Das diabetische Fußsyndrom

Das diabetische Fußsyndrom
Eine große interdisziplinäre Herausforderung
Primär- und Sekundärprophylaxe und
dessen immense Bedeutung
Dr. Elisabeth Krippl
Fachärztin für innere Medizin
Ärztin für Allgemeinmedizin
Zertifizierte Wundmanagerin
Speisingerstraße 57-61/6
1130 Wien
Das diabetische Fußsyndrom
Ursachen
Risikofaktoren
Epidemiologie
Pathogenetische Entstehungsmechanismen
Periphere sensible Polyneuropathie (diabetische PNP)
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Diagnostik
•
Der neuropathische Fuß
Wundstadien nach Wagner und Harkless
Druckulcus-Risikozonen
Periphere arterielle Verschlußkrankheit
Stadieneinteilung nach Fontaine
Differentialdiagnose
Therapie der PNP
Therapie der pAVK
Komplikationen
Therapie
Causal
Lokaltherapie
Aufgaben des Wundverbandes
Vor- und Nachteile von Wundverbänden
Schuhtechnische Versorgung
Adjuvante Therapie
Erweiterte Wundtherapie
Primär- und Sekundärprophylaxe
Ziele
Schulung und Aufklärung
Fußpflege
Zusammenfassung
Das diabetische Fußsyndrom
Dr. Elisabeth Krippl
Fachärztin für Innere Medizin
Ärztin für Allgemeinmedizin
1130 Wien, Speisingerstraße 57-61/6
Das diabetische Fußsyndrom
Der Diabetische Fuß
•
•Definition
- Was ist ein Diabetischer Fuß
•Ursachen
- Wie entsteht der Diabetische Fuß
•Risikofaktoren
-
•Symptome
- Welche Anzeichen gibt es
•Diagnose
- Wie erkennt man das Diabetische Fußsyndrom
•Komplikationen
- Welche schwerwiegenden Folgen können
auftreten
•Therapie
- Wie wird der Diabetische Fuß behandelt
•Prävention
- Wie kann man das Diabetische Fußsyndrom
vermeiden
- Wer ist gefährdet
Das diabetische Fußsyndrom
Dr. Elisabeth Krippl
Fachärztin für Innere Medizin
Ärztin für Allgemeinmedizin
1130 Wien, Speisingerstraße 57-61/6
Was ist ein Diabetisches Fußsyndrom ?
Das diabetische Fußsyndrom stellt eines derschwerwiegendsten und kostenintensivsten
Folgeschäden des Diabetes mellitus dar. Es umfasst ein breites Krankheitsbild, von der einfachen
•Fußpilz-Infektion
•Ulzeration (Geschwür)
•Infektion eventuell sogar mit mit Knochenbeteiligung (Osteomyelitis), bis hin zur
generalisierten Sepsis mit akutem Nierenversagen und zur völligen
•Destruktion (Gewebe und Knochen) B Charcot Fuß
Es ist bei Diabetikern die
Hauptursache für Hospitalisierung und stellt volkswirtschaftlich gesehen eine
gesundheitsökonomische Belastung dar, es macht 25 % der Behandlungskosten aus
•enorme
Epidemiologie
•
•
•40
– 60 % aller nichttraumatisch bedingten Amputationen werden bei Patienten
mit Diabetes mellitus durchgeführt
•
•Die
Amputationsrate der diabetischen Gesamtpopulation ist um den Faktor 10 – 40 gesteigert
•
•30
% der Patienten mit Amputation werden zum Pflegefall mit allen weiteren Konsequenzen und
daraus resultierenden Folgeerscheinungen
•
•85
% aller diabetesbezogenen Amputationen geht eine ulceröse Läsion voraus
•
•Die
perioperative Mortalität liegt bei 5 - 10 % und auch die generelle
•
•Mortalitätsrate
ist mit 40-86 % sehr hoch
•
•Jeder
6. Diabetiker entwickelt im Laufe seines Lebens ein Fußgeschwür
•Jedes
Jahr entwickeln 4 Mio. Menschen weltweit ein Fußulcus
•
•
•Alle
und
30 Sekunden fällt irgendwo auf der Welt ein Bein dem Diabetes zum Opfer
IWGDF 6/05)
(laut IDF
•Bis
zu 85% der Amputationen könnten durch adäquate und rechtzeitigen Behandlungsbeginn
verhindert werden
Ursachen
Pathogenetische Mechanismen zur Entstehung eines DSF
Eine der pathogenetischen Mechanismen zur Entstehung ist die
•diabetische
Polyneuropathie (PNP) verursacht durch dem Diabetes mellitus zugrunde liegende
Nervenschädigung.
