptomes of human
lymphoma and leukemia lines that are either susceptible or resistant to Vγ9Vδ2 T cellmediated lysis in vitro. We have identified several potential activating or inhibitory
molecules, including members of the non-classical MHC family (class Ib) that are overexpressed in cancer cells. We are currently analysing the expression of these candidates
in primary lymphoma biopsies and directly assessing their role in tumor elimination by
Vγ9Vδ2 T cells. Finally, we have characterized the molecular and cellular effects of
HMB-PP, a recently identified microbial phosphoantigen, on human Vγ9Vδ2 T cells. Our
data demonstrate that HMB-PP activates Vγ9Vδ2 T cells in a rapid yet sustainable
fashion that induces a very robust anti-tumor activity, thus supporting its usage in
novel cancer clinical trials.
49
50
COMUNICAÇÕES ORAIS
COMUNICAÇÕES ORAIS
14 NOV. 2008
SALA 1
11:50 – 12.03
Moderadores: Drª Aida Botelho de Sousa - Hospital dos Capuchos
Dr. Pedro Pimentel - IPO - Porto
CO-01
TRANSPLANTE ALOGÉNICO DE PROGENITORES
HEMATOPOIÉTICOS (ALO-TPH) EM DOENTES COM
MIELOFIBROSE PRIMÁRIA (MP)- EXPERIÊNCIA DA UNIDADE DE
TRANSPLANTAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA (UTMO) DO HOSPITAL
SANTA MARIA (HSM)
Isabel Fernandes1, F Lourenço1; C Martins1; JF Lacerda1; JA Carmo1; JJ Gomes dÓliveira1
1
HSM
INTRODUÇÃO
A MP è uma doença crónica com neoangiogénese, caracterizada por mieloproliferação
clonal de células progenitoras, eritropoiese ineficaz, hematopoiese extramedular,
fibrose medular e osteosclerose. O Alo-TPH é a única terapêutica potencialmente
curativa para a MP. Este estudo teve como objectivo avaliar a resposta do Alo-TPH em
doentes com MP transplantados na UTMO do HSM.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi efectuada uma análise retrospectiva dos doentes com MP internados para Alo-TPH
de Abril de 1991 a Julho de 2008.
RESULTADOS
Foram analisados 9 casos com MP submetidos a Alo-TPH, com uma mediana de idades
de 47 (36-55). Dois doentes receberam um segundo Alo-TPH e outro recebeu células
progenitoras do sangue periférico (CPSP) autólogas por falência de enxerto. Em 3 casos
a fonte de enxerto foi medula óssea (MO) e em 6 CPSP; 5 dadores eram irmãos HLAidênticos e 4 não-relacionados HLA-idênticos. De 1991 a 2000, o regime de
53
condicionamento consistiu em bussulfan e ciclofosfamida (BuCy) em 5 doentes e de
2001 a 2008 o condicionamento foi efectuado com ATG, prednisolona, Ara-C,
fludarabina e melfalan, em 4 doentes. Verificou-se recuperação hematológica em 8
doentes e remissão completa em 6 (67%). A sobrevivência média é de 132 meses (2+ a
182+). Houve doença do enxerto contra hospedeiro (DEcH) aguda grau I num doente e
grau III em 2 doentes. A mortalidade foi de 33% por DEcH aguda 1 doente; DEcH
crónica 1 doente e por falência multi-orgânica 1 doente.
CONCLUSÕES
Apesar do número de doentes desta amostra ser restrito, os resultados obtidos, sugerem
que o Alo-TPH, veio melhorar a prespectiva de tratamento dos doentes com MP,
permitindo uma taxa de remissão completa significativa. Os dados que constatámos
estão de acordo com os que estão descritos na literatura e confirmam a melhoria do
prognóstico e potencial curativo do Alo-TPH.
54
14 NOV. 2008
SALA 1
12:03 – 12.16
CO-02
TRANSPLANTE HAPLO-IDÊNTICO DE DADOR FAMILIAR EM
DOENTES COM LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA APÓS UM REGIME
DE CONDICIONAMENTO COM QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA.
J. F. Lacerda1, C. Martins1; J. A. Carmo1; F. Lourenço1; C. Juncal2; A. Rodrigues2; A.
Garção2; M. DÁvo2; J. J. G. Oliveira1; J. M. F. Lacerda1
1
Serviço de Hematologia e Transplantação de Medula, Hospital de Santa Maria;
2
Serviço de Sangue, Hospital de Santa Maria
Em 1999, desenvolvemos um programa de transplante de progenitores hematopoiéticos
(TPH) de dador familiar haplo-idêntico de modo a oferecer uma terapêutica com
intuito curativo a doentes sem dador HLA compatível familiar ou não familiar. A
metodologia e os resultados preliminares estão publicados (Biol Blood Marrow
Transplant 2003;9:633-42). Apresentamos resultados a longo prazo em 15 doentes com
LMA de alto risco transplantados entre 1999 e 2005. Tratámos 6 doentes do sexo
feminino e 9 do sexo masculino, com uma média de idades de 27 (13-47) anos, dos
quais 13 eram IgG CMV+. Um doente tinha LMA secundária a uma síndrome
mielodisplásica e não recebeu qualquer tratamento antes do regime de
condicionamento. Uma doente estava em primeira remissão completa (RC), 3 em 2ª RC,
2 em 3ª RC e 8 doentes tinham resistência primária ou secundária à terapêutica. Dois
doentes (1 em RC2 e 1 em RC3) tinham recaído após TPH autólogo. Os dadores
partilhavam com os doentes um haplótipo e tinham o seguinte grau de parentesco: Pai
(n=8), Mãe (n=3), Irmão (n=2), Filho/a (n=2). A média de idades era 45 (19-63) anos e
13 eram IgG CMV+. Em 11 pares dador/receptor existia icompatibilidade NK do dador
contra o doente ao nível de HLA -A3 (n=1), Bw4 (n=2), C (n=5), Bw4 e C (n=2), A3, Bw4
e C (n=1). O regime de condicionamento constituiu na associação de ATG, Ciclosporina
A, Prednisolona, Fludarabina, Tiotepa e Melfalan. Os doentes receberam um enxerto de
células progenitoras colhidas do sangue periférico submetidas a uma selecção positiva
de células CD34+ pelo CliniMacs®. A depleção de células T obtida com este
55
procedimento foi a única forma de profilaxia de doença do enxerto contra o
hospedeiro (DECH). Os doentes receberam uma mediana de 5.88 (2.9-13.8) x 106/kg
células CD34+, 1.0 (0.3-6.0) x 104/kg células CD3+ e de 9.3 (5.5-12.5) x 104/kg células
CD19+. O grau de depleção de células T foi de 4 a 5 log10. Houve tomada de enxerto por
todos os doentes e a mediana de dias para contagem de neutrófilos > 0.5 x 109/L e de
plaquetas > 20 x 109/L foi, respectivamente, dia 10 e 19 pós transplante. Devido ao
elevado risco de recaída, 12 doentes receberam infusão de leucócitos de dador entre os
dias 25 e 95 pós transplante, contendo o seguinte número de células CD3+: 5 x 103/kg
(n=4), 7 x 103/kg (n=1), 10 x 103/kg (n=2), 25 x 103/kg (n=2) e 50 x 103/kg (n=3). Oito
doentes desenvolveram DECH aguda, com a seguinte gravidade: Grau I (n=2), Grau II
(n=4), Grau III (n=2). Três doentes evoluíram para DECH crónica. Um doente faleceu nos
primeiros 100 dias após o transplante. As causas de morte foram: recaída de LMA (n=5),
pneumonia intersticial (n=2), DECH crónica (n=2), sépsis (n=1). A probabilidade de
sobrevivência livre de doença (SLD) de todo o grupo aos 8 anos é de 33% . Os 7 doentes
transplantados sem tratamento prévio ou em RC tiveram uma probabilidade de SLD aos
8 anos de 57%, em contraste com 14% dos doentes com LMA resistente (p=0.02). O
transplante haplo-idêntico de dador familiar é uma opção válida em doentes sem dador
HLA compatível, justificando-se a sua realização em doentes com LMA de alto risco em
remissão completa.
56
14 NOV. 2008
SALA 1
12:16 – 12.29
CO-03
RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICA APÓS TRANSPLANTE
HAPLOIDÊNTICO DE PROGENITORES HEMATOPOIETICOS:
ENVOLVIMENTO DO TIMO NA EMERGÊNCIA DE UM FENÓTIPO
PREDOMINANTEMENTE NAÏVE
Maria V. D. Soares1 , Rita I. Azevedo1; Rita Tendeiro1; Rui S. Soares1; Rui M. M.
Victorino1; J. F. Lacerda2; Ana E. Sousa1
1
Unidade de Imunologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular; 2Unidade de
Imunologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular, Serviço de Hematologia e
Transplantação de Medula, Hospital de Santa Maria
O nosso grupo apresentou resultados encorajadores em doentes submetidos a
transplante haploidêntico de dador familiar com a utilização de um novo regime de
condicionamento só com quimioterapia (Lacerda et al, Biol Blood Marrow Transplant
9:633, 2003 e Biol Blood Marrow Transplant 11:399-400, 2005). No presente estudo foi
avaliado o grau de reconstituição imunológica em doentes submetidos a este tipo de
transplante há pelo menos 5 anos. Foram comparados 5 doentes (idade média 25 anos)
com os seus dadores (idade média 48 anos) e com 5 controlos saudáveis da mesma
idade (idade média 29.5 anos). Não se observaram diferenças estatisticamente
significativas nos números absolutos de linfócitos CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ ou
CD56+CD16+. Observou-se uma tendência para um aumento na percentagem de
células naïve (CD45RA+CD62L+CD27+) na população CD4+ nos doentes (57.8%), em
comparação com os dadores (46.1%) e com os controlos (53.4%). Este aumento da
população naïve associou-se a uma redução da população de memória
(CD45RO+CD45RA-CD27-) nos doentes (4.3%), quando comparados com os dadores
(9.1%) e com os controlos (7.1%). Na população CD8+, observou-se nos doentes um
aumento significativo da sub-população naïve (CD45RA+CD45RO-CD27+) em
comparação com os respectivos dadores (67.9% versus 29.6%, p=0.002) (também
significativo em contagem absoluta). Observou-se além disso uma diminuição da
percentagem de células de memória (CD45RA+CD45RO-CD27-) em relação aos dadores
57
e aos controlos saudáveis (2.2% nos doentes versus 28.6% nos dadores, p=0.0001 e
9.2% nos controlos, p=0.05) (também significativo em contagem absoluta). Foi avaliada
a contribuição relativa da timopoiese versus expansão periférica na reconstituição e
manutenção das populações de linfócitos T naïve. Observou-se um aumento
significativo na proporção de linfóctios T CD4+ com um fenótipo de emigrantes
tímicos recentes (CD45RA+CD62L+CD31+) nos doentes quando comparados com os
respectivos dadores (40.8 versus 20.7%, p=0.019) e com os controlos (40.8% versus
17.5%, p=0.0006). Em concordância com estes resultados, os doentes apresentaram
níveis mais elevados de TRECs do que os dadores e controlos, apesar de as diferenças
não atingirem significância estatística. Foram também estimados por citometria de
fluxo o comprimento dos telómeros nas supopulações naïve e memória CD4+ e CD8+.
Observou-se que os linfóctios naïve dos doentes tinham telómeros mais curtos do que
os dos controlos, mas mais longos do que os dos dadores. Na subpopulação CD4+ naïve
foram atingidas diferenças estatisticamente significativas comparando doentes e
controlos (p=0.03) bem como quando dadores e controlos foram comparados (p=0.03);
na subpopulação CD8+ não se atingiram diferenças estatisticamente significativas no
comprimento dos telómeros. A avliação do níveis séricos de IL-7 revelou valores mais
baixos nos doentes quando comparados com os dadores (5 pg/ml versus 6.8 pg/ml,
p=0.04) bem como com os controlos (5 pg/ml versus 9.5 pg/ml, p=0.005). Foram
observadas proporções normais de células T reguladoras e, dentro desta população, a
proporção de células com um fenótipo naïve (CD45RO-CD62L+) encontrava-se
aumentada (37.9% nos doentes versus 18.8% nos dadores, p=0.02 e 18.4% nos
controlos, p=0.01). Os nossos resultados sugerem que apesar da incompatibilidade HLA
entre doentes e dadores existe uma forte componente tímica na reconsitutição das
populações de linfóctitos T dando origem a proporções normais de células naive e de
memória nestes doentes.
58
14 NOV. 2008
SALA 1
12:29 – 12.42
CO-04
O TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA OU FRAGMENTOS DA
MOLÉCULA APÓS TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE PERCURSORES
HEMATOPOIÉTICAS (TAPH) AUMENTA A PROLIFERAÇÃO
CELULAR À PERIFERIA – EVIDÊNCIAS MOLECULARES
Ana Elisabete Pires1, Ana Filipa Barahona1; Ana Queirós1; Maria Gomes da Silva2; Luis
Porrata3; Svetomir N. Markovic3; Cristina João4
1
Instituto Gulbenkian de Ciência, Portugal; 2 Departamento de Hematologia, IPOLFG,
E.P.E., Portugal; 3Hematology Department, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;
4
Departamento de Hematologia, IPOLFG, E.P.E., Portugal; Instituto Gulbenkian de
Ciência, Portugal; Hematology Department, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Introdução:
Desenvolvemos um modelo-animal de TAPH mimetizando este procedimento em
humanos. Estudámos anteriormente o efeito da administração de imunoglobulina
policlonal (PoliIg) ou fracções (Fab ou Fc) na reconstituição imunológica. Os resultados
indicam que tratamento com PoliIg aumenta significativamente a recuperação celular
T-CD4+ naïve após transplante, sugerindo acção no timo. A função tímica pode ser
determinada molecularmente pelo número de ´´signal_joint_T-cell_receptor_excision
_cycles´´ (sjTREC) no sangue periférico. Na ausência de timo, esta frequência mede
proliferação periférica.
Objectivos:
Compreender o efeito de PoliIg e seus fragmentos no timo versus periferia, em
contexto de reconstituição imune, quantificando o número de sjTRECs em células
mononucleadas do sangue periférico (CMSP).
59
Métodos:
Utilizámos ratinhos timectomizados e sujeitos a TAPH. Estabelecemos quatro grupos
independentes tratados: PoliIg (n=3), Fab (n=5), Fc (n=5) ou PBS (controlo, (n=4)).
Extraímos DNA de CMSP e determinámos sjTRECs por PCR quantitativo.
Correlacionámos níveis de TREC/10^5 CMSP de ratinhos Balb/c normais com a idade
(coeficiente de Pearson). Níveis de sjTRECs normalizados foram quantificados
semanalmente até 10s após TAPH. As comparações foram estabelecidas com testes
paramétricos e não-paramétricos.
Resultados:
O número de células transplantadas foi semelhante entre grupos. Os resultados foram
analisados em dois tempos: do TAPH até e, após, 6 semanas: 1 - Os ratinhos estudados
apresentam uma mediana de 5460 TRECs/10^5 CMSP, tendo os sjTREC diminuido com a
idade (r=-0.548; p=0.04). 2 - Nas primeiras semanas após transplante, o tratamento
com PoliIg e Fc resultou num menor nível de TRECs (PoliIg mediana=1356 TRECs/10^5
CMSP [min 98;máx 3596] e Fc 601 TRECs/10^5 CMSP [182; 2400]) quando comparado
com controlo (6372 [2169; 17902]) (PoliIg/controlo p=0.012 e Fc/controlo p=0.002). O
grupo Fab não diferiu do controlo, sugerindo que o efeito da Ig na expansão periférica
deve-se maioritariamente a Fc. 3 - Observa-se uma significativa diminuição de TRECs
após 6 semanas (p=0.006) no controlo. Tal, parece relacionado com redução da
produção de células T-naïve (timectomia) e com proliferação homeostática após TAPH,
já evidente às 10 semanas. Nos grupos tratados, os TRECs foram persistentemente
baixos.
Conclusões e Discussão:
1 - Em situações de função hipotímica (TAPH em humanos adultos), o tratamento com
PoliIg aumenta a expansão celular devido à activação dos receptores Fc e estimulação
de propriedades de memória. 2 - No grupo controlo, a proliferação homeostática após
TAPH ocorre mais tarde, demonstrando aceleração prematura da proliferação celular T.
Tal está de acordo com os resultados fenotípicos de aumento de células T memória em
ratinhos tratados com PoliIg.
60
14 NOV. 2008
SALA 1
12:42 – 12.55
CO-05
FILGRASTIM NA TRANSPLANTAÇÃO AUTÓLOGA: MESMA
EFICÁCIA COM MENOS DOSES
F. Costa1, G. Ferreira1; A. Botelho de Sousa1
1
H. Capuchos-CHLC
A administração de factores de crescimento mielóides após transplantação
hematopoiética autóloga é consensual (com a possível excepção do transplante em
mieloma) sendo habitualmente dado G-CSF desde dia +5 ou +7 até comprovação de
enxerto. No entanto dados preliminares recentes sugerem, em contexto nãotransplante, que 2 doses de G-CSF poderão ser equivalentes à modalidade standard.
Neste estudo piloto, avaliámos a segurança e eficácia de 2 únicas tomas póstransplante.
Métodos
De 1/Jul/07 a 1/Jul/08 os doentes submetidos a transplantação autóloga receberam 2
tomas de filgrastim em d+7 e +9. Foram excluídos do estudo: mielomas, retransplantes,
reinfusões < 2.0x106/kg de células CD34+, e situações de instabilidade clínica em d+7.
A duração da neutropenia, a taxa de infecções documentadas e o tempo de
internamento destes doentes foram comparados com os dos 42 doentes similares
transplantados entre Jan 06 e Jun 07, que receberam filgrastim de d+7 até 500
neutrófilos/ml (4-18 dias, mediana 9). Secundariamente foram avaliados o tempo de
antibioterapia, a recuperação em plaquetas, o suporte transfusional e o recurso
secundário a G-CSF.
Resultados
Dos 62 transplantes efectuados neste período, 39 foram em mieloma, 4 tinham outros
critérios de exclusão, e 19 são o objecto do estudo (16 linfomas e 3 leucemias agudas).
A comparação com o grupo controle não mostrou diferenças significativas na
recuperação de 500 neutrófilos/ml (mediana, d+12 vs +11) e 20,000 plaquetas (d+12 vs
+14), nos dias de internamento (22 vs 22) e de antibióticos parentéricos (11 vs 12) nem
61
no suporte transfusional. A taxa de bacteriémias foi inferior no grupo do estudo (26%
vs 36%). A mortalidade infecciosa a d+30 e +100 foi nula neste grupo. Houve
prescrição secundária de filgrastim em 2 casos, em d+12 e +20 (2 e 4 dias).
Conclusões
Este estudo piloto sugere eficácia idêntica de tomas muito menos frequentes de
filgrastim sem risco acrescido, abrindo campo para um estudo alargado comparativo. A
confirmação destes resultados teria um impacto significativo sobre os custos da
transplantação.
62
14 NOV. 2008
SALA 1
12:55 – 13.08
CO-06
MIELOMA MÚLTIPLO: RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICA APÓS
AUTO-TRANSPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOIETICAS E ´´PROGRESSION FREE SURVIVAL´´
Fernanda Trigo1, Ricardo Pinto1; Rui Bergantim1; Patricia Guimarães1; José Eduardo
Guimarães1; Cristina Marques2
1
Serviço de Hematologia Clínica - Hospital S. João, Porto; 2Serviço de Imunologia Hospital S. João, Porto
Há um número considerável de factores que influenciam o prognóstico no Mieloma
Multiplo (MM), nomeadamente características clínicas e laboratoriais à apresentação
diagnóstica. O auto-transplante de células progenitoras hematopoiéticas (AT-CPH) é
hoje considerado terapêutica standard do MM em doentes com idade inferior a 65 anos
e estado clínico compatível. Vários dados clínicos, no decurso ou após o AT-CPH, foram
descritos como tendo influência no prognóstico em termos de progression free survival
(PFS). Entre esses contam-se a recuperação imunológica pós-transplante e a possível
influência do uso de G-CSF no período de neutropenia. Foi assim decidido analisar a
influência desses factores na PFS de 50 doentes consecutivos com MM, submetidos a
AT-CPH no Hospital S.João entre 2000 e o 1º semestre de 2008. Os estudos de sobrevida
foram efectuados utilizando curvas de Kaplan-Meier e o teste logrank, considerando-se
estatisticamente significativas diferenças com p<0.05. Em relação à dicotomia GCSF/não-G-CSF, foi feita uma comparação histórica: os doentes transplantados
previamente a 2006 (n=27) fizeram todos G-CSF, desde as 24h após a infusão de
células até neutrófilos > 0,5x10^9/L em 2 dias consecutivos; nos anos 2006-2008 não
foi usado G-CSF em qualquer doente (n=23). Não foi encontrada diferença significativa
em PFS entre o grupo que fez G-CSF (PFS mediana 13 meses) e grupo que não fez em
que, possivelmente devido a um follow-up mais curto, a PFS mediana não foi atingida.
Verifica-se uma tendência, que não pode ser confirmada neste momento, para uma PFS
mais longa nestes doentes. Na sequência da observação por outros grupos (Hofer et al,
Porrata et al) da influência da rápida reconstituição imunológica (nomeadamente da
contagem de linfócitos e níveis de IgM) no prognóstico, decidiu-se fazer a correlação
63
entre os níveis de IgM ao dia +100 e a PFS em 47 doentes em que aquela tinha sido
determinada; 24 recuperaram níveis normais de IgM no dia +100, enquanto 23 não
recuperaram. Ao contrário dos estudos referidos, não se verificou diferença
significativa entres os 2 grupos relativamente às curvas de PFS, embora se saliente uma
diferença entre a PFS mediana do grupo que não recuperou níveis de IgM (14 meses) e
a do grupo que recuperou (22 meses). Igualmente, não foi possível observar diferença
significativa na PFS entre o grupo com ratio CD4/CD8 superior à mediana (0.3) e o com
ratio inferior; não se detectou também diferença entre os doentes com contagem
absoluta de linfócitos ao dia +15 superior a 0.4x10^9/L e aqueles que evidenciavam
contagens inferiores a este valor mediano. Em conclusão, na série de doentes
estudados, não foi possível detectar, ao contrário de outros estudos, relação entre a
reconstituição imunológica e resposta ao AT-CPH em razão da PFS; é também ainda
incerta a influência do uso de G-CSF na PFS.
64
14 NOV. 2008
SALA 1
13:08 – 13.21
CO-07
TRANSPLANTAÇÃO AUTÓLOGA EM MIELOMA: EXPERIÊNCIA DE
10 ANOS
M. Silva1 ,T. Fernandes1; F. Costa1; G. Ferreira1; A. Botelho de Sousa1
1
H. Capuchos-CHLC
Objectivo
Análise dos resultados da transplantação hematopoiética autóloga no tratamento de
mieloma num centro.
Métodos
O condicionamento consistiu em melfalam 200mg/m2. Os doentes, internados em
quartos dotados de PP/filtros HEPA, receberam até 2006 GCSF profiláctico; desde 2002
a profilaxia antimicrobiana limitou-se a aciclovir nos HSV1+. O transplante foi único
até 9/05 (re-transplante aceite se RC1 ³12m com 1º + b2MG baixa) e duplo a partir de
então, com excepções protocoladas (>65 anos, progenitores insuficientes para suportar
duplo, toxicidade excessiva do 1º, RC/MBRP após 1º). A manutenção proposta foi
interferão até 2005, depois talidomida. Foi norma o regresso do doente ao serviço
referenciador. Analisam-se em 31.8.08 a sobrevivência global (SG) e livre de eventos
(SLE) e a influência do tipo de transplante, da manutenção e do índice prognóstico
(ISS).
Resultados
De um total de 374 transplantes efectuados de 11/97 a 6/08, 159 foram em 125
doentes com mieloma (8 re-transplantes, 26 duplos), idade mediana 55 anos (30-69)
61M/64F, 69% em estádio III no diagnóstico, 56% com ISS ³ II. A indução consistiu em
VAD ou similar em 86 casos, TalDex em 33, outra em 6. A recuperação de 500
neutrófilos e 20,0 plaquetas/ml deu-se nos d+13 e +14 (mediana). Houve estomatite e
diarreia de graus 3/4 em 18 e 11% dos transplantes, bacteriémia em 19%, e
considerou-se ter existido toxicidade major em 17%. A mortalidade aos d+30 e +100
foi nula. A duração mediana do internamento foi 19 dias. Receberam tratamento de
65
manutenção 80% dos doentes (talidomida em 3/4). Em 119 casos já avaliáveis para a
resposta, 94 (79%) obtiveram RC/MBRP, atribuível em 22% ao efeito adicional da
manutenção. Estão vivos 55% dos doentes de transplante único e 100% de duplo. Com
recuo mediano de 37m (18m no duplo) a SLE estimada é de 40% aos 4 anos (mediana
39m) e a SG de 70% (mediana não atingida). Ambas são superiores no duplo, mantido
sob talidomida, e nos ISS baixos.
Conclusão
Com toxicidade não desprezível mas aceitável, e sem mortalidade associada ao
procedimento, obtivemos excelentes resultados com SG de 70% aos 4 anos. A aparente
superioridade do duplo transplante/manutenção, cuja confirmação depende de maior
recuo de seguimento desse subgrupo, é razão suficiente para manter esta estratégia,
única que até hoje permitiu obter potenciais curas em mieloma sem toxicidade
inaceitável. A imprescindível generalização da caracterização genética (só disponível na
fatia mais recente desta coorte) permitirá individualizar decisões para optimizar estes
resultados.
66
14 NOV. 2008
SALA 2
11:50 – 12:03
Moderadores: Drª Rosa Maia - Hospitais Universitários de Coimbra
Drª. Alexandra Mota - Hospital de Santo António
CO-08
DIAGNÓSTICO PRECOCE DE ASPERGILOSE INVASIVA (AI) EM
DOENTES NEUTROPÉNICOS. COMPARAÇÃO ENTRE
GALACTOMANANO (GM) E PCR
R. L. Silva1, N. Abreu1; T. Ferreira2; T. Fernandes1; G. Ferreira1; A Monteiro1; M. Silva1; J.
Caldas1; E. Cruz1; L. Checa,1; F. Costa1; I. Costa1; A Conduto1; M. Henrique Sousa,1; A
Silva Rodrigues1; P. Ribeiro1; J. Veiga1; A Botelho Sousa1
1
Serviço de Hematologia, H. Capuchos, CHLC, Lisboa; 2Laboratório de Microbiologia, H.
Capuchos, CHLC, Lisboa
A AI constitui nos neutropénicos profundos uma importante causa de morbilidade e de
mortalidade. Para o seu diagnóstico precoce usámos sucessivamente a PCR sérica até
2003 e posteriormente o GM sérico. O objectivo deste estudo é a análise comparativa
do valor dos 2 métodos de rastreio em populações similares no mesmo serviço.
Entre Abril/2005 e Abril/2008 foi pesquisado GM (cut-off de 0.5) no sangue periférico
de 118 doentes (107 LA sob quimioterapia intensiva e 11 submetidos a autotransplante
de células progenitoras). Analisaram-se 258 aplasias, segundo os critérios da
EORTC/MSG, houve 119 episódios de febre com documentação microbiológica e 112
episódios de febre com documentação clínica, entre estes registaram-se 48 pneumonias
das quais 19 foram AI (3 AI provadas, 5 AI prováveis e 11 AI possíveis). A incidência de
AI por GM foi 8,4%. Foi efectuado uma média de 2.7 GM por aplasia. Encontramos
5.9% falsos positivos, 2.5% falsos negativos, uma sensibilidade de 70.0% e uma
especificidade de 93,6%. Em período anterior, entre Junho/01 e Janeiro/03, o despiste
de AI tinha sido por PCR sérica efectuado em 193 doentes, (166 tratados com
quimioterapia intensiva e 27 com autotransplante). Verificaram-se 418 aplasias sendo
153 episódios de febre com documentação microbiológica e 151 episódios com
67
documentação clinica entre os quais 60 foram pneumonias, destas 31 foram AI (1 AI
provada, 11 AI prováveis e 19 AI possíveis). A incidência de AI por PCR foi de 7.8%. Foi
efectuado uma média de 3.14 PCR por aplasia, tendo-se observado 7.2% falsos
positivos, 2.5% falsos negativos, uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de
91.1%. Em conclusão, a PCR e o GM têm, nas nossas mãos, uma sensibilidade e uma
especificidade sobreponíveis. Estes resultados vêm reforçar a nossa opção pelo GM,
único dos 2 métodos já incorporado nos critérios EORTC/MSG. Para rentabilizar
plenamente este rastreio, cuja intenção última é o tratamento de preempção, torna-se
necessário aumentar o número de testes por aplasia, de modo a melhorar a
sensibilidade da técnica.
68
14 NOV. 2008
SALA 2
12:03 – 12.16
CO-09
HIGH PREVALENCE OF PULMONARY HYPERTENSION,
HAEMOLYSIS-ASSOCIATED NITRIC OXIDE DEPLETION AND
SUBCLINICAL THROMBOSIS IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL
NOCTURNAL HAEMOGLOBINURIA (PNH)
A. Hill1, X. Wang, RJ. Sapsford, A. Guthrie, SJ. Richards, H. Kroon, MU. Sivananthan, RP.
Rother, MT. Gladwin, P. Hillmen2
1
1Department of Haematology, Leeds General Infirmary, Leeds, United Kingdom, LS1
3EX; 22LIGHT, University of Leeds, Leeds, United Kingdom, LS2 9JT;
PNH is an acquired disorder characterised by intravascular haemolysis and venous
thrombosis. Pulmonary hypertension (PHT) is an emerging common complication of
hereditary haemolytic anaemias. It has been linked to intravascular haemolysis and
decreased nitric oxide (NO) bioavailability. We examined for the presence of PHT in
PNH and measured the ability of plasma to consume NO. Doppler echocardiography
was performed in 28 haemolytic PNH patients to estimate pulmonary artery systolic
pressures. Systolic PHT was defined by a tricuspid regurgitant jet velocity (TRV) ≥2.5m/s
at rest. Ten (35.7%) patients had elevated pulmonary artery systolic pressures and two
(7.1%) had severely elevated pressures (median TRV 3.65m/s). Plasma from PNH
patients (n=39) consumed 59.0μM NO while normal subjects (n=9) consumed 2.4μM
NO (p<0.001). In a separate analysis, 25 patients treated with eculizumab, a terminal
complement inhibitor, demonstrated a lower NO consumption (1.74μM NO). Studies are
ongoing to determine the contributions of chronic pulmonary thromboembolic disease,
intravascular haemolysis and reduced NO bioavailability to the pathogenesis of PHT in
PNH. Thrombosis is the most feared complication in PNH and is reported to occur in
>40% of patients. The occurrence of subclinical thrombosis in PNH patients has not
been previously studied using modern imaging techniques. We evaluated PNH patients
with a state-of-the-art MRI protocol. Ten haemolytic PNH patients (median age 31.5
69
yrs) without previous known thrombosis underwent imaging. Five (50%) of the patients
were on primary anticoagulant prophylaxis with warfarin. There was evidence of
significant renal haemosiderosis in 9/10 patients. Two patients had small myocardial
scars suggestive of previous unsuspected ischaemic damage. Six patients had subsegmental perfusion defects indicative of previous small pulmonary emboli. No such
subclinical thromboses would be anticipated in an age-matched control population.
Eight patients had mildly reduced right ventricular ejection fractions (mean 42.2 1.8%;
normal range 48-63%). The plasma B-type natriuretic peptide (BNP) level was high in
all 10 patients (median 29.4pmol/l; range 18.7-373.90; normal subjects 4.89
1.00pmol/l). BNP has been shown to increase in proportion to right ventricular
dysfunction in pulmonary hypertension. In summary, 1) PHT appears to be common in
patients with PNH 2) patients with PNH demonstrate high levels of NO consumption 3)
eculizumab therapy is associated with reduced levels of NO consumption 4) 6 of 10
haemolytic PNH patients were identified with abnormalities suggestive of previous
subclinical thromboses, including in patients on primary prophylaxis with warfarin.
Effective prevention of haemolysis and thrombosis are important aspects of therapy in
PNH.
70
14 NOV. 2008
SALA 2
12:16 – 12.29
CO-10
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT) - ESTUDO
DAS MUTAÇÕES E POLIMORFISMOS NO GENE ADAMTS13
P. Martinho1 ,T.Fidalgo1; R.Salvado1; N.Martins1; ML Ribeiro1
1
Dep Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra
A PTT é uma microangiopatia trombótica rara e severa devida à presença em circulação
de multímeros de muito alto peso molecular do FvW (ULFvWM). A etiopatologia tem
sido associada à deficiência congénita da protease responsável pela clivagem do vWF,
ADAMTS13 (AD13), ou à inibição desta protease por autoanticorpos (autoAC) que
neutralizam a actividade proteolítica ou aceleram a sua clearance plasmática
(anticorpos (Ac) não neutralizantes). A presença de autoAC pode estar associada a
mutações e polimorfismos (SNPs) no gene AD13.
Objectivo
Apresentar o estudo da AD13 em 4 mulheres com episódios de PTT.
Clínica
Sintomas neurológicos e anemia hemolítica microangiopática (Hb 6-9 g/dL),
trombocitopenia (plaq 4-47x109/L), LDH elevada (1874-4922 IU/mL). Numa doente os
episódios de PTT ocorreram durante 4 gravidezes com mortes fetais; uma doente tem
lúpus. Não foram encontrados factores precipitantes nas outras 2 doentes; uma delas
teve 3 recaídas.
Metodologia
Ag/AD13 e Ac/IgG anti-AD13 por ELISA; perfil multimérico FvW-electroforese SDS,
western blot, imunofixação e densitometría. Screenning de mutações gene AD13 (29
exões e regiões flanqueantes) - sequenciação directa.
71
Resultados
Todas as doentes tinham ULFvWM, autoAC anti-AD13 e Ag AD13 diminuído. Em todas
foram identificados SNPs e as mutações 764_776del12 e R1096H, em heterozigotia,
nas 2 doentes com PTT associada a gravidez e lúpus.
UL
Doentes
Idade
PTT
Mutação
AD13
SNPs Moduladores
FvWM Heterozigotia
Ag ng/ml Ac AU/ml
DI
73
Idiopática
<62.5
18
Sim
s/ mutação
R7W (Htz); Q488E (Hm);
R7W (Hm); Q488E (Hm)
DII
41
Idiopática # 127
20.3
Sim
s/ mutação
DIII
32
Lupus
30
Sim
E25, R1096H
R7W (Htz); Q488E (Hm)
DIV
26
Gravidez ## <62.5 22.6
Sim
E7, 764_776del12
R625H (Hm)
P618A (Hm); A732V (Hm)
284
AD13 ELISA American Diagnostic. Intervalo referência: Ag:485-1242 ng/ul;, Ac:cutoff
>13.9 AU/ml; # 3 episódios PTT; ##4 episódios PTT
Discussão
Nestas doentes, de idades compreendidas entre 26 e 73 anos, a PTT estava associada Ac
anti-AD13 e níveis baixos de AD13. Na DI, a heterozigotia para os SNPs R7W e Q488E,
descritos como moduladores positivos da secreção proteica, sugere um aumento da
clearance plasmática da protease devido a Ac não neutralizantes. A modulação positiva
dos mesmos SNPs pode ser neutralizada pela presença dos SNPs P618A e A732V na DII
e da mutação R1096H na DIII. Na DIV, a delecção de 12 aminoácidos (764_776) no
gene AD13, não previamente descrita, compromete a estrutura e função da protease.
Esta doente teve um episódio de PTT em cada uma das suas 4 gravidezes.
72
14 NOV. 2008
SALA 2
12:29 – 12.42
CO-11
DEFICIÊNCIA DE FACTOR VII – CORRELAÇÃO ENTRE QUADRO
HEMORRÁGICO, NÍVEIS DE FVII E POLIMORFISMOS E
MUTAÇÕES NO GENE F7. EXPERIÊNCIA DO CENTRO DE
HEMOFILIA DO CENTRO HOSPITALAR COIMBRA
Catarina Silva Pinto1, T. Fidalgo2; P. Martinho3; D. Marques2; E. Gonçalves2; R. Salvado2;
N. Martins2; M.L. Ribeiro4
1
Departamento de Hematologia - CHC,EPE; 2Dep Hematologia, Centro Hospitalar
Coimbra , EPE; 3Dep Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra; 4Serviço de
Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
A deficiência de factor VII (FVII) é uma coagulopatia rara que ocorre em 1/500 000
indivíduos. A maioria dos portadores de mutações ou polimorfismos (SNPs) no gene F7
é assintomática. As formas graves têm transmissão autossómica recessiva e algumas são
incompatíveis com a vida. A clínica hemorrágica é variável, sem correlação directa com
os níveis de actividade do FVII.
Objectivo
Pesquisar SNPs e mutações no gene F7, correlacionar o genótipo com níveis de FVII e
clínica hemorrágica.
Material e Métodos
Foram estudados 24 indivíduos não relacionados (12 homens e 12 mulheres) com
clínica hemorrágica heterogénea e deficiência de FVII (0-55%). SNP´s e mutações foram
identificados por sequenciação directa.
73
Resultados
Um indivíduo homozigótico para IVS4+1G/A (faleceu nas primeiras horas de vida;
hemorragia intra-craneana), 1 heterozigótico composto para IVS4+1G/A e M298I (80
anos; estudos pré-operatórios). Dez indivíduos heterozigóticos para 1 de 7 mutações
distintas - 3 não descritas em HAMSTeRS (H84A, G124A e H211A). Em 7 indivíduos não
foram encontradas mutações. Em todos foram identificados SNPs (Tabela I).
Discussão e Conclusão
A maioria dos indivíduos apresenta clínica hemorrágica muito frustre, com excepção do
RN e de um doente com hemorragia pós-extracção dentária e circuncisão
(heterozigotia C310F, com SNP h6h6). Os indivíduos com SNPs e mutações que afectam
o domínio EGF2 (envolvido na interacção FVII-Factor Tecidular) apresentam níveis mais
baixos de FVII (»30%) e os indivíduos com SNPs e as mutações C310F e H211A (afectam
o domínio catalítico) apresentam níveis de »41%. De notar que os 8 indivíduos em que
apenas foram identificados SNPs apresentam níveis de FVII »42%, mas têm a maioria de
SNPs em homozigotia. Indivíduos com deficiência de FVII moderada apresentam
susceptibilidade hemorrágica aumentada perante procedimentos invasivos, no entanto,
a sua caracterização molecular pode ser importante para aconselhamento genético de
casais de portadores.
Tabela I
Exão/
FVII:C(%)
Mutação
Domínio
SNPs
(n)
EGF2
ND
1
intrão
IVS4+1 G/A
I4
0
IVS4+1 G/A
EGF2
GG -A1A1-TT
1
GG-h6h6-M1M1
5
IVS4+1 G/A -M298I
I4/ E8
29
8968delG
E6
Péptideo
ligação
GG-A1A1-TT1
GA-h6h6-M1M2
IVS4+1 G/A
I4
EGF2
TT-A2A2-CCAA-h6h7-M2M2
Catalítico
Méd = 31
(30-31)
TT-A2A2-CC-AA-h6h6-M2M2
1
1
GG-A1A1-TT-GG-h6h7-M1M1
74
1
Exão/
FVII:C(%)
Mutação
Domínio
SNPs
(n)
TT-A2A2-CCAA-h7h7-M2M2
1
intrão
TT-A2A2-CC1
AA-h6h6-M2M2
H84A
E5
G124A
TT-A2A2-CC-AA-h6h7-M2M2 1
Méd = 41
H211A
E8
GT-A2A2-TC-GA-h6h7M1M2
1
Catalítico
(27-53)
C310P
GG-A1A2-TT-GA-h6h7-M1M2
1
GG-A1A1-TT-GG-h6h6-M1M1
5
Méd = 42
TT-A2A2-CC2
AA-h7h7-M2M2
S/mutação
(29-55)
TT- A2A2-CC-AA-h6h7-M2M2
1
TT- A2A2-TC-GG-h6h6-M1M2
1
TT-A2A2-TT-AA-h7h7-M2M2
1
GT-A1A2-TT-GA-h6h7-M1M2
1
GG- A1A2-TT-GA-h6h7-M1M2
1
GT-A1A2-TC-GA-h6/h7-M1M2
1
SNPs: -401 G/T; -323 ins10nt
A1/A2; -122 T/C; 74 G/A; IVS7
VNTR h6/h7; R353Q M1/M2
75
76
14 NOV. 2008
SALA 2
12:42 – 12.55
CO-12
TROMBOFILIA HEREDITÁRIA: CONTRIBUIÇÃO DE FACTORES
GENÉTICOS PARA A PREDISPOSIÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO
VENOSO NA POPULAÇÃO DA REGIÃO CENTRO DE PORTUGAL
M.C. Oliveira, C. Filipe, N. Melo, A. Sarmento, R. Maia, G. Vale, A. Teixeira1
1
Serviço de Hematologia Clínica, dos Hospitais da Universidade de Coimbra
O Tromboembolismo venoso encontra-se associado a elevada morbilidade e
mortalidade, com custos importantes, constituindo um problema grave de saúde
pública.
Trata-se de uma doença multifactorial, cuja etiologia assenta em factores genéticos,
adquiridos e ambientais, que frequentemente co-existem no mesmo indivíduo. Na
população portuguesa este tipo de estudos não está perfeitamente esclarecido.
Assim, o objectivo do nosso trabalho foi procurar estabelecer uma relação entre os
factores genéticos, adquiridos e ambientais, e o risco de desevolver trombose numa
população da zona centro de Portugal. Para atingir estes objectivos fomos analisar a
frequência relativa e alélica das mutações F V Leiden, F II G20210A, MTHFR C677T,
MTHFR A1298C, PAI-1 4G/5G e PAI-1 A844G e identificar os factores adquiridos e
ambientais, numa amostra de 248 indivíduos sem trombose (população saudável),
provenientes da zona centro de Portugal e correlacionar com a frequência das referidas
mutações/factores numa população (209 indíviduos) com Trombose Venosa Profunda e
Embolia Pulmonar, da mesma região de Portugal.
Os nossos resultados sugerem poderá existir risco trombótico significativo associado ao
F V Leiden, F II G20210A e PAI-1 4G/4G. Por outro lado, na nossa amostra não
encontrámos relação entre as mutações MTHFR C677T e A1298C e o risco de
desenvolvimento de trombose. Para além dos factores genéticos, verificámos que,
embora sem significado estatístico, o Sindrome Antifosfolípido foi dos factores
77
adquiridos, o mais prevalente, enquanto a dislipidémia e o tabaco foram dos factores
ambientais que mais se destacaram.
Quando comparamos os nossos resultados com os de Espanha, a frequência alélica do F
V Leiden e F II G20210A é semelhante, embora Valência não tenha encontrado risco
trombótico associado ao F II G20210A.
Na Europa existe uma grande variabilidade na prevalência destas mutações, pelo que é
importante avaliar o seu risco relativo nas diferentes populações, de modo a definir
protocolos de estudo com o objectivo de prevenir a trombose recorrente nos
indivíduos, bem como a trombose nos familiares.
78
14 NOV. 2008
SALA 2
12:55 – 13.08
CO-13
EXPRESSÃO DE JAK/STAT NA VIA DE SINALIZAÇÃO EM
MIELOMA MÚLTIPLO (MM).
S. Costa Santos1, A. Lourenço1; P. Ribeiro1; I. Costa1; M. Pratas1; I. Poças1; J. Veiga1
1
Serviço de Hematologia, H. Capuchos, CHLC, Lisboa.
JAK2, STAT3 e STAT5 estão envolvidas na fisiopatologia do MM. A mutação V617FJAK2
altera a função inibitória do domínio pseudocinase induzindo activação constitutiva de
JAK2, que por sua vez induz activação de STAT3 e STAT5. Em linhas celulares de MM a
IL6 regula a proliferação celular via JAK/STAT. Assim estas moléculas são um alvo para
uma melhor compreensão e caracterização do MM. O objectivo deste estudo é
correlacionar a expressão dos transcriptos JAK2, STAT5a, STAT5b e STAT3 com o
prognóstico do MM.
De Setembro/06 a Julho/08, foi pesquisada no sangue periférico a mutação V617FJAK2
(técnica ARMS) em 99 doentes (idade 31-91 anos, mediana 68) com MM. Num
subgrupo, aleatoriamente seleccionado, de 30 doentes (idade 52-82 anos, mediana 68)
foi analisada a expressão dos transcriptos JAK-2, STAT5a, STAT5b e STAT3 (RT-PCR com
sondas por nós desenhadas), sendo o ISS (International Staging System) avaliável em 28
(11 doentes no estádio I, 8 no II e 9 no III). Verificamos que a expressão de JAK-2
diminui com o aumento do ISS, enquanto a expressão de STAT3 está homogeneamente
diminuida e a expressão de STAT5b está homogeneamente aumentada mas sem
correlação com o ISS. Em relação a STAT5a os resultados não são homogéneos. A
mutação V617F não foi encontrada nos 99 doentes.
Os nossos resultados confirmam a ausência da mutação V617FJAK2 em doentes com
MM. Confirma-se neste grupo o aumento da expressão de STAT5b, o que está de
acordo com dados recentemente publicados. A inesperada e marcada diminuição da
expressão de STAT3 vem pôr em questão as vias de sinalização no MM. A via paralela
Ras-MAP cinase é igualmente importante, sugerindo que outra cinase para além de JAK
79
poderá estar envolvida na diminuição homogénea da expressão de STAT3, visto que no
nosso trabalho parece haver uma correlação inversa entre a expressão de JAK2 e o ISS
mas sem qualquer influência na expressão da STAT3.
Agradecimento: Fundação Oriente.
80
14 NOV. 2008
SALA 2
13:08 – 13.21
CO-14
FARMACOGENÓMICA NA LEUCÉMIA LINFOBLASTICA AGUDA
(LLA) DO ADULTO. IMPORTÂNCIA DOS POLIMORFISMOS DE
METILENOTETRAHIDROFOLATO REDUCTASE (MTHFR).
J. Caldas1, R. Lopes Silva1; T. Fernandes1; C. Lopes2; F. Costa1; P. Ribeiro1; A Botelho
Sousa.1
1
Serviço de Hematologia H. Capuchos, CHLC; 2Laboratório de Patologia Clínica do H.
Capuchos, CHLC
O papel de 2 polimorfismos da MTHFR (C677T e A1298C) tem sido amplamente
estudado em populações pediátricas com LLA, quer no risco de toxicidade e na eficácia
da quimioterapia quer na susceptibilidade para a doença. Os objectivos deste estudo
são analisar a incidência destes polimorfismos num grupo homogeneamente tratado de
adultos com LLA e correlacionar a sua presença com sobrevida global (SG) e com a
sobrevida livre de doença (SLD).
Despistámos estas 2 mutações no sangue periférico ou na medula óssea de 47 doentes
consecutivos tratados com o regime HyperCVAD (idade 17-69 anos, mediana 33) por
extracção de DNA (Quiagen) seguida de PCR-hibridização (GenoType® MTHFR Hain
Science - Iberlab). Encontrámos para a mutação C677T uma frequência de homozigotia
(HO) de14.9%, de heterozigotia (HE) de 46.8% e de alelos normais (N) de 38.3%. Para a
mutação A1298T encontramos uma frequência de 10.6% HO, de 36.2% HE e de 53.2%
N. Apenas 5 doentes (10.6%) apresentavam um gene normal em ambos os loci e 9
(19.2%) apresentavam HO ou HE para os dois polimorfismos. A SG estimada no grupo
C677T tende a ser superior para HO (100%) em relação a HE (68%) e N (61%) assim
como a SLD que é HO de 100%, HE de 59% e N de 50%. Para a mutação A1298C a SG
foi de 80% para HO, de 47% para HE e de 84% para N e a SLD correspondente de 75%
para HO, de 43% para HE, de 72% para N (p = n.s. para todos). A análise combinada
para as 2 mutações revela uma SG inferior para os portadores de ambas as mutações
81
(55%) ou da mutação A1298C isolada (53%) comparativamente com a SG dos
portadores da mutação C677T isolada (85%) ou sem mutações (80%). Tendência similar
existe para a SLD, superior no grupo com mutação C677T isolada (80%). O seguimento
desta população não tem ainda recuo suficiente para permitir que estas diferenças
tenham significado estatístico.
