nº 2 - Febrasgo

Transcrição

nº 2 - Febrasgo

ISSN 0100-7203
1-6
Contracepção oral com
benefícios adicionais
DRSP
Baixa
dose
Fevereiro 2013
1-6
Regime
24/4
volume 35
Rigoroso controle de fabricação* e liderança
absoluta em controle de fertilidade (IMS Health)
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
O contraceptivo oral
com benefícios
adicionais e garantia
da qualidade Bayer.
24 + 4
*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacêutica bioquímica responsável pela área de garantia da qualidade da Bayer.
YAZ - DROSPIRENONA E ETINILESTRADIOL. REG. MS – 1.7056.0069. INDICAÇÕES: CONTRACEPTIVO ORAL, COM EFEITOS ANTIMINERALOCORTICOIDE E ANTIANDROGÊNICO QUE BENEFICIAM TAMBÉM AS MULHERES
QUE APRESENTAM RETENÇÃO DE LÍQUIDO DE ORIGEM HORMONAL E SEUS SINTOMAS. CONTRAINDICAÇÕES: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MEELLITUS, PANCREATITE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENÇA HEPÁTICA GRAVE, INSUFICIÊNCIA RENAL, TUMORES HEPÁTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSÃO,
COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA, COREIA DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIÇÃO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA
INTESTINAL INFLAMATÓRIA CRÔNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO, DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO HEPÁTICA, PODE OCORRER CLOASMA. POTENCIAL TEÓRICO PARA AUMENTO NO POTÁSSIO
SÉRICO EM USUÁRIAS DE YAZ QUE ESTEJAM TOMANDO OUTROS MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS NÍVEIS SÉRICOS DE POTÁSSIO. A EFICÁCIA DOS COCS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO
DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. É POSSÍVEL
QUE EM ALGUMAS USUÁRIAS NÃO SE PRODUZA O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO DURANTE O INTERVALO DE PAUSA. CASO A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE YAZ , DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. NÃO
FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGÊNICOS DECORRENTES DA INGESTÃO ACIDENTAL DE COCS NO INÍCIO DA GESTAÇÃO. O MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ E A AMAMENTAÇÃO. REAÇÕES
ADVERSAS: NÁUSEAS, DOR ABDOMINAL, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO PESO CORPÓREO, CEFALEIA, ESTADOS DEPRESSIVOS, ALTERAÇÕES DE HUMOR, VÔMITO, DIARREIA, RETENÇÃO DE LÍQUIDO, ENXAQUECA, DIMINUIÇÃO
OU AUMENTO DA LIBIDO, INTOLERÂNCIA A LENTES DE CONTATO, HIPERSENSIBILIDADE. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: FENITOÍNAS, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SÃO-JOÃO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS. CICLOSPORINA, LAMOTRIGINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM
INDICADA NA CARTELA, POR 24 DIAS CONSECUTIVOS. CADA NOVA CARTELA É INICIADA APÓS UM INTERVALO DE PAUSA DE 4 DIAS, DURANTE O QUAL DEVE OCORRER SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO HORMONAL. INÍCIO
DO USO DE YAZ : NO CASO DA PACIENTE NÃO TER UTILIZADO CONTRACEPTIVO HORMONAL NO MÊS ANTERIOR, A INGESTÃO DEVE SER INICIADA NO 1º DIA DO CICLO (1º DIA DE SANGRAMENTO MENSTRUAL). PARA
PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANÇA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRÊNCIA DE VÔMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
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REFERÊNCIAS: 1. Bachmann G, Sulak PJ, Sampson-Landers C, et al. Effi cacy and safety of a low dose 24-day combined oral contraceptive containing 20 micrograms ethinylestradiol and 3 mg drospirenone.
Contraception 2004;70:191-8. 2. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Effi cacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106(3):492
-501. 3. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, et al. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005;72:414 -21. 4.
Lucky A.W, Koltun W, Thiboutot D, et al. Combined Oral Contraceptive Containing 3 mg Drospirenone/20 mcg EE in the Treatment of Acne Vulgaris: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study
Evaluating Lesion Counts and Participant Self-assessment. Cutis 2008;82:143-50. 5. Cianci A, De Leo V. Individualization of low-dose oral contraceptives. Pharmacological principles and practical indications
for oral contraceptives. Minerva Ginecol 2007;59(4):415-25. 6. Caruso S, Agnello C, Intelisano G, et al. Prospective study on sexual behavior of women using 30 mcg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone oral
contraceptive. Contraception 2005;72:19-23.
Material destinado a profissionais de saúde.
L.BR.WH.2012-09-25.0927
número 2 p. 45 - 91
Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.
Contraindicação: Diabetes mellitus com alterações vasculares.
Fevereiro
2013
volume 35
nº 2
Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 2, p. 45-91, fevereiro 2013
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Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 2, p. 45-91, fevereiro 2013
Sumário
Editorial
45
A diferenciação do cérebro masculino e feminino
The differentiation of male and female brain
Lucia Alves da Silva Lara
Adriana Peterson Mariano Salata Romão
Artigos originais
49
Djacyr Magna Cabral Freire
José Guilherme Cecatti
Cláudio Sérgio Medeiros Paiva
55
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
Marina Vilela Chagas Ferreira
Ibrahim Omar Abdel Latif
Rossana Pulcineli Vieira Francisco
Marcelo Zugaib
60
Rezvan Aalami-Harandi
Maryam Karamali
Aida Moeini
66
Rafael Isolani Ferezin
Dennis Armando Bertolini
Izabel Galhardo Demarchi
A altura uterina é capaz de diagnosticar os desvios do volume
de líquido amniótico?
Is uterine height able to diagnose amniotic fluid volume deviations?
Concordância entre a percepção materna dos movimentos
fetais e a visualização pela ultrassonografia
Agreement between maternal perception of fetal movements and visualization by ultrasound
Induction of labor with titrated oral misoprostol solution versus
oxytocin in term pregnancy: randomized controlled trial
Indução do trabalho de parto por meio de solução oral titulada de misoprostol versus oxitocina em
gestação a termo: estudo controlado randomizado
Prevalência de sorologia positiva para HIV, hepatite B,
toxoplasmose e rubéola em gestantes do noroeste paranaense
Prevalence of positive sorology for HIV, hepatitis B, toxoplasmosis and rubella in pregnant women
from the northwestern region of the state of Paraná
71
Marta David Rocha de Moura
Paulo Roberto Margotto
Lígia Maria Suppo de Souza Rugolo
78
Elisabeth Meloni Vieira
Gerson Hiroshi Yoshinari Júnior
Hayala Cristina Cavenague de Souza
Marina Pasquali Marconato Mancini
Gleici da Silva Castro Perdoná
84
Lígia Maria Montenegro Lessa
Maria Bethânia da Costa Chein
Diego Salvador Muniz da Silva
Omero Benedicto Poli Neto
Antônio Alberto Nogueira
Leidyane Silva Caldas Coelho
Luciane Maria Oliveira Brito
Alterações do fluxo sanguíneo em artéria umbilical na síndrome
hipertensiva gestacional e suas implicações nos resultados neonatais
Changes of blood flow in the umbilical artery in hypertensive pregnancy and the implications in the
neonatal outcomes
História reprodutiva e sexual de mulheres tratadas de
câncer de mama
Reproductive and sexual history of women treated of breast cancer
Irritable bowel syndrome in women with chronic pelvic pain in a
Northeast Brazilian city
Síndrome do intestino irritável em mulheres com dor pélvica crônica em uma cidade do Nordeste Brasileiro
Resumo de Tese
90
Sandra de Morais Pereira
90
Tiago Lanfernini Ricardo Coelho
A consulta ginecológica na adolescência sob a ótica dos
ginecologistas e das adolescentes
Gynecological consultation in teens under the view of gynecologists and adolescents
Avaliação crítica dos parâmetros atuais de classificação da
anemia dos fetos de gestantes aloimunizadas
Critical evaluation of current classification parameters of fetal anemia, due rh alloimmunization
Agenda
91
Agenda
Instruções aos Autores
A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol
as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista,
será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos
os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados
sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro,
dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser
descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do
texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em
curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve
discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar,
além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção
“Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal,
página de rosto, resumo e abstract;
Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica
da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo),
é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com
o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no
campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em
português, inglês e espanhol.
O material enviado para análise não pode ter sido submetido simultaneamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente.
Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade,
relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado
passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com
a anuência dessas entidades.
5.
Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;
6.
Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses,
contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximadamente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas
da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título
em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressõeschave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo
enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros
da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou
departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos
que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do
trabalho completo em qualquer periódico.
Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas
e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante
todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do
editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto
com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na
carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de
alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho
após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na
publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo
de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do
trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de
responsabilidade dos autores.
A revista publica contribuições nas seguintes categorias:
1.
Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou
retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica
ou experimental original têm prioridade para publicação.
2. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do
ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar
na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em
7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial
ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor.
As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção
dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados,
a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser
publicada simultaneamente.
Informações gerais
1.
A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.
2.
Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem
influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do
trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária
nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados
ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma.
São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as
relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.
3.
No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
4.
Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir
a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo
assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores
relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e
Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O
número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.
3.
Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou
veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa
categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.
4.
Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura,
meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite
aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria.
Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser
enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e
v
devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo
com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.
5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os
autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as
normas contidas no CIOMS (Council for International Organization
of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).
6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled
trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter
o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma
orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios
Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As
instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico
do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode
ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library
of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.
Preparo dos manuscritos
As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE
e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no
endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.
Apresentação do texto
1.
Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da
página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada
página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar
preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times
New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou
usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.
Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra)
no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas
siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas,
descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto.
Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e
palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradecimentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.
7.
O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limitado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os
responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem
ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores
responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos
os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.
2.
8.
O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para
a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação
dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão
de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou
que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.
Página de rosto
9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do
recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo
com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial
da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo
editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou
com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações
necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados
sem análise por revisores.
10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de encaminhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as
normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência
de copyright para a revista.
11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto
digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número
de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados
que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manuscritos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto
ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).
12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal
SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido.
Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do
vi
trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta
de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com
a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho
deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.
Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes
completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de
todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento);
nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional
dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de
estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamentos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o
trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho.
Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para
o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais
são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente
são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).
Resumo
O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para trabalhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em
seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter
aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações
relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve
incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise
estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não
apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser
baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de
abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.
Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identificação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item
5 das “Informações Gerais”).
Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou
expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da
revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br.
O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose,
methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão
para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o
abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização
não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.
Introdução
Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português
e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o
tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justificar o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura.
Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados,
epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação
como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.
Métodos
Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo
ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos
foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes
ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos
e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia
aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição
resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados
e as comparações para as quais cada teste foi empregado.
Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia
ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente,
incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o
desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite
Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials
(http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também
itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.
Resultados
Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas
e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho
e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados
das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem
interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos,
as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do
caso”, mantendo-se as demais.
Discussão
Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na
investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções
“Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar
a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e
relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e explicando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações
e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a
discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações
sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção
para comparações.
Agradecimentos
Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas
cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham
provido apoio material.
Referências
Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa
seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de
entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar
número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para
cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes.
Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos
apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita
(não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não
publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação
podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando
publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos
aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação
de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.
Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas
apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse
caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais
publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).
O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente
35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das
referências bibliográficas.
Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver
mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al.,
conforme os seguintes modelos:
Formato impresso
• Artigos em revistas
- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian
carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case
report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.
- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al.
Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among
women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health.
2011;4(5-6):219-27.
• Artigos com título em inglês e texto em português ou outra língua
Utilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,
indicar a língua na qual o artigo foi publicado.
- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private
sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9.
Portuguese.
- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for
contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000.
Japanese.
• Livro
- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic
surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.
vii
• Capítulos de livro
- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.
Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996.
p. 384-95.
Formato eletrônico
Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referências de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar
a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo
ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos
como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por
exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser
indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o
identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado
no final da referência, além das informações que seguem:
- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de
Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos
vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado
2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def >
Legendas
Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser
numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na
ordem em que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e siglas
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira
vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas
de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas
no título dos artigos e nem no resumo.
Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas
instruções:
Jurandyr Moreira de Andrade
Editor
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida
Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 –
Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 –
E-mail: [email protected].
• Monografia na Internet ou livro eletrônico
- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Tabelas
Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e
preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas
com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao
leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do
texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a
duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais.
Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabulações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab)
e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla
enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e
testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)
As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas
sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento
no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar
título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista,
o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes
parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço;
para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em
todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são
aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva
(gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as
figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização
por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.
viii
Itens para a conferência para a submissão do manuscrito
Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram
seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:
1.
carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada
e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio)
ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores
na página de rosto;
2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de
Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e
informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento
das exigências para pesquisa em animais;
3.
número ou código do registro do estudo, se necessário, na página
de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);
4.
conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem
omissão de informações relevantes;
5.
página de rosto com todas as informações solicitadas;
6.
resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;
7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas
keywords baseadas no Decs;
8.
verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no
texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das
mesmas;
9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e
corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão
na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.
Lucia Alves da Silva Lara1
Adriana Peterson Mariano Salata Romão2
A diferenciação do cérebro masculino
e feminino
The differentiation of male and female brain
Editorial
A diferenciação anatômica, psíquica e emocional entre os gêneros masculino e feminino é bastante complexa e envolve os fenômenos biológicos referentes à genética e à ação
dos esteroides sexuais, além dos fenômenos epigenéticos, os quais atuam simultaneamente
para promover ou eliminar a diferenciação dos circuitos neurais cerebrais entre os sexos1.
Em especial, o conhecimento sobre os aspectos biológicos da formação da identidade de
gênero é bastante restrito, uma vez que a maioria dos estudos sobre a anatomia e a influência
hormonal nesse processo é baseada em experimentos com animais extrapolados para humanos. Já a influência do componente psíquico, sob o controle do processo de socialização do
indivíduo, supostamente, faz parte da definição da identidade de gênero; entretanto, isso
ainda é um assunto controverso.
Identidade de gênero significa a consciência que a pessoa tem de ser homem ou mulher2,
e quando ocorrem alterações nessa diferenciação ocorre o transexualismo, definido como
sendo a incongruência entre o fenótipo (masculino ou feminino) e o sentimento de ser um
ser masculino ou feminino2.
As diferenças sexuais resultam do desequilíbrio inerente aos genes codificados pelos
cromossomas sexuais (X,Y). No braço curto do cromossoma Y está localizado o gene SRY,
o qual determina a formação da gônada masculina3. Esse gene se expressa especificamente
nos neurônios que expressam a enzima tirosina hidroxilase da substância negra cerebral.
Em estudo experimental com ratos machos, a supressão do SRY resulta em déficit motor,
embora o número de neurônios permaneça o mesmo4, o que sugere o envolvimento desse
gene em importantes propriedades bioquímicas dos neurônios dopaminérgicos do sistema
nigroestrial no sexo masculino. As células cerebrais da mulher e do homem apresentam
diferenças nos padrões de expressão de outros genes que são específicos para o cérebro em
desenvolvimento, os quais determinam funções e habilidades específicas para cada gênero1.
Do ponto de vista anatômico, as diferenças entre os cérebros masculino e feminino estão
relacionadas às dimensões de regiões específicas. Durante o desenvolvimento do concepto, os
núcleos do dimorfismo sexual e periventricular anteroventral da área pré-optica inicialmente
contêm o mesmo número de neurônios. Entretanto, com o aumento na apoptose celular
mediada pelo estradiol na mulher, o núcleo do dimorfismo sexual torna-se menor. Ao contrário, no sexo masculino o estradiol tem efeito antiapoptótico nesse mesmo núcleo, o que
Correspondência
Lucia Alves da Silva Lara
Avenida Bandeirantes, 3.900 – Vista Alegre
CEP: 14049-900
Ribeirão Preto (SP), Brasil
Recebido
04/10/2012
Aceito com modificações
04/12/2012
Trabalho realizado no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
1
Ambulatório de Estudos em Sexualidade Humana, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
2
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universiade de São Paulo – USP – Ribeirão
Preto (SP), Brasil.
Lara LAS, Romão APMS.
o torna três a cinco vezes maior no sexo masculino5. Já o núcleo paraventricular anteroventral é maior nas mulheres,
sendo menor nos homens devido ao efeito pró-apoptótico do estradiol nessa área5. O mesmo ocorre em ratos; entretanto, essas diferenças são reduzidas quando essas ratas são tratadas com testosterona6. O terceiro núcleo intersticial do
hipotálamo anterior (INAH-3), considerado o homólogo do núcleo do dimorfismo sexual da área pré-optica é maior
em homens do que nas mulheres7. O volume da subdivisão central do núcleo do leito da estria terminal — uma área
essencial para o comportamento sexual — é maior nos homens do que nas mulheres8.
A influência dos esteroides sexuais principalmente na organização do cérebro masculino é bastante conhecida.
Tanto a testosterona como o estrogênio participam da organização do cérebro no sentido masculino. A primeira “onda”
da testosterona ocorre entre a sexta e oitava semanas da gestação proveniente da gônada masculina e será responsável
pela diferenciação da genitália. Já no cérebro, a testosterona sofre a conversão em dihidrotestosterona, a qual será
responsável por organizar as conexões cerebrais no sentido masculino, promovendo uma grande variedade de comportamentos masculinos que diferenciam os dois sexos9. Entretanto, em sua forma original, a testosterona atua também
na área pré-optica (APO), uma região do cérebro responsável pelo comportamento sexual masculino e feminino10.
A APO é rica em aromatase e em receptores dos esteroides sexuais, possibilitando assim a conversão da testosterona
em estrogênio, sendo este crucial para o processo de masculinização do cérebro masculino11. No cérebro masculino, o
estrogênio promove a desfeminização, o que leva à supressão das funções cerebrais femininas no homem, induzindo-o
a assumir atitudes e exercer funções tipicamente masculinas. O mecanismo pelo qual o estrogênio participa da masculinização do cérebro é bastante complexo. Sabe-se que o estrogênio induz a síntese de prostaglandina E2 (PGE2) em
uma proporção sete vezes maior que o normal na área pré-óptica12 e, ao ligar-se aos seus receptores EP2 e EP4, a PGE2
funciona como um elemento indutor do comportamento sexual masculino13,14. Além desse mecanismo, o estrogênio
estimula a expressão da enzima decarboxilase glutâmica ácida no núcleo arqueado da área pré-optica, aumentado a
síntese do ácido gama-aminobutírico (GABA)15. O GABA atua nos astrócitos para induzir o processo de formação das
ramificações dendríticas16. Em relação à mulher, o homem possui densidade maior de ramificações dentríticas na área
pré-optica medial e maior concentração da proteína epinofilina. A associação desses dois elementos é essencial para
promover o comportamento masculino típico13. O momento certo da ação estrogênica no mecanismo de masculinização cerebral é ainda desconhecido, mas, em experimentos com ratos, ocorre mais para o final da gestação e nos dez
primeiros dias de vida extrauterina5,17.
A segunda “onda” de esteroides sexuais ocorre na puberdade e é considerada a fase de “refinamento” da diferenciação sexual, quando ocorre a organização dos circuitos neurais sexuais no cérebro do adolescente em desenvolvimento,
facilitando a expressão do comportamento sexual típico do adulto dentro do contexto social específico18.
A formação da consciência da mulher de ser um ser feminino (identidade de gênero feminino) é um processo
também complexo e pouco conhecido. Entretanto, há indícios de que seja este também um processo ativo secundário
aos fenômenos mediadores da feminização. Algumas enzimas, em especial a focal adhesion kinase (FAK) e sua proteína associada paxilina, são responsáveis por regular a adesão celular e interagem na matriz extracelular no sentido
de promover o crescimento axonal e dendrítico e de suas ramificações. Essas ramificações dendríticas são pequenas
protuberâncias que projetam dos dendritos e são os locais onde se formam as sinapses19. Em experimentos animais,
os recém-nascidos femininos têm mais FAK e paxilina no hipotálamo do que os masculinos, e isso está associado com
a redução do número de ramificações dendríticas20 dos neurônios na área pré-óptica desses animais. A PG2 também
controla a formação das ramificações dendríticas e, quando administrada a fetos femininos resulta em masculinização
do cérebro e induz estes ao comportamento masculino12. O núcleo ventromedial (NVM), localizado no hipotálamo
médio basal, é a região chave para o controle do comportamento sexual feminino21.
A ação dos esteroides sexuais perdura até o período pós-natal imediato (1–3 meses) quando ocorre o aumento
nos níveis da testosterona22 no sexo masculino. Na menina, durante o primeiro ano de vida, os níveis da testosterona
permanecem os mesmos, enquanto nos meninos a testosterona aumenta e reduz rapidamente, mantendo-se em níveis
pré-puberais23. Não se sabe ao certo as implicações desse fenômeno na definição da identidade de gênero.
Parece que a concentração de testosterona no sangue e líquido amniótico de mães com crianças masculinas normais tem correlação com a identidade de gênero da criança9. Em experimentos animais, a exposição de ratas grávidas
à testosterona resulta em alteração de importantes aspectos do comportamento sexual e social da prole desses animais
que passam a apresentar, na vida adulta: comportamento mais agressivo, redução da expressão do comportamento
feminino (lordose) nas fêmeas com maior tendência ao comportamento masculino para a cópula (monta)24,25, além de
retardo na puberdade. Isso aponta para possível alteração dos conceptos de mulheres grávidas expostas a testosterona,
as quais podem oferecer um ambiente intrauterino com níveis elevados desse hormônio, podendo potencialmente afetar
os padrões de comportamento sexual de seus filhos na idade adulta26.
46
Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(2):45-8
A diferenciação do cérebro masculino e feminino
A influência hormonal na diferenciação e expressão sexual é importante, mas o processo de socialização do individuo é reconhecidamente fundamental para a construção da sua sexualidade e terá implicações na expressão sexual. Nos
primeiros anos de vida a construção da sexualidade está vinculada à influência dos pais, cuidadores, professores, colegas
de grupo, os quais instigam a criança a assumir o papel e induzem-na às preferências relacionadas a seu gênero27,28.
A criança começa a entender que é homem ou mulher e esse conhecimento motiva-a a imitar o seu sexo29,30. Os pais
são cruciais para o encorajamento da expressão típica do modo masculino ou feminino de ser. Entretanto, nas meninas
sujeitas a ambiente intrauterino hiperandrogênico, o esforço dos pais em fazer com que elas tenham comportamento
feminino, principalmente na escolha dos brinquedos é falha27, o que indica ser o imprinting hormonal um determinante
do gênero. Entretanto, em meninas com identificação de gênero assegurada é importante o reforço dos pais ou cuidadores para a socialização da criança dentro do seu gênero, para que ela assuma o papel típico do seu gênero31.
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Djacyr Magna Cabral Freire1
José Guilherme Cecatti2
Cláudio Sérgio Medeiros Paiva3
A altura uterina é capaz de diagnosticar os
desvios do volume de líquido amniótico?
Is uterine height able to diagnose amniotic fluid volume deviations?
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Útero/crescimento & desenvolvimento
Líquido amniótico
Oligodrâmnio
Polihidrâmnios
Saúde materno-infantil
Keywords
Úterus/growth & development
Amniotic fluid
Oligohydramnios
Polihydramnios
Maternal and child health
OBJETIVO: Avaliar o desempenho de uma curva de altura uterina (AU) quanto à capacidade de rastrear desvios do volume
de líquido amniótico, utilizando uma curva brasileira de índice de líquido amniótico (ILA) como padrão-ouro. MÉTODOS:
O presente estudo representa um corte transversal no qual foram incluídas 753 gestantes em acompanhamento pré-natal
na rede pública de João Pessoa (PB) no período de março a outubro de 2006 e que tiveram um exame de ultrassonografia
(US) de rotina agendado para depois da 26ª semana de idade gestacional. Foram excluídos os casos com diagnóstico de
gestação gemelar, óbito fetal intrauterino e malformações fetais maiores. Além de informações sociodemográficas, foram
coletados também os valores da AU medida de forma padronizada, os valores do peso fetal estimado, do ILA e a idade
gestacional pelo exame de US. A capacidade da curva de AU em predizer os desvios do volume de líquido amniótico foi
avaliada tendo uma curva brasileira de ILA em função da idade gestacional como padrão-ouro. Para isso, foram estimados
a sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo para diferentes pontos de corte. RESULTADOS:
A medida da AU identificou 10,5% das mulheres como AU baixa e possivelmente associada ao oligoâmnio, e 25,2%
como AU alta e possivelmente associada ao polidrâmnio. Utilizando uma curva brasileira de referência para ILA, a AU foi
capaz de predizer pobremente a ocorrência de oligoâmnio (sensibilidade variando entre 37 a 28%) e de forma razoável
a ocorrência de polidrâmnio (sensibilidade variando entre 88 a 69%). CONCLUSÃO: A medida da altura uterina mostrou
um desempenho ruim para predizer oligoâmnio e um desempenho razoável para predizer polidrâmnio. Sua utilização para
essa finalidade só se justifica, portanto, em situações nas quais o exame ultrassonográfico não esteja fácil e rotineiramente
disponível, a fim de ajudar na priorização dos casos que deveriam ter esse exame realizado.
Abstract
PURPOSE: To evaluate the performance of a Brazilian reference curve of fundal height (FH) regarding its capacity of
screening the deviations of volume of amniotic fluid using a Brazilian reference curve of amniotic fluid index (AFI) as
gold standard. METHODS: This was a cross-sectional study evaluating 753 pregnant women receiving prenatal care
at the public health services of João Pessoa (PB), from March to October 2006, who had a routine ultrasound exam
scheduled for after 26 weeks of gestational age. Cases with diagnoses of twin pregnancy, intrauterine fetal death
and major fetal malformations were excluded. Besides socio-demographic information, data regarding fundal height
measured in a standard way, estimated fetal weight, AFI and gestational age at the time of the ultrasound exam were
also collected. The capacity of the FH curve to predict deviations of the amniotic fluid volume was assessed using
the Brazilian curve of AFI according to gestational age as the gold standard. For this purpose, sensitivity, specificity,
positive and negative predictive values were estimated for different cut-off points. RESULTS: The measurement of
FH identified 10.5% of women as having low FH possibly associated with oligohydramnios and 25.2% as having
high FH possibly associated with polyhydramnios. Using a Brazilian reference curve of AFI, the FH was able to
poorly predict the occurrence of oligohydramnios (sensitivity ranging from 37 to 28%) and to reasonably predict the
occurrence of polyhydramnios (sensitivity ranging from 88 to 69%). CONCLUSIONS: The measurement of fundal
height showed a poor performance for predicting oligohydramnios and a reasonable performance for predicting
polyhydramnios. Its use for this purpose is then only supported in settings where the ultrasound exam is not easily or
routinely available in order to help define priorities for cases that should have this exam performed.
Correspondência
José Guilherme Cecatti
DTG/CAISM, UNICAMP
Rua Alexandre Fleming, 101
CEP: 13083-881
Campinas (SP), Brasil
Recebido
12/09/2012
12/11/2012
Trabalho realizado no Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas –
UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
1
Escola Técnica em Saúde, Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
2
Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP –
Campinas (SP), Brasil.
3
Departamento Materno-Infantil, Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
Freire DMC, Cecatti JG, Paiva CSM
Introdução
Vários estudos têm contribuído para a compreensão
da regulação do volume de líquido amniótico (VLA) no
decorrer da gestação1. Existem evidências estabelecendo
a relação do VLA com o bem-estar fetal e apontando aumento da morbidade e mortalidade perinatal nas gestações
com desvios no VLA2,3. O oligoâmnio está associado a
malformações do trato urinário fetal, rotura prematura das membranas, gravidez pós-termo, insuficiência
útero-placentária, restrição de crescimento fetal e parto
por cesariana. O polidrâmnio está associado ao diabetes
mellitus, hidropsia fetal, doença hemolítica perinatal e a
malformações estruturais do feto, especialmente as obstruções altas do tubo digestivo e defeitos de fechamento
do tubo neural4-7.