Dem gegenüber steht die
arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) verursacht durch die Endothelschädigung der
kleinen und großen Gefäße Makro- und Mikroangiopathie
•Periphere
Weiters gibt es
Mischformen , wo sowohl eine Neuropathie, als auch eine Angiopathie besteht.
70%
62%
60%
50%
PNP
40%
25%
30%
pAVK
13%
20%
Mischform
10%
0%
Verteilungsmuster
Risikofaktoren
Zusätzlich zu den pathogenetischen Mechanismen gibt es noch allgemeine Risikofaktoren, die
zur Entstehung der Neuropathie, als auch der pAVK beitragen und nicht nur für die
Entstehung des diabetischen Fußsyndroms verantwortlich sind, sondern auch für die anderen
Spätfolgen des Diabetes , wie z.B die diabetische Retinopathie als auch die diabetische
Nephropathie.
Zu den Risikofaktoren gehören:
•lange
Diabetesdauer mit schlechter Stoffwechselkontrolle
(diabetische Neuropathie) - Nervenschädigung
•Multimorbidität: Nierenschädigung, coronare Herzerkrankung, Bluthochdruck-arterielle
Hypertonie, erhöhte Blutfette-Hyperlipidämie)
•pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)
•Adipositas, falsche Ernährung
•Nikotin-, Alkoholkonsum
•mangelnde Schulungsowohl der Patienten als auch des medizinischen Personals,
•inadäquate Fußpflege - durch unsachgemäß durchgeführte Fußpflege durch die Patienten selber
oder deren Angehörige verursachte Verletzungen können zu schwerwiegenden Komplikationen
führen.
•ungeeignetes Schuhwerk – die Patienten tragen aus Unwissenheit oder Eitelkeit zu enge, zu
spitze oder zu hohe Schuhe
•soziale Isolation, Immobilität, eingeschränkte Sehkraft
•Fußdeformität, eingeschränkte Gelenkmobilität
•Zustand nach abgeheiltem Geschwür oder nach Amputation ist ein hoher Risikofaktor
•PNP
Demgegenüber stehen noch Risikofaktoren, die man rein auf die Füße bezieht
Fußbezogene Risikofaktoren
•
•periphere
Neuropathie mit Hypästhesie (abgeschwächte Empfindung)
Neuropathie mit veränderter Biomechanik
•Druckläsionen (Hyperkeratose = Hornhaut mit Erythem, Hämorrhagie = Bluterguß, Einblutung)
•knöcherne Deformation
•pAVK (abgeschwächte oder fehlende Pulse)
•frühere Ulzeration oder Amputation
•schwere Nageldeformitäten
•periphere
Diagnostik
•Anamnese (Diabetesdauer, Missempfindungen, etc.) - den Patienten genau befragen
•Fußinspektion
•Form (Deformierung)
•Beschaffenheit der Haut ist sie trocken schuppend, rosig oder blaß etc.
•Entzündungszeichen sind Schwellungen, Rötungen etc. vorhanden, ein Ulcus, oder eine kleine
Verletzung??
•Frakturen (Charcot-Fuß)
•Beurteilung der Schuhversorgung
•Laborchemie
•HbA1C (Langzeitwert), Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktionsparameter,
Lipidstatus, etc.
Beim Erstbesuch
•
•Anamneseerhebung
–Diabetes bekannt? Sonstige Risikofaktoren?
