Tratamento da esteatohepatite não-alcoólica

DOENÇA HEPÁTICA
GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
HELMA PINCHEMEL COTRIM
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA- DHGNA
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
• Amplo espectro
• Potencial Evolutivo
• Fatores de Risco
• Patogênese Multifatorial
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
Esteatose
Esteato- Hepatite-NASH
Cirrose
DHGNA
ESTEATOSE -> 1- 3% ->Cirrose
20 %
⇓
ESTEATO–HEPATITE (NASH)
9 -20%
⇓
CHC <- 8% <- CIRROSE
30- 40%
⇓
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA->TRANSPLANTE (RECORRÊNCIA)
⇓
ÓBITO
Dam- Larsen S et al/ Gut/ 2004; Mc Cullough AJ/ J Clin Gastroentero/ 06.
DOENÇA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA NA BAHIA
ESPECTRO HISTOLÓGICO
( n= 158)
4,4% 0,6%
12,7%
20,3%
62,0%
Esteatose
Esteato-hepatite
Fibrose
Cirrose
CHC
DHGNA
FATORES DE RISCO
• PRIMÁRIOS: Obesidade, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia
• SECUNDÁRIOS:
- Drogas: amiodarona, corticosteróide, estrógenos, tamoxifeno,
metotrexate
- Toxinas ambientais: produtos químicos
- Doenças Genéticas e Erros do Metabolismo
abetalipoproteina, galactosemia, tirosinemia, lipodistrofia
- Cirurgias: bypass jejuno-ileal, gastroplastia,
ressecção extensas do intestino delgado
- Vírus C da Hepatite
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
FATORES DE RISCO (n = 217)
77%
45%
44%
15%
12%
2%
Obesidade
Diabetes
Exposição + C Metabólicas
Dislipidemia
Exposição química
Drogas
DHGNA: PATOGÊNESE
Normal
Predisposição genética
Fatores ambientais
Alterações no metab lipidico
Resistência à insulina
Estresse Oxidativo
Citocinas: ↑ TNFalfa - ↓ Adiponectina
⇓
Peroxidação lipídica
Esteatose
Necrose/Apoptos
e
Morte celular
Esteato - Hepatite
⇒
Inflamação
Fibrose
(NASH)
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA- DHGNA
TRATAMENTO
• QUAIS OS OBJETIVOS?
• COMO TRATAR?
• QUAIS AS ESPECTATIVAS?
DHGNA
TRATAMENTO
QUAIS OBJETIVOS?
• Controlar fatores de risco
• Prevenir a evolução para formas graves
DHGNA
COMO TRATAR?
• Controlando fatores de risco
• Usando de drogas
• Transplante hepático
DHGNA
CONTROLE DOS FATORES DE RISCO
•
•
•
•
Obesidade
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus tipo II
Dislipidemia
-> Síndrome Metabólica
⇓
- MEDIDAS COMPORTAMENTAIS: ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
ATIVIDADE FÍSICA
- DROGAS ESPECÍFICAS
- CIRURGIA BARIÁTRICA (obesidade grave)
DHGNA
ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
Dieta balanceada,
pobre em açucares
refinados e gorduras
saturadas
Dieta
balanceada e
rica em fibras
DHGNA
ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
• A dieta deve ser balanceada.
• Observar ajustes na dieta de pacientes diabéticos, cardiopatas e
pacientes com dislipidemia.
• A redução do peso corporal deve ser gradual (1 - 2kg/ mês)
• Meta: perda de +/- 10% do total inicial. Atenção a circunferência da
cintura!
• Emagrecimento mais rápido pode promover exacerbação histológica de
esteato-hepatite (NASH).
Andersen T et al/ J Hepatol/91 Ueno T et al/ J Hepat/97; Ângulo P et al/01
ATIVIDADE FÍSICA
• Exercícios físicos podem reduzir a
resistência a periférica a insulina.
• Podem aumentar a capacidade oxidativa
das células musculares e a utilização dos
ácidos graxos.
• Evitam a redução da massa muscular, que
invariavelmente acompanha a perda da
massa gorda.
• Altera o uso do substrato nos músculos
esqueléticos
• RECOMENDA-SE EXERCÍCIOS AERÓBICOS
DIÁRIOS OU PELO MENOS 3X/SEMANA /
20-30 MIN (OMS).
Drenick EJ et al. NEJ, 70; Ueno T et al. J Hepat, 97;
BluherM et al. J Clin Endoc Metab. 2006
DHGNA
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS & TRATAMENTO
AVALIAÇÃO CRÍTICA
• Dificuldade de aderência ao tratamento a longo prazo;
• Estima-se que apenas 1/3 dos pacientes controlem a DHGNA com
estas medidas;
• Os estudos existentes são na sua maioria de curta duração, não
envolvem um grande número de pacientes e não controlados
• Considera-se que ensaios terapêuticos controlados são ainda
necessários.
OnG JP et al. Clin Liver Dis, 2005; Siebler J, Galle PR. World J Gast, 2006;
Mc Cullough AJ. AASLD, 2006; Clark JM/ J Clin Gastroenterol/2006.
DHGNA - NASH
TRATAMENTO CIRÚGICO DA OBESIDADE
• O espectro da DHGNA nos obesos graves é amplo. Esteato-
Hepatite com fibrose e casos tem cirrose tem sido frequentes
(Machado et a/ j Hepatol/2006; Cotrim HP et al. Hepatol (abstract)/2006.
• Estudos recentes mostram melhora histológica da DHGNA após
cirurgia bariátrica (Backer KB et al. AmJ Gast, 2006; Mattar SG et al. Ann Surg,
2005; Dixon JB et al. Hepatol, 2004; Furuya JR et al/ J Gast Hepatol/ 2007)
• A cirurgia bariátrica parece modificar a história natural da DHGNA
(Ângulo P. Gastroent, 2006), entretanto a eficácia deste procedimento a
longo prazo ainda precisa ser estabelecido.
