CadernoDois

Dois
Caderno
Este encarte é parte integrante da edição 418 do Jornal da Imagem • JUNHO DE 2013
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
A
História clínica
Paciente do sexo feminino, 29 anos apresentando queixa de palpitação há 1 mês, sem outros sintomas associados. Os exames laboratoriais eram normais, bem como as sorologias solicitadas.
B
A
B
Figura 1
TC de abdômen corte
axial na fase com
contraste arterial
(a) e equilíbrio (b)
demonstrando lesão
heterogênea na
transição entre a
porção hepática da
veia cava inferior
com o segmento
VII hepático, com
volumosa extensão
para o interior
da cava inferior,
promovendo
acentuada redução
do seu lúmen. Notase ainda extensão
para o átrio direito,
realce heterogêneo
pelo meio de
contraste
Figura 2
RNM nas ponderações T2 coronal (a) e T1 axial pós contraste (b) demonstrando lesão expansiva hepática/retrohepática acometendo,
sobretudo, o segmento VII do fígado, apresentando sinais de progressão cranial ao longo da veia cava inferior infiltrando o átrio direito
Figura 1
Tomografia Computadorizada com
contraste, em corte axial no nível da
base do crânio, evidencia lesão expansiva
à direita, acometendo o osso temporal,
arco zigomático, clivus, esfenoide,
seio cavernoso, vértice posterior da
maxila, com áreas de remodelamento e
destruição óssea, focos de calcificação
de permeio e extensão para a
fossa craniana média
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
História clínica
Homem, 58 anos. Perda da consciência e convulsão associada a abaulamento na face direita há oito meses. Ao exame físico: abaulamento
de face na região frontotemporal direita medindo cerca de 10 x 8 cm.
Figura 2
Tomografia
Computadorizada com
contraste, em corte axial,
mostra a lesão exercendo
discreto efeito compressivo
sobre o ventrículo lateral
ipsilateral, sulcos corticais
adjacentes e desvio da
linha média
Figura 3
Figura 4
Ressonância Magnética,
em corte axial, ponderada
em T1 pós-gadolínio, com
realce heterogêneo com
áreas internas de hipossinal
representando calcificações
Ressonância Magnética,
em corte coronal, mostra
a lesão apresentando-se
predominantemente com
hipersinal na imagem
ponderada em T2
2 | Jornal da Imagem
São Paulo, junho de 2013
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
Autores: Drs. Aldemir Humberto Soares, Marcos Duarte Guimarães, Sergio Furlan, Fabricius A. L. Traple.
Leiomiossarcoma da Veia Cava Inferior
É um tumor maligno que se desenvolve a partir dos constituintes
musculares lisos da camada média,
representando cerca de 75 % dos
tumores venosos malignos.
Os leiomiossarcomas ocorrem no
trato gastrointestinal (mais frequente), útero e tecidos moles. Dentro dos
tecidos moles, ele acomete as regiões
cutânea, subcutânea, retroperitônio
e sistema vascular (a forma de acometimento mais rara). Quando ocorre em vasos, predomina no território
venoso, sendo a veia cava inferior a
mais comumente afetada.
Habitualmente é um tumor de
crescimento lento e insidioso, e em
muitos casos descoberto como achado de exame ou quando a doença
encontra-se em estágio avançado.
Na fase inicial do acometimento
vascular permanece confinado à
parede da veia (crescimento mural),
posteriormente a sua expansão é feita por invasão de estruturas vizinhas
(extraluminal) ou intraluminalmente
sob a forma de trombo tumoral.
Acomete mais comumente mulheres na quinta década de vida.
Pode ocorrer em qualquer porção
da veia cava inferior, tendo a maior
predileção pela média.
Os sintomas estão relacionados à
localização do tumor. Quando ocorre na porção superior da veia cava
inferior (origem das veias hepáticas
e a porção supra-hepática) pode
apresentar-se com hepatomegalia,
icterícia, ascite volumosa, náuseas,
vômitos e edema dos membros inferiores. Quando ocorre na porção
média (origem das veias renais)
apresenta-se comumente com dor
abdominal no epigástrio e hipocôndrio direito. Caso estenda as veias
renais, pode apresentar-se como
disfunção renal, da mesma maneira
que se acometerem os vasos supra-hepáticos, pode originar a síndrome de Buddi Chiari.