•BZ-Einstellung
•Fußinspektion
•PNP
•pAVK
•Infektion
•Schuhversorgung
•Gegebenenfalls
Aufklärung und Schulung
Die Neuropathie setzt sich aus 3 Komponenten zusammen:
Der Motorischen Neuropathie
•
•Die sensible Neuropathie
•
•Die autonome Neuropathie
Motorische Neuropathie
Durch verminderte Innervation (=Nervenversorgung) der kleinen Fußmuskeln, überwiegend der
kleinen Zehenstrecker kommt es zur
B Krallenzehenbildung, Hohl- und Spreizfußstellung
Dadurch entsteht eine
B Druckmaximierung unter den Mittelfußköpfchen mit
(Hornhautschwielen)
Und es kommt zur
Hyperkeratosebildung
B Ausbildung von Druckulcera (Mal perforans)
Nervengefäßversorgung
normale Nervengefäße
A=Arteriole, V=Venole
A=Arteriole, V=Venole normale
Nervengefäße
Autonome Neuropathie
•Durch
Verlust der Schweißsekretion entsteht
B trockene, schuppende Haut und fehlende Geruchsbildung
•Es kommt zu Bildung von
Hyperkeratosen bei Druckbelastung, Rhagaden (=Risse)
•Hyperperfusion
(vermehrte Durchblutung)
•Vasodilatation (Weitstellung der Blutgefäße) durch Ausfall der sympathischen Nervenfasern
•Öffnung arteriovenöser Shunts
B warme, rosige Füße,
Fehlen der reflektorischen
•Ödemneigung
Vasokonstriktion bei Lageveränderung
durch erhöhte Kapillarpermeabilät
Neuropathischer Fuß
Ist gekennzeichnet durch:
Hyperperfusion (erweiterte Hautgefäße)
•Verminderte Schweißproduktion
•Hyperkeratosen (an druckbelasteten Stellen)
Atrophie (Muskelschwund) der kleinen Fußmuskeln
dadurch kommt es zur
⇒ veränderte biomechanische Belastung und dadurch
entstandenen
⇒ Deformierungen
Neuropathische diabetische Füße sind
WARM, ROT und TROCKEN
Typischer Fuß bei diabetischer Neuropathie
Symptome
•warme und rosige Füße, eher trocken und rissig
•starke Neigung zu Verhornung/Nagelpilz
•Hornhautschwielen und Druckstellen
•Ulcus (diabetisches Geschwür)
•Verbreiterung des Fußes, Gelenkschwellungen
•Gangunsicherheit (das Gefühl auf Watte zu laufen)
•vermindertes oder nicht mehr vorhandenes Temperaturund Schmerzempfinden
•Taubheitsgefühl
Druckulcus - Risikozonen
Zehenkuppen
Vorfußbereich plantar
Basishöcker
Fersenbereich (eher lateral)
Diabetische Polyneuropathie
•Schmerzlose
Verletzungen
Sensibilität
•Geschwüre an Fußsohlen
•Schwielen
•Warme und rosige Füße
•Tastbare Fußpulse
•Verminderte
Plantares Druckulcus
Auswirkungen
•
Verminderte Sensibilität
•
•Schmerzlose
Verletzungen
•
•Hyperkeratosen
(eventuell Einblutungen)
•
•Druckulcera
(Mal perforans)
an Fußsohlen
Einteilung in Stadien
nach Harkless und Wagner
•
•
•
•
•
•
•
Grad 0 Deformation, Hyperkeratosen (Callosities)
Grad 1 A/B Oberflächliche Hautläsion ohne Begleitentzündung
Grad 2 A/B TiefGe Ulzeration mit Einbeziehung von Sehnen,
Knochen,Gelenkkapseln mit mäßiger Weichteilentzündung
Grad 3 A/B Tiefe Ulzeration mit Abszedierung oder Osteomyelitis
mit erheblicher Weichteilentzündung
Grad 4 A/B Gangrän der Zehen oder von Teilen des Vorfußes
mit/ohne Abszedierung oder Osteomyelitis mit/ohne
Weichteilentzündung
Grad 5 A/B Gangrän mit Übergreifen auf den ganzen Fuß
Diagnostik der diabetischen PNP
Ausschluss anderer Ursachen
•Einfache orientierende
neurophysiologische Tests
–Reflexe