Conceituar desvios do VLA era um desafio antes do
advento da ultrassonografia (USG) que, posteriormente,
revelou-se um método revolucionário não invasivo de avaliação semiquantitativa do VLA8,9. Vários critérios têm sido
propostos, como sua avaliação subjetiva ou a utilização de
critérios semiquantitativos, tal como as medidas vertical,
bidimensional (diâmetro vertical+diâmetro horizontal)
do maior bolsão de LA e o índice de líquido amniótico
(ILA) obtido pela técnica dos quatro quadrantes9.
O ILA é o método mais utilizado atualmente por
apresentar pequena variabilidade interobservador10, embora
existam controvérsias sobre sua capacidade em predizer o
VLA11. Moore e Cayle12 definiram oligoâmnio quando o
ILA estava abaixo do percentil 5, e polidrâmnio quando
acima do percentil 95. Rutherford et al.13 propuseram um
ILA de 5 cm como limiar semiquantitativo para classificar
oligoâmnio. Já para Jeng et al.14, o melhor ponto de corte
foi 8 cm, pois verificaram que gestações com ILA abaixo
desse valor apresentaram maior incidência de líquido
amniótico meconial, de cesariana por sofrimento fetal
agudo, de cardiotocografia anormal e de escore de Apgar
menor que 7 no primeiro minuto.
Além da indefinição sobre os pontos de corte, um
aspecto importante a se considerar é qual o padrão de
referência a ser adotado. Embora existam algumas curvas
de normalidade do ILA construídas com populações
brasileiras15,16, ainda são utilizadas para gestantes brasileiras curvas de ILA referentes a países desenvolvidos
ou a populações com características étnicas e sociais
distintas3.
Por outro lado, no contexto da assistência pré-natal,
é importante considerar quais critérios clínicos indicam a
necessidade de avaliação do VLA, já que o ILA parece ser
um valioso marcador ultrassonográfico de diversos processos patológicos fetais ou maternos. A medida seriada da
altura uterina (AU) no decorrer da gestação representa o
principal recurso clínico para avaliar o crescimento fetal,
50
como também para identificar outras complicações na
gravidez, como gemelidade, mola hidatiforme, macrossomia fetal, polidrâmnio e oligoâmnio. As medidas da
AU também podem ser usadas para identificação de erros
na estimativa da idade da gestação (IG) baseada na data
da última menstruação (DUM). Trata-se de um recurso
clínico útil e com baixo custo, porém não adequadamente
valorizado na rotina de pré-natal.
Sabe-se que a medida da AU é resultante da interação
de múltiplas variáveis, sendo fortemente correlacionada ao
peso fetal e ao volume do líquido amniótico, e que também é frequente a associação entre desvio do crescimento
e alteração do VLA. Além disso, muitos casos de restrição
do crescimento fetal (RCF) cursam com oligoâmnio, e
muitos casos de macrossomia fetal com polidrâmnio.
Assim, a utilização durante a assistência pré-natal de
curvas de altura uterina em função da idade gestacional
para rastrear desvios de crescimento fetal poderia contribuir, também, para rastrear desvios do volume de líquido
amniótico. E ainda, por ser procedimento simples, não
invasivo e de baixo custo, a medida da AU pode assumir
maior importância em países em desenvolvimento, onde
recursos tecnológicos mais sofisticados para avaliar a saúde
fetal podem não estar disponíveis de rotina ou mesmo
estar ausentes.
No Brasil, a curva de normalidade de crescimento
da altura uterina para a idade gestacional padronizada
pelo Ministério da Saúde é uma curva de origem uruguaia, sendo considerados limites de normalidade para
o crescimento uterino, respectivamente, o percentil 10
para o limite inferior e o percentil 90, para o limite
superior17. São poucos os estudos que relacionam uma
curva de crescimento do útero com a idade gestacional
no país18,19.
Na atenção à gravidez de alto risco a USG já é rotineiramente indicada, porém na atenção à gravidez de
baixo risco os critérios clínicos para indicar a realização de
USG ainda não estão claramente definidos, ou não foram
suficientemente avaliados quanto ao seu desempenho em
rastrear os desvios do VLA, ou ainda não estão disponíveis
na prática para uma parcela importante das mulheres que
engravidam e buscam atenção pré-natal em unidades
básicas de saúde. Empiricamente, a medida da AU tem
sido referida como um parâmetro para identificar gestantes
com suspeita de polidrâmnio ou oligoâmnio; porém, não
se encontram referências ao desempenho de curvas de AU
de populações brasileiras quanto à capacidade de rastrear
desvios do VLA.
Por esse motivo, o objetivo deste estudo foi o de
avaliar o desempenho de uma curva brasileira de altura
uterina quanto à capacidade de rastrear desvios do volume
de líquido amniótico (oligoâmnio ou polidrâmnio) utilizando uma curva brasileira de ILA como padrão-ouro.
A altura uterina é capaz de diagnosticar os desvios do volume de líquido amniótico?
Métodos
Esta é uma análise secundária do estudo originalmente
realizado para validar a curva de referência de altura uterina
por idade gestacional de Freire et al.18 em sua capacidade de
predizer os desvios do crescimento fetal, e detalhes adicionais
sobre o método empregado podem ser encontrados na publicação original20. Os dados referentes a 753 gestantes que
foram acompanhadas durante o pré-natal em um hospital
universitário e em uma maternidade pública da cidade de
João Pessoa (PB) foram incluídos na presente análise. As
gestantes foram originalmente incluídas no estudo pelo
Setor de Ultrassonografia de cada uma das instituições
participantes, quando tinham agendado um exame de rotina
a partir da 26ª semana de gestação, no período de março
a outubro de 2006. O cálculo do tamanho amostral para
o estudo original foi realizado com base a uma estimativa
de prevalência de restrição de crescimento fetal para essa
população de 12%, resultando em indicação para inclusão
de 750 mulheres. Como a prevalência estimada de alterações
do VLA é aproximadamente a mesma, esse número foi
considerado suficiente para a presente análise de validação
da curva em sua capacidade de predizer os desvios do VLA,
utilizando como padrão-ouro a curva de valores de referência
do ILA para a idade gestacional de Machado et al.15.
Foram incluídas no estudo as mulheres que tinham
uma IG de 26 semanas ou mais (calculada pela data da
última menstruação conhecida ou confirmada por um
exame de ultrassonografia (US) realizado na primeira
metade da gestação), independentemente de sua condição
de risco. Foram excluídas as que apresentavam gestação
gemelar, óbito fetal ou malformações fetais. Para cada
mulher foram coletadas informações sobre as seguintes
variáveis: idade, índice de massa corporal (IMC, classificado
conforme os valores de referência por idade gestacional de
Atalah recomendados pelo Ministério da Saúde17), cor da
pele, paridade, número de cesáreas anteriores, hábito de
fumar. Foram também coletadas outras variáveis principais
de interesse sobre medida da AU (de forma padronizada
conforme recomendação20), peso fetal estimado pelo US
e índice de líquido amniótico (ILA) medido pela técnica
dos quatro quadrantes9 e classificado posteriormente em
oligoâmnio (abaixo do percentil 10), normoâmnio (entre
percentil 10 e 90) e polidrâmnio (acima do percentil
90), utilizando a curva brasileira de valores de referência
de ILA por idade gestacional de Machado et al.15 como
padrão-ouro.
As medidas de AU foram realizadas nas gestantes
frequentando as consultas de pré-natal e o US, rotineiramente solicitado. Os dados foram originalmente inseridos em uma ficha padrão pelo examinador. Os exames
de ultrassom foram realizados com os equipamentos GE
Voluson 730 PRO e GE Logic 500, ambos utilizando
transdutores convexos multifrequenciais (2,5–5,0 MHz),
por examinadores treinados e experientes. O estudo foi
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
de ambas as instituições onde as mulheres foram selecionadas. A participação das mulheres era voluntária e sua
inclusão no trabalho só ocorria após terem sido apresentadas ao estudo, terem suas dúvidas respondidas pelo
pesquisador e o correspondente termo de consentimento
livre e esclarecido devidamente lido e assinado.
Para a abordagem analítica, inicialmente são descritas
as distribuições percentuais das mulheres participantes
entre as categorias das variáveis sociodemográficas e de
antecedentes obstétricos. Os valores do ILA para cada
mulher do estudo foram plotados no gráfico da curva de
valores de referência de ILA em função da IG15, utilizando
os três possíveis pontos de corte para a determinação tanto
do volume de líquido amniótico diminuído — oligoâmnio (ILA abaixo dos percentis 2,5 ou 5 ou 10), quanto do
volume de líquido amniótico aumentado — polidrâmnio
(ILA acima dos percentis 97,5 ou 95 ou 90). Em seguida,
os valores de AU considerados diminuídos (abaixo do
percentil 10) ou aumentados (acima do percentil 90) pela
curva de valores de referência de altura uterina por IG de
Freire et al.18 foram validados como capazes de predizer
o diagnóstico de oligoâmnio e polidrâmnio (por três
diferentes pontos de corte), segundo a curva brasileira
de ILA em função da IG de Machado et al.15 Para isso foi
avaliado o desempenho da AU calculando-se a sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo
para cada ponto de corte. Para esses procedimentos foi
utilizado o software SPSS.
Resultados
Foram incluídas no estudo 753 mulheres com idade variando de 14 a 45 anos, com média de 26,5 anos.
O fenótipo racial predominante foi a cor branca (46,6%),
o índice de massa corporal das mulheres estudadas variou
entre 17,8 a 45,5 kg/m2, com média 27 de kg/m2 e proporção elevada de quase 30% de sobrepeso e obesidade.
Quanto ao hábito de fumar, a maioria não era tabagista
(97,6%). A Tabela 1 mostra que, com relação às características obstétricas, metade das gestantes eram nulíparas
e 19,2% tinham antecedentes de cesárea. A IG variou de
29 a 41 semanas e a grande maioria (80,1%) foi incluída
com mais de 32 semanas.
Pela medida da altura uterina foram diagnosticados 79 casos abaixo do percentil 10, o que corresponde
a 10,5% do total de casos com AU diminuída, 484
entre o percentil 10 e 90 (64,3%) e 190 casos acima
do percentil 90 (25,2%), com AU elevada. A Figura 1
apresenta a dispersão das medidas do ILA por IG pelos
pontos de corte (percentis 2,5 e 97,5; 5 e 95; 10 e 90)
51
da curva de ILA por idade gestacional. Dos 753 casos,
116 (15,4%) foram classificados abaixo do percentil 10,
o que corresponde a oligoâmnio; 575 (76,4%) entre o
percentil 10 e 90, e 62 (8,2%) acima do percentil 90,
o que corresponde a polidrâmnio.
Tabela 1. Distribuição percentual das gestantes segundo algumas características
demográficas e obstétricas
Características
n
%
14–19
105
13,9
20–29
405
53,8
≥30
243
32,3
Branca
351
46,6
Parda
341
45,3
Negra
61
8,1
Baixo peso
142
18,9
Adequado
390
51,8
Sobrepeso
162
21,5
Obesidade
59
7,8
Idade (anos)
Fenótipo racial predominante
Índice de massa corporal (IMC)
Tabela 2. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo da medida
da altura uterina para detecção de oligoâmnio, considerando diferentes pontos de corte
da curva de normalidade do índice de líquido aminiótico de Machado et al.15 como
padrão-ouro (n=753)
Fumo
Altura uterina
(Curva de Freire et al.)18
Índice de líquido amniótico
(Curva de Machado et al.)15
Sim
18
2,4
Não
735
97,6
≤P2,5
>P2,5
≤P5
>P5
≤P10
0
380
50,5
≤P10
12
67
24
55
33
46
1–2
348
46,2
>P10
20
654
45
629
83
591
≥3
25
3,3
Total
32
721
69
684
116
637
Percentis
Paridade
Antecedente de cesárea
Sim
145
19,3
Não
608
80,7
26–36
432
57,4
≥37
321
Total
753
Percentil 2,5
Percentil 5
Percentil 10
Sensibilidade
37,5
34,8
28,5
Especificidade
90,7
92,0
92,8
42,6
Valor preditivo positivo
15,2
30,4
41,8
100,0
Valor preditivo negativo
97,0
93,3
87,7
Tabela 3. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo da medida
da altura uterina para detecção de polidrâmnio, considerando diferentes pontos de corte
da curva de normalidade do índice de líquido amniótico de Machado et al.15 como padrão
ouro (n=753)
450 ILA (mm)
400
350
Altura uterina
(Curva de Freire et al., 2006)18
300
250
P97,5
P95
P90
200
150
100
50
0
Percentis
26
28
30
32
34
36
38
40
42
IG (sem)
Figura 1. Distribuição das 753 medidas do índice de líquido amniótico
pelos pontos de corte (percentis 2,5; 5; 10; 90; 95 e 97,5) da curva
de Machado et al.15.
Índice de líquido amniótico
(Curva de Machado et al., 2007)15
≥P95
<P95
≥P90
<P90
≥P90
31
159
35
155
43
147
<P90
4
559
11
552
19
544
Total
35
718
≥P97,5 <P97,5
46
707
62
691
Desempenho (%)
P10
P5
P2,5
24
>P10
Desempenho (%)
Idade gestacional
52
O desempenho da curva de altura uterina para o diagnóstico de oligoâmnio tendo a curva de índice de líquido
amniótico como padrão-ouro está sumarizado na Tabela 2,
e para diagnóstico de polidrâmnio na Tabela 3. Quando
se compara o desempenho da curva de altura uterina para
o diagnóstico de oligoâmnio nos três pontos de corte da
curva de ILA (percentis 2,5, 5 e 10, respectivamente)
observa-se que a sensibilidade foi baixa nos três pontos
de corte, porém diminuiu de 37,5 para 34,8 e 28,5%
em função dos pontos de corte, nessa ordem. Por outro
lado, a especificidade foi alta nos três pontos de corte,
tendo apresentado um pequeno aumento em função dos
pontos de corte. Já para o diagnóstico de polidrâmnio,
a sensibilidade foi melhor para os três pontos de corte
(percentis 97,5, 95 e 90, respectivamente), diminuindo
também em função dos pontos de corte de 88,6 para
76,1 e 69,4%, enquanto a especificidade praticamente
não variou, ficando em torno de 78%.
Percentil 97,5
Percentil 95
Percentil 90
Sensibilidade
88,6
76,1
69,4
Especificidade
77,9
78,1
78,7
Valor preditivo positivo
16,3
18,4
22,6
Valor preditivo negativo
98,2
98,1
96,6
A altura uterina é capaz de diagnosticar os desvios do volume de líquido amniótico?
Discussão
Este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho
da medida da altura uterina no rastreamento de desvios
do volume de líquido amniótico em uma população heterogênea de gestantes, dentro de condições de aplicação
prática similares à realidade dos serviços públicos de saúde
no Brasil. Como a amostra do estudo foi selecionada de
acordo com a livre demanda de dois serviços públicos, as
características demográficas e obstétricas das gestantes se
assemelham às de outros estudos na população brasileira
para obtenção de curvas de AU e de ILA. Chama a atenção o fato de que quase um terço da amostra tenha sido
classificada como portadora de sobrepeso ou obesidade
pelo índice de massa corporal, especialmente em uma
população de baixa renda no nordeste do Brasil. Isso pode
influenciar a medida da AU e, consequentemente, alterar
a avaliação do VLA. Essa característica amostral pode estar
relacionada à distribuição do IMC na população, pois se
verificou uma associação significativa entre IMC e medida
da AU. Entre as gestantes classificadas como acima do P90
na curva de AU, a proporção classificada pelo IMC pelos
critérios recomendados pelo Ministério da Saúde17 como
sobrepeso ou obesidade (46,3%) foi significativamente
maior que entre as abaixo do P90 na curva de AU (23,1%)
(χ2=36; p<0,0001; dados não apresentados em tabela).
É importante ressaltar que este estudo utilizou como
padrão-ouro a curva de ILA por IG construída com um
grupo de mulheres brasileiras15, para avaliar a capacidade
diagnóstica de oligoâmnio e polidrâmnio pela AU. A opção
deste estudo por não utilizar a curva de Moore e Cayle12
como padrão-ouro — o que frequentemente acontece com
os estudos que utilizam curvas de ILA — deveu-se ao fato
de que uma curva de ILA, construída com dados de uma
amostra da população brasileira, provavelmente seria mais
adequada para populações de países em desenvolvimento,
e que essa hipótese deveria ser averiguada.
Este estudo também parece ser o primeiro que teve
como objetivo correlacionar a medida da AU com os
desvios do VLA. Em uma revisão feita em várias bases
bibliográficas sobre o tema, abrangendo os últimos 20
anos, não foram encontradas referências de estudos assim
realizados. Por outro lado, são inúmeras as referências ao
uso da medida da AU como método clínico para detectar
fetos pequenos ou grandes para a idade gestacional. Há
uma ampla variação no desempenho da medida da AU
como método de rastreamento dos desvios de crescimento
fetal. A sensibilidade para detectar fetos PIG tem variado
de 26,4 a 86%. Vários estudos têm mostrado discrepância
entre as curvas de AU quando aplicadas a outras populações
diferentes das que foram parâmetros para sua construção.
Como não foram identificados estudos semelhantes a este,
não foi possível comparar os resultados. Mesmo assim,
supõe-se que a variação do desempenho diagnóstico entre
as curvas de crescimento de AU seja influenciada não
apenas por características sociodemográficas, mas também por fatores de ordem metodológica entre os estudos,
pela padronização da técnica de medida da AU utilizada,
população estudada (gestantes de alto ou de baixo risco),
e principalmente pelos critérios ultrassonográficos de
definição de oligoâmnio e polidrâmnio pelo ILA.
Nessa mesma casuística, Freire et al.20 encontraram
uma sensibilidade de 51,6% da curva de AU em detectar
PIG pelo peso fetal estimado por ultrassonografia (PFE)
e sensibilidade de 85,7% para detectar PIG pelo peso
neonatal, bem superior à sensibilidade da curva adotado
pelo Ministério da Saúde (12,5 e 42,9%). Concluíram
que esses resultados já são suficientes para recomendar
seu uso na prática clínica do rastreamento pré-natal de
desvios de crescimento fetal.
Neste estudo, o desempenho da curva de AU para
o diagnóstico de oligoâmnio tendo a curva de ILA como
padrão-ouro ficou muito abaixo do esperado para um bom
método de rastreamento. Quando se compara o desempenho
da curva de AU nos três pontos de corte da curva de ILA,
observa-se que a sensibilidade diminuiu em função do
aumento dos pontos de corte. Por outro lado, a especificidade foi alta nos três pontos de corte, tendo apresentado
um pequeno aumento em função dos pontos de corte. Já
para o diagnóstico de polidrâmnio, a sensibilidade foi
melhor para os três pontos de corte, diminuindo também
em função do aumento dos pontos de corte, enquanto a
especificidade praticamente não variou. Neste estudo
optou-se por calcular o desempenho diagnóstico em três
pontos de corte devido à falta de consenso na literatura
sobre os percentis limiares da curva de normalidade do
ILA3,10, embora se perceba uma tendência em se utilizar
os percentis 2,5 e 97,5 ou percentis 5 e 9512,16.
Mesmo considerando que uma sensibilidade de 37,5%
para detectar oligoâmnio e de 88,6% para detectar polidrâmnio está aquém do desejado para um bom método
de rastreamento, é válido supor, então, que a curva de
AU de Freire et al.18 provavelmente também apresenta
melhor desempenho para essa finalidade do que a curva
recomendada pelo Ministério da Saúde. É importante
ressaltar que o objetivo deste estudo foi validar a curva de
AU para rastreamento dos desvios do VLA no contexto
da prática clínica, especialmente visando a sua utilização
na assistência pré-natal em nível de atenção básica. Como
não são ainda bem definidos os critérios clínicos que indicam a necessidade de avaliação do VLA em gestantes de
baixo risco, e que o ILA parece ser um valioso marcador
ultrassonográfico de diversos processos patológicos fetais
ou maternos21, a medida da AU se apresenta como um
critério clínico objetivo, facilmente mensurável e factível
em todos os níveis de assistência pré-natal.
53
Esses dados apontam a necessidade da valorização
de métodos de rastreamento viáveis e adequados à
realidade brasileira no contexto da assistência à saúde
materno-infantil. Assim, a utilização durante a assistência pré-natal de curvas de altura uterina em função
da idade gestacional para rastrear também desvios do
volume de líquido amniótico, além de rastrear desvios
do crescimento fetal, pode contribuir ainda para reduzir
a morbidade e mortalidade fetal. É evidente que a comprovação de qualquer suspeita só poderá ter uma avaliação
mais detalhada com um exame de ultrassonografia, mas
a medida da altura uterina pode ser uma ferramenta de
ajuda no estabelecimento de prioridades sobre quem e
quando deve ter o exame de imagem realizado.
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Roseli Mieko Yamamoto Nomura1
Marina Vilela Chagas Ferreira2
Ibrahim Omar Abdel Latif2
Rossana Pulcineli Vieira Francisco1
Marcelo Zugaib3
Concordância entre a percepção materna
dos movimentos fetais e a visualização
pela ultrassonografia
Agreement between maternal perception of fetal movements and
visualization by ultrasound
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Movimento fetal
Gravidez
Feto
Ultrassonografia pré-natal
Keywords
Fetal movements
Pregnancy
Fetus
Ultrasonography, prenatal
OBJETIVO: Verificar, em gestantes de baixo risco, a concordância entre a percepção materna dos movimentos fetais
e os movimentos constatados simultaneamente pela ultrassonografia. MÉTODOS: Foram avaliadas 20 gestantes com
os seguintes critérios de inclusão: feto único e vivo; idade materna entre 18 e 35 anos; idade gestacional entre 36
e 40 semanas completas; morfologia fetal normal ao exame ultrassonográfico; ausência de morbidades clínicas ou
obstétricas. A gestante foi avaliada por dez minutos, período em que foi monitorada com aparelho de cardiotocografia
para registro dos movimentos fetais acionados com o marcador de eventos, com a velocidade do papel ajustada para
3 cm/min. Simultaneamente foi realizada observação dos movimentos fetais pela ultrassonografia. RESULTADOS:
A análise de concordância interobservador pela análise de kappa obteve o índice de 0,62, caracterizando boa
concordância (IC95% 0,45–0,79). O coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,82 (IC95% 0,61–0,92). A análise
pelo gráfico de Bland & Altman indicou boa concordância. A análise pela regressão linear demonstrou correlação
significativa entre a percepção materna (x) e a observação pela ultrassonografia (y) (r2=0,71; p<0,001; equação:
y= 5,31+0,66x). CONCLUSÕES: A concordância da percepção materna e ultrassonográfica dos movimentos fetais
é boa, o que permite o uso da contagem de movimentos fetais na avaliação da vitalidade fetal.
Abstract
PURPOSE: To determine the agreement between maternal perception of fetal movements and the movements recorded
simultaneously by ultrasound in low-risk pregnancies. METHODS: Twenty pregnant women were evaluated with the
following inclusion criteria: single pregnancy, alive fetus, maternal age between 18 and 35 years; between 36 and
40 weeks gestation; normal fetal morphology at ultrasound, and absence of maternal comorbidities. The pregnant
women were evaluated for 10 minutes, during which cardiotocography was used to record fetal movements triggered
with the event marker, with the paper speed set at 3 cm/min. At the same time, fetal movements were observed by
ultrasonography. RESULTS: The kappa index for interobserver agreement analysis was 0.62, showing good agreement
(95%CI 0.45–0.79). The intraclass correlation coefficient was 0.82 (95%CI 0.61–0.92). Analysis by the Bland &
Altman graph indicated good agreement. A linear regression analysis showed a significant correlation between maternal
perception (x) and ultrasound (y) observation (r2=0.71, p<0.001; equation: y=5.31+0.66x). CONCLUSIONS: The
agreement between ultrasound and maternal perception of fetal movement is good, allowing the use of fetal movement
counting in the assessment of fetal wellbeing.
Correspondência
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 10º andar, sala 10037
CEP: 05403-000
São Paulo (SP), Brasil
Recebido
23/10/2012
26/11/2012
Trabalho realizado na disciplina de Obstetrícia, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
1
Disciplina de Obstetrícia, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo –
USP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Graduação em Medicina da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP) – Brasil.
3
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
Nomura RMY, Ferreira MVC, Latif IOA, Francisco RPV, Zugaib M
Introdução
Os movimentos fetais (MF) são de grande importância para a vigilância do bem-estar fetal1e constituem
um dos métodos mais antigos utilizado na sinalização
da condição fetal no período anteparto2. A redução da
movimentação fetal associa-se a maior risco de prematuridade, baixo peso do recém-nascido, ou mesmo de
morte fetal no período anteparto3-5. Portanto, a queixa
de diminuição da movimentação fetal é um dos primeiros
sinais clínicos de comprometimento da vitalidade do
produto conceptual.
A percepção materna dos MF inicia-se por volta da
16ª–20ª semana, mas a frequência de MF não é constante
durante toda a gravidez. A gestante pode mensurar regularmente os MF, o que seria uma importante ferramenta
para avaliar a vitalidade fetal e detectar precocemente
qualquer problema que necessite de intervenção. Kuwata
et al.6 relatam estudo sobre o intervalo de tempo que 705
pacientes levam para contabilizar 10 MF (método “count
to 10 modificado”), e verificam que isso ocorre em 10 a
15 minutos.
Muitos estudos abordam a redução da mortalidade
fetal quando são aplicados programas que orientam as
gestantes sobre a importância da vigilância dos MF7.
Entretanto, há controvérsias na literatura acerca de sua
aplicabilidade. Os estudos são conflitantes e alguns
não demonstram benefícios quando são aplicados protocolos de contagem de MF8. Frøen et al.9 ressaltam
que apesar de a percepção de MF estar associada com
melhores resultados perinatais, a busca de um “limite de alarme”, para definir diminuição dos MF, tem
sido até agora mal-sucedida. Durante a contagem de
movimentos fetais pode ocorrer grande número de
falsos-positivos ou falsos-negativos10,11. Nesse sentido,
o conhecimento da confidencialidade da percepção
materna dos MF torna-se relevante. O presente estudo,
realizado em gestantes de baixo risco, sem morbidade,
teve como objetivo verificar a concordância entre a
percepção materna dos MF e o movimento constatado
simultaneamente pela ultrassonografia.
Métodos
Este trabalho foi realizado em hospital universitário
e a população incluída foi selecionada entre gestantes
de baixo risco, acompanhadas no Ambulatório da Liga
de Pré-natal da Clínica Obstétrica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, no período compreendido entre abril de 2011
e agosto de 2012. Foram convidadas 20 gestantes e todas
consentiram em participar da pesquisa. O estudo foi do
tipo prospectivo e transversal. O projeto de pesquisa e o
56
termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo – CAPPesq, sob o número 193/11.
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:
idade materna entre 18 e 35 anos, gestação única, feto vivo,
com idade gestacional entre 36 e 40 semanas completas,
ausência de intercorrências clínicas ou obstétricas, ultrassonografia morfológica fetal normal e concordância formal
da paciente em participar do estudo. Foi utilizado como
critério de exclusão o diagnóstico pós-natal de anomalia
fetal. Todas as pacientes incluídas foram submetidas à
avaliação sob as mesmas condições. Foram avaliadas na sala
de exames de vitalidade fetal, no horário entre 12h00 e
15h00, em posição semissentada e após consulta de rotina
no pré-natal. A idade gestacional foi calculada a partir da
data da última menstruação (DUM), quando compatível
com a idade gestacional estimada pela ultrassonografia
realizada, no máximo, até a vigésima semana de gestação.
Nos casos em que não foi observada tal concordância, a
idade gestacional foi calculada pelos dados da primeira
ultrassonografia (USG).
A percepção materna dos MF foi avaliada utilizando-se
o aparelho de cardiotocografia (marca Philips HP50A).
Os transdutores de detecção dos batimentos cardíacos
fetais e das contrações uterinas não foram utilizados.
Foi empregado apenas o marcador de eventos, que,
quando acionado, registra no papel cardiotocográfico
uma marca específica. Esse dispositivo foi utilizado
para que a gestante pudesse indicar objetivamente
o MF percebido, sem que o operador do aparelho de
USG tivesse conhecimento. A velocidade do papel de
registro da cardiotocografia foi ajustada para 3 cm/min.
A observação ultrassonográfica dos MF foi realizada
com aparelho da marca Toshiba (modelo Corevision),
com transdutor de 3,5 MHz, posicionado na parede
abdominal materna de forma a incluir o tronco fetal
e pelo menos um dos membros. Durante o período de
10 minutos foi solicitado que a gestante registrasse
os MF percebidos, e, simultaneamente, foi realizada a
observação pela USG. O horário do início do período
de observação foi marcado no papel da cardiotocografia
e pelo registro do horário em uma primeira fotografia
impressa de USG. A cada MF percebido, a gestante
foi instruída a acionar o botão “marcador de eventos”.