• A cirurgia bariátrica como forma de tratamento da
obesidade e da DHGNA pode ser recomendada, mas esta
indicação deve ser criteriosa.
DHGNA
TRATAMENTO COM DROGAS
• DROGAS SENSIBILIZADORAS DE INSULINA
• ANTI-OXIDANTES
• CITOPROTETORES
• PROBIÓTICOS
• DROGAS ANTI- CITOCINAS
• FLEBOTOMIA
DHGNA
TIAZOLIDINEDIONAS: PIOGLITAZONA, ROSEGLITAZONA
Autor
Droga
Pacientes
Duração
meses
Caldwell et al
2001
Troglitazona
10
3-6
Melhora histológica
Toxicidade
Acosta et al.
2001
Pioglitazona
8
2-12
Melhora de enzimas.
Sanyal et al.
2002
Pioglitazona + vit E X
Vit E
20
6
Melhora histológica Pio
+ vit E
Neuschwander
et al. 2003
Rosiglitazona
30
6
Melhora
Histológica - 20
Promrat et al.
2004
Pioglitazona
18
12
Melhora histológica
Pioglitazona + Dieta X
Dieta + placebo
55 (diabéticos) 6
Belfort et
al.2006
Melhora histológica no
grupo da pioglitazona
DHGNA
DROGAS SENSIBILIZADORAS DE INSULINA
METFORMINA
Autor
Droga
Pacientes
Duração
meses
Marchesini 2001
Metformina
14
4
Melhora enzimas
Nair 2002
Metformina
25
6
Melhora enzimas
Nair S 2004
Metformina
15
12
Melhora
transitória
Buglianesi 2005
Metformina /Vit E /
Dieta
110
12
Metiformina + Vit
E
Schwimmer 2005 Metformina
10 crianças
6
Melhora
Uygun 2004
36
6
Melhora
Metformina+ Dieta/
Dieta
DHGNA
ANTI-OXIDANTES
Autor
Droga
Pacientes
Duração
meses
Lavine JE et al/
J Pediatr/ 2000
Vitamina E
22
12
Melhora
bioquímica e
histológica (9)
Harrison et al/
Am J Gastroent/
2003
Vitamina E + Vit C
8
6
Melhora
bioquímica e
histológica (score
fibrose)
20
6
Melhora
histológica com a
associação.
Sanyal et al/ Clin Vitamina E X
Gastroet
Vit E + pioglitazona
Hepatol/
2004
DHGNA
TRATAMENTO COM DROGAS
• ÁCIDO URSODESOXICÓLICO: estudos randomizados não mostram
resultados satisfatórios, entretanto como a droga tem potencial de eficácia no
tratamento da DHGNA. Estudos com doses mais elevadas do AUDC, ou
associação com outras drogas necessitam ser realizados (Lidor KD et al.Hepatology,
2004)
• PROBIÓTICOS
A utilização é baseada na teoria que a proliferação bacteriana, aumenta o
estresse oxidativo e e estimula citocinas. Observou-se melhora dos índices de
estresse oxidativo (Loguercio C et al. Clin Gastroenterol, 2005)
• DROGAS ANTI- CITOCINAS
Pentofilina: 3 estudos abertos mostram melhora das enzimas e da
esteatose
(Adams La et al. Gastroenterol, 2004).
• FLEBOTOMIA – controversa.
Aguarda-se estudos controlados.
TRATAMENTO COM DROGAS
DHGNA
AVALIAÇÃO CRÍTICA
• Nenhum tratamento com drogas, em estudos controlados, foi
considerado suficientemente eficaz até o momento para tratar a DHGNA a
longo prazo.
• Os ensaios terapêuticos, na maioria são de curta duração e não
mostraram mudanças na história natural da DHGNA.
• Estudos envolvendo drogas no tratamento da DHGNA são ainda
considerados insuficientes para serem recomendados na prática diária.
• Recomenda-se tratar os pacientes com DHGNA em protocolos.
OnG JP et al. Clin Liver Dis, 2005; Siebler J, Galle PR. World J Gast, 2006;
Mc Cullough AJ. AASLD, 2006; Clark JM/ J Clin Gastroenterol/2006.
DHGNA - NASH
TRANSPLANTE DE FÍGADO
• Estima-se que a DHGNA seja responsável por 1% dos transplantes nos
EUA
• Critérios de seleção semelhantes aos de outras doenças hepática
• Recorrência em 60% dos casos.
• Esteato- Hepatite em 33% dos casos com progressão para cirrose em
12.5%
• Desenvolvimento da doença no fígado transplantado.
Charlton et al/ Liver Transpl/ 2001; Galle PR/ World J Gast/ 2006; Mc Cullough
AJ/AASLD/06.
DHGNA - NASH
TRATAMENTO DHGNA SECUNDÁRIA
• Medicamentos: suspensão
• Cirurgias: by-pass jejuno-ileal, gastropatia, derivação biliopancreática: metronidazol e polimixina - melhora bioquímica e
histológica (Drenick EJ et al /Gastroent/82; Freund H et al/ J Surg Res/ 85).
• Exposição ocupacional a produtos químicos: Melhora com
afastamento da área de exposição, contudo este afastamento
deve ser criterioso (Cotrim HP, Freitas LA et al/ Liver /99).
DHGNA
ENQUANTO NÃO DISPOMOS DE
UM TRATAMENTO IDEAL!
DHGNA
A MELHOR
TERAPÊUTICA É A PREVENÇÃO,
ASSIM.........
MENOS!
MAIS!