–Schmerz: Nadel
–Berührung: Wattebausch
–Temperatur: Tiptherm
–Druck: Monofilament (Semmes-Weinstein)
–Vibration: Stimmgabel (Rydell-Seiffer)
–EMG, NLG, evozierte Potentiale
Tip-Therm
•zur Überprüfung der Thermosensibilität
•Ein
Metall- und ein Kunststoffende
Regelrechtes Temperaturempfinden
B
Temperaturdifferenz wird wahrgenommen
•
–
–
–
Stimmgabel (Rydell-Seiffer)
Semiquantitativer Test des Vibrationsempfindens
dorsal an verschiedenen Knochenpunkten
Dorsale Großzehe
Innenknöchel
Tuberositas tibiae
Referenzpunkt = Grundgelenk des Zeigefingers
• Monofilament (Semmes-Weinstein)
Überprüfung des Druckempfindens
Auflagegewicht 10 Gramm
•Fehlende
Wahrnehmung
B Gefährdung des Fußes durch Neuropathie
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
•
Gekennzeichnet durch
•
•Sehr
schmerzhafte Claudicatio intermittens, Schaufensterkrankheit kommt
Häufig bei Rauchern vor, bei Patienten mit KHK und Bluthochdruck
Die Füße sind blaß, bläulich, eventuell livide verfärbt und kalt
• Verletzungen sind äußerst schmerzhaft
•Fußpulse sind abgeschwächt oder gar nicht mehr tastbar
•Die Sensibilität erhalten
•Ulcera und Nekrosen (= abgestorbenes Gewebe) an den Akren (Zehen und Ferse)
Stadien der pAVK nach Fontaine
•I
•Keine
Beschweden, aber nachweisbare Veränderungen
(Stenose, Verschluß)
•II
a
•schmerzfreie
Gehstrecke > 200 m
•II
b
•schmerzfreie
Gehstrecke < 200 m
•III
•Ruheschmerz
•IV
•Ulcerationen,
Nekrosen, Gangrän
•
•
•
Diagnostik der pAVK
•
•
•Hausärztliche
Diagnostik
–Anamnese
–Fußinspektion
–Fußpulse
•Weiterführende
fachärztliche Diagnostik
–Dopplerindex
–Duplex
–Angiographie
Differenzialdiagnose
Neuropathisches vs. Ischämisches Ulcus
N
•
Angiopathie
Neuropathie
•
•Ulcus
an druckexponierter Stelle
•Par-, Hypästhesie, Ruheschmerz
•Pulse unauffällig
•Sensibilität reduziert, aufgehoben
•Reflexe abgeschwächt
•warmer Fuß, trockene Haut
•Ulcus indolent (schmerzlos)
Ulcus an Akren (Endglieder)
•Claudicatio, Ruheschmerz
•Pulse abgeschwächt bis fehlend
•Sensibilität normal
•Reflexe normal
•Ulcus schmerzhaft
•kühler, blass-livider Fuß
•
•
•
•
Neuropathisch – Ischämische Mischformen
Schlechte Durchblutung ⇒ körpereigene Abwehr herabgesetzt durch die Sensibilitätsstörungen
kommt es zu einetr verzögerten Diagnostik der pAVK, da das Schmerzempfinden abgeschwächt
bis fehlend ist und daher die für die Angiopathie typischen Claudicatio- Beschwerden erst viel
später zum Tragen kommen.
•
•
•
•
•
•Verzögerte
Diagnose der pAVK
Durch die mangelhafte Durchblutung ist ein
Erhöhtes Infektionsrisiko gegeben
Therapie der PNP (symptomatisch)
•
•
•
•
•
•
•
Antioxidantien
– Alpha-Liponsäure / Thioctacid®
Neurotrope Vitamine
– Benfotiaminpräparate (lipidlösliche Thiamin-prodrugs)
Lokaltherapeutika
– Capsaiacin 0,075 % / Capsamol®
Trizyklische Antidepressiva
– Amitryptilin / Saroten® , Amineurin®
– Imiprain / Tofranil®
– Clomipramin / Anafranil®
– Selektive Reuptakehemmer SSRI
• Citalopram / Seropram
Antikonvulsiva
– Carbamazepin / Tegretol®
– Gabapentin / Neurontin®
Analgetika
– Tramadol / Tramal®
– NSAR
– COX2 -Hemmer
Elektrische Rückenmarkstimulation (ESCS)
Therapie der pAVK
a
•
Gefäßrevaskul risierung