Em conclusão, a frequência destes polimorfismos em adultos com LLA parece ser muito
superior à descrita na população geral (10%), achado que sugere haver um papel na
susceptibilidade à doença. Os nossos resultados sugerem ainda uma influência positiva
da mutação C677T sobre a SG e sobre SLD na LLA. Pelo contrário a presença da
mutação A1298C parece anular o efeito protector da presença de C677T nos casos de
duplo polimorfismo. A confirmação destes resultados estimulantes carece de
alargamento da população e de recuo maior no seguimento dos doentes já incluídos.
82
15 NOV. 2008
SALA 1
12:30 – 12.43
Moderadoras: Drª Isabel Castro - Hospital de S. João
Drª. Lurdes Guerra – Hospital Santa Maria
CO-15
TERAPÊUTICA COM IMATINIB EM DOENTES COM LEUCEMIA
MIELÓIDE CRÓNICA – 7 ANOS DE EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
HOSPITALAR
P. Santos-Sousa1, L. Guerra1; B. Gómez1; J. Raposo1; C. Lopes1; G. Esteves1; M. J. Costa1;
J. Fajardo1; J. F. Lacerda1; J. Perdigão2; S. Santos2; S. Matos2; J.J. Gomes d´ Oliveira1
1
Serviço de Hematologia e Transplante de Medula Óssea, Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal; 2GenoMed-Diagnósticos de Medicina
Molecular, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de
Lisboa
Introdução:
Imatinib, inibidor específico da tirosinacinase, é actualmente a droga de escolha em
primeira linha nos doentes com leucemia mielóide crónica (LMC). São descritos
elevados índices de remissão hematológica (RH), citogenética (RC) e molecular (RM) em
doentes tratados com Imatinib em fase crónica precoce ou doença avançada.
Objectivos:
Avaliar a resposta à terapêutica com Imatinib em doentes com LMC em fase crónica
precoce e doença avançada.
Material e métodos:
Foram incluídos os doentes com LMC tratados com Imatinib na nossa instituição
(n=66), 34 mulheres/32 homens, 56 receberam Imatinib como primeira terapêutica
(doentes de novo), 10 após falência ao Interferão-alfa ± Citarabina e Hidroxiureia (2ª
linha terapêutica) com mediana duração de LMC até iniciar Imatinib 21 meses (3;115).
Mediana de idade 60 anos (20;87). 92,4% (61/66) doentes em fase crónica (53 de novo;
8 em 2ª linha) - índice Sokal: baixo 37,7% (23/61), intermédio 44,3% (27/61), alto 18%
83
(11/61); 4,5% (3/66) fase acelerada (1 de novo; 2 em segunda linha); 3,0% (2/66) fase
blástica (2 de novo). Mediana follow-up 35 meses (4;88). Terapêutica administrada:
Imatinib 400mg/dia (fase crónica), 600-800mg/dia (fase acelerada, blástica, resistência).
Avaliou-se RH, RC e RM, progressão da doença e pesquisa de mutações BCR-ABL em
caso de falência/perda de resposta/progressão da doença, de acordo com as
recomendações da LeukemiaNet.
Resultados:
Nos doentes de novo (Imatinib em 1ª linha): RH completa (RHC) aos 3 meses 95%
(53/56); RC parcial (RCP)+RC completa (RCC) aos 6 meses 59% (33/56); RCC aos 12
meses 54% (30/56); RM major (RMM) aos 18 meses 29% (16/56); RM completa
(transcritos indetectáveis) 13% (7/56).
Nos doentes tratados com Imatinib após falência doutras linhas terapêuticas: RHC aos
3 meses 60% (6/10); RCC aos 6 e 12 meses 30% (3/10); RMM aos 18 meses 30% (3/10).
Na globalidade dos doentes obteve-se: 100% RHC, 91% RCP/RCC, 47% RMM, 11%
RMC.
Em 20% dos doentes (13/66) observou-se resistência/progressão, sendo eleitos para
outras terapêuticas (escalada de dose de Imatinib, inibidores da tirosinacinase de
segunda geração). Em 3 doentes detectaram-se mutações do gene BCR-ABL: E255K,
Y253H e L384M.
Faleceram 4 doentes (3 por progressão da doença; 1 por sépsis).
A terapêutica foi bem tolerada, observando-se toxicidade hematológica grau III/IV em
12% (8/66), e não hematológica grau III/IV 1 doente.
Conclusão:
Os resultados mostram que o Imatinib induz elevado número de respostas, que vão
aumentando no tempo, sobretudo em doentes tratados em 1ª linha. Doentes tratados
em fases avançadas têm pior resultado, desenvolvendo resistências frequentemente.
84
15 NOV. 2008
SALA 1
12:43 – 12.56
CO-16
PESQUISA DE MUTAÇÕES NOS GENES JAK2 E MPL EM
DOENTES COM SINDROMES MILELOPROLIFERATIVOS.
Celeste Bento1, Alexandra Estevinho1; Margarida Coucelo1; Marta Duarte1; Cristina
Menezes1; Maria Leticia Ribeiro1
1
Departamento de Hematologia, CHC, EPE
Introdução
A identificação da mutação somática V617F no exão 14 do gene Janus kinase 2 (JAK2)
permitiu o diagnóstico na maioria dos doentes com Sindromes Mieloproliferativos
(MPD). Recentemente foram descritas mutações no exão 12 do gene JAK2 e no exão 10
do gene MPL, em casos esporádicos de MPD. O objectivo deste estudo foi a pesquisa de
mutações JAK2 exão 12 e MPL exão 10 num grupo de pacientes negativos para a
mutação JAK2 V617F.
Metodologia
DNA genómico obtido a partir de sangue periférico ou de células da mucosa bucal de
102 doentes com MPD (27 Policitémia Vera (PV) ou Eritrocitose Idiopática (EI); 63
Trombocitose Essencial (TE); 12 Mielofibrose (MF)). Todas as amostras foram testadas
para a mutação JAK2 V617F por PCR alelo - especifico (ASO-PCR). As amostras
negativas para JAK2 V617F foram sequenciadas para pesquisa de mutações no exão 12
do gene JAK2 e no exão 10 do gene MPL.
Resultados
24 (88,9%) dos 27 doentes com PV, 45 (71.4%) dos 63 doentes com ET e 6 (50%) dos 12
doentes MF apresentavam a mutação JAK2V617F. Nas restantes amostras foram
detectadas: no exão 12 do gene JAK2 uma deleção (R541-E543 delinsK) num doente
com PV e uma mutação de splicing IVS12 nt6: T®C num doente com EI; no exão 10 do
gene MPL a mutação pontual W515L e a mutação W515R em 3 doentes com MF e a
mutação R524C num doente com TE. As mutações JAK2 IVS12 nt6: T®C, W515R e
85
R524C não tinham sido anteriormente descritas. A deleção JAK2 R541-E543 delinsK e a
mutação MPL W515L não foram detectadas em DNA extraído de células da mucosa
bucal dos mesmos pacientes devendo tratar-se de mutações somáticas. A mutação MPL
R524C está presente também no DNA da mucosa bucal, para as mutações JAK2 IVS12
nt6: T®C e MPL R524C não foi possível realizar este estudo.
Conclusões
As frequências apresentadas para a mutação JAK2V617F estão de acordo com o
descrito nestas patologias. No exão 12 do gene JAK2 é frequente a ocorrência de novas
mutações, esta é a primeira descrição de uma mutação de splicing neste gene. A
frequência de mutações no gene MPL é superior à descrita em TE e MF no entanto
poderá dever-se ao tamanho da amostra.
Este estudo foi parcialmente financiado pelo projecto PTDC/SAU-GMG/74375/2006 da
FCT.
86
15 NOV. 2008
SALA 1
12:56 – 13.09
CO-17
BOTH SEPT2 AND MLL ARE DOWN-REGULATED IN MLL-SEPT2
THERAPY-RELATED MYELOID NEOPLASIA
N. Cerveira1, J. Santos1; Buijs A2; C.H. Mellink3; L. Norton4; J.M. Mariz5; S. Snijder3; J.
Vieira1; L. Torres1; C. Correia1; S. Lisboa1; F.R. Ribeiro1; V. Costa1; S. Bizarro1; M.R.
Teixeira1
1
Department of Genetics - Portuguese Oncology Institute, Porto, Portugal;
2
Department of Medical Genetics, University Medical Center, Utrecht, The Netherlands;
3
Department of Clinical Genetics - Academic Medical Center, Amsterdam, The
Netherlands; 4Department of Pediatrics - Portuguese Oncology Institute, Porto,
Portugal; 5Department of Hemato-Oncology - Portuguese Oncology Institute, Porto,
Portugal
Introduction
A relevant role of septins in leukemogenesis has been uncovered by their involvement
as fusion partners in MLL-related leukemia. Recently, we have established the MLLSEPT2 gene fusion as the molecular abnormality subjacent to the translocation
t(2;11)(q37;q23) in therapy-related acute myeloid leukaemia. Four other septin family
genes (SEPT5, SEPT6, SEPT9 and SEPT11) had previously been identified as MLL fusion
partners in leukemia, making the septins the protein family most frequently involved in
MLL-related leukemia. In fact, septins constitute now nearly 10% of all fusion partners
identified to date, suggesting that their involvement in leukemogenesis is not a chance
event. In this work we show evidence that the fusion of MLL with SEPT2 is associated
with down-regulation of both SEPT2 and MLL expression in t-AML/t-MDS.
Material and Methods
Cytogenetics, fluorescence in situ hybridization (FISH) and molecular studies (RT-PCR,
qRT-PCR and qMSP) were used to characterize 58 acute myeloid leukemia patients
(AML) at diagnosis selected to represent the major AML genetic subgroups, including
13 cases with a CBFB-MYH11 rearrangement, 12 cases with a PML-RARA
87
rearrangement, 12 cases with a AML1-ETO rearrangement, 11 cases with normal
karyotype, and 10 cases with rearrangements of the MLL gene other than MLL-SEPT2.
We also studied all three MLL-SEPT2 myeloid neoplasia cases reported in the literature,
namely two AML patients and a t-MDS patient.
Results
We found a 12.8-fold reduction of the combined wild-type SEPT2 and MLL-SEPT2
expression in myeloid neoplasia with the MLL-SEPT2 gene fusion, which is accompanied
by 12.4-fold down-regulation of the combined wild-type MLL and MLL-SEPT2
expression. Promoter hypermethylation was excluded as the mechanism responsible for
the observed SEPT2 silencing. Furthermore, the combined wild-type SEPT2 and MLLSEPT2 expression was significantly lower (5.4 to 9.4 fold) in the MLL-SEPT2 cases than
in all other leukemia genetic subgroups (including those with other MLL gene fusions).
Conclusion
Our results point to a trans-allele interaction between MLL, SEPT2 and MLL-SEPT2 and
imply that a dominant mutation in one allele can be associated with down-regulation
of both alleles. Our findings add more support to the hypothesis of a relevant role of
septin deregulation in MLL-SEPT myeloid neoplasia.
88
15 NOV. 2008
SALA 1
13:09 – 13.22
CO-18
PARTICIPAÇÃO DA MITOCÔNDRIA E DO STRESS OXIDADTIVO
NA SINDROME MIELODISPLÁSICA
AC Gonçalves1, E Cortesão2; A Teixeira3; I Sousa3; A Pereira4; AI Espadana3; E
Magalhães3; C Moucho3; L Rito3; V Alves5; AB Sarmento-Ribeiro6
1
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), Centro de Investigação
em Meio Ambiente, Genética e Oncobiologia (CIMAGO); 2HUC, Serviço de Hematologia
Clínica/CIMAGO; 3HUC, Serviço de Hematologia Clínica; 4HDFF, EPE; Serviço de
Medicina; 5FMUC, Instituto de Imunologia; 6FMUC, Instituto de Bioquímica e CIMAGO
A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo heterogéneo de doenças clonais da
célula estaminal hematopoiética caracterizada por displasia, citopenias periféricas,
hematopoiese ineficaz, devido a apoptose excessiva, e proliferação anormal de blastos
na medula óssea. Estas doenças estão associadas a elevado risco de progressão para
leucemia aguda com uma sobrevivência total curta e resistência às terapêuticas
convencionais. Um dos mecanismos envolvidos na morte celular por apoptose e/ou
proliferação anómala pode estar relacionado com a produção de radicais livres do
oxigénio. Estas Espécies Reactivas do Oxigénio (ROS), geradas principalmente na
mitocôndria, são poderosos agentes indutores de lesão do ADN, e podem contribuir
para a inactivação de genes supressores tumorais, ou para a activação de protooncogenes. O stresse oxidativo persistente pode também causar respostas adaptativas
nas células tumorais, conferindo resistência à apoptose e à terapêutica. Neste contexto
pretende-se esclarecer a participação do stress oxidativo e da mitocôndria na SMD e
correlacionar estes mecanismos com as características clínicas dos doentes incluindo a
transição para LMA, a sobrevivência e os grupos de risco prognósticos.
No presente estudo foram incluídos 23 doentes com SMD com mediana de idades de 77
anos (33-84) e rácio M/F de 12/11, com os subtipos OMS: 8 CRDM, 5 AR, 1 LMMC, 2
AREB-I, 6 AREB-II, 1 Sindrome 5q- ; e IPSS - baixo - 6, intermédio-1 - 6 e intermédio2 - 2; e 6 PTI (controlos não neoplásicos). A produção de ROS foi avaliada utilizando as
sondas fluorescentes DCFH2-DA e DHE, a função mitocondrial, através do potencial de
89
membrana, recorrendo à sonda florescente JC1, e a capacidade antioxidante, análise
dos níveis de GSH, com recurso ao composto Alaranjado de Mercúrio, com posterior
análise por citometria de fluxo.
Da análise dos resultados, observa-se diminuição muito acentuada dos níveis de GSH
com tendência para a diminuição de ROS nas células CD34+ dos doentes SMD
relativamente aos controlos. No entanto, os níveis de peróxidos nos doentes com AR
são muito elevados. Por outro lado, os doentes com CRDM apresentam aumento do
potencial de membrana mitocondrial enquanto os restantes subtipos apresentam
diminuição deste potencial.
Este estudo sugere que o stress oxidativo e a disfunção mitocondrial poderá estar
implicado na SMD, prevalecendo a diminuição das defesas anti-oxidantes não
enzimáticas no subtipo AREB-II, enquanto que nas AR além da diminuição de GSH
ocorre aumento acentuado de ROS, o que pode contribuir para a elevada tendência
para a apoptose neste subtipo de SMD.
90
15 NOV. 2008
SALA 1
13:22 – 13.35
CO-19
AVALIAÇÃO DA METILAÇÃO E APOPTOSE EM DOENTES COM
SÍNDROME MIELODISPLÁSICA
E. Cortesão1, A. Gonçalves2; M. Sousa1; C. Moucho3; M. Pereira4; L. Rito3; E. Magalhães3;
A. Espadana3; A. Teixeira1; J. Nascimento Costa1; A. B. Sarmento5
1
Hospitais da Universidade de Coimbra; Faculdade de Medicina e Centro de
Investigação em Meio Ambiente, Genética e Oncobiologia (CIMAGO), Universidade de
Coimbra; 2Faculdade de Medicina e Centro de Investigação em Meio Ambiente,
Genética e Oncobiologia (CIMAGO), Universidade de Coimbra; 3Hospitais da
Universidade de Coimbra; 4Hospital Distrital da Figueira da Foz; 5Faculdade de
Medicina e Centro de Investigação em Meio Ambiente, Genética e Oncobiologia
(CIMAGO), Universidade de Coimbra; Centro de Neurociências e Biologia Celular
Introdução
A regulação da hematopoiese na SMD é complexa e multifactorial. Vários estudos têm
demonstrado evidência do aumento da apoptose nos estádios iniciais ou diminuição da
taxa de morte celular com a progressão da doença. O aumento da expressão e
libertação do TRAIL, a expressão diferencial dos seus receptores apoptóticos(TRAIL-R1 e
-R2), e/ou anti-apoptóticos(TRAIL-R3 e -R4) pode contribuir para estas alterações. A
inactivação de genes supressores tumorais por metilação é outro mecanismo envolvido,
estando associada a risco de evolução da doença para LMA.
Objectivo
Avaliação do perfil de metilação de genes e de marcadores moleculares envolvidos nas
vias de apoptose no prognóstico, evolução para LA e terapêutica na SMD.
Materiais e métodos
Analisámos o estado de metilação dos genes reguladores do ciclo celular p15 e p16, nas
células da medula óssea de 16 doentes com SMD e em 6 controlos. O ADN genómico foi
tratado com bissulfito de sódio, seguido por PCR metilação específica. A expressão de
proteínas envolvidas nas vias apoptóticas(mitocondrial e membranar), Bax, Bcl-2, p53,
91
Fas/FasL, TRAIL/TRAIL-Rs e survivina, foi avaliada por citometria de fluxo, nas células
CD34+, utilizando anticorpos monoclonais.
A idade mediana dos doentes é 77 anos (33-88), M/F=7/9, subtipos WHO: CRDM (n=8),
AR(n=3), LMMC(n=2), CRDM-SA(n=1), AREB-2(n=1), síndrome 5q-(n=1) e IPSS:
baixo(n=6) e intermédio-1(n=2), nos doentes com resultados citogenéticos.
Resultados
Os resultados preliminares mostraram que o gene p15 está metilado em 8
doentes(50%) e o gene p16 em 12 doentes(75%), sendo que a metilação do gene p16
se observou em 8 dos 9 doentes com CRDM. Os doentes com IPSS intermédio-1
apresentam ambos os genes metilados. Além disso, observámos aumento da expressão
de Bax, Bax/Bcl-2, citocromo C, e sobretudo de survivina, TRAIL-R3 e TRAIL-R4 e
diminuição de Bcl-2, TRAIL, TRAIL-R1, Fas e Fas-L nas células dos doentes
comparativamente com os controlos. No entanto, ao contrário do observado nos
doentes com AREB 2, os doentes com AR foram os que apresentaram expressão mais
elevada de Bax, Fas, Fas-L, TRAIL-R3 e survivina. Os doentes (AREB-2) também
evidenciaram diminuição na Bax/Bcl-2 e nos níveis de TRAIL-R2, e aumento da
expressão de Bcl-2.
Nenhum dos doentes evoluiu para LA, durante um follow-up mediano de 25 meses (1366).
Conclusão
Este estudo sugere que a metilação dos genes p15 e p16 pode ter um papel no
desenvolvimento da SMD. Por outro lado, a desregulação da apoptose pode ocorrer,
predominando maior susceptibilidade à apoptose na AR, enquanto na AREB a
resistência à apoptose pode contribuir para um diagnóstico mais desfavorável.
92
COMUNICAÇÕES ORAIS ENFERMAGEM
SALA 2
15 NOV. 2008
12:30 – 12.40
Moderadoras: Enfª Silvia Magda Reis - Hospitais da Universidade de Coimbra
CO-20
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES NA UNIDADE DE TRANSPLANTAÇÃO
DE PROGENITORES HEMATOPOIÉTICOS: QUAL O PAPEL DOS
FAMILIARES?
A. GRAÇA1, E. WONG, C. NUNES, C. PINHÃO2
1
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA FRANCISCO GENTIL EPE; 2IPOLFG
EPE
A infecção hospitalar representa cada vez mais um problema que as instituições de
saúde enfrentam.
Os profissionais de saúde como elementos-chave nas instituições, deverão prestar uma
atenção muito particular a esta problemática uma vez que a mesma envolve
implicações em termos de custos sociais, económicos e humanos.
Especificamente, no que diz respeito aos doentes hematológicos submetidos a
tratamentos de quimioterapia, radioterapia e terapêutica imunossupressora com
consequente neutropenia prolongada, poderemos referir que estes são um alvo ainda
mais fácil destas infecções.
Prevenir infecções nestes doentes é preferível a combatê-las no entanto este processo
resulta de um esforço conjunto dos profissionais de saúde, doentes e familiares na
adopção de medidas eficazes.
Tendo os familiares dos doentes um papel fundamental nesta área é importante educálos e sensibilizá-los de forma a serem nossos aliados e a adoptarem um papel activo na
prevenção e combate de infecções.
93
Através de uma revisão bibliográfica, da reflexão acerca desta temática e de uma
intervenção planeada dirigida aos familiares, pretendemos com este trabalho envolver
os familiares na prevenção de infecções.
Resultados:
Observação da adopção de medidas de prevenção por parte dos familiares após a sessão
educativa que lhes é dirigida.
Conclusão:
Os familiares deverão ser considerados um elemento fundamental na prevenção das
infecções.
94
SALA 2
15 NOV. 2008
12:40 – 12.50
CO-21
PREVENIR A INFECÇÃO DURANTE O PERÍODO DE APLASIA, NO
DOENTE HEMATOLÓGICO COM CATETERISMO CENTRAL
Ana Pereira1, Ana Branco1; Maria Ferreira1
1
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE - Hospital de Santa Maria
Todo o doente com patologia hematológica submetido a quimioterapia ou radioterapia
passa por um período de aplasia medular, que vai condicionar em muito a sua resposta
imunológica face a um agente causal de infecção. Desta forma são cruciais os cuidados
de enfermagem de excelência com vista a prevenir focos de infecção.
O cateterismo central é, na maior parte dos casos, necessário para o tratamento destes
doentes pois se traduz numa via de acesso rápida, segura e central para a
administração de terapêutica. No entanto, apresenta o aspecto reverso de poder ser um
foco de infecção, que se pode tornar rapidamente sistémico.
Assim é essencial realizar todos os cuidados com vista a prevenir a infecção em todos
os seus moldes, incluindo a manipulação do catéter venoso central, no período de
aplasia em que os doentes estão imunologicamente debilitados.
Com este trabalho pretendemos alertar para a tão grande importância dos cuidados de
enfermagem face ao doente hematológico com cateterismo central e em aplasia, de
forma a evitar a infecção.
Assim, temos como objectivos identificar os tipos de infecções que podem surgir no
cateterismo central; reconhecer os comportamentos que podem levar à infecção, tanto
da equipa de enfermagem como do doente; enumerar todos os cuidados de
enfermagem de excelência que devem ser efectuados para a prevenção da infecção,
tanto os cuidados directos do profissional de enfermagem como os ensinos que realiza
95
ao doente, dentro da vertente do internamento. Pretendemos também partilhar a
experiência que temos no nosso serviço na prestação destes cuidados como uma mais
valia e como uma forma de crescimento pessoal.
A infecção torna-se muitas vezes um factor de morbilidade e até de mortalidade para o
doente hematológico. Quando este se encontra em período de aplasia o risco de
contrair uma infecção aumenta exponencialmente. Assim, prestar cuidados de
enfermagem de excelência torna-se substancial para evitar este flagelo. O cateterismo
central é, desta forma, um dos alvos chave para a prestação de cuidados criteriosa, para
que se consiga prevenir a infecção nos doentes hematológicos em aplasia.
É, sem dúvida, extremamente importante sensibilizar os profissionais de saúde para esta
problemática e contribuir para reforçar as boas práticas de prevenção da infecção em
todos os doentes, em especial no doente hematológico com cateterismo central,
durante o período de aplasia.
96
SALA 2
15 NOV. 2008
12:50 – 13.00
CO-22
O INTERNAMENTO PROLONGADO. DIMINUIÇÃO DA
PRIVACIDADE DO DOENTE NA UNIDADE DE TRATAMENTO
INTENSIVO DE DOENTES HEMATOLÓGICOS (UTIDH)
Maria Ferreira1, Ana Branco1; Ana Pereira1
1
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE - Hospital de Santa Maria
O doente com patologia hematológica passa, quase obrigatoriamente, por períodos de
internamento prolongados. Durante estes, fica afastado do ambiente familiar e
sóciocultural, bem como da sua casa e rotinas diárias, ficando confinado a uma
enfermaria, que partilha com outros doentes e com os profissionais de saúde. Esta
sequência de acontecimentos leva a que o doente sinta que a sua privacidade fica
abalada, aumentando assim o seu grau de desconforto, já existente por toda a carga
psicológica que este tipo de doença comporta. Actividades de vida diárias simples e
rotineiras como a higiene pessoal, a alimentação, as necessidades de eliminação, entre
outras, ficam comprometidas e não podem ser, muitas vezes, realizadas com a
privacidade que o doente considera para si ser a ideal.
É claro que devemos ter em linha de conta que nem todos os doentes têm a
mesma noção de privacidade e cada um lida com todo este processo de forma diferente
e singular. No entanto, toda esta problemática se vai reflectir no doente, que irá
manifestar sentimentos relativamente à diminuição da sua privacidade.
Como equipa de enfermagem cuidamos diariamente dos doentes e temos a percepção
dos sentimentos que, mesmo involuntariamente, eles exteriorizam perante a diminuição
da privacidade, ainda mais acentuada pelos internamentos prolongados aos quais o
doente é sujeito.
97
Assim realizar este trabalho tem para nós como objectivos dar a conhecer a estrutura
física da UTIDH; transmitir a nossa percepção dos sentimentos que os doentes
demonstram face à diminuição da sua privacidade e enumerar as intervenções que nós,
como enfermeiros, podemos e devemos adoptar para minimizar o desconforto do
doente face a esta problemática.
Devemos assim ter uma postura direccionada para o bem maior do doente, tentando
proporcionar o maior conforto e privacidade possíveis, aos quais todos os doentes têm
direito e que em muito contribuem para a melhoria de todo o processo psicológico e
mesmo terapêutico do doente.
Esta é também uma tentativa de sensibilizar e alertar os profissionais de enfermagem
para esta problemática para que, cada vez mais, se cuide o doente de uma forma
holística, tendo em conta todas as suas necessidades.
98
SALA 2
15 NOV. 2008
13:00 – 13.10
CO-23
CONTROLO DE INFECÇÃO NA PRESPECTIVA DO ENSINO AO
DOENTE E FAMÍLIA
C.Damiao1, C.Gonçalves1; F.Pereira1; F.Damiao1; R.Romao1
1
Serviço de hematologia, Hospital dos Capuchos, CHLC
Introdução:
Ao longo do tempo as praticas de controlo de infecção tornaram-se um aspecto
importante na perspectiva de cuidar o doente e sua família, pelos conhecimentos
crescentes das medidas proactivas que podemos utilizar como medidas de controlo de
infecção e pela procura da excelência do cuidar.
No caso do doente do foro hemato-oncológico, temos de considerar aspectos
fundamentais que concorrem para a infecção: doença oncológica, tratamento de
quimioterapia; terapêutica adjuvante, procedimentos invasivos e internamentos
subsequentes, entre outros.
E neste contexto, são várias as portas de entrada para os agentes causadores de
infecção e os comportamentos pessoais que ao serem adoptados potenciam a infecção.
Alguns destes comportamentos podem ser evitáveis, se medidas de prevenção forem
adoptadas.
E é neste ponto que é essencial a intervenção do Enfermeiro, na divulgação de
informação pertinente, na perspectiva do ensino... ou seja, o Enfermeiro enquanto
EDUCADOR.
99
Objectivos:
Disponibilizar informação ao doente e família que permita prevenir e/ou controlar
infecção.
Metodologia:
Foi elaborado um guia tendo em conta aspectos fulcrais como: importância de
prevenir/controlar a infecção, sinais e sintomas de infecção, a lavagem das mãos,
higiene corporal e oral, alimentação, eliminação e contactos sociais.
A elaboração deste guia fundamentou-se numa pesquisa bibliográfica, programa
nacional de controlo de infecção, nas várias formas de prevenir e/ou controlar a
infecção, paralelamente com a nossa prática apoiada pela comissão de controlo de
infecção hospitalar do hospital.
O guia será entregue pela enfermeira na admissão e sujeito a discussão com o doente e
família sempre que necessário.
A avaliação do guia informativo será realizado aos 3 meses de aplicação.
100
15 NOV. 2008
SALA 1
17:30 – 17.43
Moderadores: Drª. Graça Esteves – Hospital Santa Maria
CO-24
LINFOMA NÃO-HODGKIN B CUTÂNEO PRIMÁRIO: EXPERIÊNCIA
DE UM HOSPITAL ENTRE 1996 E 2008
António Almeida1, Maria Fernanda Sachse2; Inês Nolasco1; Margarida Rafael1; Cecília
Moura1; Manuela Pecegueiro1; J Amaro1; António Parreira1
1
Departamento de Hematologia, IPOFG Lisboa; 2Departamento de Dermatologia, IPOFG
Lisboa
Os linfomas não-Hodgkin de expressão cutânea primária (LNH cut) são o segundo
grupo mais frequente de linfomas extranodais a seguir aos linfomas intestinais. Tratase de doenças raras com uma incidência entre 0,2 e 0,6 em 100,000 por ano. São
predominantemente de linhagem T, sendo cerca de 25% de origem B, nas séries
publicadas.
Entre 1996 e 2008 foram diagnosticados 59 casos de LNH-B cutâneos no nosso
hospital. A média de idade à data do diagnóstico era de 58,2, predominando no sexo
masculino (63%). Vinte e dois casos (37%) foram classificados como LNH-B difuso de
grandes células, 14 (24%) como LNH da zona marginal, 10 (17%) como LNH folicular e
13 (22%) como LNH B indolente.
A terapêutica mais frequentemente utilizada em primeira linha (35 doentes; 59%) foi
radioterapia localizada, precedida por excisão da lesão cutânea em 6 casos e por
quimioterapia sistémica em 5. Em 12 doentes (20%) foi possível proceder à excisão
total da lesão sem necessidade de terapêutica adjuvante. A quimioterapia sistémica foi
utilizada em doentes com lesões disseminadas ou LNH-B difuso de grandes células da
perna; 10 doentes (17%) receberam quimioterapia, dos quais 7 com associação de
Rituximab. O Rituximab em monoterapia foi utilizado em 7 doentes (12%).
101
Após um período de observação médio de 4,4 anos (min - 1, max - 12), 42 doentes
(71%) mantinham-se em remissão completa após a primeira linha terapêutica. As
recidivas deram-se após uma média de 2,8 anos (min - 0,5, max - 8) e foram
predominantemente tratadas com radioterapia (8 casos; 47%) ou quimioterapia (4
casos; 23%). Dois casos receberam Rituximab em monoterapia e 2 lesões recidivantes
foram excisadas na totalidade. Apenas 5 (8%) progrediram para doença ganglionar ou
medular, 3 dos quais necessitaram uma terceira linha terapêutica. Nesta série houve
apenas 3 mortes, nenhuma delas relacionada com linfoma.
Neste grupo heterogéneo de doentes, em que os LNH indolentes ou de baixo grau são
mais frequentes do que as formas agressivas, verificou-se uma boa resposta global à
terapêutica. A taxa de recidiva não teve relação com a classificação histológica nem
com a terapêutica utilizada em primeira linha. Tendo em conta o bom prognóstico e
sobrevida livre de doença desta variedade de LNH extra-nodais, é importante que a
estratégia terapêutica tenha como prioridade minimizar a toxicidade a longo prazo,
deixando em aberto a possibilidade de repetição de linhas terapêuticas.
102
15 NOV. 2008
SALA 1
17:43 – 17.56
CO-25
MELFALAM, PREDNISOLONA E TALIDOMIDA NO TRATAMENTO
DE DOENTES COM MIELOMA MÚLTIPLO NÃO CANDIDATOS A
QUIMIOTERAPIA DE ALTA DOSE
S. Valle1, G. Esteves1; M. J. Costa1; C. Lopes1; B. Gómez1; J. Fajardo1; J. Raposo1; L.
Guerra1; J. J. Gomes dÓliveira1
1
Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Serviço de Hematologia e
Transplante de Medula Óssea
Introdução
A associação de talidomida ao regime clássico melfalam e prednisolona (MPT) na
terapêutica de doentes com mieloma múltiplo (MM) não candidatos a quimioterapia de
alta dose e transplantação autóloga (QAD-TA), ao melhorar a taxa e qualidade da
resposta melhora a sobrevivência livre de progressão e global. Relatamos os resultados
obtidos com MPT no tratamento de doentes com MM > 65 anos ou com idade inferior
mas não candidatos a QAD-TA.
Material e Métodos
Desde 1 de Setembro de 2005, 42 doentes com MM receberam MPT por via oral:
melfalam 4 mg/m2/d x 7 dias, prednisolona 40 mg/m2/d x 7 dias e talidomida 100 mg/d.
Os ciclos foram administrados de 6/6 semanas. Os doentes que responderam ou que
reduziram menos de 25% do componente-M mas assintomáticos, continuaram
terapêutica com talidomida, na mesma dose, até progressão ou pelo menos durante 1
ano. Todos os doentes receberam terapêutica anti-agregante.
Resultados
São avaliáveis 36 doentes, 15 homens e 21 mulheres com mediana de idade de 72 anos
(54-82). O componente-M sérico foi Ig G=53%, Ig A=36% e cadeias leves=11%. Em
47% dos doentes havia componente-M urinário. Nove doentes (25%) apresentaram
103
creatinina ≥ 2 mg/dl, mas só um necessitou de hemodiálise. Metade dos doentes
tinham doença óssea e 22% doença extra-medular. A estadiação segundo o
International Staging System foi: I=13 doentes (36%), II=12 doentes (33%) e III=11
doentes (31%). A mediana de ECOG foi de 2. Em 23 doentes realizou-se estudo
citogenético por FISH, tendo ocorrido alterações em 11 doentes (48%). Onze doentes
(31%) suspenderam terapêutica. Ocorreram 5 internamentos hospitalares, todos por
infecção à excepção de um por bradiarritmia. A resposta global (≥RP) foi de 64%:
resposta completa=6%; muito boa resposta parcial=14%; resposta parcial=44%; sem
resposta=25% e progrediram durante a terapêutica 11% dos doentes. Até à data
recaíram/progrediram 56% dos doentes, mas a recaída clínica com necessidade de
tratar ocorreu apenas em 39% dos doentes. Morreram 7 doentes (19%): 4 por doença
em progressão, 2 doentes por infecção e 1 doente por 2ª neoplasia. Receberam
terapêutica de manutenção 21 doentes (61%) tendo 2 doentes optimizado a resposta e
33% suspendido (4 doentes por toxicidade e 8 por progressão).
Conclusão
O regime MPT é bem tolerado com baixa toxicidade. A taxa e qualidade da resposta
aumentaram comparativamente a um grupo histórico de 50 doentes tratados com MP.
Aos 12 meses, 50% dos doentes progrediram e a sobrevivência global esperada aos 3
anos é de 68%.
104
15 NOV. 2008
SALA 1
17:56 – 18.09
CO-26
MIELOMA MULTIPLO: 10 ANOS DE EXPERIÊNCIA COM
TALIDOMIDA NUM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA
Sara Gomes1, Francesca Pierdomenico1; Cristina João1; Fernando Leal da Costa1; Susana
Carvalho1
1
IPOFG Lisboa, Serviço de Hematologia
Introdução
O Mieloma Múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna com proliferação clonal das células
B com diferenciação terminal em plasmocitos. A talidomida foi introduzida em 1999
nas opções terapêuticas para o MM, com melhoria evidente das taxas de resposta e
sobrevivência.
Objectivos
Caracterização epidemiológica e biológica dos doentes com MM tratados com
talidomida em combinação com outras terapêuticas; avaliação da resposta e toxicidade
à talidomida utilizada em primeira ou após primeira linha.
Procedeu-se à análise retrospectiva dos doentes com MM tratados com talidomida no
nosso Serviço, nos últimos 10 anos.
Resultados
Foram revistos 109 processos de doentes com MM (61 homens e 48 mulheres) com
idade mediana ao diagnóstico de 60 anos (32-81 anos). A distribuição por subtipo de
componente monoclonal foi: 59 (54%) casos de IgGk, 16 (15%) de IgGλ, 11 (10%) de
IgAk, 8 (7%) de IgAλ, 11 (7%) de cadeias leves k e 4 (4%) de cadeias leves λ. Ao
diagnóstico, 5 doentes (5%) apresentavam estadio de Salmon-Durie IA, 16 (15%) IIA, 1
(1%) IIB, 68 (62%) IIIA e 19 (17%) IIIB. A avaliação citogenética foi realizada em 84
105
doentes (77%) e mostrou alterações em 33 (30%), com a delecção do cromossoma 13
presente em 79 % dos casos (n=26).
A dose máxima de talidomida utilizada foi de 400 mg, tendo sido 100 mg a dosagem
mais frequente (59 doentes, 54%), com uma mediana do tempo de utilização de 7
meses (1-36 meses). Vinte e um doentes (19%) foram tratados com talidomida em
primeira linha, obtendo-se em 7 (33%) Resposta Completa (´ĆR´´), 5 (24%) Muito Boa
Resposta Parcial (´´VGPR´´), 4 (19%) Resposta Parcial (´´PR´´), 4 (19%) Doença Estável
(´´SD´´) e 1 doente (5%) progrediu sob terapêutica. Dos 88 doentes (81%) tratados com
talidomida após primeira linha, a resposta foi avaliável em 83. Verificaram-se 11 (13%)
´ĆR´´, 24 (29%) ´´VGPR´´, 13 (16%) ´´PR´´, 8 (10%) SD, e 27 (32%) progrediram sob
terapêutica. O tempo mediano até à resposta foi de 3 meses (2-15 meses). Em 65/109
doentes (60%), houve toxicidade secundária à talidomida, tendo sido a neurológica a
mais frequente. Em 50% dos casos a toxicidade motivou a suspensão da terapêutica. O
´´follow up´´ mediano nos 109 doentes foi de 49 meses, sendo de 8 meses no grupo que
fez talidomida em primeira linha e 52 meses no grupo tratado com talidomida após
primeira linha.
Conclusões e discussão
Um maior número de respostas completas está associado com a terapêutica com
talidomida em primeira linha e a progressão sob terapêutica está associado com a
introdução da talidomida apenas após primeira linha. Nesta série, a terapêutica com
talidomida em primeira linha não está associada a um prolongamento da sobrevivência,
devido não só ao pequeno número de doentes neste sub-grupo, como também ao
reduzido tempo mediano de ´´follow up´´ destes. A toxicidade é um problema
frequente, implicando interrupção da terapêutica num número significativo de
doentes.
106
15 NOV. 2008
SALA 1
18:09 – 18.22
CO-27
O MIPI COMO ÍNDICE PROGNÓSTICO DO LINFOMA DE CÉLULAS
DO MANTO
C. Faustino1, E. Macías1; A. Ferreira1; I. Moreira2; A. Martins2; L. Viterbo2; M. Marques2; J.
M. Mariz2
1
Serviço de Oncologia Médica IPOFG-Porto; 2Serviço de Hemato-Oncologia IPOFGPorto
Introdução
O Linfoma de Células do Manto (LCM) é um linfoma relativamente raro, representando
uma pequena percentagem de todos os linfomas não-Hodgkin.. O prognóstico
associado ao LCM é mau, com sobrevivências medianas globais de 30 a 43 meses. O IPI
e o FLIPI, índices de prognóstico do linfoma difuso de grandes células B e do linfoma
folicular, respectivamente, não mostraram o mesmo valor quando aplicados ao LCM.
Em 2008 os grupos ´´German Low Grade Lymphoma Study Group´´ e ´´ European
Mantle Cell Lymphoma Network´´ propuseram um novo índice de prognóstico - MIPI
(Mantle cell lymphoma International Prognostic Index) - aplicável a doentes com LCM
em estadio avançado. Este índice estratifica os doentes em 3 grupos de risco- baixo,
intermédio e alto, com sobrevivências medianas distintas.
O objectivo deste trabalho foi o de aplicar este novo índice de prognóstico, MIPI,
retrospectivamente, ao nosso grupo de doentes com LCM e avaliar a reprodutibilidade
dos resultados do estudo de referência.
Métodos
Foram revistos os processos clínicos de 40 doentes com LCM em estadio III/IV de AnnArbor, diagnosticados entre Fevereiro de 1997 e Janeiro de 2008. Foram recolhidos os
dados relativos aos factores de prognóstico independentes do MIPI - idade, ECOG,
107
desidrogenase láctica, contagem de leucócitos- afim de distribuir os doentes por
grupos de risco.
Resultados
Avaliados 40 doentes, 29 homens (72,5%) e 11 mulheres (27,5%). A mediana de idade
foi 71 anos (42-85). Calculado o MIPI, o grupo com maior nº de doentes foi o de alto
risco - 19 doentes (47,5%), seguido pelo grupo de risco intermédio - 14 doentes (35%)
e grupo de baixo risco - 7 doentes (17,5%). Para o grupo de baixo risco não foi atingida
a sobrevivência mediana. O grupo de risco intermédio apresentou uma sobrevivência
mediana de 56,6 meses e o grupo de alto risco 23 meses.
Conclusão
Ao contrário do estudo de referência, o grupo com maior nº de doentes foi o de alto
risco. As sobrevivências medianas obtidas foram sobreponíveis, não tendo sido,
igualmente, atingida para o grupo de baixo risco. Salvaguarda-se, no entanto, a
dimensão da amostra em relação à do estudo base, esperando-se que o MIPI permita
comparações inter-grupos. Dada a baixa incidência do LCM o MIPI pode permitir ainda
a estratificação em ensaios clínicos e a individualização de tratamento de acordo com o
risco.
108
15 NOV. 2008
SALA 1
18:22 – 18.35
CO-28
ESTUDO RETROSPECTIVO DE 43 ADULTOS COM
LINFOMA/LEUCEMIA DE BURKITT TRATADOS NO IPO-PORTO,
EPE
Silva J1, Marques M2; Viterbo L3; Martins A4; Oliveira I4; Moreira,I3; Domingues N4;
Santo AE4; Mariz JM5
1
Interno de Hematologia Clínica, IPO-Porto, EPE; 2Chefe de Serviço, IPO-Porto, EPE;
3
Assistente Hospitalar Graduada, IPO-Porto, EPE; 4Assistente Hospitalar, IPO-Porto,
EPE; 5Director do Serviço de Onco-hematologia, IPO-Porto, EPE
Introdução
O Linfoma de Burkitt (LB) é uma neoplasia de células B de alto grau de malignidade,
geralmente com apresentação extra-nodal, mais frequente nas crianças do que nos
adultos. A inexistência de protocolo standard para o adulto levou à utilização dos
protocolos pediátricos baseados em altas doses/curta duração. Pretende-se determinar
o impacto de determinadas variáveis na sobrevivência global (SG) e na sobrevivência
livre de doença (SLD).
A recolha dos dados de doentes compreendeu o período entre Janeiro 1997 a
Dezembro 2007. Os parâmetros obtidos da amostra incluem o sexo, idade, subtipo
diagnóstico, rearranjo do c-myc, valor sérico de LDH > ou ≤ a 500U/L, positividade para
HIV, remoção cirúrgica do tumor e protocolo de quimioterapia aplicada (BFM86,
BFM90, BFM95, HCVAD, R-HCVAD), A correlação da SG e SLD entre variáveis foi
calculada com base no teste Chi-quadrado.
109
Resultados
Obteve-se uma amostra com 43 doentes dos quais 60,5% eram do sexo masculino e
com uma mediana da idade de 35 anos (16-17 anos). Trinta e três doentes (76,7%)
tinha diagnóstico histológico de Linfoma de Burkitt e 10 (23,3%) disgnóstico de LLA-L3
(classificação FAB). O rearranjo do c-myc foi detectado em 30,2%, o valor da LDH era
superior a 500U/L ao diagnóstico em 30,2% e 14% dos doentes eram HIV positivos. Do
total, 23,3% foram submetidos a cirurgia.Os doentes foram tratados com diversos
protocolos de tratamento, sendo que 25 foram tratados com BFM86, 1 com BFM90, 10
com BFM95, 4 com HCVAD e 3 com R-HCVAD.
A SG calculada para a amostra foi de 78,05% e SLD de 90,68% (doentes que
alcançaram remissão completa, n=29) . Ao estratificar a amostra, encontramos
diferenças estatisticamente significativas na SG para os doentes HIV negativos (0.002),
para os dentes submetidos a cirurgia (0.06), para os doentes com LDH inferior a 500U/L
ao dignóstico (0.037) e para os doentes que realizaram tratamento com BFM86 (0.005),
não havendo diferenças na SG referente ao subtipo diagnóstico. Quanto a SLD, não se
verificou diferença significativa quanto às variáveis estudadas.
Conclusão
O protocolo BFM86, apesar de desenhado para o tratamento das crianças, constituiu
uma terapêutica segura e eficaz no tratamento do linfoma/leucemia de Burkitt do
adulto. O valor prognóstico da remoção cirúrgica e da LDH ao diagnóstico reflectem a
importância do tamanho da massa tumoral ao início do tratamento com quimioterapia.
110
MESAS REDONDAS
MESAS REDONDAS
14 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 1
15:00 – 15.40
Moderador: Dr. João Raposo - Hospital de Santa Maria
1 - Caracterização Molecular e factores de prognóstico nos
Linfomas Indolentes
Profª. Doutora Maria Gomes Silva
113
114
MESA REDONDA
14 NOV. 2008
SALA 1
15:40 – 16.20
2 – TERAPÊUTICA DE LINFOMAS INDOLENTES
Drª Isabel de Sousa
A classificação da OMS ainda em vigor é baseada na origem da célula e na
fisiopatologia do linfoma e não inclui a terminologia “linfoma indolente”, que se define
como um “linfoma que tende a crescer e a disseminar-se lentamente e que tem poucos
sintomas”.
Nos linfomas indolentes estão incluídos os linfomas de baixo grau e alguns dos subtipos de grau intermédio da Working Formulation.
Linfomas B
Tipo de linfoma
Frequência (% de todos os LNH)
Linfoma folicular
Linfoma da zona marginal (MALT,esplénico, ganglionar)
Linfoma linfocítico
Linfoma do manto
Linfoma linfoplasmocitário
Leucemia prolinfocítica
Leucemia de hairy cells
115
22%
11%
7%
6%
2%
<1%
<1%
Linfomas T
Leucemia de células granulares
Micose fungoide
Em relação a este tipo de linfomas, o objectivo terapêutico tem sido manter a melhor
qualidade de vida e tratar só quando os doentes desenvolvem sintomas.
Qualquer alteração a esta atitude requer a demonstração de uma melhoria na
sobrevida pela instituição precoce da terapêutica ou a identificação de critérios ou
,marcadores que definam grupos de doentes em risco suficientemente elevado para
merecer terapêutica precoce.
Há muitas terapêuticas disponíveis, mas não há um consenso sobre um tratamento
óptimo para a 1ª linha ou para a recidiva.
Na impossibilidade de abordar todas estas variantes, seleccionei o linfoma folicular e os
linfomas da zona marginal para fazer esta revisão terapêutica.
O linfoma folicular é o linfoma indolente mais comum e representa o protótipo dos
linfomas de baixo grau de malignidade.
È visto como uma doença quimiosensível mas incurável, com períodos relativamente
longos de remissão entre os tratamentos. Em muitos doentes a doença tem pouco
impacto no seu bem estar, com longos períodos assintomáticos apesar de terem
adenopatias generalizadas mas de evolução lenta.
No entanto, o linfoma folicular pode assumir um curso clínico agressivo, com
deterioração clínica rápida, tornando-se resistente ao tratamento.
A escolha do tratamento tem de ser feita entre uma variedade de opções de
quimioterapia, imunoterapia, rádio-imunoterapia. Há ainda os proponentes da
quimioterapia em alta dose e auto-TMO e a indicação do alo-TMO para doentes
seleccionados.
A inclusão em ensaios clínicos é sempre a melhor metodologia já que permite os
melhores cuidados para o doente e a recolha de informação futura. A terapêutica deve
116
ser individualizada, tendo em conta a idade, co-morbilidades, extensão da doença e que
resultados que pretendemos.
LINFOMAS DA ZONA MARGINAL
Há evidência crescente que este tipo de linfoma está associado a estimulação
antigénica crónica por auto-antigénios e/ou patogenes microbianos, induzindo uma
acumulação de tecido linfoide em locais típicos, onde anteriormente não existia tecido
linfoide nativo.