Posteriormente, essas marcações foram confrontadas
com a observação ultrassonográfica dos MF, que foram
registrados pelo operador do equipamento de ultrassom
na forma de fotografias impressas. Todos os exames
foram realizados exclusivamente por uma pesquisadora
(M.V.C.F.), sob supervisão de R.M.Y.N.
Foram comparados os movimentos observados pela
gestante e os detectados pelo operador do aparelho de
Concordância entre a percepção materna dos movimentos fetais e a visualização pela ultrassonografia
ultrassonografia, cotejando o horário em que ocorreram.
Comparou-se o número total de MF indicados pela
gestante com os observados com a USG, bem como a
concordância da observação dos MF (foram considerados
concordantes movimentos indicados com diferença de
até 20 segundos).
Foram analisados os exames de 20 gestantes. Na
Tabela 1 estão apresentadas as informações referentes
à caracterização dessas pacientes. Os resultados foram
analisados utilizando-se o programa Medcalc versão
11.5.1.0 (Medcalc Software, Bélgica). As variáveis foram
analisadas descritivamente, calculando-se frequências
absolutas e relativas. A concordância da percepção materna e ultrassonográfica de MF foi avaliada pela análise
de concordância interobservador kappa de Cohen, que
mede o grau de concordância além do que seria esperado
tão somente pelo acaso, e varia entre 0 e 1. Os valores
próximos a 0 significam que a medida é atribuível apenas
ao acaso, e valores próximos a 1 sugerem maior confiabilidade. A interpretação do grau de concordância da
estatística kappa foi feita da seguinte maneira: nenhuma
concordância, abaixo de zero; pobre, de 0 a 0,20; fraca,
0,21 a 0,40; satisfatória, de 0,41 a 0,60; boa, de 0,61 a
0,80; muito boa, de 0,81 a 0,92, e excelente, de 0,93 a
1,0012. Foi utilizado também como método de comparação o gráfico de Bland & Altman, usado para mensuração de variáveis clínicas e que permite a avaliação do
padrão de concordância ou discordância entre medidas
repetidas12. O nível de significância utilizado para os
testes foi de p<0,05.
Resultados
detectados simultaneamente. A análise de concordância
interobservador pela análise de kappa obteve o índice de
0,62, caracterizando boa concordância, com desvio padrão
de 0,08 e IC95% 0,45–0,79.
O coeficiente de correlação intraclasse entre a percepção de movimentos fetais da gestante e a percepção
ultrassonográfica foi de 0,82 (IC95% 0,61–0,92).
O resultado da análise pelo método de Bland & Altman
está apresentado na Figura 1. No eixo das abscissas (x)
encontra-se a média dos MF percebidos pela gestante e
pela USG, e no eixo das ordenadas (y) exibe-se a diferença entre os movimentos percebidos pela USG e pela
gestante. A disposição dos pontos nos valores próximos a
zero (0) indica uma boa concordância entre as percepções
materna e ultrassonográfica dos MF, sem subestimação
ou superestimação de nenhuma delas.
A análise de concordância pela regressão demonstrou
correlação significativa entre a percepção materna e a
observação pela USG. A Figura 2 demonstra a regressão
linear do número de movimentos fetais detectados pela
percepção materna (x) e pela USG (y), em período de
10 minutos de observação (r2=0,71; p<0,001; equação:
y=5,31+0,66x).
Tabela 2. Percepção materna e ultrassonográfica dos movimentos fetais em período de
10 minutos de observação (n=20)
Características
Média
DP
MF percebidos pela mãe
11,9
11,2
MF verificados na USG
13,2
8,3
MF detectados simultaneamente
(mãe e USG)
Mediana
Min-máx
9
0–38
8,8
9,5
1–32
7,0
6,5
1–25
MF: movimentos fetais; USG: ultrassonografia; DP: desvio padrão; min: mínimo;
máx: máximo.
Os resultados do número de MF percebidos pela
gestante e os observados na USG estão apresentados na
Tabela 2. Nota-se que nem todos os movimentos são
20
Parâmetro
Resultado
Idade materna, anos, média (DP)
27,4 (4,7)
Cor, n (%)
Branca
Não branca
15 (75,0)
5 (25,0)
Paridade, n (%)
Nulípara
≥1
4 (20,0)
16 (80,0)
Ensino Médio
Ensino Superior
Idade gestacional no exame, semanas, mediana
(min–máx)
+1,96 DP
13,1
10
5
0
1,3
-5
-1,96 DP
-10,6
-10
-15
0
Escolaridade, n (%)
Ensino Fundamental
15
Diferença entre USG e Gestante
Tabela 1. Características epidemiológicas e obstétricas das gestações em que foi realizada
análise da percepção materna dos movimentos fetais em período de 10 minutos (n=20)
8 (40,0)
10 (50,0)
2 (10,0)
37 3/7 (36–38 5/7)
10
20
30
40
Média entre USG e Gestante
Figura 1. Gráfico de Bland & Altman para a percepção materna e ultrassonográfica dos movimentos fetais (n=20). Na abscissa (x) tem-se a
média e na ordenada (y) a diferença entre a percepção dos movimentos fetais pela ultrassonografia e pela gestante
57
Nomura RMY, Ferreira MVC, Latif IOA, Francisco RPV, Zugaib M
35
35
30
30
USG
USG
25
25
20
20
15
15
10
10
55
00
00
10
10
20
20
Gestante
GESTANTE
30
30
40
40
Figura 2. Gráfico de regressão linear do número de movimentos fetais
detectados pela percepção materna (x) e pela ultrassonografia (y), em
período de 10 minutos de observação (r2=0,71; p<0,001; equação:
y=5,31+0,66x)
Discussão
Com os resultados obtidos, o presente estudo sugere
que é boa a concordância da percepção materna e ultrassonográfica dos movimentos fetais. Isso dá suporte para
o uso do método de contagem materna dos movimentos
fetais também em gestantes de baixo risco para avaliação
contínua de bem-estar fetal em ambiente domiciliar.
A confiabilidade da informação materna é aspecto relevante no cuidado pré-natal e a percepção materna dos
movimentos fetais tem sido reconhecida como importante
componente da assistência à saúde materno-fetal13.
Grande parte dos estudos envolvendo os MF e vitalidade fetal foi efetuada nas décadas de 1970 e 1980,
época em que a contagem pela gestante foi muito estudada por ser técnica simples, de baixo custo e com
grande aplicabilidade. Em revisão da literatura, foram
analisados 24 estudos sobre a contagem de MF e verificou-se que a maioria deles foi realizada até a década de
198014. A partir dessa época, com o desenvolvimento
de novas tecnologias para avaliação fetal, tais como a
cardiotocografia e perfil biofísico fetal, houve redução
do interesse pelo tema.
Em estudo randomizado publicado em 19898, foram
avaliados 68.654 grávidas e não se demonstrou diferença
significativa na prevenção de mortes fetais tardias, potencialmente evitáveis, entre gestantes instruídas a realizar
contagem rotineira dos MF em relação ao Grupo Controle.
No entanto, nota-se que a média do tempo relatado para
contagem de 10 MF foi de 162 minutos, o que difere do
tempo relatado em estudo mais recente (10 a 15 minutos)6.
Além disso, o protocolo adotado para as mulheres com
MF reduzidos não foi bem padronizado, havendo certa
58
intersecção entre os grupos controle e experimental e não
houve coleta de dados de morbidade perinatal.
Desde a década de 1970, autores relacionam a parada
de movimentos fetais ou período de 12 horas com contagem abaixo de 10 MF com maior incidência de óbito
perinatal1,3. Além da mortalidade, a morbidade dos fetos
com contagem de MF diminuídos também é maior, com
presença de anormalidades na cardiotocografia, oligoâmnio, menores índices de Apgar e presença de mecônio no
líquido amniótico15,16.
Nos últimos anos esse tema voltou a ser avaliado pela
comunidade científica, estando estabelecido atualmente
que a contagem de MF pode ser proposta como método
de avaliação do bem-estar fetal. Autores concordam que
as gestantes devem ser orientadas a respeito da contagem
diária de MF2,5,17, para melhor identificação de fetos com
crescimento restrito e menor incidência de neonatos
com baixo escore de Apgar5. Entretanto, em revisão de
literatura, não são encontrados estudos suficientes abordando a diminuição de movimentos fetais percebida pela
gestante e suas consequências clínicas18.
Apesar de os métodos frequentemente utilizados
para a avaliação da vitalidade fetal — cardiotocografia e
perfil biofísico fetal — serem mais objetivos e precisos,
necessitam de equipamentos de alta tecnologia para sua
execução. Considerando-se a simplicidade e o baixo custo
da contagem de MF, bem como pelo fato de prescindir de
alta tecnologia e por ser acessível a qualquer mulher, sua
implementação seria de grande interesse para o desenvolvimento de ações de saúde na área de atenção primária.
A Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada19 recomenda, para gestações de alto risco, a monitorização diária
dos movimentos fetais, a partir da 26ª semana. Para as
gestantes saudáveis sem fatores de risco, a recomendação
é de que sejam alertadas sobre a importância da movimentação fetal no terceiro trimestre e orientadas a realizar
a contagem dos MF caso percebam redução. No Brasil,
o Ministério da Saúde20 sugere método de contagem de
MF para gestantes acompanhadas na Atenção Primária,
em que, após a 34ª semana gestacional, seis MF devem
ser percebidos até uma hora de observação, com repetição
da contagem na hora seguinte, se necessário. Por ser de
fácil aplicação, trata-se de orientação interessante para
gestantes de baixo risco.
A avaliação da percepção materna dos MF em estudos
anteriores demonstra concordância total de 37% entre o
que é efetivamente observado ao exame ultrassonográfico11,
com 30% de falsos-positivos causados por contrações uterinas, movimentos respiratórios ou sem motivos aparentes.
No entanto, para movimentos grosseiros e vigorosos, a
concordância é de 71% e o estudo não identifica associação
com fatores como obesidade, localização da placenta ou
idade materna.
Concordância entre a percepção materna dos movimentos fetais e a visualização pela ultrassonografia
Em estudo que avalia a percepção materna dos MF,
verifica-se concordância de 33% quando confrontados com
a verificação por meio de dois transdutores de ultrassonografia10. Os autores observam que 63% dos movimentos
combinados são efetivamente percebidos, sem associação com
a parte fetal envolvida (cabeça, tronco ou membros), duração
do movimento, paridade, idade gestacional, localização
da placenta ou obesidade. Para investigar a influência da
duração dos MF na percepção materna, é realizada avaliação
com o tocodinamômetro do aparelho de cardiotocografia e
com a ultrassonografia, sendo constatada concordância de
71,2% com a ultrassonografia e de 83% para movimentos
com mais de três segundos de duração14.
Não existe definição sobre o número ideal de movimentos fetais a ser utilizado em métodos de contagem, nem
da sua duração para fins de vigilância do bem-estar fetal.
No entanto, estudo recente demonstra que informações
escritas oferecidas às gestantes sobre a importância da
redução da movimentação fetal, e o estímulo ao controle
desse parâmetro, promoveram melhor conduta e estão
associadas a menor ocorrência de óbito fetal7.
Em conclusão, a concordância entre a percepção materna e ultrassonográfica dos MF é boa, o que permite a
utilização de ferramentas de controle do bem-estar fetal
baseadas nas informações maternas, como, por exemplo, o
mobilograma. No Brasil, que apresenta grande demanda
da população carente, a validação de um método simples,
barato e disponível para todas as gestantes é de extrema
importância. A boa confiabilidade da percepção materna
dos MF favorece a utilização da contagem dos MF na área
da atenção primária à saúde materno-fetal.
Agradecimento
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo (FAPESP) pelas bolsas de iniciação científica
concedidas aos alunos Marina Vilela Chagas Ferreira e
Ibrahim Omar Abdel Latif.
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59
Rezvan Aalami-Harandi1
Maryam Karamali1
Aida Moeini2
Induction of labor with titrated oral
misoprostol solution versus oxytocin in term
pregnancy: randomized controlled trial
Indução do trabalho de parto por meio de solução oral titulada de
misoprostol versus oxitocina em gestação a termo: estudo controlado
randomizado
Artigo Original
Abstract
Keywords
Labor, induced/methods
Misoprostol/administration & dosage
Oxytocin/administration & dosage
Pregnancy
Pregnancy outcome
Palavras-chave
Trabalho de parto induzido/métodos
Misoprostol/administração & dosagem
Oxitocina/administração & dosagem
Gravidez
Resultado da gravidez
PURPOSE: To evaluate the effectiveness and the safety of orally administered misoprostol in comparison to intravenously
infused oxytocin for labor induction in term pregnant women. METHODS: Between 2008 and 2010, a total of 285 term
pregnant women whom were candidate for vaginal delivery were assessed for eligibility to enter the study. Twenty five
patients were excluded for different reasons; and 260 included women were randomly assigned to one of the two groups
according to the method of treatment, misoprostol or oxytocin. The misoprostol group received 25 µg every 2 hours for up
to 24 hours for induction. The oxytocin group received an infusion of 10 IU which was gradually increased. The time from
induction to delivery and induction to the beginning of the active phase and successful inductions within 12, 18, and 24
hours were recorded. The trial is registered at irct.ir, number IRCT2012061910068N1. RESULTS: Failure of induction,
leading to caesarean section was around 38.3% in the oxytocin group and significantly higher than that of the misoprostol
group (20.3%) (p<0.001). Despite the more prevalent failure in the oxytocin group, the mean time intervals from induction to
active phase and labor of this group were both significantly less than the misoprostol group (10.1±6.1 and 13.2±7.7 versus
12.9±5.4 and 15.6±5.1 hours respectively, both p-values were <0.05). Maternal and fetal complications were comparable
between groups except gastrointestinal symptoms which were encountered more frequently in the misoprostol (10.9 versus
3.9%, p=0.03). CONCLUSIONS: Misoprostol is a safe and effective drug with low complications for the induction of labor.
Failure is seen less with misoprostol and caesarean sections are less frequently indicated as compared to oxytocin.
Clinical trial registered at Iranian Registry of Clinical Trials, number IRCT2012061910068N1.
Resumo
OBJETIVO: Avaliar a eficácia e segurança do misoprostol administrado por via oral em comparação à infusão de oxitocina
para a indução do trabalho de parto em gestantes a termo. MÉTODOS: Entre 2008 e 2010, um total de 285 gestantes a
termo candidatas para parto vaginal foram avaliadas quanto à eligibilidade para inclusão no estudo. Vinte e cinco pacientes
foram excluídas por várias razões, e as 260 mulheres incluídas foram divididas aleatoriamente em dois grupos de acordo com
o método de tratamento, misoprostol ou oxitocina. O grupo tratado com o misoprostol recebeu 25 µg cada 2 horas durante um
máximo de 24 horas para indução. O grupo tratado com oxitocina recebeu infusão de 10 UI, que foi aumentada gradativamente.
O tempo a partir da indução até o início da fase ativa e as induções bem-sucedidas dentro de 12, 18 e 24 horas foram
registrados. O ensaio foi registrado em irct.ir, número IRCT2012061910068N1. RESULTADOS: A falha de indução levando à
necessidade de cesariana foi de aproximadamente 38.3% no grupo tratado com oxitocina, sendo significativamente maior em
relação ao grupo tratado com misoprostol (20,3%) (p<0,001). Apesar da falha mais prevalente no grupo tratado com oxitocina,
os intervalos médios entre indução e fase ativa e trabalho de parto nesse grupo foram ambos significativamente menores em
relação ao grupo tratado com misoprostol (10,1±6,1 e 13,2±7,7 versus 12,9±5,4 and 15,6±5,1 horas, respectivamente,
sendo ambos os p-valores <0,05). Complicações maternas e fetais foram comparáveis entre grupos, com exceção dos sintomas
gastrointestinais, que foram encontrados mais frequentemente no grupo tratado com misoprostol (10,9 versus 3,9%, p=0,03).
CONCLUSÕES: O misoprostol é droga segura e eficaz para a indução do parto, com poucas complicações. Falhas são menos
observadas e cesáreas são indicadas menos frequentemente com o misoprostol em relação à oxitocina.
Ensaio clínico registrado no Iranian Registry of Clinical Trials, number IRCT2012061910068N1.
Correspondence
Aida Moeini, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology,
Tajrish Hospital, Tajrish Sq – Tehran, Iran.
Received
10/29/2012
Accepted with modifications
12/10/2012
Study carried out at Shahid Beheshti University of Medical Sciences – Tehran, Iran.
1
Department of Obstetrics and Gynecology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences – Tehran, Iran.
Induction of labor with titrated oral misoprostol solution versus oxytocin in term pregnancy: randomized controlled trial
Introduction
Labor induction is one of the most common procedures carried out worldwide for delivering mothers1. The
goal of labor induction is to stimulate uterine contractions before the spontaneous onset of labor, resulting in
vaginal delivery2. Uterine contractions and an appropriate
cervical ripening cervix are two important factors in labor
contributing to good pregnancy outcomes3. The benefits
of labor induction must be weighed against the potential
maternal and fetal risks associated with this procedure.
When the benefits of expeditious delivery are greater
than the risks of continuing the pregnancy, inducing
labor can be justified as a therapeutic intervention4.
Oxytocin and prostaglandins, such as misoprostol, are
used for the induction of labor. The worldwide increase
in use of this procedure during recent years necessitates
a careful review of indications, resulted risks, and also
benefits of labor induction especially regarding two main
methods including oxytocin and misoprostol (a synthetic
prostaglandin E1)5.
The usual method for inducing labor in our country
is the use of oxytocin (Syntocinon) due to ethical-social
concerns about the potential risk of abuse of misoprostol
as an abortifacient drug. A number of trials have shown
that misoprostol is more effective than oxytocin for labor
induction in terms of reducing post-partum hemorrhage
and time of induction. However, dosage of misoprostol,
administration interval, administration route was different
in published series6,7. According to some clinical recommendation, based on limited or inconsistent evidence
(level B), misoprostol at a dose of 50 µg every 6 hours,
may be appropriate to induce labor8. Higher doses are
linked to a greater risk for uterine tachysystole with fetal
heart rate (FHR) decelerations and other complications9.
Despite numerous reports on this issue, the question
remains on efficacy and maternal/neonatal safety of oxytocin and misoprostol. The aim of the present study was,
therefore, to evaluate the effectiveness and the safety of
orally administered 25 µg of misoprostol every 2 hours
in comparison to that of intravenously infused 10 units
of oxytocin for labor induction in term pregnant women.
Methods
Study population
Between 2008 and 2010, a total of 285 term pregnant women whom were candidate for vaginal delivery
were assessed for eligibility to enter the study. All patients provided an informed written consent; the study
was approved by ethical committee of Shahid Beheshti
University of Medical Sciences. Women were assured
that they had the right to refuse to participate and/or
withdraw from the study at any time without being denied the standard clinical care. Twenty-five patients were
excluded for different reasons; 260 were included in the
study. The inclusion criteria were women aged 18 years
or older with a gestational age of 38 to 42 weeks and a
singleton pregnancy who had request for elective termination of pregnancy before 42 weeks of gestation or had
medical indication for labor induction (hypertension and
diabetes). Additional criteria for enrollment were birth
weight of maximally 4.000 gram, normal fetal heart rate,
cephalic presentation, lack of uterine contractures, and
Bishop’s score of 6 or less. The exclusion criteria were lack
of satisfaction for incorporation in the study, a positive
history of uterine surgery including cesarean, intrauterine
growth retardation (IUGR), oligohydramnios, placenta
previa, umbilical cord prolapse, active herpes infection,
symptoms of chorioamnionitis, hepatic or renal disease,
non-reactive contraindications for prostaglandins use,
contraindications for labor induction, and idiopathic
vaginal bleeding.
As soon as the patients presented to delivery ward,
baseline demographic and obstetric data including age,
parity, body mass index (BMI), and past medical events
were recorded and thereafter all the patients were evaluated for Bishop’s score by a senior resident physician.
Study design
This was a single center balanced randomized parallelgroup study carried out in the Gynecology Department of
Tajrish Hospital in Tehran, Iran. Patients were randomly
assigned to one of two groups according to the method of
treatment: oxytocin or misoprostol. Randomization was
carried out using computer-generated simple random
tables in a 1:1 ratio. It was not possible to blind the study
participants and personnel from knowledge of which intervention a participant received because both methods
were clearly different. Sample size was determined after
consideration of type1 statistical error <5%; and type2
statistical error <20%.
Drug prescription method
Initiation of labor induction was the time at which
the first misoprostol dose was administered or the oxytocin
infusion was started. In the oxytocin group, infusion rate
of 2 mIU/min was prescribed for induction and gradually
increased by 2 mIU/min every 15 minutes to a maximum
dose of 36 mIU/min until adequate uterine contractions
were attained.
In the misoprostol group, a tablet of 200 µg was dissolved in 200 cc of water and 25 cc was administered every
2 hours until adequate uterine contractions were achieved.
If contractions did not occur after 24 hours (twelve doses),
no further misoprostol was given10. The maximum dose
61
Aalami-Harandi R, Karamali M, Moeini A
was 300 µg. If the ideal pattern of uterine activites (at
least 3 contractions per 10 minutes) was reached over 1
hour, misoprostol was no longer administered.
The practical strategies common to the administration
of intravenous oxytocin or oral misoprostol solution were
as follows: monitoring of FHR and intrapartum uterine
activity was performed continuously; in the presence of
any tachysystole or hypertonus, or changes in FHR associated with tachysystole or hypertonus, infusion rate
was decreased or stopped; intravenous magnesium sulfate
(4 g over 30 minutes) could be given at the discretion
of the physician if uterine hyperstimulation occurred.
The active phase was defined as achieving adequate
uterine contractions with cervical dilatation greater than 3
cm. Contractions with regular intervals which resulted in
progressive cervical dilatation, effacement were considered
effective in induction of labor. Failure to progress was
defined as the cervical dilation or fetal descent without
any progress for 3 hours after entering the active labor
phase as augmented by the agent.
In the absence of ideal uterine activites pattern after
24 hours of the first drug administration, induction was
considered to have failed. Cesarean section was performed
if hyperstimulation syndrome or fetal hypoxia (thick meconium and/or fetal monitoring alteration) were present
and if induction was failed.
Adequate uterine contractions were defined as at least
3 contractions per 10 minutes and lasting 60–90 seconds.
Tachysystole was defined as the presence of at least five
contractions in a 10-minutes interval. Hyperstimulation
was defined as tachysystole or hypertonus with nonreassuring FHR changes. FHR changes considered to be
nonreassuring were late deceleration, severe variable
deceleration, prolonged deceleration, tachycardia, or
reduced FHR variability requiring intervention with
either tocolytic or delivery.
All women were given standard postpartum care and
discharged after 48 hours.
Outcome assessment
Outcome in terms of mode of delivery, time from
induction to delivery and induction to the beginning of
the active phase, and successful inductions within 12, 18,
and 24 hours were all recorded as the primary parameters
used to evaluate efficacy. The primary parameters used to
evaluate adverse events were the rate of cesarean section
and its indication and serious maternal complications
such as uterine hyperstimulation, uterine rupture, and
placental abruption.
The secondary parameters used to evaluate efficacy or
adverse events included postpartum hemorrhage, abnormal
changes in maternal vital signs, and gastrointestinal symptoms (such as nausea, vomiting and diarrhea); regarding
62
to fetal and neonatal status and morbidity Apgar scores,
fetal distress or fetal death and admission to the neonatal
intensive care unit (NICU) were analysed.
Statistical analysis
Results were given as mean plus or minus SD.
Statistical analysis was performed using the SPSS 16.0
statistical software package (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Time intervals were analyzed with Mann-Whitney U test
and other data were analyzed with the χ2 for qualitative and
Student’s t-test for quantitative variables. A p-value of
0.05 was considered significant.
Results
Baseline characteristics
Two hundred and sixty consenting patients who fulfilled the entry criteria were enrolled in this study. Two
hundred and fifty-six patients were able to complete the
study and their data were included in the final analyses.
Demographic and clinical characteristics of patients are
shown in the Table 1. There was no significant difference between the groups regarding any of the studied
parameters including age, nulliparity, gestational age,
BMI, Bishop’s score, premature rupture of membranes,
and indication for labor induction.
Induction results
The mean prescribed doses of misoprostol were
7.6±3. Both values of mean time from induction to active phase and induction to delivery were significantly
shorter in oxytocin group than in misoprostol group
(10.1±6.1 and 13.2±7.7 versus 12.9±5.4 and 15.6±5.1
hours respectively, both p-values were <0.05). The rate
of vaginal deliveries within the first 12 hours was comparable between both groups. However, in comparison
with the oxytocin group, patients in the misoprostol
Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients
Demographic
Misoprostol
(n=128)
Oxytocin
(n=128)
p-value
n
%
n
%
68
53.1
73
57.1
0.5
3
2.3
5
3.9
0.7
Request for termination of pregnancy
98
76.5
91
71
Hypertension
25
19.5
28
21.8
5
4
9
7.2
Nulliparity
Premature rupture of membranes (n)
Indication for labor induction
Diabetes
0.4
Gestational age (d)
280.6±4.5
282.8±5.3
0.4
BMI (kg/m2)
21.55±1.60
21.41±1.65
0.6
Bishop score
3.12±1.12
2.93±1.14
0.1
Age (y)
25.5±4.3
25.4±4.2
0.9
BMI: body mass index
group had significantly higher rate of vaginal deliveries at
time intervals of 18 and 24 hours during the study period
(67.1, 79.7% versus 53.1, 61.7% respectively; all p-values
were <0.05). There was no need for instrumental-assisted
delivery in two groups. The most common indication
for cesarean was lack of response to induction in both
groups. Labor characteristics and delivery outcome data
are summarized in Table 2.
Maternal complications
Except for the gastrointestinal symptoms, there were
no statistically significant differences between the oxytocin
and misoprostol patients groups in terms of other maternal
complications (Table 3). In fact, gastrointestinal symptoms
were observed more frequently in the misoprostol than
in the oxytocin group (10.9 versus 3.9%, p=0.03); all of
them were treated conservatively.
Table 2. Labor characteristics and delivery outcome data
Variable
Vaginal delivery
Misoprostol
(n=128)
Oxytocin
(n=128)
n
%
n
%
p-value
122
79.7
79
61.7
<0.001
Within 12h
41
32.0
36
28.1
0.5
Within 18h
86
67.1
68
53.1
0.02
Within 24h
122
79.7
79
61.7
<0.001
26
20.3
49
38.3
<0.001
Cesarean section
Interval from induction to active
phase (hr)
12.9±5.4
10.1±6.1
126
114
15.6±5.1
13.2±7.7
122
79
Number of patients
Interval from induction to vaginal
delivery (hr)
Number of patients
0.002
0.01
Table 3. Maternal complications: comparison of labor induction with misoprostol or oxytocin
Variable
Misoprostol
(n=128)
Oxytocin
(n=128)
p-value
n
%
n
%
Hyperstimulation/tachysystole
18
14.1
13
10.1
0.3
Postpartum hemorrhage
11
8.5
15
11.7
0.4
Blood transfusion
1
0.7
3
2.3
0.6
Placental abruption
1
0.7
1
0.7
1
14
10.9
5
3.9
0.03
Gastrointestinal symptoms
Table 4. Neonatal outcomes
Variable
Misoprostol
(n=128)
Oxytocin
(n=128)
n
%
n
%
1-Minute Apgar ≤3
3
2.3
4
3.1
1.0
5-Minute Apgar ≤7
1
0.7
1
0.7
1.0
Neonatal intensive care unit
admission
1
0.7
5
3.9
0.2
p-value
Meconium staining
0
0
1
0.7
1.0
Fetal tachycardia
14
10.9
16
12.5
0.7
Birth weight (kg)
3375.8±336.7
3304.8±354.6
0.264
Neonatal outcomes
As shown in Table 4, the 1 and 5-Minute Apgar
scores and birth weight were similar between the two
groups (p=0.05). Fourteen patients (10.9%) in misoprostol group and 16 subjects (12.5%) in oxytocin group
had fetal tachycardia (p=0.07). Admission in neonatal
intensive care unit was seen more frequently in oxytocin
group (3.9%) than in misoprostol group (0.7%); however,
this difference was not statistically significant (p=0.02).