– konservativ
• regelmäßiges Gehtraining
• nächtliches Tieflagern der Extremitäten ab Stadium IIb
• Hämorheologische Maßnahmen mit vasoaktiven Substanzen (z.B. oral:
Trental, i.v.: Prostavasin)
• Antikoagulation (Acetylsalicylsäure)
• Lokale Lyse
–
–
– interventionell oder gefäßchirurgisch
• Perkutane transluminale Angioplasie (PTA), Dilatation
• Pedale Bypässe
•
•
Profundaplastik
Amputation Stadium IV
Komplikationen
•
•
•Wundinfektion,
•Generalisierte
Osteomyelitis (Knochen-infektion)
Infektion (Sepsis = Blutvergiftung)
Osteoarthropathie (Charcot-Fuß)
Amputation (hoher Prozentsatz) und Folgen
•
•Komplikationen
der diabetischen
Grunderkrankung (z.B. cardiovaskulär)
•Ulcus,
Infektion, Mazeration, Charcot Fuß,
Therapie (causal)
•
•
Amputation
•Jeweilige
•
–
–
Grundkrankheit behandeln
Blutzuckereinstellung optimieren
Blutdruckeinstellung
Fettstoffwechsel
Gewichtsreduktion
(HbA1C < 6,5%)
(< 135/80 mm Hg)
(LDL < 100, HDL > 40, TG < 150)
(BMI < 25 – 27 kg/m2)
Therapie der PNP und/oder pAVK
•
•Lokaltherapie
•Versorgung
mit Spezialschuh
•Patientenschulung
•Nikotinkarenz
•Rezidivprophylaxe
•Thromboseprophylaxe
bei immobilen Patienten
•
•Therapie
der Infektion
(AB-Gabe nach Antibiogramm ⇒ AB nur systemisch, niemals lokal!)
•Patientenschulung, empfehlenswert ist es, die Angehörigen , bzw. Lebenspartner in die
Schulung miteinzubeziehen
•Versorgung mit Spezialschuh
•Druckentlastung
•Lokaltherapie:
Behandlung von Mykosen (Pilzinfektion)
–
Ulcus (Geschwür)
•Wunddébridement - Schaffung eines sauberen Wundgrundes
(chirurgisch, biochirurgisch, autolytisch od. enzymatisch)
•Feuchte Wundbehandlung ⇒
Wundkonditionierung mit interaktiven Wundverbänden
(Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, PU-Schaumstoffe, Hydrokolloide)
–Antimikrobielle Wundverbände (Aktivkohle, Silber)
–Folien, nichtadhärende (nichtklebende) Wundverbände
–Biologische Therapieoption
•Infektionskontrolle
(Wundabstrich)
Niemals okklusive Verbände auf eine infizierte Wunde kleben!
•Chirurgische
Sanierung (Amputation)
Lokalbehandlung
Beurteilung der Läsion
Infektion
–
sezernierende Wunde
–
Wundbeläge
–
Hyperkeratosen
–
Größe abmessen
–
Fotodokumentation
–
Wundabstrich
•Wundgrundreinigung
•Wundabstrich
Das Debridement auf verschiedene Arten erfolgen:
•Chirurgisch
–Nachteil: gesundes Gewebe kann verletzt werden, Rückstände von Belägen, evtl. schmerzhaft
(selten)
–Vorteil: Geht rasch, geringe Kosten
•Biochirurgisch
–Nachteil: Ekel der Patienten und des medizin. Personals,teuer
–Vorteil:Exakte Wundreinigung,gesundes Gewebe wird nicht verletzt
•Enzymatisch
–Nachteil: dauert lange, teuer
–Schonend,keine Verletzung des gesunden Gewebes
Lokale Ulcustherapie
•
Infektionskontrolle
•Verdacht auf Wundinfektion ikann gekennzeichnet seindurch:
•
Fieber, positive Laborparameter
•
übelriechendes Sekret bzw. Pus (Eiter), Verfärbung des Gewebes
•
plötzliches Stehenbleiben des Heilungsverlaufes
•
vermehrtes Auftreten von Nekrosen und Belägen
•
Tiefe Wunden, Wundhöhlen, Fisteln, Taschenbildungen
•
vermehrte Wundschmerzen
–
–
–Antibiotikaregime nach Antibiogramm (Wundabstrich)
AB-Therapie systemisch – niemals lokal!