É o que acontece com os linfomas MALT gástricos, onde a infecção por H. Pylorii
precede o desenvolvimento da maioria dos casos. Outro agente infeccioso, a Borrelia
burgdorferi, tem sido reconhecido como agente etiológico da linfoma MALT cutâneo. A
doença imunoproliferativa do intestino delgado (IPSID), embora sem agente
identificado, é quase seguramente bacteriano já que por vezes regride com tratamento
antibiótico de largo espectro.
Já os linfomas da zona marginal esplénicos e ganglionares têm sido associados a vírus
da Hepatite C (particularmente no norte de Itália).
A terapêutica deste tipo particular de linfomas assenta em grande parte no tratamento
da infecção subjacente, com cura numa percentagem significativa de casos, associada
ou não a radioterapia e/ou quimioterapia.
Em conclusão, apesar de não haver, para a maioria destes linfomas indolentes, qualquer
evidência de qualquer benefício duma terapêutica precoce, os doentes estão a ser
tratados cada vez mais cedo na sua doença.
Não há indicações perfeitamente claras para o tratamento dos linfomas indolentes ou
para a sequência óptima dos tratamentos.
A escolha vai tornar-se mais complicada com o aparecimento de novos agentes,
particularmente novos anticorpos monoclonais e agentes que alteram as vias
apoptóticas, ainda em ensaios precoces.
117
118
MESA REDONDA
14 NOV. 2008
SALA 1
16:20 – 17.00
3 - VACUNACIÓN IDIOTÍPICA EN LINFOMA FOLICULAR:
MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE INDUCIDA
Drª Susana Inogés
Hospital San Juan de Dios, Pamplona
El linfoma folicular (LF) supone aproximadamente una cuarta parte de todos los
linfomas no Hodgkin (LNH), y es una neoplasia de linfocitos B maduros. Se caracteriza
por crecimiento lento, curso indolente y por responder muy bien a los tratamientos
convencionales de radioterapia y de quimioterapia. Sin embargo, es un tumor en el que,
a pesar de la buena respuesta al tratamiento, las recaídas son muy frecuentes y cada
vez es más difícil conseguir respuestas completas. Por tanto, se trata de un tumor
actualmente incurable y es necesario buscar tratamientos alternativos, entre los que se
encuentra la inmunoterapia. La inmunoterapia pretende aprovechar la capacidad del
sistema inmunitario para reconocer y destruir células tumorales de forma selectiva, sin
dañar a las células normales.
El LF es un tumor muy apropiado para este tipo de tratamiento porque tiene un
antígeno específico de tumor (AET). El AET es una inmunoglobulina (Ig) monoclonal
presente en la membrana de todas las células tumorales. Una Ig es una molécula
compuesta por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras idénticas entre sí, cada una
provista de regiones variables altamente específicas. Estas regiones variables contienen
determinantes antigénicos o idiotopos. Se denomina idiotipo (Id) al conjunto de los
idiotopos de cada Ig. Este AET representa, a la vez, un antígeno que ha fallado en la
estimulación del sistema inmunitario del paciente para activarlo contra el clon tumoral
que lo lleva. Si se consigue aislar este Id y transformarlo en un inmunógeno potente,
119
puede ser empleado para inducir una respuesta inmune específica que sea capaz de
eliminar las células tumorales.
Actualmente, fuera de los Estados Unidos, nuestro grupo lidera en Europa la aplicación
de la vacunación idiotípica a pacientes con neoplasias hematológicas de extirpe B. En
este sentido, iniciamos hace aproximadamente seis años un protocolo asistencial de
vacunación idiotípica en pacientes con LF en primera recaída. El diseño de nuestro
estudio estaba encaminado a intentar demostrar si la vacunación idiotípica cambiaba
de alguna manera la historia natural del LF, y estaba basado en dos hechos ya
conocidos: 1) que la segunda respuesta completa tras quimioterapia tipo CHOP tiene
una duración mediana de 13 meses; 2) que la segunda respuesta completa tras la
quimioterapia tipo CHOP suele ser más breve que la primera respuesta completa. Así,
con un calendario vacunal lo suficientemente prolongado (10 vacunas a lo largo de
aproximadamente 24-30 meses), si la vacuna no funciona, al menos un 50% de los
pacientes deberían recaer a pesar de responder inmunológicamente, y se comprobaría
si la vacuna es capaz o no de proporcionar beneficio clínico.
Hasta la actualidad se han analizado 25 de los pacientes incluidos en el estudio
procedentes de centros hospitalarios de toda España, y al observar los resultados
clínicos y de respuesta inmune de los pacientes vacunados, podemos afirmar que dicha
metodología consigue beneficio clínico en una enfermedad de evolución lenta pero
que, con los tratamientos habituales de quimioterapia, sigue incurable. Es decir, la
vacunación idiotípica de estos pacientes ha conseguido cambiar la historia natural del
linfoma folicular en aquellos pacientes que han respondido a la vacuna. En concreto,
25 pacientes incluidos ya han finalizado el calendario vacunal establecido, habiendo
podido demostrar que todos aquellos pacientes que responden inmunológicamente a la
vacuna (20/25) tienen una segunda remisión completa de duración superior a la
esperable con quimioterapia sola. Además, en aquellos pacientes con suficiente
seguimiento, la duración de esta segunda remisión completa supera ya a la de la
primera remisión. En nuestra serie, únicamente cinco pacientes no montaron respuesta
inmune alguna frente a la vacuna, comportándose en su evolución clínica como un
linfoma folicular “clásico” al que no se hubiera vacunado, ya que recayeron durante la
vacunación, y la duración de esta segunda remisión fue, como se espera en un LF,
inferior a la de su primera remisión. Se trata de la primera demostración a nivel
mundial de beneficio clínico asociado al uso de una vacuna contra el cáncer en
humanos.
120
14 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 2
15:00 – 15.40
Moderadora: Enfª. Helena Fernandes - Hospitais da Universidade de Coimbra
1 - Conferência Familiar
Enfº Luís Ricardo Maia
Centro de Saúde de Odivelas
A prestação de cuidados de saúde holísticos engloba em si uma avaliação completa de
cada utente, sendo que perante essa avaliação, é delineado um plano de cuidados com
base nas prioridades estabelecido pelo utente e respectiva família.
Uma vez que é impossível dissociar estas duas realidades, utente inserido num contexto
familiar, torna-se primordial escutar as opiniões de cada um deles. No entanto, perante
uma mesma situação pontos de vista diferentes podem surgir.
Neste contexto, a comunicação pode tornar-se tanto um objecto de união como de
desacordo, assumindo um papel preponderante na convivência das pessoas. Partindo do
primeiro pressuposto da comunicação, o de que todos nós estamos sempre a
comunicar, quer por expressões verbais quer não verbais, é importante saber usufruir
dela para o alcance do melhor bem-estar possível do utente e respectiva família.
Mas para que ocorra uma comunicação eficaz, não podemos esquecer que quem
comunica fá-lo sempre para alguém e que temos que validar o significado que essa
pessoa atribui, ou seja se a comunicação ocorre de uma forma exacta.
Existem porém haver situações em que pode verificar-se alguns entraves quer à
ocorrência da comunicação quer a que esta seja feita de uma forma adequada,
nomeadamente a comunicação de más notícias, divergências entre os vários
intervenientes, a necessidade de mais informações sobre uma situação, o pedido de
omissão de informação por parte da família, resolução de problemas e a tomada de
decisões relevantes para o bem-estar de todos.
121
Neste campo, a conferência familiar torna-se um meio prodigioso para atingir um fim
que as vezes parece inalcançável, na medida em que possibilita reunir as pessoas em
causa, escutar as respectivas opiniões sobre as questões que se levantem e ponderar os
benefícios e/ou malefícios de cada decisão caso seja tomada. Neste sentido, permite
delinear metas mais realistas, unificar todas as intervenções para que tenha um sentido
e objectivo claro para todos, dar dignidade e bem-estar às pessoas, contribuir para a
prevenção de luto patológico e possibilitar a melhor qualidade de vida possível para o
utente.
122
14 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 2
15:40 – 16.20
2 - Questões Éticas
Enfª Catarina Simões
Instituto Português de Oncologia, Porto
No fim de vida há questões éticas que emergem e merecem uma discussão cuidada
entre o doente e os profissionais de saúde, principalmente numa era em que a ciência
permite que o tempo de morrer seja prolongado.
Em cuidados de saúde, não existe “certo” ou “errado”quando se pretende responder a
questões éticas, pelo que o importante é encontrar princípios orientadores, sendo os
mais utilizados os de Beauchamp e Childress.
No que se refere à autonomia do doente, questão cada vez mais discutida na
actualidade, é importante discernir entre o que é a escolha do doente e o
consentimento que este fornece ao profissional em decisões relacionadas com o fim de
vida.
Em Cuidados Paliativos, as questões éticas mais frequentes prendem-se com: a
alimentação e hidratação em fim de vida, a reanimação cárdio-respiratória, a
comunicação e a sedação terminal.
Sobre as questões referidas, é fundamental que o profissional que presta cuidados em
fim de vida consiga responder e tomar decisões no seio da equipa interdisciplinar.
123
124
14 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 2
16:20 – 17.00
3 - Resiliência Familiar: estudo de vivências de familiares de
pessoas com doença oncológica em fase terminal de vida, em
contexto hospitalar
Enfª Sara Cunha
Mestre em Sociopsicologia da Saúde
Introdução
O fenómeno da morte do Outro afecta e envolve a toda a unidade familiar. Quando
ocorre em contexto hospitalar os familiares destes doentes sofrem a maior parte das
vezes sozinhos, “a um canto” da unidade hospitalar, isolados entre o doente e os
profissionais de saúde que com frequência, não “dispõem de tempo” ou não sabem
como abordar a família e estabelecer com ela uma comunicação terapêutica que
promova a estabilidade familiar e a permita viver esta situação de forma mais
esclarecida, acompanhada e tranquila.
Este estudo foi realizado numa enfermaria de um hospital central. Nesta há o que se
designa por “visita de referência”, uma visita escolhida pelo doente, que o acompanha
diariamente das 9h às 20h, colaborando na processo de cuidados necessários ao doente,
e que vão desde a alimentação, à higiene e principalmente ao apoio emocional,
acompanhando-o até ao momento da morte.
Compreendendo a Enfermagem como uma profissão complexa e holista, na qual a
unidade de cuidados deve ser formada pelo doente e família, pretendo com esta
investigação, através da compreensão de vivências de familiares, identificar as suas
forças, os seus recursos, a sua capacidade de resiliência, para que na minha actividade
profissional, enquanto enfermeira possa considerar uma intervenção mais assertiva e
125
individualizada com cada Família. Esta perspectiva visa reforçar a resiliência das
famílias que vivem este sofrimento.
Objectivos:
• Descrever algumas dimensões da resiliência em familiares de pessoas com
doença oncológica em fase terminal de vida, em contexto hospitalar.
E, os objectivos específicos:
•
•
•
•
•
•
Descrever as vivências de familiares de pessoas com doença oncológica em
fase terminal de vida, em contexto hospitalar;
Conhecer o percurso familiar;
Identificar que recursos os familiares destes doentes percepcionam como
mais ou menos facilitadores da sua vivência;
Descrever como os familiares percepcionam o contacto com o ambiente
hospitalar e profissionais de saúde;
Conhecer o que percepcionam de positivo e negativo no ambiente hospitalar;
Proporcionar um momento de interacção terapêutica entre família e
enfermeira, avaliando a sua pertinência.
Enquadramento Metodológico:
Neste estudo, para compreender a estrutura essencial da experiência vivida de
familiares de doentes em fase terminal de vida, optou-se pela utilização da abordagem
de Max van Manen.
Os instrumentos de investigação utilizados neste estudo foram a entrevista, as notas de
campo e o genograma e ecomapa.
A questão de investigação deste estudo foi:
Quais são as dimensões da resiliência em familiares de doentes oncológicos em fase
terminal de vida, em contexto hospitalar?
O estudo foi realizado com quatro familiares de referência.
Apresentação dos Dados
Partindo dos testemunhos obtidos e de acordo com a metodologia de van Manen, fui
considerando algumas temáticas que emergiram e que se interligam de forma
complexa e sistemática, permitindo aceder à essência do fenómeno e formular um
esquema orientador para a compreensão do fenómeno em estudo:
126
•
•
•
•
•
•
•
Resiliência
Contexto Hospitalar
Cuidar do Outro
Processos de Comunicação
Padrões de Organização
Sistemas de Crenças
Sofrimento
Resiliência
Contexto Hospitalar
Cuidar do Outro
Comunicação
Vivências
Organização
Crenças
Sofrimento
Conclusão:
A Enfermagem de Família é uma área de estudo da Enfermagem muito recente, sobre a
qual há muito a estudar e a reflectir para que a Enfermagem possa efectivamente
cuidar da Família, ao mesmo tempo que se promovem os cuidados de mais
complexidade nas múltiplas dimensões humanas à pessoa doente.
A realização deste estudo de investigação trouxe um carácter novo ao momento actual
em que nos encontramos, na medida em que ao estudar as vivências de familiares de
pessoas com doença oncológica em fim de vida, que acompanham o seu doente numa
unidade hospitalar, procurei estudar não apenas as suas vivências de sofrimento mas,
principalmente as suas forças, a sua capacidade de resiliência.
Assim, tendo em conta os objectivos deste estudo, posso concluir que:
•
Os familiares que acompanham os seus doentes com doença oncológica em
fase final de vida, em contexto hospitalar, vivem um processo de alteração e
127
reorganização da sua vida diária e familiar, mudando-se para uma unidade
hospitalar para cuidar física e emocionalmente do seu ente querido. Este
processo influenciado pelo sistema de crenças da família e por processos de
comunicação, é uma vivência de um sofrimento extremo mas, também de
resiliência familiar;
•
Estes familiares identificam as suas capacidades resilientes como facilitadoras
da sua vivência, nomeadamente as suas forças e coragem que os impelem a
suportar toda a dor que sentem. As suas crenças religiosas e espirituais, a
forma como a sua família se organizou e a possibilidade de poderem
expressar a sua dor com a restante família e com pessoas que vivem a mesma
realidade, foi relatado como muito positivo;
•
Os familiares reconhecem a importância do apoio emocional que os
enfermeiros lhes prestaram mas, concluíram não ser o suficiente. Necessitam
de cuidados individualizados e que lhes seja permitido expressarem
livremente as suas vivências, como fizeram durante o momento da entrevista
realizada;
Estas conclusões têm implicações para a prática de Enfermagem, nomeadamente nas
competências profissionais considerando as dimensões da Enfermagem de Família, uma
vez que apresenta a necessidade de que no processo de cuidados ao doente em fase
final de vida haja a preocupação de incluir a sua família e, que esta seja cuidada de
forma intencional, através de actos de escuta, suporte emocional e reforço positivo
pela sua participação nos cuidados ao doente.
Relativamente ao desenvolvimento e promoção da resiliência, esta acarreta implicações
sociais importantes, uma vez que uma vivência da morte na família, de forma
acompanhada e saudável, reduz os riscos de morbilidade e, de consequências familiares,
profissionais e sociais.
128
15 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 1
15:00 – 15.40
Moderador: Prof. Doutor Vicente e Vicente
H. Gen. Univ. Morales Meseguer, Univ. de Múrcia
TROMBOSE
1 – Fisiopatologia da Trombose
Prof. Doutor Vicente e Vicente
H. Gen. Univ. Morales Meseguer, Univ. de Múrcia
129
130
15 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 1
15:40 – 16.20
TROMBOSE
2 – Trombose e Cancro
Drª Rosa Maia
É conhecida a forte correlação entre cancro e trombose, a qual constitui uma das
causas mais frequentes de morte neste tipo de doentes. Apesar de vários estudos
tentarem estabelecer uma correlação entre as duas entidades, através da avaliação de
factores de risco trombótico conhecidos, como o Factor V Leiden e o Factor II G20210A,
os resultados têm sido inconclusivos1, 2, 3, 4, 5.
A importância desta associação é comprovada por:
- cerca de 20% de todos os processos trombóticos ocorrem em doentes com cancro em
actividade6,7
- a prevalência de tumor oculto é 3-6 vezes superior em doentes que se apresentam
com trombose “idiopática”, do que nos que se apresentam com trombose secundária
8,6,7 e 40% têm doença metastizada quando o cancro se torna clinicamente evidente6
- os doentes com cancro sujeitos a cirurgia, apresentam um risco de Trombose Venosa
Profunda no pós-operatório 2 vezes superior aos doentes não oncológicos9,6,10 (37%
e 18%, respectivamente)10 e são 3 vezes mais propensos a desenvolver complicações
de tromboembolismo fatal 6.
Estes dados conduziram ao conceito de que o cancro é o melhor exemplo de
“trombofilia adquirida”.
Apesar da associação trombose e cancro, ter sido referida em 1865 por Trousseau11, só
a partir de 1997 se tem vindo a acumular evidência acerca da complexa interacção da
célula tumoral e coagulação sanguínea, com base no papel fundamental que nela
desempenha o seu mais importante activador fisiológico, o Factor Tecidular12 (FT).
131
Sendo a célula neoplásica mais rica que a célula normal em FT13,14,15,16,17, a
existência de grande lise tumoral, transforma a doença neoplásica num processo
protrombótico.
É conhecido que o melanoma, o adenocarcinoma pancreático, o adenocarcinoma do
cólon e o carcinoma da mama são produtores de FT, e o facto de Mueller ter
encontrado relação entre hiperexpressão do FT e crescimento tumoral com aumento do
potencial metastático14, permite pensar que a associação entre FT e célula neoplásica
pode constituir a chave do entendimento de todo o processo.
A importância da gravidade clínica do tromboembolismo nos doentes com neoplasia
levou a American Society of Clinical Oncology VTE Guideline (2007)18 a elaborar as
seguintes recomendações: 1- deve considerar-se fazer profilaxia do tromboembolismo
em todos os doentes hospitalizados com cancro; 2- não é recomendado fazê-lo por
rotina aos doentes em ambulatório (excepto doentes a fazer talidomida ou
lenalidomida, em certas circunstâncias, pela agressão que estas drogas fazem ao
endotélio vascular); 3- doentes sujeitos a cirurgia major devem fazer profilaxia
farmacológica; 4- Heparinas-Baixo-Peso-Molecular constituem o tratamento preferido
para início e continuação do tratamento da trombose estabelecida; 5- a avaliação da
importância da anticoagulação na sobrevida dos doentes com cancro, necessita estudos
adicionais, pelo que o seu uso não pode recomendar-se actualmente.
Esta prudência relaciona-se com o facto de a profilaxia do tromboembolismo nestes
doentes condicionar a ocorrência de complicações hemorrágicas que são 2-6 vezes
superiores às dos doentes sem neoplasia19,7,20,21; por este motivo, seria importante
identificar os doentes com risco trombótico acrescido, o que permitiria adequar doses e
duração da profilaxia, de modo a minimizar as referidas complicações.
Haim N, Lanir N, Hoffman R, Haim A, Tsalik M Brenner. Acquired activated protein C resistence is
common in câncer patients and is associated with venous thromboembolism. American Journ of
Medicine 2001:110, 91-96
Pihusch R, Danzl G, Scholz M, Harich D, Pihusch M, Lohse P, Hiller E. Impact of thrombofilic gene
mutations on thrombosis risk in patients with gastrointestinal carcinoma Cancer 2002:94,3120-6
Ravin AJ, Edward RP, Krohn MA, Kelly JR, Christopherson WA, Robert JM. The factor V leiden
mutation and the risk of venous thromboembolism in gynaecologic oncology patients. Obstetric
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Haemostasis 84:805-10
134
15 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 1
16:20 – 17.00
TROMBOSE
3 – Trombose e Doenças Auto Imunes
Dr. Manuel Campos
Hospital de Santo António, Porto
135
136
15 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 2
15:00 – 15.40
Enfª Rosa Romão - Centro Hospitalar Central de Lisboa, EPE
1 - Factores Influenciadores do Sofrimento em Doentes
Hemato-Oncológicos
Enfª. Marta Elias
Na nossa sociedade, a doença oncológica está impregnada de uma conotação bastante
negativa. O seu carácter inesperado vai incutir um sentimento de desorganização das
perspectivas de futuro, dos papéis sociais e familiares, causando sofrimento, sendo este
percepcionado e sentido de formas distintas e com dissemelhanças nas suas dimensões.
O objectivo principal da investigação realizada foi a análise e compreensão do
fenómeno “sofrimento” (foco fundamental dos cuidados de saúde), determinando as
variáveis mais influenciadoras das dimensões das experiências subjectivas do
sofrimento.
Desta forma, tencionámos conhecer a perspectiva de quem tem uma doença
oncológica diagnosticada e é alvo de cuidados, como vivencia esta experiência, qual a
sua percepção de controlo sobre a doença, o apoio sócio-familiar, e como as
manifestações subjectivas da doença actuam na experiência de sofrimento.
Optou-se por analisar a influência das características sócio-demográficas, as
características sócio-psicológicas, as características da doença e a percepção do
acolhimento sobre as experiências subjectivas de sofrimento, após uma pesquisa
bibliográfica, impulsionada por uma experiência empírica, que culminou na escolha
destas variáveis, sistematizadas e operacionalizadas neste estudo.
A incursão pelas dimensões do sofrimento foi feita através de questionário a cento e
três doentes oncológicos a fazer tratamentos de quimioterapia no Hospital de Dia de
137
Oncologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, sendo que um dos focos
estudados foi a comparação do sofrimento em função da especialidade oncológica
(hematologia, ginecologia, pneumologia e cirurgia/medicina). Os resultados obtidos
denunciam que os doentes do foro hemato-oncológico são os que evidenciaram menor
sofrimento.
Deste estudo salienta-se as fortes relações existentes entre apoio social e sofrimento,
tipo de doença oncológica e sofrimento e ainda sintomas e sofrimento.
De acordo com os dados, os sintomas manifestados e a duração da doença são
preponderantes no sofrimento psicológico; no sofrimento físico apenas sobressaem os
sintomas como influênciadores deste tipo de sofrimento. Em relação ao sofrimento
existencial tomam relevância os sintomas e o apoio social, sendo que os sintomas
voltam a assumir, concomitantemente com o locus de controlo sobre a doença,
influência marcada no sofrimento sócio-relacional. Quanto às experiências positivas do
sofrimento, realça-se a idade, o apoio social e o locus de controlo sobre a doença como
os três factores mais marcantes desta dimensão. Contudo, na avaliação global do
sofrimento, são os sintomas (físicos e psicológicos) manifestados e referidos pelos
doentes, mais demarcantes da experiência de sofrimento na doença oncológica.
Após a reflexão sobre este estudo, chegamos à conclusão que, dada a complexidade
que envolve esta prática, os profissionais de saúde devem “desencobrir” o sofrimento,
admitindo-o e aceitando-o como centro de cuidados. Não se lida com o sofrimento em
abstracto. Tratam-se pessoas afligidas por algo que conduz ao sofrimento. Há que
melhorar a arte de cuidar e assumir conscientemente a perspectiva do doente!
138
15 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 2
15:40 – 16.20
2 - Ensino sobre Sexualidade aos Doentes Transplantados
Enfª Cristina Nunes; Enfª Elsa Wong; Enfª Cláudia Pinho; Enfª Tânia Barreiros
A condição de doente e os inerentes tratamentos podem afectar grandemente todas as
actividades de vida do indivíduo, como é a sua sexualidade. Discutir essas alterações e
dúvidas, e o aconselhamento relativamente a cuidados, é um papel a assumir pelo
enfermeiro. No doente submetido a transplante verifica-se um impacto muito
particular na sexualidade do indivíduo: 1. Inúmeras toxicidades e efeitos devido a
radiação e quimioterapia em alta dose; 2. Alterações psicológicas e sintomas
psiquiátricos; dependência de outrem e ansiedade/stress devido a esterilidade (Chiodi;
2006:776). Neste sentido, o enfermeiro hemato-oncológico na prestação de cuidados
deve focar-se nestes efeitos, bem como nos anteriores padrões /funções sexuais
(Goodman, 2003:602). Contudo, vários estudos têm identificado frequentes lacunas
nestes cuidados de aconselhamento/ensino ao doente relativamente à temática da
sexualidade e que variam de acordo com vários factores como: conhecimento e
competência; atitude; opinião acerca do papel do profissional nesta área; conforto na
abordagem; e participação nas actividades de formação continua. Uma pesquisa junto
da equipa de enfermagem da Unidade de Transplante de Medula permitiu perceber
necessidades por parte deste grupo relativamente aos cuidados/ensinos no âmbito da
sexualidade do doente transplantado e que é necessário colmatar.
Objectivos: Identificar as dificuldades/necessidades dos profissionais de enfermagem na
abordagem desta temática; Planear formação contínua no âmbito da sexualidade; e
melhorar os cuidados relativamente à sexualidade –conhecimentos e atitudes;
Métodos: 1. Os enfermeiros a exercer funções UTM são o foco populacional, sujeitos a
uma pesquisa informal relativamente a necessidades neste âmbito. 2. Elaboração de
139
plano de formação fundamentada em Chiodi, Gamel e Goodman; apresentação oral,
interacção didáctica, role-play e avaliação.
Resultados: Verificou-se que a maioria dos enfermeiros abordam a sexualidade com 120% dos doentes, referindo pouco conhecimento na temática e desconforto nesta
abordagem que referem como um assunto stressante e que causa pudor. Foram
identificadas as directrizes para formação, visando suprir as necessidades.
Conclusão: “Saber … o quê, quando, e como abordar a sexualidade do doente, requer
disponibilidade, conhecimento, competência e prática!” (do enfermeiro…)
Referências Bibliográficas: CHIODI, S. et al - “Sexual problems after allogenic stem
cell transplantation” in Rev Med. Suisse, 2006 Mar 22; 2(58):779-80, 782-3; GAMEL, C.,
et al - Nurses’ provision of teaching and counseling on sexuality: a review of the
literature. Journal of Advanced Nursing,1993, 13: 1219-1227; GOODMAN, M. et al –
Cancer Symptom Management, 2003, (3rd ed.).
Autores: Enfªs. Ana Cristina Silva Nunes; Claudia Rosário Pinhão; Elsa Trigoso Wong;
Tânia Maria dos Reis Barreiros – UTM, IPOLFG- E.P.E.
140
15 NOV. 2008
MESA REDONDA
SALA 2
16:20 – 17.00
3 - Qualidade no Acompanhamento dos Pais das Crianças
Transplantadas
Enfª. Rosário Pires; Enfª. Ana Luísa Gomes
UTM IPO Lisboa
Bibliografia: OLIVEIRA, E., RIBEIRO, P. – “Qualidade de vida do doente submetido a
ransplante de Medula Óssea”, Tese de Mestrado, Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, 2007.; ANDERS e LIMA- “Crescer como transplantado de medula óssea:
epercussões na qualidade de vida de crianças e adolescentes” in Revista LatinoAmericana de Enfermagem 12(6) Nov/Dez 2004; SANTOS- “Qualidade de vida em
crianças e adolescentes com problemas de saúde: conceptualização, medida e
intervenção” in Psicologia, Saúde e Doenças 7(1) 2006.
Introdução: O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um tratamento que envolve, sem
excepção, sofrimento físico intenso assim como sofrimento psíquico difícil de suportar
para quem ter de se submeter ao mesmo.
Para a criança e família, a doença e consequente hospitalização torna-se uma
experiência marcante não só devido à agressividade do tratamento mas também às
barreiras arquitectónicas que uma unidade de isolamento impõe. Contudo, contribuir
para uma melhoria da qualidade de vida destas crianças e pais durante este período é
possível. Os enfermeiros, em parceria com a equipa multidisciplinar, podem ter um
papel activo e essencial para cuidar destas crianças/pais proporcionando momentos de
verdadeira qualidade de vida que atenuam, temporariamente, a solidão, o medo e o
sofrimento.
Objectivos: Reflectir acerca do cuidar da criança e família na perspectiva da qualidade
de vida na Unidade de Transplantação de Medula Óssea (UTM).
Partilhar com o público estratégias e momentos que trouxeram qualidade de vida às
crianças/pais internadas na UTM.
141
Metodologia: O trabalho foi realizado a partir de uma revisão bibliográfica cuidada e a
experiência pessoal dos intervenientes.
Desenvolvimento: Cuidar de uma criança e família em situação de intenso sofrimento
físico e emocional pode ser um verdadeiro desafio. Quando é incluído no cuidar a
dimensão da qualidade de vida, todo o processo adquire outra dimensão requerendo
uma parceria constante de todos os elementos da equipa multidisciplinar. Na opinião
de Wallender cit. em Oliveira (2007) a qualidade de vida em crianças e adolescentes
pode ser definida como a combinação do bem estar subjectivo e objectivo, em
múltiplos domínios da vida considerados salientes na cultura do próprio e no seu tempo
histórico, dentro do âmbito dos padrões universais dos direitos humanos.
A criança submetida a TMO é submetida a um tratamento demasiado agressivo numa
idade em que brincar, é sinonimo da qualidade de vida. Mas proporcionar momentos
como festas de aniversário, visitas de ídolos ou jantares em família torna-se possível
quando todos os elementos da equipa cooperam. Partilhar este projecto de
proporcionar momentos únicos ás crianças/pais, passou a integrar o quotidiano na
UTM.
Conclusão: Proporcionar qualidade de vida às crianças/pais internados na UTM permite
individualizar o cuidar, minimiza complicações, promove o cuidar, contribui para um
coping de sucesso e traz um sorriso aos dias mais difíceis das suas vidas.
142
POSTERS
POSTERS
14 NOV. 2008
POSTERS
SALA POSTERS
17:30 – 19:00
Comentadores: Prof. Doutora Ana Bela Sarmento - Fac. de Med. Univ. de Coimbra
Dr. José Barbot - Hospital Maria Pia
PO-01
RASTREIO DE FORMAS GRAVES DE HEMOGLOBINOPATIAS:
EXPERIÊNCIA DE UMA INSTITUIÇÃO
S. Faria1, I. Guerra2; H. Branco2; L. Lima1; M. C. Rodrigues3; P. Sarmento3
1Centro Hospitalar do Porto - Unidade Maternidade Júlio Dinis - Serviço de ImunoHemoterapia; 2Centro Hospitalar do Porto - Unidade Maternidade Júlio Dinis - Serviço
de Patologia Clínica; 3Centro Hospitalar do Porto - Unidade Maternidade Júlio Dinis Serviço de Obstetrícia/Ginecologia
INTRODUÇÃO
Pela raridade das formas graves de Hemoglobinopatias em Portugal muitos
especialistas não as consideram como um problema clínico relevante pelo que a sua
adesão ao rastreio de Hemoglobinopatias é baixa. No entanto, devido à imigração a
incidência destas doenças poderá vir a aumentar no nosso país.
OBJECTIVO
Avaliar os resultados do protocolo de rastreio de formas graves de Hemoglobinopatias
implementado nesta Instituição.
MATERIAL E MÉTODOS
Revisão retrospectiva dos processos clínicos das doentes seleccionadas para rastreio
de formas graves de Hemoglobinopatias entre Novembro de 2005 e Maio de 2008. O
protocolo implementado nesta Instituição foi adaptado da Circular Normativa
nº18/DSMIA de 07/09/2004 da Direcção Geral de Saúde. Para a selecção inicial das
doentes a rastrear são consideradas as alterações nos parâmetros eritrocitários e/ou a
origem da família das doentes. Descrevem-se as Hemoglobinopatias encontradas
145
tendo em conta se já eram ou não conhecidas, a origem da família das doentes e se
apresentavam ou não gestação em curso. Referem-se também os casais em risco de
formas graves de Hemoglobinopatias e se efectuaram ou não diagnóstico pré-natal.
RESULTADOS
Foram seleccionadas para rastreio de Hemoglobinopatias 179 doentes, 98 de origem
portuguesa e 81 imigrantes (51 África, 17 Ásia, 9 Brasil, 4 Europa Leste).
Apresentavam gestação em curso 134 doentes. Foram encontrados 48 doentes
portadores de Hemoglobinopatias sendo 32 identificados “de novo” enquanto que 16
já eram conhecidos e recorreram à consulta apenas para avaliação do risco de formas
graves na descendência. Dos 48 doentes com Hemoglobinopatias 27 eram imigrantes
(22 identificados “de novo”) e 21 de origem portuguesa (10 “de novo”). Apresentavam
gestação em curso 33 doentes com Hemoglobinopatias (21 “de novo”). Foram
encontrados 4 doentes com Síndromes Falciformes sendo 2 identificados “de novo”.
As formas minor de Hemoglobinopatias encontradas foram: 20 β-tal minor, 8 Hb S, 6
provável α-tal minor, 5 α-tal minor, 2 Hb Lepore, 1 provável Hb E, 1 provável Hb D, 1
provável persistência hereditária Hb F. Foram identificados 2 casais em risco de
formas graves de Hemoglobinopatias com gestação em curso. Um efectuou
diagnóstico pré-natal e o outro estudo molecular dos genes globínicos que excluiu
esse risco. Foi identificado um recém-nascido com Doença Falciforme de um casal de
risco que não efectuou diagnóstico pré-natal.
CONCLUSÃO
O programa de rastreio de Hemoglobinopatias implementado nesta Instituição tem
sido útil na identificação e orientação de um número significativo de doentes
portadores de Hemoglobinopatias quer sejam de origem portuguesa quer sejam
provenientes de comunidades imigrantes. Verifica-se no entanto uma maior
proporção de portadores de hemoglobinopatias identificados “de novo” na população
imigrante. Os resultados obtidos com este programa de rastreio alertam para a
necessidade de manter todos os especialistas sensibilizados para este problema clínico
dada a crescente procura da população imigrante a esta Instituição.
146
14 NOV. 2008
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SALA POSTERS
17:30 – 19:00
PO-02
MARCADORES DE INFLAMAÇÃO EM DOENTES COM
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
S. Rocha1, P. Rocha-Pereira2; E. Bayer Castro1; E. Cleto3; F. Ferreira4; M. Antunes5; J.
Barbot5; A. Quintanilha6; L. Belo1; A. Santos-Silva1
1
Faculdade de Farmácia e Instituto de Biologia Molecular e Celular (IBMC), Univ. Porto;
2
Instituto de Biologia Molecular e Celular (IBMC), Univ. Porto e Centro de Investigação
em Ciências da Saúde (CICS), Univ. Beira Interior; 3Centro Hospitalar do Porto, Hospital
Geral Santo António, Serviço de Pediatria, Unidade de Hematologia Pediátrica;
4
Hospital S. João, Serviço de Hematologia Clínica; 5Centro Hospitalar do Porto,
Hospital de Crianças Maria Pia, Serviço de Hematologia; 6Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar (ICBAS) e Instituto de Biologia Molecular e Celular (IBMC),
Univ. Porto
A Esferocitose Hereditária (EH) é a patologia da membrana eritrocitária mais comum
na Europa, apresentando um padrão clínico, bioquímico e molecular heterogéneo.
Nem o tipo ou o valor da deficiência proteica parecem determinar a gravidade clínica
da EH. Nesta patologia, devido à remoção exacerbada de eritrócitos e consequente
activação de leucócitos, pode desenvolver-se um estado inflamatório que, por sua
vez, pode induzir lesões adicionais nos eritrócitos. Assim, o objectivo deste trabalho
foi o de estudar uma possível relação entre inflamação e a gravidade clínica da EH.
Estudaram-se 31 doentes com EH e 25 controlos. O grupo de EH incluía apenas
doentes não esplenectomisados classificados com EH ligeira (n=19), moderada (n=9)
ou grave (n=3) de acordo com normas internacionais [Bolton-Maggs et al. (2004) Br J
Haematol]. Foram realizados o hemograma e a contagem de reticulócitos. Foram,
também, determinados os níveis plasmáticos de proteína C-reactiva (PCR) (marcador
de inflamação - fase aguda), de elastase e de lactoferrina (produtos de activação de
147
neutrófilos).
Observámos que a contagem de eritrócitos, a concentração de hemoglobina, o valor
do hematócrito e de MCV decresciam com a gravidade da EH e que os seus valores
eram inferiores aos controlos de forma estatisticamente significativa; o oposto
verificou-se para o MCHC, o RDW e o nº de reticulócitos. Os valores de PCR eram
semelhantes para todas as formas de EH e inferiores ao grupo controlo. Verificou-se
que o nº de leucócitos totais e de neutrófilos, eosinófilos e basófilos eram
significativamente superiores aos controlos e aumentavam com a gravidade da EH.
Para a elastase encontraram-se valores superiores nos doentes e para a lactoferrina
valores semelhantes ao grupo controlo; a elastase apresentava uma tendência para
aumentar com a gravidade da EH, enquanto que o oposto se verificou para a
lactoferrina. No entanto, para as razões elastase/neutrófilo e lactoferrina/neutrófilo
não se encontraram diferenças, quer em relação ao grupo controlo quer entre formas
de EH.
Em síntese, os resultados obtidos para o eritrograma e reticulócitos encontram-se de
acordo com o esperado para a patologia estudada. No entanto, apesar dos nossos
doentes apresentarem um elevado nº de leucócitos, consistente com a gravidade da
EH e com os níveis de elastase, este aumento não parece induzir um aumento nas
proteínas de fase aguda que possa explicar as diferentes formas clínicas da EH. Os
níveis de lactoferrina e a sua variação com a gravidade da EH poderão estar
relacionados com um metabolismo do ferro alterado na EH.
148
14 NOV. 2008
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17:30 – 19:00
PO-03
ANEMIA DE DIAMOND-BLACKFAN – 7 NOVAS MUTAÇÕES NO
GENE RPS19
J. Pereira1, A. M. Carrascal2; A. M. Honrubia3; A. M. Villa4; M. L. Ribeiro1
1Unidade de Anemias Congénitas e Hematologia Molecular, Departamento de
Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE; 2Hospital General de Requena,
Valência; 3Hospital Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canária; 4Hospital Ramon y
Cajal, Madrid
A anemia de Diamond-Blackfan (ABD) é uma anemia congénita rara, que afecta 4 7/106 de recém-nascidos vivos e é caracterizada pela ausência ou diminuição dos
precursores eritróides. A severidade clínica é heterogénea, desde a anemia moderada,
que responde aos corticóides, à anemia severa, dependente de transfusões. Pode haver
malformações congénitas associadas.
A maioria dos casos de ABD é esporádica; em 10-25% familiares há transmissão
autossómica dominante ou recessiva. Até ao momento foram descritos 4 genes
associados à ABD: RPS19, cromossoma 19q, apresenta mutações em 25% dos doentes;
RPS24, cromossoma 10q, e RPS17, cromossoma 15q, com mutações em 2% dos casos e
RPL35A, cromossoma 3q, descrito muito recentemente, com mutações em 3% dos
casos. Estudos de linkage demonstraram, em algumas famílias, a associação do
cromossoma 8p com a ABD. A heterogeneidade génica da ABD não parece ter uma
correspondência directa com a variabilidade na severidade fenotípica.
Metodologia
Fizemos o estudo molecular de 61 indivíduos com diagnóstico clínico de ABD
pertencentes a 32 famílias europeias e a 5 australianas. 5 destes pacientes são seguidos
no nosso Serviço. Depois da extracção de DNA foram amplificados, por PCR, os seis
exões do gene RPS19 incluindo as regiões limítrofes, 667pb da região promotora e 5´
149
UTR e 200pb da região 3´ UTR. Os fragmentos amplificados foram estudados por SSCP e
sequenciação. Todas as mutações foram confirmadas por sequenciação da cadeia
complementar e/ou com digestão com endonucleases de restrição num 2º produto de
PCR.
Resultados
Em 11 das 37 famílias estudadas foram encontradas mutações, em heterozigotia, no
gene RPS19. Estudos familiares só foram possíveis em 6 das 11 famílias: em 3 a
mutação é de novo e nos outros 3 a mesma mutação foi encontrada num dos pais.
Nenhuma das 15 famílias portuguesas apresentou mutações no gene RPS19.
Dep.
Transf.
Família
Origem
N Mutação
Malformações
1
NZ
4 IVS2+2 t>a *
DS
Não
Não
Esporádica
2
Inglaterra
1 IVS2+3 del 4
DS
Sim
Não
ND
3
Austrália
1 IVSI-460 g>t
AS
?
Renal/ cardíaca
ND
4#
Austrália
3 5ÚTR (+135) g>a *
AS
Não
Ósseas/cardíacas
Familiar
5
Austrália
1 -187 g>a *
AS
Não
?
ND
6#
Noruega
6 17G>C *
Ala17Pro
Não
Polegar
Familiar
7&
Espanha
5 62C>T
Arg62Trp
?
?
Familiar
8
Espanha
3 160-161insT *
fs 54/stop 153
?
?
Esporádica
9
Bélgica
1 304delC *
fs 102/stop 110
?
?
ND
10
Bélgica
2 388-389delGA *
fs 130/stop 152
?
?
ND
11
Espanha
4 388-389delGA *
fs 130/stop152
Sim
Não
Esporádica
*Mutação descrita pela 1ª vez. #Mutação também encontrada no pai. &Mutação
também encontrada no pai e na irmã. ND - não determinada. N - número de
indivíduos. fs - frameshift; DS - ´´Donor splice site´´. AS - ´Ácceptor slice site´´
Discussão
Em 25% das famílias europeias estudadas (11/37), identificámos mutações no gene
RPS19, em heterozigotia, o que está de acordo com descrito anteriormente. É
surpreendente que não tenhamos encontrado mutações em nenhum dos 15 doentes
portugueses com ABD. Está em curso o estudo dos genes RPS17, RPS24 e RPL35A. Não
possível realizar estudos de linkage porque, aparentemente, todos os casos são
esporádicos.
150
14 NOV. 2008
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SALA POSTERS
17:30 – 19:00
PO-04
ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA POR DEFICIÊNCIA DE
PIRUVATO-CINASE ASSOCIADA A HETEROZIGOTIA PARA HBS
(AS)
L. Manco1, J. M. Vagace2; L. Relvas3; C. Bento3; U. Rebelo3; M. L. Ribeiro3
1
UHM - Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, Portugal;
CIAS/Departamento de Antropologia, Universidade de Coimbra, Portugal; 2Servicio de
Hematologia, Hospital Materno Infantil, Badajoz, Espanha; 3UHM - Serviço de
Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, Portugal
A deficiência em piruvato-cinase (PK; EC 2.7.1.40), enzima que catalisa a conversão de
PEP a piruvato na via glicolítica, é a causa mais comum de anemia hemolítica crónica
não esferocítica. A transmissão é autossómica recessiva e as manifestações clínicas
variam desde anemia ligeira compensada, a hemólise severa dependente de transfusões.
A heterozigotia para a variante de hemoglobina (Hb) S (AS) é assintomática; a
homozigotia (SS) está associada à Drepanocitose, que cursa com anemia hemolítica
crónica moderada a severa e fenómenos vasooclusivos que provocam dores intensas e
lesões multiorgânicas. Está descrito um caso clínico de deficiência em PK associado a
HbAS com fenótipo clínico de Drepanocitose (Cohen-Solal et al, 1998). Caso clínico:
Menina de origem Espanhola, com anemia hemolítica crónica. Teve icterícia neonatal
com necessidade de exsanguino-transfusão. Em 2006 teve quadro de icterícia
obstrutiva e aplasia medular no contexto de infecção por parvovirus B19. Actualmente
com de 11 anos de idade, tem desenvolvimento normal, icterícia e urina escura, sem
esplenomegalia. Não tem outros sinais ou sintomas relevantes, nomeadamente,
episódios dolorosos. Os pais não são aparentados e são saudáveis, tal como o irmão com
15 anos. Dados laboratoriais: Hb 10g/dL; VGM 94fL; HGM 31pg; CHGM 33,5g/dL; RDW
15,7%; reticulócitos 8,25%; bilirrubina total 8,6 mg/dl; LDH 824 U/L; esfregaço de
sangue periférico com poiquilocitose ligeira com algumas células em lágrima. Estudo
Hbs (HPLC): HbF 3,7%; HbA2 3%; HbS 32%. Enviada ao CHC em Outubro de 2007 para
151
esclarecimento de anemia hemolítica. Estudo do gene HBB (PCR e RFLP): heterozigotia
para a mutação 20A>T (Glu6Val). Doseamento de PK, segundo recomendações do ICSH:
actividade reduzida (23% do normal). Estudo do gene PKLR (PCR, SSCP, RFLP e
sequenciação automática): heterozigotia composta para as mutações 1456C>T
(Arg486Trp), comum no sul da Europa, e 1178A>G (Asn393Ser). A mãe é portadora de
HbS e heterozigótica PKLR 1456C>T e o pai é heterozigótico PKLR 1178A>G. O irmão é
portador de HbS.
Discussão
Menina de 11 anos de idade, caucasiana, portadora de HbS, com quadro de anemia
hemolítica crónica congénita por défice de PK, devida a heterozigotia composta para as
substituições de aminoácidos PKLR Arg486Trp/Asn393Ser. Esta doente não apresenta
um quadro clínico de Drepanocitose, ao contrário do que foi descrito num doente
Guineense com deficiência em PK, heterozigotia AS e a variante Hb Conakry (gene α2).
152
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PO-05
EXPLORANDO O EFEITO ANTI-ANGIOGÉNICO DA TALIDOMIDA
M Abecasis1, L Novais2
1
Instituto Portugues Oncologia , Lisboa; 2Instituto do Coração
O diagnóstico de anemia ferropénica por perdas sanguíneas pelo tubo digestivo é
frequente associando-se a diversas patologias. Quando os exames endoscópicos
realizados não revelam patologia significativa, nos doentes com mais de 50 anos a
presença de angiodisplasias intestinais é das causas mais frequentes, só documentável
através de vídeo-endoscopia.
Um doente de 59 anos foi estudado por anemia ferropénica desde há 4 anos apesar de
tratamento com ferro oral. A história clínica não revelou dados significativos, e os
exames endoscópicos mostraram pequena hérnia do hiato e diverticulos no cólon. Tinha
necessitado de suporte transfusional eritrocitário por hemoglobina < 6g/dL, coincidindo
com 2 episódios de internamento hospitalar por precordialgia. Fez videoendoscopia do
delgado que revelou numerosas angiodisplasias no duodeno distal e no jejuno. Foi
submetido a tratamento de fotocoagulação com Árgon laser através de enteroscopia de
duplo balão em 2 ocasiões. Estes tratamentos, foram seguidos de melhorias transitórias
a que se seguiu o recomeço das necessidades transfusionais.
Pela ocorrência de episódios de hemorragias graves que interferiam com a actividade
profissional e a qualidade de vida, foi proposto para tratamento com talidomida às
Comissões de Ética e Farmácia e Terapêutica, face às referências na literatura (1-3).
Após ter iniciado talidomida, na dose de 100 mg/d verificou-se uma melhoria rápida,
com valores de Hb entre os 12-14g/dL. O tratamento foi bem tolerado, apenas a referir
obstipação controlável, e suspenso ao fim de 4 meses dada a estabilização dos valores
de hemoglobina. Cerca de 3 meses depois ocorreu novo episódio de anemia importante
tendo retomado talidomida na dose anterior com excelente resposta.
153
É conhecido que a talidomida tem efeitos anti-inflamatórios através da supressão ou
modulação de citocinas como o TNF-α e a IL-12, imunomoduladores e antiangiogénicos
sendo estes provavelmente os mais relevantes no tratamento das angiodisplasias. O
efeito antiangiogénico é mediado pela supressão da produção de VEGF (vascular
endothelial growth factor) que se encontra muito aumentada na mucosa intestinal dos
doentes com angiodisplasias, sendo ainda de admitir que a inibição do factor de
transcrição NF-κB induza a apoptose das células endoteliais angiodisplásicas.
As situações de angiodisplasia intestinal resultam com frequência da presença de
numerosas lesões distribuídas sobretudo ao longo do intestino delgado e são de difícil
tratamento dado que a sua extensão dificulta ou impossibilita o tratamento local com
fotocoagulação por laser. A talidomida e, eventualmente a lenalidomida, surgem assim
como uma alternativa eficaz de tratamento em doentes não controlados com outras
medidas.