Only one patient (0.7%) in oxytocin group and none
of the subjects in misoprostol group had meconium in
amniotic fluid (p=1.0). No maternal and neonatal deaths
occurred in either group.
Discussion
Oxytocin and misoprostol are the most common
drugs used for the induction of labor2. Many studies have
stated the safety and feasibility, efficacy, stability, and
low cost of the misoprostol for induction of labor at term
with an unfavorable cervix6,7,11. However, reported side
effects of this drug in comparison with oxytocin (such as
nausea, gastrointestinal symptoms, uterine contraction
abnormalities, abnormal heart rate tracing, and uterine
rupture) could affect its usage in gynecologic practice12.
Optimal dosing of misoprostol that will achieve effective induction without above mentioned side effects has
been focused by many studies. For example, Hofmeyr
et al. suggest an effective dose of 25 µg of misoprostol
every 4 to 6 hours for reduction of complication rate.
In our study, a dose of 25 µg which was repeated every
2 hours for up to 24 hours, was orally administered9.
It could be one of the limitations of this trial that
the dose and administration interval were empirical.
Hyperstimulation/tachysystole, fetal tachycardia and
gastrointestinal symptoms were reported 18, 11 and
11% respectively in misoprostol group. Percentage of
hyperstimulation/tachysystole in Saeed et al.2, Fonseca
et al.13, de Aquino et al.14 and Sanchez-Ramos et al.15
were 10, 15, 30 and 35 percent respectively. However,
other investigators monitored the intrauterine pressure
in misoprostol versus oxytocin groups and found that
the average intensity of the contractions and the uterine tonus did not differ between them. The unaffected
uterine tonus led to the theory that the tachysystole
occurring with the use of misoprostol does not involve
alterations in fetal vitality16.
The goal of labor induction is to stimulate uterine
contractions resulting in vaginal delivery2. Our results
showed higher rate of vaginal deliveries in women undergoing labor induction with misoprostol compared
with oxytocin (79.7 versus 61.7%). It is noticeable
that there is no significant difference between the two
63
Aalami-Harandi R, Karamali M, Moeini A
groups in percentage of vaginal deliveries within the
first 12 hours. One group of authors in a randomized
study among 210 pregnant women compared the effectiveness of orally administered 25 µg of misoprostol
every 4 hours and intravenously infused 10 units of
oxytocin. The cesarean section rate, latent period and
period from induction to vaginal delivery were significantly lower for the misoprostol group14. In another
study 120 patients were enrolled in misoprostol (57
cases) and oxytocin (63 cases) groups. Vaginal delivery
occurred in 78.9 and 58.7% of misoprostol and oxytocin group respectively (p<0.05)17. Fonseca et al.13, by
performing a randomized trial did not show a statistically significant difference between misoprostol and
oxytocin group in term of vaginal delivery (87 versus
81%). Also, the total percentage of cesarean deliveries
was not significantly different among these methods
in Kramer’s study18.
The average time interval of drug prescription
to vaginal delivery is related to the dose, route and
administration interval of misoprostol or oxytocin in
concurrence with favorable cervices for induction or
previous administration of dinoprostone in pregnant
women14. Most of these studies did not demonstrate
a difference in the interval from treatment to delivery
between groups of misoprostol and oxytocin. However,
other investigation is in favor of one method of induction. In a recent research among 240 pregnant women
it was revealed that mean induction-to-vaginal delivery
time with misoprostol was shorter than Foley catheter
and oxytocin (17.3 versus 20.2 hours)19. These findings
were also established in two other separate studies15,20.
On the other hand, results of Fonseca’s et al.13 study
support the finding that the induction-to-delivery
interval with oxytocin is shorter compared with misoprostol (13.1 versus 16.3 hours)13. A shorter interval
for oxytocin in comparison with misoprostol was also
reported in another study (8.4±4.1 hours versus 11.3
±6.9 hours, p<0.05)17. In our trial, the mean times from
induction to active phase and induction to delivery
were significantly shorter in oxytocin group than in
misoprostol group.
Inability to design a double blind clinical trial due
to the different rout of drug administration was a major
limitation of our study. According to the results obtained
in this clinical trial, the orally administered misoprostol
could be mentioned as safe and effective as to intravenously
infused oxytocin for labor induction in term pregnant
women. Vaginal delivery is seen more frequently with
misoprostol than oxytocin. However, further studies should
be carried out to obtain more definite results especially
with longer follow-up period.
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65
Rafael Isolani Ferezin1
Dennis Armando Bertolini2
Izabel Galhardo Demarchi2
Prevalência de sorologia positiva para HIV,
hepatite B, toxoplasmose e rubéola em
gestantes do noroeste paranaense
Prevalence of positive sorology for HIV, hepatitis B, toxoplasmosis
and rubella in pregnant women from the northwestern region of the
state of Paraná
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Verificar a soroprevalência do vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B (VHB), toxoplasmose e
rubéola em gestantes do noroeste paranaense. MÉTODOS: Foi realizado um estudo retrospectivo a partir dos resultados
de exames sorológicos de triagem no pré-natal de 1.534 pacientes atendidas durante o primeiro semestre de 2010.
Foram incluídos somente resultados do primeiro exame de pré-natal e aqueles com pesquisa simultânea de IgG e IgM
para toxoplasmose e rubéola. A sorologia foi realizada por enzimaimunoensaio em micropartículas (MEIA). Para análise
estatística foi empregado o teste do χ2, com nível de significância de 5%. RESULTADOS: A positividade para o HIV
foi de 0,3%, a sorologia para VHB pelo marcador HBsAg foi positiva em 0,5% das gestantes, enquanto a reatividade
para anticorpos IgM anti-Toxoplasma gondii foi de 1,1% e para IgG de 59%. Em relação à rubéola nenhuma sorologia
mostrou positividade para IgM, e para IgG a reatividade foi de 99,6%. A análise dos resultados mostrou que não há
associação entre as soroprevalências estudadas e a idade das pacientes, exceto quanto à frequência de IgG anti-T.
gondii, que foi mais elevada na faixa etária entre 30 e 44 anos. CONCLUSÃO: A soroprevalência dessas doenças
infecciosas em gestantes do noroeste do Paraná é compatível com outras regiões do Brasil.
Soropositividade para HIV
Transmissão vertical de doença infecciosa
Hepatite B/congênito
Toxoplasmose/congênito
Rubéola (sarampo alemão)/congênito
Diagnóstico pré-natal
Gestantes
Keywords
HIV soropositivity
Infectious diseases transmission, vertical
Hepatitis B/congenital
Toxoplasmosis, congenital
Rubella/congenital
Prenatal diagnosis
Pregnant woman
Correspondência
Izabel Galhardo Demarchi
Universidade Estadual de Maringá
Avenida Colombo, 5790,
bloco J-90, sala 3 – Zona 7
CEP: 87020-900
Maringá (PR), Brasil
Recebido em
19/07/2012
12/12/2012
Abstract
PURPOSE: To ascertain the seroprevalence of human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis B (HBV), toxoplasmosis and
rubella infections in pregnant women in northwestern Paraná. METHODS: We conducted a retrospective study based
on the results of serological screening during prenatal care of 1,534 patients during the first half of 2010. We included
only results from the first prenatal exam and with a simultaneous search for IgG and IgM antibodies to rubella and
toxoplasmosis. Serology was performed by microparticle enzyme immunoassay (MEIA). Data were analyzed statistically
by the χ2 test, with the level of significance set at 5%. RESULTS: HIV positivity was 0.3%, positivity of HBV serology
(HbsAg) was 0.5%, reactivity to IgM antibodies to Toxoplasma gondii was 1.1%, and reactivity to IgG antibodies
was 59.0%. For rubella, no patient was positive for IgM, and IgG reactivity was 99.6%. Data analysis showed no
statistical association between seroprevalence and patient age, except for the frequency of anti-T. gondii IgG, which
was higher in the 30 to 44 year age group. CONCLUSION: The prevalence of these infectious diseases in pregnant
women from northwestern Paraná is comparable to that observed in other regions of Brazil.
Trabalho realizado no Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina, Universidade Estadual de Maringá – UEM – Maringá (PR), Brasil.
Programa de Pós-graduação de Biociências Aplicadas à Farmácia, Universidade Estadual de Maringá – UEM – Maringá (PR), Brasil.
2
Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina, Universidade Estadual de Maringá – UEM – Maringá (PR), Brasil.
Conflito de interesses: não há
1
Prevalência de sorologia positiva para HIV, hepatite B, toxoplasmose e rubéola em gestantes do noroeste paranaense
Introdução
No Brasil, a qualidade e a humanização do atendimento à gestante são enfoques essenciais na atenção
obstétrica e neonatal realizada pelo Sistema Único de
Saúde (SUS)1. Visando assegurar o nascimento de uma
criança saudável e garantir o bem-estar de mãe e filho,
estão inclusos na atenção pré-natal exames laboratoriais
que detectam os principais agravos e riscos gestacionais1.
Os exames sorológicos rotineiramente realizados para
diagnóstico de doenças infecciosas de acordo com preconização pelo Ministério da Saúde (MS) incluem o Veneral
Diseases Research Laboratory (VDRL) para diagnóstico da
sífilis, testagem para o Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV), pesquisa de IgG e IgM para toxoplasmose e pesquisa do antígeno de superfície do vírus da hepatite B
(HBsAg). A pesquisa para rubéola é indicada quando há
sintomatologia sugestiva1.
A triagem sorológica para essas doenças é de suma
importância na gestação, pois possibilita o tratamento
precoce, evitando a ocorrência de malformações congênitas
e/ou problemas tardios relacionados à hepatite B, toxoplasmose e síndrome da rubéola congênita (SRC)2-5. Quando
detectado o HIV em gestante, o tratamento durante a
gestação inibe em até 99% a transmissão materno-fetal
do vírus. No caso de hepatite B, se a gestante for tratada
com imunoglobulina contra o vírus da hepatite B e a
criança receber a vacina nas primeiras doze horas após
o nascimento, a transmissão congênita pode ser evitada
de 85 a 95%4,6. As medidas profiláticas para evitar-se a
toxoplasmose congênita incluem a realização da triagem
sorológica no pré-natal e, uma vez diagnosticada a doença
em fase aguda, submeter a gestante à terapia medicamentosa imediata, a qual pode reduzir significativamente a
transmissão vertical7-10. A rubéola congênita pode ser
evitada através de vacinação prévia e por medidas de
higiene preventiva11.
A soroprevalência dessas infecções em gestantes varia
nas diferentes regiões do Brasil12-16. Há poucos estudos
realizados no Estado do Paraná12,17; no entanto não foram
encontradas publicações sobre triagem sorológica em
gestantes do noroeste desse Estado. Portanto, o objetivo deste estudo foi verificar a soroprevalência ao HIV,
hepatite B, toxoplasmose e rubéola em gestantes nessa
região do Estado.
Métodos
Realizou-se um estudo retrospectivo, no qual foram
levantados a idade e os resultados de testes sorológicos
utilizados no diagnóstico para HIV, VHB, toxoplasmose e
rubéola de 1.534 gestantes provenientes de 29 municípios
pertencentes à 15ª Regional de Saúde do Paraná. A idade
das gestantes variou entre 14 e 44 anos, com média de
25,1 anos e desvio padrão de 6,5 anos. Das 1.534 pacientes
envolvidas neste estudo, 354 (23,0%) enquadraram-se
na idade de 14 a 19 anos, 813 (53,0%) de 20 a 29 anos
e 367 (24,0%), de 30 a 44 anos.
As pacientes foram atendidas no Laboratório de
Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas (LEPAC), da
Universidade Estadual de Maringá (UEM), entre 1° de
janeiro e 31 de junho do ano de 2010. Foram incluídos
apenas os resultados de exames realizados no primeiro
atendimento pré-natal.
As pacientes encaminhadas ao LEPAC são oriundas
do SUS, as quais tiveram solicitação médica para exames
de pré-natal. No laboratório foi feita a coleta de amostras
de sangue para obtenção de soro e realização dos exames
solicitados, cujos resultados foram repassados às pacientes
para tratamento e/ou orientação médica.
A dispensa do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido foi permitida pelo Comitê Permanente de
Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (COPEP) da
Universidade Estadual de Maringá, n° do parecer 550/11.
O diagnóstico das infecções por HIV (triagem), VHB,
Toxoplasma gondii e vírus da rubéola foi realizado por sorologia utilizando a tecnologia de enzimaimunoensaio em
micropartícula (MEIA), automatizada em equipamento
AxSYM (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois), conforme
as recomendações do fabricante.
As amostras foram consideradas reativas para anticorpos anti-HIV quando a razão amostra sobre cut-off (S/CO)
foi ≥1,00; hepatite B quando S/CO≥2,00; para toxoplasmose IgG, amostras foram consideradas positivas quando
S/CO≥3,0 UI/mL e inconclusivas quando entre 2,0 e
2,9 UI/mL, para IgM positivas quando S/CO≥0,600 UI/mL e
inconclusivas quando entre 0,500 e 0,599 UI/mL. As amostras identificadas com resultado positivo ou inconclusivo
para toxoplasmose foram encaminhadas para o Laboratório
Central do Paraná (LACEN-PR) para a realização do teste
de avidez de IgG, cujo resultado não tivemos acesso. Para
rubéola, os resultados de IgG foram considerados positivos
quando ≥10,0 UI/mL e inconclusivos quando entre 5,0
e 9,9 UI/mL. Já IgM, foram positivas as amostras com
S/CO≥0,800 UI/mL e inconclusivas quando entre 0,600
e 0,799 UI/mL. Os pacientes com resultado inconclusivo
para rubéola não tiveram interpretação laboratorial.
Nos testes de toxoplasmose e rubéola, os resultados positivos para IgG acompanhados de resultado
negativo para IgM foram considerados indicativos de
cicatriz sorológica e imunização à doença: os do tipo
IgM foram considerados indicativos de infecção recente independente de o resultado de IgG ser positivo
ou negativo. Somente os resultados de sorologia com
pesquisa simultânea de IgG ou IgM foram incluídos
nesse estudo.
67
Ferezin RI, Bertolini DA, Demarchi IG
Discussão
Para a comparação da distribuição da variável faixa
etária e a soroprevalência, foi utilizado o teste do χ2 ou
teste exato de Fisher usando o software STATA 9.1, com
intervalo de confiança de 95%. A Odds Ratio (OR) foi
utilizada para avaliar a força de associação entre a variável
faixa etária e a soroprevalência.
Este estudo detectou uma frequência de 0,3% de
sorologia positiva para o HIV nas gestantes testadas
do noroeste do Paraná. Em Londrina, ainda no Paraná,
verificou-se 0,6%12 de positividade para o HIV; Campo
Grande (MS), 0,2%13;São José do Rio Preto (SP), 2,1%14;
Sergipe 0,1%15; Caxias do Sul (RS) 2,7%16; e na Amazônia
ocidental, 0,6%17. Esses estudos referidos realizaram a
pesquisa de HIV pela técnica de enzimaimunoensaio
(ELISA) e nenhum evidenciou relação entre a frequência
do anticorpo e a faixa etária.
Devido à eficácia das medidas disponíveis para evitar a
infecção pelo HIV, atualmente a Organização Mundial da
Saúde considera uma meta realista a total eliminação
da ocorrência de novas infecções e mortes relacionadas ao
vírus. Portanto, o diagnóstico no pré-natal é imprescindível no intuito de monitorar a existência de gestantes
soropositivas e evitar infecções congênitas2.
O índice de positividade de 0,5% para hepatite B se
assemelha aos relatos da literatura que mostram 0,8% de
positividade para VHB em Londrina12, 0,3% em Campo
Grande13, 0,5% em Goiânia (GO)18, 0,6% em Recife
(PE)19, 1,8% em São José do Rio Preto14 e 0,7% na
Amazônia ocidental17, todos esses estudos utilizaram a
técnica de ELISA. Como a infecção neonatal por hepatite
B gera mais risco de cronificação da doença e evolução
para cirrose e hepatocarcinoma3, e diante da persistente
prevalência da infecção entre a população, é extremamente
importante realizar a sorologia de triagem no pré-natal
a fim de iniciar o tratamento precocemente, ou mesmo
evitar a transmissão vertical4.
Os resultados sorológicos para toxoplasmose demonstraram positividade baixa para anticorpos do tipo
IgM e alta para IgG. Em Londrina observou-se 1,8% de
positividade para IgM e 67% para IgG12; em Cascavel no
Paraná, a prevalência de IgG foi de 54% e IgM de 1,2%20;
em Campo Grande de 0,4% para IgM e 91% para IgG13;
em Goiânia de 0,7% para IgM e de 67,7% para IgG21; no
Estado de Sergipe 0,4% para IgM e 69,3% para IgG15; em
São José do Rio Preto 3,4% para IgM e 62% para IgG14
e; em Caxias do Sul verificou-se frequência de IgM de
Resultados
Do total de gestantes incluídas, 1.508 foram submetidas ao teste anti-HIV e quatro (0,3%) tiveram o
resultado reagente, e não se mostrou associação estatística com a idade. A pesquisa de HBsAg foi realizada
em 1.483 gestantes e a frequência de positivos foi de
0,5% (oito gestantes), porém em relação à faixa etária
não houve diferença significativa na distribuição das
pacientes (Tabela 1).
Com relação à toxoplasmose, em 97,7% (1.498) das
gestantes foi examinado o anticorpo IgG e o IgM, com
positividade de 59% (883) e 1,1% (16 casos), respectivamente. Houve diferença significativa entre as faixas etárias
quanto à reatividade para IgG a nti-Toxoplasma gondii, que
se mostrou mais frequente em pacientes com idade entre
30 e 44 anos (p<0,001) e de 20 a 29 anos (p<0,001).
Na faixa etária dos 30 aos 44 anos, a frequência de IgG
anti-T. gondii foi de 69,6%, enquanto entre as pacientes
de 20 e 29 anos foi de 59,4% e, entre 14 a 19 anos,
foi de 46,8%. As gestantes com idade de 30 a 44 anos
tiveram uma probabilidade três vezes maior de ter IgG
positiva para toxoplasmose em relação às mais jovens.
Para IgM anti-T. gondii não houve diferença significativa
quanto a esse aspecto (Tabela 1), permanecendo as três
faixas etárias com negatividade superior a 97%. Das 16
pacientes IgM positivas, 14 também tinham positividade para IgG, uma apresentou resultado inconclusivo
(zona cinza) e outra resultado negativo para essa classe
de anticorpo.
Quanto à sorologia para rubéola, 223 gestantes foram
testadas e a frequência de IgG foi de 99,6% (222) e não
houve casos positivos para IgM. Nenhuma faixa etária
demonstrou diferença significativa quanto à reatividade
dos testes, tanto para IgG quanto para IgM (Tabela 1).
Tabela 1. Soroprevalência ao HIV, hepatite B, toxoplasmose e rubéola em gestantes do noroeste do Paraná segundo a faixa etária, testadas no primeiro semestre de 2010
14–19
20–29
30–44
Total %
HIV
0,3% (OR: 0,4; IC95% 0,0–6,9)
0,1% (OR: 1,0; IC95% 1,0)
0,1% (OR: 0,2; IC95% 0,0–2,5)
0,3
Hepatite B
0,6% (OR: 0,9; IC95% 0,2–4,8)
0,5% (OR: 1,0; IC95% 1,0)
0,6% (OR: 0,9; IC95% 0,2–4,9)
0,5
Toxo (IgG)
46,8% (OR: 1,0; IC95% 1,0)
59,4% (OR: 1,7; IC95% 1,3–2,2*)
69,6% (OR: 2,6; IC95% 1,9–3,6*)
59
Toxo (IgM)
0,9% (OR: 0,9; IC95% 0,2–3,5)
0,8% (OR: 1,0; IC95% 1,0)
2,0% (OR: 0,4; IC95% 0,1–1,2)
1,1
Rubéola (IgG)
98,3%
100%
100%
99,6
Rubéola (IgM)
0%
0%
0%
0
OR: Odds Ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.
*p<0,001 (teste do χ2).
68
Prevalência de sorologia positiva para HIV, hepatite B, toxoplasmose e rubéola em gestantes do noroeste paranaense
1,8%16. Isso demonstra que entre as gestantes incluídas
neste estudo há uma menor frequência de contato prévio
com o T. gondii em relação a algumas regiões do país, como
Sergipe e Campo Grande. Além disso, vale ressaltar que
esses estudos utilizaram a técnica de ELISA.
Em relação à faixa etária, semelhante ao estudo atual,
em Sergipe foi relatado um aumento da prevalência do
anticorpo IgG anti-T.gondii com o aumento da idade15.
A toxoplasmose congênita pode ser evitada com terapia
medicamentosa específica durante a gestação, o que previne as graves consequências para a criança5.
No presente estudo, a sorologia para rubéola não
detectou nenhuma paciente positiva para IgM e a maioria
possuía anticorpos IgG contra o vírus. No município de
Londrina, a frequência encontrada de IgM foi 1,2% e
de IgG 89%12, em São José do Rio Preto o IgM chegou
a 0,6% e IgG, 93,1%14; Campo Grande 0,1% para IgM e
87,9% para IgG13, no Estado de Sergipe 0,1% para IgM
e 71,6% para IgG15 e em Caxias do Sul a frequência de
IgM encontrada foi de 1%16, esses estudos utilizaram o
método de ELISA para dosagem de anticorpos. No estudo
realizado em Campo Grande a frequência de positividade para rubéola IgG mostrou relação com a faixa etária.
O estudo aponta menor susceptibilidade à doença em
pacientes com mais de 31 anos13.
A alta taxa de gestantes com IgG positivo contra o
vírus da rubéola no presente trabalho demonstra uma boa
imunização nas mulheres do noroeste paranaense. Sugere-se
que uma contínua e abrangente cobertura vacinal poderá
resultar em baixa incidência dessa infecção em gestantes
e, consequentemente, da síndrome da rubéola congênita
(SRC) que ainda vem ocorrendo em algumas regiões do
Brasil. Em 2008, 48 novos casos de SRC foram notificados
no país e, em 2009, 15 casos11. Isso pode ser alcançado
a partir de campanhas de vacinação, efetivas estratégias
para conscientização da população e monitoramento da
rubéola através de um programa abrangente de triagem
diagnóstica. Diante dos resultados obtidos, é possível
sugerir que se mantenha a preconização do MS de sorologia para rubéola no pré-natal somente quando houver
suspeita clínica.
Este estudo possui algumas limitações importantes,
as quais incluem o curto período de coleta de dados, a ausência da informação do período gestacional da paciente e
o delineamento do estudo, pois os estudos transversais não
são os mais adequados para se investigar fatores de risco.
A frequência dessas doenças infecciosas em gestantes
do noroeste do Paraná se mostrou compatível com outros
estudos realizados no Brasil. Sugere-se que pesquisas sobre
a prevalência e incidência destas doenças em gestantes
sejam incentivadas, para possibilitar o planejamento de
estratégias em prevenção, profilaxia e tratamento dessas
infecções, evitando a sua transmissão vertical e os possíveis
danos à saúde dos recém-nascidos, que, na maioria das
vezes, provocam sequelas irreparáveis com consequente
elevação de custos para o sistema de saúde.
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Marta David Rocha de Moura1
Paulo Roberto Margotto1
Lígia Maria Suppo de Souza Rugolo2
Alterações do fluxo sanguíneo em artéria
umbilical na síndrome hipertensiva gestacional
e suas implicações nos resultados neonatais
Changes of blood flow in the umbilical artery in hypertensive
pregnancy and the implications in the neonatal outcomes
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Avaliar as características antropométricas, a morbidade e mortalidade de recém-nascidos (RN) prematuros nascidos
vivos de mães hipertensas em função da presença ou não de diástole zero (DZ) ou reversa (DR) na doplervelocimetria arterial
umbilical. MÉTODOS: Estudo prospectivo, envolvendo RN prematuros nascidos vivos de gestantes hipertensas, com idade
gestacional entre 25 e 33 semanas, submetidas à doplervelocimetria da artéria umbilical nos 5 dias que antecederam
o parto, realizado no Hospital do Distrito Federal, entre 1º de novembro de 2009 e 31 de outubro de 2010. Os RN
foram estratificados em dois grupos, conforme o resultado da doplervelocimetria da artéria umbilical: Gdz/dr=presença
de diástole zero (DZ) ou diástole reversa (DR) e Gn=doplervelocimetria normal. Medidas antropométricas ao nascimento,
morbidades e mortalidade neonatal foram comparadas entre os dois grupos. RESULTADOS: Foram incluídos 92 RN,
assim distribuídos: Gdz/dr=52 RN e Gn=40 RN. No Gdz/dr a incidência de RN pequenos para idade gestacional
foi significativamente maior, com risco relativo de 2,5 (IC95% 1,7‒3,7). No grupo Gdz/dr os RN permaneceram mais
tempo em ventilação mecânica mediana 2 (0‒28) e no Gn mediana 0,5 (0‒25), p=0,03. A necessidade de oxigênio
aos 28 dias de vida foi maior no Gdz/dr do que no Gn (33 versus10%; p=0,01). A mortalidade neonatal foi maior
em Gdz/dr do que em Gn (36 versus 10%; p=0,03; com risco relativo de 1,6; IC95% 1,2 – 2,2). Nessa amostra a
regressão logística mostrou que a cada 100 gramas a menos de peso ao nascer no Gdz/dr a chance de óbito aumentou
6,7 vezes (IC95% 2,0 – 11,3; p<0,01). CONCLUSÃO: Em RN prematuros de mães hipertensas com alteração na
doplervelocimetria da artéria umbilical a restrição do crescimento intrauterino é frequente e o prognóstico neonatal pior,
sendo elevado o risco de óbito relacionado ao peso ao nascimento.
Artérias umbilicais/ultrassonografia
Velocidade do fluxo sanguíneo
Fluxometria por laser-doppler
Ultrassonografia doppler/métodos
Hipertensão induzida pela gravidez
Resultado da gravidez
Mortalidade fetal
Recém-nascido
Prematuro
Keywords
Umbilical arteries/ultrasonography
Blood flow velocity
Laser-doppler fluxometry
Ultrasonography, doppler/methods
Hypertension, pregnancy induced
Pregnancy outcome
Fetal mortality
Infant, newborn
Infant, premature
Abstract
PURPOSE: To evaluate the anthropometric characteristics of morbidity and mortality of premature newborns (NB)
of hypertensive mothers according to the presence or absence of flow (DZ) or reverse (DR) diastolic flow in the
dopplervelocimetry of the umbilical artery. METHODS: A prospective study was conducted on preterm newborns of
pregnant women with hypertension between 25 and 33 weeks of gestational age, submitted to umbilical artery Doppler
study during the five days before delivery. Delivery occurred at Hospital Regional da Asa Sul, Brasília – Federal District,
between November 1st, 2009 and October 31st, 2010. The infants were stratified into two groups according to the results
of Doppler velocimetry: Gdz/dr=absent end-diastolic velocity waveform or reversed end-diastolic velocity waveform,
and Gn=normal Doppler velocimetry. Anthropometric measurements at birth, neonatal morbidity, and mortality were
compared between the two groups. RESULTS: We studied 92 infants, as follows: Gdz/dr=52 infants and Gn=40
infants. In Gdz/dr, the incidence of infants small for gestational age was significantly greater, with a relative risk of
2.5 (95%CI 1.7 – 3.7). In Gdz/dr, infants remained on mechanical ventilation for a longer time: median 2 (0‒28)
and Gn median 0.5 (0‒25) p=0.03. The need for oxygen at 28 days was higher in G dz/dr comparing to Gn (33
versus 10%; p=0.01). Neonatal mortality was higher in Gdz/dr compared to Gn (36 versus 10%; p=0.03; relative
risk of 1.6; 95%CI 1.2‒2.2). Logistic regression showed that, with each 100 grams lower birth weight, the chance
of death increased 6.7 times in G dz/dr (95%CI 2.0 – 11.3; p<0.01). CONCLUSION: In preterm infants of mothers
with hypertensive changes in Doppler velocimetry of the umbilical artery, intrauterine growth restriction and neonatal
prognosis are often worse, with a high risk of death related to birth weight.
Correspondência
Marta David Rocha de Moura
SGAS 608/609 Módulo A
UTI Neonatal
CEP: 70603-900
Brasília (DF), Brasil
Recebido
03/05/2012
13/12/2012
Trabalho realizado no Serviço de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Brasília – Brasília (DF), Brasil.
Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde, Brasília, DF, Brasil; Hospital Regional da Asa Sul – Brasília (DF), Brasil.
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
1
2
Moura MDR, Margotto PR, Rugolo LMSS
Introdução
A avaliação hemodinâmica da circulação placentária
a partir das artérias umbilicais foi descrita pela primeira
vez em estudo de Fitzgerald e Drumm1, de 1977. Desde
então, a doplervelocimetria das artérias umbilicais tem
sido apontada como um exame relevante nos cuidados
pré-natais em gestações de alto risco, e tem sido associada
a uma tendência para redução de óbitos perinatais2-4.
Esse exame não invasivo permite verificar, nos casos
de insuficiência placentária, o aumento da resistência
ao fluxo sanguíneo na placenta, evidenciado pela redução da velocidade diastólica nas artérias umbilicais.
Os resultados descritos como comprometimento extremo
da circulação feto-placentária são a ausência (diástole
zero – DZ) ou fluxo reverso (diástole reversa – DR)
durante a diástole e relacionam-se com altas taxas de
morbidade e mortalidade perinatal2-6.
Uma vez definido o diagnóstico de insuficiência
placentária não existe até o momento medida terapêutica
capaz de reverter esse quadro. A interrupção da gestação
parece ser a opção para recém-nascidos com um prognóstico
fetal tão reservado2-7. Entretanto, essa decisão não é fácil,
uma vez que a redução do risco de óbito intraútero resulta
no aumento do risco de complicações graves e óbito no
período neonatal, especialmente em gestações com menos
de 34 semanas2-7. A síndrome hipertensiva é a complicação
clínica mais frequente na gestação, ocorrendo entre a 10 e
22% das gestantes, manifesta-se predominantemente pela
pré-eclâmpsia e tem importante participação na etiologia
da insuficiência placentária grave que leva à DZ ou DR7,8.
O presente estudo visa avaliar as medidas antropométricas, a morbidade e mortalidade de recém-nascidos
(RN) prematuros entre a 25a e a 33a semanas, nascidos
vivos de mães hipertensas em função da presença ou não
de DZ ou DR na doplervelocimetria na artéria umbilical.
Métodos
Trata-se de estudo longitudinal e prospectivo, envolvendo RN prematuros, nascidos vivos entre a 25ª e 33ª
semanas gestacionais de mães com diagnóstico de síndrome hipertensiva. A ecografia com doplervelocimetria de
artéria umbilical foi realizada no Serviço de Obstetrícia do
Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, Distrito Federal,
no período compreendido entre 1º de novembro de 2009
e 31 de outubro de 2010. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de
Saúde, sob o protocolo nº 359/09.
Foram excluídos os RN portadores de malformações
múltiplas, os filhos de mães com doenças crônicas autoimunes e os transferidos da sala de parto para outros serviços.
72
A síndrome hipertensiva gestacional foi definida pela
presença de pressão arterial ≥140x90 mmHg e classificada em: hipertensão gestacional quando a manifestação
ocorreu após a 20a semana de gestação; pré-eclâmpsia se
a hipertensão foi diagnosticada após esse período e estava
associada à proteinúria (≥0,3 g de proteína em urina de 24
horas ou ≥2 cruzes em uma amostra urinária); hipertensão
arterial crônica quando identificada antes da gestação ou
antes da 20a semana de gestação; pré-eclâmpsia sobreposta
à hipertensão crônica quando a paciente previamente
hipertensa desenvolveu proteinúria após a 20a semana
de gestação7,8.
Em todas as gestantes com diagnóstico de síndrome
hipertensiva a ecografia gestacional com doplervelocimetria
das artérias umbilicais foi realizada até cinco dias antes do
parto. Seguindo a rotina do serviço, o exame foi executado
via abdominal com a gestante em posição semissentada.
Utilizou-se um aparelho Aloka modelo SSD 5500 Pro
Sound sonda convexa de 3,5 Mhz, que dispunha de dispositivo Doppler (com mapeamento colorido do fluxo
sanguíneo). Foram utilizados filtros de baixa frequência
(24 hertz). Foram analisadas no mínimo cinco ondas uniformes e consecutivas do sonograma obtido com ângulo
de incidência inferior a 30º e a imagem foi captada na
região próxima à inserção do cordão umbilical na placenta.
A ausência de fluxo diastólico final (DZ) foi confirmada
em pelo menos 90% dos ciclos avaliados. A diástole foi
caracterizada como reversa (DR) quando se observou fluxo
diastólico reverso na maioria dos sonogramas analisados.
Conforme o resultado da doplervelocimetria, foram
constituídos os dois grupos de estudo: G dz/dr=presença
de DZ ou DR e Gn=doplervelocimetria normal.
Para a caracterização da população foram estudados
os seguintes parâmetros: idade materna, paridade, idade
gestacional, classificação das síndromes hipertensivas,
doenças prévias e intercorrências gestacionais, corticoterapia antenatal (definido pelo uso de pelo menos uma
dose de betametasona ou dexametasona) e a via de parto.
Os desfechos neonatais foram estudados desde o
nascimento até o 28o dia de vida ou óbito, sendo considerados: índice de Apgar no 1º e 5º minutos, necessidade
de reanimação definida pelo uso de suporte ventilatório
e/ou medicamentoso para manutenção da respiração e
da frequência cardíaca (FC), medidas antropométricas:
peso (g), comprimento (cm) e perímetro cefálico (cm);
classificação do peso à idade gestacional seguindo o protocolo instituído pelo serviço, sendo considerados pequenos
para idade gestacional (PIG) quando o peso esteve abaixo
do percentil 10, conforme critério de Lubchenco et al.9
para os RN entre 25 e 29 semanas de idade gestacional
(IG) e a Curva de Margotto10, para aqueles com IG entre
29 e 33 semanas.
Alterações do fluxo sanguíneo em artéria umbilical na síndrome hipertensiva gestacional e suas implicações nos resultados neonatais
É rotina do serviço o uso do surfactante profilático
para todos os RN nascidos com peso inferior a 1250 g.
Sendo assim, todos os RN incluídos nesta faixa de peso
foram entubados em sala de parto e administrada, por
via tubo orotraqueal, dose profilática de surfactante
(Survanta® 100 mg/kg/dose). Foi então considerada
falha da profilaxia a necessidade de uma nova dose
de surfactante para os RN menores de 1250 g. O
diagnóstico de síndrome da angústia respiratória foi
definido como a necessidade de oxigênio inalatório
e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo
por mais de 24 horas para manter níveis de saturação
entre 90 e 95% e PaO2 acima de 60 mmHg ou sinais
radiológicos de parênquima pulmonar com velamento
reticulogranular difuso e broncogramas aéreos entre 6
e 24 horas de vida. Outras variáveis estudadas foram:
hemorragia pulmonar (sangue vivo em tubo orotraqueal
durante ou após atendimento fisioterápico; sepse neonatal precoce (diagnóstico clínico ou sinais de choque
infeccioso iniciado até as primeiras 72 horas de vida).
A enterocolite necrosante foi definida pelo surgimento
de distensão abdominal, aumento de resíduos gástricos,
vômitos biliosos, queda do estado geral, sinais toxêmicos e presença de sangue nas fezes, ou de fleimão
periumbilical, sinais clínicos de sepse de foco abdominal,
coagulação intravascular disseminada, choque séptico
e acidose metabólica persistente, imagem radiológica
de pneumatose sendo classificadas de acordo como os
critérios de Bell et al.11. A displasia broncopulmonar
foi definida pela dependência de oxigênio aos 28 dias
de vida e alterações na ecografia transfontanelar, sendo
considerados dois momentos: alterações na primeira
semana de vida e a pior imagem ecográfica detectada
até 28 dias nos RN que permaneceram internados nesse
período. Foram valorizadas as alterações com possíveis
repercussões no prognóstico futuro dos pacientes, como
leucomalácia cística (presença de pequenas cavidades
próximas aos ventrículos laterais) e hemorragia intraventricular, classificada conforme os critérios de Papile
et al.12 modificadas por Volpe13 e considerada grave
quando atingiu os graus III ou IV. O exame foi realizado
com equipamento Aloka SSD 2000 com transdutor de
5,5 Hertz por dois neonatologistas especializados em
diagnóstico por imagem, que são responsáveis pela
avaliação rotineira dos RN pré-termo menores do que
34 semanas de gestação internados na unidade neonatal.
A análise estatística foi realizada utilizando-se o
software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.
As variáveis contínuas estão descritas na forma de mediana
e quartis. Variáveis categóricas estão expressas em número e
proporção de eventos. Para a comparação entre os grupos
foi utilizado o Teste de Mann-Whitney (para variáveis
contínuas com distribuição assimétrica), χ2 ou o teste
exato de Fisher (para variáveis categóricas). A regressão
logística foi utilizada para avaliar a influência do peso ao
nascer no desfecho de óbito neonatal no grupo Gdz/dr.
Medidas de associação como risco relativo com seus
respectivos intervalos de confiança foram calculadas para
avaliar a contribuição das alterações de fluxo na morbidade e mortalidade neonatal. Adotou-se como nível de
significância o valor p<0,05 e o intervalo de confiança
de 95%, sendo significativo aquele intervalo que não
contivesse a unidade.
Resultados
No período de um ano, 108 RN prematuros com
idade gestacional menor que 34 semanas nasceram vivos
de mães hipertensas. Desses, 92 preencheram os critérios
de inclusão e 16 foram excluídos pelos seguintes motivos:
malformações múltiplas (três); seis mães não haviam sido
submetidas ao exame de doplervelocimetria das artérias
umbilicais; duas eram portadoras de lúpus eritematoso
sistêmico e cinco recém-nascidos foram transferidos para
outros hospitais por falta de vaga na unidade neonatal.
Dos 92 RN incluídos no estudo, 52 eram pertencentes ao
Gdz/dr e 40 ao Gn (doplervelocimetria normal). Dentre
as alterações na doplervelocimetria, DZ ocorreu em 81%
(42 casos) e DR em 19% (10 casos).
Na Tabela 1 estão descritas as características clínicas e as morbidades apresentadas pelas gestantes.
A pré-eclampsia foi significativamente mais frequente em
G dz/dr e a hipertensão crônica mais frequente em Gn.
Parto cesáreo foi a principal via de nascimento nos dois
grupos. Não houve diferença entre os grupos quanto à
idade gestacional e ao uso de corticoide antenatal.
Tabela 1. Características das gestantes com síndrome hipertensiva nos grupos Gdz/dr (DZ
ou DR na artéria umbilical) e Gn (Doppler normal na artéria umbilical)
Características
Idade materna (anos)
Gdz/dr
Gn
(n=51)
(n=33)
Valor p
29 (25‒32)
28 (26‒32)
0,9
Paridade
2 (1‒3)
1 (1‒3)
0,8
No de consultas pré-natal
5 ( 3‒6)
4 (2‒5,5)
0,09
30 (28‒32)
31 (30‒33)
0,2
Parto cesáreo (%)
48
31
1,00
Gemelaridade (%)
3
13
0,01
Pré-eclampsia (%)
43
21
0,03
Hipertensão arterial crônica (%)
6
11
0,01
Pré-eclâmpsia sobreposta (%)
2
1
0,7
Diabetes gestacional (%)
3
2
0,9
Infecção urinária (%)
1
5
0,01
Corioamnionite (%)
1
3
0,2
39
33
0,7
Idade gestacional ao parto (semanas)
Uso de corticoide pré-natal
73
Tabela 2. Características dos recém-nascidos nos grupos Gdz/dr (DZ ou DR na artéria umbilical) e Gn (doppler normal na artéria umbilical) de gestações com síndrome hipertensiva
Características
G1 (n=52)
G2 (n = 40)
Valor p
RR
IC95%
Peso ao nascer (g) (média e intervalo)
1005 (789–1256)
1357 (1169–1660)
<0,001*
–
–
Comprimento (cm) (média e intervalo)
36 (33–39,6)
40 (36,5–41)
<0,001*
–
–
26,2 (24,5–28,0)
28,5 ( 26,3–29,1)
<0,001*
–
–
Perímetro cefálico (cm) (média e intervalo)
Tempo de VM (dias) (média e intervalo)
2 (0–28)
Apgar 1 min <7 (%)
Apgar 5 min <7 (%)
0,5 (0–25)
0,03***
–
–
27
23
0,5**
1,3
0,8–2,0
7
3
0,05**
1,6
1,2–2,2
Classificação de PIG (%)
34
6
0,00**
2,5
1,7–3,7
Sexo masculino (%)
24
25
0,1**
1,9
0,8–4,5
Reanimação ao nascer
40
25
0,1**
0,7
0,4–1,1
2ª dose de surfactante (%)
10
6
0,7**
1,4
0,4–4,1
SAR (%)
29
20
0,6**
0,7
0,3–1,9
Sepse precoce (%)
20
10
0,1**
1,9
0,8–4,7
O2 aos 28 dias (%)
17
4
0,01**
4,4
1,3–14,3
Enterocolite necrosante(%)
9
3
0,1**
1,4
0,9–2,0
Hemorragia pulmonar(%)
9
5
0,5**
1,5
0,4–4,8
19
4
0,01**
1,6
1,2–2,2
Óbito(%)
PIG: Pequeno para a Idade Gestacional; SAR: Síndrome da Angústia Respiratória; Mediana (quartis) ou (%); *Teste de Mann-Whitney; **χ2; ***Teste exato de Fisher.
Tabela 3. Achados a ultrassonografia cerebral dos recém-nascidos nos grupos G dz/dr
(DZ ou DR na artéria umbilical) e Gn (Doppler normal na artéria umbilical) de gestações
com síndrome hipertensiva
Gdz/dr
Gn
Normal (%)
10
17
0,1
Hiperecogenicidade (%)
Primeira semana de vida*
Valor p
25
17
0,1
HIV grau 1 e 2 (%)
1
3
0,6
HIV grau 3 e 4 (%)
2
1
1,00
Entre a primeira semana e 28 dias de vida**
Normal (%)
13
11
1,00
Hiperecogenicidade (%)
9
15
0,1
HIV grau 1 e 2 (%)
8
3
0,2
HIV grau 3 e 4 (%)
4
3
1,00
DV + hiperecogenicidade (%)
8
5
0,7
HIV: Hemorragia intraventricular; DV: Dilatação ventricular; *Gdz/dr=38; Gn=38;
**Gdz/dr=42; G n=37.
As medidas antropométricas dos RN foram significativamente menores no G dz/dr e nesse grupo houve maior
risco de RN PIG, com risco relativo de 2,5 IC 95% 1,7–3,7;
p<0,01). A reanimação em sala de parto, a necessidade de
segunda dose do surfactante, e a morbidade neonatal não
diferiram entre os grupos (Tabela 2).
Os recém-nascidos do Gdz/dr permaneceram mais
tempo em ventilação mecânica, tiveram maior frequência
de uso de oxigênio aos 28 dias de vida e maior mortalidade
no período neonatal com risco de óbito de 1,6; IC95%
1,2–2,2; p<0,03. (Tabela 2). Todos os RN menores que
600 g nasceram de mães com alteração de fluxo sanguíneo
em artéria umbilical e foram a óbito até o 28º dia de vida.
74
Nesta amostra o peso ao nascer revelou-se a variável
significativamente relacionada ao óbito neonatal. Assim
sendo, foi a variável selecionada para o ajuste de modelo de
regressão logística que apontou que, RN com a presença de
DZ ou DR, para cada 100 gramas a menos de peso ao nascer,
a chance de óbito aumentou 6,7 vezes (IC95% 2,0–11,3;
p<0, 01).
As alterações na ecografia transfontanelar até a primeira semana de vida bem como a pior imagem ecográfica
descrita antes da alta ou óbito, não diferiram entre os
grupos (Tabela 3).
Discussão
Este estudo mostra como são graves os desfechos neonatais na presença de DZ ou DR na doplervelocimetria
das artérias umbilicais, em prematuros menores que 34
semanas de idade gestacional, nascidos de mães hipertensas.
No Gdz/dr (presença de DZ ou DR) a maioria das
gestantes apresentava pré-eclâmpsia e no Gn a hipertensão
crônica foi a síndrome hipertensiva mais prevalente. Estudos
clínicos e experimentais sugerem que a pré-eclampsia
precoce é uma doença placentária, enquanto a tardia é
uma doença sistêmica materna, o que pode explicar o
pior prognóstico fetal e neonatal na manifestação precoce
(antes da 32ª semana) da pré-eclampsia14.
Chappell et al.15, avaliando os desfechos perinatais
e fatores de risco para pré-eclâmpsia em mulheres com
hipertensão crônica, documentaram maior risco de
prematuridade e restrição do crescimento em gestantes
hipertensas crônicas com pré-eclâmpsia sobreposta. No
presente estudo não observamos esses achados e, tampouco em casos de hipertensão gestacional, provavelmente
devido ao critério de seleção dos pacientes, que se baseou na realização da ecografia com doplerfluxometria.
Esse exame está indicado na monitorização de gestações
de alto risco com comprometimento fetal, seja pela
pré-eclâmpsia ou sinais ecográficos de restrição do crescimento intrauterino2.
Os resultados deste estudo confirmam os achados
relatados. O desfecho gestacional nas síndromes hipertensivas que cursam com DZ ou DR é o nascimento de
pré-termo com menor peso14-16. A restrição do crescimento
intrauterino é uma das complicações mais frequentes,
conforme demonstrado neste estudo, em que 2/3 dos
RN no Gdz/dr foram classificados como pequenos para
idade gestacional.
A síndrome hipertensiva, em especial a pré-eclampsia
grave, promove insuficiência placentária com risco
elevado de restrição do crescimento intrauterino7.
A avaliação da circulação feto-placentária pela doplervelocimetria das artérias umbilicais torna-se um exame
importante nessas gestações de risco, uma vez que a
detecção de DZ ou DR está fortemente relacionada à
hipóxia intrauterina e elevadas taxas de morbidade e
mortalidade perinatais2-6.
Há que se destacar a adequação da conduta
obstétrica na indicação da interrupção da gestação,
predominantemente por cesárea, bem como o elevado
percentual de uso de corticoide antenatal, denotando
a preocupação do obstetra em melhorar o prognóstico
neonatal dos prematuros.
Martins Neto et al.17 avaliando fatores preditores
para o óbito neonatal em gestações com DZ e DR
observou, após ajuste de regressão logística, que o
índice de Apgar menor que sete no primeiro minuto
foi capaz de predizer o óbito neonatal. Na amostra
analisada não observamos diferença entre os grupos
quanto ao índice de Apgar no primeiro minuto, mas
no quinto minuto observamos um número maior de
RN com Apgar menor que sete.
Outro achado interessante observado foi o efeito das
alterações na doplervelocimetria e a morbidade pulmonar.
A ocorrência de DZ ou DR parece não estar relacionada
ao aumento do grau de imaturidade pulmonar, pois não
houve maior necessidade de surfactante, nem incidência mais elevada de SAR neste grupo. Porém, os RN
do Gdz/dr permaneceram mais tempo sob ventilação
mecânica e tiveram maior dependência de oxigênio aos
28 dias de vida, sugerindo que o achado de alterações do
fluxo sanguíneo em artéria umbilical levaria a um maior
risco de lesão pulmonar.. No entanto, a presença de DZ
ou DR está intimamente ligada a RN pré-termos e baixo
peso que, independente da presença dessas alterações na
doplervelocimetria, já são mais susceptíveis a ventilação
mecânica prolongada e, consequentemente, maior risco
de displasia broncopulmonar. Essa associação está bem
definida em literatura: quanto menor o RN maior o risco
de lesão pulmonar18,19.
A associação entre as alterações de fluxo à doplervelocimetria da artéria umbilical e a restrição do crescimento
intrauterino, o risco aumentado de enterocolite necrosante
tem sido classicamente descrita na literatura20,21, assim
como ocorre com a presença de pré-eclampsia. No entanto, tal associação não se confirmou neste estudo, uma vez
que a morbidade neonatal não diferiu entre os grupos.
Entretanto, este achado deve ser interpretado com cautela
devido ao número amostral, que pode ter sido insuficiente
para avaliar um desfecho pouco frequente.
Os achados de ecografia transfontanelar não
mostraram diferenças entre os dois grupos; porém,
no grupo com DZ/DR merece destaque o baixo percentual de exames normais e a elevada incidência
de hiperecogenicidade na primeira semana de vida,
bem como a maior incidência de dilatação ventricular
associada à hiperecogenicidade após a primeira semana. A hiperecogenicidade pode expressar congestão
vascular ou infarto hemorrágico subsequente às lesões
isquêmicas, achados esses que podem desaparecer
em dias ou semanas 22. É importante considerar que
a hiperecogenicidade durante a primeira semana de
vida pode ser normal. As lesões que perduram após
o 14o dia de vida são as que parecem estar mais ligadas à lesão permanente de substância branca. Vários
estudos demonstraram que as hiperecogenicidades
transitórias periventriculares são menos preditivas
para lesão cerebral, mas não devem ser tratadas com
indiferença, pois podem representar uma leve leucomalácia periventricular22.
Vem se observando de modo consistente os altos
índices de morbidade e mortalidade em casos de DZ
ou DR chegando a valores de 40% de mortalidade
perinatal em gestações complicadas por restrição do
crescimento fetal23. Os fetos com DZ ou DR que não
tiveram suas gestações interrompidas foram a óbito intraútero em até três semanas (mediana de sete
dias). Estudos nacionais também alertam para o mau
prognóstico perinatal em gestações com alterações na
doplervelocimetria das artérias umbilicais com cifras
de 63,8 e 64,6%17,24. A mortalidade neonatal precoce
neste último estudo foi de 32,6% (14/43) e a tardia
de 27,9% (12/43). Sendo assim, gestações que cursam
com estas graves alterações de fluxo devem ser avaliadas
com rigor, sendo geralmente necessária a internação das
gestantes para criterioso monitoramento, na tentativa
75
de definir o melhor momento para indicar a interrupção da gestação, evitando-se assim o óbito intraútero.
Não há consenso a respeito da melhor conduta obstétrica na síndrome hipertensiva complicada com DZ
ou DR antes da 34a semana de gestação, pois a conduta
expectante pode melhorar o prognóstico neonatal, mas
pode não ser segura para a gestante. A idade gestacional,
a gravidade da doença materna e a condição de risco fetal
são fatores que devem ser considerados na tomada de
decisão quanto ao nascimento.
O achado mais marcante no presente estudo foi o
elevado risco de óbito nos prematuros de gestantes hipertensas com alterações de DZ ou DR. Apesar dos elevados
índices de mortalidade fetal e neonatal associados ao
diagnóstico de DZ e DR, a indicação da interrupção da
gestação deve ser definida com cautela. É preciso sempre
considerar os riscos maternos e fetais. É importante que
cada serviço seja capaz de definir qual o melhor momento
para a interrupção da gestação. No presente estudo, o
peso ao nascer de RN provenientes de gestação com DZ
ou DR mostrou-se um fator determinante para o óbito,
uma vez que a cada 100 gramas a menos de peso a chance
de óbito neonatal aumentou 6,7 vezes.
Devido à magnitude do problema, há que se ter
a garantia de que, quando a interrupção prematura da
gestação for a única alternativa possível, deve acontecer
em situação ideal para que a equipe da UTI Neonatal
possa oferecer assistência terciária a esses RN que, além
de prematuros, frequentemente apresentam restrição
importante do crescimento intrauterino. O atendimento
multiprofissional que permita diagnóstico e tratamento das
mais variadas complicações, bem como disponibilidade de
recursos tecnológicos avançados são fundamentais para a
melhoria dos resultados neonatais, tanto na sobrevivência,
como na qualidade de vida.
Este estudo apresenta algumas limitações, como:
pequeno tamanho amostral, a não utilização de padrões
de avaliação fetal como a doplervelocimetria da artéria
cerebral, a avaliação do ducto venoso e a dosagem do
PH do cordão umbilical. Entretanto, os resultados
encontrados podem ser úteis para balizar as decisões
obstétricas, os cuidados neonatais e as expectativas dos
familiares ante ao cenário ainda tão sombrio de gestações complicadas pelas síndromes hipertensivas. Este
estudo também demonstra que prematuros menores
que 34 semanas, nascidos de mães hipertensas com
diástole zero ou reversa em artéria umbilical apresentam grave restrição do crescimento intrauterino o que
leva a um prognóstico neonatal reservado com elevado
risco de morte.
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77
Elisabeth Meloni Vieira1
Gerson Hiroshi Yoshinari Júnior2
Hayala Cristina Cavenague de Souza3
Marina Pasquali Marconato Mancini4
Gleici da Silva Castro Perdoná1
História reprodutiva e sexual de mulheres
tratadas de câncer de mama
Reproductive and sexual history of women treated of breast cancer
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Neoplasias da mama
Sexualidade
Comportamento sexual
Gravidez
Preservação da fertilidade
Keywords
Breast neoplasms
Sexuality
Sexual behavior
Pregnancy
Fertility preservation
OBJETIVO: Compreender a vida sexual e reprodutiva de mulheres tratadas de câncer de mama. MÉTODOS: Foram
entrevistadas 139 mulheres com diagnóstico há pelo menos seis meses, selecionadas aleatoriamente em um serviço
de reabilitação. As entrevistas foram feitas entre 2006 e 2010. Todas eram usuárias do SUS, pacientes de um
hospital regional e moradoras da região DRS XIII-Ribeirão Preto, Estado de São Paulo. As entrevistadas foram visitadas
em seu domicílio onde foi aplicado um questionário face a face que abordava questões relativas às características
sociodemográficas, da doença e da vida reprodutiva e sexual, para esta última aplicou-se o instrumento Índice de
Função Sexual Feminina (IFSF). A análise estatística incluiu o teste do χ2, o teste exato de Fisher e o teste t de Student,
análise multivariada por regressão logística e análise fatorial e alfa de Cronbach. RESULTADOS: A maioria teve
entre 2 e 3 filhos e 80% utilizaram algum método anticoncepcional. Cerca de metade das mulheres tiveram relação
sexual no último mês, 45,3% interromperam as relações sexuais durante o tratamento e 25,9% não interromperam.
Houve relato de diminuição da frequência sexual, embora metade das entrevistadas tenha retomado a vida sexual
nos primeiros seis meses após o tratamento. Pouco mais de metade apresentou insatisfação sexual. Encontrou-se vida
sexual ativa associada à idade menor que 40 anos e a ter parceiro. Não foi encontrada associação entre vida sexual
ativa e ao diagnóstico e tipos de tratamento. CONCLUSÃO: A atividade sexual de mulheres tratadas para câncer de
mama não está associada aos tratamentos, mas à idade e à oportunidade de ter sexo.
Abstract
PURPOSE: To understand the reproductive and sexual life of women treated for breast cancer. METHODS: A total of 139
women with a diagnosis made at least 6 months ago were interviewed after being randomly selected in a rehabilitation
service. The interviews were carried out between 2006 and 2010. The inclusion criteria were: to have used a rehabilitation
service between 2006 and 2010, to be a Unified Health System user, to have been a patient at a regional hospital and
to be resident in the area of DRS XIII-Ribeirão Preto, state of São Paulo. The interviewees were visited at home where a face
to face questionnaire regarding sociodemographic features and questions about the disease and reproductive and sexual
life was administered. For the last one, the Female Sexual Function Index instrument was used. Data were analyzed
statistically by the χ2 test, Fisher exact test, Student’s t test, multivariate analysis by logistic regression, factorial analysis
and the Cronbach’s alpha. RESULTS: Most patients had between 2 to 3 children and 80% used some contraceptive.
About half of them had had sexual intercourse in the last month, 45.3% had interrupted sexual intercourse during treatment
and 25.9% did not. There were reports of decreasing sexual activity, although half of the interviewees had re-started
sexual life during the first six months after treatment. About half presented sexual dissatisfaction. An active sexual life is
associated with being younger than 40 years of age and to have a partner. No association was found between active
sexual life and diagnosis and types of treatment. CONCLUSION: Sexual activity of women treated for breast cancer is
not associated with the treatments, but with age and with the opportunity of having sex.
Correspondência
Elisabeth Meloni Vieira
Departamento de Medicina Social – Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo
Avenida Bandeirantes 3.900 – Monte Alegre
CEP: 14049-900
Ribeirão Preto (SP), Brasil
Recebido
29/10/2012
19/12/2012
Trabalho realizado no Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo –
USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
1
Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
2
Graduação em Medicina da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
3
Programa de Mestrado Saúde na Comunidade, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP –
Ribeirão Preto (SP), Brasil.