Quando acomete a porção inferior, costuma apresentar-se com dor
no hipogástrio e fossa ilíaca direita.
A ultrassonografia evidencia
uma lesão lobulada hipoecogênica,
que pode estar rodeada por um anel
hiperecóico, quando de trombose
intraluminal apresenta-se hipe-
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
recogênica. É um exame de baixa
precisão diagnóstica.
O exame tomográfico permite delimitar a massa tumoral e avaliar sua
vascularização com o uso de contraste endovenoso. Tem sensibilidade de
78% e especificidade de 96% para o
diagnóstico de tumores da veia cava.
A ressonância magnética tem papel
relevante na avaliação da extensão
tumoral, comprometimento de órgãos adjacente (infiltração hepática,
cardíaca e renal), assim como presença de trombose venosa associada.
Não existem marcadores
tumorais específicos para o
diagnóstico da lesão de modo que,
quando há suspeita, realiza-se
biópsia para o diagnóstico.
O tratamento para o leiomiossarcoma da veia cava inferior é a
ressecção operatória radical, com
margens livres, embora isto só seja
possível em 40% a 60% dos casos.
inferior. Rev. Col. Bras. Cir. 2006,
vol.33, n.2, pp. 123-125.
2.Hardwigsen, J ; Balandraud, P;
Ananian, P ; Saïsse, J; Patrice,
Y. Leiomyosarcoma of the
Retrohepatic portion of the
Inferior Vena Cava: clinical
presentation and surgical
Management in Five Patients.
J Am Coll Surg 2005; 200:
57–63.
3. Mingoli A, Cavallaro A,
Sapienza P, et al. International
registry of inferior vena cava
leiomyosarcoma: analysis
of a world series on 218
patients. Anticancer Res. 1996;
16(5B):3201-5.
4. Bonamigo TP, Becker M, Faccini
FP, et al. Leiomyosarcoma of the
inferior vena cava - a case report.
Vasc Endovascular Surg. 2003;
37(3): 225-8.
Referências
1. Larangeira, L L S; Nabut,
N; GuembarovskiI, A L.
Leiomiossarcoma de veia cava
Caso apresentado no Clube Roentgen
realizado em 8 de maio de 2013.
O caso foi gentilmente cedido pelo
Dr. Marcos Duarte.
Autores: Dr. Mateus Alves Benjamin (R3), Dr. Rafael Marques Franco (R2). Orientadores: Prof. Dr.
Ricardo Pires de Souza, Dr. Sérgio Furlan, Dr. Marcos Duarte Guimarães – Complexo Hospitalar Heliópolis.
Condrossarcoma de Base de Crânio
Condrossarcomas são tumores
malignos mesenquimais. Apenas 5
a 10% ocorrem na região da cabeça
e pescoço. Podem se originar
de tecido cartilaginoso, osso
endocondral, de outros tecidos que
em geral não contêm cartilagem
ou de células mesenquimais
primitivas no cérebro, meninges,
osso membranoso e partes
moles. A grande maioria dos
condrossarcomas de base de
crânio são esporádicos, no entanto
algumas condições predisponentes
foram relatadas e incluem:
exposição à radiação, degeneração
maligna de lesões benignas como
osteocondromas, displasia fibrosa,
doença de Paget, traumas/fraturas
anteriores. Sua localização na
base do crânio está relacionada
com a origem endocondral
desses ossos, originando-se
de restos de cartilagem na
sincondrose petro-occipital
(principalmente) e de outras
sincondroses, como a esfenooccipital e a esfenoetmoidal.
Locais específicos de envolvimento
incluem a região parasselar, o
ângulo pontocerebelar e a região
facial. Geralmente se apresentam
como uma lesão, que exerce efeito
expansivo sobre o cérebro, tecidos
adjacentes, tronco cerebral,
nervos cranianos e estruturas
cervicais superiores.
O diagnóstico diferencial
principal é com o cordoma e o
condroma benigno. A maioria
dos condrossarcomas da base
do crânio está localizada fora
da linha média, um sinal útil,
já que o cordoma geralmente
se apresenta na linha média.