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PO-06
TALASSEMIA COM HB A2 NORMAL ASSOCIADA A GRANDES
DELEÇÕES NOS CLUSTERS DOS GENES GLOBÍNICOS
Celeste Bento1, Umbelina Rebelo1; Luis Relvas1; Elsa Rocha2; Gonçalo Cevadinha1; Maria
Leticia Ribeiro1
1
Departamento de Hematologia, CHC, EPE; 2Serviço de Pediatria, Hospital Distrital de
Faro
As Talassemias são, na grande maioria dos casos, devidas a mutações pontuais nos
genes globínicos beta ou a deleções que englobam os genes alfa. As grandes deleções
nos clusters destes genes são raras e a sua identificação não é possível pelas técnicas
clássicas. A aplicação da metodologia MLPA (´´Multiple Ligation-dependent Probe
Amplification´´) veio permitir a elucidação de casos atípicos de Talassemia.
Apresentamos quatro casos clínicos de Talassemia.
Caso 1 - Menina de 4 anos de idade com Doença da HbH: anemia hipocrómica e
microcítica desde o nascimento, desenvolvimento normal, esplenomegalia, reticulócitos
3 %; inclusões de HbH; HbA2 1,6 %; HbF 1,1 %. Pai com parâmetros hematológicos
normais, mãe com hipocromia e microcitose ligeira por heterozigotia para a deleção a3.7.
Caso 2 - Recém-nascido com anemia hemolítica grave, dependente de transfusões a
partir do primeiro mês de vida. Sem variantes de Hb. Mãe com anemia hipocrómica e
microcítica, HbA2 2,5%; HbF 0,3%. Pai com parâmetros hematológicos normais.
Caso 3 - Menina de 3 anos com anemia hipocrómica e microcítica detectada aos 4
meses de vida (Hb 10,7g/dL, MCV 58 fL; MCH 20pg). HbA2 e HbF normais. Pai com com
anemia hipocrómica e microcítica, HbA2 2,9%; Hb F 0,8%. Mãe com parâmetros
normais.
155
Caso 4 - Rapaz de 15 anos com anemia, hipocromia e microcitose (Hb 10,5g/dL, MCV
68 fL; MCH 21pg). Mãe e irmão com parâmetros hematológicos semelhantes.
Quantificação de HbA2 3,4% e HbF de 13%. Não apresentava as deleções alfa e deltabeta mais comuns.
Metodologia
Quantificação de Hbs e identificação de variantes por HPLC. Sequênciação dos genes
alfa e beta globínicos. GAP-PCR para pesquisa das deleções alfa mais frequentes. MLPA
com o kit MRC-Holland.
Resultados
Caso 1: heterozigotia composta para a deleção -α3.7 e uma grande deleção englobando
todo o cluster alfa globínico. Casos 2 e 3: heterozigotia para deleção de todo o cluster
beta globínico, desde o LCR até à região 3´ do gene beta. Caso 4: heterozigotia para
deleção do cluster b globínico, que incluí os genes gA, d e b.
Conclusões
A metodologia de MLPA veio permitir a identificação de grandes deleções nos clusters
alfa e beta dos genes globínicos, que nos casos apresentados foi fundamental para
elucidação do diagnóstico. A ocorrência de grandes deleções no cluster beta, com
valores de HbA2 e HbF normais, alerta para a importância desta metodologia também
no aconselhamento genético de casais em risco que não apresentam mutações alfa ou
beta pelas técnicas clássicas.
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PO-07
ESTOMATOCITOSE HEREDITÁRIA ASSOCIADA A UMA NOVA
MUTAÇÃO NA BANDA 3
G. Caetano1, H. Almeida1; A. Estevinho1; A. Pereira1; C. Bento1; M.L. Ribeiro1
1
Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
INTRODUÇÃO
Estomatocitose Hereditária (EstH) é uma doença rara, de transmissão autossómica
dominante, caracterizada por alterações na permeabilidade da membrana do glóbulo
vermelho (GV) para os catiões monovalentes Na+ e K+. Há vários subtipos definidos pelo
grau de permeabilidade ao Na+ e K+ em correlação com a temperatura. Excepto na
pseudohipercaliémia, todos os subtipos apresentam estomatócitos no esfregaço de
sangue periférico (ESP). O teste de diagnóstico mais fiável é por ektacitometria (de
difícil acesso). A Criohidrocitose, caracterizada por aumento da permeabilidade a baixas
temperaturas, tem sido associada a mutações no gene SLC4A1, que codifica a proteína
transmembranar Banda 3. Cursa com hemólise de severidade variável, em geral com
macrocitose e concentração de hemoglobina (Hb) globular média (CHGM) aumentada.
OBJECTIVO
Apresentação de caso clínico de EstH, associado a uma nova mutação no gene da
Banda 3 (SLC4A1).
CASO CLÍNICO
Jovem do sexo feminino, 32 anos, com macrocitose sem resposta ao Ácido Fólico,
Vitamina B12 ou Piridoxina. Hábitos alcoólicos marcados ao fim-de-semana.
Nacionalidade brasileira, pai africano, mãe italiana, 5 irmãos saudáveis. Anictérica, sem
hepato ou esplenomegália. Hb 11,4-12,8 g/dL, VGM 106-115 fL, HGM 36,2-40,1 pg,
CHGM 34,1-36,0 g/dL, Reticulócitos 1,5-2,4%; ESP com macrócitos e estomatócitos.
Teste de antiglobulina directo negativo. BrbT 5,4 μmol/L (N <22), DHL 184 U/L (N 114157
286), funções renal e hepática normais. Ferritina 155 ng/mL. Medulograma (na
apresentação) com discreta displasia mielóide.
RESULTADOS
Estudo de Hbs: HbA2 2,0%, HbF 6,8% (5-8%), perfil AFA2. Pesquisa de Hemoglobinúria
Paroxística Nocturna, Anemia de Fanconi, Anemia Sideroblástica e dos défices
enzimáticos mais frequentes foi negativa.
Sequenciação dos genes alfa (a1 e a2) e beta normais. Electroforese das proteínas de
membrana do GV (SDS Page) sem alterações, sem redução de estomatina. No estudo
molecular do gene SLC4 A1 foi identificada a mutação missense CD 501 (G→A).
CONCLUSÃO
Jovem que se apresentou com anemia macrocítica, Hb F elevada e discreta displasia
mielóide. Após redução da ingestão de álcool, manteve macrócitos e estomatócitos no
ESP. Foram excluídas as causas mais prováveis de macrocitose, o estudo de Hbs sugere
uma Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal (aguarda confirmação do
polimorfismo Xmn). Porque a morfologia do sangue periférico sugeria EstH, e não
dispondo de tecnologia para fazer testes específicos, foi estudado o gene SLC4 A1 onde
foi identificada uma mutação missense CD 501 (G→A) (Val-Met), não descrita na
literatura, e que se localiza na região que codifica o quarto segmento intramembranar
da proteína Banda 3 (AE1).
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PO-08
ANEMIA FERRIPRIVA COMO PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DE
GASTRITE AUTOIMUNE
Natalina Miguel1, Marika Bini-Antunes2; Rosa Lima2; Fernando Pereira2; Laura
Carvalho1; José Barbot2
1
CHTM/AD; 2Hospital Maria Pia
A gastrite atrófica auto-imune (GAAI) foi durante muitos anos considerada uma
doença que ocorre em grupos etários idosos, sendo a anemia perniciosa a única
manifestação hematológica associada. Gerações de médicos foram formados no
conceito de que a GAAI não é uma patologia a considerar no diagnóstico diferencial de
anemia em grupos etários pediátricos.
Estudos publicados em 2001 e 2005 (Anníbale B et al e Chaim Hershko et al.), vieram
alterar de forma radical esta convicção. Estes autores provaram, que a GAAI pode
ocorrer dezenas de anos antes da instalação de uma anemia perniciosa. A destruição
das células parietais da mucosa gástrica conduz a uma hipocloridria com consequente
défice de absorção de ferro susceptível de se manifestar anos antes do défice de
vitamina B12.
È assim que a GAAI se tornou uma patologia de despiste obrigatório em qualquer
criança /adolescente com anemia ferripriva de etiologia não esclarecida e resistente a
terapêutica com ferro oral.
Os autores apresentam os casos de 1 menina com 6 anos e duas adolescentes com 17
anos com anemia ferripriva refractárias ao ferro oral. A prova de absorção de ferro oral
foi insatisfatória nos 3 casos. As duas adolescentes foram objecto de avaliação/
intervenção terapêutica ginecológica que permitiu a exclusão de meno-metrorragias
enquanto factor etiológico. O rastreio de doença celíaca foi negativo nas três situações.
159
O rastreio de infecção por Helicobacter pylori revelou positividade apenas num caso
tendo realizado terapêutica de erradicação.
As três situações clínicas foram revistas à luz deste novo conceito o que permitiu o
diagnóstico de GAAI nos 3 doentes (positividade anticorpos anti-célula parietal,
hipergastrinemia e biopsia gástrica revelando gastrite do corpo e fundo).
O tempo decorrido entre o diagnóstico de défice de ferro e o esclarecimento etiológico
foi de 5 meses na doente com 6 anos e, respectivamente, de 15 e 41 meses nas duas
adolescentes. A anemia ferripriva constituiu a única apresentação da doença. Em
nenhuma das situações foi encontrada evidência de patologia do foro auto-imune de
carácter mais generalizado.
Os autores discutem a importância do despiste de patologia interferindo na absorção
de ferro em situações particulares de anemia ferripriva sobretudo antes do recurso à
terapêutica com ferro e.v, cuja previsível boa resposta pode adiar indefinidamente o
diagnóstico. Abordam ainda a eficácia do Sulfato de Glicina Ferroso, como terapêutica
alternativa ao ferro endovenoso bem como o seguimento futuro destes doentes cujo
quadro hematológico pode com o tempo evoluir para anemia perniciosa.
160
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PO-09
NEUTROPENIA FEBRIL E TICLOPIDINA – DA INFREQUÊNCIA DA
ASSOCIAÇÃO À SEVERIDADE DAS MANIFESTÇÕES CLÍNICAS
M.J. Lobão1, S.C. Pereira, A.G. Almeida, R. Santos Silva, O. Miranda, F.Ferraz Sousa, A.
Pereira1
1
Hospital Distrital da Figueira da Foz – E.P.E, Serviço de Medicina Interna
A ticlopidina, antiagregante plaquetar de utilização frequente na profilaxia de
complicações tromboembólicas, pode estar na origem de efeitos secundários
hematológicos severos, com um espectro de apresentação variado (neutropenia,
trombocitopenia, agranulocitose púrpura trombocitopénica trombótica, pancitopenia),
cursando, muitas vezes, com complicações infecciosas e/ou hemorrágicas graves.
Neste contexto, apresentam-se dois casos clínicos. O primeiro refere-se a uma mulher
de 68 anos de idade, com antecedentes de trombose venosa profunda, que após um
período de 6 meses de hipocoagulação iniciou terapêutica com ticlopidina. Dois meses
após a introdução deste antiagregante, o hemograma de rotina efectuado revelou
leuconeutropenia grave (0,03x109/L, sem neutrófilos) e a doente inicia,
concomitantemente, febre (39ºC) e toracalgia esquerda. O estudo radiológico revelou
uma pneumonia da base esquerda. Efectuou medulograma no decurso do internamento
que mostrou uma agranulocitose grave, verificando-se, em termos fenotípicos,
alterações nas linhas granulócito/neutrófilo e eritróide. Foi submetida a antibioterapia
empírica de largo espectro e factores de crescimento, tendo tido alta ao 23º dia de
internamento, com o hemograma normalizado. Não houve isolamento de nenhum
agente infeccioso.
O segundo caso clínico refere-se a um homem de 65 anos de idade, cronicamente
medicado com amitriptilina, perfenazina, ciamemazina e losartan, que recorre ao
161
serviço de urgência por febre alta (39,4ºC) e vómitos com 2 dias de evolução. Da sua
história clínica salientava-se o início de terapêutica com amiodarona e ticlopidina, há 6
semanas, por fibrilhação auricular. O estudo analítico efectuado revelou pancitopenia
(0,89x109/L GB, sem neutrófilos; plaquetas 81x109/L, hemoglobina 12,4 g/dL) e PCR
aumentada (89,3 mg/L). O Rx do Tórax evidenciava um infiltrado intersticial à direita e
as hemoculturas foram positivas para St. Aureus. O estudo da medula e a biopsia óssea
revelaram aplasia medular. O doente teve alta ao 25º dia de internamento, mantendo
trombocitopenia (100x109/L), após terapêutica transfusional (eritrócitos e plaquetas),
factores de crescimento, antibioterapia de largo espectro e terapêutica anti-fúngica.
Nestes dois casos, a investigação etiológica efectuada permitiu estabelecer como causa
provável das alterações hematológicas severas a toxicidade farmacológica pela
ticlopidina. Embora os efeitos laterais hematológicos deste fármaco sejam raros quando
comparados com os efeitos gastrointestinais ou cutâneos, os relatos encontrados na
literatura alertam-nos para a sua gravidade potencial, justificando a ponderação do
risco/benefício da sua utilização, bem como a necessidade de vigilância hematológica
durante o tratamento.
162
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PO-10
ANTICORPOS ANTI-PROTROMBINA – A PROPÓSITO DE UM
CASO CLÍNICO
G Caetano1, D Marques1; C Carvalho2; T Fidalgo1; R Salvado1; N Martins1; ML Ribeiro1
1
Dep Hematologia , Centro Hospitalar de Coimbra, EPE; 2Hospital Santo André - Leiria
Os auto-anticorpos dirigidos contra a Protrombina (FII) associam-se a hemorragia
súbita, severa ou fatal. Surgem, normalmente, em contexto de doenças auto-imunes,
infecções ou ingestão de fármacos. Os anticorpos são heterogéneos e podem dirigir-se
apenas contra a protrombina ou para o complexo fosfatidilserina/protrombina.
Actuam por mecanismo ´ńão neutralizante´´, por aumento da clearance dos complexos
anticorpo-factor, ou ´ńeutralizante´´, por proteólise do factor ou formação do
complexo Protrombina/anticorpo/Antitrombina. Diagnosticam-se por um teste de
anticoagulante lúpico positivo, Tempo de Protrombina (TP), Tempo Tromboplastina
Parcial (TTP) prolongados, e níveis de FII baixos; pesquisa de inibidor positiva (teste de
mistura) e pela identificação do anticorpo anti-protrombina. Nas crianças, a maioria
dos casos surgem após infecção vírica, são transitórios e de resolução espontânea.
Objectivo
Apresentar uma paciente com um quadro hemorrágico em consequência de um
anticorpo anti-protrombina, o seu tratamento e evolução.
Caso clínico
Menina de 7 anos, previamente saudável, sem história hemorrágica. Enviada em
15.3.2008, por hemorragia gengival activa após extracção dentária. Antecedentes de
gastroenterite aguda.
163
Dados Laboratoriais
Hb 9,0g/dL, Plaquetas 420x109/L, ANA positivo com padrão mosqueado (as outras
investigações apresentam-se na Tabela I)
Tabela I
TP TTP Tmist AL
(s) (s) (s)
ratio
FII FV FVII FX FVIII* FIX FXI FXII
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
15-3-08 28 111 Pos
Pos (++) <1 70 78 64 85
21-4-08 13 63 Pos
Pos (+) 95 153 120 91 120 93 101 123
32 32 44
Tmist- teste de mistura; *metodologia substratos cromogénicos.
Os níveis baixos dos factores IX, XI e XII devem-se à interferência dos anticorpos antifosfolípido.
Tratamento e Evolução
Inicialmente tentou-se induzir hemostase local com Spongostan® e Ácido εaminocapróico (EACA) sem resultado. Posteriormente administrou-se PFC, EACA i.v de
8/8h, e realizaram-se procedimentos hemostáticos locais nos períodos de hemorragia
activa. Apresentou melhoria progressiva sem hemorragias desde o 7º dia e após um
mês os níveis de FII normalizaram.
Conclusões
Os anticorpos anti-protrombina embora muito raros devem ser investigados em
pacientes com níveis de FII muito baixos, sem história hemorrágica prévia. Neste caso,
o quadro hemorrágico associou-se a uma gastroenterite e o anticorpo regrediu
espontaneamente, como descrito na maioria dos casos. O diagnóstico precoce evita
medidas iatrogénicas desnecessárias.
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PO-11
GATA-1 AUMENTA EXPRESSÃO DE PIGM E NORMALIZA O
NÍVEL DE GPI NOS ERITRÓCITOS NA DEFICIÊNCIA HEREDITÁRIA
DA ÂNCORA GPI: UM MODELO PARA REGULAÇÃO
TRANSCRICIONAL ESPECÍFICA DE TECIDO DE GENES
HOUSEKEEPING
Joana R Costa1, Madalena Nolasco1; António Almeida2
1
Departamento de Hematologia, CIPM, IPOFG LIsboa; 2Departamento de Hematologia,
IPOFG Lisboa
A deficiência hereditária da âncora glicosilfosfatidilinositol (GPI) é caracterizada por
trombose, epilepsia e ausência de hemólise clínica. A doença deve-se a uma mutação
c>g na posição -270 que impede a ligação do factor de transcrição Sp1 ao promotor do
gene codificante da manosiltransferase PIGM. Nestes doentes, o grau de expressão de
GPI varia consoante a linhagem hematopoiética; por exemplo, enquanto que nos
eritrócitos a expressão de GPI é aproximadamente normal, contribuindo para a
ausência de hemólise intravascular, nos granulócitos esta é severamente deficiente,
sugerindo regulação transcricional especificamente eritróide do gene PIGM. Assim,
colocou-se a hipótese de que o factor de transcrição GATA-1, expresso nos precursores
de eritrócitos e megacariócitos, seja um regulador crítico da transcrição de PIGM e
possa ultrapassar o bloqueio transcricional imposto pela mutação no local de ligação
do Sp1.
Na análise bioinformática do promotor de PIGM foram identificados 3 possíveis locais
de ligação de GATA-1, entre -0.6 e -2kb. A nível funcional, verificou-se que a
actividade do promotor 2kb PIGM, transfectado em linhas celulares que expressam
GATA-1 endógeno (e.g. K562), é significativamente maior do que nas células que não
expressam GATA-1 (linhas celulares epiteliais (HeLa), mielóides (HL60) e linfóides).
165
Verificou-se ainda que houve um aumento da actividade promotora quando o
plasmídeo reporter que continha 2kb da região promotora do gene PIGM com um
plasmídeo de expressão GATA-1. Esta foi praticamente anulada quando se utilizou o
plasmídeo 0.6Kb PIGM (sem locais GATA-1). De forma a avaliar a actividade
transcricional dos 3 locais de ligação GATA-1 identificados, foram utilizados plasmídeos
2kb PIGM wt ou c>g com cada um dos locais GATA-1 alterados, quer individualmente
quer em conjunto, por mutagénese dirigida. Nestes ensaios, observou-se que o local
mais proximal é o local mais activo e que o efeito de GATA-1 é menos notório na
presença da mutação causadora da doença.
Recorrendo a ensaios de shift (EMSA), em que se utilizam oligos apropriados, extractos
nucleares de K562 (linha celular eritróide) e anticorpo anti-GATA-1, demonstrou-se in
vitro que o factor de transcrição se liga nas sequências identificadas. Nos ensaios de
imunoprecipitação de cromatina (ChIP), em que os extractos nucleares de K562 são
imunoprecipitados com anti GATA-1, verificou-se que este se liga ao promotor de PIGM
no cromossoma.
No geral, os nossos resultados demosntram que o factor de transcrição GATA-1 está
envolvido na transcrição adequada de PIGM, e consequentemente na biossíntese de GPI
e expressão de CD59 nas células eritróides das crianças afectadas.
166
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PO-12
LINFOCITOSE EM HEMOGRAMAS DE ROTINA
AT Simões1, R Barreira1; SA Santos1; A Marques1; P Gonsalves1; R Salvado1; M Duarte1;
ML Ribeiro1
1
Centro Hospitalar de Coimbra, EPE, Departamento de Hematologia
Introdução
Dados epidemiológicos recentes indicam aumento da incidência de doenças
linfoproliferativas (DLP) em adultos, em especial Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) e
Linfoma não-Hodgkin (LnH), o que pode estar relacionado com o aumento da
esperança média de vida. As linfocitoses (linfócitos> 4x109/L), detectadas
frequentemente nos hemogramas de ´´rotina´´, em adultos, podem ser consequência de
uma proliferação policlonal (linfocitose reactiva) ou monoclonal, geralmente de
linfócitos B (doença linfoproliferativa B, DLP-B). Técnicas simples que permitam
distinguir estas duas entidades são de grande utilidade na rotina laboratorial.
Objectivos
Avaliar a prevalência de linfocitose nos utentes da consulta de Cirurgia Ocular
Implanto-Refractiva (COIR) do CHC; Caracterizar o tipo de linfocitose - reactiva ou
monoclonal.
Material e Métodos
Entre 2006 e 2008 estudámos 1662 amostras de sangue periférico de utentes da COIR
(excluídas crianças e doentes com patologia hematológica). Em todas as amostras
analisámos o scattergram ALL vs. Fluorescência de DNA (FL3 DNA). Em 73 amostras com
linfocitose observámos esfregaços de sangue periférico (ESP) e classificámos os
linfócitos em 2 categorias: 1) DLP - linfócitos pequenos, cromatina madura grumosa,
sem nucléolo, citoplasma escasso, onde se inclui LLC-B ou linfócitos muito pequenos,
com cleft e citoplasma escasso, como no LnH; 2) Reactivos - linfócitos de
167
características morfológicas bizarras, atípicos e heterogéneos, sugestivos de infecções
virusais. Caracterizámos os linfócitos TCD4/CD8 em 27/73 amostras (Immuno T-Cell
Assay). 5/27 amostras foram estudadas por Citometria de Fluxo.
Resultados
Idade média dos utentes da consulta=72,5 anos (26-91 anos); ratio M/F 1:1,4;
Prevalência de linfocitose: 10% (116/1662); ratio M/F 1:1,7. Morfologia linfocitária:
63% (46/73) sugeria linfocitose reactiva; nas restantes amostras (n=27) era duvidosa ou
sugeria DLP. Este grupo caracterizou-se com Immuno T-Cell Assay: em 81% (22/27)
havia aumento dos TCD8 (linfocitose reactiva), nas 5 restantes identificaram-se 4 LLC-B
e 1 LnH. As LLC-B eram as únicas amostras positivas no scattergram ALL.
Conclusões
A média de idade dos utentes desta consulta (72,5 anos) poderá justificar a elevada
percentagem de linfocitose (10%), salientando-se um maior número de mulheres.
Foram diagnosticados 5 doentes com DLP, não identificados previamente. A observação
morfológica permitiu seleccionar as amostras para os estudos com anticorpos
monoclonais (27/73): importante economia de tempo e recursos. No entanto, 22/27
amostras cuja observação morfológica era duvidosa ou sugeria DLP eram linfocitoses
reactivas. O scattegram dos analisadores, em particular FL3-DNA, foi o melhor
discriminante. Na nossa experiência, a observação do ESP e do scattergram são de
extrema utilidade para seleccionar as amostras que devem ser estudadas por anticorpos
monoclonais.
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Comentadores: Drª Isabel Castro - Hospital de S. João
Drª Isabel Sousa - Hospitais da Universidade de Coimbra
PO-13
EXPERIÊNCIA NACIONAL DO USO DE LENALIDOMIDA EM
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS COM DELECÇÃO DO BRAÇO
CURTO DO CROMOSSOMA 5
António Almeida1, Maria João Costa2; Alexandra Mota3; Rita Duarte4; Alice Reichert5;
João Lacerda2; Conceição Lopes2; M Guadalupe Salta1; Manuel Abecasis1; Isabel
Sousa6
1IPOFG Lisboa; 2Hospital Santa Maria, Lisboa; 3Serviço de Hematologia Clínica,
Laboratório de Citogenética, Hospital de Santo António; 4Hospital São João, Porto;
5Centro Hospitalar Ocidental de Lisboa; 6Hospitais Universitários de Coimbra
A delecção do braço curto do cromossoma 5 (5q-) é a alteração citogenética mais
frequente nos síndromes mielodisplásicos (SMD). A Lenalidomida inibe o clone 5q-,
permitindo obter resposta hematológica duradoura ou mesmo remissão citogenética.
Como iniciativa do Grupo Português de Mielodisplasias, foram recolhidos dados
anonimizados dos doentes tratados com Lenalidomida em cinco centros do país por
meio de um questionário electrónico.
Os 16 doentes apresentados, 14 (87%) mulheres, tinham uma média de idade de 68.75
anos. Da série, 12 doentes (75%) foram classificados como síndrome 5q-, 2 (12,5%)
AREB-II, 1 (6,2%) AREB-I e 1 (6,2%) ARSA. Um doente tinha SMD secundário. Quanto
ao IPSS, apenas 1 doente (6,2%) apresentava doença de risco alto (IPSS 2). A delecção
do 5q foi detectada em todos os doentes, isoladamente em 12 (75%), com uma
alteração adicional em 2 (12,5%) a associada a um cariotipo complexo em 2 (12,5%).
169
Todos apresentavam dependência transfusional de eritrocitos antes de iniciar a
terapêutica.
Doze (75%) doentes iniciaram terapêutica com uma dose diária de 10mg e os restantes
com 5mg. Foi necessária redução de dose em 8 casos (50%). Em média, foram
completados 4.6 ciclos.
Três doentes (18,7%) interromperam a terapêutica após o primeiro ciclo por toxicidade
cutânea major. Dos restantes 13, três (23%) obtiveram remissão citogenética, cinco
(38%) resposta hematológica completa e cinco (38%) progrediram para leucemia
aguda. Destes últimos, dois (12,5%) faleceram. O tempo de seguimento médio desta
série foi de 2,8 anos.
Nos doentes que toleraram a terapêutica (13/16), verificou-se uma resposta global de
61% (8/13). Nenhum dos doentes que progrediu tinha síndrome 5q-: 3 eram AREB,
um era SMD secundário e um era ARSA.
Na nossa série os resultados são promissores embora com taxa de resposta ligeiramente
inferior à relatada na literatura. Este facto pode dever-se à inclusão de doentes de risco
mais elevado, como aqueles com AREB ou SMD secundário. Consideramos portanto que
a selecção adequada dos casos a ser tratados poderá melhorar significativamente a
relação custo-benefício desta terapêutica.
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14 NOV. 2008
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PO-14
EXPERIÊNCIA NACIONAL DO USO DE AZACITIDINA EM
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS EM 2007-2008
Grupo Português de Mielodisplasias1
1
IPOFG Lisboa, HSM Lisboa, CHLO Lisboa, HGO Almada, HSJ Porto, HST Viseu
Os Síndromes Mielodisplásicos (SMD) constituem um grupo heterogéneo de doenças
caracterizadas por citopénias e tendência para transformação em LMA. Ocorrem
predominantemente em doentes idosos, limitando as hipóteses terapêuticas. A
Azacitidina (AZA) é um agente hipometilante que em ensaios clínicos recentes
demonstrou aumentar a sobrevivência de doentes com SMD de alto risco
comparativamente às terapêuticas convencionais.
Como iniciativa do Grupo Português de Mielodisplasias (GPM), foi enviado um
questionário electrónico a todos os centros do país que tratam SMD, tendo sido
recolhidos dados anonimizados dos doentes tratados com AZA no último ano em seis
destes centros.
Os 29 doentes tratados entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008, 70% homens, tinham
uma média de idade de 68.5 anos. Iniciaram este tratamento, em média, 1,18 anos após
diagnóstico. Esta série incluia 10 doentes com LMA secundária SMD, 10 com AREB-II, 6
com AREB-I, 2 com CRMD e um com LMMC.
Cerca de metade (58%) dos doentes foram tratados com ciclos mensais de 500mg/m2
em fracções de 100mg diárias. Os restantes receberam 75mg/m2 x7 dias (14%) ou
100mg/m2 x5 dias (31%). No total completaram uma média de 3.89 ciclos.
171
Na avaliação obteve-se uma resposta global de 61% com 10% de respostas parciais e
52% de doença estável. Houve progressão da doença em 38% dos casos.
A terapêutica foi globalmente bem tolerada sendo a toxicidade mais significativa a
mielosupressão. Houve necessidade de interromper terapêutica em 14% dos doentes, 3
casos por sepsis e um por toxicidade cutânea.
A Azacitidina é actualmente a única opção terapêutica para além da transplantação
que aumenta a sobrevivência em doentes com SMD de alto risco. Os resultados obtidos
pelo GPM apresentados nesta série, bem como aqueles já relatados em 2007, justificam
a realização de um estudo propectivo de âmbito nacional.
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PO-15
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO COM DASATINIB EM DOENTES
COM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA (LMC)
T. Melo1, I. Castro1; F. Príncipe1; A. Carneiro1; M. J. Silva1; C. Granato1; F. Trigo1; F.
Ferreira1; F. Torres2; J. Guimarães1
1
Serviço de Hematologia, Hospital de S. João, EPE; 2Centro de Genética Clínica do
Porto
Introdução
O Imatinib, inibidor da tirosina cínase (TKI) de 1ª linha é o tratamento de escolha na
LMC de novo. Apesar da comprovada eficácia desta droga, há casos de intolerância e
resistência, fundamentalmente como resultado do aparecimento de subclones
leucémicos com mutações do BCR-ABL resistentes ao Imatinib. O Dasatinib, um dos TKI
de 2ª linha é um inibidor potente do BCR-ABL, sendo uma opção terapêutica nos casos
de resistência ou intolerância ao imatinib.
Objectivo
Avaliação retrospectiva da resposta ao Dasatinib em doentes com LMC resistentes ou
intolerantes ao Imatinib desde Março de 2007 a Agosto de 2008.
Material e métodos
Neste estudo incluíram-se 13 doentes com LMC, (7H e 6M) com uma idade (mediana)
ao diagnóstico de 56 anos (27-75). A duração (mediana) da LMC foi de 6,9 anos (1-19,3
anos). Os tratamentos mais utilizados foram o Imatinib (100%) e o IFN-alfa (62%).
Os motivos que levaram à alteração terapêutica foram: resistência ao Imatinib (n=10) e
intolerância (n=3 por rash ou edemas/insuficiência cardíaca congestiva ou mialgias).
Usaram-se como definição de resistência os critérios da European Leukemia Network:
recaída hematológica-fase blástica mielóide (3/10), recaída citogenética (4/10) ou
173
mutações no gene bcr-abl (7/10). Por sequenciação da cínase do abl foram detectadas
as seguintes mutações: H396R, D276G, M351T e E450K, F486S, A397V e G383G, G250E
e D276G.
A dose de Dasatinib foi inicialmente 140mg/dia e 100 mg/dia a partir da indicação do
fabricante, tendo três previamente escalonado a dose de Imatinib para 600mg/dia e
quatro outros feito tratamento de ´´janela´´ até disponibilidade do Dasatinib.
A duração (mediana) do tratamento foi 7 meses (1-16 meses). Dez doentes foram
avaliados: RH(n=10), RCyP(n=2), RCyC(n=5) e RMolM(3/5)(três não avaliados por
follow-up insuficiente).
Os efeitos laterais mais frequentes foram: retenção de fluídos (33%, 3 doentes com
edemas e 2 com derrame pleural), hematológicos grau 3-4 (pancitopenia em 25%),
gastro-intestinais (25%), cefaleias (16%) e astenia (7,7%).
Durante o follow-up faleceram quatro doentes (em três deles a morte foi relacionada
com a LMC); actualmente estão dois em programa de transplante de medula óssea
(TMO).
Conclusão
Os TKI modificaram o prognóstico dos doentes com LMC. Os nossos resultados
preliminares estão coincidentes com os dados sobre a eficácia do tratamento com TKI
de 2ª linha nos casos de resistência ou intolerância ao Imatinib, com perfil de
toxicidade aceitável e podem funcionar como tratamento de ´´janela´´ até TMO.
O número limitado de casos não permite conclusão sobre a cinética das mutações.
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PO-16
UTILIDADE DA CITOMETRIA DE FLUXO NO ESTUDO EM SANGUE
PERIFÉRICO DE ALTERAÇÕES DA LINHAGEM ERITRÓIDE EM
SÍNDROMAS MIELODISPLÁSICAS. RESULTADOS PRELIMINARES.
A Monteiro1, A Macedo2; P Amantegui1; J Martinez1; MC Faria1; A Orfão3
1
Centro Hospitalar Cova da Beira; 2Universidade da Beira Interior; 3Universidade de
Salamanca
O diagnóstico das Síndromes Mielodisplásicas (SMD) é essencialmente morfológico. Ao
longo das últimas décadas têm-se vindo a associar outras metodologias na tentativa de
esclarecer ou melhorar o diagnóstico precoce destes doentes, nomeadamente, algumas
aportações da Citometria de Fluxo (CMF), no sentido de entender a patogénese das
displasias hematológicas. A realização de mielograma é indispensável para o
diagnóstico e classificação das SMD e não dispomos de um sistema de rastreio acessível
a nível de sangue periférico (SP).
Sendo a displasia eritroide a característica chave para o diagnóstico e a base da
classificação da OMS, propusemo-nos investigar a possível utilidade das características
fenotípicas e de dispersão de luz (FSC/SSC) por CMF dos eritrócitos maduros no rastreio
diagnóstico das SMD de baixo grau.
Foram estudadas amostras de SP de dezasseis adultos com o diagnóstico ´´de novo´´ de
SMD de baixo grau e dezasseis dadores saudáveis. Em todos foi descartada a existência
de outra patologia eritrocitária.
Para o processamento dos sangues utilizou-se uma técnica de imunofluorescência
directa e indirecta, de marcação sem lise, com onze anticorpos monoclonais frente a
antigénios de membrana eritrocitária de expressão de grupos sanguíneos, Glicoforinas,
receptor da Transferrina e proteínas inibidoras de hemólise. Procedeu-se a uma
175
incubação com DRAQ5 para identificação de reticulócitos. As células foram adquiridas
num citómetro de fluxo FACSCalibur (Becton/Dickinson) a baixa velocidade, com os
parâmetros de FSC e SSC em escala logarítmica e a calibração habitual para as
fluorescências. A análise dos dados foi efectuada no programa informático Infinicyt
(Cytognos SL). Para o tratamento estatístico foram utilizados o T de Student e o U de
Mann-Whitney, considerando-se significativo p<0,05 (SPSS).
As imagens obtidas num gráfico de FSC/SSC permitiram a identificação de alterações
nas características de dispersão de luz dos doentes em relação aos controlos e, ainda, a
obtenção de cinco grupos de eritrócitos com características anormais e distribuição
relativa diferente para as SMD. Foram detectadas alterações fenotípicas tanto nos
reticulócitos como nas subpopulações de eritrócitos mencionadas. A diminuição de
expressão de CD236R, CD240DCE e Glicoforina A foram os fenótipos aberrantes com
significado estatístico.
Em conclusão, estes resultados sugerem que a aplicação da Citometria de Fluxo pode
ajudar no diagnóstico precoce das SMD de baixo grau, mediante a identificação de
fenótipos aberrantes e de alterações nas características de dispersão de luz de glóbulos
vermelhos maduros em amostras de SP.
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PO-17
SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO PH(-) DO CHTMAD
Dina Carvalho1, Margarida Inácio2; Marisol Guerra2; Victor Paz1; Manuel Cunha2
1
CHTMAD- Unidade de Chaves; 2CHTMAD - Unidade de Vila Real
Introdução
Os síndromes mieloproliferativos Philadelfia negativo (Ph(-)) constituem um grupo de
doenças hemato-oncológicas com elevada prevalência na consulta de doenças
hematológicas, e que aumentam significativamente o risco de tromboses. A recente
identificação das mutações no gene JAK2 relançaram o interesse neste grupo de
patologias.
Objectivo
Caracterização dos doentes com síndrome mieloproliferativo Ph(-) no Centro Hospitalar
de Trás os Montes e Alto Douro - CHTMAD.
Material e Métodos
Revemos os dados de 130 doentes que frequentam a consulta de doenças
hematológicas do CHTMAD e vivos em Agosto de 2008.
Resultados
Identificaram-se 70 homens e 60 mulheres com mediana de idade 70,3 (extremos 2291). 40 policitemias veras (PV), 56 trombocitemias essenciais (TE), 8 mielofibroses
(MMM) e 22 não classificáveis. O tempo de seguimento médio, é de 62,5 meses. Há um
total de 77 estudados por PCR para a mutação JAK2 sendo 56 positivos (sendo 1 casos
homozigótico) e 21 negativos. Dos 56 JAK2(+) identificam-se 16 PV em 16, 24 TE em 44,
4 MMM em 5 estudados. 72 doentes fazem anti-agregação plaquetária e 93
177
hidroxiureia. Há 37 doentes que não fazem hidroxiureia a maioria distinguem-se 15 TE
sem critérios ou mielofibrose.
Conclusões
Também neste Centro Hospitalar a prevalência de síndrome mieloproliferativo na
consulta de doenças hematológicas é elevado, justificando também a organização de
uma consulta própria multidisciplinar. A percentagem de doentes JAK2(+) é sobreponível
à referida na literatura. A maioria dos doentes com policitemia vera e com
trombocitemia essencial faz como indicado hidroxiureira e anti-agregação plaquetária.
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14 NOV. 2008
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PO-18
TERAPÊUTICA COM INIBIDORES DA TIROSINACINASE DE
SEGUNDA GERAÇÃO EM DOENTES COM LEUCEMIA MIELÓIDE
CRÓNICA – EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO HOSPITALAR
L. Guerra1, B. Gómez1; P. Santos-Sousa1; C. Lopes1; C. Martins1; J. Raposo1; F. Lourenço1;
J. Alves do Carmo1; J. Perdigão2; S. Santos2; S. Matos2; J. J. Gomes d’Oliveira1
1
Serviço de Hematologia e Transplante de Medula Óssea, Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal; 2GenoMed-Diagnósticos de Medicina
Molecular, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de
Lisboa
Introdução
O Imatinib revolucionou a terapêutica da leucemia mielóide crónica (LMC) com
melhoria na sobrevivência em todas as fases da doença, sendo actualmente a droga de
eleição para o tratamento em primeira linha destes doentes, com obtenção de resposta
citogenética completa em mais de 80%. No entanto, cerca de 10% desenvolvem
resistência ou intolerância, requerendo outras formas terapêuticas. Os inibidores
tirosinacinase (ITK) segunda geração (Dasatinib, Nilotinib) são altamente eficazes e
oferecem novas opções terapêuticas para estes doentes.
Objectivos
Avaliar eficácia e tolerância ao Dasatinib e Nilotinib em doentes com LMC
resistentes/intolerantes ao Imatinib.
Material e métodos
Foram avaliados 8 doentes, 6 mulheres / 2 homens, mediana idade 47 anos (39-40), 5
resistentes ao Imatinib e 3 intolerantes, dos quais 2 recaídas pós-transplante de
progenitores hematopoiéticos de medula óssea (TMO). Mediana de duração de LMC até
179
iniciar Dasatinib 49,5 meses (17-142). Mediana de tempo de terapêutica com Imatinib
42 meses (14-60), sendo a melhor resposta: 1 resposta hematológica completa (RHC), 4
respostas citogenéticas parciais (RCP), 2 respostas citogenéticas completas (RCC), 1
resposta molecular completa (RMC). Ao iniciar ITK segunda geração: 7 doentes em fase
crónica (índice de Sokal: baixo 2, intermédio 4, alto 1), 1 fase acelerada. Mediana
follow-up 14,5 meses (8;26).
Terapêutica administrada
Dasatinib 100mg ID (fase crónica), 70mg BID (fase acelerada); 2 doentes por
falência/toxicidade ao Dasatinib: Nilotinib 400mg BID.
Avaliou-se resposta hematológica, citogenética, molecular, tempo até progressão e
sobrevivência global. Antes de iniciar terapêutica, pesquisaram-se mutações do gene
BCR-ABL, tendo sido identificado: E255K (1 doente), L384M (1 doente), Y253H (1
doente).
Resultados
Nos doentes tratados com Dasatinib - mediana de duração do tratamento 14,5 meses
(7-26) - a melhor resposta obtida foi: RHC 1 (3 meses), RCP 2 (5 e 8 meses), RCC 2 (6 e
9 meses), RMM 1 (12 meses); 2 doentes mantiveram a resposta obtida com Imatinib (1
RHC, 1 RMM). Apenas 1 doente apresentou progressão da doença aos 7 meses de
terapêutica. 6/8 continuaram terapêutica com Dasatinib. Em 1 doente a mutação
E255K deixou de ser detectável.
Em 2 doentes, por toxicidade grau IV (derrame pleural) e progressão, modificou-se a
terapêutica para Nilotinib - duração do tratamento 2 meses. Obteve-se 1 RH (doente
em progressão sob Dasatinib) e 1 manutenção de RMM.
Todos os doentes estão vivos e sob terapêutica.
Conclusões
Os resultados confirmam que Dasatinib induz significativas e mantidas respostas pósfalência ao Imatinib, traduzindo-se numa melhoria de sobrevivência e tempo livre de
progressão, com toxicidade aceitável.
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14 NOV. 2008
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PO-19
IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE BCR-ABL EM
DOENTES POSITIVOS PARA CROMOSSOMA PHILADELPHIA
(PH+)
S. Matos1, L. Guerra2; B. Gómez2; P. Santos-Sousa2; C. Fonseca1
1
GenoMed-Diagnósticos de Medicina Molecular, Instituto de Medicina Molecular,
Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; 2Serviço de Hematologia e Transplante
de Medula Óssea, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa,
Portugal
Introdução
O Imatinib, inibidor da tirosinacinase da oncoproteína BCR-Abl, é hoje considerado
como a terapia standard para a Leucemia Mielóide Crónica (LMC), tendo sido também
aprovado no tratamento da Leucemia Linfoblástica Aguda BCR-Abl positiva (LLA Ph+).
Contudo, apesar da elevada eficácia e segurança da terapêutica, ocorre resistência ao
tratamento ou mesmo recaída da doença em alguns doentes, particularmente em
doentes em fase acelerada (FA) ou em fase blástica (FB). O principal mecanismo de
resistência até agora identificado consiste na presença de mutações pontuais no
domínio cinase da proteína de fusão.
Encontram-se descritas várias mutações em associação com o fenótipo resistente.
Algumas destas conferem resistência completa ao Imatinib, sugerindo terapêuticas
alternativas, enquanto que a presença de outras pode ser ultrapassada com aumento de
dose.
Objectivo
Pesquisar mutações no gene BCR-Abl em doentes Ph+ com resposta inadequada ao
Imatinib.
181
Materiais e Métodos
Foram estudados 12 doentes Ph+, mediana de idade 47,5 anos (21 - 82): 8 LMC fase
crónica (FC), 2 FA, 1 FB e 1 LLA com recaída pós-transplante de progenitores
hematopoiéticos (TMO). Dos doentes com LMC 10/11 estavam sob terapêutica com
Imatinib (FC: 400mg, FA: 600-800mg), doente FB foi estudado ao diagnóstico, doente
LLA Ph+ estava sob terapêutica com Imatinib 400mg. Mediana duração terapêutica 32
meses (6 - 60).
Procedeu-se à amplificação por RT-PCR da região do gene ABL presente nos transcritos
de fusão BCR-ABL seguida de sequenciação directa dos exões 4 a 9 desses transcritos.
As sequências obtidas foram comparadas com uma sequência de referência (GeneBank
NM_005157.3).
Resultados
Identificaram-se mutações em 30% dos doentes (4/12). As mutações identificadas
durante a terapêutica com Imatinib foram Y253H (doente FC), E255K (doente FC),
L384M (doente FA) e T315I (doente LLA Ph+). Os doentes com mutação identificada
alteraram terapêutica para inibidores tirosinacinase de 2ª geração (Dasatinib). Três
destes doentes foram estudados após alteração da terapêutica. Num verificou-se perda
da mutação (E255K), noutro houve aquisição de 2 mutações (V299L e F317L) além da
L384M e noutro houve manutenção da mutação (Y253H).
Conclusão
Foram detectadas mutações em 30% dos doentes estudados e num de 3 destes doentes
(33%) foi possível reverter o curso da doença com a alteração da terapêutica após
identificação da mutação. Assim, confirma-se que a detecção precoce e caracterização
de mutações no gene BCR-Abl é essencial para a optimização da estratégia terapêutica,
e que poderá mesmo ajudar a antever uma resposta inadequada ao tratamento ou uma
recaída.
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14 NOV. 2008
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PO-20
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA-TRATAMENTO COM IMATINIB
EXPERIENCIA DO SERVIÇO DE HEMATOLOGIA CLÍNICA
HOSPITAL SANTO ANTÓNIO
L. Mendonça1, J. Silva, R. Coutinho, A. Mota, C. Casais, C. Gonçalves, L. Pinho, L. Xavier,
J. Coutinho, M. Campos1
1
Hospital Santo António-Porto
INTRODUÇÃO
A LMC é caracterizada por alteração cromossómica específica, a t(9:22) - (Ph).que
resulta na formação de um gene quimérico BCR-ABL responsável pela proliferação
celular.
O surgimento dos inibidores da TK, resultou num progresso importante no tratamento ,
ao induzir altas taxas de resposta citoginética e molecular ,com ganhos significativos
na sobrevivência e qualidade de vida os doentes.
Começamos a utilizar Imatinib em 2002. O protocolo do Serviço contempla a hipótese
de, nos doentes de baixo risco, poder utilizar-se alfa-IFN como primeiro tratamento.
Nos doentes com idade avançada o tratamento em uso é Hydroxiureia.
OBJECTIVO
Analisar os resultados da terapêutica com imatinib nos doentes com LMC tratados no
nosso Serviço.
183
MATERIAL E METODOS
Entre Janeiro de 2002 e Junho de 2008 foram diagnosticados e tratados 26 doentes
com LMC Ph + : 15 (58%) do sexo masculino e 11 (42%) do sexo feminino, com idades
compreendidas entre 22 e 80 anos (media- 40), distribuídos segundo HASFORD do
seguinte modo: 12 doentes (46% ) risco intermédio, 10 (38% ) risco baixo e 4 (15%)
alto risco. Dois foram submetidos a alotransplante de progenitores hematopoiéticos,
dois fizeram terapêutica com hidroxiureia, seis com IFN (dois por infecção/ VHB e VHC,
três por serem mulheres em idade fértil, dezasseis (61%) doentes foram tratados com
imatinib.
RESULTADOS e CONCLUSÕES
Em todos os 16 doentes tratados com imatinib desde o diagnóstico, foi observada RHC
aos 3 meses.
A avaliação da resposta citogenética aos 6 meses foi efectuada em doze doentes; oito
(67%) obtiveram RCC, três RCP e um RCMinor. Um dos doentes com RCP alcançou RCC
aos 12 meses e os outros 2 aos 18 meses.
Nos restantes quatro doentes a avaliação não foi efectuada: em 1 pelo surgimento de
outra neoplasia, e nos outros 3 por ainda não terem sido atingidos os 6 meses de
tratamento.
A resposta molecular foi avaliada em 10 doentes, dois alcançaram resposta molecular
completa (RMol.C) aos 12 meses, três aos 18 meses, e em cinco esta foi documentada
aos 2 anos.
Dos seis doentes tratados com IFN, três mudaram para imatinib por: intolerância
(síndrome depressivo) e ausência de resposta em 2 doentes; um deles com a mutação
P438, iniciou posteriormente tratamento com dasatinib.
Os resultados confirmam a eficácia do tratamento sendo, considerando número de
respostas citogenética e molecular, contudo nem sempre foi possível aplicar com rigor
as recomendações do European Leukemia Net para a LMC.
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14 NOV. 2008
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PO-21
POTENCIAL TERAPÊUTICO DOS ANTIOXIDANTES NA SÍNDROME
MIELODISPLÁSICA
AC Gonçalves1, V. Alves2; T. Silva3; AB Sarmento-Ribeiro4
1
em Meio Ambiente, Gnética e Oncobiologia (CIMAGO); 2FMUC, Instituto de
Imunologia; 3FMUC, Instituto de Anatomia Patologica; 4FMUC, Instituto de Bioquímica
e CIMAGO
A terapêutica nutricional baseada na utilização de substâncias antioxidantes pode
ampliar o leque de compostos terapêuticos em oncologia e permitir novas abordagens
no tratamento do cancro. A Síndrome Mielodisplásica (SMD) é um grupo heterogéneo
de distúrbios clonais das células estaminais hematopoiéticas caracterizados por
hematopoiese ineficaz, displasia de múltiplas linhagens, citopenias periféricas e
susceptibilidade para transformação leucémica. O stress oxidativo e a disfunção
mitocondrial são mecanismos possíveis na etiopatogenia da SMD. Assim, o uso de
antioxidantes poderá ser útil na abordagem terapêutica e/ou preventiva da SMD.
