Checkliste zur Einweisung - Diabetes

VA-023-03-16
Checkliste – Einweisung Diabetes-Klinik
Für Kinder-/Jugend-Kurse, Pumpen-Kurse bitte extra Checkliste
und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden, für Spezial-Gruppen
bitte diese Checkliste und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden
(siehe www.diabetes-klinik-mergentheim.de/de/downloads.html oder Telefon 07931 594-101).
Wahlleistungen
Versichert bei
Name, Vorname, Adresse
O Frau
O Herr
(siehe Informationen zu Wahlleistungen)
geb. am
O ja
O nein
Alter
O W-CA
O W-EZ
O W-DZ
O W-AP
Termin am ________________________
Datum:
Pflegestufe
O nein
O ja (welche? ________________________)
O Typ 1-Diabetes mellitus
O Typ 2-Diabetes mellitus
O Pankreopriver Diabetes
O sonstige Formen
Telefon-Nr. des Patienten
Aufnahme-Indikation(en)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
1) akute Beschwerden
O nein O ja
welche: ___________________________________
2) aktuelle Laborwerte
HbA1c ________ BZ-Werte: __________________
sonstige Werte: ____________________________
3) Erstdiagnose:
4) Gewichtsprobleme
O nein O ja
Größe ________ cm / Gewicht ________ kg
5) orale Medikation
O nein O ja
___________________________________________
SH / Metformin / Acarbose / Glinide / Glitazone / DPP-4
6) Insulin
O nein O ja
IE/Tag ____________________________________
Insulinpumpe
O nein O ja
7) Schlafapnoe / respirat. Insuffizienz O nein O ja
O CPAP/BIPAP
O Sauerstoff-Gerät
8) Hypoglykämie-Probleme
O nein O ja
Anzahl Hypos mit Fremdhilfe/letzte 12 Mon. ______
Hypo-Wahrnehmungsstörung
O nein O ja
erkennt BZ < 50 mg/dl
O nein O ja
9) Fußulcus akut
O nein O ja
(wenn Fußwunde, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt)
Wunde, wo? ___________________
Z. n. Fußulcus (abgeheilt)
MRSA/MRE/VRE
Infektion mit MRSA/MRE/VRE aktuell
früher
Risikopatient MRSA/MRE/VRE nach RKI
O nein O ja
O nein O ja
O nein O ja
O nein O ja
O nein O ja
z. B. Sonde, Dialyse, Wunde, aus Pflegeheim, Krankenhaus, ...
(wenn 1x „ja“, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt)
neuropathische Schmerzen
O nein O ja
Charcot-Fuß
O nein O ja
Z. n. Amputation untere Extremität O nein O ja
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
10) Schwangerschaft: jetzt __________ SSW
11) besondere (z. B. vegan), traditionelle / kulturelle Ernährung bzw. Lebensstil:
O nein O ja
welche/r? __________________________________
12) besondere / wechselnde Belastung O nein O ja
z. B. besondere körperliche Aktivität, Schichtarbeit
welche? ___________________________________
13) Komplikationen:
diabetische Nephropathie
O nein O ja
Dialyse
O nein O ja
Bauchfell(Peritoneal)dialyse O nein O ja
diabetische Retinopathie/Cataract O nein O ja
blind
O nein O ja
diabetische Neuropathie
O nein O ja
diabetische Sexualstörung
O nein O ja
dysregulativer Diabetes mellitus
O nein O ja
diabetische Arthropathie
O nein O ja
sonstige: __________________________________
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14) Verständigungsprobleme?
O nein O ja
(schwerhörig / gehörlos / blind / kognitive Beeinträchtigung /
nicht deutschsprachig?) wenn nicht deutschsprachig,
welche Sprache? ___________________________
15) Patient/-in ist eingeschrieben in DMP Diabetes
O ja
O nein
Anbindung an Diabetol. Schwerpunktpraxis (DSP)
O ja (welcher Diabetologe/DSP, Ort?) O nein
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O amb. Behandlung in DSP ohne Erfolg
16) Patient/-in war schon stationär bei uns?
O nein O ja (wann? ____________________ )
Anmeldung für Spezial-Gruppe (erst ab 18 Jahren!)
Bei besonders starker Ausprägung einer der folgenden Problembereiche kann die Behandlung
in einer Spezial-Gruppe sinnvoll sein (diese sind ausschließlich für Typ 1-Diabetiker ab 18
Jahren, es kann nur eine der drei Gruppen gewählt werden, die Spezial-Gruppen finden
nicht kontinuierlich, sondern nur zu einzelnen festgelegten Terminen statt, für die Anmeldung sind zwingend zusätzliche Anmeldeunterlagen notwendig):
Bitte nur eine Spezial-Gruppe ankreuzen:
O Hypoglykämie-Wahrnehmung (findet 4x jährlich statt)
O Hypoglykämie-Angst (findet 1x jährlich statt)
O Diabetes-Akzeptanz (findet 4x jährlich statt)
Für Spezial-Gruppen bitte noch zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden:
Termine & Anmeldung: http://www.diabetes-klinik-mergentheim.de/de/downloads.html
oder Tel. 07931/594-517.
Zusätzliche Informationen für die Krankenhausbehandlung:
(Befund / psychosoziale Probleme)
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Herrn Chefarzt
Prof. Dr. med. Thomas Haak
Diabetes-Klinik Bad Mergentheim
Postfach 12 43
97962 Bad Mergentheim
Telefax: 07931 594 111