Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino
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Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino
Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino Irritável (SII) Eduardo S. Paiva 1 Gabarito O diagnóstico pode ser difícil, mas o tratamento, nem tanto. (1-13) Lonium (brometo de otilônio) é o antiespasmódico e analgésico eficaz (1-3,5) no tratamento dos Transtornos Gastrointestinais, tal como na S.I.I. • Responsividade elevada, mesmo entre pacientes resistentes a outras terapias(1-13) • Rápida melhora sintomática(2,3,5-9) • Pode ser prescrito como monoterapia ou em associação(2,3,5) Excelente relação custo/benefício(1-14) Posologia: • A dose para adultos varia de 1 a 3 comprimidos (40 mg a 120 mg) por dia, conforme recomendação médica. Referências Bibliográficas: 1) Valenzuela J, et al. Un consenso latinoamericano sobre el síndrome del intestino irritable Gastroenterol Hepatol 2004 27(5) p. 325-43. 2) Evangelista S Otilonium Bromide: a selective spasmolytic for the gastrointestinal tract The Journal of International Medical Research 1999 27: 207-22. 3) Evangelista S Quaternary ammonium derivatives as Spasmolytics for irritable bowel syndrome Current Pharmaceutical Design 2004 10: 3561-8. 4) Neves Neto AR Terapia cognitivo-comportamental e síndrome do cólon irritável AR Rev Psiq Clin 2001 28(6) p. 350-5. 5) Baldi F, Longanesi A, Blasi A, Monello S, et al. Octylonium Bromide in the treatment of the irritable bowel syndrome: a clinical-functional study Hepato-Gastroenterol 1992 39: 392-5. 6) Buzzelli G, Arcangeli A, Salvadori G. Effetto dell´ottilonio bromuro sulla secrezione acida gastrica. Prog. Med., Roma 36: 427, 1980. 7) Silvani G, Maiolo P, Guerra S, et al. L´ottilonio bromuro nella patologia motoria dell´apparato digerente. Clin Europ, No 2, 1982, pp. 330-6. 8) Turc A, Ligny G. Etude multicentrique du Spasmomen en médecine générale sur 1239 patients dans le traitement de la colopathie fonctionnelle. Bulletin de L´Hopital Civil de Chaleroi, 1994, Vol. 45(1), pp. 11-7. 9) Czimmer J, Süto G, Király A, Mózsik G Otilonium bromide enhances sensory thresholds of volume and pressure in patients with irritable bowel syndrome J Physiol 2001 95: 153-6. 10) Evangelista S, Cochet P, Bromet N, Criscuoli M, et al. A distribution study with 14C-otilonium bromide in the rat: evidence for selective tropism for large intestine after oral administration Drug Metabolism and Disposition 2000 28(6) pags. 643-7. 11) Defrance P, Casini A A comparison of the action of otilonium bromide and pinaverium bromide: study conducted under clinical control Ital J Gastroenterol 1991 23(Suppl. 1) pags. 64-6. 12) Tonini M Otilonium Drugdex Drug Evaluations, 2000. 13) Nedogoda SV, Parshev VV Treatment of irritable bowel syndrome with dicetelium and spasmomen Klin Med (Mosk) 2000 78 p. 42-6. 14) Revista ABCFARMA, fevereiro/2006. 15) Battaglia G, Morselli-Labate AM, Camarri E, et al. Otilonium bromide in irritable bowel syndrome: a double-blind, placebo-controlled, 15-week study. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1003-10. 16) Glende M, Morselli-Labate AM, Battaglia G, Evangelista S. Extended analysis of a double-blind, placebo-controlled, 15-week study with otilonium bromide in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1331-8. LONIUM brometo de otilônio • FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÃO: Uso oral. Comprimidos revestidos de 40 mg. Caixa com 10 e 30 comprimidos. USO ADULTO • INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO: LONIUM, cujo princípio ativo é o brometo de otilônio, é um antiespasmódico indicado para o tratamento sintomático da dor, do desconforto, da distensão e de outros transtornos funcionais do trato gastrointestinal, tal como na Síndrome do Intestino Irritável. Também está indicado no preparo prévio a exames por imagem do trato gastrointestinal distal. • CONTRA-INDICAÇÕES: Nos casos de hipersensibilidade ao brometo de otilônio ou aos componentes da formulação do produto. • PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: O brometo de otilônio deve ser utilizado com precaução em pacientes com glaucoma, hipertrofia prostática benigna e estenose pilórica. Gravidez: Dados apresentados mostraram que o brometo de otilônio não causou anormalidades teratogênicas ou mutações nos fetos de ratos e coelhos. Entretanto, não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso do brometo de otilônio em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos, não se recomenda a administração de LONIUM (brometo de otilônio) durante a gravidez, exceto sob supervisão médica. Lactação: O uso durante a amamentação deve ser limitado, porém, se necessário, deve ser realizado sob acompanhamento médico. Geriatria: As doses e cuidados para pacientes idosos são as mesmas recomendadas para os adultos, devendo ter o acompanhamento médico. • INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não foram identificados relatos de interações medicamentosas com o brometo de otilônio. • REAÇÕES ADVERSAS: O brometo de otilônio apresenta um perfil favorável com relação aos efeitos adversos, além de não apresentar efeitos semelhantes aos da atropina. Entretanto alguns efeitos adversos resultantes da administração de doses altas de brometo de otilônio foram relatados, de modo raro a ocasional: Sistema Cardiovascular: palpitação. Sistema Nervoso: dor de cabeça e tontura. Sistema Gastrointestinal: desconforto abdominal, náusea e vômitos. Sistema Genitourinário: retenção urinária. Efeitos Oculares: aumento do diâmetro das pupilas sem interferir com a visão. • POSOLOGIA: O produto LONIUM (brometo de otilônio) é apresentado na forma de comprimidos revestidos de 40 mg. O produto é de uso oral. Adultos: A posologia recomendada do brometo de otilônio é de um a três comprimidos (40 a 120 mg) por dia, conforme recomendação médica. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº 1.0118.0593 A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado exclusivamente à Classe Médica. MAI/06 Apresentações: • Caixas com 10 comprimidos revestidos de 40 mg de brometo de otilônio. • Caixas com 30 comprimidos revestidos de 40 mg de brometo de otilônio. Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino Irritável (SII) Eduardo S. Paiva Reumatologista, Chefe do Ambulatório de Fibromialgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) Ex-Felllow, Oregon Health Sciences University Muitas vezes, ao se deparar com pacientes com Síndrome do Intestino Irritável (SII), o médico constata a existência de diversas queixas não relacionadas ao aparelho digestório, como Dores Difusas, Alterações do Sono, Fadiga e intolerância a atividades físicas. Nessas situações, o diagnóstico da Síndrome da Fibromialgia pode ser feito, e muitas das condutas que serão tomadas devem considerar a coexistência dos dois problemas. O diagnóstico da Fibromialgia não necessariamente é de exceção, e quanto melhor o profissional conhecer as diversas facetas clínicas desse problema, mais facilmente ele será identificado. O que é a Fibromialgia? A Fibromialgia pode ser mais bem definida como uma Síndrome Dolorosa Crônica, na qual a dor se manifesta de maneira generalizada no aparelho músculo-esquelético. A paciente típica seria a mulher de meia-idade, que diz: “Eu tenho dor no corpo inteiro”. Geralmente, essa paciente aparenta cansaço, mas está com o estado geral de saúde preservado. Não há evidência de inflamação articular ou fraqueza muscular objetiva. Por muito tempo, acreditou-se que a Fibromialgia fosse uma doença de cunho psicossomático, na qual a dor seria a manifestação externa de um conflito psicológico interior. Porém, após a definição dos critérios diagnósticos da Fibromialgia, a pesquisa clínica e laboratorial em torno dessa condição avançou sobremaneira, e hoje a Fibromialgia é muito mais bem entendida quanto à sua fisiopatologia. As evidências apontam que o paciente com Fibromialgia está realmente sentindo a dor que ele relata. Entende-se a Fibromialgia como um estado de Dor Crônica, causado principalmente pela sensibilização do sistema nervoso central à dor. Como veremos a seguir, esse processo é muito similar ao que ocorre na SII, em que o paciente desenvolve sensibilidade aumentada aos estímulos viscerais. Na Fibromialgia, trabalhos bem conduzidos mostram que, em vários pontos da “via dolorosa”, existe amplificação do estímulo nociceptivo (doloroso) que vem do sistema músculo-esquelético. Alguns deles são citados a seguir: • existe uma concentração aumentada de substância P no líquido cefalorraquidiano de pacientes com Fibromialgia em comparação a controles normais. Esse elemento é um neuropeptídeo relacionado à maior sensibilização do corno posterior da medula e à disseminação do estímulo nociceptivo em vários segmentos medulares; • estímulos