Com este trabalho pretende-se avaliar o papel de alguns nutrientes, nomeadamente
das vitamina A, C e E, do polifenol do chá verde, EGCG, e do selénio, no tratamento de
doentes com SMD, como coadjuvantes da terapêutica convencional ou como novas
opções terapêuticas.
Para o efeito, as células F36P, obtida de um doente com AREB, foram mantidas em
cultura na ausência e na presença de vitamina C (AA e DHA), alfa-tocoferol, EGCG,
beta-caroteno, licopeno e selénio (selenometionina e selenite de sódio) em diferentes
concentrações e por diferentes períodos de tempo. O efeito destes compostos na
viabilidade celular foi avaliado pela teste do azul de tripano, e pela actividade
185
metabólica celular utilizando o método Alamar Blue. A eficácia dos compostos testados
foi avaliada pela determinação do IC50. O tipo de morte celular foi avaliado por análise
morfológica e por citometria de fluxo (anexina V e iodeto de propídeo). A função
mitocondrial foi avaliada por citometria de fluxo, através da análise do potencial de
membrana recorrendo à sonda fluorescente JC1, da produção de ROS utilizando as
sondas fluorescentes DCFH-DA e DHE e dos níveis de GSH utilizando o Alaranjado de
Mercúrio.
Os resultados sugerem que a EGCG, o alfa-tocoferol, a vitamina C e o selénio exercem
um efeito citostático e citotóxico, induzindo apoptose de forma dependente da dose e
do tempo de incubação, enquanto que o beta-caroteno e o licopeno, não se mostraram
eficazes nas condições testadas. No entanto, enquanto que a citotoxicidade da
vitamina C e do selénio poderá ser mediada pela indução de stress oxidativo, a da EGCG
poderá ser mediada por outros mecanismos, nomeadamente pela sua acção
hipometilante.
Este estudo sugere que os componentes nutricionais poderão ser utilizados como coadjuvantes ou constituir uma nova abordagem terapêutica na SMD.
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14 NOV. 2008
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PO-22
RESULTADO CITOGENÉTICO NUM GRUPO DE DOENTES COM
MIELODISPLASIA NO CHTMAD
R. Pinto Leite1, M. Souto1; M. Inácio2; M. Guerra2; M. Cunha2; E. Ribeiro1
1
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, Serviço de Genética; 2Centro
Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, Serviço de Hematologia
Os síndromes mielodisplásicos (MDS) são um grupo heterogéneo de doenças que
envolvem as células estaminais hematopoiéticas. Geralmente, os MDS são idiopáticos e
ocorrem principalmente em indivíduos com mais de 60 anos de idade, tendo uma
incidência anual de 4 / 100 000. A análise citogenética da medula óssea deve ser
realizada sempre que possível, uma vez que alterações no cariótipo têm implicações no
prognóstico e na estratégia terapêutica.
Aproximadamente, 40 a 70% dos pacientes com MDS apresentam anomalias
cromossómicas, sendo as mais comuns a del (5q), -5, del (7q), -7, + 8, del (11q), del
(12p), del (13q), del (17p), del (20q), +21.
Os autores apresentam os resultados citogenéticos de casos com MDS referenciados ao
Serviço de Genética entre Janeiro de 2006 e Setembro de 2008.
Foram estudados 25 amostras de medula óssea de doentes com MDS. Utilizaram-se dois
tipos de cultura (directa e 17h com colcemide) Todo o procedimento técnico até à
obtenção de metáfases foi realizado de acordo com os protocolos existentes no
laboratório. Aplicaram-se bandas GTL e em alguns casos, a técnica FISH (Fluorescent in
situ hybridization) com sondas de pintura cromossómica. A análise e classificação dos
cromossomas seguiram as normas internacionais.
187
Dos 25 casos estudados, 12 eram do sexo feminino e 13 do sexo masculino, com idades
compreendidas entre os 51 e 87 anos. Obtiveram-se metáfases em todos os casos
analisados. Em 40% dos casos foram detectadas anomalias cromossómicas, sendo as
mais frequentes a monossomia do cromossoma 7 e trissomia do cromossoma 8.
Observaram-se cariótipos complexos em 3% dos casos.
Apesar do pequeno número de casos estudados os resultados obtidos estão de acordo
com os descritos na literatura.
188
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PO-23
MODULAÇÃO EPIGENÉTICA NA SINDROME MIELODISPLÁSICAHIPOMETILANTES SINTÉTICOS VS NATURAIS
AC Gonçalves1, E Cortesão2; V. Alves3; T Silva4; M Dourado5; AB Sarmento-Ribeiro6
1
em Meio Ambiente, Genética e Oncobiologia (CIMAGO); 2HUC, Serviço de Hematologia
Clínica/CIMAGO; 3FMUC, Instituto de Imunologia; 4FMUC, Instituto de Anatomopatologia; 5FMUC, CIMAGO; 6FMUC, Instituto de Bioquímica e CIMAGO
Naturally occurring substances that are derived from diet provides a new insight in
cancer therapy. Although there are several studies supporting the preventive potential
of the main polyphenol compound in green tea, epigallocatechin-3-gallate (EGCG),
against cancer, a proper understanding of the mechanisms and the therapeutic efficacy
of EGCG in Myelodysplastic Syndrome (MDS) could be most useful.
The pathogenesis of MDS and its frequent progression to acute leukaemia involve a
multistep process related with multiple genetic and epigenetic pathways. DNA
methylation and histone modifications has a profound effect on the epigenetic
regulation of gene expression patterns and can thus become an important factor in
MDS development, diagnosis, prognosis and treatment.
Most of the antitumour agents used in chemotherapy are aimed to induce malignant
cell death in order to eradicate the tumour, but the lack of specificity for tumour cells
exhibited by these agents causes undesirable side effects that have led to the
investigation of new therapeutic strategies designed to specifically target malignant
cells. Besides hypomethylant agents have been developed and some are already
approaved for MDS treatment, others are in preclinical studies or in clinical trials. Some
nonnucleoside compounds can inhibit DNA methyltransferase activity and therefore do
189
not appear to have the inherent toxicity caused by the covalent trapping of the
enzyme. One nonnucleoside DNA methyltransferase inhibitor is EGCG. This compound
affects various biologic pathways and inhibits DNA methyltransferase activity.
Although there are several studies supporting the preventive potential of EGCG against
solid cancers, the potential therapeutic of EGCG in MDS is not studied.
The aim of this work is focus on the potential therapeutic use of green tea polyphenols
especially EGCG in MDS, as single agent or in combination with other epigenetic
modulators, mamely the hypomethylant decitabine and the histone desacetilase
inhibitor tricostatin A.
To attempt this purpose we use a well-established MDS cell line, the F 36-P cells and
incubated them in absence and presence of increasing concentrations of EGCG and/or
trichostatin A and/or Decitabine, simultaneously or sequentially added during 24 to 96
h. Cell growth and viability was evaluated using Trypan blue exclusion or Alamar blue
assay and the efficacy of the drugs determined by the IC50 using a dose response
curves based on cell viability. Cell death analysis was performed by morphological
studies and by flow cytometry, using annexin-V/propidium iodine incorporation. The
effect of EGCG and other epigenetic modulators on methylation-silenced gene was
performed using the Methylation Specific PCR (MS-PCR).
Our preliminary results show that EGCG induces a moderate cytotoxic and
antiproliferative effect in monotherapy. However an additive and synergistic cytotoxic
effect was observed in the combination of EGCG and DAC with TSA, respectively. These
results are in agreement with the demethylation of the p16 promoter observed in MSPCR analysis. The confirmation of our results may support the use of green tea
polyphenols in MDS treatment, namely as coadjuvant of other epigenetic modulators.
This work is supported by Center Of Investigation in Environment Genetics and
Oncobiology (CIMAGO) and Clinical Hematology of University Hospital of Coimbra
(HUC).
190
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Comentadores: Drª Aida Botelho Sousa - Hospital dos Capuchos
Dr. Mário Mariz - IPO – Porto
PO-24
NUCLEOFOSMINA (NPM1) EM DOENTES COM LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA (LMA): NOVO MÉTODO DE PESQUISA RÁPIDO
E EFICAZ
A. Lourenço1, S. Costa Santos1; P. Ribeiro1
1
Serviço de Hematologia, H. Capuchos, CHLC
O actual sistema de classificação das LMA baseia-se na citogenética, que constitui o
factor prognóstico mais relevante. No entanto os doentes com cariotipo normal (CN)
que representam mais de 50% dos casos de LMA de novo, constituem um grupo
heterogéneo que é fundamental sub classificar do ponto de vista prognóstico. A
anomalia molecular mais frequente nas LMA com CN é a mutação NPM1, de significado
prognóstico favorável, com 40 variantes descritas até hoje, sendo a mutação A a mais
frequente. Está presente em 25-35% das LAM do adulto e em 45-64% das LAM com
CN. A metodologia habitualmente usada para a sua detecção é tecnicamente complexa
e muito dispendiosa. Apresentamos uma nova técnica de pesquisa da mutação NPM1. A
medula óssea foi submetida a um gradiente de densidade Ficoll clássico e procedeu-se
à extracção de RNA (TRIzol-invitrogene) e à síntese clássica de cDNA. Efectuou-se RTPCR utilizando uma reacção tipo ARMS (Amplification refractory mutation system) com
sondas ´´degeneradas´´ por nós desenhadas. Esta reacção seguiu os princípios
´´mismatch´´. Nas primeiras 30 medulas analisadas a incidência da mutação NPM1 foi
de 30%. A pesquisa pela metodologia clássica (Falini et al 2005) noutro laboratório teve
resultados idênticos, validando esta nova técnica. O método aqui proposto usando um
passo único de amplificação permite a identificação rápida dos casos positivos. O facto
de não discriminar o subtipo específico da mutação é irrelevante no estado actual da
191
arte. Esta metodologia célere e menos dispendiosa permite melhorar a caracterização
molecular das LMA de CN.
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PO-25
SÍNDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSÍVEL
EM ADULTOS SOB QUIMIOTERAPIA PARA LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA
M. Ferreira1, I. Pousa1; S. Sousa1; A. Martins2; I. Moreira2; L. Viterbo2; J. M. Mariz2
1
Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil – EPE, Serviço Oncologia
Médica; 2Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil – EPE, Serviço
Onco-Hematologia
O síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível (SLPR) é uma entidade clinicoradiológica rara, previamente relatada no contexto de encefalopatia hipertensiva,
eclâmpsia, insuficiência renal e agentes imunossupressores; mas em crescente
identificação nos pacientes oncológicos associada a agentes citotóxicos/
imunossupressores. Este síndrome caracteriza-se por início agudo/sub-agudo de
cefaleias, náuseas, vómitos, alteração do estado mental, convulsões e distúrbios visuais,
em associação a edema da substância branca cerebral posterior. Na maioria dos casos, o
SLPR é reversível com o tratamento da hipertensão arterial concorrente e a remoção do
agente causal; contudo o atraso no diagnóstico e na suspensão do agente etiológico
pode resultar em disfunção permanente do sistema nervoso central ou morte. Apesar
da atenção aumentada do SLPR como complicação do tratamento na pediatria
oncológica, os relatos no adulto no contexto da onco-hematologia são ainda raros.
Os autores descrevem três casos de jovens adultos (duas mulheres e um homem) com
leucemias linfoblásticas (uma fenótipo T e as outras fenótipo B), que desenvolveram
SLPR durante a quimioterapia citotóxica. Todos os doentes apresentaram hipertensão
arterial, dois desenvolveram crises convulsivas e todos revelaram lesões características e
reversíveis na ressonância magnética cerebral. Com a terapêutica anti-hipertensora e
anti-epiléptica e a interrupção da quimioterapia, todos os doentes recuperaram
clinicamente, com controlo tensional e sem recidiva das crises convulsivas.
193
Dos vários agentes implicados no SLPR, a vincristina terá sido o agente causador mais
provável deste síndrome, tratando-se do agente citotóxico comum administrado nos
três casos descritos antes do início dos sintomas. Nenhum dos doentes apresentou
eventos posteriores compatíveis com o SLPR, após a continuação do tratamento sem a
administração da vincristina. Salienta-se que todos os doentes se encontravam sob
itraconazol profilático, e estando relatado que este pode agravar a neurotoxicidade
associada à vincristina, consideramos que o mesmo pode também acontecer no SLPR;
devendo-se ter uma atenção especial nos doentes a fazer estes dois fármacos.
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PO-26
COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES ASSOCIADAS À
TERAPÊUTICA COM HIPERC-VAD – EXPERIÊNCIA DE UM
CENTRO HOSPITALAR
Maria João Costa1, Pedro Santos-Sousa1; L. Guerra1; B. Gómez1; G. Esteves1; J. Fajardo1;
J. Raposo1; J. J. Gomes d’Oliveira1
1
Serviço de Hematologia e Transplante de Medula Óssea, Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
Introdução
Desde Novembro de 2004 que se adoptou na nossa instituição o protocolo HiperC-VAD
no tratamento de doentes com leucemia linfoblástica do adulto/linfoma linfoblástico
(LLAa).
Objectivo
Descrever as principais complicações associadas ao tratamento com HiperC-VAD em
doente com LLAa.
Material e métodos
Foram incluídos os doentes com LLAa tratados entre Novembro de 2004 e Setembro de
2008 (n=21); 15 homens / 6 mulheres; mediana de idade 36 anos (18-58). LLAL3/L.Burkitt 19% (4/21), LLA-T 29% (6/21), LLAB 38% (8/21), LLAPhiladelphia+ 14%
(3/21). Realizaram-se 124 ciclos de quimioterapia (64 ímpares, 60 pares). Taxa de
sobrevivência 52% (11/21). Mediana do tempo de follow-up 15 meses (4-45 meses)
Avaliaram-se intercorrências infecciosas e neurológicas, toxicidade hematológica e taxa
de recaída durante tratamento.
Resultados
Registaram-se 75 intercorrências infecciosas: 36 febres neutropénicas e 4 infecções
195
sem agente isolado, 18 bacteriémias, 8 infecções com agente isolado e 9 sépsis ao
longo dos 124 ciclos realizados, 60% das quais (45/75) em ciclos pares. A taxa de
sucesso no isolamento do agente foi de 46,7% (35/75), com isolamento simultâneo de 2
germens em 7 casos. Os agentes patogénicos mais frequentemente isolados foram:
bactérias Gram-negativas - E. coli 14, Klebsiella sp 10; Pseudomonas sp 2; bactérias
Gram-positivas - Staph. epidermidis 5, Staph. haemolyticus 3, Enteroc. faecalis 3,
Staph. aureus 2, Staph. hominis 1.
A toxicidade medular traduziu-se em anemia e trombocitopenia com necessidade de
suporte transfusional (23 episódios em 6 doentes e 19 episódios em 6 doentes,
respectivamente), e neutropénia com uma mediana de duração de 4 dias nos ciclos
ímpares (0-19) e 7 dias nos ciclos pares (1-30).
As complicações neurológicas mais graves/frequentes foram: infiltração e/ou
hemorragia do SNC 9,5%, crise convulsiva/mal epiléptico 9,5% (2/21), parestesias 9,5%
(2/21) e polineuropatia sensitivo-motora 4,7% (1/21).
A taxa de recaída foi de 47,6% (10/21) - 7 durante o protocolo, 1 após transplantação,
1 durante manutenção com POMP, 1 após interrupção do protocolo (toxicidade).
Conclusão
O protocolo HiperC-VAD é em geral bem tolerado. A causa de morte na nossa série é a
recaída e não a toxicidade, tendo apenas 1 doente interrompido o protocolo por
toxicidade neurológica major.
Os autores consideram como importante a toxicidade medular associada ao protocolo,
que condicionou na maior parte dos casos o internamento por complicações infecciosas
ou necessidade de suporte transfusional frequente.
Tal como descrito na literatura, os ciclos pares acompanharam-se de maior toxicidade,
traduzida em maior incidência de intercorrências.
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PO-27
ESTUDO DO PADRÃO DE EXPRESSÃO DOS GENES DA FAMÍLIA
DAS SEPTINAS EM DOENTES COM LEUCEMIA AGUDA MIELÓIDE
J. Santos1, N. Cerveira1; S. Bizarro1; F. R. Ribeiro1; C. Correia1; L. Torres1; S. Lisboa1; J.
Vieira1; J.M. Mariz2; L. Norton3; M.R. Teixeira1
1
Serviço de Genética, Instituto Português de Oncologia, Porto, Portugal; 2Serviço de
Onco-Hematologia, Instituto Português de Oncologia, Porto, Portugal; 3Serviço de
Pediatria, Instituto Português de Oncologia, Porto, Portugal
Introdução
A família das Septinas humanas compreende 14 genes dos quais cinco (SEPT2/5/6/9/11)
foram identificados como parceiros de fusão do gene MLL em doentes com neoplasia
mielóide, sugerindo um papel importante das Septinas no processo neoplásico.
Recentemente, o nosso grupo observou sub-expressão dos genes MLL e SEPT2 em casos
de LMA com gene de fusão MLL-SEPT2. O objectivo deste estudo foi determinar o
padrão de expressão dos genes da família das Septinas humanas em doentes com
diferentes subtipos genéticos de LMA.
Material e Métodos
Foram seleccionadas para o estudo 58 amostras de medula óssea colhidas no
diagnóstico de doentes com LMA incluindo 12 casos com rearranjo AML1-ETO, 13 casos
com rearranjo CBFB-MYH11, 12 casos com rearranjo PML-RARA, 10 casos com
rearranjos do gene MLL e 11 casos com cariótipo normal, admitidos e seguidos no IPOPorto. Como grupo controlo seleccionamos 10 amostras de indivíduos sem evidência de
neoplasia. A expressão dos 14 genes da família das Septinas foi estudada por RealTime
PCR com primers e sondas específicas.
197
Resultados
Verificamos que os genes SEPT1, SEPT4, SEPT5, SEPT9 e SEPT10 encontram-se subexpressos em todos os subgrupos de LMA estudados. O gene SEPT2 encontra-se subexpresso nos subgrupos PML-RARA e doentes com cariótipo normal. O gene SEPT3
encontra-se sub-expresso em todos os subgrupos de LMA excepto nos casos com
cariótipo normal ou com rearranjo do gene MLL. O gene SEPT6 encontra-se subexpresso nos subgrupos PML-RARA e nos casos com rearranjo do gene MLL. O gene
SEPT7 encontra-se sub-expresso nos subgrupos PML-RARA, AML1-ETO e nos casos com
cariótipo normal. Os genes SEPT11, SEPT12 e SEPT13 encontram-se sub-expressos
apenas no subgrupo PML-RARA. Observamos ainda sobrexpressão dos genes SEPT6 e
SEPT11 no subgrupo CBFB-MYH11. O gene SEPT8 não apresentou alterações de
expressão em nenhum dos subgrupos estudados, enquanto que o gene SEPT14 não é
expresso em nenhuma das amostras estudadas, incluindo o grupo controlo.
Conclusão
Este estudo consiste na primeira descrição do padrão de expressão das Septinas
humanas em LMA, confirmando a hipótese da existência de alterações dos níveis de
expressão das diversas septinas humanas nestes tumores. A sub-expressão generalizada
dos genes da família das septinas (com excepção de SEPT8) observada no subgrupo
PML-RARA poderá estar relacionada com a função anómala deste gene como inibidor
da transcrição de genes alvo. Estudos futuros serão necessários para identificar quais os
mecanismos inerentes à sub-expressão observada, tendo em consideração mecanismos
de pós-tradução e de silenciamento genético.
198
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PO-28
TRANSLOCAÇÃO T(8;16)(P11;P13)/GENE DE FUSÃO MYST3-CBP
EM LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA SECUNDÁRIA A CARCINOMA
DA MAMA
A.P. Ambrósio1, L. Vieira1; B. Marques1; E. Silva1; R. Almeida1; G. Duarte1; M.C. Trindade2;
A. Neves2; A.M. Pereira2; H. Correia1
1
Departamento de Genética, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa;
2
Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de Orta, Almada
Apresentamos o caso de uma doente do sexo feminino, de 55 anos de idade, que se
apresentou com pancitopénia associada a coagulopatia laboratorial, treze meses após
diagnóstico de adenocarcinoma ductal invasivo da mama direita. À data do diagnóstico
a análise da medula óssea por citometria de fluxo revelou LMA, enquanto que o
mielograma foi compatível com leucemia promielocítica aguda (LPA). A biopsia óssea
revelou envolvimento por leucemia e células de carcinoma. Realizados estudos
moleculares e de hibridação in situ fluorescente (FISH) para a pesquisa do gene de
fusão PML-RAR alfa revelaram-se negativos. Em concordância o cariotipo revelou a
ausência da translocação t(15;17), associada com LPA, mas mostrou a presença de duas
translocações cromossómicas recíprocas t(6;15)(q21;q24) e t(8;16)(p11.1;p13.3)
confirmadas por FISH com sondas de pintura cromossómica total. A translocação
t(6;15) não está referenciada como uma alteração recorrente em LMA, no entanto a
t(8;16) está descrita como ocorrendo em aproximadamente 6% dos casos de LMA dos
subtipos M4-M5. Esta translocação origina um gene de fusão MYST3-CBP, mas apenas
cerca de duas dezenas de casos foram caracterizados por técnicas moleculares. No
presente caso a pesquisa de transcritos de fusão MYST3-CBP por RT-PCR seguido de
sequenciação directa dos produtos da PCR confirmaram a presença de transcritos
MYST3-CBP do tipo I, na medula óssea. O rearranjo MYST3-CBP foi descrito em alguns
casos de leucemia com terapêutica prévia com inibidores da topoisomerase II (eg:
199
epipodofilotoxina, doxorubicina, epirubicina e mixantrona), nomeadamente em doentes
com carcinoma da mama, pelo que a identificação deste rearranjo poderá assim estar
associado à terapêutica quimioterápica (epirubicina) para carcinoma da mama. A
doente foi tratada paliativamente com ácido retinóico all-trans (ATRA), tendo-se
obtido reversão da coagulopatia e remissão hematológica e medular ao 169º dia da
terapêutica. No entanto, a doente viria a falecer três meses após finalizar a terapêutica
com ATRA por progressão do adenocarcinoma.
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PO-29
MASSAS CERVICAIS APÓS QUIMIOTERAPIA DE LMA-M3 – 2
CASOS CLÍNICOS
G. Caetano1, M. Brito2; M. Benedito1; L. Maricato1; M.L. Ribeiro1
1
Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE; 2Unidade de
Hematologia e Oncologia, Hospital Pediátrico de Coimbra
INTRODUÇÃO
A Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - M3, caracterizada pela translocação (15;17),
tem uma incidência inferior a 10% na criança.
O sarcoma granulocítico é uma manifestação pouco comum da LMA (3% a 5%),
podendo ser a forma de apresentação, mais frequentemente associada aos subtipos M2,
M4 e M5. O envolvimento do osso temporal é raro e pode simular otomastoidite aguda.
As neoplasias malignas das glândulas salivares são mais frequentes na parótida. O risco
de segunda neoplasia após tratamento de cancro na criança atinge os 12% aos 20
anos, sendo rara nas glândulas salivares, e ainda mais rara após LMA.
OBJECTIVO
Apresentação de dois casos de massas cervicais após QT de LMA-M3, um
correspondendo a recidiva e outro a segunda neoplasia (carcinoma mucoepidermóide).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1 - Rapaz, 8 anos, com LMA-M3 variante, terminou Protocolo APL 2000, com
sucesso. Um mês depois, inicia otalgia e edema pré-auricular esquerdos, adenopatias
latero-cervicais bilaterais e tumefacção dolorosa dos tecidos moles pré e infraauriculares, com predomínio esquerdo. TAC dos ouvidos - otomastoidite bilateral com
maior envolvimento à esquerda. Iniciou antibioterapia, realizando mastoidectomia
esquerda simples, aparentemente com boa evolução.
201
Duas semanas depois - agravamento clínico e imagiológico. A RMN sugere infiltração
neoplásica envolvendo os ossos temporais (mastóides bilaterais e rochedo esquerdo),
com extensão endocraniana extra-dural à esquerda. Biópsias da mastóide e gânglio
cervical esquerdos confirmam recidiva, sob a forma de sarcoma granulocítico.
Medulograma normal e imunofenotipagem negativa. Inicia protocolo com trióxido de
arsénio, com boa resposta.
Caso 2 - Rapariga, 12 anos, com LMA-M3, terminou Protocolo APL 2000, com sucesso.
Quatro meses depois surge adenopatia submandibular esquerda, de 2 cm, duro-elástica,
indolor, em contexto de Otite Média Aguda. A ecografia cervical revelou nódulo
hipoecogénico, heterogéneo, lobulado, de 2,5x1,5cm, adjacente ao pólo inferior da
parótida esquerda. Fez biópsia e posterior excisão da parótida esquerda. Anatomia
patológica - Carcinoma mucoepidermóide de baixo grau.
CONCLUSÃO
O aparecimento de massas cervicais após tratamento de LMA deve levantar suspeita de
recidiva e/ou de segunda neoplasia.
O sarcoma granulocítico envolvendo o osso temporal, embora raro, pode ser a primeira
manifestação de recidiva de LMA. A apresentação clínica e imagiológica pode simular a
otomastoidite aguda. A biópsia permite o diagnóstico da doença. O início precoce de
QT agressiva e RT pode levar à regressão completa do tumor.
A neoplasia da glândula parótida, embora rara, está descrita como segunda neoplasia. A
apresentação clínica pode simular uma recidiva extramedular de LMA. A biópsia
ganglionar é essencial ao diagnóstico.
202
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PO-30
INCIDÊNCIA DE LEUCEMIA AGUDA EM PORTUGAL: ANÁLISE DE
1997 A 2006
Herlander Marques1, José Alberto Freitas2; Sofia Andrade3; Inês Moital3
1Hospital São Marcos - Braga; 2Faculdade Medicina do Porto; 3KeyPoint, Consultoria
Científica
Introdução
A Leucemia Aguda é um dos tipos de tumor líquido mais frequente. No entanto,
existem poucos dados epidemiológicos relativamente a esta patologia em Portugal, o
que dificulta a sua caracterização e optimização de estratégias de diagnóstico e
terapêutica.
Objectivos
Avaliar o número de doentes diagnosticados e tratados por ano, em ambiente
hospitalar, a nível Nacional, com base na informação disponibilizada pelos serviços de
registos de hospitalização.
Métodos
O número de casos por hospital, foi determinado com base na lista de internamentos
por Leucemia Aguda, como causa principal ou secundária de internamento, (solicitada à
Administração Regional de Sistemas de Saúde/IGIF). Foram analisadas as seguintes
variáveis, para os anos de 1994 a 2007: hospital; residência; idade; data internamento;
classificação do internamento (ICD-9); data morte (se aplicável). A eliminação de
potenciais doentes repetidos foi efectuada pelo cruzamento das variáveis nome e data
de nascimento.
203
O cálculo da incidência foi efectuado, por NUTs III, para o período 1997 e 2006.
Assumindo-se que o período de seguimento de leucemias agudas não é superior a 3
anos. Os doentes foram considerados incidentes à data do 1º internamento.
Foram calculadas as projecções de população tendo com referência os dados do INE.
Resultados
O número total de novos casos de Leucemia Aguda foi variável, apresentando uma
tendência decrescente até 1999. Após o ano 2000 a incidência manteve-se constante,
variando entre 9 casos por 100.000 habitantes (2000) e 7 casos por 100.000 (2004). Em
2006, o número de casos observado por cada 100.000 habitantes foi de 8.
Conclusão
Apesar das limitações associadas a este tipo de metodologia, nomeadamente, no que se
refere à fonte dos dados recolhidos e, às diferenças de registo durante o período de
tempo considerado, a análise permitiu uma 1ª estimativa Nacional do número de novos
casos por ano de Leucemia Aguda, de 8 por 100.000 habitantes, o que poderá servir de
base a futuros projectos na área em questão.
204
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PO-31
NOVO TRANSCRITO DE FUSÃO PML-RARA NA LEUCEMIA
PROMIELOCÍTICA AGUDA ASSOCIADO COM UM PONTO DE
QUEBRA NO INTRÃO 4 DO GENE PML
E. Silva1, A. P. Ambrósio1; A. Neves2; A. M. Pereira2; L. Vieira1
1
Departamento de Genética, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa;
2
Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de Orta, Almada
A leucemia promielocítica aguda (LPA) é caracterizada molecularmente pela presença
do gene de fusão PML-RARa, que resulta da translocação t(15;17)(q22;q12). Os
transcritos de fusão PML-RARa detectados por reverse transcription-polymerase chain
reaction (RT-PCR) podem assumir 3 configurações distintas dependendo da localização
do ponto de quebra no gene PML. Assim, são designados como forma S (short), L (long),
ou V (variable) se a quebra se situar no intrão 3, intrão 6 ou exão 6 do gene PML,
respectivamente, resultando na fusão do exão 3, exão 6 ou sequência parcial do exão 6
de PML, com o exão 3 de RARa. Neste trabalho, descrevemos a identificação e
caracterização moleculares de um novo tipo de transcrito PML-RARa, identificado num
indivíduo do sexo masculino com 63 anos de idade, que se apresentou com um quadro
clínico de hematoma retrofaríngeo com obstrução da via aérea. O sangue periférico do
doente apresentava leucocitose com 9% de blastos e 28% de promielocitos, o que
permitiu estabelecer o diagnóstico de LPA. A pesquisa de transcritos de fusão PMLRARa por RT-PCR no sangue periférico à data do diagnóstico, revelou a presença de
transcritos não compatíveis com os tipos S, L ou V. A clonagem dos produtos da PCR
seguido da sequenciação directa dos respectivos clones confirmou a existência de 4
transcritos PML-RARa distintos, que apresentavam o exão 4 de PML justaposto ao exão
3 de RARa, com ou sem a inclusão interna de sequências intrónicas de ambos os genes.
A amplificação e sequenciação do fragmento de fusão no DNA genómico do
cromossoma 15 derivado, confirmou a existência de pontos de quebra no intrão 4 de
PML e intrão 2 de RARa. A análise molecular equivalente para o gene de fusão
205
recíproco RARa-PML, no cromossoma 17 derivado, mostrou que foram perdidos 15
nucleótidos do gene PML em resultado da translocação. Apenas 1 dos 4 transcritos de
fusão não altera a grelha de leitura do mRNA PML-RARa, sugerindo que terá tido o
papel principal no processo leucemogénico. Em concordância, este transcrito foi o
único a ser detectado 2 meses após início da terapêutica com o protocolo Pethema,
quando o doente foi considerado em remissão completa. Desde então, o doente
encontra-se em condição clínica excelente, não se tendo detectado a presença de
transcritos PML-RARa até 2 anos após o diagnóstico inicial.
206
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PO-32
HIPER-CVAD NA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA DO
ADULTO (LAL)
P. Silva-Coelho1, I. Carvalhais1; A. Carneiro1; F. Príncipe2; J. E. Guimarães2
1
Hospital de São João, Serviço de Hematologia Clínica; 2Hospital de São João, Serviço
de Hematologia Clínica; Faculdade de Medicina do Porto
Hiper-CVAD é um regime dose-intensivo modificado para o tratamento da LAL.
Pretendeu-se avaliar a eficácia e a segurança deste regime.
Foram incluídos nesta análise 35 casos consecutivos de LAL: 10 de recaída (Janeiro de
1999 a Julho de 2005) e 25 casos de novo (Agosto de 2005 a Julho de 2008). Foram
excluídos casos de crise blástica linfóide de leucemia mielóide crónica. O tratamento foi
levado a cabo segundo os esquemas Hiper-CVAD publicados na literatura. Os casos de
LAL Ph+ ou BCR-ABL+ foram tratados segundo o regime Hiper-CVAD + imatinib, de
Janeiro de 2006 em diante.
A mediana de idades cifrou-se em 31 anos (18-76). Sessenta e quatro por cento dos
doentes eram do sexo masculino. Setenta por cento exibiam um Karnofsky de 80 ou
superior. Distribuição por fenótipos: 52% B, 41% T e 7% bifenotípicas. Ao diagnóstico,
a contagem de leucócitos foi igual ou superior a 30x10^9/l em 34%, 38%
apresentavam esplenomegalia, 21% hepatomegalia, 40% adenomegalias, 22% massa
mediastínica (estes últimos todos T) e 15% invasão leucémica do SNC. Doze por cento
dos casos (21% dos B) eram Ph+ ou BCR-ABL+ (todos com fusão e1a2), 9%
apresentavam cariótipos complexos, 9% eram hiperdiplóides, 40% normais e em 30%
não foi conseguido número suficiente de metáfases. Dos casos de recaída incluídos,
70% haviam recaído após transplante de células estaminais (TCE) (43% alogénico).
Atingiram critérios de remissão completa (RC) 91% (48% após um único ciclo, com
uma mediana de tempo até RC de 40 dias; todos os pacientes em recaída atingiram
207
RC); destes, 9,8% recaíram durante a fase intensiva; 3% apresentaram resistência
primária. Faleceram durante a fase intensiva 6% (causas infecciosas). Abandonaram o
protocolo na fase intensiva 18%: 9% devido a resistência/recaída e 3% cada devido a
toxicidade cerebelosa, neoplasia concomitante e enfarte do miocárdio. As complicações
mais frequentemente observadas foram as associadas a mielossupressão. Foram
referenciados para alo-TCE 15%. Não foi observado qualquer efeito significativo das
características pré-tratamento sobre o atingimento de RC. Após uma duração mediana
de seguimento de 12 meses (1+ a 84+), a sobrevivência mediana estimou-se em 12
meses, com uma taxa de sobrevivência global (SG) a 4 anos estimada em 53%. A
duração mediana estimada de RC atingiu os 9 meses (2-39), com uma taxa de
sobrevivência livre de doença (SLD) a 4 anos estimada em 26%.
O regime Hiper-CVAD é eficaz e seguro na LAL do adulto quer como terapêutica inicial,
quer como terapêutica de salvação.
208
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PO-33
QUANDO PENSAR EM CITOMEGALOVÍRUS (CMV) FORA DOS
CONTEXTOS HABITUAIS
A. Monteiro1, M. Prata1; J Piedade2; A. Botelho Sousa3
1
H. Capuchos-CHLC; 2H. Santa Cruz-CHLO; 3H. Capuchos
Em marcado contraste com a atenção dada ao CMV no contexto de imunosupressão
profunda (transplantação incluída) os hematologistas não consideram habitualmente
este vírus como causa potencial de morbilidade significativa em imunocompetentes,
nem em doentes sob terapêuticas moderadamente imunosupressoras (ex: leucemias
linfoblásticas sob tratamento de manutenção) devido à raridade dos casos descritos.
Apresentam-se 4 casos que contrariam esta ideia e que sugerem que o CMV deve ser
pesquisado num leque de situações mais largo que o actual.
a) leucemia linfoblástica aguda em primeira remissão completa, sob quimoterapia de
manutenção: 2 doentes com hepatite flutuante (atribuída numa primeira fase a
metotrexato/mercaptopurina) havendo simultaneamente num deles infecção
respiratória recorrente com infiltrado intersticial pulmonar; em ambos se comprovou
serologicamente reactivação de infecção por CMV;
b) imunocompetentes: num caso, quadro agudo de púrpura trombocitopénica grave
(2,000 plaquetas/ml) acompanhada de leucocitose com linfocitos estimulados; no
outro, síndrome febril com um mês de evolução, hepatoesplenomegalia, anemia e
linfocitose. Em ambos havia elevação de transaminases 2-4x o normal. Em ambos a
serologia (IgM e IgG positivas, com fraca avidez das IgG) foi consistente com infecção
aguda por CMV.
209
As infecções clinicamente relevantes por CMV nestes contextos não habituais poderão
ser bem mais frequentes do que suposto. A diversidade e a pouca especificidade das
manifestações contribuem para atrasar ou impedir o diagnóstico correcto e o eventual
tratamento.
210
14 NOV. 2008
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PO-34
MIELOMA MÚLTIPLO: CIFOPLASTIA COMO TRATAMENTO DAS
FRACTURAS VERTEBRAIS – 2 ANOS DE EXPERIÊNCIA
Machado de Carvalho1, R.Ferreira1; Averdelho1; J.Maurício2; Isabel Silva3
1
Serviço Neurocirurgia – IPO Porto; 2S. Oncologia Médica – IPO Porto; 3S. Radioterapia
– IPO Porto
O envolvimento ósseo do Mieloma Múltiplo varia entre 70-100%. A principal
morbilidade na doença é o seu envolvimento no esqueleto, particularmente vertebral.
É comum a destruição osteolítica mielomatosa vertebral e com as suas taxas de
sobrevida prolongados, tem-se tornado um problema clínico considerável. Tipicamente
há um envolvimento difuso da coluna vertebral e da qual resulta em fracturas
compressivas dolorosas em múltiplos níveis. A deformidade vertebral torna-se pois,
ainda mais importante, quando existe um envolvimento generalizado da coluna
vertebral
Material e métodos
O estudo desenvolvido a apresentar foi retrospectivo, com a recolha de informação em
11 doentes, com número de vértebras tratadas n:16. Os resultados das escalas VAS,
ASIA, ECOG, tipos e níveis de fracturas, técnica cirúrgica e complicações, foram
analisados. A técnica usada foi a cifoplastia com utilização do sistema de balão e
introdução do MMC a baixa pressão. O tempo da avaliação dos resultados do
tratamento destes doentes, foi durante o período de Agosto de 2006 a Agosto de
2008.
Resultados
Na escala de VAS houve uma diminuição significativa e sustentada do quadro de dor,
recuperação correspondente da capacidade funcional ECOG; predominância de
211
fracturas na região dorsal alta e coluna lombar; correcção da deformidade da cifose
vertebral pouco significativa; fuga de metilmetacrilato intraoperatório-1 caso, sem
complicações neurológicas; a percepção subjectiva do doente para o resultado final foi
excelente em 7 doentes - Bom: 3 doentes: razoável num 1doente.
Conclusão
A cifoplastia para o tratamento de fracturas vertebrais tem ganho progressivamente
aceitação como uma opção de tratamento seguro e eficaz, confirmado neste estudo
para a patologia do Mieloma Múltiplo, associado a uma melhoria rápida do quadro de
dor, assim como da capacidade funcional do doente, contribuindo significativamente
para a sua melhoria de qualidade de vida. Constatou-se também a toxicidade do MMC
para as células tumorais nesta patologia, provavelmente uma substância anticancerosa
local. Encontrou-se nesta patologia o maior grau de satisfação à percepção subjectiva
do doente, ao resultado final do tratamento, dentro do leque de doentes portadores de
fracturas vertebrais patológicas com o mesmo tipo de tratamento.
212
14 NOV. 2008
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Comentadores: Dr. Fernando Príncipe - Hospital de S. João
Prof. Doutor João Lacerda – Hospital Santa Maria
PO-35
VIABILIDADE CELULAR DOS ENXERTOS DE PROGENITORES
HEMATOPOIÉTICOS APÓS A SUA DESCONGELAÇÃO PARA
AUTOTRANSPLANTE. EXPERIÊNCIA DO IPO-PORTO
Sara Ferreira1, Maria Rosales1; Susana Roncon1; Alcina Ávila1; Helena Leal1; Isabel
Barbosa1; Sérgio Lopes1; Mª José Bento2; António Campos3; Alzira Carvalhais1
1
Departamento de Imuno-Hemoterapia, IPO-Porto; 2Serviço de Epidemiologia, IPOPorto; 3Serviço de Transplantação de Medula Óssea, IPO-Porto
INTRODUÇÃO
A reconstituição imuno-hematológica no receptor de um autotransplante de
progenitores hematopoiéticos (PH) relaciona-se com o conteúdo celular do enxerto
infundido. A determinação da viabilidade celular da fracção mononucleada presente
nos enxertos de PH após a sua descongelação é um parâmetro importante na avaliação
da qualidade do enxerto a infundir.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizamos um estudo retrospectivo da viabilidade celular dos autotransplantes
ocorridos no nosso centro desde Fevereiro-05 até Março-08. A amostra foi obtida após
descongelação dos enxertos de PH colhidos no primeiro dia da citaférese. Os enxertos
foram congelados num equipamento com controlo informatizado do tempo e
temperatura e armazenados em azoto líquido. Utilizou-se uma solução crioprotectora
(Albumina 5% e Dimetilsulfóxido 10%) para minimizar o dano celular. A viabilidade foi
determinada com recurso ao azul de tripano e relacionada com o doente transplantado
(sexo, idade, patologia de base) e com o enxerto (volume, conteúdo celular e tempo de
armazenamento).
213
RESULTADOS
No período de tempo estudado fizeram autotransplante 58 doentes (37H/21M), idade
mediana de 45 anos (18-69), com o diagnóstico de Linfoma não Hodgkin (20), Doença
de Hodgkin (18) e Mieloma Múltiplo (20). A viabilidade celular foi 87% (9-99) e o
volume 170.8 ml (126.9-284.9). O enxerto continha 495.2x108 leucócitos (19.11178.2), 2232.5x109 plaquetas (268.0-3989.0) e 72.0x106 células CD34+ (8.2-1178.2).
O tempo de armazenamento do enxerto foi 2 meses (<1-28). Não se verificou
correlação estatísticamente significativa entre a viabilidade e o sexo e idade do doente
nem com o volume, número de plaquetas e tempo de armazenamento do enxerto. Nos
doentes com Linfoma não Hodgkin, a viabilidade foi superior (p<0,05 / Teste KruskalWallis). A correlação foi negativa entre a viabilidade e o número de leucócitos e células
CD34+ (p<0,05 / Correlação de Spearman).
CONCLUSÕES
Na nossa série, a viabilidade celular foi superior nos doentes com Linfoma não Hodgkin,
mas seriam necessários mais estudos relativamente ao estadio da doença e aos
tratamentos prévios ao transplante para tirar conclusões consistentes. A correlação
negativa encontrada entre a viabilidade e o número de leucócitos e células CD34+
poderá justificar uma revisão das técnicas laboratoriais empregues. A crioconservação
dos enxertos por períodos longos de tempo deverá ser feita preferencialmente em
azoto líquido, pois não altera a viabilidade celular.
214
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PO-36
INFORMAÇÃO EM SAÚDE ORAL EM PACIENTES COM LEUCEMIA
SUBMETIDOS A QUIMIOTERAPIA.
R. Mendes1
1
Hospital S. João
A leucemia apresenta várias manifestações clínicas, observando-se na boca, entre
outros, quadros clínicos de gengivites, hiperplasias gengivais, infecções oportunistas e
gengivorragias espontâneas. Durante o tratamento anti-neoplásico as alterações na
cavidade oral acentuam-se. Surge consequentemente, entre outras manifestações a
mucosite. Sabendo-se da importância e do efeito benéfico das medidas profilácticas em
saúde oral importa saber de que modo estão a ser implementadas, aplicadas e
consciencializadas pelos pacientes.
O principal objectivo deste estudo foi investigar as necessidades em informação em
saúde oral entre os pacientes submetidos a quimioterapia e avaliar as práticas correntes
na gestão dos efeitos secundários da quimioterapia. Complementarmente visou saber
qual o papel do Médico-Dentista no contexto de cuidados.
Foi desenhado e pré-testado um questionário de auto-resposta, com perguntas de
resposta fechada e aberta, que foi aplicado e entregue em 6 serviços hospitalares
pertencentes ao Hospital de S. João e ao IPO-Porto, onde estavam em fase activa de
tratamento doentes adultos com leucemia. Os dados obtidos foram objecto de análise
estatística recorrendo-se ao software SPSS V15.0 for Windows, tendo havido
necessidade de reclassificar algumas variáveis. Realizou-se uma análise descritiva dos
dados e uma análise univariada para comparação de variáveis categóricas com recurso
ao teste do qui-quadrado, considerando-se haver diferença estatisticamente
significativa para valores de p inferiores a 0,05.
215
Responderam 100 indivíduos. A maioria apresentava hábitos sociais e de saúde de risco.
Apresentavam um ineficiente cuidado em saúde oral face às alterações e
condicionantes desta doença e seu tratamento. A maioria referiu também a
necessidade de mais meios de informação sobre a doença, seu tratamento e efeitos
secundários, bem como sobre saúde oral. Foi também opinião generalizada a
importância do Médico-Dentista numa equipa multidisciplinar de saúde em parceria de
cuidados.
Este estudo sugere que se implementem estratégias que permitam melhorar os
cuidados de saúde oral e a informação nesta área, bem como na da doença, seu
tratamento e efeitos secundários do mesmo. Apela ainda à integração do MédicoDentista em actuação interdisciplinar com a equipa de saúde.
216
14 NOV. 2008
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PO-37
EVOLUÇÃO IMUNOHEMATOLÓGICA DOS DOENTES
TRANSPLANTADOS COM CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOIÉTICAS ABO INCOMPATÍVEIS
S. Bóia1, B. Rebelo2; F. Amado2; R. Moreira2; R. Trindade2; L. Santos2; A. Carvalhais2; F.
Campilho3; P. Pimentel3
1
Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto; 2IPOFG - Porto, Serviço de
Imunohemoterapia; 3IPOFG - Porto, Serviço de Transplante de Medula Óssea
INTRODUÇÃO
Está descrito que o Transplante de Células Progenitoras Hematopoiéticas ABO
incompatíveis não representa uma barreira biológica ao transplante, podendo realizarse sem consequência na mortalidade associada a esta prática. Contudo, podem ocorrer
potenciais complicações imunohemato-lógicas que justificam uma vigilância particular
dos doentes transplantados.
OBJECTIVO
Neste estudo analisaram-se 30 registos de doentes submetidos ao transplante ABO
incompatível, no intuito de caracterizar a evolução imunohematológica destes, de
acordo com os tipos de incompatibilidade e de condicionamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Os dados do estudo foram obtidos por consulta das bases de dados dos Serviços de
Transplante de Medula Óssea e de Imunohemoterapia desta instituição. A análise
estatística efectuou-se sobre as seguintes variáveis: sexo; idade; diagnóstico; tipo de
incompatibilidade; tipo de condicionamento; grupo sanguíneo ABO do dador e do
receptor; resultados da prova ABO do receptor 1 mês após o transplante, 2 a 3 meses
após o transplante e 5 meses a 1 ano após o transplante e o 1º resultado da Prova de
Antiglobulina Directa após o transplante.
217
Os resultados foram expressos e analisados com base em frequências absolutas,
percentagens e tabelas de dupla entrada.
CONCLUSÕES
Os resultados laboratoriais, relativos à mudança do grupo ABO, sugerem que tanto no
transplante ABO Minor, como no ABO Major incompatível, o enxerto dos progenitores é
mais tardio em situação de condicionamento não-mieloablativo, contudo ambos
permitem o estabelecimento de quimera completa.
Ao contrário do que seria de esperar, a detecção de campo misto acontece em ambos
os condicionamentos e tipos de incompatibilidade.
Os resultados da Prova de Antiglobulina Directa (PAD) no transplante ABO Major
incompatível apresentam maior número de reacções positivas relativamente aos
resultados do ABO Minor incompatível.
A Prova ABO efectuada após o transplante permitiu detectar o início da eritropoiese
das células progenitoras enxertadas na maioria dos doentes. A PAD embora não prove a
existência de hemólise significativa, pode ser importante para detectar os eritrócitos
sensibilizados pelas isoaglutininas do par dador/receptor.
De acordo com os dados laboratoriais característicos dos doentes submetidos a cada
condicionamento, poderão ser tomadas medidas clínicas capazes de diminuir as
complicações imunohematológicas e, consequentemente o atraso na eritropoiese.