Aufgaben des Wundverbandes
•
•Wundschutz
•Schutz
vor mechanischen Einflüssen, vor Verschmutzung und chemischen Irritationen
•Schutz vor Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten) _ feuchtes
Wundmilieu
•Schutz vor Sekundärinfektionen
•Aktive Beeinflussung der Wundheilung
•Reinigung der Wunde
•Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikroklimas
•Entfernung ohne Traumatisierung der Wunde
•Möglichkeit des Wundmonitorings
•Anpassungsfähigkeit und geringer Platzverbrauch im Schuh
•Kosteneffektivität und leichte Verfügbarkeit
•
•
•
Eigenschaften und Indikationen von Wundverbänden
Vor- und Nachteile von Wundverbänden
Art des Wundverbandes
Vorteile
Nachteile
Traditionelle Verbände
(Gaze und Zellulose)
billig,
leicht verfügbar
haften am Wundbett
geringer Infektionsschutz
Folien
semi-permeabel,
billig
nur an oberflächlichen Wunden, Allergien
Schaumstoffe
hohe Saugkraft,
thermische Isolierung,
einfache Anwendung
unterschiedliche Absorbierung
Hydrogele
einfache Anwendung,
Schwer quantifizierbare Effektivität
keine Schädigung des
umgebenden Gewebes, fördern
Autolyse und Wundheilung,
vermindern Infektionsrisiko
Art des Wundverbandes
Vorteile
Nachteile
Hydrokolloide
nützen körpereigene
Abwehrmechanismen, geringer
Platzbedarf, kosteneffektiv
hohe Saugkraft,
fördern Granulation,
gut tamponierbar
fördern Autolyse,
schnelle Heilung,
vermindern Mazeration und
Infektionsrisiko
Förderung von anaerobem Wachstum,
Verschleierung einer Sekundärinfektion
Alginate
enzymatisch –
wundreinigende Verbände
Schuhtechnische Versorgung
Maßnehmen mit Scan
Pedographie
Druckentlastung
Plantare Druckverteilung
Adjuvante Therapien
•
•
• Physikalische Therapie
• Krankengymnastik
• Akupunktur
• Entspannungstherapie
• CO2-Sprudelbäder
•
•
Erweiterte Wundtherapie
•
•
•
•
•
•
•
•
V.A.C.System (vacuum assisted closure/V.A.C.™)
Lasertherapie
HBO – Therapie (Hyperbare Oxygenation)
Wärmetherapie
Elektrostimulation
„Biochirurgie“ (Lucilia sericata)
Bioengineered Tissue - Innovative Therapieansätze
Erfordern gewissenhafte Entfernung
Teuer,
Sekundärverband erforderlich,
mögliche Irritation
V.A.C. System
•
•
Definiertes und kontrolliertes Vakuum auf die gesamte Wundoberfläche
Unterstützt aktiv die physiologische und die feuchte Wundheilung
Low-Level-Lasertherapie mittels Flächenbestrahlung
•
•
•
•
•
•
Schmerzlinderung
Durchblutungsförderung
Entzündungshemmung
Beschleunigung der Wundheilung
Reduktion des Infektionsrisikos
Verminderung von Schwellungen
•
Keine Nebenwirkungen
•
HBO-Therapie
•
•
Sauerstoff-Überdruck-Therapie
Zufuhr von Druckluft BÜberdruckatmosphäre
Medizinisch reiner Sauerstoff
Bextrem hohe Sauerstoffkonzentration im Blut Bhohe Sauerstoffmenge auch in schlecht
durchbluteten Organen
Wärmetherapie
Kollagensynthese und Angiogenese streng sauerstoffabhängig
Steigerung des pO2 stimuliert beide Prozesse
• Erniedrigter pO2 Bsignifikant erhöhtes Infektionsrisiko
• Wärme
BVasodilatation
BSteigerung des kapillaren Flusses BAnstieg des subkutanen pO2
Elektrostimulation
•
•
•
•
•
•
•
Erhöhung der kapillären Durchblutung
Erhöhte Neoangiogenese
Erhöhte Ausschüttung von Wachstumsfaktoren
Antimikrobieller Effekt
Beschleunigter Aufbau von Granulations-und Epithelgewebe
Erhöhte Kollagen- und DNA-Synthese
Reduktion lokaler Schmerzen
Lucilia sericata
die Made der Goldfliege
Bioengineered Tissue –
Innovative Therapieansätze
•
•
•
•
Wachstumsfaktoren/Growth factor
– Regranex ®
– Procuran Solution ®
Single-Layered Skin Substitute
– Epidermal Äquivalent: Epicel ®
– Dermale Äquivalent: Alloderm ®, Biobrane ®, Dermagraft ®, Integra®
Bi- Layered Skin Substitute
– Apligraf ® (bovines Kollagen)
Proteasae Modulierende Matrix
– Promogran®
• irreversible Inaktivierung überschüssiger Proteasen
• Schutz der Wachstumsfaktoren
Zusammenfassung
•
B jeweilige Grundkrankheit behandeln
•Blutzuckereinstellung optimieren
(HbA1C < 6,5%)
•Blutdruckeinstellung
(< 135/80 mm Hg)
•Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, Triglyzeride < 150)
•Gewichtsreduktion
(BMI < 25 – 27 kg/m2)
•Gefäßrevaskularisierung (konservativ, interventionell oder gefäßchirurgisch)
•Lokaltherapie
•Debridement, Wundreinigung, interaktive Wundverbände
•Adäquate Schuhversorgung B Druckentlastung
•Kausale-Therapie
Cave
•
•Auch
kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen medizinischen Notfall dar und müssen
unverzüglich von einem qualifizierten Arzt behandelt werden.
