Apresentação_07

- HOSPITAL FÊMINA
SANGRAMENTO NA
GESTAÇÃO
ABORTAMENTO
SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE
Mirela Foresti Jiménez
1ª causa de morte materna no mundo
Complicação Obstétrica
Hemorragia
Infecção
HAS e eclampsia
N° de Mortes
127.000
76.000
65.000
%
25
15
12
OMS
1ª causa de morte materna no mundo
Complicação Obstétrica
Hemorragia
Infecção
HAS e eclampsia
N° de Mortes
127.000
76.000
65.000
%
25
15
12
OMS
2ª causa de morte materna no Brasil
DHEG, hemorragia e infecção
DATASUS
SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:
ABORTAMENTO
ECTÓPICA
SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:
PLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA
SANGRAMENTO DE
PRIMEIRO TRIMESTRE:
ABORTAMENTO
ECTÓPICA
DEFINIÇÕES - ABORTAMENTO
• Interrupção da gestação <20 semanas ou
• feto < 500 gramas
• Abortamento precoce:
• Abortamento tardio:
• Até 10 semanas =
• >10 semanas =
≤ 12ª semana
13ª a 20ª semanas
embrião
feto
INCIDÊNCIA
• Aborto espontâneo - principal complicação do
início da gestação
• Frequência diminui com o aumento da IG
• Aborto espontâneo em 8 a 20%
• 80% destes até 12 semanas
• Risco de aborto depois de 15 semanas 0,6%
• Varia com a idade e etnia
FATORES DE RISCO
Idade (risco geral 11%)
20-30 anos
9-17%
35 anos
20%
40 anos
40%
45 anos
80%
Tabagismo
RR 1,2 a 3,4
Aborto prévio
Na 1ª gestação
5%
1 aborto
20%
2 abortos
28%
3 ou +
43%
Outros
Cocaína
Antiiflamatórios
FATORES DE RISCO
Alterações anatômicas uterinas - MF, miomas,
incompetência istmocervical
ETIOLOGIA – FATORES FETAIS
• 1/3 – anembrionado
• 2/3 – com embrião (50% são anormais, dismórficos)
• 50% de todos abortos com feto tem
cromossomopatia (aneuploidias, anomalias
estruturais, mosaicismo)
• Quanto mais cedo o aborto mais defeitos
citogenéticos
ETIOLOGIA – FATORES MATERNOS
• Doença sistêmica materna
(diabete, hipotireoidismo, LES, HAS)
• Intoxicações
(talidomida, chumbo, anticoagulantes, antagonistas
do ácido fólico, antiblásticos, radiações)
• Febre no início da gravidez ↑ 2 a 3X
• Stress e esforço físico – SEM RELAÇÃO
ETIOLOGIA – FATORES MATERNOS (INFECÇÕES)
Listeria monocytogenes, toxoplasma gondii,
parvovirus B19, rubella, herpes simplex,
cytomegalovirus
Micoplasma
Herpes
ureaplasma
DIAGNÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍSICO
•
•
•
•
•
Atraso menstrual
Dor tipo cólica hipogástrio
Sangramento uterino
Fragmentos placentários no canal cervical/vaginal
BCF presente ou não a partir da 13ª semana
DIAGNÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍSICO
• Sintomas ou sinais descritos podem estar presentes
ou não, dependendo do tipo de abortamento
• US – vitalidade fetal, presença de restos ovulares e
da idade gestacional
CLASSIFICAÇÃO
CONDUTA
AMEAÇA DE ABORTO
Sangramento com colo fechado
Tamanho uterino adequado para IG
Vitalidade fetal (BCF ou US)
AMEAÇA DE ABORTO - CONDUTA
•
•
•
•
Tranquiliza, orienta e manda para casa
Analgésico
Não usar hormônios (PG)
Repouso relativo
ABORTO COMPLETO
•
•
•
•
Sangramento escasso
Útero vazio (US)
Colo fechado
Útero < IG
ABORTO COMPLETO- CONDUTA
• Avaliar TS – se RH negativa
imunoglobulina
• Tranquiliza, orienta e manda para casa
• Analgésico
ABORTO INEVITÁVEL
•
•
•
•
Feto vivo
Colo aberto
Sangramento forte
Tamanho uterino adequado
ABORTO INCOMPLETO
•
•
•
•
Colo aberto
Sangramento
Eliminou parte do conteúdo
Restos com > 15 mm
ABORTO RETIDO
•
•
•
•
Colo fechado e sem sangramento
Sem dor
Útero adequado para IG
MORTE FETAL com > 8 semanas
ABORTO INEVITÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO - CONDUTA
• Procedimento hospitalar
• Tipagem Sangüínea e fator Rh
• Hemograma
• VDRL e HIV (?)
• Jejum de >6 horas
ABORTO INEVITÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO - CONDUTA
ESVAZIAMENTO UTERINO
AMIU ou
Dilatação e curetagem
• < 12 semanas – AMIU ou curetagem
• > 12 semanas – esvaziar conetúdo antes da
curetagem (MISOPROSTOL)
RISCO DE PERFURAÇÃO UTERINA
RETIDO (misoprostol)
CURETAGEM UTERINA PÓS ABORTO
CURETAGEM UTERINA PÓS ABORTO
AMIU (ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA ÚTERO)
AMIU (ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA ÚTERO)
< 12 semanas
• O que é isso?