218
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PO-38
NOVOS PARÂMETROS DE IMATURIDADE CELULAR AVALIADOS
NOS ENXERTOS HEMATOPOIÉTICOS
Isabel Leal Barbosa1, Carla Carvalho1; Ana Macedo2; Sérgio Lopes1; Susana Roncon1;
Ana Paula Gonçalo3; Teresa Sousa3; Carlos Mendes3; António Campos4; Alzira
Carvalhais1
1
Departamento de Imuno-Hemoterapia IPO-Porto; 2Faculdade de Ciências da SaúdeUniversidade da Beira Interior; 3Serviço de Hematologia Laboratorial IPO-Porto;
4
Serviço de Transplantação de Medula Óssea de IPO-Porto
Desde meados dos anos 90, que as células progenitoras do sangue periférico (CPSP) têm
vindo a substituir, gradualmente, a medula óssea (MO) como fonte principal de células
hematopoiéticas para ambos tipos de transplante.
As CPSP são colhidas de dadores saudáveis ou de doentes, por aférese, após terem sido
sujeitos a uma mobilização com factores de crescimento hematopoiéticos. No enxerto
estão contidas, entre outras, as células CD34+ contadas por citometria de fluxo e é a
infusão de doses estabelecidas destas células imaturas que se associa com uma boa
recuperação hematológica dos doentes transplantados. No entanto, existem indícios de
que, para além das CD34+, também células CD34- podem ser essenciais à regeneração
da MO. Assim, é importante a quantificação de ambas populações de progenitores para
obter informação mais precisa acerca do potencial regenerativo dos enxertos de CPSP.
Os analisadores hematológicos automatizados de última geração, como o Sysmex XE2100, fornecem uma nova avaliação do número de células imaturas presentes nos
enxertos através de um parâmetro medido no canal de informação de imaturos (canal
IMI). Este parâmetro, designado por células progenitoras hematopoiéticas (CPH)
correlaciona-se com as células CD34+ contadas por citometria de fluxo no sangue
periférico (SP) de indivíduos sujeitos a mobilização para colheita de CPSP. Para além
das CPH, estes analisadores permitem também obter a fracção imatura de reticulócitos
(FIR) e a fracção imatura de plaquetas (FIP), medidas no canal de reticulócitos, que têm
219
sido apontadas, nos últimos anos, como indicadores precoces da regeneração da MO e
da recuperação iminente dos doentes. Nos trabalhos publicados não são referidos, no
entanto, valores normais das populações acima referidas nos enxertos de CPSP e
nenhum avalia qual a influência destas populações na velocidade de recuperação dos
doentes autotransplantados.
Assim, no presente trabalho foram avaliados os parâmetros de imaturidade celular
(células CD34+, CPH, FIR e FIP) nos enxertos de CPSP de 46 dadores saudáveis (para
obtenção dos valores de referência destas populações) e de 66 doentes propostos para
autotransplante hematopoiético. No grupo de doentes obtiveram-se as seguintes
medianas de células CD34+ e CPH: 432 e 1435/μL respectivamente, inferiores às
obtidas nos dadores (1968 e 7277/μL). Verificou-se uma correlação entre as contagens
de ambas populações celulares quer para dadores quer para doentes.
Com os resultados obtidos podemos assim dizer que os analisadores hematológicos
automatizados de última geração se afirmam cada vez mais como uma possível
alternativa à contagem de células imaturas por citometria de fluxo.
220
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PO-39
TRATAMENTO DE DOENÇA DE ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO
(GVHD) AGUDA REFRACTÁRIA A CORTICÓIDES COM INFUSÕES
DE CÉLULAS ESTAMINAIS MESENQUIMATOSAS
Nuno Miranda1, Isabelina Ferreira1; Antonio Guimarães1; Gilda Teixeira1; Ernesto
Fernandez1; Claudia Lobato2; J Sampaio Cabral2; M Abecasis3
1
Instituto Portugues de Oncologia Lisboa; 2Instituto de Biotecnologia e Bioengenharia
(IST), Lisboa.; 3Instituto Portugues Oncologia , Lisboa
A doença de enxerto contra hospedeiro aguda, refractária a corticóides, tem um
prognóstico muito reservado. Diversos relatos foram publicados com respostas
significativas com infusões de células mesenquimatosas estaminais (MSC), tanto
expandidas a partir de células do dador como de terceira pessoa. Tratámos com sucesso
com MSCs expandidas a partir do dador, na nossa unidade, uma doente com GvHD
agudo grau III, com envolvimento hepático, cutâneo e intestinal, refractário a
corticóides e fotoforese extracorporal.
Uma doente do sexo feminino, com 48 anos de idade, com o diagnóstico de leucemia
mielóide aguda em primeira remissão completa, foi admitida na nossa unidade. O
regime de condicionamento utilizado foi busulfex 0.8 mg/kg x 16 + ciclofosfamida 120
mg/kg. A profilaxia de GvHD foi realizada com ciclosporina + metotrexato. O dador foi
uma irmã HLA idêntica e a fonte de células foi a medula óssea. No dia +16 a doente
apresentou GvHD gastro-intestinal grau III e foi iniciada metilprednisolona 2mg/kg.
Durante os dias seguintes ocorreu resolução da diarreia mas progressivo agravamento
da bilirrubina que atingiu 7,0 mg/dl. Foi associado micofenolato de moftil sem resposta.
Foi iniciada fotoforese extracorporal bissemanal no dia +39 e a ciclosporina foi
substituída por tacrolimus sem melhorias.
221
Após obter consentimento informado e aprovação pela Comissão de Ética 200 ml de
medula óssea foram colhidos, da mesma dadora do transplante. Células mononucleares
(MNC) de baixa densidade foram separadas com um gradiente de Ficoll.
Aproximadamente 550 x 10^6 MNC foram ressusopendidas em Mesenchymal Stem Cell
Growth Medium (PoieticsTM ) contendo 10% de soro fetal bovino e semeados em
frascos com 175 cm2 numa densidade de 1,8-2,0 x 10^5 células/cm2. As células foram
cultivadas durante 72h e deixadas aderir, seguidas de substituição do meio cada 3 a 4
dias. Quando as culturas atingiram 80-90% de confluência, as células aderentes foram
destacads com accutase (Sigma) e novamente semeadas com uma densidade de 30006000 células/cm2 até se proceder à infusão. As células foram infundidas na 2ª ou 3ª
passagem para reduzir o risco de instabilidade genética.
No dia +94 foram infundidas 0,5 x 10^8 MSC/kg sem efeitos adversos (a hospedeira
pesava 100 kg). O procedimento foi repetido no dia +98 com 0,8 x 10^6 MSC/kg. Após
as infusões ocorreu melhoria progressiva do GvHD, permitindo a descontinuação de
corticóides. Fotoforese foi suspensa no dia + 130.
Após um ano de transplante a doente veio a falecer de acidente vascular cerebral, sem
evidência de reaparecimento de GvHD ou recaída da leucemia, com quimerismo com
91% do dador.
222
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PO-40
EFICÁCIA DOS FACTORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOIÉTICOS
NA MOBILIZAÇÃO PERIFÉRICA DE CÉLULAS PROGENITORAS EM
DOENTES HEMATO-ONCOLÓGICOS
J. Carda1, P. Sousa1; P. Olim1; M.Isabel Sousa1; Adriana Teixeira1
1
Serviço de Hematologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Introdução
A mobilização periférica de células progenitoras hematopoiéticas (stem cells) tornou-se
um procedimento fundamental no processo de transplantação medular autólogo e, ao
contrário do que acontece no dador saudável, o seu insucesso não é raro nos doentes
com neoplasias hematólogicas. Novas formulações de citocinas hematopoiéticas
provaram ser mais eficazes no estímulo hematopoiético em doentes neutropénicos mas
aumentaram os custos relacionados com o tratamento.
Objectivos
Comparar a eficácia de dois factores de crescimento hematopoiéticos, Filgrastim e
Pegfilgrastim na primeira tentativa de mobilização de stem cells em doentes com
neoplasia hematológica.
Análise retrospectiva de 66 doentes submetidos a mobilização periférica de stem cells
para autotransplante, entre Janeiro de 2004 e Junho de 2008 no nosso serviço. A
mobilização foi considerada um sucesso quando foram colhidas > 1,5x106 células
CD34+/kg.
223
Resultados
Identificaram-se 66 doentes (M/F=46/20), com idade mediana de 51 anos (13-71).
Destes, 36 doentes tinham diagnóstico de Linfoma, 22 não-Hodgkin e 14 Hodgkin, com
idade mediana de 40 anos (13-62). Doze foram mobilizados com Pegfilgrastim e 24
com Filgrastim com taxas de sucesso de 33% e 79% respectivamente e número
mediano de células CD34+ colhidas de 3,72 e 3,18 x106/kg respectivamente. A diferença
de sucessos entre estes 2 grupos é estatisticamente significativo. Nos 67% e 21% de
insucessos de cada grupo tentou-se uma segunda e por vezes terceira mobilização com
pegfilgrastim ou filgrastim. Os restantes trinta doentes tinham o diagnóstico de
Mieloma Múltiplo e idade mediana de 58 anos (47-71). Dezassete foram mobilizados
com Pegfilgrastim e 13 com Filgrastim com 82% e 84% de sucessos respectivamente e
número mediano de células CD 34+ colhidas de 3,75 e 4,68 x106/kg respectivamente.
Neste grupo a diferença de sucessos não é estatisticamente significativa.
Conclusão
Apesar de se tratar de uma amostra pequena, o Filgrastim parece ser mais eficaz na
mobilização do doente com Linfoma. Em contrapartida, ambas as formulações são
eficazes no doente com Mieloma Múltiplo. Não existindo diferença no doente com
mieloma, poderá optar-se pelo produto de menor custo. Um ensaio prospectivo parecenos necessário para confirmar estes resultados.
224
14 NOV. 2008
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17:30 – 19:00
PO-41
DUPLA INFUSÃO (DIAS 0 E + 4) DE CÉLULAS
MESENQUIMATOSAS ESTAMINAIS (MSC) PARA FACILITAR A
ENXERTIA DE CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS ESTAMINAIS NUM
MICROAMBIENTE HOSTIL
Nuno Miranda1, Claudia Lobato2; Gilda Teixeira1; Isabelina Ferreira1; Ernesto
Fernandez1; Fernando Leal da Costa1; J Sampaio Cabral2; Manuel Abecasis1
1Instituto Portugues de Oncologia Lisboa; 2Instituto de Biotecnologia e Bioengenharia
(IST), Lisboa.
Duas crianças com doenças não malignas (síndroma hemofagocítica (HLH) e síndroma
de Hurler, respectivamente) foram tratadas com transplantação alogénica de medula
óssea (MO) de um dador familiar compatível e um dador familiar com um mismatch
serológico em HLA-A, após condicionamento com busulfan e ciclofosfamida (mais ATG
no dador parcialmente idêntico). Profilaxia da doença de enxerto contra hospedeiro
(GvHD) foi feita com ciclosporina e metotrexato em ambos os casos.
Para facilitar o estabelecimento do enxerto ambas as crianças foram infundidas com
MSC de outro dador nos dias 0 e +4. A doente com HLH foi infundida no dia 0 com MO
com 11,8 x 10^6 CD34+/kg conjuntamente com 1,8x10^6 MSC/kg e no dia 4 recebeu
mais 1,47x10^6 MSC/kg. A recuperação de neutrófilos >0,5x10^9/l ocorreu no dia +14
e plaquetas>50 x 10^9/l no dia +36. Toxicidade hepática moderada com elevação da
bilirrubina e aumento de peso foi observada no dia +15 sem critério de doença venooclusiva no estudo eco-doppler. A doente não teve GvHD e quimerismo completo do
dador foi documentado no dia 14. Permanece bem sem evidencia de recaída da doença
6 meses após transplante com quimerismo 100 % dador.
A criança com síndroma de Hurler e um dador com um mismatch HLA, foi
transplantada com 4 x 10^6 CD34+/kg e 1,7 x 10^6 MSC/kg no dia 0 e 1,35 x 10^6
225
MSC/kg. Neutrófilos > 0,5 x 10^9/l foram atingidos no dia +14 e plaquetas > 50 x
10^9/l no dia +17. Não houve evidência de GvHD e quimerismo completo foi
documentado no dia 17. A doente tem 6 meses de transplante e encontra-se bem. Os
primeiros doseamentos de alfa L iduronidase após transplante são normais, apesar de
ainda não ter havido normalização da excreção urinária de glicosaminoglicanos. A
doente tem um quimerismo com 96% de células do dador.
Em ambos os casos as infusões de MSCs foram bem toleradas e a cinética da
recuperação mielóide foram semelhantes às que observamos com transplantes com
células periféricas. Os resultados nestas duas doentes, em doenças em que existe
reconhecidamente dificuldade no estabelecimento do enxerto, com quimerismos
estáveis é francamente promissor.
226
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17:30 – 19:00
Comentadores: Drª Alexandra Mota - Hospital de Santo António
PO-42
MLPA FOR THE DETECTION OF GENOMIC ALTERATIONS IN CLL
J. Perdigão1, N. Costa2; P. Costa1; J. Raposo3
1
Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; 2Faculdade de Ciências da
Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal; 3Serviço de Hematologia e Transplante de
Medula do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal
OBJECTIVES
To validate MLPA for usage in the detection of genomic copy number alterations with
prognostic value in CLL patients.
MATERIALS
After validation of the MLPA technique with normal genomic DNA (SALSA MLPA KIT
P037-A2 / P038-A1 CLL from MRC-Holland), mononuclear blood cells from 32 CLL
patients were tested for genomic alterations by MLPA and FISH (Vysis probes for
del(13q14.3) (D13S319 and D13S25); del(17p13.1) p53; del(11q22.3) ATM; CEP 12 and
Qbiogene del(6q21)). Regarding MLPA analysis, a copy number change was considered
when at least two consecutive probes with NCN values <0.8 or >1.2 were observed. For
each gene / genomic region, the final result was calculated as the mean value of all
affected probes.
RESULTS
7 of the patients didn´t have alterations detected by FISH analysis or MLPA. In the
remaining 25 samples, 34 copy number changes were detected: 29 by FISH, of which
only 4 were not identified with MLPA; and 30 by MLPA, of which 5 were not identified
by FISH. The discordant results correspond to samples with small percentages of
227
affected nuclei (<17%) detected by FISH but not MLPA, one ATM deletion identified by
MLPA but not with the FISH probe and copy number changes detected with MLPA in
regions not tested by the FISH probes used.
CONCLUSIONS
Our results show a very good overall concordance between FISH and MLPA results,
indicating that MLPA can be a very useful and powerful method to detect genomic
copy number changes in regions with prognostic significance for CLL patients.
Compared with FISH, MLPA has a lower sensitivity, as expected. On the other hand, the
ability of MLPA to detect small alterations allows the identification of abnormalities
not apparent with the much larger FISH probes and also a much detailed mapping that
can lead to a better definition of the affected regions with prognostic impact in the
course of the disease. Our results suggest that in the future, MLPA, a much quicker and
cheaper technique, could be used as an initial screening method - FISH analysis would
then only be applied as an additional test in MLPA suspected cases.
228
14 NOV. 2008
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PO-43
PROGNOSIS FACTORS IN CLL: IS SERUM FREE LIGHT CHAIN
RAIO A NEW BIOLOGICAL MARKER?
J. Perdigão1, M. J. Cabral2; N. Costa3; C. Carrão3; P. Costa1; T. Rodrigues4; J. Raposo4
1
Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; 2Serviço de Patologia ClínicaLaboratório de Química Clínica do Centro Hospitalar Lisboa Norte - Hospital de Santa
Maria; 3Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa; 4Serviço de Hematologia e
Transplante de Medula do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria
Introduction
The remarkable heterogeneity in clinical behaviour of CLL makes it very difficult to
establish a reliable prognosis for an individual patient at the time of diagnosis. Some
biological and genetic markers were recently identified that may help on refining the
classical prognostic systems. We tested some of these markers as well as a new one,
Serum-Free Light Chains (SFLC), for their prognostic value.
Methods
This non-interventional, cross-sectional study included 84 non-selected patients with
CLL diagnosed between Mar87/Aug07. Mean age was 63 years, 63% with RAI 0-I and
64% Binet A. Based on clinical characteristics, 2 prognosis groups were established
(58% of the patients in the ´´good´´ prognosis group) and compared with respect to:
Rai / Binet staging, IgVH mutational status, chromosomal abnormalities, β2MCG and
SFLC. These parameters were also analysed in relation with time to 1st treatment.
Results
Parameters statistically associated with prognosis were: RAI/Binet stages, IGVH
mutational status, β2MCG and λ free light chain. Although not statistically significant,
there is an association between the prognosis group and the presence of unfavourable
229
cytogenetic changes. Time from diagnosis to first treatment was statistically higher in
patients with: Rai 0/I, Binet A and IGVH status. An association of time to 1st treatment
with presence of unfavourable cytogenetic abnormalities and k/λ was also observed. In
our sample, the k/λ ratio is associated with IGVH status (p=0,05). According to a Cox
regression model for the time to first treatment, with Rai at diagnosis and mutational
status as covariates, patients with Rai 0/I have a risk reduction for treatment of 88%
and IGVH mutated of 78%.
Conclusions
Our results confirm previously published data regarding the prognostic value of IGVH
mutational status and β2MCG. The lack of statistical significance of the prognostic
value of unfavourable cytogenetic changes most probably relates with sample size and
short follow-up. The association between mutational status, time to treatment and
prognosis with k/λ or λ suggests that these parameters may be useful as new
prognostic tools in CLL and supports interest in further studies.
230
14 NOV. 2008
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PO-44
REACTIVAÇÃO FATAL DE HEPATITE B APÓS TRATAMENTO DE
LINFOMA COM RITUXIMAB: IMPLICAÇÕES DE PROFILAXIA E
PREEMPÇÃO
L. Carande1, T. Fernandes1; M. Henrique Sousa1; I. Redondo1; A. Botelho Sousa1
1
H. Capuchos
Na ausência de profilaxia, a reactivação do vírus da hepatite B (HBV) em doentes com
hemopatias malignas e portadores HBV é uma complicação potencial e frequentemente
mortal da quimioterapia. Menos reconhecida é a possibilidade desta reactivação em
doentes aparentemente imunes, ie positivos para o anticorpo de superfície (HbsAc). A
inclusão de rituximab no regime de 1ª linha do tratamento de linfomas veio agravar
estes riscos, ao potenciar e prolongar a imunosupressão. Relatam-se 2 casos de hepatite
B fulminante em doentes com linfoma recém-diagnosticado, em ambos surgida no 5º
ciclo R-CHOP. Ambos tinham enzimologia hepática normal no diagnóstico. Faleceram
em insuficiência hepática aguda, 1 e 2 meses após a subida inaugural de transaminases.
O 1º doente era portador inactivo (HbsAg+, HbeAc+) mas o 2º tinha marcadores de
infecção passada (HbsAg negativo, HbsAc+ e HbcAc+) pelo que a hepatopatia foi
inicialmente considerada medicamentosa (nimesulide). Veio porém a documentar-se
reactivação de HBV, com DNA viral de 1.2x105UI/ml, indicando que até doentes
negativos para HbsAg e HbeAg estão em risco de reactivar uma hepatite B latente
durante a quimioterapia com R-CHOP.
Estes casos, na sequência de outras descrições de reactivação fatal de infecção HBV
após rituximab, reforçam a importância da avaliação dos marcadores HBV préquimioterapia em todos os doentes, e da instituição atempada, segundo o caso, de
tratamento de prempção com lamivudina versus imunização activa imediata.
231
232
14 NOV. 2008
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PO-45
TRATAMENTO DAS CITOPENIAS REFRACTÁRIAS DA LEUCEMIA
DE GRANDES LINFÓCITOS GRANULARES COM ALEMTUZUMAB
Rita Coutinho1, Ana Sá2; Cristina Gonçalves1; Cláudia Casais1; Luciana Xavier1; Luciana
Pinho1; M. Anjos Teixeira1; Jorge Coutinho1
1
Serviço de Hematologia, Hospital de Santo António; 2Serviço de Medicina Interna,
Hospital Padre Américo
Introdução
As alteraçõess clonais de linfócitos grandes granulares são doenças raras que têm uma
grande variabilidade fenotípica. O tratamento das citopenias refractárias destas
leucemias não é consensual e pode constituir um risco acrescido de complicações
infecciosas. O Alemtuzumab, un potente modulador imune, pode ser uma alternativa
terapêutica, já documentada em casos pontuais na literatura.
Objectivos
Discutir, baseeados num caso clínico: as alternativas terapêuticas para o tratamento
das citopenias refractrías na leucemia de grandes linfócitos granulares (LGL) e a
abordagem das complicações infecciosas mais comuns, como a reactivação do CMV.
Caso Clínico
Um homem de 51 anos veio à nossa consulta por neutropenia crónica, con exame físico
negativo. O hemograma inicial mostrava: Hb 14,4 g/dl, VCM 102 fL leucócitos 2440/uL,
neutrófilos 630/uL, linfócitos 1730/uL, Plaq 172000/uL. A morfología valorizava
linfócitos con granulações densas azurófilas. Na citometria de fluxo foi detectada uma
população monoclonal de grandes linfócitos granulares T CD8 CD56 +. Foi
acompanhado sem tratamento durante 5 anos, altura em que começou a ter infecções
de repetição, neutropenia severa (<200/uL), anemia sintomática e trombocitopenia
moderada a grave. Por dependência prolongada de transfusões de glóbulos vermelhos e
233
de factores de crescimento iniciou imunossupressão con ciclosporina, sem melhoria das
citopenias. Optou-se então por pulsos semanais de metrotexato, igualmente sem
resposta. Foi feito controlo sintomático con corticoterapia até Janeiro de 2008,
momento en que se decidiu iniciar Alentuzumab, apresentando uma resposta
hematológica em 4 semanas de tratamento. Por reactivação do CMV tivemos que
suspender o anticorpo monoclonal e iniciar valganciclovir. Retomou tratamento con
Alentuzumab e doses reduzidas de antivírico, con melhoria das citopenias.
Comentários
A apresentação clínica agressiva desta leucemia obrigou a várias linhas terapêuticas,
pouco eficazes. O Alemtuzumab pode ter um papel de controlo do sistema imune e, em
consequência, das citopenias da LGL. A reactivação do CMV ocorre em 50% dos doentes
tratados con Alemtuzumab e os antivíricos como o valganciclovir podem agravar as
citopenias.
234
14 NOV. 2008
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PO-46
TRATAMENTO DA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA B (LLC-B)
COM FLUDARABINA EM MONOTERAPIA (FLUD) - ANÁLISE
RETROSPECTIVA DE 11 ANOS
J. Raposo1, G. Esteves1; C. Lopes1; F. Lourenço1; L. Guerra1; M.J. Costa1; B. Gomez1; J.J.
Gomes d´ Oliveira1
1
Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Serviço de Hematologia e
Transplante de Medula Óssea
INTRODUÇÃO
A Fludarabina é actualmente um fármaco basilar no tratamento das LLC-B em
monoterapia ou associada, de acordo com parâmetros de prognóstico e as
características intrínsecas dos doentes. Fizemos uma análise retrospectiva dos doentes
com LLC-B tratados com FLUD no nosso hospital no período de 19DEZ94 a 31JAN06.
MATERIAL E MÉTODOS
Avaliámos as características dos doentes, as respostas ao tratamento, a sobrevivência
global (SG), o tempo para o próximo tratamento (TPT) e a toxicidade hematológica
utilizando as recomendações do IWLLC/NCI (Blood,1996; 87:4990-97). Definimos SG
como o tempo entre a data de início da FLUD e o óbito e o TPT entre a data do fim da
FLUD e a do início de tratamento alternativo, em meses. A FLUD consistiu em
25mg/m2/dia, iv, x 5 dias de 4/4 semanas, até 6 ciclos. Foi feita profilaxia antiinfecciosa oral com Cotrimoxazol 3 x semana e Itraconazol 100mg/dia, 15 dias em cada
ciclo. Definimos dois grupos para análise: grupo A (tratamento primeira linha) e grupo
B (tratamento segunda linha).
RESULTADOS
Avaliámos 112 doentes (A=26, B=78, 8 noutras linhas) correspondendo a 85% dos
doentes tratados com FLUD neste período. As características dos doentes não diferiram
235
significativamente nos grupos. A mediana da dose efectiva administrada foi de
25mg/m2 (para 96 doentes), a mediana do número de ciclos foi de 6 (para 107 doentes).
Obtivemos uma taxa de resposta (RC+RP+RPn) de 75%/grupo A e 70,1%/grupo B
(p=0,645) com RC de 25% e 16,9%, RPn de 29,2% e 11,7% e RP de 20,8% e 41,6%
respectivamente nos grupos A e B. Foram documentadas 41 infecções durante o
tratamento (36,6%) (30 respiratórias, 1 P. Carinii). Toxicidade hematológica: anemia-30
doentes (26,8%), neutropenia-50 (44,6%), trombocitopenia-62 (55,4%) e anemia
hemolítica autoimune-3 (2,7%). Utilizámos: eritropoietina-32 doentes (28,6%), G-CSF13 (11,6%), CE-4 (3,6%) e CP-1 (0,9%). Morreram durante o tratamento 6 doentes
(6,2%), 6 por doença progressiva e 1 por P. Carinii. A mediana da SG: não
atingida/grupo A, 43 meses/grupo B (p=0,301). A mediana do TPT é de 59 meses e 43
meses respectivamente para os grupos A e B (p=0,112).
CONCLUSÕES
FLUD foi um tratamento exequível na maioria dos doentes, com índice de resposta e
TPT superiores aos agentes alquilantes; a toxicidade hematológica e as infecções
intercorrentes são perfeitamente aceitáveis e a mortalidade relacionada com o
tratamento é muito baixa (1/112 = 0,008%). As recaídas são passíveis de serem tratadas
de novo com Fludarabina em associação ou com outros esquemas alternativos.
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14 NOV. 2008
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PO-47
DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA E VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA
HUMANA
T. Melo1, S. Silva2; H. Gomes2; R. Coelho2; C. Abreu2; M. Gandra1; A. Sarmento2; J.
Guimarães1; J. Andrade1
1
Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de S. João, EPE; 2Serviço de Infecciologia,
Hospital de S. João, EPE
Introdução
A incidência de doenças linfoproliferativas em doentes com infecção VIH é muito
elevada. A presença de depressão imune associando-se a clínica agressiva e ao
envolvimento extra-ganglionar, piora significativamente o prognóstico.
Objectivos, material, métodos
Avaliação retrospectiva de doentes com linfoma e infecção VIH admitidos entre Janeiro
de 1997 e Julho de 2008, quanto ao tipo do linfoma, tratamento efectuado, resultados
e sobrevivência.
Naquele período foram seguidos 71 doentes: 48 linfomas não Hodgkin sistémicos
(LNH), 11 linfomas primários SNC, 11 linfomas de Hodgkin (DH) e 1 linfoma das
cavidades. Ao diagnóstico, 28% dos doentes faziam tratamento anti-retrovírico (TAR);
44% iniciaram TAR durante ou após o tratamento, e os restantes nunca o chegaram a
fazer.
Nos doentes com LNH (37M;11F), só um não apresentava virémia (PCR); idade
(mediana) de 43,5 anos (27-63), linfocitos T CD4+ ao diagnóstico de 142,5/mm3
(mediana). Noventa e três por cento dos doentes apresentavam envolvimento extraganglionar (mais frequente na MO, tubo digestivo, fígado e SNC). Dois doentes foram
tratados noutras instituições, 12 fizeram tratamento paliativo e 34 foram propostos
237
para tratamento curativo (4 em tratamento, 20 falecidos por resistência/ progressão, 8
vivos sem doença, 2 com recaída). Sobrevivência mediana global de 180 dias (233 dias
nos doentes com intenção curativa), estando 42% dos doentes vivos aos 12 meses e 4
anos.
Todos os doentes (10M;1F) com linfoma SNC apresentavam virémia para VIH1; idade
(mediana) de 34 anos (23-41), linfocitos T CD4+ de 13,0/mm3 (mediana). O tratamento
inicial foi paliativo em 7 doentes; 4 foram tratados curativamente (2 vivos: 41+, 69+
meses).
Em 2 doentes com DH (11M;0F) não foi detectada virémia; idade (mediana) de 35 anos
(24-50), linfócitos T CD4+ de 139/mm3 (mediana). Havia envolvimento extraganglionar em 9 doentes (medula óssea, fígado, tubo digestivo e pulmão/pleura). A
abordagem inicial foi curativa em 9 doentes; sobrevivência mediana global de 159,5
dias (287 dias se excluidos 2 doentes com tratamento paliativo), encontrando-se 4
vivos sem doença.
Conclusões
As curtas sobrevivências resultam da elevada percentagem de tratamentos paliativos e
da mortalidade precoce com tratamentos curativos; todavia, atingida a remissão, a
doença apresenta comportamento mais próximo do dos doentes sem infecção VIH. Este
padrão questiona a intensidade/ perfil de toxicidade do tratamento inicial e o apoio,
frequentemente multidisciplinar, necessário durante o tratamento.
Por outro lado, nesta série, com doentes gravemente imunossuprimidos, foi elevada a
percentagem de doentes que não faziam TAR na altura do diagnóstico com prejuízo
evidente.
238
14 NOV. 2008
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PO-48
IMPACTO CLÍNICO DE RITUXIMAB ASSOCIADO À PRIMEIRA
LINHA DE TERAPÊUTICA EM DOENTES COM LINFOMA DO
MANTO (MCL) - ESTUDO RETROSPECTIVO DE UMA SÉRIE DE 48
DOENTES.
Ana Filipa Moita1, Maria Inês Pereira1; Joana Parreira1; Maria Gomes da Silva1
1
Departamento de Hematologia - IPOFG Lisboa
O MCL caracteriza-se geralmente por um curso agressivo. A quimioterapia intensiva e
ATMO como consolidação de primeira resposta parecem prolongar a sobrevivência.
Contudo, é controverso o benefício relativo dos vários regimes de quimioterapia (com
ou sem antraciclinas e Rituximab) utilizados em primeira linha.
Para avaliar o impacto da adição de Rituximab à quimioterapia inicial, comparamos a
frequência de respostas/respostas completas, e a sua duração, em doentes com MCL
tratados com quimioterapia associada ou não a Rituximab, e a evolução de um
subgrupo tratado de forma homogénea (com CHOP ou similar±Rituximab).
Estudamos retrospectivamente uma série de 48 doentes (17 mulheres, 31 homens,
mediana de idades 61.5, 42 a 85 anos) diagnosticados entre 1999 e 2008. A
probabilidade de resposta e resposta completa foram comparadas usando o teste do Χ2.
A duração da resposta e sobrevivência foram calculadas pelo método de Kaplan Mayer
e comparadas pelo teste do log-rank.
Um doente estava em estádio I, 5 em estádio II, 3 em estádio III e 37 em estádio IV (2
doentes não avaliáveis). O risco IPI era baixo/baixo-intermédio (≤ a 2) em 16 e
intermédio-alto/alto (>3) em 27 casos (4 não avaliáveis). A escolha da quimioterapia
dependeu da idade, co-morbilidades e objectivo terapêutico. Trinta doentes receberam
239
CHOP/similar, em 21 casos associado a Rituximab; 4 doentes receberam R-HiperC-VAD
(desde 2006), quatro R-CVP, cinco Clorambucil±Prednisona, um R-ESHAP e 1
radioterapia; dois encontram-se em observação sem terapêutica. Cinco doentes
(tratados com R-CHOP) fizeram ATMO em 1ª resposta. Os grupos tratados com e sem
Rituximab, e especificamente com CHOP±Rituximab, não diferiam na distribuição por
estadios ou grupos de risco IPI (p> 0,05).
As taxas de resposta (93% e 64%) dos 44 doentes avaliáveis tratados com
Quimioterapia±Rituximab foi significativamente diferente (p=0,04), embora a resposta
completa (61% e 31%, respectivamente, p=0,1) e a duração mediana da resposta (18 e
20 meses, respectivamente, p=0,5) fossem semelhantes. Verificou-se o mesmo no
subgrupo tratado com CHOP±Rituximab (28 doentes avaliáveis), com a taxa de
respostas e respostas completas de 95% e 78%, e 63% e 44%, respectivamente.
Também a duração de resposta (14 e 21 meses, respectivamente, excluindo os doentes
que receberam ATMO) e sobrevivência (p=0,8) foram semelhantes.
Nesta pequena série, e de acordo com os dados publicados na literatura, os doentes
tratados com quimioterapia e Rituximab tiveram maior probabilidade de resposta à
terapêutica, sem impacto na duração da resposta ou sobrevivência global, reforçando a
necessidade de novas estratégias na terapêutica do MCL.
240
14 NOV. 2008
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PO-49
BEXAROTENO NO TRATAMENTO DA MICOSE FUNGÓIDE/ S
SÉZARY – 19 CASOS
António Almeida1, Maria Fernanda Sachse2; Inês Nolasco1; Margarida Rafael1; António
Parreira1
1
Departamento de Hematologia, IPOFG Lisboa; 2Departamento de Dermatologia, IPOFG
Lisboa
Bexaroteno é um imunomodelador selectivo para os receptores X dos retinóides (RXR)
aprovado pela FDA no tratamento dos linfomas cutâneos de células T.
Foi efectuado um estudo retrospectivo dos doentes com micose fungóide e Síndrome
Sézary tratados com bexaroteno no sentido de avaliar a resposta ao tratamento bem
como os efeitos secundários.
Foram tratados 19 doentes com bexaroteno, 12 do sexo masculino e 7 do sexo
feminino, com idades entre 36 e os 77 anos . De acordo com a classificação WHOEORTC, 7 tinham S. Sézary, 7 Micose Fungóide e 5 linfoma T periférico. No
estadiameno prévio (TNM-NCI) 2 doentes foram incluídos no estadio IIA, 5 estadio III, 8
estadio IVA e 4 estadio IVB. O tempo médio de evolução da doença após diagnóstico foi
3.8 anos (entre 1 e 13 anos). Bexaroteno foi utilizado em segunda linha em 7 doentes,
terceira linha em 4 doentes e quarta linha ou subsequentes em 8 doentes.
A ausência de doença cutânea foi considerada remissão completa e a remissão
superior a 50% em extensão ou severidade como remissão parcial. Remissão inferior a
50% e menos de 25% de aumento foram interpretadas como estabilidade da doença e
mais de 25% de aumento em severidade ou extensão como progressão. A evolução do
fenotipo do sangue periférico bem como das alterações ganglionares ou viscerais foram
registadas. Foram ainda registados efeitos secundários durante o tratamento.
241
No total 11 doentes evoluíram para remissão completa ou parcial duradoura com
Bexaroteno, dois deles após associação a PUVA. As respostas obtidas não se
relacionaram com o número de tratamentos prévios. O tempo de seguimento médio foi
de 3 anos.
Os doentes que não responderam a Bexaroteno sofreram progressão da doença e
receberam outras terapêuticas sistémicas.
Hiperlipidémia, em especial hipertrigliceridémia, foi evidente em todos os doentes, pelo
que foi necessária a prescrição de hipolipemiantes. Um dos doentes teve que suspender
terapêutica por hipertrigliceridémia resistente a hipolipemiantes apesar de ter doença
estável. Hipotiroidismo central também foi verificado em todos os doentes e corrigido
com substituição hormonal.
A utilização do bexaroteno em associação com outros tratamentos, tal como noutras
séries publicadas, permitiu suspender / reduzir outros tratamentos, com resposta
favorável e mantida após a suspensão dos mesmos. A relativa boa tolerância do
fármaco e a possibilidade de manter o doente em ambulatório são factores adicionais a
considerar.
242
14 NOV. 2008
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17:30 – 19:00
PO-50
AVALIAÇÃO DE FACTORES DE PROGNÓSTICO NO MIELOMA
MÚLTIPLO
Rita Coutinho1, Célia Spencer1; Alexandra Mota1; Cláudia Casais1; Cristina Gonçalves1;
Luciana Pinho1; Luciana Xavier1; Rute Araújo2; Jorge Coutinho1
1
Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de Santo António; 2Laboratório de
Citogenética, Hospital de Santo António
Introdução
O Mieloma Múltiplo (MM) é uma doença muito heterogénea. Apesar de serem
reconhecidos vários factores de prognóstico no MM os doentes não são estratificados
para tratamento diferenciado de acordo com o risco clínico.
Objectivos
Reconhecer a incidência de alguns dos factores de prognóstico para o MM nos nossos
doentes e analisar o seu impacto na sobrevivência.
Doentes e Métodos
De Setembro de 2005 a Junho de 2008 foram estudados 79 doentes com critérios de
MM, com uma idade mediana de 67 anos (34-96). O estudo citogenético (FISH) foi
efectuado ao diagnóstico em 73% dos doentes, utilizando sondas Vysis.
Analisamos: idade, tipo de paraproteína, estadiamento de Durie Salmon, morfologia
plasmablástica, β2-microglobulina, albumina, DHL, alterações citogenéticas (alterações
numéricas dos cromossomas 3, 5 e 15, t(11;14), t(14;16), t(4;14), del13q14 e del P53),
evolução e mediana de sobrevivência. Tentamos reconhecer quais as variáveis com
impacto prognóstico tendo em conta que o protocolo de tratamento estratifica os
doentes apenas pela idade ao diagnóstico (o que os torna ou não elegíveis para autotransplantação).
243
Resultados
Classificamos os doentes de acordo com a paraproteína (IgG/k- 36; IgG/ λ- 14; IgA/k-8;
IgA/λ-10; cadeias leves λ - 7; cadeias leves k- 1; IgD/ λ- 1; IgM/ λ- 2) e estadiamento
ao diagnóstico (estádio I- 30; II- 31; III- 18; foi documentada insuficiência renal em 18
doentes).
Foram detectadas alterações citogenéticas em 35 doentes (44%), 15 dos quais com
mais de 2 alterações (t(11;14)- 5; t(14;16)- 2; t(4;14)- 7; del13q14- 15; del P53- 3;
alterações do cr 5- 7; alterações do cr 9- 10; alterações do cr 15- 11;> e outras
alterações numéricas- 3). À avaliação medular, 44% apresentavam morfologia
plasmablástica. A beta-2 microglobulina era > 5.0 mg/L em 30% dos doentes. A
mediana de sobrevivência é de 19 meses, com apenas 30% dos doentes sobrevivendo
mais de 2 anos. A taxa de mortalidade é de 44%. Nenhuma das variáveis analisadas
teve impacto prognóstico significativo.
Conclusões
A incidência de alterações citogenéticas é inferior à descrita na literatura. Não houve
maior incidência de alterações citogenéticas em doentes com estádios avançados. A
taxa de mortalidade é elevada, apesar de haver mais doentes em estádios precoces ao
diagnóstico. Apenas a insuficiência renal mostrou uma tendência para diminuir a
sobrevivência (sem impacto estatisticamente significativo).
O uso protocolado dos novos fármacos para o mieloma, como a Lenalidomida pode ir a
melhorar a sobrevivência nesta população.
244
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PO-51
TRATAMENTO DE RECIDIVA DE LINFOMA PRIMARIO DO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL COM RITUXIMAB INTRATECAL
J. Espírito Santo1, S. Valle; C. Lopes; G.Esteves; J. Raposo; J. Oliveira2
1
Hospital de Santa Maria - Serviço de Medicina 1; 2Hospital de Santa Maria - Serviço
de Hematologia e Transplatação de Medula Óssea
O linfoma primário do sistema nervoso central (LPSNC) é um linfoma extranodal que ao
diagnóstico se encontra restrito ao parênquima cerebral, meninges, medula ou olhos.
Ocorre mais frequentemente em doentes imunossuprimidos (transplantados, SIDA), mas
também em doentes imunocompetentes, tendo-se verificado nos últimos anos um
aumento da incidência em ambos os grupos. Cerca de 90% dos casos de LPSNC
correspondem a linfoma difuso de grandes células B CD20+. A apresentação clínica
depende da localização tumoral, sendo mais frequente a presença de massa única em
doentes imunocompetentes e múltiplas lesões ou invasão meníngea em
imunossuprimidos. O diagnóstico é histológico e o estadiamento imagiológico.
Performance status superior a 1, idade superior a 60 anos, LDH elevada,
hiperproteinorraquia e envolvimento da área cerebral não hemisférica conferem pior
prognóstico, ao contrário da expressão de Bcl-6. O tratamento padrão é a combinação
de quimioterapia contendo altas doses de metotrexato e radioterapia. A recorrência
pode afectar qualquer órgão desde meninges, olhos ou mesmo envolvimento sistémico.
Novas terapêuticas para recidiva de LPSNS encontram-se em ensaios clínicos. Um
ensaio fase I com rituximab intratecal em doentes com recaída de linfoma primário do
SNC concluiu que a administração de rituximab (10 a 25g) administrado em 9 sessões
ao longo de 5 semanas é uma opção terapêutica eficaz. Os autores descrevem o caso de
um doente do sexo masculino, 54 anos de idade, raça caucasiana, sem antecedentes
pessoais relevantes que aos 51 iniciou quadro progressivo de alteração do
comportamento e desequilíbrio. TC-CE revelou lesão temporoparietal esquerda cuja
biopsia revelou linfoma difuso de grandes células B CD20+. Submetido em 2004 a
245
recessão cirúrgica, radioterapia e quimioterapia segundo protocolo Deangelis.
Clinicamente estável até Fevereiro de 2008, altura em que iniciou quadro rapidamente
progressivo de alteração do comportamento e desequilíbrio com marcada incapacidade
funcional. Recidiva de LPSNS documentada através de RMN-CE com envolvimento dos
ventrículos laterais, III ventrículo, hipotálamo e fossa pituitária com marcado edema
vasogénico. LCR com proteinoraquia e linfocitose. Terapêutica com rituximab e
dexametasona (9 administrações durante 5 semanas) com boa resposta clínica e
parenquimatosa. Face ao aumento de incidência de LPSMC e da toxicidade associada à
terapêutica com metotrexato e outros agentes alquilantes, novas linhas terapêuticas
são necessárias para prevenir e tratar recidivas de LPSNC. Neste caso, à semelhança do
verificado no ensaio fase I supracitado, o doente tolerou a terapêutica com rituximab
na dose de 25g sem efeitos acessórios e com boa resposta clínica e parenquimatosa.
246
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PO-52
VALOR PREDITIVO DA AVALIAÇÃO PRECOCE DA RESPOSTA À
TERAPÊUTICA POR PET-FDG NA DOENÇA DE HODGKIN E
LINFOMAS NÃO HODGKIN DE ALTO GRAU
Fernando Azevedo Silva1, Paula Lapa1; Gracinda Costa1; Anabela Albuquerque1; João
Pedroso Lima1
1
Serviço de Medicina Nuclear - Hospitais da Universidade de Coimbra
Introdução
A Tomografia por Emissão de Positrões(PET) com FDG-F18 apresenta elevada
sensibilidade no estadiamento das Doenças de Hodgkin (DH) e Linfomas não Hodgkin
(LNH) de alto grau. A possibilidade de se induzir remissão completa com o uso de
quimioterapia e radioterapia, torna a avaliação da resposta à terapêutica num dos mais
importantes aspectos a avaliar. A PET-FDG é, actualmente, cada vez mais usada neste
sentido, com vantagens óbvias sobre os restantes métodos imagiológicos,
nomeadamente a CT.
Objectivo
Avaliar o valor preditivo da PET-FDG realizada precocemente até ao 4º ciclo de
quimioterapia, para a resposta final ao tratamento e ausência de recidiva, na DH e LNH
de alto grau.
Material/Métodos
Estudámos retrospectivamente os doentes com DH e LNH de alto grau que realizaram
PET-FDG no nosso Serviço, entre Outubro 2003 e Abril 2007. Incluímos os que
possuíssem PET-FDG de avaliação precoce de resposta à terapêutica até ao 4º ciclo de
quimioterapia de 1ª linha, PET-FDG de avaliação da resposta final à terapêutica e,
ainda, seguimento imagiológico (idealmente por PET-FDG) ou clínico durante, pelo
247
menos, 12 meses. Reunimos 20 casos de DH (11 do sexo masculino, 9 do feminino) e 16
de LNH (8 do sexo masculino, 8 do feminino) que cumpriam os critérios estabelecidos.
Resultados
No grupo dos doentes com DH, verificámos que a totalidade dos 17 doentes com PETFDG de avaliação precoce negativa se manteve, ao longo do follow-up, sem sinais
imagiológicos ou clínicos de recidiva. Dos 3 doentes com estudo positivo, 2 (67%)
demonstraram remissão. Estes valores traduzem uma concordância entre o resultado da
PET-FDG de avaliação precoce e a avaliação imagiológica e clínica de seguimento, com
pelo menos 1 ano, de 90% (18 em 20 casos).No grupo dos doentes com LNH, dos 8
doentes com PET-FDG de avaliação precoce negativa, 6 (75%) mantiveram-se sem
sinais de recidiva, enquanto dos 8 com estudo positivo, apenas 3 (37.5%) entraram em
remissão, traduzindo uma concordância de 69%.
Conclusão
Estes resultados demonstraram, na nossa série de doentes, elevado valor preditivo da
PET-FDG realizada para avaliação precoce após os primeiros ciclos de quimioterapia de
primeira linha, principalmente no grupo dos doentes com DH. Uma PET-FDG de
avaliação precoce negativa associou-se, na maioria dos doentes, a boa resposta à
terapêutica final e ausência de recidiva precoce. Pelo contrário, grande parte dos
doentes com estudo mantendo doença viável, vieram a demonstrar ausência de
resposta final ou recidiva precoce, principalmente nos doentes com LNH.
248
14 NOV. 2008
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PO-53
PADRÃO GRÁFICO ESPECÍFICO NO MIELOMA MÚLTIPLO EM
AMOSTRAS DE MEDULA ÓSSEA, RATIO MIELÓIDE:ERITRÓIDE E
CELULARIDADE, ANALISADOS PELO CELL-DYN 4000 ®
R Barreira1, AT Simões1; SA Santos1; A Marques1; P Gonsalves1; R Salvado1; M
Duarte1; ML Ribeiro1
1Centro Hospitalar de Coimbra,EPE, Departamento de Hematologia
Introdução
O método de referência para a avaliação de aspirados de medula óssea é a observação
morfológica por microscopia óptica, no entanto, a quantificação celular é difícil e
pouco precisa. Apesar dos esforços para desenvolver metodologias automatizadas,
ainda não existe um método fiável. O auto-analisador hematológico CELL-DYN® 4000
utiliza a tecnologia MAPSS ®, baseada na dispersão da luz, fluorescência e impedância,
com grande exactidão na contagem diferencial em amostras de sangue periférico.
Objectivos
Análise de células de medula óssea no CELL-DYN® 4000 e determinação da correlação
com o método manual para os parâmetros celularidade e ratio mielóide:eritróide.
Estabelecer a existência de um padrão gráfico no Mieloma Múltiplo (MM).
Material e Métodos
84 amostras de medula óssea (em EDTA K3) foram obtidas, para diagnóstico, entre os
pacientes na Consulta de Hematologia do CHC. Os esfregaços foram corados por MayGrünwald-Giemsa e analisados microscopicamente por observadores independentes, e o
diagnóstico foi confirmado por técnicas de citometria de fluxo. A análise automática
das amostras foi efectuada no CELL-DYN® 4000: em 39 amostras foram utilizadas as
metodologias CBC (N), Extended Count (W) e Resistant (R); 45 amostras foram
analisadas apenas em Resistant (R). Análise estatística: Correlação de Pearson para
249
associação entre metodologias automáticas para as contagens da série eritróide e da
linhagem linfóide; Teste Kappa de Cohen para celularidade; Correlação de Pearson para
ratio M:E; Teste Exacto de Fisher para determinar a existência de padrão gráfico
específico de uma patologia hematológica.
Resultados
Pela comparação entre método manual e método automático verificou-se: 1) boa
correlação (r=0,769; p<0,0001) com a metodologia R para a linhagem eritróide e série
linfóide, apesar da interferência de eritroblastos nas contagens da série linfóide; 2)
excelente concordância (k>0,788) na celularidade: 3) excelente correlação (r=0,955;
p<0,0001) com a metodologia R no ratio M:E. Encontrou-se também uma associação
muito boa (c2 = 69; p<0,0001) entre o MM e um padrão gráfico característico, que é
diferente do encontrado em outras doenças linfoproliferativas tais como Gamapatias
de Significado Indeterminado e Leucemia a Plasmócitos.