Extensão local é comum para os
seios cavernosos, seios paranasais
e tecidos moles abaixo da base do
crânio. A alteração óssea mais
comum é uma combinação de
erosão e destruição, geralmente
com uma estreita zona de
transição. Calcificação da matriz
é uma marca dessas lesões. Nos
exames de imagem, a TC tem um
importante papel complementar
na avaliação da calcificação e
na avaliação da erosão óssea. A
calcificação varia na aparência,
mas pode ser pontilhada e amorfa.
Outros achados na TC incluem
erosão óssea e destruição, massa
de partes moles com realce e nítida
zona de transição com o tecido
normal. A RM é inespecífica. O
tumor é hipointenso em relação
ao encéfalo nas imagens pesadas
em T1 e hiperintenso em T2.
Áreas heterogêneas internas de
diminuição do sinal representam
calcificações, sendo o realce
heterogêneo pela mesma razão.
Prognóstico e tratamento: o
condrossarcoma tem crescimento
lento, mas localmente agressivo.
Doença metastática é incomum.
Ressecção local é muitas vezes o
tratamento de escolha.
Referências
1. Morimoto T, Sasaki T, Takakura K
et al. Chondrosarcoma of the skull
base: report of six cases. Skull
Base Surg. 1992;2 (4): 177-85.
2. Meyers SP, Hirsch WL, Curtin
HD et al. Chondrosarcomas
of the skull base: MR imaging
features. Radiology. 1992;184
(1): 103-8.
Caso apresentado na reunião do Clube
Roentgen de 8 de maio de 2013.
São Paulo, junho de 2013
CadernoDois | 3
Figura 1
EED demonstrando
parada abrupta da
progressão do meio de
contraste na terceira
porção do duodeno
[ Caso Clube Roentgen 3 ]
História clínica
Paciente masculino, 30 anos, HIV + (tratamento irregular), apresentando perda ponderal de 10 kg em 8 meses, evoluindo com vômitos
pós alimentares e distensão gástrica há 7 dias.
Figura 2
Figura 3
EED demonstrando
parada abrupta da
progressão do meio de
contraste na terceira
porção do duodeno
Corte tomográfico
axial, demonstrando
o pinçamento da
terceira porção do
duodeno, entre
a Aorta e artéria
mesentérica
superior
Figura 1
[ Caso Extra ]
História clínica
Paciente masculino, com 79 anos, com dor na F.I.E. há 1
dia, febre (39º) e constipação. Ao exame físico BEG, consciente, localizado no tempo e no espaço, descorado +/+++,
hidratado, eupnêico. Refere dor a palpação profunda da
F.I.E. RHA presentes. Blumberg e Giordano negativos.
Em virtude dos dados clínicos e laboratoriais alterados
(hemograma com leucocitose e desvio a esquerda, plaquetopenia, hiperbilirrubinemia direta elevada), optou-se
por internação para prosseguir a propedêutica.
Corte axial de TC abdominal
demonstra trombose da
veia mesentérica inferior,
bem como espessamento
das fáscias para-renal anterior
e látero-conal esquerda,
com pequeno acúmulo de
líquido na goteira para cólica
deste lado. Cisto cortical
simples renal esquerdo
Figura 2
Corte axial de TC
demonstra o trajeto
da veia mesentérica
inferior trombosada
Admitido para internação em hospital de atenção terciária com suspeita diagnóstica de dengue e hepatopatia
crônica agudizada. Foi solicitada, então, tomografia
abdominal para avaliação da dor na F.I.E.
Figura 3
Corte axial de TC
demonstra o trajeto da
veia mesentérica inferior
trombosada adjacente a
face anterior da artéria
ilíaca comum esquerda,
bem como densificação
dos planos adiposos na
raíz do mesentério. Notar
o divertículo no segmento
descendente do cólon
Figura 4
Corte axial de
TC demonstra
numerosos
divertículos no
segmento sigmóide
do cólon
4 | Jornal da Imagem
São Paulo, junho de 2013
[ Caso Clube Roentgen 3 ]
Autores: Drs. Sérgio Furlan, Rubens Yamashiro, Alexandre Bialowas, Éder Prado Gomes
– Médicos do Complexo Hospitalar Heliópolis
Síndrome da Artéria Mesentérica Superior
A síndrome da artéria
mesentérica superior (SAMS) é
uma condição médica rara, com
prevalência estimada em cerca
de 0.013% - 0,3% da população
geral. A SAMS descreve os
sintomas clínicos resultantes de
compressão vascular da terceira
parte do duodeno no ângulo entre
a Aorta e a Artéria Mesentérica
Superior. O complexo de sinais
clínicos que refletem obstrução
duodenal incluem dor epigástrica
pós-prandial, náuseas, vômitos,
anorexia e perda de peso.