nociceptivos em pacientes com Fibromialgia (por exemplo, pressão local) causam desconforto mesmo quando aplicados com nível muito menor de intensidade em comparação a pacientes-controle, o que evidencia um baixo “limiar” doloroso; • analisando imagens cerebrais funcionais (SPECT) de pacientes que receberam esses estímulos, percebe-se que 1 Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino Irritável indivíduos com Fibromialgia apresentam de maneira rotineira maior ativação das áreas relacionadas à percepção e ao desprazer à dor. Muitas são as causas dessa maior sensibilidade à dor. A dor localizada, crônica e mal tratada é um dos geradores mais comuns de dor generalizada, mas existem outros, como traumas físicos e psíquicos. Habitualmente, o paciente apresenta dificuldade de lembrar o que iniciou o quadro, pois, quando a Fibromialgia está totalmente manifesta, além da queixa dolorosa ser difusa, outras manifestações clínicas, como alteração do sono, fadiga e depressão, já estão presentes, agravando o quadro. Isso envolve o paciente de tal maneira que fica difícil apontar o início de cada queixa. Quem desenvolve Fibromialgia? A Fibromialgia é uma condição comum, presente em quase 15% dos pacientes de um ambulatório geral de reumatologia e em cerca de 5% dos pacientes de clínica médica geral. Mais mulheres que homens são afetadas, numa proporção que varia segundo a fonte consultada (de 3:1 a 6:1). O maior estudo de prevalência mostra que a Fibromialgia pode estar presente em até 3% das mulheres e em 0,5% dos homens. A idade média situa-se na quarta década, embora alguns estudos mostrem que a prevalência pode aumentar com o tempo de vida. Como fazer o diagnóstico da Fibromialgia? O diagnóstico da Fibromialgia é clínico, não havendo testes laboratoriais específicos ou exames de imagem com alterações típicas. A anamnese é fundamental e deve abordar “sinais de alerta” que afastariam o diagnóstico de Fibromialgia e induziriam uma investigação mais aprofundada. O sintoma principal da Fibromialgia é a dor difusa, generalizada e crônica, envolvendo regiões axiais e periféricas do corpo. Em geral, os pacientes têm dificuldade em localizá-la, muitas vezes apontando sítios periarticulares, como músculos, ligamentos, bursas e tendões. A dor é 2 geralmente citada como de forte intensidade, com o uso de itens descritivos bastante dramáticos (por exemplo, “lancinante” e “insuportável”). A dor pode estar associada à sensação subjetiva de edema e parestesias. O paciente relata um inchaço, particularmente em mãos e/ou antebraços, que não é observado pelo examinador nem relacionado a qualquer processo inflamatório. As parestesias, sem distribuição que respeite os diversos dermátomos, também é freqüente, em geral com piora em razão de alterações do clima para o frio e estresse. Freqüentemente, pacientes com Dor Localizada Crônica (como a Dor Miofascial) tendem a ser rotulados como portadores de Fibromialgia. A dor generalizada é condição indispensável para a definição de um caso como Fibromialgia, como será visto na análise dos critérios diagnósticos. As perguntas a serem feitas e que afastam ou diminuem a chance de o diagnóstico ser de Fibromialgia são: presença de rigidez articular matinal, profunda e prolongada; emagrecimento ou sudorese noturna; derrame articular objetivamente comprovado. O exame físico dos pacientes com Síndrome da Fibromialgia fornece poucos achados. Os indivíduos apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sinais inflamatórios ou atrofia muscular nem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e força muscular preservada, apesar dos sintomas mencionados. O achado clínico característico na Fibromialgia é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos em partes moles, denominados de tender points. Eles não representam uma estrutura anatômica definida, mas incluem musculatura, ligamentos ou áreas de bursa. O padrão de distribuição dos tender points não induz nenhuma significância na patogênese do problema, mas basicamente indica áreas de hiperalgesia situadas difusamente pelo corpo que, quando pressionadas com uma força-padrão (4 kg/cm2), induzem resposta inadequada, dolorosa. Deve-se deixar claro que, em pacientes sem Fibromialgia, essas áreas podem ser dolorosas, mas apenas quando pressionadas com força maior que a padrão. Embora os pontos apresentem sensibilidade aumentada, não há evidência de que os tecidos