Conclusões
Este estudo demonstra que é fiável a avaliação do ratio M:E e da celularidade por
métodos automáticos e que há um padrão gráfico característico no MM. Os dados
confirmam a possibilidade de obter uma boa avaliação global de amostras de medula
óssea por métodos automáticos, no entanto, são necessários estudos padronizados mais
alargados. A análise morfológica por microscopia óptica é, contudo, necessária para o
diagnóstico morfológico e, provavelmente, nunca poderá ser dispensada.
250
14 NOV. 2008
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PO-54
LINFOMA GÁSTRICO PRIMÁRIO - EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO
Paula Rocha1, H. M. Silva1; A. Monteiro1; A. Inock1
1
Hospital de S. Teotónio
Introdução
Os Linfomas não Hodgkin gástricos representam cerca de 5% de todas as neoplasias
gástricas. O tracto gastrointestinal é o local extranodal mais comum (4-20% casos)
sendo o estômago a localização preferencial (55-65% casos). No passado a cirurgia
desempenhou um papel importante na terapêutica, mas foi substituida pelas
terapêuticas conservativas (quimioterapia em maior destaque, erradicação de
Helicobacter pylori e em alguns casos radioterapia), obtendo-se muito bons resultados,
considerando-se uma doença potencialmente curável.
Objectivo
Descrever a experiência de 10 anos de diagnóstico, tratamento e seguimento de
doentes com Linfoma não Hodgkin gástrico no nosso hospital.
Material e Métodos
Estudo retrospectivo através da revisão dos processos clínicos dos doentes com LnH
gástrico diagnosticados, tratados e seguidos de Janeiro/1998 a Setembro/2008.
Resultados
Amostra constituída por 20 doentes, 10 do sexo masculino e 10 do sexo feminino; ao
diagnóstico a mediana de idades foi de 66 anos (33-82). A frequência do tipo
histológico foi a seguinte: 55% LnH difuso de grandes células B, 20% MALT, 10% LnH
difuso de grandes células enxertado em MALT, 5% Linfoma Folicular, 5% Linfoma do
Manto e 5% não classificado. O estadiamento (classificação de Musshoff) foi de 5%
para os estadios: I1, II2 e IIE, 15% estadio II1, 25% estadio I2, 35% estádio IV e 10%
251
não estadiados. A sintomatologia ao diagnóstico foi: epigastralgias/dores abdominais
80%, emagrecimento 55%, enfartamento 50%, astenia 40%, anorexia 30%,
náuseas/vómitos 30%, hemorragia digestiva 15%, disfagia 5%. A hemoglobina média
ao diagnóstico foi de 12,5 g/dl; 10% e 20% dos doentes tinham respectivamente LDH e
ß2 microglobulina elevadas. As lesões endoscópicas ´´major´´ encontradas foram:
ulceração 85%, espessamento 15%, erosões 10% e eritema 5%, e a localização gástrica:
65% corpo, 60% antro, 10% multifocal e 5% no fundo, no cardia e piloro. Cinco
doentes (25%) foram submetidos a cirurgia como terapêutica inicial devido a resultado
anatomopatológico - biopsia gástrica, de adenocarcarcinoma. Quimioterapia foi
efectuada em 18 doentes e 6 fizeram erradicação de Helicobacter pylori, sendo num
doente o único tratamento ainda ocorrido. Foi atingida remissão completa em 15
doentes (75%), em 3 desconhece-se, 1 mantém doença activa e 1 faleceu por
progressão de doença. A sobrevida média foi de 39 meses.
Conclusão
Apesar do número reduzido de casos, os resultados deste trabalho estão de acordo com
a revisão da literatura.
252
14 NOV. 2008
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PO-55
LINFOMA ÓSSEO PRIMÁRIO – A EXPERIÊNCIA DE UMA
INSTITUIÇÃO
P. Olim1, P. Sousa1; J. Carda1; M.I. Sousa1; P. Tavares1; C. Cerchione2
1
Serviço de Hematologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra; 2Serviço de
Hematologia, Hospital Federico II, Napoles
Introdução
Os linfomas ósseos primários (LOP) são uma entidade relativamente rara,
compreendendo 5% de todos os Linfomas não Hogkin (LNH) extraganglionares e 3% de
todos os tumores ósseos.
Objectivos
Revisão retrospectiva de doentes com diagnóstico de Linfoma ósseo primário em
tratamento entre 1993 e 2008.
Material e Métodos
Os registos referentes aos doentes foram revistos e colhida informação relativa à
epidemiologia, patologia e tratamento. Apenas foram incluídos os LNH. A duração do
follow-up foi determinada a partir do último dia de tratamento até à data da consulta
mais recente.
Resultados
Foram identificados 25 doentes com LOP. A idade mediana foi de aproximadamente 62
anos (26-90), sendo 60% do sexo feminino. Em 32% dos doentes, a dor foi o sintoma
de apresentação e em apenas 1 verificou-se presença de sintomas B. Ocorreu fractura
patológica em 28% dos doentes. Os locais de envolvimento ósseo neoplásico incluíam a
cintura pélvica em 8 doentes, femoral em 7 e mandibular num. Histologicamente
comprovou-se o predomínio de LNH B difuso de grandes células, sendo em 36% de
253
baixo grau. 40% dos doentes apresentavam-se em estádio I ou II pela classificação de
Ann Arbor. Calculando o Índice Prognóstico Internacional (IPI), 2 doentes eram de
baixo risco, 19 intermédio e 4 alto. Todos os doentes foram tratados com CHOP/CHOPlike, com ou sem Rituximab. 52% dos doentes foram submetidos a radioterapia, 2
sofreram amputação e 2 fizeram autotransplante. O follow-up mediano foi de 17
meses (2-101). Após tratamento, 11 doentes entraram em RC e 4 em RP e 9
mantiveram doença progressiva. A sobrevivência global mediana foi de 24 meses (198), sendo ao primeiro e ao 3 anos de 68% e 40%, respectivamente.
Conclusão
O tamanho da nossa amostra foi significativo, com uma predominância do sexo
feminino e estádio avançado, em oposição ao frequentemente encontrado noutros
ensaios. O tratamento instituído é semelhante ao preconizado noutros centros. No
entanto, não podemos aferir sobre o benefício da associação de Rituximab ao esquema
terapêutico.
254
14 NOV. 2008
POSTERS ENFERMAGEM
SALA POSTERS
17:30 – 19:00
PO-56
ASSOCIAÇÃO DE APREPITAN (ANTAGONISTA DA
NEUROQUININA-1 ) A ANTI-EMETICOS STANDARD PARA
PREVENIR AS NÁUSEAS E VÓMITOS EM PACIENTES COM
LINFOMA SUJEITOS A QUIMIOTERAPIA DE ALTA DOSE
Paulo Grades1, Milene Andreia Ferreira Correia1; Denise Tavares Domingues1; Elsa
Oliveira1
1
Instituto Português de Oncologia de Lisboa
Associação de Aprepitan (Antagonista da Neuroquinina-1 ) a Anti-emeticos Standard
para Prevenir as Náuseas e Vómitos em Pacientes com Linfoma Sujeitos a
Quimioterapia de Alta Dose
Introdução
A náusea e o vómito são dos efeitos secundários da quimioterapia mais temidos pelos
doentes. Os inibidores da serotonina 5-HT3 embora tenham uma eficácia significativa
na emese aguda têm pouco efeito sobre a emese tardia. O Aprepitant é um antagonista
da substância P, com reconhecido efeito sobre a emese aguda e tardia induzida pela
quimioterapia de alta dose.
Objectivos
Avaliar a eficácia anti-emética do Aprepitant associado ao inibidor da serotonina 5HT3 em pacientes tratados com BEAM (Carmustina, Etoposido, Citarabina e Melphalan),
para Auto-TMO (Auto-transplante de medula óssea).
Método
De Março a Novembro de 2007, 8 pacientes com Linfoma (Hodgkin ou Não Hodgkin)
foram incluídos no estudo. O protocolo consistia na administração de Ondansetron 8
mg e.v. seguido de uma perfusão contínua de 1mg/h do dia -6 ao dia 0. Em caso de
necessidade era administrado Metoclopramida ou Haloperidol. As doses de Aprepitant
255
administradas foram 125 mg no dia -5 e 80 mg nos dias -2 e +1. Foram registados
todos os episódios de vómitos, do dia -6 ao dia +5. A náusea foi avaliada diariamente
pelos pacientes, através de uma escala analógica, de 0 (sem náusea) a 10 (pior náusea
possível).
Foi criado um grupo de controlo, com pacientes tratados com BEAM e com a mesma
profilaxia anti-emética, excepto o Aprepitant.
Resultados
Foi observada uma diminuição clara do vómito, quando comparado com o grupo
controlo. 5 em 8 pacientes não tiveram nenhum episodio de vómito versus 2 em 8, no
grupo de controlo. Foi avaliado o número de dias de vómito e no grupo do Aprepitant
houve 3 versus 29, nos 12 dias de estudo. A necessidade de administração de antieméticos extra também foi inferior no grupo Aprepitant. A média da avaliação da
náusea, através da escala, no grupo de estudo, foi entre 0,8 e 3,7.
Conclusões
A associação de Aprepitant com Ondansetron é altamente eficaz no controlo do
vómito, inclusivé na emese tardia, em pacientes tratados com BEAM, sujeitos a AutoTMO. Este esquema de administração de Aprepitant demonstrou eficácia nos vários dias
de administração de regimes de quimioterapia de alta dose.
O uso de escalas de avaliação numérica para a náusea permite uma melhor prestação
de cuidados aos doentes, permitindo a comparação com outros regimes profiláticos.
256
14 NOV. 2008
POSTERS ENFERMAGEM
SALA POSTERS
17:30 – 19:00
PO-57
MONITORIZAÇÃO DE INFECÇÕES EM CATETERES VENOSOS
CENTRAIS ( DIVULGAÇÃO DE RESULTADOS)
V. Ferreira1, M. Varandas2
1
Centro Hospitalar Lisboa Norte - Pólo Santa Maria, Serviço de Hematolgia
(UTIDH/UTMO); 2Centro Hospitalar Lisboa Norte - Pólo Santa Maria, Serviço de
Hematolgia (UTIDH/UTMO)
Tem sido uma constante a preocupação por parte dos Profissionais de Enfermagem com
os doentes sujeitos a imunosupressão, no que se refere, principalmente, ao controlo da
infecção hospitalar.
Deste modo foi identificado pela Equipa de Enfermagem que a presença/colocação de
Cateteres Venosos Centrais (CVC) constitui uma das principais portas de entrada para
infecções nestes doentes.
Considerando estes aspectos, foi desenvolvido um instrumento de recolha de dados
para monitorizar as infecções de todos os CVC colocados num determinado Serviço,
onde a observação directa da Equipa de Enfermagem esteve na base do
desenvolvimento e posterior aplicação desta ferramenta de informação, orientação e
vigilância dos doentes com CVC.
Como objectivo deste instrumento de recolha de dados pretende-se reter a informação
acerca do aparecimento, duração, intensidade e localização das infecções de CVC, no
serviço em questão, com o intuito de poder determinar causas, comportamentos e
evolução da infecção.
257
Desta forma torna-se pertinente a divulgação dos resultados encontrados no estudo
que foi levado a cabo desde Janeiro de 2007 a Dezembro de 2007, analisando-os tendo
na perspectiva sempre a melhoria dos Cuidados de Enfermagem ao doente
imunodeprimido.
258
14 NOV. 2008
POSTERS ENFERMAGEM
SALA POSTERS
17:30 – 19:00
PO-58
COMPETENCIAS PARA A EXCELENCIA EM ENFERMAGEM NA
AREA HEMATO-ONCOLOGICA
C Cargaleiro1, N Guerra1; P Jorge1; R Romão1
1
Serviço de Hematologia, Hospital Sto António dos Capuchos, CHLC
Introdução
Os enfermeiros que prestam cuidados a doentes do foro hemato-oncológico, deparamse com um conjunto variado de fenómenos complexos, para os quais é necessária a
mobilização de competências avançadas para a satisfação das necessidades humanas
básicas, a promoção da autonomia e a melhoria da qualidade de vida dos doentes e
suas famílias.
Método
Estudo de carácter exploratório, de metodologia qualitativa,
fenomenológica, com análise de conteúdo como proposta por Bardin.
abordagem
Objectivo Geral
Reflectir sobre as competências dos enfermeiros com níveis de excelência na prestação
de cuidados de enfermagem em hemato-oncologia; Objectivos específicos: Identificar
as competências fundamentais à boa prática na prestação de cuidados a doentes do
foro oncológico; Identificar perfis de competências mais adequados na assistência aos
doentes e suas famílias, na satisfação das suas necessidades e na promoção da
qualidade de vida; Identificar necessidades de formação para a aquisição destas
competências.
Desenvolvimento
A análise de figuras de excelência nas equipas de enfermagem, que concretizam
paradigmas para a prestação de cuidados, formação e actualização permanente, assim
259
como para investigação, fornecem pistas para a compreensão das características e
competências para a excelência na prestação de cuidados. Foram realizadas entrevistas
semi-estruturadas a 5 enfermeiros a exercer em hemato-oncologia (com experiência
profissional superior a 4 anos, com funções de responsável de turno das equipas onde
se inserem e que aceitaram participar no estudo). A análise do conteúdo permitiu
identificar 3 áreas respectivamente: Competências, Perfil, Formação. Foi possível
identificar características associadas a estas áreas, as quais foram submetidas a
categorização. Salientam-se as categorias de Competências Técnicas, Competências
Relacionais, Perfil de Prática Avançada, Estratégias de Formação.
Conclusão
O reconhecimento da existência de um perfil de excelência por parte dos entrevistados
foi unânime, bem como da existência de especificidades na área hemato-oncológica,
que criam a necessidade de desenvolvimento de competências específicas. O enfermeiro
com perfil de excelência desenvolve as suas competências relacionais com o doente e
família, apresentando estratégias personalizadas, adequadas a cada caso; apresenta
elevado conhecimento teórico-prático em diferentes áreas do saber, suportado no
exercício, pelo que os pares o identificam como referencia. É um formador e
investigador e é visto como modelo para os outros elementos da equipa. Os resultados
obtidos estão de acordo com os resultados descritos na literatura (Kendall, 1999;
Benner,2001).
260
TRABALHOS PUBLICADOS
TRABALHOS PUBLICADOS
PUB-01
LINFOMA PRIMÁRIO DO BAÇO: UM CASO CLÍNICO
E. Castro Esteves; V. Oliveira; P. Rocha; A. J. Oliveira Pedro; E. Oliveira; C. Martins; L.
Tavares.1
1
Hospital Universitário de Santa Maria; Serviço de Medicina 2D
Os Linfomas Primários do Baço são extremamente raros, constituindo menos de 1% da
totalidade dos Linfomas. Apresenta-se o Caso Clínico de uma Doente de 68 anos de
idade, sexo feminino, raça branca, internada por quadro de dor persistente no
hipocôndrio esquerdo, tipo moínha, sem irradiação, com 3 semanas de evolução, e
palpação abdominal dolorosa no referido hipocôndrio, com esplenomegalia (cerca de 6
cm). Laboratorialmente, havia anemia normocítica normocrómica (Hg = 10.9 g/dl; VGM
= 85.3 fl; HGM = 28.9 pg), trombocitopenia (76 000/ ml) e hipercalcemia (11.7 mg/ dl).
A Ecografia abdominal confirmou a esplenomegalia e revelou lesão ocupando espaço
no pólo inferior do Baço, igualmente identificadas na TAC de Corpo. Mielograma e
Biópsias Ósseas sem alterações. Serologias virais para VIH, VHB e VHC negativas.
Durante o internamento houve agravamento da anemia, da hipercalcemia e da
esplenomegalia (1 semana depois, Baço com 12 cm). Perante o crescimento acelerado
do orgão, e no contexto da ausência de adenopatias periféricas ou outras detectadas
na TAC Corpo, foi decidido a esplenectomia. O exame anátomo-patológico revelou LNH
B Difuso de Grandes Células. Efectuado PET-´´scan´´ para estadiamento que
reveloudoença confinada à loca esplénica (S1). Instituída QT com R-CHOP (5 sessões),
com melhoria clínico-laboratorial subsequente. O PET-´´scan´´ efectuado 4 meses após
o primeiro revelou ausência de doença. Procede-se a umabreve revisão sobre Linfomas
Primários do Baço, incluindo critérios diagnósticos, tipos histopatológicos, prognóstico
e terapêutica.
263
264
PUB-02
DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA E ADENOCARCINOMA
SÍNCRONES
E. Castro Esteves1, J. Goulão; L. Calado; C. Ferreira; L. Tavares1
1
Hospital Universitário de Santa Maria; Serviço de Medicina 2D
A ocorrência de neoplasias síncrones é uma entidade clínica muito rara. Apresenta-se o
Caso Clínico de um Doente de 52 anos de idade, sexo masculino, raça branca, internado
por astenia, adinamia e emagrecimento (15 kg), com um mês de evolução.
Antecedentes Pessoais de Hiperuricemia e Artrite Gotosa. Medicado em ambulatório
com Alopurinol. À Observação, destacava-se palidez da Pele e mucosas, artrite úrica
deformante das extremidades, adenopatias axilares e inguinais múltiplas e
esplenomegalia (10 cm). Laboratorialmente, salientava-se anemia normocítica
normocrómica (Hg = 10.6 g/dl; VGM = 84.4 fl; HGM = 28.3 pg) e um aumento da
Fosfatase Alcalina (220 UI/L), da Gama-GT (143 UI/L), bem como da LDH (620 UI/L). Na
investigação diagnóstica foram efectuados: 1. Ecografia Abdominal: ascite volumosa;
esplenomegalia (16 cm) e múltiplas lesões nodulares hepáticas e adenopatias intraabdominais; espessamento segmentar da parede gástrica e do Intestino Delgado;
atingimento do retro-peritoneu; 2. EDA com biópsia: Gastrite Crónica do corpo e antro
gástricos, com focos de atrofia; 3. TAC Corpo: volumosa massa intra-abdominal com
perda de planos de clivagem com estruturas adjacentes e envolvendo o corpo e cauda
do Pâncreas; 4. Marcadores Tumorais: aumento da Beta2-microglobulina (3x) e do CA
19.9 (10x); 5. Punção-biópsia aspirativa ecoguiada da massa pancreática, a qual revelou
aspectos simultâneos de Adenocarcinoma pouco diferenciado compatível com origem
pancreática e de LNH B Difuso de Grandes Células (confirmado por estudo IHQ que
revelou Linfócitos CD 20+, CD 10+ e CD 5-, com índice Ki67 = 60%). Efectuada QT com
R-CHOP (1 ciclo), sem melhoria clínica e com rápida deterioração do estado geral.
Faleceu 4 dias depois, em caquexia carcinomatosa. Na Bibliografia indexada não
encontramos referência a qualquer caso de ocorrência destas duas neoplasias síncrones.
Procede-se a breve revisão sobre os conceitos actuais relativos a neoplasias síncrones.
265
266
PUB-03
EFICÁCIA DO BORTEZOMIB EM ASSOCIAÇÃO NA TERAPÊUTICA
DE PRIMEIRA LINHA DA LEUCEMIA DE PLASMÓCITOS: A
PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
R. Moreno1, S. Valle2; C. Lopes2; G. Esteves2; J. Raposo2; J. J. Gomes d’Oliveira2
1
Serviço Hematologia, Hospital Santa Maria; 2Serviço de Hematologia, Hospital de
Santa Maria, Lisboa
Introdução
A leucemia de plasmócitos (LP) é uma variante rara e agressiva de mieloma múltiplo
(MM), podendo apresentar-se de novo - LP primária, ou resultar da transformação
leucémica que ocorre em 1% dos caos de MM previamentente diagnosticados - LP
secundária. O diagnóstico requer um número de plasmócitos ≥ 20% do número de
leucócitos circulantes ou > 2 x 109/L. O prognóstico é mau e a sobrevivência mediana
de alguns meses, quer com a quimioterapia convencional quer com transplantação
autóloga ou alogénica. O inibidor do proteosoma - bortezomib, tem demonstrado
eficácia na terapêutica de indução desta situação clínica. Apresentamos o caso clínico
de um doente com LP primária tratado com bortezomib.
Caso Clínico
Doente do sexo masculino, 46 anos de idade que em Abril de 2008 refere parestesias
dos lábios e mento, diminuição da audição, diplopia e alterações na marcha. A RMN-CE
revelou lesão infiltrativa do esfenóide e tecto das órbitas. As análises revelaram anemia
e trombocitopénia ligeiras. Em Maio, associam-se queixas de obstipação, cólicas
abdominais difusas, dispneia e hipoxémia. A TAC toraco-abdominal revelou derrame
pleural bilateral, pericárdico, e adenopatias supra e infra-difragmáticas volumosas.
Realizaram-se os seguintes exames/técnicas: biopsia da massa esfenoidal - infiltração
por plasmócitos; mielograma - 55% de plasmócitos dismórficos confirmado em estudo
histológico e com o mesmo imunofenotipo dos circulantes (CD 38+++/ 56-/ 19-/ 45-,
cadeias λ++); toracocentese - 60% de plasmócitos no líquido pleural com fenotipo
igual. Os exames laboratoriais revelaram: Hb 9,6 mg/dl, leucócitos 18,1 x 109/L,
plasmócitos circulantes 2,7 x 109/L, plaquetas 98 x 109/L; LDH, função renal e calcémia
normais; imunofixação sérica (S) e urinária (U) - cadeias λ; β2-microglobulina 2,83
mg/L; Rx de esqueleto: osteólise dos ossos do crânio; FISH - del 13 q (78%). Com o
diagnóstico de leucemia de plasmócitos o doente recebeu terapêutica com bortezomib
1,3 mg/m2 IV D1, D4, D8 e D11 associado a dexametasona 20 mg IV D1-2, D4-5, D8-9 e D11-12
267
e doxorrubicina liposómica peguilada 40 mg/m2 IV em D4. Após 4 ciclos de terapêutica:
a imunofixação (S) e (U) não revelaram componente-M; o número de plasmócitos na
medula óssea é de 1% e os exames de imagem revelam apenas a persistência de
pequena massa do seio esfenoidal.
Conclusão
A obtenção de remissão completa após terapêutica com bortezomib em associação com
corticóide e antraciclina, confirma os dados publicados sobre a eficácia deste
medicamento no tratamento da leucemia a plasmócitos.
268
PUB-04
O USO DE MABCAMPATH NAS DOENÇAS
LINFOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS COM A MUTAÇÃO TP 53:
ACERCA DE 3 CASOS
Rita Coutinho1, Alexandra Mota2; Cláudia Casais1; Cristina Gonçalves1; Luciana Pinho1;
Luciana Xavier1; Margarida Lima3; Rute Araújo4; Jorge Coutinho1
1
Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de Santo António; 2Serviço de Hematologia
Clínica, Laboratório de Citogenética, Hospital de Santo António; 3Serviço de
Hematologia Clínica, Laboratório de Citometria de Fluxo, Hospital de Santo António;
4
Laboratório de Citogenética, Hospital de Santo António
Introdução e Objectivos
As doenças linfoproliferativas crónicas (DLC), especialmente a LLC-B, têm
comportamentos muito heterogéneos. Apesar dos avanços terapêuticos actuasi ainda
há um grupo de doentes com mau prognóstico. A aquisição da mutação no gene TP53
confere um dos cursos clínicos mais agressivos.
O nosso objectivo é discutir - considerando 3 cases tratados no nosso serviço - o uso
de Mabcampath subcutâneo nas DLC com a mutação TP53, com foco nos efeitos
laterais associados ao tratamento, seguimento da infecção por CMV e prognóstico.
Resultados
Desde 2003 foram diagnosticados 8 doentes com DLC com delecção do p53: 4 doentes
com LLC-B, 2 com leucemia prolinfocítica B e 2 dois doentes com linfocitose
CD5/CD10 negativa. Três deles morreram sem tratamento com Alemtuzumab e 1 está
clinicamente estável, sem critérios para tratamento. Tratamentos 3 doentes com
Mabcampath subcutâneo, com uma idade mediana de 53 anos. A mutação TP 53
mutation foi diagnosticada ao diagnóstico num doente e no seguimento nos outros 2.
Todos tinham sido previamente tratados sem resposta. Apresentaram rash inflamatório
cutâneo no local de administração, 2 deles necessitando de corticoterapia oral para
resolução (num dos doentes fizemos Mabcampath ev). O perfil do CMV foi
acompanhado em todos os doentes: 1 doente apresentou reactivação do CMV e foi
tratado com sucesso com valganciclovir. Outras complicações infecciosas
269
documentadas: tuberculose pulmonar (1), infecção herpética grave da face (1) e otite
média aguda (1).
Todos obtiveram critérios de resposta ao Alemtuzumab: negativação da del p53 em 2
doentes e diminuição > 50% da linfocitose/massa tumoral no outro doente. O
seguimento médio sem tratamento é de 4 meses.
Conclusões
O uso de Mabcampath não está na actualidade universalmente aprovado nas DLC. 6 seu
uso é apoiado nos doentes com mutação do gene P53, uma vez que a resposta aos
tratamentos habituais nestes doentes é globalmente desapontante. As complicações
infecciosas são relevantes, mas em doentes com bom índice de performance (como os
nossos) podem ser tartadas em ambulatório. O uso de Mabcampath vem sendo
defendido nas DLC agressivas que não resposndem ao tratamento habitual, mas esta
atitude mantém-se controversa, uma vez que estes doentes habitualmente não
respondem a qualquer linha terapêutica. Nós continuamos a usar Mabcampath apenas
nos doentes com delecção do p53.
270
PUB-05
ANEUPLOIDIAS MÚLTIPLAS EM MOSAICO EM CRIANÇA COM
NEUTROPENIA
T. Melo1, M. Bini-Antunes2; M. J. Calix3; M. Figueiredo4; F. Pasquali5; J. Barbot2
1
Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de S. João, EPE; 2Serviço de Hematologia,
Hospital Maria Pia, Centro Hospitalar do Porto; 3Serviço de Pediatria, Centro Hospitar
de Vila Nova de Gaia e Espinho, EPE; 4Serviço de Pediatria, Hospital Maria Pia, Centro
Hospitalar do Porto; 5Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche,
Università degli Studi dellÍnsubria (Varese- Itália)
Criança actualmente com 5 anos, seguida na Consulta de Hematologia por neutropenia
severa documentada no primeiro semestre de vida.
A negatividade para a pesquisa de anticorpos anti-neutrófilo, ao DEB teste e das
mutações no gene SBDS excluíram respectivamente uma etiologia auto-imune, a
anemia de Fanconi e o Síndrome de Shwachman Diamond.
A análise citogenética e FISH em núcleos de medula óssea, sangue periférico e
fibroblastos da pele revelaram resultados peculiares mostrando aneuploidias dos
cromossomas 18 e 19. As 4 linhas celulares (46,XX/ 47,XX, +18/ 47,XX, +19/ 48,XX,
+18,+19) estão presentes em percentagens variáveis em todos os tecidos analisados. O
quadro hematológico actual é caracterizado por neutropenia moderada, intermitente e
sinais de stress eritropoiético. Aneuploidias presentes em diferentes tecidos têm sido
descritas no contexto de síndrome de aneuploidia variegada em mosaico (AVM) (OMIM
#257300), causada por mutações no gene BUB1B e caracterizado por trissomias e
monossomias em mosaico com atraso de crescimento intrauterino, microcefalia e
dismorfias ligeiras.
O significado das anomalias cariotípicas na doente descrita tem de ser avaliada em
função da possibilidade de existência de um gene mutado, que como no AVM,
predisponha ao aparecimento de clones diferentes em diferentes tecidos susceptíveis de
aumentar o risco de neoplasias nomeadamente hematológicas.
271
272
PUB-06
LINFOMA LINFOBLÁSTICO B: APRESENTAÇÃO RARA COMO
TUMOR DA NASOFARINGE
T. Fernandes1, A. Lopes2; S. Costa Santos1; M. Mafra3; A. Silva Rodrigues1; A. Botelho de
Sousa1
1
Hematologia, H. Capuchos-CHLC; 2ORL, H. S.José-CHLC; 3Anatomia Patológica, H.S.
José-CHLC
O linfoma linfoblástico B (LLB) é uma entidade clínica rara, representando uma
pequena minoria dentro dos linfomas linfoblásticos. Os casos descritos na literatura
evidenciam uma maior incidência em crianças e adultos jovens, sendo a pele, o osso, os
tecidos moles e os gânglios linfáticos as estruturas mais frequentemente envolvidas. A
instituição de regimes agressivos de quimioterapia melhora o prognóstico nestes
doentes.
Descreve-se o caso de um homem de 28 anos, previamente saudável, com história de
obstrução nasal, rinorreia mucopurulenta e cefaleias frontotemporais, com cerca de 6
meses de evolução. Referia também, no mês anterior ao diagnóstico, parestesias da
hemiface direita e proptose do olho direito condicionando diplopia. A avaliação por
TAC e RMN mostrou a presença de volumosa lesão expansiva da nasofaringe,
lateralizada à direita, estendendo-se aos seios perinasais, fossas nasais e órbita
homolaterais. Sem evidência de envolvimento do parênquima cerebral, mas com
provável infiltração perineural do trigémio. A biópsia da lesão permitiu o diagnóstico
histopatológico de LLB. A pesquisa de bcr-abl por técnica de FISH em amostra tecidular
foi negativa. O sangue periférico não apresentava alterações. A imunofenotipagem de
sangue medular detectou uma subpopulação patológica de linfócitos B, representando
0.2% da celularidade total, de fenótipo concordante com a lesão biopsada (CD45+
fraco, cCD79a+, CD34+, TdT-, CD19+, CD20-, CD10+, CD38+, CD79b-, FMC7-,
antibcl2+). Este achado foi fundamental para tornar definitivo um diagnóstico
improvável. Não havia outras localizações aparentes de doença, sendo nomeadamente
o exame citoquímico do líquido cefalorraquidiano normal. Foi proposto tratamento
com o regime HiperCVAD, que iniciou recentemente com rápida melhoria sintomática.
Julgamos que este caso constitui a primeira descrição de um LLB envolvendo a
nasofaringe e a órbita, cuja manifestação clínica inicial foi sinusite arrastada. O caso
enfatiza a importância do reconhecimento precoce das patologias raras.
273
274
PUB-07
RECAÍDA INTRAPARENQUIMATOSA DE LEUCEMIA AGUDA
LINFOBLÁSTICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Joana Maria Martins1, Inês Carvalhais1; Cláudio Granato1; José Eduardo Guimarães1
1
Hospital de São João
A recaída intraparenquimatosa de Leucemia Aguda é uma intercorrência rara do
decurso da doença. Embora aconteça preferencialmente na Leucemias Agudas
Mieloblásticas, os autores relatam um caso raro de recaída intraparenquimatosa de
Leucemia Aguda Linfoblástica.
Um doente do sexo masculino, 22 anos, com o diagnóstico de Leucemia Linfoblástica
CD 10+ em Setembro de 2005, atingiu remissão completa, morfológica e
imunofenotípica, após quimioterapia de indução com o protocolo Hiper-C-VAD.
Vinte e nove meses após, apresenta quadro de alteração do comportamento e polifagia,
lentificação dos movimentos, ataxia e nistagmo. A TAC cerebral revelou a presença de
uma massa peri-ventricular sugestiva de disseminação de doença hematológica. O
estudo analítico (sangue periférico e medula óssea) confirmou a manutenção da
remissão hematológica. Não foi possível realizar punção lombar no imediato pelo efeito
de massa e aumento da pressão intracraneana. O agravamento do estado de
consciência obrigou ao internamento numa Unidade de Cuidados Intensivos, sedação e
ventilação assistida. Neste contexto foi realizada punção lombar que mostrou não
haver invasão meníngea de doença hematológica. Foi efectuada posteriormente biópsia
esteriotáxica da lesão cerebral que revelou a presença de células leucémicas, de
características iguais às do diagnóstico inicial.
Iniciou radioterapia seguida de quimioterapia com o protocolo De Angelis Modificado,
seguido de autotransplante de células progenitoras. Recuperou progressivamente o
estado de consciência e a ventilação espontânea. Apresentou uma redução imagiológia
franca da massa intraparenquimatosa e uma evolução clínica favorável.
Actualmente encontra-se assintomático, a completar o tratamento.
275
Embora a recaída no sistema nervoso central (extra-meníngea) aconteça
preferencialmente na Leucemias Agudas Mieloblásticas, os autores relatam um caso
raro de recaída intraparenquimatosa de Leucemia Aguda Linfoblástica.
276
PUB-08
LINFOMA ANGIOIMUNOBLÁSTICO DE CÉLULAS T: UM CASO
CLÍNICO
Caldeira M.1, Brazão E.2; Freitas L.1; Perneta F.1; Silva G.1; Chaves S.1; Miranda R.1; Dias
G.1; Rodrigues R.1; Cordeiro M.3; Aveiro F.2; Caldeira A.1
1
Hospital Central do Funchal, Serviço de Medicina 2; 2Hospital Central do Funchal,
Serviço de Hemato-Oncologia; 3Hospital Central do Funchal, Serviço de Anatomia
Patológica
Introdução
O Linfoma Angioimunoblástico de Células T (LACT) é um dos Linfomas Periféricos de
Células T mais frequentes (18%), constituindo cerca de 1,2% dos Linfomas NãoHodgkin, embora os valores da sua prevalência não sejam unânimes entre os diferentes
trabalhos. É uma doença sistémica envolvendo os gânglios linfáticos (GL), baço e
medula óssea. É caracterizado por: linfadenopatias, hepatoesplenomegália, febre e rash
cutâneo. São também frequentemente descritos: anemia, fenómenos auto-imunes e
hipergamaglobulinémia policlonal, havendo uma predisposição aumentada para
infecções sendo muitas vezes a sépsis a causa de morte nestes doentes. A biópsia dos
GL é fundamental para confirmar o diagnóstico demonstrando geneticamente uma
população de células T monoclonais. O tratamento consiste numa quimioterapia de
combinação associada aos imunosupressores sendo muitas vezes o transplante autólogo
uma alternativa em doentes jovens. A sobrevida aos 5 anos é de cerca de 30%.
Objectivo
Elucidar sobre esta situação clínica rara e de manifestações clínicas múltiplas que
podem simular muitas entidades clínicas. Material e Métodos: Consulta do processo
clínico do doente e da literatura sobre o tema. Caso Clínico: Doente do sexo masculino,
49 anos, raça caucasiana, sem antecedentes patológicos relevantes. Em Dezembro 2007
é internado por: febre vespertina, sudorese nocturna e rash cutâneo após quadro
infeccioso inespecífico. Em Janeiro 2008 é reinternado por: febre vespertina, sudorese
nocturna, sintomas constitucionais e lombalgias. Ao Exame Objectivo destacava-se
hepatoesplenomegália 5 cm abaixo do rebordo costal, sem adenopatias palpáveis.
Analiticamente:
Hb=8.4
normocítica
normocrómica,
Leucócitos=6900,
Plaquetas=24000, LDH=411, b2 microglobulina=4.04, Proteinograma: albumina=49.4,
a1=5.6, a2=8.8, b=7.7, gamma=28.5 (base larga). Ecografia Abdómino-Pélvica:
hepatoesplenomegália com predomínio de esplenomegália associado a adenopatias
277
retroperitoneais. TAC Tóraco-Abdómino-Pélvico: múltiplas adenopatias mediastínicas,
hilares e axilares, derrame pleural direito, hepatoesplenomegália que apresentam
estruturas homogéneas de contornos regulares, múltiplas adenopatias na região
retroperitoneal e dispersas pelo peritoneu, ascite. Medulograma: inconclusivo. Biópsia
GL: proliferação composta por células T CD3+, CD4+, CD8-, TiA-1+ associadas a vasos
arborescentes e células dendríticas CD21+; há dispersos blastos B CD20+, EBER+;
Linfoma T Angioimunoblástico. Fez 2 ciclos de CHOP. O doente faleceu em Abril 2008
em sépsis.
Conclusão
Os AA apresentam este caso clínico não só pela sua raridade como também pela
diversidade de manifestações clínicas do LACT. Pretende-se igualmente enfatizar a sua
individualidade histológica, imunológica, genética molecular e características
citogenéticas desta neoplasia de células T.
278
PUB-09
HEMOFILIA A ADQUIRIDA: UMA FORMA GRAVE DE DIÁTESE
HEMORRÁGICA
R. Salvado1, T. Sevivas1; L. Francisco1; D. Marques1; E. Gonçalves1; T. Fidalgo1; N.
Martins1; M. L. Ribeiro1
1
Dep Hematologia, Centro Hospitalar Coimbra , EPE
Introdução
A Hemofilia A adquirida (HAad) é uma diátese hemorrágica grave com desenvolvimento
de anticorpos (Ac) que diminuem a actividade coagulante do factor VIII (FVIII). Está
descrita em associação com processos autoimunes, neoplasias, gravidez ou fármacos;
em cerca de metade dos casos é idiopática. Apresenta-se com súbitas hemorragias,
subcutâneas e/ou mucosas, que podem ser catastróficas. Laboratorialmente
caracteriza-se por um TTPa prolongado isolado, não justificado por contaminação com
heparina ou presença de inibidor lúpico. Confirma-se com pesquisa de inibidores
positiva e posterior titulação dos Ac neutralizantes do FVIII. Está indicada a terapêutica
com imunossupressores e, nas hemorragias graves, os agentes de bypass.
Objectivo
Apresentar uma doente com quadro hemorrágico severo resultante de HAad, o
tratamento e evolução.
Caso Clínico
Mulher, 75 anos, com prótese valvular mecânica dupla e fibrilhação auricular, a fazer
AO. A 12.12.07, em férias nas Caraíbas, desenvolve insuficiência cardio-respiratória,
vertigens e hemoptises, num quadro de pneumonia lobar média. Tratada com
antibioterapia; os AO foram substituídos por HBPM e reintroduzidos alguns dias depois.
Dia 23, no voo de regresso a Portugal, sofre hipotensão grave, que motiva aterragem de
emergência nos Açores. Hospitalizada em choque hipovolémico, com hemorragia activa
e hematoma retroperitoneal, da região nadegueira, sartorius e psoas ilíaco esquerdos.
Hb 6,1g/dL, Plaq 271x10(9)/L, INR 1,2. Suspende AO e recebe 13 unidades CE. A
13.01.08 é transferida para o Continente com hemoptises, gengivorragias e melenas.
279
Dados Laboratoriais
Hb 6.7g/dL; TTPa 65´´/c30´´; excluída a presença de heparina e inibidor lúpico; pesquisa
de inibidores, ao tempo zero e após 2h a 37ºC positiva, indicativa da presença de um
inibidor forte.
Tab. 1- Doseamento de factores e titulo inibidor
FVIII FXI Titulo Inibidor (TI)
1:10 1:50 1:100
25 28 27
1:10 1:50 1:100 Bethesda (UB)
57 65 91
1,5UB
O FVIII mantém-se constante enquanto o FXI normaliza na diluição 1/100 (91%).
Confirmado anti-FVIII com um título de inib 1,5UB.
Tratamento e Evolução
Início imediato de prednisolona (1,5mg/Kg/dia) e enoxaparina (40mg/dia). Não
ocorreram outros eventos hemorrágicos severos; alta a 17.02.08, assintomática, com
FVIII 53%. Sete meses depois continua sem manifestações hemorrágicas, com níveis de
FVIII de 50% e título de inibidor 2UB. Mantém tratamento com prednisolona
(10mg/dia) e enoxaparina (40mg/dia). A pesquisa de factores etiológicos continua
negativa.
Conclusões
Deve suspeitar-se de HAad perante um quadro de diátese hemorrágica súbita e TTPa
prolongado isolado, sem causa aparente. Os eventos hemorrágicos são graves e o
diagnóstico precoce é essencial para dar início ao tratamento imunosupressor.
280
PUB-10
RABDOMIOSSARCOMA ALVEOLAR APRESENTADO COMO
LINFOMA DE BURKITT
Cristina Davila1, Maria João Oliveira2; Helena Barroca3; Cecília Correia2; Sergio
Castedo2; Fernanda Trigo4
1
Serviço de Oncologia do Hospital S.João; 2GDPN-Genética Médica e Diagnóstico PréNatal; 3Serviço de Anatomia Patológica do Hospital S.João; 4Serviço de Hematologia
do Hospital S. João
Introdução
O linfoma de Burkitt é uma proliferação monoclonal dos linfócitos B sendo uma das
neoplasias de crescimento mais rápido nos humanos. Caracteriza-se pela desregulação
do gene MYC, que ocorre pela formação da translocação t(8;14)(q24;q32) ou das suas
variantes t(8;22)(q24;q11) ou t(2;8)(p12;q24).
O Rabdomiossarcoma é o sarcoma de tecidos moles mais frequente na infância. A
maioria dos rabdomiossarcomas alveolares caracteriza-se pela presença de anomalias
genéticas patognomónicas, nomeadamente as translocações t(2;13)(q35;q14) e
t(1;13)(p36;q14).
Estas translocações conduzem à fusão do locus FKHR com os genes PAX3 ou PAX7. Os
genes de fusão resultantes, PAX3/FKHR e PAX7/FKHR, codificam proteínas quiméricas.
O gene FKHR tem sido relacionado com o controlo do desenvolvimento embrionário e
com a expressão génica específica em determinados tecidos em adultos. Os genes PAX3
e PAX7 são expressos durante o desenvolvimento do sistema nervoso e diferenciação
celular da musculatura esquelética.
Caso clínico
Apresentamos o caso clínico de uma jovem de 17 anos com manifestações clínicas
suspeitas de doença linfoproliferativa e alterações medulares miméticas com Linfoma
de Burkitt. Foi visualizada uma massa retroperitoneal volumosa.
Realizados estudos clínicos complementares
imunofenotipagem e estudo morfológico).
281
(medulograma,
biópsia
óssea,
A técnica de hibridização in situ com fluorescência (FISH) foi efectuada em núcleos
interfásicos, a partir de aspirado medular, usando sondas para os genes MYC, EWSR1,
FKHR.
Resultados
A observação microscópica directa medular foi fortemente sugestivo de Linfoma de
Burkitt. A imunofenótipagem excluiu a origem hematológica das células presentes.
Outros estudos complementares determinaram a realização de laparatomia
exploradora.
O estudo por FISH da medula óssea excluiu a presença de rearranjos dos genes MYC e
EWSR1 e revelou a presença de rearranjo do gene FKHR em 50% das células analisadas.
Conclusão
Os genes de fusão PAX3/FKHR e PAX7/FKHR são específicos do rabdomiossarcoma
alveolar constituindo marcadores moleculares essenciais no diagnóstico destes tumores.
Estes genes de fusão não estão presentes noutros tumores de pequenas células
redondas da criança, tais como, sarcoma de Ewing, neuroblastoma e tumor
desmoplásico de células pequenas e redondas. Assim, dado que estes tumores são
indistinguíveis por técnicas de imunohistoquímica, a detecção das anomalias genéticas
específicas por hibridação in situ com fluorescência constitui um método sensível e
específico no diagnóstico diferencial do rabdomiossarcoma alveolar.
O desenvolvimento de meios auxiliares de diagnóstico baseados em técnicas de biologia
molecular põe em relevo a importância de um campo de estudo clínico multidisciplinar.
Bibliografia
1- Sorensen P., Lynch J., Qualman S., Tirabosco R., Lim J., Maurer H., Bridge J., Crist
W., Triche T., and Barr F. PAX3-FKHR and PAX7-FKHR Gene Fusions Are Prognostic
Indicators in Alveolar Rhabdomyosarcoma: A Report From the Children´s Oncology
Group. Journal of Clinical Oncology. 2002; 20(11): 2672-2679
2- Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology
3- Goldstein M., Mellery I., Issakov J. and Orr-Urtreger A. Novel Genes Implicated in
Embryonal, Alveolar, and Pleomorphic Rhabdomyosarcoma: A Cytogenetic and
Molecular Analysis of Primary Tumors. Neoplasia. 2006; 8(5): 332 - 343
4- Barr F. Gene fusions involving PAX and FOX family members in alveolar
rhabdomyosarcoma. Oncogene. 2001.20:5736 ± 5746
282
PUB-11
LINFOHISTIOCITOSE HEMATOFAGOCÍTICA ASSOCIADA AO
VÍRUS DE EPSTEIN BARR E LINFOMA T PERIFÉRICO IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
F. Miranda1, T. Oliva2; M. Bini-Antunes1; M. Almeida2; V. Costa2; R. Henrique3; J.
Barbot1; L. Norton2
1
Serviço de Hematologia, Hospital Maria Pia, Centro Hospitalar do Porto; 2Serviço de
Pediatria, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil - Porto; 3Serviço de
Anatomia Patológica, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil - Porto
A associação da infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) com a linfohistiocitose
hemofagocítica (HLH) está bem documentada e pode surgir em diferentes contextos:
A - Mononucleose rapidamente fatal em que a HLH está associada a uma
linfoproliferação B policlonal,
B - Mononucleose prolongada ou recidivante,
C - Mononucleose crónica activa,
D - Mononucleose de carácter aparentemente agudo associada ao desenvolvimento
rápido de linfoma de células T de tipo periférico.
Esta última entidade é extremamente rara ( menos de 20 casos publicados) e
habitualmente fatal a curto prazo se não for tratada precocemente.
Descreve-se o caso clínico de uma lactente com 21 meses sem antecedentes familiares
ou patológicos de relevo, internada por quadro de febre prolongada, bicitopenia,
hepatite associada a colestase e dislipidemia. Os exames culturais e a pesquisa de
leishmania foram negativos e não foram encontrados sinais de malignidade
nomeadamente ao nível do aspirado de medula óssea. A hipótese diagnostica de HLH
foi colocada mas a ausência de fenómenos de hemofagocitose na medula não permitiu
que 5 dos 8 critérios diagnósticos fossem preenchidos.
Um agravamento do quadro clínico com alterações do estado de consciência associada
a pancitopenia grave, hipertrigliceridemia e elevação da ferritina levou a que o
diagnóstico fosse reconsiderado com repetição do aspirado e biópsia de medula e de
biópsia hepática, 13 dias após a biópsia inicial. Para além da presença de fenómenos de
283
linfohistiocitose evidentes foi, desta vez, documentada evidência morfológica e
imunocitoquimica de Linfoma de células T periférico.
Consideraram-se reunidos elementos que permitiram o diagnóstico de Linfoma de
células T periférico associado a HLH e EBV pelo que iniciou protocolo HLH2004.
Apesar de, numa primeira fase, se ter verificado uma melhoria clínica e diminuição do
número de cópias EBV detectadas por PCR, esta não foi sustentada mesmo após vários
internamentos com alteração do antivírico utilizado. O aspirado de medula mantém até
à data Linfoma de células T periférico associado a hemofagocitose.
Aos 10 meses de evolução da doença a criança não apresenta critérios de remissão e
mantém a terapêutica antivírica e de manutenção protocolada.
Os autores referem uma situação clínica cuja raridade e complexidade podem resultar
num atraso diagnóstico. Este atraso colide com a extrema gravidade de uma situação
cuja média de sobrevida na literatura é referida como 33 dias. É assim que se torna
mandatório um alto índice de suspeita diagnostica e uma abordagem agressiva até
porque a instituição atempada de terapêutica adequada pode revelar-se decisiva na
evolução da doença.
284
PUB-12
DOENÇA DE CASTLEMAN MULTI-SISTÉMICA
Gilda Teixeira1, Nuno Miranda1
1
Instituto Português de Oncologia Lisboa
A doença de Castleman multi-sistémica (DCM) é uma doença linfoproliferativa rara,
com envolvimento multi-órgão e sintomas sistémicos na apresentação. Embora de
patogénese não esteja completamente esclarecida é conhecida a associação com o
Vírus Herpes Humano-8 (HHV-8), sobretudo em doentes HIV+. No tratamento da DCM
foram utilizados tanto corticosteróides como poliquimioterapia, com taxas de resposta
até aos 90%, mas com recaídas frequentes. Foi também proposto como tratamento
adjuvante medicamentos antivirais com resultados pouco encorajadores.