•Die
Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen könnten verhindert und eine Verbesserung
der Lebensqualität erzielt werden.
•Prävention
von immenser Bedeutung
•Motivation
und Compliance fördern
Prävention und rechtzeitig eingeleitete
Therapie von immenser Bedeutung
Primär- und Sekundärprophylaxe
Angestrebte Ziele
•
•
•Vermeidung
von Komplikationen
•Reduktion
der Amputationsrate
(St. Vinzenz Deklaration von 1989)
•Erhaltung
und Verbesserung der Lebensqualität und der Mobilität
•Reduktion
der Kosten
⇒ interdisziplinäre Zusammenarbeit von Fachärzten
(Diabetologen, Chirurgen, Dermatologen, Angiologen, Orthopäden, Fußpflegern, etc.)
Aus des Diabetikers Fuß soll
kein Diabetischer Fuß werden!
Prophylaxe des diabetischen Fußsyndroms
•
Die Prävalenz des Diabetes mellitus ist stark steigend, im Jahre 2005 soll jeder 6. Diabetiker
sein. Diese Stoffwechselerkrankung ist eine Volkskrankheit und dementsprechend ist auch die
Tendenz bei den Spätfolgen stark zunehmend.
Aufgrund der oben ausführlich beschriebenen Komplikationen und Spätfolgen, nämlich das
diabetische Fußsyndrom und auch alle anderen cardiovaskulären Erkrankungen wird deutlich
welch wichtigen Stellenwert die Prophylaxe hat.
•Hauptproblem:
sind bedrohliche, aber meist vermeidbare Spätfolgen und steigende
Behandlungskosten
Man sollte bei Diabetikern eine Ulcus – Risikoevaluierung durchführen
Risiko niedrig
keine sensorische Neuropathie nachweisbar
•Risiko
mittel
sensorische Neuropathie nachweisbar,
•Risiko
hoch
keine Ischämie
sensorische Neuropathie nachweisbar und/oder Deformitäten
und/oder Anzeichen peripherer Ischämie
•und/oder Ulcus oder Amputation in der Anamnese
Primär- und Sekundärprophylaxe
•
•
•Woraus
besteht eine gute Prophylaxe?