RESTOS PLACENTARES
• O que fazer com isto?
ANATOMOPATOLÓGICO
ABORTO INEVITÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO - CONDUTA
•
•
•
•
•
•
Procedimento ambulatorial
Alta após a recuperação anestésica
Verificar TS (IMUNOGLOBULINA se RH negativo)
Enviar material para exame anatomopatológico
Alta com orientação anticoncepção
Reavaliação ambulatorial (AP)
ABORTO INFECTADO
• Febre
• Odor fétido
• Calafrios
• Secreção purulenta
• História de manipulação
(aborto provocado)
ABORTO INFECTADO - CONDUTA
• Antibióticos – inicar antes de esvaziar o útero e
manter até completar 48 horas assintomática
• Uterotônicos durante o esvaziamento
• Curetagem uterina
GRAVE – interromper mesmo com feto vivo
ABORTO INFECTADO - ANTIBIÓTICO
Amplo espectro
• AMOXACILINA-SULBACTAN 1,5 g IV 8 EM 8
HORAS
• Gentamicina 1,5 mg/Kg/dose 8/8 horas+
Clindamicina 900 8/8 horas
• Manter 48 horas assintomática
ABORTAMENTO SÉPTICO
•
•
•
•
•
•
Disseminação sistêmica
Laparotomia - quadro clínico grave ou sem melhora
Histerectomia
CIVD – tratar
Revisar esquema antibóticos
Infecções são polimicrobianas (bactérias da flora
vaginal)
ABORTO SÉPTICO – GRAVE!!
• Perfuração uterina
• Perfuração intestinal
• Quadro séptico
MORTALIDADE MATERNA
ABORTAMENTO HABITUAL
• 3 ou + perdas
• 0,5%
• Causas: MF uterinas, miomatose uetrina,
incompetência istmo cervical, doença materna,
infecção, fatores imunológicos, fatores genéticos
ABORTAMENTO HABITUAL
• INVESTIGAÇÃO GENÉTICA
• AVALIAÇÃO IMUNOLÓGIA
- ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPIDIOS
- ANTICARDIOLIPINAS
- ANTICOAGULANTE LÚPICO
-ANTICORPOS ANTINUCLEARES
• ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA/ GENÉTICA DO MATERIAL ABORTADO
• NO PERÍODO INTERGESTACIONAL, DIAGNÓSTICO PELA HSG E PROVA
DE VELAS DE HEGAR
SÍNDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO – CAUSA
IMUNOLÓGICA - DIAGNÓSTICO
Critérios clínicos diagnósticos:
Trombose vascular
Morbidade gravídica (morte fetal inexplicada,
poarto pre termo por PE ou RCIU)
Aborto de repetição (3 ou+)
Critério laboratoriais:
Anticorpo anticadiolipina
Anticoagulante lúpico
1 critério clínico e 1 laboratorial
ABORTAMENTO HABITUAL - SÍNDROME ANTICORPO
ANTIFOSFOLIPÍDIO (CAUSA IMUNOLÓGICA)
Trombofilia adquirida
Aborto de repetição e 1 ou mais exames alterados
• Anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina
• Duas ocasiões consecutivas com intervalo de 6 –8
semanas
• Tratamento – heparina (10.000 SC de 12/12 horas)
e aspirina (100 mg) durante toda a gestação
Sangram
Dor Febre Útero X IG Colo US
Conduta
Ameaça
aborto
S
S
N
=
F
Feto
vivo
Observar
Aborto
inevitável
S
S
N
=
A
x
Esvaziar
Aborto
completo
S/N
N
N
<
F
Útero
vazio
Liberação
Aborto
Incompleto
S
S
N
<
restos
Esvaziar
Aborto
infectado
S
S
S
= ou <
restos
ATB e
Esvaziar
S/N
N
N
<
Feto
morto
esvaziar
Aborto
retido
F
GESTAÇÃO ECTÓPICA
• Implantação e desenvolvimento do ovo fora
da cavidade uterina;
• 0,3 a 2% de todas as gestações
• 10-12% de todos os óbitos maternos
• + Freqüente em multíparas
• + em não brancas
• Incidência vem aumentando
GESTAÇÃO ECTÓPICA - LOCALIZAÇÃO
•
•
•
•
•
Tubária é a + comum (95%)
Ampola (81%), Istmo (12%), Fímbrias (5%)
Abdominal (1,4%)
Ovário (1%)
Cérvix (1%)
GESTAÇÃO TUBÁRIA
GESTAÇÃO ECTÓPICA - DIAGNÓSTICO
• Tríade Clássica (<50%): Atraso menstrual, dor
abdominal e sangramento genital
• B-HCG + (deve aumentar 66% em 48h)
• Exame Físico: espessamento ou massa
anexial, defesa à palpação abdominal, febre;
a culdocentese muitas vezes é positiva
• Ecografia transvaginal p/ visualizar saco
gestacional (B-HCG>1500-2000)
R!!