Apresentamos um caso de DCM num doente natural da Guiné-Bissau. Aos 11 anos de
idade (1996) quadro de febre e sudação acompanhado de poliadenopatias e
esplenomegalia (9 cm abaixo da grelha costal esquerda), pelo que é evacuado para o
serviço de Pediatria do I.P.O. Analiticamente: Hb 8.1 g/dl; Plaq 188000 e Leuc 5400
(N=31,7%, Ly=40%); LDH 750. Biópsia de gânglio: doença de Castleman tipo hialinovascular multicêntrica. HIV-1/2 negativos. Inicia terapêutica com prednisolona
2mg/Kg/dia, com resposta parcial. Agravamento dos sintomas e das adenopatias após
início de desmame. É escalada a dose de prednisolona, com progressão da
sintomatologia e trombocitopenia. Inicia Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina e
Prednisolona (CHOP) com boa resposta clínica. Avaliação imagiológica após 3º ciclo de
QT compatível com resposta parcial, pelo que prossegue com QT. Após 5º CHOP, TAC
compatível com resposta completa pelo que suspende QT. Quinze meses após suspender
QT progressão de doença (ganglionar, esplenomegalia, trombocitopenia, e aumento de
LDH). Realiza TAC e BOM que confirma doença de Castleman. Inicia QT com Ifosfamida,
Metotrexato e Etoposido (IMVP16). Avaliação de resposta após 5º ciclo: VGPR, pelo que
faz mais 1 ciclo de QT e suspende terapêutica. Um ano após (1999), 2ª recaída
(ganglionar e LDH), pelo que inicia ATRA 45 mg/m2/dia, terapêutica que cumpre por 3
meses com resposta completa. Dois anos após ATRA 3ª recaída. Serologia para HTLV1
positiva mantendo-se HIV1/2-. Inicia metilprednisolona com resposta de curta duração,
pelo que 6 meses depois inicia Vincristina e Prednisolona semanal durante 8 semanas. O
doente fica dependente de corticóides, para alívio sintomático.
285
Após progressão da doença com poliadenopatias, esplenomegalia, febre e sudação é
referenciado à consulta de Hematologia do IPO. Na ocasião tinha 18 anos de idade,
bom estado de nutrição, e as serologias virais eram: HIV1/2-; HTLV1+ e HHV-8+.É
proposto para terapêutica com anti-corpo monoclonal anti-CD20+, na dose 375
mg/m2/sem x 4 administrações. Obtém-se remissão completa. No último follow-up, 32
meses após o início do tratamento, o doente mantém-se em remissão completa e
independente de qualquer tratamento.
A utilização de rituximab na terapêutica de DCM está descrita em casos isolados,
geralmente em associação com a infecção por HIV. Nestes últimos a taxa de respostas é
de 60%, sendo o tempo de follow-up destes doentes muito curto. No caso que
descrevemos existe curiosamente associação com a infecção por outro retrovírus. A
obtenção de uma resposta completa num doente previamente tão tratado e a duração
da mesma tornam esta opção terapêutica muito atractiva.
286
PUB-13
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA: UMA CASUÍSTICA DE 10
ANOS
Sónia Campelo Pereira1, Maria João Lobão; Fátima Guedes; Amélia Pereira1
1
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
Introdução
A Leucemia Linfocítica Crónica é um síndrome linfoproliferativo de evolução
prolongada que resulta da acumulação de linfócitos B no sangue periférico, medula
óssea e orgãos linfóides secundários. É a leucemia mais comum nos adultos, sendo
frequentemente diagnosticada em indivíduos assintomáticos com alterações
hematológicas detectadas em análises de rotina.
Material e métodos
A selecção dos processos clínicos a consultar foi feita mediante as bases de dados dos
Grupos de Diagnóstico Homogéneo para os doentes internados e do programa Sonho
para os seguidos em ambulatório. Recorreu-se ao programa informático Microsoft
Excel® para o tratamento estatístico dos elementos recolhidos.
Resultados
Num período de 10 anos identificámos 50 doentes com diagnóstico de LLC-B, havendo
um predomínio do sexo masculino (60%). A incidência é de 3,99 novos
casos/ano/100.000 habitantes e a prevalência de 0,046%. Relativamente à altura do
diagnóstico, a média de idades encontrada foi de 70,66 anos, variando entre os 33 e os
89 anos; 42% dos doentes não apresentavam quaisquer sintomas e em 52% o exame
objectivo não revelou adeno ou visceromegálias; o ECOG era de 0 em 75% dos doentes;
a contagem de linfócitos média foi de 27085/ml (entre 1000 e 193800). O estudo
genético foi negativo na maioria dos casos em que foi realizado, identificando-se uma
anomalia cromossómica - t(9;14) - num doente apenas. Clorambucil foi o tratamento
de primeira linha mais frequente. A taxa de mortalidade foi de 36%, sendo o óbito
devido a intercorrências infecciosas na maioria dos casos e a progressão da doença em
4. A sobrevida global desta amostra é de 5,23 anos.
287
Conclusões
Embora este estudo apresente algumas limitações, na generalidade, os dados
apresentados são sobreponíveis aos encontrados na literatura. De realçar o diagnóstico
desta patologia em dois indivíduos com idade inferior a 50 anos.
Bibliografia
Ghia P, et al., Chronic Lymphocytic Leukemia, Crit Rev. Oncol./Hematol. (2007); Chronic
Lymphocytic Leukemia, Chiorazzi N, et al., N Engl J Med. 2005 Feb 24;352(8):804-15;
Vincent T. DeVita Jr., Samuel Hellmam, Steven A Rosenberg. Cancer: Principles and
practice of oncology. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins.
288
PUB-14
LEUCÉMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA SECUNDÁRIA: CASO
CLÍNICO
P. Santos-Sousa1, M. J. Costa1; I. Fernandes2; L. Guerra1; B. Gómez1; J. Fajardo1; J.J.
Gomes d´ Oliveira1
1
Serviço de Hematologia e Transplante de Medula Óssea, Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal; 2Serviço de Oncologia, Hospital de
Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
Introdução
As leucemias secundárias são maioritariamente da linhagem mielóide. Os casos
descritos na literatura de leucemia linfoblástica aguda secundária relacionável com a
terapêutica (LLA-t) são raros. Estão descritos apenas casos esporádicos associados a
terapêutica com inibidores da topoisomerase II, temozolomida, ou exposição acidental
a doses massivas de radiação ionizante (e.g. explosão de bomba atómica). Em regra, os
doentes com LLA-t apresentam rearranjo do gene ALL1-AF4. Os autores reportam o
caso de um doente com LLA-t ocorrendo após radioterapia localizada e quimioterapia
com fármacos nunca descritos como responsáveis por esta entidade.
Caso clínico
Doente de 22 anos, sexo masculino, raça branca, com diagnóstico de
oligodendroglioma fronto-temporal esquerdo em 2002. Foi submetido a cirurgia,
quimioterapia (6 ciclos - procarbazina, CCNU e VCR) e radioterapia holocraniana
(59,4Gy), ficando em remissão.
Em Fevereiro de 2007 iniciou quadro de astenia, adinamia e abcesso dentário
refractário à antibioterapia com cefeprozil. No início de Março foi internado por
prostração, anemia (Hb 8,7g/dL), leucocitose com neutrofilia (Leuc. 11000/μL; Linf.
89%) e trombocitopenia (Plaq. 13000).
O mielograma diagnosticou LLA-B comum (90% de linfoblastos). Cariotipo:
45~46,XY,der(9)t(9;9)(p1?1;q21),del(9)(q13)[cp6]. Estudo citogenético negativo para
rearranjo t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL e rearranjo ALL1-AF4.
289
Iniciou quimioterapia com protocolo HiperC-VAD, encontrando-se actualmente em
ambulatório, clinicamente bem sob terapêutica de manutenção com POMP (18 meses
em remissão completa).
Conclusões
Embora este doente tenha o diagnóstico de neoplasia primária do sistema nervoso
central cinco anos antes do de LLA, não apresenta o perfil citogenético característico
de LLA-t e não foi submetido a tratamento com nenhum dos fármacos descritos como
estando associados a leucemias secundárias. A radioterapia realizada foi apenas
holocraniana e com doses muito inferiores às associadas a leucemia secundária. Até à
data os autores não encontraram descrito na literatura (revisão bibliográfica) qualquer
relação entre estes dois tipos de tumor.
290
PUB-15
OSTEOPETROSE AUTOSSÓMICA RECESSIVA - CASO CLÍNICO
N. Madureira1, J. Azevedo2; T. Sevivas2; M. Benedito2; L. Maricato2; M.L. Ribeiro2
1
Hospital Pediátrico de Coimbra; 2Dep Hematologia, Centro Hospitalar Coimbra , EPE
Introdução
A osteopetrose maligna ou autossómica recessiva é uma doença hereditária rara.
Caracteriza-se pela diminuição da actividade osteoclástica levando a alterações na
remodelação óssea, falência da medula óssea, hematopoiesese extramedular e
alterações neurossensoriais. O transplante de medula óssea (TMO) é o único tratamento
curativo disponível. O prognóstico é reservado, registando-se uma sobrevivência de
cerca de 30% aos 6 anos.
Caso clínico
Lactente de 2 meses enviado à consulta de Hematologia por anemia, trombocitopenia e
leucocitose. Tratava-se de uma criança com dois internamentos prévios no hospital da
área de residência, o primeiro aos 19 dias de vida por varicela neonatal e
posteriormente ao mês de vida por má progressão ponderal, infecção respiratória e
candidíase. Ao exame objectivo apresentava-se emagrecido, com palidez cutâneomucosa, macrocefalia relativa, hipotonia axial, sopro sistólico grau II/VI e
hepatoesplenomegalia. O hemograma revelou: hemoglobina 7.9 g/dl, leucócitos 37.9 x
109/ml (neutrófilos 5.56, linfócitos 16.1, monocitos 5.33, basófilos 1.01, eosinófilos
1.00), plaquetas 105x109/ml. No esfregaço de sangue periférico visualizaram-se
glóbulos vermelhos em lágrima, eritroblastos e precursores mielóides. Nos dois
medulogramas efectuados o osso era duro não se conseguindo aspirar medula. A
imunofenotipagem do sangue periférico foi normal. Durante o seguimento constatouse atraso no desenvolvimento psicomotor, nistagmo e noção de diminuição da acuidade
visual; ao exame oftalmológico observou-se atrofia do nervo óptico. Fez radiografia do
esqueleto que mostrou imagens características de osteopetrose. O estudo molecular
identificou a mutação G10106A em homozigotia no gene TCIRG1. Foi proposto para
TMO; sem dador relacionado HLA-idêntico. Actualmente encontra-se estável, sob
vigilância, em terapêutica de suporte, e apoio do projecto de intervenção precoce.
291
Discussão
O diagnóstico de osteopetrose maligna exige um elevado grau de suspeição clínica,
dada a sua baixa incidência (estimada em 1/200.000). No caso clínico descrito as
alterações hematológicas sugeriam o diagnóstico de síndrome mielodisplásico. No
entanto, a associação com problemas neurossensoriais e infecções recorrentes, levantou
a suspeita de osteopetrose, que foi confirmada pelos achados radiológicos
patognómicos e estudos moleculares. O TMO não foi possível por não existir dador
familiar compatível e pelas alterações oftalmológicas graves, não reversíveis.
292
PUB-16
LINFOMA ÓSSEO PRIMÁRIO EM IDADE PEDIÁTRICA
A. Pereira1, T. Sevivas2; N. Madureira3; M. Salgado3; M. Benedito2; L. Maricato2; M. L.
Ribeiro2
1
Dep Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE; 2Dep Hematologia, Centro
Hospitalar Coimbra , EPE; 3Hospital Pediátrico de Coimbra
Introdução
O Linfoma Ósseo Primário (LOP) é uma entidade rara em Pediatria, representando 3-9%
dos Linfomas não Hodgkin e 3% dos tumores ósseos primários. O tipo histológico mais
comum é o Linfoma Difuso de Grandes Células. A prevalência no género masculino é
ligeiramente superior, sendo a dor óssea prolongada o sintoma mais típico. São critérios
diagnósticos: foco primário numa estrutura óssea, confirmação histológica e ausência
de envolvimento ganglionar ou tecidular à distância.
Caso Clínico
Rapaz de 10 anos que em Novembro de 2007 iniciou oligoartrite assimétrica migratória
recorrente (com envolvimento dos cotovelos e punho direito), com dor nocturna e
febre irregular. Observado na Consulta de Reumatologia do Hospital Pediátrico em
Dezembro: bom estado geral, tumefacção do cotovelo esquerdo, dor intensa à palpação
das diáfises do antebraço direito, com linfedema, sem hepatoesplenomegália.
Parâmetros hematológicos normais; VS 53 mm, PCR 2,6 mg/dL; cálcio sérico 2,66
mmol/L; LDH normal; avaliação laboratorial reumatológica e infecciosa negativa; Rx
membro superior direito: lesões líticas no cotovelo direito, osteopenia do terço distal do
rádio, cúbito e carpo direitos; cintigrafia óssea Tc 99: hipercaptação no cotovelo e
punho direitos. Janeiro 2008: agravamento do estado clínico com comprometimento
de grandes articulações (joelho esquerdo). Colocando-se a hipótese diagnóstica de
doença infiltrativa realizam-se: 1) RMN: processo infiltrativo no cotovelo direito; 2)
biópsia da extremidade distal do rádio direito: ´´proliferação de células linfóides de
difícil caracterização´´; 3) medulograma: sem alterações diagnósticas; 4) ecografia
abdominal: normal. Primeira consulta de Hemato-Oncologia em Fevereiro: sem hepato
ou esplenomegália e sem adenopatias, neutropenia e linfopenia; medulograma não
diagnóstico; cintigrafia óssea Ga 67: concordante com a anterior. Em Abril: nova
biópsia em ambos os rádios e cúbito esquerdo: Linfoma Linfoblástico de Células B
precursoras.
293
Tratamento
Em Abril de 2008 iniciou quimioterapia (protocolo DFCI 05-001), com boa resposta
clínica e imagiológica.
Conclusões
O diagnóstico diferencial de dor óssea em idade pediátrica é difícil, por se tratar de
uma queixa relativamente frequente e inespecífica nesta faixa etária, e implica a
exclusão de patologia hemato-oncólogica. Na ausência de infiltração medular, o
diagnóstico de doença hematológica primária pode ser atrasado e só é possível com a
realização de outros exames complementares (cintigrafias, RMN, estudo
anatomopatológico), fundamentais para detectar situações infiltrativas.
294
PUB-17
ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNE POR DROGAS E DOENÇA AUTOIMUNE EM CRIANÇA COM DREPANOCITOSE
C. Mendes1, A.Silva1; M.Cabral1; C.Abadesso1; H.Loureiro1; A.Dias1
1Hospital Fernando Fonseca, Departamento Pediatria
Introdução
As manifestações de Drepanocitose são complexas e multi-sistémicas. A falência na
eliminação dos antigénios bacterianos associada a defeitos da via do complemento tem
sido referida como factor favorecedor do aparecimento de alterações auto-imunes
(laboratoriais e/ou clínicas).
Objectivo
Os autores apresentam o caso clínico de uma criança de 9 anos com homozigotia S,
infecção a Parvovírus B19 e doença auto-imune, com o objectivo de discussão dos
riscos, dificuldades diagnósticas e terapêuticas.
Material e Métodos
Sexo masculino, origem africana, com diagnóstico de drepanocitose (11 meses de vida)
e vários internamentos por crise vaso-oclusiva e pneumonia - admitido em Julho de
2007 por dor lombosagrada e no membro inferior direito com agravamento
progressivo. No segundo dia de internamento iniciou quadro séptico sem agente
identificado, sendo medicado com ceftriaxone e macrólido, com necessidade de suporte
transfusional e inotrópico; apresentava anemia arregenerativa (valor mínimo: Hb 4,6
g/dl, reticulócitos 15000/mm3) e trombocitopénia (valor mínimo: 17000
plaquetas/mm3). Documentou-se infecção a Parvovírus B19 (serologia e contexto
familiar - irmão drepanocítico com infecção não complicada pelo mesmo agente duas
semanas antes). No 8º dia de antibioterapia, verificou-se alteração súbita do estado de
consciência e convulsão tónico-clónica generalizada, com hemólise intravascular
maciça (Hb mínima 2 g/dl), apesar de Teste Coombs Directo francamente positivo para
IgG e C3d, não apresentava sinais de hemólise pós-transfusional. Por associação
temporal com toma de ceftriaxone foi efectuado o estudo de anemia hemolítica imune
induzida por drogas pelo método de imuno-complexos por técnica clássica em tubo,
que revelou a presença de anticorpos anti-ceftriaxone e anti-cefotaxime (ainda
presentes cerca de seis meses após o episódio agudo). Apesar de melhoria clínica, o
quadro febril manteve-se durante algumas semanas e o estudo de auto imunidade
295
revelou ANA (1/320 e posteriormente > 1/640), Ac anti-DNA e Ac anti-nucleossomas
persistentemente positivos. Actualmente apresenta sinais clínicos (astenia, anorexia,
mialgias/artralgias, episódio de derrame pleural bilateral e pequeno derrame
pericárdico) e laboratoriais de doença auto-imune (quadro inflamatório persistente,
auto-anticorpos positivos), tendo iniciado terapêutica com prednisolona; não foi
encontrada qualquer evidência de infecção, excepto por Parvovírus B19.
Conclusão
Sendo controverso o aumento de risco para doença auto-imune em doentes
drepanocíticos ou em infecções a Parvovírus B19, essas associações têm sido descritas,
colocando problemas de diagnóstico (manifestações dolorosas comuns às duas
situações) e terapêutica (utilização de imunossupressores, associação com hidroxiureia,
risco transfusional). As cefalosporinas são fármacos muito utilizados em doentes
drepanocíticos devendo, no entanto, ser considerado o risco de anemia hemolítica
desencadeada por drogas.
296
PUB-18
ANEMIA CÉLULAS FALCIFORMES- 5 CASOS CLÍNICOS
I. Carvalhais1. F.Ferreira1
1
Serviço Hematologia Clínica H. S. João – Porto
A anemia células falciformes atinge primariamente indivíduos de raça negra , 1 em 14
africanos é portador assintomático e 1 em 700 recém-nascidos de origem africana são
afectados pela doença. Todos os doentes têm anemia hemolítica crónica mas as taxas
dos mais comuns eventos vaso-oclusivos variam consideravelmente.
Os autores apresentam 5 casos clínicos de anemia de células falciformes, todos de raça
negra, com idades ao diagnóstico entre 7 meses e 10 anos, Hb entre 6,7 e 7,5 g/dl , Hb
S entre 70 e 94% e Hb F entre 0.5 e 19%. Duas destas crianças efectuaram suporte
transfusional regular com glóbulos rubros de forma a manter Hb > 10 g/dl e as outras
de forma esporádica. O nº de eventos vaso-oclusivos /ano com necessidade de
internamento foi em média 4/ano/criança (intervalo 0-8).
Todos os doentes foram submetidos a terapêutica com hidroxiureia via oral, em doses
terapêuticas variáveis entre 15 e 35 mg/Kg peso, com tempo de seguimento entre 33
e 80 meses. Observou-se redução significativa do nº de transfusões em todas as
crianças e independencia transfusional nas duas crianças com suporte regular de
glóbulos rubros; aumento da Hb (em média 1,8 g/dl) e aumento da HbF (10% em
média) e diminuição do nº de crises dolorosas e de episódios de sequestro esplénico
para <1/ano.
Os resultados nesta pequena amostra de doentes confirmam os dados da literatura que
demonstram a eficácia da hidroxiureia na subida dos valores de hemoglobina,
prevenção da disfunção esplénica e outras crises vaso-oclusivas e, assim, melhoria da
qualidade de vida com boa tolerancia ao fármaco.
297
298
PUB-19
OCORRÊNCIA DE TRANSLOCAÇÃO T(9;11) TÍPICA DE LEUCEMIA
AGUDA MIELÓIDE EM DOENTE COM LEUCEMIA MIELOIDE
CRÓNICA-PH+ EM FASE BLÁSTICA
C. Correia1, M.J. Oliveira1; A. Carneiro2; I. Salgado1; N. Salgueiro1; C. Granato2; A.
Torgal1; S.Castedo1
1
GDPN-Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal; 2Serviço de Hematologia, Hospital
de S. João, EPE
Introdução
A leucemia miéloide crónica (LMC) apresenta na maioria dos casos a translocação
recíproca t(9;22)(q34;q11), originando o cromossoma de Filadélfia e a formação a nível
molecular do gene de fusão BCR-ABL.
Na fase blástica da LMC, surgem frequentemente anomalias citogenéticas secundárias à
t(9;22), nomeadamente trissomia 8, isocromossoma 17q ou um cromossoma de
Filadélfia extra.
A ocorrência simultânea de duas alterações cromossómicas estruturais primárias
representa um fenómeno muito raro, embora a t(15;17), a inv(16)/t(16;16) e a t(8;21)
tenham sido ocasionalmente observadas como anomalias secundárias à t(9;22).
A translocação t(9;11)(p22;q23) ocorre em 2-5% das leucemias agudas mielóides (LAM)
(de novo ou secundárias a terapêutica com drogas antitopoisomerase) e origina a
formação a nível molecular do gene de fusão MLL/AF9.
Apresentamos um caso de LMC com coexistência de t(9;22) e t(9;11), na fase blástica.
Caso clínico
Doente do sexo feminino, 55 anos, com o diagnóstico de LMC-Ph+ (BCR/ABL+,p210)
em Fev/2005. Após citorredução com Hidroxiureia, iniciou Imatinib (400 mg/dia) e
obteve resposta hematológica aos três meses. Aos 6 meses apresentava cariótipo
normal, mas com BCR/ABL+ (estudos realizados noutro laboratório).
299
Em Nov/2007 apresentava pancitopenia periférica grave. O mielograma mostrou MO
invadida por blastos (77%) com características de mieloblastos.
Citogenética clássica: Realizadas culturas de medula óssea com a duração de 24 horas.
Citogenética molecular: A análise por hibridação in situ por fluorescência (FISH) com
sondas específicas para a translocação t(9;22) e para o gene MLL foi realizada em
núcleos interfásicos e em metafases.
Estudos moleculares: A pesquisa do rearranjo BCR/ABL e das mutações no domínio
cinase deste gene de fusão foram realizadas por RT-PCR.
Resultados
Estudo citogenético: 46,XX,t(9;22)(q34;q11),t(9;11)(p22;q23)[30]
FISH: Presença do rearranjo BCR/ABL e de rearranjo do gene MLL.
Estudos moleculares: Presença do rearranjo BCR/ABL,p210 e negativo para as mutações
que conferem resistência ao Imatinib.
Conclusão
Os resultados obtidos por citogenética clássica, FISH e estudos moleculares permitiram
a caracterização genética de uma progressão invulgar do clone com cromossoma de
Filadélfia, presente no diagnóstico, com a aquisição de uma alteração genética típica de
LAM.
A doente respondeu bem ao tratamento FLAG/IDA, associado ao Dasatinib.
Actualmente mantém Dasatinib e encontra-se clinicamente bem, aguardando
transplante medular.
Bibliografia
1- Patel B., Mohamed A., Schiffer C. Leuk Res 2006; 30: 225-232 2- Zamecnikova A.,
Bahar S., Ramesh P. Can Genet Cytogenet 2008; 183: 109-113
300
PUB-20
CARIÓTIPO COMPLEXO NUM CASO DE CMML
M. Souto1, R. Pinto Leite1; M. Cunha2; E. Ribeiro1
1
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, Serviço de Genética; 2Centro
Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, Serviço de Hematologia
A leucemia mielomonocítica crónica (CMML) é uma doença hematológica de difícil
classificação devido às suas características clínicas e à sua evolução. Inicialmente, e
segundo a classificação FAB, a CMML era considerada um síndrome mielodisplásico.
Recentemente, a CMML é incluída numa nova categoria: as doenças mielodisplásicas /
mieloproliferativas, de acordo com a classificação WHO.
A análise citogenética pode ser importante na caracterização da doença e prognóstico.
Aproximadamente, 20 a 40 % dos casos com CMML têm anomalias cromossómicas,
embora nenhuma seja específica da doença. As aneuploidias mais frequentes envolvem
os cromossomas 8 e 7, são referenciadas anomalias de estrutura no cromossoma 12 e
cariótipos complexos.
Os autores apresentam o resultado de um estudo citogenético em um paciente com
CMML, com 10 anos de evolução, clínica e analiticamente estável apesar de leucócitos
sustentados acima de 20.000/μl.
Foram efectuadas na amostra de medula óssea culturas celulares directas e com
colcemide 17 h. Todo o procedimento técnico até à obtenção de metáfases foi
realizado de acordo com os protocolos existentes no laboratório. Aplicaram-se bandas
GTL e técnica FISH com as sondas de pintura cromossómica para os cromossomas 1, 15
e 22; e sonda de sequência única para o cromossoma 5q31. A análise e montagem de
cariogramas seguiram as normas internacionais.
O cariótipo obtido foi: 46,XY,der(1)t(1;5)(q44;q31),der(5)del(5)(q14q31),t(15;22)
confirmado pela técnica FISH. Trata-se de um cariótipo complexo, desequilibrado,
apresentando duas trasnslocações em todas as metáfases analisadas.
É realizada uma pesquisa bibliográfica comparando o resultado obtido com os descritos
na literatura.
301
302
PUB-21
ANEMIA HEMOLÍTICA PÓS-TRANSFUSIONAL
Paula Rocha1, H.M.Silva1; M.Costa1; A.Inock1
1
Hospital de S. Teotónio
As anemias hemolíticas tardias são raras, com uma frequência de 1/4000 casos. São
mais comuns em doentes politransfundidos. Ocorrem aproximadamente entre 4 a 14
dias após a transfusão de sangue compatível, tendo o paciente sido previamente
aloimunizado (gravidez ou transfusão). A baixa concentração do anticorpo não permite
a sua detecção serológica, mas se os eritrócitos transfundidos possuírem o antigénio
correspondente desenvolve-se uma reacção anamnástica com hemólise e TAD positivo,
confundindo-se com anemia hemolítica auto-imune.
Apresenta-se o caso clínico de um doente do sexo masculino, 69 anos, raça caucasiana,
internado por dispneia de esforço, palpitações, cansaço fácil desde há duas semanas.
Apresentava-se pálido, sub-ictérico, taquicardico, apirético. Negava perdas hemáticas,
febre, dores.
Analiticamente revelou anemia macrocitica (Hb: 5.1 g/dl, VGM: 111fL), neutrofilia
discreta (8.6 x 10^9/L), plaquetas normais (372x10^9/L), haptoglobina diminuída, LDH,
reticulócitos e ferritina elevados, doseamento de ferro, vitamina B12 e ácido fólico
normais, bilirrubina total elevada à custa da indirecta.
Perante a hipótese de anemia hemolítica fez-se o teste de Coombs directo que foi
positivo para IgG, IgA, IgM, C2c, C3d e controlo. Provas incompatíveis em meio
enzimático e AGH.
Suspeitando-se de uma anemia hemolítica auto-imune foram excluídas causas
secundárias: doenças auto-imunes sistémicas, neoplasias, patologias infecciosas víricas
e bacterianas. Ecografia abdominal sem alterações.
O doente tinha antecedentes patológicos de DM 2, HTA, hiperuricemia, patologia
osteoarticular degenerativa. Medicado cronicamente com gliclazida, valsartan +
hidroclorotiazida, lercanidipina, atorvastatina, pantoprazol, etoricoxib e glucosamina.
Em 2006 teve HDA por úlcera péptica com necessidade de transfusão de 4 unidades de
eritrócitos.
303
Tinha sido submetido a cirurgia ortopédica para colocação de prótese total no joelho
direito 6 semanas antes, no Hospital Militar de Lisboa, com transfusão de 4 unidades de
eritrócitos, sem complicações.
Iniciou corticoterapia sem resposta e com agravamento da anemia, tendo-se optado
seguidamente por ciclofosfamida diária, à qual de associou rituximab semanal e
imunoglobulina endovenosa durante quatro dias.
Houve necessidade de transfusão de eritrócitos (isogrupais mas incompatíveis) quando
valor de hemoglobina diminuiu (3.4 g/dl) e ocorreu alteração do estado de consciência
(desorientação).
Teve alta clínica após dois meses e meio de internamento com teste de Coombs
negativo e valor de hemoglobina de 9,5 g/dl orientado para consulta de hematologia,
ortopedia e fisioterapia.
Este caso alerta para a importância de uma boa anamnese, já que poderia ter sido
confundido com uma anemia hemolítica auto-imune.
304
AUTORES
AUTORES
AUTORES
A BOTELHO SOUSA. CO 14
A BOTELHO SOUSA CO 8
A CONDUTO CO 8
A MACEDO PO 16
A MARQUES PO 12, PO 53
A MONTEIRO PO 16, CO 8
A ORFÃO PO 16
A PEREIRA CO 18
A SILVA RODRIGUES CO 8
A TEIXEIRA CO 18
A. B. SARMENTO CO 19
A. BOTELHO DE SOUSA CO 5, CO 7, PUB 6
A. BOTELHO SOUSA PO 44, PO 33
A. CARNEIRO PUB 19, PO 32, PO 15
A. CARVALHAIS PO 37
A. ESPADANA CO 19
A. ESTEVINHO PO 7
A. FERREIRA CO 27
A. GARÇÃO CO 2
A. GONÇALVES CO 19
A. GRAÇA CO 20
A. HILL CO 9
A. INOCK PO 54
A. LOPES PUB 6
A. LOURENÇO PO 24, CO 13
A. M. CARRASCAL PO 3
A. M. HONRUBIA PO 3
A. M. PEREIRA PO 31
A. M. VILLA PO 3
A. MARTINS CO 27, PO 25
A. MONTEIRO PO 54, PO 33
A. NEVES PO 31, PO 28
A. P. AMBRÓSIO PO 31
A. PEREIRA PUB 16, PO 7
A. QUINTANILHA PO 2
A. RODRIGUES CO 2
A. SANTOS-SILVA PO 2
A. SARMENTO PO 47
A. SILVA RODRIGUES PUB 6
A. TEIXEIRA CO 19
A. TORGAL PUB 19
307
A.DIAS PUB 17
A.INOCK PUB 21
A.M. PEREIRA PO 28
A.P. AMBRÓSIO PO 28
A.SILVA PUB 17
AB SARMENTO-RIBEIRO PO 21, CO 18, PO 23
AC GONÇALVES PO 21, CO 18, PO 23
ADRIANA TEIXEIRA PO 40
AI ESPADANA CO 18
ALCINA ÁVILA PO 35
ALEXANDRA ESTEVINHO CO 16
ALEXANDRA MOTA PUB 4, PO 13, PO 50
ALICE REICHERT PO 13
ALZIRA CARVALHAIS PO 35, PO 38
ANA BRANCO CO 21, CO 22
ANA E. SOUSA CO 3
ANA ELISABETE PIRES CO 4
ANA FILIPA BARAHONA CO 4
ANA FILIPA MOITA PO 48
ANA MACEDO PO 38
ANA PAULA GONÇALO PO 38
ANA PEREIRA CO 21, CO 22
ANA QUEIRÓS CO 4
ANA SÁ PO 45
ANABELA ALBUQUERQUE PO 52
ANTONIO ALMEIDA PO 13, CO 24, PO 49, PO 11
ANTONIO GUIMARÃES PO 39
ANTÓNIO CAMPOS PO 35, PO 38
ANTÓNIO PARREIRA CO 24, PO 49
AT SIMÕES PO 12, PO 53
AVEIRO F. PUB 8
AVERDELHO PO 34
B. GOMEZ PO 46, PO 26, CO 25, PO 18, CO 15, PUB 14, PO 19
B. MARQUES PO 28
B. REBELO PO 37
BRAZÃO E. PUB 8
BUIJS A CO 17
C CARGALEIRO PO 58
C CARVALHO PO 10
C MARTINS CO 1
C MOUCHO CO 18
C. ABREU PO 47
C. BENTO PO 4, PO 7
C. CARRÃO PO 43
308
C. CERCHIONE PO 55
C. CORREIA PUB 19, CO 17, PO 27
C. FAUSTINO CO 27
C. FONSECA PO 19
C. GRANATO PUB 19, PO 15
C. JUNCAL CO 2
C. LOPES CO 14, PUB 3, PO 46, CO 25, PO 18, CO 15
C. MARTINS CO 2, PO 18
C. MENDES PUB 17
C. MOUCHO CO 19
C.ABADESSO PUB 17
C.DAMIAO CO 23
C.GONÇALVES CO 23
C.H. MELLINK CO 17
CALDEIRA A. PUB 8
CALDEIRA M. PUB 8
CARLA CARVALHO PO 38
CARLOS MENDES PO 38
CATARINA SILVA PINTO CO 11
CECÍLIA CORREIA PUB 10
CECÍLIA MOURA CO 24
CELESTE BENTO CO 16, PO 6
CHAVES S. PUB 8
CLAUDIA LOBATO PO 41, PO 39
CLÁUDIA CASAIS PO 45, PUB 4, PO 50
CLÁUDIO GRANATO PUB 7
CONCEIÇÃO LOPES PO 13
CORDEIRO M. PUB 8
CRISTINA DAVILA PUB 10
CRISTINA GONÇALVES PO 45, PUB 4, PO 50
CRISTINA JOÃO CO 4
CRISTINA MARQUES CO 6
CRISTINA MENEZES CO 16
CÉLIA SPENCER PO 50
D MARQUES PO 10
D. MARQUES PUB 9, CO 11
DENISE TAVARES DOMINGUES PO 56
DIAS G. PUB 8
DINA CARVALHO PO 17
DOMINGUES N CO 28
E CORTESÃO CO 18, PO 23
E MAGALHÃES CO 18
E. BAYER CASTRO PO 2
E. CASTRO ESTEVES; V. OLIVEIRA; P. ROCHA; A. J. OLIVEIRA PEDRO; E. OLIVEIRA; C. MARTINS; L.
309
TAVARES. PUB 1
E. CASTRO ESTEVES PUB 2
E. CLETO PO 2
E. CORTESÃO CO 19
E. CRUZ CO 8
E. GONÇALVES PUB 9, CO 11
E. MACÍAS CO 27
E. MAGALHÃES CO 19
E. RIBEIRO PUB 20, PO 22
E. SILVA PO 31, PO 28
E. WONG, C. NUNES, C. PINHÃO CO 20
ELSA OLIVEIRA PO 56
ELSA ROCHA PO 6
ERNESTO FERNANDEZ PO 41, PO 39
F LOURENÇO CO 1
F. AMADO PO 37
F. CAMPILHO PO 37
F. COSTA CO 14, CO 5, CO 8, CO 7
F. FERREIRA PO 2, PO 15
F. LOURENÇO PO 46, CO 2, PO 18
F. MIRANDA PUB 11
F. PASQUALI PUB 5
F. PRÍNCIPE PO 32, PO 15
F. R. RIBEIRO PO 27
F. TORRES PO 15
F. TRIGO PO 15
F.DAMIAO CO 23
F.FERREIRA PUB 18
F.PEREIRA CO 23
F.R. RIBEIRO CO 17
FERNANDA TRIGO CO 6, PUB 10
FERNANDO AZEVEDO SILVA PO 52
FERNANDO LEAL DA COSTA PO 41
FERNANDO PEREIRA PO 8
FRANCESCA PIERDOMENICO CO 26
FREITAS L. PUB 8
G CAETANO PO 10
G. CAETANO PO 29, PO 7
G. DUARTE PO 28
G. ESTEVES PUB 3, PO 46, PO 26, CO 25, CO 15
G. FERREIRA CO 5, CO 8, CO 7
GILDA TEIXEIRA PO 41, PO 39, PUB 12
GONÇALO CEVADINHA PO 6
GRACINDA COSTA PO 52
310
GRUPO PORTUGUÊS DE MIELODISPLASIAS
H. ALMEIDA PO 7
H. BRANCO PO 1
H. CORREIA PO 28
H. GOMES PO 47
H. M. SILVA PO 54
H.LOUREIRO PUB 17
H.M.SILVA PUB 21
HELENA BARROCA PUB 10
HELENA LEAL PO 35
HERLANDER MARQUES PO 30
I SOUSA CO 18
I. CARVALHAIS PUB 18, PO 32
I. CASTRO PO 15
I. COSTA CO 13, CO 8
I. FERNANDES PUB 14
I. GUERRA PO 1
I. MOREIRA CO 27, PO 25
I. POUSA PO 25
I. POÇAS CO 13
I. REDONDO PO 44
I. SALGADO PUB 19
INÊS CARVALHAIS PUB 7
INÊS MOITAL PO 30
INÊS NOLASCO CO 24, PO 49
ISABEL FERNANDES CO 1
ISABEL BARBOSA PO 35
ISABEL LEAL BARBOSA PO 38
ISABEL SILVA PO 34
ISABEL SOUSA PO 13
ISABELINA FERREIRA PO 41, PO 39
J AMARO CO 24
J MARTINEZ PO 16
J PIEDADE PO 33
J SAMPAIO CABRAL PO 41, PO 39
J. A. CARMO CO 2
J. ALVES DO CARMO PO 18
J. ANDRADE PO 47
J. AZEVEDO PUB 15
J. BARBOT PO 2, PUB 5, PUB 11
J. CALDAS CO 14, CO 8
J. CARDA PO 40, PO 55
J. E. GUIMARÃES PO 32
J. ESPÍRITO SANTO PO 51
PO 14
311
J. F. LACERDA CO 2, CO 3, CO 15
J. FAJARDO PO 26, CO 25, CO 15, PUB 14
J. GOULÃO; L. CALADO; C. FERREIRA; L. TAVARES PUB 2
J. GUIMARÃES PO 47, PO 15
J. J. G. OLIVEIRA CO 2
J. J. GOMES D’OLIVEIRA PUB 3, PO 26, PO 18
J. J. GOMES DÓLIVEIRA CO 25
J. M. F. LACERDA CO 2
J. M. MARIZ CO 27, PO 25
J. M. VAGACE PO 4
J. NASCIMENTO COSTA CO 19
J. PERDIGÃO PO 42, PO 43, PO 18, CO 15
J. PEREIRA PO 3
J. RAPOSO PO 42, PO 43, PUB 3, PO 46, PO 26, CO 25, PO 18, CO 15
J. SANTOS CO 17, PO 27
J. SILVA, R. COUTINHO, A. MOTA, C. CASAIS, C. GONÇALVES, L. PINHO, L. XAVIER, J. COUTINHO, M.
CAMPOS PO 20
J. VEIGA CO 13, CO 8
J. VIEIRA CO 17, PO 27
J.J. GOMES D´ OLIVEIRA PO 46, CO 15, PUB 14
J.M. MARIZ CO 17, PO 27
J.MAURÍCIO PO 34
JA CARMO CO 1
JF LACERDA CO 1
JJ GOMES DÓLIVEIRA CO 1
JOANA MARIA MARTINS PUB 7
JOANA PARREIRA PO 48
JOANA R COSTA PO 11
JORGE COUTINHO PO 45, PUB 4, PO 50
JOSÉ ALBERTO FREITAS PO 30
JOSÉ BARBOT PO 8
JOSÉ EDUARDO GUIMARÃES CO 6, PUB 7
JOÃO LACERDA PO 13
JOÃO PEDROSO LIMA PO 52
L NOVAIS PO 5
L RITO CO 18
L. BELO PO 2
L. CARANDE PO 44
L. CHECA, CO 8
L. FRANCISCO PUB 9
L. GUERRA PO 46, PO 26, CO 25, PO 18, CO 15, PUB 14, PO 19
L. LIMA PO 1
L. MANCO PO 4
L. MARICATO PO 29, PUB 15, PUB 16
312
L. MENDONÇA PO 20
L. NORTON CO 17, PO 27, PUB 11
L. RELVAS PO 4
L. RITO CO 19
L. SANTOS PO 37
L. TORRES CO 17, PO 27
L. VIEIRA PO 31, PO 28
L. VITERBO CO 27, PO 25
LAURA CARVALHO PO 8
LUCIANA PINHO PO 45, PUB 4, PO 50
LUCIANA XAVIER PO 45, PUB 4, PO 50
LUIS PORRATA CO 4
LUIS RELVAS PO 6
M ABECASIS PO 39, PO 5
M DOURADO PO 23
M DUARTE PO 12, PO 53
M GUADALUPE SALTA PO 13
M. ALMEIDA PUB 11
M. ANJOS TEIXEIRA PO 45
M. ANTUNES PO 2
M. BENEDITO PO 29, PUB 15, PUB 16
M. BINI-ANTUNES PUB 5, PUB 11
M. BRITO PO 29
M. C. RODRIGUES PO 1
M. CUNHA PUB 20, PO 22
M. DÁVO CO 2
M. FERREIRA PO 25
M. FIGUEIREDO PUB 5
M. GANDRA PO 47
M. GUERRA PO 22
M. HENRIQUE SOUSA, CO 8
M. HENRIQUE SOUSA PO 44
M. INÁCIO PO 22
M. J. CABRAL PO 43
M. J. CALIX PUB 5
M. J. COSTA CO 25, CO 15, PUB 14
M. J. SILVA PO 15
M. L. RIBEIRO PO 3, PO 4, PUB 9, PUB 16
M. MAFRA PUB 6
M. MARQUES CO 27
M. PEREIRA CO 19
M. PRATAS CO 13
M. PRATA PO 33
M. SALGADO PUB 16
313
M. SILVA CO 8, CO 7
M. SOUSA CO 19
M. SOUTO PUB 20, PO 22
M. VARANDAS PO 57
M.C. OLIVEIRA, C. FILIPE, N. MELO, A. SARMENTO, R. MAIA, G. VALE, A. TEIXEIRA
M.C. TRINDADE PO 28
M.CABRAL PUB 17
M.COSTA PUB 21
M.I. SOUSA PO 55
M.ISABEL SOUSA PO 40
M.J. COSTA PO 46
M.J. LOBÃO PO 9
M.J. OLIVEIRA PUB 19
M.L. RIBEIRO PO 29, CO 11, PUB 15, PO 7
M.R. TEIXEIRA CO 17, PO 27
MACHADO DE CARVALHO PO 34
MADALENA NOLASCO PO 11
MANUEL ABECASIS PO 41, PO 13
MANUEL CUNHA PO 17
MANUELA PECEGUEIRO CO 24
MARGARIDA COUCELO CO 16
MARGARIDA INÁCIO PO 17
MARGARIDA LIMA PUB 4
MARGARIDA RAFAEL CO 24, PO 49
MARIA FERNANDA SACHSE CO 24, PO 49
MARIA FERREIRA CO 21, CO 22
MARIA GOMES DA SILVA CO 4, PO 48
MARIA INÊS PEREIRA PO 48
MARIA JOÃO COSTA PO 13, PO 26
MARIA JOÃO LOBÃO; FÁTIMA GUEDES; AMÉLIA PEREIRA PUB 13
MARIA JOÃO OLIVEIRA PUB 10
MARIA LETICIA RIBEIRO CO 16, PO 6
MARIA ROSALES PO 35
MARIA V. D. SOARES CO 3
MARIKA BINI-ANTUNES PO 8
MARISOL GUERRA PO 17
MARIZ JM CO 28
MARQUES M CO 28
MARTA DUARTE CO 16
MARTINS A CO 28
MC FARIA PO 16
MILENE ANDREIA FERREIRA CORREIA PO 56
MIRANDA R. PUB 8
ML RIBEIRO PO 12, PO 53, CO 10, PO 10
314
CO 12
MOREIRA,I CO 28
Mª JOSÉ BENTO PO 35
N GUERRA PO 58
N MARTINS PO 10
N. ABREU CO 8
N. CERVEIRA CO 17, PO 27
N. COSTA PO 42, PO 43
N. MADUREIRA PUB 15, PUB 16
N. MARTINS PUB 9, CO 11
N. SALGUEIRO PUB 19
N.MARTINS CO 10
NATALINA MIGUEL PO 8
NUNO MIRANDA PO 41, PO 39, PUB 12
OLIVEIRA I CO 28
P AMANTEGUI PO 16
P GONSALVES PO 12, PO 53
P JORGE PO 58
P. COSTA PO 42, PO 43
P. MARTINHO CO 10, CO 11
P. OLIM PO 40, PO 55
P. PIMENTEL PO 37
P. RIBEIRO CO 14, PO 24, CO 13, CO 8
P. ROCHA-PEREIRA PO 2
P. SANTOS-SOUSA PO 18, CO 15, PUB 14, PO 19
P. SARMENTO PO 1
P. SILVA-COELHO PO 32
P. SOUSA PO 40, PO 55
P. TAVARES PO 55
PATRICIA GUIMARÃES CO 6
PAULA LAPA PO 52
PAULA ROCHA PUB 21, PO 54
PAULO GRADES PO 56
PEDRO SANTOS-SOUSA PO 26
PERNETA F. PUB 8
R BARREIRA PO 12, PO 53
R ROMÃO PO 58
R SALVADO PO 12, PO 53, PO 10
R. ALMEIDA PO 28
R. COELHO PO 47
R. HENRIQUE PUB 11
R. L. SILVA CO 8
R. LOPES SILVA CO 14
R. MENDES PO 36
R. MOREIRA PO 37
315
R. MORENO PUB 3
R. PINTO LEITE PUB 20, PO 22
R. SALVADO PUB 9, CO 11
R. TRINDADE PO 37
R.FERREIRA PO 34
R.ROMAO CO 23
R.SALVADO CO 10
RICARDO PINTO CO 6
RITA COUTINHO PO 45, PUB 4, PO 50
RITA DUARTE PO 13
RITA I. AZEVEDO CO 3
RITA TENDEIRO CO 3
RODRIGUES R. PUB 8
ROSA LIMA PO 8
RUI BERGANTIM CO 6
RUI M. M. VICTORINO CO 3
RUI S. SOARES CO 3
RUTE ARAÚJO PUB 4, PO 50
S. BIZARRO CO 17, PO 27
S. BÓIA PO 37
S. COSTA SANTOS PO 24, CO 13, PUB 6
S. FARIA PO 1
S. LISBOA CO 17, PO 27
S. MATOS PO 18, CO 15, PO 19
S. ROCHA PO 2
S. SANTOS PO 18, CO 15
S. SILVA PO 47
S. SNIJDER CO 17
S. SOUSA PO 25
S. VALLE; C. LOPES; G.ESTEVES; J. RAPOSO; J. OLIVEIRA PO 51
S. VALLE PUB 3, CO 25
S.C. PEREIRA, A.G. ALMEIDA, R. SANTOS SILVA, O. MIRANDA, F.FERRAZ SOUSA, A. PEREIRA
S.CASTEDO PUB 19
SA SANTOS PO 12, PO 53
SANTO AE CO 28
SARA FERREIRA PO 35
SARA GOMES CO 26
SERGIO CASTEDO PUB 10
SILVA G. PUB 8
SILVA J CO 28
SOFIA ANDRADE PO 30
SUSANA RONCON PO 35, PO 38
SVETOMIR N. MARKOVIC CO 4
SÉRGIO LOPES PO 35, PO 38
316
PO 9
SÓNIA CAMPELO PEREIRA PUB 13
T FIDALGO PO 10
T SILVA PO 23
T. FERNANDES CO 14, PO 44, CO 8, CO 7, PUB 6
T. FERREIRA CO 8
T. FIDALGO PUB 9, CO 11
T. MELO PO 47, PUB 5, PO 15
T. OLIVA PUB 11
T. RODRIGUES PO 43
T. SEVIVAS PUB 9, PUB 15, PUB 16
T. SILVA PO 21
T.FIDALGO CO 10
TERESA SOUSA PO 38
U. REBELO PO 4
UMBELINA REBELO PO 6
V ALVES CO 18
V. ALVES PO 21, PO 23
V. COSTA CO 17, PUB 11
V. FERREIRA PO 57
VICTOR PAZ PO 17
VITERBO L CO 28
X. WANG, RJ. SAPSFORD, A. GUTHRIE, SJ. RICHARDS, H. KROON, MU. SIVANANTHAN, RP. ROTHER,
MT. GLADWIN, P. HILLMEN CO 9
317
318

- Sociedade Portuguesa de Hematologia

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