•
•Ausführliche
Aufklärung und Patientenschulung
•Motivation und Compliance fördern
•Änderung des „life style“
•Regelmäßige Fußpflege und tägliche Fußinspektion
•Ärztliches Screening (Risikoevaluierung)
•BZ-Einstellung und Risikofaktoren minimieren
•Verletzungen vermeiden ⇒ Integrität der Hautoberfläche erhalten
•Geeignetes Schuhwerk
Aufklärung und Schulung
•Ausführliche Patientenschulung (inklusive Lebenspartner)
•Motivation
und Compliance fördern
-Änderung des „life style“
–Eßgewohnheiten adaptieren
–Regelmäßige körperliche Aktivität
–Gewichtsreduktion
–Nikotinkarenz
Prävention - Vorbeugen ist Trumpf
•
•
•tägliches
Inspizieren des gesamten Fußes
- auch der Zehenzwischenräume mit Spiegel oder durch Zweitperson
•Tägliche
Fußhygiene mit lauwarmem Wasser
(35-37°) ohne Badezusätze
sorgfältiges Abtrocknen - auch Zehenzwischenräume
Eincremen - nicht in Zehenzwischenräumen
•täglich
frische ungestopfte Socken ohne Einschnürungen (Nähte nach außen)
Fußpflege keine scharfen Gegenstände
(z.B. Hornhauthobel) verwenden
statt Nägelschneiden besser feilen –
bei Sehschwäche nur durch Hilfsperson
•bei
•Hühneraugen,
Hornhautschwielen und
eingewachsene Zehennägel nur von
geschultem Personal behandeln lassen –
keine unsachgemäße Selbstbehandlung
•tägliche
Bewegungsübungen der Fuß- und Zehengelenke
Prävention
•peinlichster
Schutz vor Fußschädigungen und Verletzungen BIntegrität der Hautoberfläche
erhalten
–keine heißen Fußbäder oder Heizkissen,
keine heiße Wärmflasche
–Vermeiden von Barfußgehen
•
•
•
•
•
•
•Adäquate
Schuhversorgung
–in Hinblick auf Größe, Material und Luftdurchlässigkeit
–Pedographie bei Patienten mit PNP
Risikogruppe
Schuhwerk
0: keine Sensibilitätsstörung
1: Sensibilität vermindert oder PAVK
normaler Konfektionsschuh
konfektionierter Schutzschuh
2: Sensibilität vermindert und Fußdeformität
3: Sensibilität vermindert und
eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit
oder früheres Ulcus und Deformität
4: Charcot-Arthropathie
+ Vorfußfraktur
+ Mittelfußfraktur
+ Rückfußfraktur
orthopädischer Maßschuh
orthopädischer Maßschuh
mit starrer Vorfußrolle
5: Akutes Ulcus
Entlastungsschuh , Verbandschuh
orthopädischer Maßschuh
mit starrer Vorfußrolle
mit Mittelfußversteifung
mit Rückfuß-/Sprunggelenksversteifung
Prävention
Regelmäßige Kontrollen beim Arzt (Screening)
Risikofaktor
Keine Neuropathie
1 x alle 12 Monate
Sensorische Neuropathie
1 x alle 6 Monate
Sensorische Neuropathie und pAVK und/oder
Fußdeformität
1 x alle 3 Monate
Zustand nach früherem Ulcus
1 x alle 1 bis 3 Monate
Therapie der Risikofaktoren
•
•
•Blutzuckereinstellung
optimieren
HbA1C < 6,5%
•Blutdruckeinstellung
< 135/80 mm Hg
•Fettstoffwechsel
LDL < 100, HDL > 40, TG < 150
Gewichtsreduktion
BMI < 25 – 27 kg/m2
•
•Nikotinkarenz
Conclusio
•
•
Stoffwechsellage B Blutzuckereinstellung optimieren
(HbA1C < 6,5%)
•Zusätzliche Risikofaktoren behandeln
•Blutdruckeinstellung
(< 135/80 mm Hg)
•Fettstoffwechsel
(LDL < 100, HDL > 40, TG < 150)
•Gewichtsreduktion
(BMI < 25 – 27 kg/m2)
•Nikotinkarenz
•Therapie der PNP und/oder pAVK
•Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten
•Gute
Conclusio
•
•
•Eigenverantwortung
-Selbstkontrolle, Fußhygiene, lifestyle
Schuhversorgung
•Regelmäßige Screenings
•Zufriedenstellende Blutzuckereinstellung
•Risikofaktoren minimieren
•Bei geringsten Verletzungen Arzt konsultieren
•Adäquate
⇒ Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen medizinischen Notfall dar und
müssen unverzüglich von einem qualifizierten Arzt behandelt werden
•Gut organisierte medizinische Versorgung ⇒ optimierte Patientenbetreuung
⇒ interdisziplinäre Zusammenarbeit von Fachärzten und Fachkräften
Diabetologen, Chirurgen, Dermatologen, Angiologen, Orthopäden,Diabetesberater,
orthopädische Schuhmacher, Fußpfleger, Physiotherapeuten
Cave
•Die
Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen könnten verhindert werden
•Verbesserung
der Lebensqualität und Reduktion der Kosten könnte erzielt werden
⇒ Prophylaxe von immenser Bedeutung
•Motivation
und Compliance fördern
George B. Shaw
I marvel that society would pay a surgeon a large sum of
money to remove a patient´s leg…
….but nothing to save it.“