4
Graduação em Estatística do Departamento de Estatística, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP), Brasil.
Fonte de financiamento: FAPESP, processo nº 2009/50319-8.
Conflito de interesses: não há.
História reprodutiva e sexual de mulheres tratadas de câncer de mama
Introdução
O câncer de mama, além de ser a segunda neoplasia
mais frequente no mundo, é a principal causa de morte
por câncer entre as mulheres1. Registra-se no país aumento
com taxas de mortalidade que se elevaram no período de
1979 a 2000 de 5,7/100.000 mulheres para 9,7/100.000.
Esse aumento foi constante entre os anos de 2000 e 2006
e atingiu 12,6 mortes por 100.000 mulheres, apesar de
discreta diminuição para 11,0 mortes em 20072,3. Não
obstante ao aumento da incidência, observa-se queda
nas taxas de mortalidade, especialmente em países desenvolvidos, com aumento da sobrevida, provavelmente
por maior eficácia no processo de diagnóstico precoce e
oferta de tratamento adequado1.
Em função da significativa prevalência da neoplasia
maligna de mama, seja no cenário mundial ou brasileiro,
destaca-se a necessidade de compreender quem são essas
mulheres e como a doença as afeta, na tentativa de propor
intervenções que melhorem sua qualidade de vida (QV). Um
dos importantes aspectos da QV é a sexualidade, que pode
ficar comprometida pela doença ou por seu tratamento4.
Vários estudos mostram a importância da vida sexual e
dos aspectos emocionais na qualidade de vida da mulher
com câncer de mama, principalmente em sua resiliência
e sobrevivência5,6. Além disso, a incidência do câncer
de mama em mulheres mais jovens traz a preocupação
com a saúde reprodutiva e a maternidade, que deve ser
pensada e planejada antes do tratamento, pois este pode
provocar menopausa precoce e infertilidade7,8. Devido a
essas implicações, espera-se que a paciente seja orientada
sobre sexualidade e reprodução por um profissional de
saúde, médico ou enfermeiro. Mas as pesquisas mostram
que, mesmo quando a paciente deseja falar abordando o
assunto para tirar dúvidas ou formular questões sobre as
mudanças corporais e sexuais, os profissionais evitam o
tema por vergonha, não saber como orientar, por falta de
experiência ou tempo9.
Este trabalho visa descrever as características sociodemográficas, bem como a história reprodutiva e sexual das
mulheres sobreviventes ao câncer de mama, objetivando
fornecer subsídios para que os profissionais de saúde possam compreender melhor essas necessidades de saúde.
Métodos
No período de setembro de 2010 a janeiro de 2011,
foram entrevistadas 139 mulheres, que haviam recebido o
diagnóstico de câncer há pelo menos seis meses (entre 2006
e 2010). Utilizou-se um questionário aplicado face a face por
entrevistadoras treinadas. Todas as entrevistadas frequentavam
ou haviam frequentado um programa de reabilitação para
mulheres mastectomizadas que se desenvolve no REMA,
sigla do serviço nomeado Núcleo de Ensino, Pesquisa e
Assistência na Reabilitação de Mastectomizadas da Escola
de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo. Este serviço de reabilitação é público e também
atua como serviço-escola que atende gratuitamente as
mulheres, em sua maioria usuárias do SUS. As mulheres
matriculadas podem frequentá-lo indefinidamente participando de programas sociais, fisioterápicos, orientação em
psicologia e enfermagem tanto individual como em grupo.
Do total de mulheres atendidas pelo REMA no
período de 2006 a 2010, duzentas (200) eram usuárias
do Hospital das Clínicas e residiam em Ribeirão Preto
ou região (Diretoria Regional de Saúde (DRS-XIII)). O
tamanho amostral foi calculado para uma população finita, prevalência de 50% em relação à atividade sexual no
último mês, erro de 5% e nível de significância de 5%,
resultando em recomendações de inclusão de pelo menos
132 indivíduos. As entrevistadoras receberam uma lista
com os nomes de mulheres inscritas no REMA e sortearam 184 mulheres (considerando possíveis perdas), que
foram contatadas por telefone ou pessoalmente. Destas,
14 eram falecidas, 17 se recusaram a ser entrevistadas e 14
não foram localizadas. As entrevistas ocorreram durante
todos os dias da semana, inclusive aos fins de semana e
feriados, nos períodos da manhã, tarde e noite, dependendo da disponibilidade da entrevistada. Quando não
era obtido o contato telefônico, as entrevistadoras fizeram
até três visitas ao endereço indicado, e se a paciente não
fosse encontrada era excluída do estudo.
Outras informações médicas foram obtidas por meio
de busca ativa dos prontuários arquivados no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP/USP). A pesquisa foi
conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de
Helsinque e aprovada pela Comissão de Ética da Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo, parecer
nº 193/2009, e todas as entrevistadas assinaram o Termo
de Consentimento e Esclarecido.
Em relação às características sociodemográficas as
variáveis analisadas foram: a idade em anos completos
no momento da entrevista; raça/cor de acordo com a
classificação autorreferida do IBGE (branca, preta, parda, amarela e indígena); estado marital; anos completos
de escolaridade; ocupação; e o Critério de Classificação
Econômica Brasil (CCEB), com o objetivo de definir a qual
classe econômica pertenciam10, a posse de casa própria e a
religião. Quanto às características da doença, as variáveis
estudadas foram: o tempo de diagnóstico no momento
da entrevista; a idade da entrevistada no momento do
diagnóstico; se havia ocorrido recidiva ou metástase e
os tipos de tratamentos (cirúrgico, hormonioterapia,
quimioterapia e radioterapia). Embora a sexualidade seja
um termo abrangente na integração das várias dimensões
79
Vieira EM, Júnior GHY, Souza HCC, Mancini MPM, Perdoná GSC
humanas, como a física, psicológica e social, neste artigo
nos limitamos a investigar algumas variáveis da vida
sexual e reprodutiva atual e pregressa da mulher, como a
idade na primeira relação sexual; a paridade (sim ou não;
número de filhos); se amamentou (sim ou não); se teve
aborto (sim ou não); o uso de método anticoncepcional
(sim ou não); a frequência das relações sexuais; a data da
última relação sexual; interrupção das atividades sexuais
durante o tratamento e a retomada da vida sexual após
tratamento e os resultados da aplicação do Índice de
Função Sexual Feminina (IFSF)11.
Este instrumento é um questionário com 19 questões
que avalia seis domínios da sexualidade feminina: desejo,
excitação, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação e dor.
As questões referem-se ao desempenho sexual da mulher
nas quatro semanas anteriores à aplicação do questionário.
Todas as questões são de múltipla escolha e uma escala é
utilizada para possibilitar a detecção de sutis diferenças
nos níveis de medida. As opções de resposta recebem
uma pontuação de zero (ou um) a cinco. O escore igual
a zero corresponde à inexistência de prática sexual nas
últimas quatro semanas pela respondente, o um se refere
à presença pouco significante da função questionada, e o
cinco, à presença com significância da função questionada.
Para a análise utilizamos a estatística descritiva e testes
de associação entre as variáveis como o χ2 de Pearson, o
teste exato de Fischer e o teste de t-de Student. A hipótese de associação foi aceita quando se encontrou p<0,05.
Também realizamos análise multivariada por regressão
logística para verificar qual a chance de ter vida sexual
ativa de acordo com a idade na presença ou não de um
relacionamento. Para o estudo do FSFI aplicou-se análise
fatorial e o α de Cronbach.
80
foi classificada como pertencente à categoria C e a maioria
(103; 74,1%) referiu possuir moradia própria. Mais detalhes
sobre as características da distribuição de frequência dessas
variáveis podem ser observados na Tabela 1.
O tempo entre o diagnóstico e a entrevista foi no
mínimo seis meses e no máximo 116 meses (mais de
nove anos), e em média 35,6 meses. A maioria das mulheres (55/42,9%) haviam recebido o diagnóstico entre
dois e quatro anos antes, 11 (8,5%) há menos de um ano
e a mesma proporção, 24,2% (31 mulheres), entre um e
dois anos e mais de quatro anos. A idade no momento do
diagnóstico variou de 23 a 77 anos, com média de 53,9
anos. Cerca de um terço das entrevistadas, 31,2% (41),
tinha entre 41 e 50 anos de idade no momento do diagnóstico, 24,2% (31) entre 51 e 60 anos, 26,5% entre 61 e 73
Tabela 1. Aspectos sociodemográficos das mulheres com diagnóstico de câncer de mama
Aspectos sociodemográficos
n
(%)
24 a 40 anos
14
(10,7)
41 a 50 anos
35
(21,2)
51 a 60 anos
47
(33,8)
>60 anos
43
(31,0)
Branca
88
(63,3)
Parda
39
(29,1)
Preta
10
(7,2)
Oriental/Indígena
2
(1,4)
Casadas
61
(43,8)
Coabitavam
16
(11,5)
Solteiras,viúvas, separadas
62
(45,0)
Idade
Raça/cor
Estado marital
Escolaridade
Resultados
Menos de 4 anos
28
(20,1)
4 série Ensino Fundamental
41
(29,5)
Em relação às características sociodemográficas no
momento da entrevista a mulher mais jovem tinha 24
anos e a mais velha 78 anos de idade. A média da idade
encontrada foi 54,6 anos e a mediana, 54 anos. A maioria
das entrevistadas se autorreferiu como branca (63,3%) ou
parda (29,1%) e estava casada (43,9%) ou coabitando com
um companheiro (11,5%). A média de idade dos companheiros dessas pacientes foi de 52,5. Entre as 62 mulheres
solteiras, viúvas ou separadas (45%), apenas sete (5,3%)
tinham parceiro sexual, mas não coabitavam.
Mais da metade delas tinha escolaridade superior ao
ensino fundamental e o tempo médio de escolaridade foi
igual a 7,3 anos.
A maioria trabalhava e exercia profissões que exigem
nível médio como vendedora, auxiliar administrativo ou
professora. Um terço afirmou ser dona de casa e um quinto,
aposentada. Em relação ao CCEB quase metade (69; 49,6%)
8a série Ensino Fundamental
21
(15,1)
Ensino Médio
31
(22,3)
Trabalha fora
52
(37,4)
Dona de casa
47
(33,8)
Aposentada
33
(23,7)
Doméstica
7
(5,0)
a
Ocupação
Critério Brasil de Classificação socioeconômica*
Classe A
5
(3,6)
Classe B
46
(33,0)
Classe C
69
(49,6)
Classe D/E
19
(13,7)
Católica
79
(56,8)
Evangélica
28
(20,1)
Outra
32
(23,1)
Religião
*Critério Brasil avalia o nível de consumo baseado na escolaridade do chefe.
da família e dos bens de consumo presentes no domicílio10.
vida sexual após o tratamento a maioria (46/68%) o fez
dentro de um período de seis meses. Não houve tendência
à interrupção de relações sexuais de acordo com o tipo de
tratamento realizado, nem com a situação do tratamento,
(concluído ou não).
Após o adoecimento as mulheres apresentaram diminuição na frequência de relações sexuais (Tabela 2).
Encontrou-se associação significante entre vida sexual
ativa e idade menor que 40 anos. A maioria das mulheres
que teve relação sexual no último mês tinha menos de
50 anos (Tabela 3). Também se observou associação estatisticamente significante entre vida sexual ativa e morar
com marido ou companheiro (p<0,000). A maioria que
não teve relação sexual no último mês não tinha parceiro.
Encontrou-se diferença significante (p<0,001) entre a
idade das mulheres com parceiros (média de 50,7 anos)
e sem parceiros (média de 60,4 anos). A regressão logística
mostrou que a chance de uma mulher ter vida sexual ativa
é menor, quanto maior a sua idade (OR=0,9; p=0,05) e o
fato de uma mulher ter um relacionamento estável aumenta
em 63 vezes a chance de ela ter vida sexual ativa (p<0,05).
Não foi encontrada associação entre ter ou não vida sexual
ativa e os tipos de tratamentos realizados, tal como hormonioterapia, radioterapia, quimioterapia e a cirurgia.
O instrumento IFSF (Índice da Função Sexual
Feminina) para avaliar a função sexual foi administrado
nesta amostra e apresentou coeficiente α de Cronbach
0,98, que significa alta consistência interna. De um escore
possível entre 0 e 6 quase metade da amostra selecionada
(44%) apresentou dificuldades (escores entre 0 e 1) com os
anos e 17,9% (23) menos de 40 anos. As mulheres foram
submetidas a vários tipos de tratamento: 104 (74,8%)
receberam quimioterapia, 103 (74,1%) radioterapia,
103 (74,1%) hormonioterapia e 132 foram submetidas a
151 procedimentos cirúrgicos. Desses procedimentos, 8
(5,7%) foram mastectomia radical, 58 (41,7%) mastectomia simples, 17 (12,2%) quadrantectomia e 68 (48,9%)
nodulectomia. Entre as entrevistadas 12 (8,6%) relataram
recidivas da doença e 19 (13,6%) relataram metástases.
Vida reprodutiva
Apenas 15 pacientes (10,8%) são nulíparas; a maioria
teve entre 2 e 3 filhos (em média 2,3 filhos). Em relação
ao número nascidos vivos, 13 pacientes (9,3%) tiveram
1 filho, 27 pacientes (19,4%) 2 filhos, 30 pacientes (21,5%)
3 filhos, 17 pacientes (12,2%) 4 filhos, 12 pacientes (8,6%)
5 filhos e 8 pacientes (5,7%) 6 ou mais; 86,3% referiam
ter amamentado.
As entrevistadas referiram 369 gestações e a ocorrência de 29 abortos, dos quais 4 foram provocados. Oitenta
por cento das mulheres (112) usaram algum método
anticoncepcional em algum momento da vida reprodutiva, mas menos da metade (53/37,9%) utilizou algum
contraceptivo antes da primeira gestação.
Vida sexual
Apenas cinco mulheres nunca tiveram relação sexual. A média de idade na primeira relação foi 20 anos e a
mediana, 19 anos. Para 68 (48,9%) mulheres a última
relação sexual ocorreu no período do último mês (4 semanas), e para a maioria destas (47/69,1%), na semana
em que foi entrevistada. Uma proporção semelhante
(47,5%) referiu que teve o último intercurso sexual há
mais de um mês. Dentre estas, a maioria 54 (81,8%)
relatava que havia ocorrido há mais de um ano. A média
de relações mensais foi de 6,3 para aquelas que tiveram
relação sexual no último mês. Durante o tratamento do
câncer interromperam as relações sexuais 45,3% (63) delas,
25,9% (36) não interromperam e 28,7% (40) estavam sem
parceiro. Das 63 mulheres que concluíram o tratamento
de câncer apenas 10 ainda não haviam retomado as relações sexuais. Das 53 mulheres que haviam retomado a
Tabela 2. Distribuição percentual das mulheres com diagnóstico de câncer de mama
segundo a frequência de relações sexuais antes de ter adoecido e atualmente
Frequência das relações sexuais
Antes de ter adoecido (%)
Atualmente (%)
0
32
48
1–4 vezes/mês
26
32
5–9 vezes/mês
16
8
10–14 vezes/mês
16
6
15–19 vezes/mês
6
4
Mais de 20 vezes/mês
4
2
100
100
Total
Tabela 3. Distribuição das mulheres com diagnóstico de câncer de mama segundo idade e momento da última relação sexual
Idade
Relação no último mês
Relação há mais de um mês
Total
n
%
n
%
n
%
<40
11
(84,6)
2
(15,3)
13
(9,7)
Entre 41 e 50
27
(77,1)
8
(22,8)
35
(26,1)
Entre 51 e 60
21
(45,6)
25
(54,3)
46
(34,3)
>60
9
(22,5)
31
(77,5)
40
(29,8)
Total
68
(50,7)
66
(49,2)
134
(100)
Teste do χ2, valor p=0,0001.
81
Vieira EM, Júnior GHY, Souza HCC, Mancini MPM, Perdoná GSC
domínios excitação, lubrificação e orgasmo. Quase metade
(48%) foi diagnosticada com relevância para o domínio
dor e pouca relevância para o domínio desejo (46%).
A maior parte (56%) classificou o domínio satisfação com
escore variando de zero a três, o que também indica a
insatisfação de pouco mais da metade das mulheres com
a função sexual atual.
Discussão
As mulheres incluídas neste estudo são usuárias do
SUS e sua classificação socioeconômica, assim como sua
escolaridade e renda, é compatível com outros estudos
realizados no município12,13.
Embora a média de idade encontrada seja maior do
que 50 anos, quase 40% das mulheres encontravam-se
abaixo dessa idade. Além disso, observamos que muitas
entrevistadas eram jovens quando apresentaram o câncer
de mama. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA)
para a cidade de São Paulo mostram que a incidência nessa
proporção de mulheres abaixo dos 50 anos não é tão elevada
e vem se mantendo estável na última década, com ligeira
tendência de queda. Entre 1997 e 1998 a incidência de câncer
de mama na mulher com menos de 50 anos foi de 31,8 e
30,3% no período 2001–200514,15. Observa-se, então, que
cerca de um terço à metade da população feminina afetada
pela doença tem menos de 50 anos, e aproximadamente 10%
tem menos de 40 anos14,15. O acometimento de mulheres
mais jovens pelo câncer de mama parece ser, isoladamente,
um fator de mau prognóstico (elevando a chance de recidiva
loco regional16), trazendo para essas mulheres uma nova
necessidade de planejamento de vida, como a preocupação
com a preservação da fertilidade (que pode ser afetada pela
doença e pelos tratamentos)14,15.
A cirurgia de remoção da mama pode trazer, dentre
tantos outros sintomas, depressão e baixa autoestima
ocasionados pela retirada de um dos mais significativos
símbolos sexuais4,6. Todos os tipos de tratamento para
o câncer de mama causam alterações psicológicas ou
físicas que afetam diretamente a sexualidade feminina
e interferem em muitos domínios da função sexual4. A
literatura científica é rica em apresentar estudos qualitativos e quantitativos que mostram essas alterações na vida
sexual das mulheres4,5,6,17. Mulheres em hormonioterapia
referiram disfunção sexual e aversão ao sexo, bem como
dificuldade de atingir orgasmo, com piora progressiva
ao longo do tratamento, porém com remissão dos sintomas após a conclusão18. O ressecamento severo da vagina
associado à menopausa precoce induzida pelo tratamento
pode produzir dor à relação sexual4.
Há relatos na literatura de interrupção da vida sexual
por pelo menos um ano, com a avaliação de que mesmo cinco
anos após a cirurgia a vida sexual não volta a ser a mesma19.
Entretanto, no presente estudo, observamos que metade
das mulheres retornaram à atividade sexual dentro de seis
meses após o diagnóstico. Cerca de meta de das mulheres
apresentaram vida sexual ativa, com o número médio de
seis relações sexuais mensais, embora menor que a média
do brasileiro20. Além disso, estudos apresentam resultados
da aplicação do IFSF na população geral, similares àqueles
encontrados neste estudo, como a pesquisa conduzida no
Chile, que mostrou 40% das mulheres com disfunção
sexual21 enquanto o estudo realizado nos Estados Unidos
mostrou 43% das mulheres com disfunção sexual22. Uma
revisão da literatura realizada por Lewis et al.23 constata
prevalência de disfunção sexual em mulheres de 40 a 45%,
enquanto estudo realizado no Brasil mostra que metade
das mulheres referiram algum tipo de dificuldade sexual20.
Apesar da diminuição da frequência da atividade
sexual após o diagnóstico do câncer e cerca de metade das
mulheres terem relatado dificuldades sexuais, constatamos que a atividade sexual das mulheres sobreviventes
ao câncer de mama não estão associadas aos tratamentos,
mas à idade e à oportunidade de ter sexo — no caso,
definida pela presença de um parceiro sexual, variáveis
estas que se apresentaram associadas. Essas informações são
cruciais, pois os profissionais de saúde não devem ignorar
este tema, mas sim podem e devem orientar em relação à
vida sexual, a interrupção e aos sintomas provocados pelos
tratamentos que interferem na vida sexual.
Agradecimentos
Este estudo recebeu financiamento FAPESP, processo
nº 2009/50319-8. Gerson Hiroshi Yoshinari Júnior recebeu
bolsa PIBIC-CNPq durante a elaboração deste trabalho.
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83
Lígia Maria Montenegro Lessa1
Maria Bethânia da Costa Chein2
Diego Salvador Muniz da Silva³
Omero Benedicto Poli Neto4
Antônio Alberto Nogueira5
Leidyane Silva Caldas Coelho6
Luciane Maria Oliveira Brito7
Irritable bowel syndrome in women with
chronic pelvic pain in a Northeast Brazilian city
Síndrome do intestino irritável em mulheres com dor pélvica crônica em
uma cidade do Nordeste Brasileiro
Artigo Original
Abstract
Keywords
Pain
Chronic pain
Pelvic pain
Irritable bowel syndrome
Women’s health
Palavras-chave
Dor
Dor crônica
Dor pelvica
Síndrome do intestino irritável
Saúde da mulher
PURPOSES: To determine the prevalence of irritable bowel syndrome (IBS) in women with chronic pelvic pain (CPP) and
its associated features; to determine whether IBS and CPP constitute the same syndrome. METHODS: Cross-sectional
population survey with systematic sequential sampling according to census districts in which 1470 women were interviewed
with respect to the sample calculation. The participants resided in their own homes, were at least 14 years of age,
experienced menarche and presented CPP according to the American College of Obstetrics and Gynaecology. The
dependent variable was IBS based on Rome III criteria in women with CPP, and the following independent variables were
possibly associated with IBS: age, schooling, duration of pain, sedentary lifestyle, migraine, depression, insomnia, back
pain, dysmenorrhea, dyspareunia, depression, history of violence, and intestinal symptoms. The sample was subdivided
into groups with and without IBS. After the descriptive analysis of the variables was performed, the respective frequencies
were evaluated using GraphPad Prism 5 software. To evaluate the association between the dependent variable and the
independent variables, the c2 test was used with a significance level of 5%. RESULTS: The prevalence of IBS in women
with CPP was 19,5%. Pain duration (p=0.03), back pain (p=0.002), history of physical or sexual abuse (p=0.002),
and intestinal complaints were more prevalent in the group with IBS and CPP. There was no difference between the
groups regarding other criteria. CONCLUSION: The data confirmed the literature, identified several aspects that were
shared between the pathologies and supported the hypothesis that both pathologies can constitute the same syndrome.
Resumo
OBJETIVOS: Verificar a prevalência da síndrome do intestino irritável (SII) em mulheres com dor pélvica crônica (DPC)
e as características associadas; analisar se SII e DPC constituem a mesma síndrome. MÉTODOS: Estudo transversal
do tipo inquérito populacional com amostragem sistemática sequencial de acordo com os distritos censitários, no qual
1470 mulheres foram entrevistadas conforme o cálculo amostral. Foram selecionadas aquelas residentes no respectivo
domicílio, com pelo menos 14 anos de idade, que já haviam tido a menarca e apresentavam DPC de acordo com
o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia. A variável considerada dependente foi a SII baseando-se nos
Critérios de Roma III em mulheres com DPC, e as independentes, possivelmente associadas com a SII foram: idade,
escolaridade, tempo de dor, sedentarismo, enxaqueca, depressão, insônia, lombalgia, dismenorreia, dispareunia,
depressão, passado de violência e sintomas intestinais. A amostra foi subdividida nos grupos com e sem SII. Após
a análise descritiva das variáveis, as respectivas frequências foram avaliadas utilizando GraphPad Prism 5. Para
determinação da presença de associação entre a variável dependente e as independentes, utilizou-se o teste do c2
com nível de significância a 5%. RESULTADOS: A prevalência de SII em mulheres com DPC foi de 19,5%. O tempo
de dor (p=0,03), a lombalgia (p=0,002), história de abuso físico ou sexual (p=0,002) e as queixas intestinais foram
maiores no grupo com SII e DPC. Não houve diferença entre os grupos quanto aos demais critérios. CONCLUSÃO:
Os dados confirmam a literatura, demonstrando muitos aspectos comuns entre as duas condições e valorizando a
hipótese de que elas possam compor a mesma síndrome.
Correspondence
Luciane Maria Oliveira Brito
Praça Gonçalves Dias nº 21, 2º andar – Centro
CEP: 65020-240
São Luís (MA), Brazil.
Received
09/14/2012
Accepted with modifications
12/20/2012
Study carried out at the Post Graduate Programme on Maternal and Child Health, Universidade Federal do Maranhão –
São Luís (MA), Brazil.
1
Hospital Antônio Prudente – Fortaleza (CE), Brazil.
2
Post Graduate Program on Maternal and Child Health, Universidade Federal do Maranhão – UFMA – São Luís (MA), Brazil.
3
Universidade Federal do Maranhão – UFMA – São Luís (MA), Brazil.
4
Department of Anatomy and Surgery of the Faculty of Medicine, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil.
5
Department of Gynaecology and Obstetrics of the Faculty of Medicine, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil.
6
Master’s Degree on Maternal and Child Health, Universidade Federal do Maranhão – UFMA – São Luís (MA), Brazil.
7
Program on Maternal and Child Health, Universidade Federal do Maranhão – UFMA – São Luís (MA), Brazil.
Financial support: Programa Nacional de Cooperação Acadêmica (Procad), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES) and Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) of Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq).
Irritable bowel syndrome in women with chronic pelvic pain in a Northeast Brazilian city
Introduction
Chronic pelvic pain (CPP) is a debilitating disease
that causes major impacts on the quality of life of women1.
It is defined as non-menstrual, non-cyclical pain over a
period of six months or longer of sufficient severity to
cause functional disability or lead to the need for medical
assistance, located on the pelvis on the anterior abdominal
wall or hypogastrium, on the lumbosacral region or in
the buttocks2-3. Its prevalence varies between 2 to 25%,
and its aetiology is often undefined, but usually results
from a complex interaction among gastrointestinal,
urinary, gynaecological, musculoskeletal, neurological,
psychological and endocrine systems and could also be
influenced by sociocultural factors4-6.
All abdominal-pelvic structures may be involved
in the etiology of CPP. In a UK study, gastrointestinal
diseases have been identified as the major cause of CPP
(37%), followed by urological (31%), gynaecological
(20%) and myofascial (12%) disorders7. Among the
gastrointestinal tract lesions associated with CPP, irritable bowel syndrome (IBS) is the most frequent2.
Suggestive symptoms of IBS are present in 35% of
women with CPP8,9. In a study by Longstreth et al.10,
almost half of the patients who underwent laparoscopy
for CPP and 40% of the patients who underwent elective
hysterectomy for the same reason exhibited symptoms
compatible with IBS.
IBS is a recurrent gastrointestinal disorder with
symptomatology that begins at least six months prior to
diagnosis. According to diagnostic criteria (Rome III),
IBS is characterised by abdominal pain or discomfort (at
least three days per month over the last three months)
associated with at least two of the following: improvement
with defecation, change in frequency of evacuations and
variations in the form (appearance) of stool (criteria)11.
IBS belongs to a group of functional digestive disorders
in which there are no observed morphophysiological,
metabolic or infectious alterations7,8.
IBS often exhibits the following subgroups: IBS
with diarrhoea, which is more common in males and is
characterised by alternating between loose (>25%) and
hardened stools (<25%); IBS with constipation, which
is more frequent in females and is characterised by alternating between hard (>25%) and soft stools (<25%),
and IBS with mixed habits or a cyclical pattern in which
there is hardened and softened stools >25% of the time11.
IBS and CPP are very common disorders in the
general population. Both are similar in prevalence, are
more common in the female population and coincide with
mental disorders and with a history of physical or sexual
abuse9. Researchers have questioned the differentiation
of these two conditions and suggest that they may be
the same syndrome; however, further studies are needed
to for evidence12,13.
Most gynaecologists have difficulty recognising bowel
symptoms and, therefore, do not establish a diagnosis of
IBS8,12-14. In contrast with other syndromes that are usually
based on clinical and pathological models, the symptoms
of IBS are based on subjective accounts of patients and
lack organic explanations, which increases the difficulty
of the diagnosis.
This research aims to identify the prevalence of IBS
in women with CPP in a sample population of a large
city in Northeast Brazil, by characterising women with
IBS and comparing women with IBS with carriers of
CPP without IBS.