dolorosos sejam histológica ou funcionalmente anormais. De acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados 9 pares de tender points (Figura 1). Para a pesquisa da sensibilidade dolorosa desses 18 pontos, pode ser utilizado um algômetro (também chamado de dolorímetro), e com ele ser exercida uma pressão de até 4 kg/cm2 nesses locais preestabelecidos. Porém, diversos estudos demonstraram que, com a digitopressão de um examinador experiente, não é necessário o emprego desse instrumento, e os resultados são quase idênticos. De maneira prática, 4 kg/cm2 podem ser obtidos pressionando a área a ser examinada com o polegar até que o leito ungueal fique pálido pela metade. Cada examinador pode sempre “calibrar” a sua pressão digital com o dolorímetro até ficar habituado. Critérios para a classificação da Síndrome da Fibromialgia pelo American College of Rheumatology Baseados no conceito de dor generalizada e presença de tender points, os critérios de classificação para a Síndrome da Fibromialgia foram estabelecidos em 1990 (Quadro 1). Como a maioria dos critérios do American College of Rheumatology (ACR), os critérios de classificação serviriam primariamente para a uniformização da definição de casos em pesquisa clínica. Porém, a exemplo dos critérios para outras condições, rapidamente se popularizou para o diagnóstico de Fibromialgia no ambiente clínico. Embora alvo de críticas recentes, tais critérios continuam sendo utilizados em pesquisas. No paciente individual, vale ressaltar que o diagnóstico pode ser feito com a presença de menos de 11 tender points. Nestes casos, as alterações não incluídas nos critérios (como sono não reparador e fadiga) são úteis para o apoio diagnóstico. Além disso, outro ponto que pode ser explorado é o cansaço, queixa comum da maioria dos pacientes com Fibromialgia, envolvendo quase 81% deles. As alterações do sono são tão freqüentes que é raro o paciente que não possua alguma queixa nesse sentido. Cabe salientar que o distúrbio mais comum é o sono não reparador. Muitas vezes, quando perguntado como dorme, o paciente pode até relatar que o sono é bom e prolongado. A pergunta-chave, no entanto, consiste em: “Como se sente quando acorda?”. Habitualmente, as respostas são: “Pior do que quando fui dormir”, ”Parece que levei uma surra”, entre outras. Exames laboratoriais Como já relatado, não existem exames específicos para o diagnóstico da Fibromialgia. Cada paciente requererá uma lista de exames individuais, visando principalmente a outras condições clínicas a serem afastadas. Alguns exames comumente solicitados são velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, TSH, cálcio, eletroforese de proteínas e hemograma. Os “painéis reumatológicos”, principalmente aqueles que envolvem pesquisa de autoanticorpos (como o FAN e o fator reumatóide), devem ser evitados por sua baixa especificidade. Figura 1. Pontos dolorosos (tender points) da Fibromialgia 3 Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino Irritável Quadro 1. Critérios para a classificação da Fibromialgia (ACR, 1990) Pela história: dor músculo-esquelética generalizada Definição: nos últimos três meses, experiência de dor em quatro quadrantes, dividindo-se o corpo em abaixo e acima da cintura e em lados direito e esquerdo. A dor deve também envolver uma área axial, como as áreas da coluna cervical, da coluna torácica e da região lombar. Pelo exame físico: dor induzida pela palpação dos tender points Definição: a dor deve ser induzida em 11 dos 18 locais (pares) de tender points. Subocciptal (na inserção do músculo subocciptal) Cervical baixo (atrás do terço inferior do esternoclidomastoídeo, no ligamento intertransverso C5-C6) Trapézio (ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo) Supra-espinhoso (acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso) Segunda junção costocondral (lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral) Epicôndilo lateral (2 a 5 cm distal ao epicôndilo lateral) Glúteo médio (na parte média do quadrante súpero-externo, na porção anterior do músculo glúteo médio) Trocantérico (posterior à proeminência do grande trocanter) Joelho (no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho) Associação com a SII Muitos dos sintomas dos pacientes com Fibromialgia são marcadores da presença de outras Síndromes Clínicas, as quais muitas vezes indicam sensibilidade aumentada à dor em outros pontos do organismo. Entre