Auftragsformular zum Anfertigen von Ohrabformungen für Ultimate
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Auftragsformular zum Anfertigen von Ohrabformungen für Ultimate
Händlerstempel : Auftragsformular zum Anfertigen von Ohrabformungen für Ultimate Ears Hörersysteme und Otoplastiken Sehr geehrter Hörgeräteakustiker, die unten beschriebene Vorgehensweise ist für ein optimales Ergebnis bezüglich der Passform und maximalen Dichtheit, auch bei Kieferbewegungen (Gesang), sehr wichtig. Es ist wichtig, dass die Ohrabformungen mindestens bis zum zweiten Knick sauber ausgeführt sind (siehe linker Abdruck auf dem Bild, der rechts abgebildete Abdruck ist unbrauchbar). Der Kunde soll während des Einbringens der Abdruckmasse den Mund ca. 2 cm weit geöffnet halten. Zum Aushärten der Abdruckmasse im Ohr sollte der Mund des Kunden ebenfalls geöffnet bleiben und möglichst bis zur Entnahme nicht bewegt werden. Außerdem muss die Concha möglichst vollständig und ohne Lufteinschlüsse ausgefüllt sein. Bitte die Ohrabformungen nicht beschneiden oder abschleifen, sondern so belassen wie sie sind. Wir bedanken uns für Ihre Kooperation. Ihr FISCHER AMPS Team Auftragsdaten des Kunden: (bitte leserlich ausfüllen) Gewünschtes Produkt: (bitte ankreuzen) Name:__________________________________ maßgefertigter Ultimate Ears Hörer / custom UE: Vorname:________________________________ Ultimate Ears UE-4 PRO (neu, nur transparent!) Ultimate Ears UE-4 AMBIENT (neu, nur transp.!) Unterschrift*:____________________________ Datum*:_________________________________ Ultimate Ears UE-5 PRO Ultimate Ears UE-5 AMBIENT Ultimate Ears UE-7 PRO Ultimate Ears UE-7 AMBIENT Ultimate Ears UE-10 PRO Ultimate Ears UE-11 PRO Ultimate Ears UE-11 AMBIENT Hörerfarbe: __________________________________ Kabel: Kabel 46’’ (116cm), Kabel 64’’ (164cm) Kabelfarbe: transparent beige braun schwarz weiß Aufdruck auf Alucase (falls abweichend vom Namen): Bestellung (bitte ankreuzen): ____________________________________________ Oder : Otoplastik bzw. Gehörschutzotoplastik* [Art. Nr. 001250] für Ultimate Ears super.fi/triple.fi Hörer Farbe Otoplastik (Standard transparent):____________ *Filter für Art. Nr. 001250 (Gehörschutz): 6dB 9dB 12dB 18dB 25dB Vorhandener Hörertyp**: ________________________ * Bitte unbedingt ausfüllen. Mit Ihrer Unterschrift und der Einsendung Ihrer Ohrabdrücke kommt ein rechtskräftiger Vertrag zustande. **: Falls kein Hörer vorhanden, bitte Hörer separat bestellen.