Methods
The population survey was conducted among women
living in the city of São Luís, from March 2009 to May
2010. The investigation is a component of a larger study
titled “Prevalence and factors associated with chronic pelvic
pain in women of São Luís, Maranhão”. All the women in
the study spontaneously agreed to participate by signing
the consent form, which was previously approved by the
Research Ethics Committee of the University Hospital of
Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
A formula for finite populations was applied to
calculate the sample size. The formula estimated the
population of women in a year15 with a confidence level
of 95%. The relative error of the estimate did not exceed
25% (±1%) of the estimated prevalence rate of CPP in
4%, with a possible 15% loss for the calculus effect16,
which resulted in a sample size of 1470 women.
Data collection was performed using a systematic
sampling sequence. Neighbourhoods were allocated alphabetically in all seven census districts that make up the
city, and an interval withdrawal of three was selected. In
each census district, 210 women were selected. In each
neighbourhood, the houses selected for the survey also
obeyed the interval range of three (for example, in house
one, the women were interviewed, in houses two and
three, the women were not interviewed, and the women
in the next house were interviewed). Houses without
women to be interviewed were skipped, and the survey
was continued at the next house according to the number
of the house.
The participants resided in their own homes, were at
least 14 years old, experienced menarche and presented
CPP according to the American College of Obstetrics and
Gynaecology in 20042. Data were collected and recorded
on a questionnaire completed by a team of 15 previously
trained university students from UFMA who evaluated the
questions and possible answers. To evaluate the method,
85
Lessa LMM, Chein MBC, Silva DSM, Poli Neto OB , Nogueira AA, Coelho LSC, Brito LMO
we performed a pilot test with the questionnaire with 50
women in the coverage area of the research.
IBS was analysed as the dependent variable based on
Rome III11 criteria in women with CPP. The independent
variables possibly associated with IBS were age, education,
duration of pain, sedentary lifestyle, migraine, depression, insomnia, back pain, dysmenorrhea, dyspareunia,
depression, history of sexual or physical violence, more
frequent bowel complaints, stool characteristics and
frequency of bowel movements.
The ages in years were grouped into age groups.
Education was classified according to the full years of
study with approval. The duration of pain complaints
was classified as up to 6 months, longer than 6 months
and under 12 months or longer than 12 months.
Participants who did not perform regular physical
activities at least three times a week were considered
sedentary. The presence of migraines was defined when
the participants reported that migraine pain limited
their ability to perform normal activities at least once
a month. Depression was defined when the participant
wanted to do nothing and experienced spontaneous
crying, a desire to isolate themselves or lonely feelings
at least once in the last 30 days.
Insomnia was considered as the presence of a sleep
disorder with difficulty falling asleep or waking up with
a feeling that the individual would need sleep more. Low
back pain was considered as the presence of pain in the
lumbosacral region with or without radiating pain that
improved with rest, analgesics or nonhormonal antiinflammatory drugs.
The presence of dysmenorrhea was defined as effects on
the premenstrual period with variable intensity between
menstrual cycles, not including progressive pain, with
spontaneous resolution within 2 days after the cessation
of menstruation. Dyspareunia, regardless of intensity, was
defined as tolerable pain that interferes with intercourse,
with an intensity strong enough to prevent intercourse.
Violence was defined as any attitude or behaviour
suffered by a person or a group of people that somehow
provoked physical or emotional damage (loss) and occurred inside the home, with family members or in the
work environment. Violence was characterised as physical
(physical strength, weapon or repetitive punishment) or
sexual (fondling or penetration).
Abdominal symptoms were characterised by the
number of stools with a minimum of two to three times
per week and a maximum of three times a day. Faeces
were characterised as liquid (elimination without control),
pasty (with control and without difficulty in elimination)
and hard (with great difficulty and sometimes hurting the
anus). Other intestinal complaints included the presence
or absence of constipation (longer than two days without
86
a bowel movement), diarrhoea (uncontrolled disposal
or urgency), bloating, mucus/blood in stool and daily
elimination of flatus.
The group with CPP was grouped into two categories: participants with IBS and participants without
IBS. After descriptive analysis of the variables and their
respective frequencies (absolute and relative), the sample
with CPP (16.7% prevalence) was grouped in relation to
the groups with and without IBS using the GraphPad
Prism 5 program. To determine the presence of an association between the dependent variable and the independent variables, we used the nonparametric χ2 test of
independence and Fisher’s exact test with a significance
level of 5% (α≤0.05).
Results
We selected 246 women diagnosed with CPP after
considering the inclusion criteria. The prevalence of IBS
was 19.5% (48) in women with CPP. Table 1 shows the
distribution and statistical analysis of women with CPP
associated or not associated with IBS.
In both groups, the majority of women were between
30 and 40 years of age, with higher education backgrounds
and complaints of pain longer than 12 months.
Variables including physical inactivity (81.2%), migraine (54.2%), depression (58.3%), insomnia (43.7%),
back pain (60.4%), dysmenorrhea (85.4%) and previous
history of violence (27.1%) were more prevalent in the
group with IBS, except for dyspareunia (51%), which
was more prevalent in the group without IBS (Table 1).
The most common frequency of bowel movements
was three or more times a week in both groups. Hard
(60.4%) stools were more common in the group with IBS,
and pasty (56.1%) stools were more common in the group
without IBS. The most prevalent intestinal complaint in
both groups was constipation (Table 2).
Discussion
The worldwide prevalence of IBS is between 10 to
20% among adolescents and adults17. The prevalence
of IBS associated with CPP varies from 35 to 80%8,9,11,
which is higher than the prevalence observed in the present study (19.5%). The difference may be attributed to
the fact that the present study was a population-based
survey, in contrast to other studies. In studies conducted
in hospitals, gynaecology clinics or primary care, it is assumed that women with CPP seek medical care because
they present a more pronounced symptomatology likely
associated with comorbidities.
Carriers of CPP and IBS are more often subjected
to extensive diagnostic investigations and may present
Table 1. Socio-demographic and behavioural characteristics of women with chronic pelvic
pain with or without irritable bowel syndrome
CPP
Variables
With IBS (n=48)
Without IBS (n=198)
n
%
n
%
p-value
Age (years)
<21
5
10.4
50
25.2
NS
21–30
25
52.1
81
40.9
NS
31–40
11
22.9
36
18.38
NS
41–49
7
14.6
31
15.6
NS
Middle school
10
20.8
49
24.7
NS
High school
31
64.6
115
58.1
NS
Higher education
4
8.3
31
15.7
NS
Post graduation
3
6.3
3
1.5
NS
NS
Schooling
Pain duration (months)
6
3
6.2
16
8.1
12
13
27.1
84
42.4
NS
>12
32
66.7
98
49.5
0.03
Sedentary lifestyle
39
81.2
143
72.2
NS
Migraine
26
54.2
82
41.4
NS
Depression
28
58.3
90
45.4
NS
Insomnia
21
43.7
80
40.4
NS
Low back pain
29
60.4
71
35.8
0.002
Dysmenorrhea
41
85.4
149
72.2
NS
Dyspareunia
21
43.7
101
51.0
NS
Violence
13
27.1
18
9.1
0.002
CPP: Chronic Pelvic Pain; IBS: Irritable Bowel Syndrome; NS: not significant.
Table 2. Characteristics of women with chronic pelvic pain with or without irritable bowel
syndrome in terms of abdominal symptoms
CPP
Variables
With IBS (n=48)
Without IBS (n=198)
p-value
n
%
n
%
3 times a week
30
62.5
125
63.1
NS
2 times a week
15
31.2
63
31.8
NS
3
6.2
10
5.0
NS
Nº of evacuations
3 times a day
Characteristic of faeces
Liquid
0
0
2
1.0
NS
Pasty
19
39.6
111
56.1
NS
Hard
29
60.4
85
42.9
0.02
30
62.5
58
29.3
<0.0001
5
10.4
5
2.5
0.02
17
35.4
24
12.1
0.0003
Mucus and blood in stool
5
10.4
6
3.0
0.04
Excessive flatulence
8
16.7
14
7.1
0.04
8
16.7
112
56.6
<0.0001
Intestinal complaints
Yes
Constipation
Diarrhoea
Abdominal distention
No
CPP: Chronic Pelvic Pain; IBS: Irritable Bowel Syndrome; NS: not significant.
more severe pain than participants without IBS 2.
These carriers may belong to a group of less severe
cases of CPP. Investigations of IBS in participants
with CPP diagnosed in care centres may present a
selection bias.
A study based on a population survey conducted in
the state of Minnesota in the United States found a prevalence of IBS of 26% in women with CPP. However, the
definition criteria of IBS were more comprehensive and
encompassed Manning, Rome I and Rome III Criteria.
When the definition of IBS was confined to the Rome
III criteria, the prevalence was only 7%13.
IBS affects the greatest number of people between
30 and 40 years of age13,18 but can occur in all age groups
including children and individuals older than 50 years of
age19. IBS was also prevalent in women between 20 and
30 years of age, but there was no significant difference
between the two groups.
Women aged greater than 50 years were excluded
from the study because the warning signs of IBS patients
in this age group often warrant a colonoscopy to rule out
other organic causes such as colon cancer19,20, which would
be unviable in the present study.
The lack of research of other warning signs of IBS
(hematochezia, persistent diarrhoea, nocturnal symptoms, considerable weight loss, fever and a family history of organic digestive diseases) could be a negative
factor in this work. However, the lack of other research
does not invalidate the findings because establishing

the diagnosis of IBS after extensive testing negative
for organic diseases is considered to be an outdated
practice11,14-19.
Most women had an incomplete or complete high
school degree (64.6%). In a study conducted in North
Carolina, USA, 53% of IBS patients had higher education
or post-graduate education8. Although the prevalence of
CPP is estimated to be higher in developing countries
compared with developed countries4, socioeconomic
status, which is expressed in schooling, appears to be the
determining factor in Northeast Brazil compared with
other factors.
The duration of pain was longer in women with
CPP and IBS (66.7% reported more than 12 months of
evolution). This finding may result from the difficulties
experienced by many experts in the identification of IBS
as a cause of CPP and delayed diagnosis and initiation of
appropriate treatments for the disease8,12-14.
Sedentary lifestyle was reported by more than 80%
of women. Physical inactivity is directly associated with
pain because it is related to weight gain, increasing pressure and injuries of the pelvis, ligaments, muscles and
tendons, which may perpetuate visceral pain. A sedentary
lifestyle may also cause atrophy of muscle elements in
individuals subjected to poor posture activities, including prolonged sitting, which may contribute to increased
pain21. In this study, high prevalence of physical inactivity
87
Lessa LMM, Chein MBC, Silva DSM, Poli Neto OB , Nogueira AA, Coelho LSC, Brito LMO
was observed in women with CPP regardless of the presence or absence of IBS.
Migraine was a common finding among women
with IBS (54.2%). A large body of evidence supports a
common pathophysiology between IBS, migraines and
fibromyalgia, such as a deficiency of endogenous endocannabinoids. Endocannabinoids interfere with abdominal
peristalsis, the release of secretions into the intestinal
lumen, pain, headache intensity and afferent impulses on
the spinal cord22. In a study conducted in a large health
care organisation, migraines were present in 51.88% of
cases of IBS18. In this study, there was no significant difference between the groups.
Studies have shown a high incidence of physical and
sexual abuse among women with CPP and IBS2,5,11,12,14,
but the exact mechanism underlying the development
of pain after abuse continues to be investigated. Some
authors have suggested that somatic memory of pain
results in visceral hypersensitivity23. British researchers
found a higher frequency of physical and sexual abuse,
mood disorders and anxiety among patients with CPP
and IBS compared with a group with only IBS17. In this
study, 27.4% of women with CPP and IBS reported past
abuse, which was significantly higher compared with the
group of women with CPP and without IBS.
Depression and physical and sexual violence are
interacting factors between the two pathologies12. In the
present study, the prevalence of depression was higher in
the women with IBS (58.3%) compared with the women
without IBS (45.4%). A study that investigated the characteristics of IBS in health centres in California reported
the prevalence of depression as 55,1%18. The prevalence
of psychiatric disorders in IBS patients in tertiary care
centres in the U.S. was similar to the prevalence observed
in this study, which ranged from 40 to 90%24.
Functional Gastrointestinal Disorders (FGDs) represent the only subset of digestive changes with strong
psychiatric implications beyond simple psychic comorbidities or psychosocial distress, which are concomitant
with these disorders. There is increasing evidence that the
psychopharmacological and psychotherapeutic treatments
are very effective for treating FGDs and, in many cases,
exceed the standard medical treatment11.
The frequency of low back pain was higher in the
group of women with IBS and CPP. The coexistence of
IBS and back pain has been reported in the literature25,26
and may be related to mood states or can be a presentation of fibromyalgia.
88
Dysmenorrhea and dyspareunia are more prevalent
in patients with CPP and gastrointestinal or urological
complaints2. However, in this study, no significant differences were observed between the groups of women
with CPP with and without IBS.
The most common intestinal complaints were constipation (62.5%) and abdominal distension (35.4%).
Mazur et al.27 suggest that the influence of the sympathetic
system in the brain-gut axis is probably responsible for
the disturbances in myoelectric activity in patients with
IBS, and may cause constipation and bowel symptoms in
this population.
It appears that the most prevalent subtype of IBS was
related to constipation. This corroborates the literature,
which states that constipated IBS is more prevalent among
women11. The definition of the subtype based solely on
symptoms without establishing a temporal issue, such
as the percentage of constipated bowel movements, is a
simplistic approach. However, the predominance of hard
stool in the population of IBS is an additional factor that
confirms the above hypothesis.
A positive aspect of this study was the design as a
population-based investigation rather than a sample of
women seeking gynaecologic or gastrointestinal care,
which minimised the selection bias.
These findings suggest that CPP and IBS share
a common pathophysiology. Few variables expressed
any significant difference between the groups. The
variables that were different between the groups (e.g.,
intestinal complaints) did not exclude the possibility
that both conditions may constitute the same syndrome.
These results remain speculative, and further studies
are needed for proof. IBS should be recognised as an
important cause of CPP, and proper identification of
comorbidities associated with CPP is important for
early diagnosis and treatment to reduce the costs of
health services and improve the quality of life and
well-being of women.
Acknowledgements
To Programa Nacional de Cooperação Acadêmica
(Procad), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (CAPES) and Programa Institucional
de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) of Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) for financial support.
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89
Autora: Sandra de Morais Pereira
Orientadora: Profa. Dra. Stella Regina Taquette
A consulta ginecológica na adolescência sob a
ótica dos ginecologistas e das adolescentes
Gynecological consultation in teens under the view of
gynecologists and adolescents
Resumo de Tese
Palavras-chave
Adolescência
Anticoncepção
Consulta médica
Sexualidade
Keywords
Adolescence
Anticonception
Medical consultation
Gynecology
Tese apresentada para obtenção do título de Doutora aoPrograma de Pós-graduação em Ciências Médicas, da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro, em 17 de fevereiro de 2011.
OBJETIVO: avaliar a consulta ginecológica prestada ao público adolescente sob a ótica de médicos e adolescentes. MÉTODO: realizou-se estudo
de corte transversal através de questionário estruturado aplicado a 191 ginecologistas filiados à SGORJ e a 418 estudantes do ensino médio de
escolas estadual, federal e privada da cidade do Rio de Janeiro. Os médicos responderam sobre dados pessoais, qualificação, condutas e a
necessidade de capacitação para o atendimento de adolescentes. As colegiais questionaram-se aspectos sócio-demográficos, comportamento
sexual e avaliação da consulta. Na análise dos dados utilizaram-se o teste qui-quadrado e o t de student. RESULTADOS: não houve diferenças
significativas entre escolares das instituições privada e pública federal que, porém, apresentaram características distintas quando comparadas
às estudantes estaduais. Estas eram predominantemente da raça negra, com responsáveis de menor escolaridade e tinham piores condições
de moradia. Apesar do maior número de parceiros, gestações, abortamentos e histórico de violência sexual, foram à consulta ginecológica em
idade mais tardia, devido à dificuldade de acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva. Os três grupos manifestaram, em comum, o desejo
de que o profissional investisse mais tempo, paciência e disponibilidade neste atendimento. Quanto aos profissionais, verificou-se que os mais
jovens e as do sexo feminino apresentaram atitudes menos conservadoras na conduta médica. Estes informaram a maior duração da consulta
como o principal obstáculo para este atendimento e ressaltaram a importância de treinamento específico e da realização rotineira do exame
colpocitológico. CONCLUSÃO: concluiu-se que há necessidade de criação de estratégias que facilitem o acesso e a adesão deste grupo etário
à rotina preventiva ginecológica e à capacitação profissional específica.
Autor: Tiago Lanfernini Ricardo Coelho
Orientadora: Profa. Dra. Zilma Silveira Nogueira Reis
Co-orientador: Prof. Dr. Cézar Alencar de Lima Rezende
Avaliação crítica dos parâmetros atuais
de classificação da anemia dos fetos de
gestantes aloimunizadas
Critical evaluation of current classification parameters of fetal
anemia, due rh alloimmunization
Resumo de Tese
Palavras-chave
Anemia fetal
Aloimunização materno-fetal
Fator rh
Morbimortalidade fetal
Keywords
Fetal anemia
Materno fetal aloimmunization
Rh-Hr blood-group system
Fetal morbidity
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenção de título de Mestre em Saúde da Mulher. Área
de concentração: Perinatologia, em 31 de outubro de 2011.
A anemia fetal, embora rara, é considerada uma condição que se associa a uma elevada morbidade e mortalidade perinatal, sendo a
aloimunização materno-fetal sua principal causa. Na atualidade, há recomendações diferentes para o diagnóstico e classificação, cuja
avaliação comparativa ainda não foi estudada. OBJETIVOS: analisar comparativamente os parâmetros atuais de diagnóstico e classificação da
anemia fetal, destacando suas discordâncias. Discutir e apontar o critério mais adequado para a identificação de fetos gravemente anêmicos,
baseado na evolução perinatal. METODOLOGIA: estudo retrospectivo de uma coorte de gestantes aloimunizadas pelo fator Rh, cujos fetos
foram submetidos à cordocentese por apresentarem risco de anemia intra-uterina, em serviço universitário de referência, entre 1999 a 2009.
Foram avaliados os registros médicos, sendo selecionados aqueles que possuíam os valores da concentração de hemoglobina e idade
gestacional confiável. O grau de concordância no diagnóstico de anemia grave, a partir dos três critérios recomendados, foi analisado pelo
índice Kappa de Cohen. Avaliou-se as diferenças entre o resultado perinatal entre grupos de concordância/discordância na classificação da
anemia fetal grave através dos testes de Kruskall-Wallis e qui-quadrado de Pearson. RESULTADOS: observou-se maior índice de concordância
no diagnóstico de anemia (Kappa 0,80) quando foram comparados os critérios propostos por Nicolaides et al. (1988) e Mari et al. (2000).
Observou-se que todos os fetos considerados anêmicos graves por Mari et al., (2000) (30) o eram também segundo Bahado-Singh et al.
(1998). Avaliando-se de forma integrada as três recomendações propostas para diagnóstico e classificação da anemia fetal e comparando
com o resultado perinatal observou-se que a presença de hidropisia fetal (p<0,001) e a mortalidade perinatal (p<0,001) foram estatisticamente
diferentes entre os grupos analisados sendo, portanto relevantes para comparação entre eles. Entre as três recomendações, acreditamos que a
mais conservadora delas, proposta por Bahado-Singh et al. (1998) seja, até o momento, aquela mais adequada uma vez que compreende
todos os casos divergentes entre as três recomendações. CONCLUSÕES: os critérios atuais de diagnóstico apontam discordâncias na detecção
da anemia fetal, assim como na classificação de sua forma grave. Nessa última, há divergências importantes, com um potencial de modificar
o resultado perinatal, em termos de ocorrência de hidropisia e mortalidade. O ponto de corte de 5g para o déficit de hemoglobina fetal, em
relação ao esperado para uma dada idade gestacional apresenta vantagens na identificação de um maior número de fetos com elevada
morbimortalidade, em relação às demais propostas.
2013
ABRIL
de 11 a 13 de abril de 2013
XXXVII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
do Rio de Janeiro
Local: Centro de Convenções Sul América
Tel.: (21) 2285-0892 / 2265-1525
[email protected]
XVII Congresso Sul - Rio- Grandense de Ginecologia
e Obstetrícia – SOGIRGS
Local:Centro de Eventos do Hotel Serrano –
Gramado/RS
Plenarium Organização de Congressos
Tel.: (51) 3311-8969 / 3311-9456 / 3311-2578
[email protected]
www.plenariumcongressos.com.br
46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do
DF e 7º Congresso Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia do DF
Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães
– Brasília-DF
Informações: Secretaria Executiva da SGOB
Tel.: (61) 3245-3681 / 3245-4530 / 9622-1215
[email protected] / [email protected]
www.sgob.com.br
MAIO
de 1º a 04 de maio de 2013
VI Congresso Mineiro de Ginecologia e
Obstetrícia / 37º Encontro Mineiro de
Ginecologistas e Obstetras
Local: Minascentro – Belo Horizonte/MG
Realização: SOGIMIG
Organização: (31) 3291-9899 – Consult Eventos
http://cmgo2013.com.br
Na endometriose
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs
da saÚde sobre dIane®35
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinação de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg é comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane®35, é a marca mais conhecida e está no
mercado mundial em mais de 116 países há 35 anos e, no Brasil, há 23 anos. Diane®35 por ser marca de referência tem sua eficácia e segurança comprovadas através de
estudos clínicos e incluindo milhões de usuárias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos é indicada para o tratamento de Síndrome do Ovário Policístico, acne de graus moderado à grave, hirsutismo e alopécia androgênica. Por
também possuir ação contraceptiva comprovada somente deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que não tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupação com relação à ocorrência de eventos tromboembólicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupação levou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) no início de 2013 a reavaliar o perfil de segurança desta medicação, e a conclusão foi
de que os benefícios de Diane®35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usuárias de medicamentos hormonais orais
é muito baixo.
Informações geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormônios, requerem
prescrição criteriosa, seguindo os Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial
da Saúde (OMS)3. Para colocar em perspectiva os números sobre a incidência
de tromboembolismo venoso temos:
Destaca-se ainda que, por reduzir o índice de gestações não planejadas,
os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na população, em comparação com populações
que não têm acesso à contracepção efetiva7,8.
• Esta ocorrência é mais frequente em mulheres durante a gravidez do que
nas usuárias de contraceptivos.4,5
É importante mencionar que os eventos tromboembólicos são raros, porém, jamais
devem ser menosprezados. Por isso a importância de uma avaliação médica
criteriosa, antes da utilização destes medicamentos por pacientes.
• Segundo estudos publicados na literatura médica4,6, temos os seguintes
índices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usuárias de pílulas
- 5 casos em não usuárias de pílulas
A trombose venosa profunda resulta de múltiplas causas, e frequentemente
requer a combinação de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores são: idade avançada, história familiar de eventos tromboembólicos,
imobilizações prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
a comercIalIzação de dIane®35 manTém-se normalmenTe no brasIl.
A Bayer, como empresa de pesquisa e inovação, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurança de Diane®35,
reavaliando continuamente o perfil de segurança deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto à
transparência na investigação minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Reduz lesões
1
Reduz de forma eficaz a dor
Bayer Healthcare
DIANE® 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms – 1.0020.0111. INDIcAçõEs: pArA o trAtAMento de distúrbios Andrógeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocísticA) e seborreiA, AlopeciA AndrogênicA, cAsos leves de hirsutisMo, síndroMe de
ovários policísticos (sop). coNtrAINDIcAçõEs: presençA ou históriA de processos troMboeMbólicos ArteriAis ou venosos; históriA de enxAquecA coM sintoMAs neurológicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAções vAsculAres; A presençA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presençA ou históriA de pAncreAtite AssociAdA à hipertriglicerideMiA grAve; presençA ou históriA de doençA hepáticA grAve, enquAnto os vAlores dA função hepáticA não retornAreM Ao norMAl; presençA ou históriA de tuMores hepáticos
(benignos ou MAlignos); diAgnóstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnóstico de grAvidez; lActAção; hipersensibilidAde às substânciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuçõEs E ADvErtêNcIAs: os benefícios dA utilizAção de diAne® 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo início ou continuAção de suA utilizAção, nos cAsos de: dor e/ou inchAço unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torácicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAção pArA o brAço esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de início Abrupto; cefAleiA não hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA visão, pArciAl ou totAl; diplopiA; distorções nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulsão focAl; frAquezA; distúrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertensão; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAção AtriAl; iMobilizAção prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer intervenção cirúrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icteríciA e/ou prurido; forMAção de cálculos biliAres; porfiriA; lúpus eriteMAtoso sistêMico; síndroMe heMolítico-urêMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audição por otosclerose; AngioedeMA hereditário; doençA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepáticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuáriAs de cocs. diAne® 35
não protege contrA doençAs sexuAlMente trAnsMissíveis. rEAçõEs ADvErsAs: náuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAções de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vôMitos, diArreiA, retenção de líquido,
enxAquecA, diMinuição dA libido, hipertrofiA MAMáriA, erupção cutâneA, urticáriA, intolerânciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuição de peso corporAl, AuMento dA libido, secreção vAginAl, secreção dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAçõEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAções coM fárMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs (fenitoínA, bArbitúricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbéM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-são-joão); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infecção por hiv; certos Antibióticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne® 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros fárMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posológico de diAne® 35
é siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drágeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA é iniciAdA Após uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingestão de drágeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAção horMonAl. este sAngrAMento pode não hAver cessAdo Antes do início de uMA novA cArtelA. são necessários 7 diAs de ingestão contínuA dAs drágeAs pArA conseguir supressão AdequAdA do eixo hipotálAMo-hipófise-ovário. A durAção do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAção e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vários Meses. vENDA soB PrEscrIçÃo mÉDIcA.
coNtrAINDIcAçÃo: sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo.
INtErAçõEs mEDIcAmENtosAs: fárMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs.
L.BR.06.2013.0797
0800 7021241
MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
0800 7021241
2,4
a longo prazo
Adequada tolerabilidade
Atenciosamente,
rEfErêNcIAs BIBlIográfIcAs:
Indicado especificamente para
o tratamento da endometriose
Indicado para uso
Colocamo-nos à disposição para quaisquer informações relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Serviço de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail [email protected].