elas, destacam-se: cistite intersticial, dor pélvica crônica, cefaléia, disfunção da articulação temporomandibular, síndrome das pernas inquietas e, de maneira muito freqüente, SII. Vários estudos mostram ser esta uma das síndromes de mais comum coexistência com a Fibromialgia, e a prevalência da SII varia entre 32% e 50% em pacientes com Fibromialgia. Em um estudo recente aplicando os critérios de Roma II, 81% dos pacientes com Fibromialgia apresentavam SII versus 24% dos pacientes-controle. A SII é a afecção funcional mais comum do trato digestório e, como a Fibromialgia, ocorre mais comumente no sexo feminino. A queixa de dor é fundamental para sua caracterização. 4 Atualmente, os critérios de Roma II são utilizados para o diagnóstico da SII. Os pacientes devem referir dor ou desconforto abdominal por pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivas, nos últimos 12 meses e ao menos duas das três características a seguir: • alívio com as evacuações; • início associado com alteração na forma das fezes (em cíbalos, duras, moles ou aquosas); • início associado com alteração na freqüência das evacuações (mais que três vezes ao dia ou menos que três vezes na semana). Queixas comuns, mas não essenciais, reforçam o diagnóstico e ajudam a definir os subgrupos da Síndrome: esforço ou urgência ao evacuar e sensação de evacuação incompleta em 1/4 das evacuações; plenitude ou distensão abdominal em mais de 1/4 dos dias; passagem de muco em 1/4 das evacuações. Muitos pacientes também apresentam sintomas extra-intestinais, bastante comuns na Fibromialgia, como urgência urinária, disfunção sexual, alterações do sono, dor lombar, enxaqueca, ansiedade e depressão. Apesar de ser a manifestação gastroenterológica mais comum na Fibromialgia (ocorrendo em 60% a 80% dos pacientes), é sempre importante afastar sinais de alarme que dirijam o diagnóstico para patologias orgânicas. Sintomas que despertam o paciente do sono, obrigando-o a se levantar da cama para evacuar, devem ser investigados mais minuciosamente, assim como quando há perda de peso ou anemia sem restrição dietética, presença de sangue nas evacuações, febre, diarréia persistente, constipação severa, início brusco ou mudança de sintomatologia em pacientes com mais de 50 anos de idade ou com antecedentes familiares de Doença Inflamatória Intestinal, Neoplasias de Cólon e Doença Celíaca. Afastados os sinais de alarme e preenchidos os critérios diagnósticos, é de consenso que esses pacientes podem e devem ser tratados como portadores da SII, sem que investigações invasivas sejam feitas. Exames complementares simples (como hemograma, marcadores de atividade inflamatória, hormônios tireoidianos e pesquisa de ovos e parasitas nas fezes) costumam ser solicitados para afastar patologias que podem mimetizar a SII. É importante salientar que a doença celíaca e a intolerância à lactose podem coexistir com a SII, e exames complementares para seus diagnósticos são preconizados como rotina pela Sociedade Americana de Gastroenterologia, visto que a solicitação de anticorpos antiendomísio e do teste de tolerância à lactose pode ser incorporada à lista de exames de rotina sem prejuízo ao paciente. Retossigmoidoscopia e pesquisa de sangue oculto nas fezes podem ser solicitadas para pacientes com menos de 50 anos de idade, assim como colonoscopia para aqueles com mais de 50 anos, tomando-se o cuidado de individualizar cada situação. Leitura recomendada Kurland JE, Coyle WJ, Winkler A, Zable E. Prevalence of irritable bowel syndrome and depression in fibromyalgia. Dig Dis Sci 2006; 51 (3): 454-460. Wallace DJ, Hallegua DS. Fibromyalgia. The gastrointestinal link. Current Pain and Headache Reports 2004; 8: 364-368. Silver DS, Wallace, DJ. The management of fibromyalgia-associated syndromes. Rheum Dis Clin Am 2002; 28: 405-417. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism 1990; 33: 160-172. Sperber AD, Atmon Y, Neumann L, Weisberg I, Shalit Y, Abu-Shakrah M et al. Fibromyalgia in the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94 (12): 3541-3546. Yunus MB. A comprehensive medical evaluation of patients with fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin N Am 2002; 28: 201-217. Rua Cunha Gago, 412, 2o andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3039-5669 • www.segmentofarma.com.br • [email protected] Diretor geral: Idelcio D. 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