NÃO ESQUECE
-Rh
i
t
n
a
a
n
li
u
b
lo
g
uno
im
r
e
z
a
f
–
h
R
• Se
US
e
d
a
it
s
s
e
c
e
n
o
so nã
r
u
c
m
e
o
t
r
o
b
• A
o)
ic
n
lí
c
o
ic
t
s
ó
n
g
(dia
for
e
s
o
ã
iç
n
u
p
e
d
sível
s
a
p
é
o
ã
n
é
o
t
o
ã
ç
a
t
s
e
• Abor
g
u
o
e
t
pacien
a
d
a
id
v
a
r
a
lv
para sa
tupro
s
e
e
d
e
t
n
nal)
e
r
io
r
c
o
a
t
s
e
dec
g
a
ic
t
s
foblá
o
r
t
a
ç
n
e
o
d
(
P
• Fazer A
SANGRAMENTO DE
TERCEIRO TRIMESTRE:
PLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Deslocamento da placenta implantada do
corpo uterino em gestação com ≥ 20
semanas
(Abruptio placentae)
• Incidência:
– terceiro trimestre
– 0.5 a 1%
DPP – FATORES DE RISCO
• Principal fator associado é a Hipertensão
• Fatores predisponentes: idade avançada,
multiparidade, DPP prévio, tabagismo, uso de cocaína
e crack, abortamento provocado anterior, préeclampsia/eclampsia, descompressão súbita uterina
• Uso de ocitocina e misoprostol
• Traumatismo abdominal (acidente de trânsito)
DPP – QUADRO CLÍNICO
h Dor abdominal súbita, contínua
h Sangramento genital
– hemorragia externa (80%)
– coágulo retroplacentário / hemoâmnio
h Hipertonia uterina
h AU maior que a esperada
h Sofrimento ou óbito fetal
DPP – QUADRO CLÍNICO
h Sinais e sintomas de choque hipovolêmico
– pulso fino, acelerado
– sudorese, extremidades frias
– pele e mucosa descoradas
– hipotensão arterial
– torpor, desfalecimento, parada cardíaca
h Sinais e sintomas de coagulopatia
– sangue incoagulável
– equimoses e sufusões hemorrágicas nas punções
– gengivorragia e epistaxe
Formas de sangramento no DPP
Hematoma retroplacentário
DPP – QUADRO CLÍNICO GRAVE
hÚtero infiltrado (Couvelaire)
hCoagulopatia de consumo
hHipotonia uterina
Classificação
•Grau I – Leve: sangramento discreto, sem dor,
coleção retroplacentária, aumento da
atividade uterina
hGrau II – Intermediário: quadro clínico clássico
com feto vivo
hGrau III – Grave: óbito fetal
III a – sem coagulopatia
III b – com coagulopatia
DPP – TRATAMENTO
hestabilização materna
– correção da hipovolemia
– correção da anemia aguda
– correção dos distúrbios de coagulação
htratamento obstétrico
• Internação
DPP – TRATAMENTO
hGrau I
– corticóides para maturidade pulmonar fetal
– avaliação vitalidade fetal
– resolver maturidade
hGrau II
– resolução da gestação
hGrau III
– parto vaginal / amniotomia
– parto cesárea
–útero de Couvelaire: histerectomia,
hipogástricas
ligadura
de
PLACENTA PRÉVIA
• Implantação da placenta no segmento uterino
inferior, posicionando-se à frente do pólo fetal que se
apresenta a pelve
FATORES DE RISCO
hgrandes multíparas
hextremos etários
htrauma anterior do endométrio ou miométrio
Classificação – Placenta Prévia
Centro-total Parcial
Marginal
Lateral
Quadro clínico
hDor ausente / início de trabalho de parto
hSangramento genital episódico, variável
hÚtero normotenso / contrações
hAU normal
hBCF inalterado
hSituações fetais anômalas
hComprometimento materno infreqüente
hComplicações puerperais
P
Centro-total
Parcial
Migração placentária
•descolamentos da borda placentária
•crescimento diferencial do segmento uterino
•elevação da borda placentária
•diagnóstico US após 28 sem
Placenta de inserção baixa
PLACENTA PRÉVIA - TRATAMENTO
• GESTAÇÕES PRÉ – TERMO
hvitalidade fetal e materna preservadas
– internação / corticóide
– resolver na maturidade
hcomprometimento materno e/ou fetal
– resolução
PLACENTA PRÉVIA - TRATAMENTO
• GESTAÇÃO À TERMO
– parto vaginal / amniotomia na placenta
marginal
– cesárea na oclusiva total
• Placenta
R!!
NÃO ESQUECE
o
s
io
id
s
in
o
t
n
e
m
prévia – sangra
tonia
r
e
ip
h
,
o
d
u
g
a
ento
m
a
r
g
n
a
s
–
P
P
D
•
uterina
- HOSPITAL FÊMINA
SANGRAMENTO NA
GESTAÇÃO
ABORTAMENTO
SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE
Mirela Foresti Jiménez