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Tratamento simples e eficaz
3
e segurança
2
ALLURENE® (DIENOGESTE) RG MS-1.7056.0088
INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRA-INDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE
DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO
VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO COM ALLURENE®, DEVE-SE EXCLUIR A POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
NÃO HORMONAIS (POR EXEMPLO, MÉTODO DE BARREIRA). COM BASE NOS DADOS DISPONÍVEIS, O CICLO MENSTRUAL RETORNA AO NORMAL DENTRO DE 2 MESES APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO COM ALLURENE®. EM MULHERES COM HISTÓRICO DE GRAVIDEZ EXTRAUTERINA
OU DE ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO DAS TROMPAS, O USO DE ALLURENE® DEVE SER DECIDIDO APENAS APÓS CUIDADOSA AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO. COMO ALLURENE® É UM MEDICAMENTO QUE CONTÉM SOMENTE PROGESTÓGENO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS DE TODOS OS MEDICAMENTOS QUE CONTEM SOMENTE PROGESTÓGENO, EMBORA NEM TODAS ESTEJAM BASEADAS EM ACHADOS DOS ESTUDOS CLÍNICOS REALIZADOS COM ALLURENE®. CASO QUALQUER UMA DAS CONDIÇÕES/FATORES DE RISCO
DESCRITAS A SEGUIR ESTEJA PRESENTE OU SE AGRAVE, DEVE-SE REALIZAR UMA ANÁLISE INDIVIDUAL DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO ANTES DE INICIAR OU CONTINUAR O USO DE ALLURENE®: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS; TUMORES; ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO;
HISTÓRICO DE DEPRESSÃO; DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA DIABETES MELITUS (SOBRETUDO HISTÓRICO DE DIABETES MELITUS GESTACIONAL); E OCORRÊNCIA FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES (CISTOS OVARIANOS FUNCIONAIS). RECORRÊNCIA
DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS REQUER A DESCONTINUAÇÃO DE ALLURENE®. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO
AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE®. RECOMENDA-SE ACOMPANHAMENTO REGULAR, COM ATENÇÃO ESPECIAL À PRESSÃO ARTERIAL, MAMAS, ABDOME E ÓRGÃOS PÉLVICOS, INCLUINDO CITOLOGIA CERVICAL. ALLURENE® NÃO DEVE SER
ADMINISTRADO A MULHERES GRÁVIDAS UMA VEZ QUE NÃO HÁ NECESSIDADE DE TRATAR A ENDOMETRIOSE DURANTE A GRAVIDEZ - CATEGORIA B – “ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA OU DO CIRURGIÃO-DENTISTA”. A
ADMINISTRAÇÃO DE ALLURENE® DURANTE A LACTAÇÃO NÃO É RECOMENDADA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS,
PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVA-DE-SÃO JOÃO); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTI-DEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS
MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. O USO DE PROGESTÓGENOS PODE INFLUENCIAR OS RESULTADOS DE CERTOS EXAMES LABORATORIAIS, INCLUINDO PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DO FÍGADO, TIREÓIDE, FUNÇÃO RENAL E ADRENAL, NÍVEIS PLASMÁTICOS DE PROTEÍNAS
(CARREADORAS), POR EXEMPLO, FRAÇÕES LIPOPROTEICAS/LIPÍDICAS, PARÂMETROS DO METABOLISMO DE CARBOIDRATADOS E PARÂMETROS DA COAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE. DE MODO GERAL, AS ALTERAÇÕES PERMANECEM DENTRO DA FAIXA LABORATORIAL NORMAL. POSOLOGIA:
UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER
INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. REAÇÕES ADVERSAS: FREQUENTES: CEFALEIA, DESCONFORTO NAS MAMAS, HUMOR DEPRIMIDO, ACNE, NÁUSEA, AUMENTO DE PESO, DOR ABDOMINAL,
CISTO OVARIANO, CONDIÇÕES ASTÊNICAS, FLATULÊNCIA, FOGACHOS, DISTÚRBIOS DO SONO, IRRITABILIDADE, SANGRAMENTO UTERINO/VAGINAL INCLUINDO GOTEJAMENTO, NERVOSISMO, PERDA DE LIBIDO, ALOPECIA, DOR NAS COSTAS, DISTENSÃO ABDOMINAL, VÔMITO, ENXAQUECA, HUMOR ALTERADO. POUCO FREQÜENTES: RESSECAMENTO VULVOVAGINAL, DESEQUILÍBRIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO, CANDIDÍASE VAGINAL, PELE SECA, ANSIEDADE, DEPRESSÃO, DISTÚRBIO DA ATENÇÃO, CONSTIPAÇÃO, DESCONFORTO ABDOMINAL, INFLAMAÇÃO
GASTRINTESTINAL, HIPERIDROSE, PRURIDO, DIARRÉIA, INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO, CORRIMENTO GENITAL, DOR PÉLVICA, EDEMA, ANEMIA, DIMINUIÇÃO DE PESO, AUMENTO DE APETITE, OLHO SECO, ZUMBIDO, DISTÚRBIOS INESPECÍFICOS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO, PALPITAÇÕES,
HIPOTENSÃO, DISPNÉIA, HUMOR ALTERADO, GENGIVITE, HIRSUTISMO, ONICÓLISE, CASPA, DERMATITE, CRESCIMENTO ANORMAL DE PÊLOS, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE, DISTÚRBIO DE PIGMENTAÇÃO, DOR NOS OSSOS, ESPASMOS MUSCULARES, DOR NA EXTREMIDADE, PESO NAS
EXTREMIDADES, VULVOVAGINITE ATRÓFICA, MASSA MAMÁRIA, DOENÇA FIBROCÍSTICA DA MAMA, ENDURECIMENTO DA MAMA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 7021241. VE0211-CCDS4. REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK
AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21 -25. 2. KÖHLER G, GORETZLEHNER G, BRACHMANN K. LIPID METABOLISM DURING TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS WITH THE PROGESTIN DIENOGEST. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 1989; 68. 3. PETRAGLIA F, ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET (2012) 285:167 -173 . 4. STROWITZKI
T, FAUSTMANN T,GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGESTE IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS- ASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBST GYNECOL REPROD BIOL 2010.
CONTRAINDICAÇÕES: DISTURBIOS CARDIOVASCULARES, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTICONVULSIVANTES, ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, ANTIDEPRESSIVOS.
Material destinado exclusivamente aos profissionais da saúde
www.bayerpharma.com.br
L.BR.WH.2012-07-30.0837
Na endometriose
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs
da saÚde sobre dIane®35
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinação de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg é comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane®35, é a marca mais conhecida e está no
mercado mundial em mais de 116 países há 35 anos e, no Brasil, há 23 anos. Diane®35 por ser marca de referência tem sua eficácia e segurança comprovadas através de
estudos clínicos e incluindo milhões de usuárias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos é indicada para o tratamento de Síndrome do Ovário Policístico, acne de graus moderado à grave, hirsutismo e alopécia androgênica. Por
também possuir ação contraceptiva comprovada somente deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que não tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupação com relação à ocorrência de eventos tromboembólicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupação levou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) no início de 2013 a reavaliar o perfil de segurança desta medicação, e a conclusão foi
de que os benefícios de Diane®35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usuárias de medicamentos hormonais orais
é muito baixo.
Informações geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormônios, requerem
prescrição criteriosa, seguindo os Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial
da Saúde (OMS)3. Para colocar em perspectiva os números sobre a incidência
de tromboembolismo venoso temos:
Destaca-se ainda que, por reduzir o índice de gestações não planejadas,
os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na população, em comparação com populações
que não têm acesso à contracepção efetiva7,8.
• Esta ocorrência é mais frequente em mulheres durante a gravidez do que
nas usuárias de contraceptivos.4,5
É importante mencionar que os eventos tromboembólicos são raros, porém, jamais
devem ser menosprezados. Por isso a importância de uma avaliação médica
criteriosa, antes da utilização destes medicamentos por pacientes.
• Segundo estudos publicados na literatura médica4,6, temos os seguintes
índices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usuárias de pílulas
- 5 casos em não usuárias de pílulas
A trombose venosa profunda resulta de múltiplas causas, e frequentemente
requer a combinação de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores são: idade avançada, história familiar de eventos tromboembólicos,
imobilizações prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
a comercIalIzação de dIane®35 manTém-se normalmenTe no brasIl.
A Bayer, como empresa de pesquisa e inovação, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurança de Diane®35,
reavaliando continuamente o perfil de segurança deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto à
transparência na investigação minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Reduz lesões
1
Reduz de forma eficaz a dor
Bayer Healthcare
DIANE® 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms – 1.0020.0111. INDIcAçõEs: pArA o trAtAMento de distúrbios Andrógeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocísticA) e seborreiA, AlopeciA AndrogênicA, cAsos leves de hirsutisMo, síndroMe de
ovários policísticos (sop). coNtrAINDIcAçõEs: presençA ou históriA de processos troMboeMbólicos ArteriAis ou venosos; históriA de enxAquecA coM sintoMAs neurológicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAções vAsculAres; A presençA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presençA ou históriA de pAncreAtite AssociAdA à hipertriglicerideMiA grAve; presençA ou históriA de doençA hepáticA grAve, enquAnto os vAlores dA função hepáticA não retornAreM Ao norMAl; presençA ou históriA de tuMores hepáticos
(benignos ou MAlignos); diAgnóstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnóstico de grAvidez; lActAção; hipersensibilidAde às substânciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuçõEs E ADvErtêNcIAs: os benefícios dA utilizAção de diAne® 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo início ou continuAção de suA utilizAção, nos cAsos de: dor e/ou inchAço unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torácicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAção pArA o brAço esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de início Abrupto; cefAleiA não hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA visão, pArciAl ou totAl; diplopiA; distorções nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulsão focAl; frAquezA; distúrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertensão; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAção AtriAl; iMobilizAção prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer intervenção cirúrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icteríciA e/ou prurido; forMAção de cálculos biliAres; porfiriA; lúpus eriteMAtoso sistêMico; síndroMe heMolítico-urêMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audição por otosclerose; AngioedeMA hereditário; doençA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepáticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuáriAs de cocs. diAne® 35
não protege contrA doençAs sexuAlMente trAnsMissíveis. rEAçõEs ADvErsAs: náuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAções de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vôMitos, diArreiA, retenção de líquido,
enxAquecA, diMinuição dA libido, hipertrofiA MAMáriA, erupção cutâneA, urticáriA, intolerânciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuição de peso corporAl, AuMento dA libido, secreção vAginAl, secreção dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAçõEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAções coM fárMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs (fenitoínA, bArbitúricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbéM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-são-joão); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infecção por hiv; certos Antibióticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne® 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros fárMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posológico de diAne® 35
é siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drágeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA é iniciAdA Após uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingestão de drágeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAção horMonAl. este sAngrAMento pode não hAver cessAdo Antes do início de uMA novA cArtelA. são necessários 7 diAs de ingestão contínuA dAs drágeAs pArA conseguir supressão AdequAdA do eixo hipotálAMo-hipófise-ovário. A durAção do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAção e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vários Meses. vENDA soB PrEscrIçÃo mÉDIcA.
coNtrAINDIcAçÃo: sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo.
INtErAçõEs mEDIcAmENtosAs: fárMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs.
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MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
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a longo prazo
Adequada tolerabilidade
Atenciosamente,
rEfErêNcIAs BIBlIográfIcAs:
Indicado especificamente para
o tratamento da endometriose
Indicado para uso
Colocamo-nos à disposição para quaisquer informações relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Serviço de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail [email protected].
1. bulA diAne®35 (AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol, bAyer). 2. europeAn Medicines Agency. press releAse: benefits of diAne®35 And its generics outweigh risks in certAin pAtient groups - prAc recoMMendAtion endorsed by cMdh. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/eMA/index.jsp?curl=pAges/
news_And_events/news/2013/05/news_detAil_001801.jsp&Mid=wc0b01Ac058004d5c1. AcessAdo eM 10.jun.2013. 3. world heAlth orgAnizAtion. MedicAl eligibility criteriA for contrAceptive use – 4th ed. disponível eM: http://whqlibdoc.who.int/publicAtions/2010/9789241563888_eng.pdf. AcessAdo eM
19.jun.2013. 4. dinger jc. the sAfety of A drospirenone contAining orAl contrAceptive: finAl results froM the europeAn Active surveillAnce study on orAl contrAceptives bAsed on 142,475 woMen-yeArs of observAtion. contrAception. 2007;75(5):344–54. 5. europeAn Medicines Agency. coMbined orAl
contrAceptives And venous throMboeMbolisM. the europeAn Agency for the evAluAtion of MedicinAl products coMMittee for proprietAry MedicinAl products (cpMp); public AssessMent report. london, 28 septeMber 2001 [online]. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/docs/en_gb/docuMent_
librAry/report/2009/12/wc500017870.pdf. AcessAdo eM 19.jun.2013.6. heineMAnn lA, dinger jc. rAnge of published estiMAtes of venous throMboeMbolisM incidence in young woMen. contrAception. 2007 MAy;75(5):328-36. epub 2007 feb 20. 7. the society of obstetriciAns And gynAecologists of cAnAdA.
position stAteMent: horMonAl contrAception And risk of venous throMboeMbolisM (vte). disponível eM: http://sogc.org/MediA_updAtes/position-stAteMent-horMonAl-contrAception-And-risk-of-venous-throMboeMbolisM-vte/. AcessAdo eM 20.06.2013. 8. ory hw. MortAlity AssociAted with fertility
And fertility control: 1983. fAMily plAnning perspectives 1983; 15:57-63. 9. cAnnegieter sc et Al. pregnAncy And trAvel relAted throMboeMbolisM. throMbosis reseArch. 2013;1(131):s55-s58.
Tratamento simples e eficaz
3
e segurança
2
ALLURENE® (DIENOGESTE) RG MS-1.7056.0088
INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRA-INDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE
DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO
VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO COM ALLURENE®, DEVE-SE EXCLUIR A POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
NÃO HORMONAIS (POR EXEMPLO, MÉTODO DE BARREIRA). COM BASE NOS DADOS DISPONÍVEIS, O CICLO MENSTRUAL RETORNA AO NORMAL DENTRO DE 2 MESES APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO COM ALLURENE®. EM MULHERES COM HISTÓRICO DE GRAVIDEZ EXTRAUTERINA
OU DE ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO DAS TROMPAS, O USO DE ALLURENE® DEVE SER DECIDIDO APENAS APÓS CUIDADOSA AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO. COMO ALLURENE® É UM MEDICAMENTO QUE CONTÉM SOMENTE PROGESTÓGENO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS DE TODOS OS MEDICAMENTOS QUE CONTEM SOMENTE PROGESTÓGENO, EMBORA NEM TODAS ESTEJAM BASEADAS EM ACHADOS DOS ESTUDOS CLÍNICOS REALIZADOS COM ALLURENE®. CASO QUALQUER UMA DAS CONDIÇÕES/FATORES DE RISCO
DESCRITAS A SEGUIR ESTEJA PRESENTE OU SE AGRAVE, DEVE-SE REALIZAR UMA ANÁLISE INDIVIDUAL DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO ANTES DE INICIAR OU CONTINUAR O USO DE ALLURENE®: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS; TUMORES; ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO;
HISTÓRICO DE DEPRESSÃO; DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA DIABETES MELITUS (SOBRETUDO HISTÓRICO DE DIABETES MELITUS GESTACIONAL); E OCORRÊNCIA FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES (CISTOS OVARIANOS FUNCIONAIS). RECORRÊNCIA
DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS REQUER A DESCONTINUAÇÃO DE ALLURENE®. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO
AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE®. RECOMENDA-SE ACOMPANHAMENTO REGULAR, COM ATENÇÃO ESPECIAL À PRESSÃO ARTERIAL, MAMAS, ABDOME E ÓRGÃOS PÉLVICOS, INCLUINDO CITOLOGIA CERVICAL. ALLURENE® NÃO DEVE SER
ADMINISTRADO A MULHERES GRÁVIDAS UMA VEZ QUE NÃO HÁ NECESSIDADE DE TRATAR A ENDOMETRIOSE DURANTE A GRAVIDEZ - CATEGORIA B – “ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA OU DO CIRURGIÃO-DENTISTA”. A
ADMINISTRAÇÃO DE ALLURENE® DURANTE A LACTAÇÃO NÃO É RECOMENDADA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS,
PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVA-DE-SÃO JOÃO); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTI-DEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS
MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. O USO DE PROGESTÓGENOS PODE INFLUENCIAR OS RESULTADOS DE CERTOS EXAMES LABORATORIAIS, INCLUINDO PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DO FÍGADO, TIREÓIDE, FUNÇÃO RENAL E ADRENAL, NÍVEIS PLASMÁTICOS DE PROTEÍNAS
(CARREADORAS), POR EXEMPLO, FRAÇÕES LIPOPROTEICAS/LIPÍDICAS, PARÂMETROS DO METABOLISMO DE CARBOIDRATADOS E PARÂMETROS DA COAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE. DE MODO GERAL, AS ALTERAÇÕES PERMANECEM DENTRO DA FAIXA LABORATORIAL NORMAL. POSOLOGIA:
UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER
INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. REAÇÕES ADVERSAS: FREQUENTES: CEFALEIA, DESCONFORTO NAS MAMAS, HUMOR DEPRIMIDO, ACNE, NÁUSEA, AUMENTO DE PESO, DOR ABDOMINAL,
CISTO OVARIANO, CONDIÇÕES ASTÊNICAS, FLATULÊNCIA, FOGACHOS, DISTÚRBIOS DO SONO, IRRITABILIDADE, SANGRAMENTO UTERINO/VAGINAL INCLUINDO GOTEJAMENTO, NERVOSISMO, PERDA DE LIBIDO, ALOPECIA, DOR NAS COSTAS, DISTENSÃO ABDOMINAL, VÔMITO, ENXAQUECA, HUMOR ALTERADO. POUCO FREQÜENTES: RESSECAMENTO VULVOVAGINAL, DESEQUILÍBRIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO, CANDIDÍASE VAGINAL, PELE SECA, ANSIEDADE, DEPRESSÃO, DISTÚRBIO DA ATENÇÃO, CONSTIPAÇÃO, DESCONFORTO ABDOMINAL, INFLAMAÇÃO
GASTRINTESTINAL, HIPERIDROSE, PRURIDO, DIARRÉIA, INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO, CORRIMENTO GENITAL, DOR PÉLVICA, EDEMA, ANEMIA, DIMINUIÇÃO DE PESO, AUMENTO DE APETITE, OLHO SECO, ZUMBIDO, DISTÚRBIOS INESPECÍFICOS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO, PALPITAÇÕES,
HIPOTENSÃO, DISPNÉIA, HUMOR ALTERADO, GENGIVITE, HIRSUTISMO, ONICÓLISE, CASPA, DERMATITE, CRESCIMENTO ANORMAL DE PÊLOS, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE, DISTÚRBIO DE PIGMENTAÇÃO, DOR NOS OSSOS, ESPASMOS MUSCULARES, DOR NA EXTREMIDADE, PESO NAS
EXTREMIDADES, VULVOVAGINITE ATRÓFICA, MASSA MAMÁRIA, DOENÇA FIBROCÍSTICA DA MAMA, ENDURECIMENTO DA MAMA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 7021241. VE0211-CCDS4. REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK
AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21 -25. 2. KÖHLER G, GORETZLEHNER G, BRACHMANN K. LIPID METABOLISM DURING TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS WITH THE PROGESTIN DIENOGEST. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 1989; 68. 3. PETRAGLIA F, ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET (2012) 285:167 -173 . 4. STROWITZKI
T, FAUSTMANN T,GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGESTE IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS- ASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBST GYNECOL REPROD BIOL 2010.
CONTRAINDICAÇÕES: DISTURBIOS CARDIOVASCULARES, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTICONVULSIVANTES, ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, ANTIDEPRESSIVOS.
Material destinado exclusivamente aos profissionais da saúde
www.bayerpharma.com.br
L.BR.WH.2012-07-30.0837
ISSN 0100-7203
1-6
Contracepção oral com
benefícios adicionais
DRSP
Baixa
dose
Fevereiro 2013
1-6
Regime
24/4
volume 35
Rigoroso controle de fabricação* e liderança
absoluta em controle de fertilidade (IMS Health)
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
O contraceptivo oral
com benefícios
adicionais e garantia
da qualidade Bayer.
24 + 4
*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacêutica bioquímica responsável pela área de garantia da qualidade da Bayer.
YAZ - DROSPIRENONA E ETINILESTRADIOL. REG. MS – 1.7056.0069. INDICAÇÕES: CONTRACEPTIVO ORAL, COM EFEITOS ANTIMINERALOCORTICOIDE E ANTIANDROGÊNICO QUE BENEFICIAM TAMBÉM AS MULHERES
QUE APRESENTAM RETENÇÃO DE LÍQUIDO DE ORIGEM HORMONAL E SEUS SINTOMAS. CONTRAINDICAÇÕES: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MEELLITUS, PANCREATITE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENÇA HEPÁTICA GRAVE, INSUFICIÊNCIA RENAL, TUMORES HEPÁTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSÃO,
COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA, COREIA DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIÇÃO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA
INTESTINAL INFLAMATÓRIA CRÔNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO, DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO HEPÁTICA, PODE OCORRER CLOASMA. POTENCIAL TEÓRICO PARA AUMENTO NO POTÁSSIO
SÉRICO EM USUÁRIAS DE YAZ QUE ESTEJAM TOMANDO OUTROS MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS NÍVEIS SÉRICOS DE POTÁSSIO. A EFICÁCIA DOS COCS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO
DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. É POSSÍVEL
QUE EM ALGUMAS USUÁRIAS NÃO SE PRODUZA O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO DURANTE O INTERVALO DE PAUSA. CASO A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE YAZ , DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. NÃO
FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGÊNICOS DECORRENTES DA INGESTÃO ACIDENTAL DE COCS NO INÍCIO DA GESTAÇÃO. O MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ E A AMAMENTAÇÃO. REAÇÕES
ADVERSAS: NÁUSEAS, DOR ABDOMINAL, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO PESO CORPÓREO, CEFALEIA, ESTADOS DEPRESSIVOS, ALTERAÇÕES DE HUMOR, VÔMITO, DIARREIA, RETENÇÃO DE LÍQUIDO, ENXAQUECA, DIMINUIÇÃO
OU AUMENTO DA LIBIDO, INTOLERÂNCIA A LENTES DE CONTATO, HIPERSENSIBILIDADE. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: FENITOÍNAS, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SÃO-JOÃO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS. CICLOSPORINA, LAMOTRIGINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM
INDICADA NA CARTELA, POR 24 DIAS CONSECUTIVOS. CADA NOVA CARTELA É INICIADA APÓS UM INTERVALO DE PAUSA DE 4 DIAS, DURANTE O QUAL DEVE OCORRER SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO HORMONAL. INÍCIO
DO USO DE YAZ : NO CASO DA PACIENTE NÃO TER UTILIZADO CONTRACEPTIVO HORMONAL NO MÊS ANTERIOR, A INGESTÃO DEVE SER INICIADA NO 1º DIA DO CICLO (1º DIA DE SANGRAMENTO MENSTRUAL). PARA
PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANÇA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRÊNCIA DE VÔMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
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REFERÊNCIAS: 1. Bachmann G, Sulak PJ, Sampson-Landers C, et al. Effi cacy and safety of a low dose 24-day combined oral contraceptive containing 20 micrograms ethinylestradiol and 3 mg drospirenone.
Contraception 2004;70:191-8. 2. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Effi cacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106(3):492
-501. 3. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, et al. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005;72:414 -21. 4.
Lucky A.W, Koltun W, Thiboutot D, et al. Combined Oral Contraceptive Containing 3 mg Drospirenone/20 mcg EE in the Treatment of Acne Vulgaris: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study
Evaluating Lesion Counts and Participant Self-assessment. Cutis 2008;82:143-50. 5. Cianci A, De Leo V. Individualization of low-dose oral contraceptives. Pharmacological principles and practical indications
for oral contraceptives. Minerva Ginecol 2007;59(4):415-25. 6. Caruso S, Agnello C, Intelisano G, et al. Prospective study on sexual behavior of women using 30 mcg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone oral
contraceptive. Contraception 2005;72:19-23.
Material destinado a profissionais de saúde.
L.BR.WH.2012-09-25.0927
número 2 p. 45 - 91
Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.
Contraindicação: Diabetes mellitus com alterações vasculares.
Fevereiro
2013
volume 35
nº 2
VA
NO
CERAZETTE®, Desogestrel. APRESENTAÇÃO: cartucho com 1 cartela com 28 comprimidos. Cada comprimido contém: Desogestrel 75 mcg. INDICAÇÕES: contracepção. CONTRAINDICAÇÕES: CERAZETTE® não deve ser usado na
presença de qualquer das condições abaixo ou se as mesmas ocorrerem pela primeira vez, o produto deve ser descontinuado imediatamente: gravidez ou suspeita de gravidez; distúrbio tromboembólico venoso ativo; presença ou história de
doença hepática grave enquanto os valores de função hepática não tenham retornado ao normal; tumores progestagênio-dependentes; sangramento vaginal não diagnosticado; hipersensibilidade a qualquer componente do CERAZETTE®.
PRECAUÇÕES e ADVERTÊNCIAS: durante o uso de contraceptivos orais (COs) o risco de ter câncer de mama diagnosticado está levemente aumentado. Entretanto, para esses contraceptivos de progestagênio isolado, a evidência é menos
conclusiva. Avaliar risco-benefício no caso de câncer hepático. Investigações epidemiológicas associaram o uso de COC a uma maior incidência de tromboembolismo venoso (TEV, trombose venosa profunda e embolismo pulmonar). Embora a
relevância clínica deste achado para Desogestrel usado como contraceptivo na ausência de um componente estrogênico seja desconhecida, CERAZETTE® deve ser descontinuado em caso de trombose. A descontinuação de CERAZETTE®
deve também ser considerada e caso de imobilização prolongada devida à cirurgia ou doença. Mulheres com história de distúrbios tromboembólicos devem ser alertadas sobre a possibilidade de recorrência. Embora os progestagênios possam
apresentar efeito sobre a resistência à insulina e sobre a tolerância à glicose, não há evidência da necessidade de alterar o regime terapêutico em diabéticas usando contraceptivos de progestagênio isolado. Entretanto, mulheres diabéticas devem
ser cuidadosamente observadas enquanto usarem CERAZETTE®. O tratamento com CERAZETTE® leva à redução dos níveis séricos de estradiol para um nível correspondente à fase folicular inicial. Apesar do fato de CERAZETTE® inibir a
ovulação, a gravidez ectópica deve ser considerada no diagnóstico diferencial se a mulher tem amenorréia ou dor abdominal. Cloasma pode ocorrer ocasionalmente. As seguintes condições foram relatadas durante a gravidez e durante uso de
esteróide sexual, mas a associação com o uso de progestagênios não foi estabelecida: icterícia e/ou prurido relacionado a colestase; formação de cálculo de vesícula; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome urêmica hemolítica; corea de
Sydenham; herpes gestacional; perda da audição relacionada a otosclerose. Mesmo quando CERAZETTE® é tomado regularmente, podem ocorrer distúrbios de sangramento. As mulheres devem ser informadas de que CERAZETTE® não
protege contra HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. Com todos os contraceptivos hormonais de baixa dosagem, o desenvolvimento folicular ocorre e ocasionalmente o folículo pode continuar o desenvolvimento além do tamanho que
poderia atingir num ciclo normal. Geralmente, esses folículos aumentados desaparecem espontaneamente. A eficácia dos contraceptivos de progestagênio isolado pode ser reduzida no caso de esquecimento de tomar os comprimidos, distúrbios
gastrintestinais ou de utilização de medicação concomitante. Estudos epidemiológicos extensos mostraram que não há risco aumentado de malformações nas crianças de mães que utilizaram contraceptivos orais antes da gravidez, nem efeitos
teratogênicos quando os contraceptivos orais forem administrados inadvertidamente no início da gestação. Dados de farmacovigilância coletados com vários COCs contendo desogestrel também não indicam um risco aumentado. CERAZETTE®
não influencia a produção ou a qualidade do leite materno, mas uma pequena quantidade de etonogestrel é excretada no leite. REAÇÕES ADVERSAS: as reações adversas relatadas com maior freqüência nos estudos clínicos com CERAZETTE®
(>2,5%) foram sangramento irregular, acne, alterações de humor, dor nas mamas, náusea e aumento de peso. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microsomais, resultando em
aumento da depuração dos hormônios sexuais. Foram estabelecidas interações com hidantoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, rifabutina, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos
contendo Hypericum perforatum. Durante o tratamento com carvão medicinal, a absorção do esteróide do comprimido pode ser reduzida bem como sua eficácia contraceptiva. Contraceptivos orais podem interferir com o metabolismo de outros
fármacos (por ex., ciclosporina), consequentemente concentrações plasmáticas e tissulares podem ser afetadas. Dados obtidos com contraceptivos orais combinados mostraram que os esteróides contraceptivos podem influenciar os resultados
de certos testes de laboratório, incluindo parâmetros bioquímicos do fígado, tireóide, adrenal e de função renal, níveis séricos de proteínas (carregadoras). POSOLOGIA: deve-se tomar um comprimido ao dia durante 28 dias consecutivos na
ordem indicada pelas setas impressas na cartela, com pequena quantidade de líquido, aproximadamente no mesmo horário. Cada cartela subseqüente deve ser iniciada imediatamente após o término da anterior. Superdosagem: não há relatos de
reações adversas graves em decorrência de superdose. Nesta situação os sintomas que podem ocorrer são: náuseas, vômitos e, em meninas e adolescentes, discreto sangramento vaginal. Não há antídotos e o tratamento deve ser sintomático.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS: 1.0171.0089
CERAZETTE® não deve ser usado em casos de gravidez ou suspeita de gravidez e tumores progestagênio dependentes. Pode-se
esperar interações durante o uso concomitante de CERAZETTE® com hidantoínas, barbituratos, primidona, carbamazepina, rifampicina.
Antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO.
Referência Bibliográfica: 1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lista de medicamentos de referência. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/7b8223004db4095facf9bcd6059e5711/
Lista+A+Isolados_05_12.pdf?MOD=AJPERES. Acessado em 04 de janeiro de 2013.
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Todos os direitos reservados.
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CERAZETTE, CONSIDERADO
REfERêNCIA NO mERCADO DE
CONtRACEpçãO, AGORA VEm COm
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nº 2 - Febrasgo

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