O tecido adiposo
retroperitoneal, é responsável
pela sustentação do ângulo
aortomesentérico fisiológico,
o qual varia entre 38 e 56
graus. A distância fisiológica
aortomesentérica em cortes
radiológicos varia de 10 a 28 mm.
[ Caso Extra ]
O quadro obstrutivo é secundário
a uma redução do ângulo levando
a compressão da terceira porção
do duodeno.
O quadro está associado a aqueles
de agudização de quadros crônicos
além de variações anatômicas e
condições pós-operatórias (cirurgia
para correção de escoliose e confecção
de bolsa ileal, dentre outras).
Nos estudos com EsôfagoEstômag-Duodenografia (EED),
observa-se um quadro clássico,
porém inespecífico de uma
dilatação duodenal proximal
com um stop abrupto do meio
de contraste baritado na terceira
porção do duodeno. Além disso,
outros critérios devem ser
utilizados como: dilatação da
primeira e segunda porções do
duodeno, com ou sem dilatação
gástrica, Compressão abrupta
vertical e oblíqua das pregas da
mucosa, fluxo antiperistáltico
do meio de contraste proximal a
obstrução, atraso no trânsito de
4-6 h pela região gastroduodenal,
e o alívio da obstrução em posições
prona, joelho no peito ou decúbito
lateral esquerdo.
Atualmente, avaliação por
métodos menos invasivos é
preferida, como Ultrassonografia
Doppler, Tomografia
computadorizada com contraste
endovenoso e Ângiorressonância,
sendo considerados diagnósticos
um ângulo abaixo de 22 graus e
uma distância aortomesentérica
inferior que 8 mm associados a ao
menos um sintoma da SAMS.
AC. Syndrome of duodenal
compression by the superior
mesenteric artery following
restorative proctocolectomy:
a case report and review of
literature. Sao Paulo Med. J.
[online]. 2005, vol.123, n.3
2. Jain, R. Superior Mesenteric
Artery Syndrome; Current
Treatment Options in
Gastroenterology 2007,
10:24–27
3. F. Lippl et al.: SMAS: diagnosis
and treatment, Superior
mesenteric artery syndrome:
diagnosis and treatment from
the gastroenterologist’s view
4. J Gastroenterol; 37:640–643,
2002
Referências:
1. Matheus, C.O. ; Waisberg,
J; Zewer, MHT e Godoy,
Caso apresentado no Clube Roentgen
realizado em 8 de maio de 2013
Autores: Drs. Fabio Luis da Silva, Jose Jorge Gomes Lima, André Toshio Kohatsu – IMEDIIMAGEM Santa Casa de Piracicaba – SP
Tromboflebite da Mesentérica Inferior
como Complicação da Diverticulite Colônica
A flebite mesentérica é uma
doença grave, que antes do
advento dos antibióticos era fatal.
Atualmente, o manejo clínico
e prognóstico desta doença
melhorou, sobretudo em virtude das
modalidades diagnósticas atuais, e
constante evolução dos antibióticos.
A diverticulite é o foco séptico
principal envolvido na patogênese
da tromboflebite mesentérica.
Pancreatite, infecções pélvicas,
doença inflamatória intestinal
(retocolite ulcerativa, doença de
Crohn) são considerados a origem
deste processo patológico. Estados de
hipercoagubilidade também podem
estar envolvidos na pilo trombose,
porém é fator causal mais raro, e
também, raramente medicamentos
anticoagulantes são envolvidos no
tratamento desta entidade.
A patogenia ainda não está
esclarecida. Mecanismos propostos
são a translocação bacteriana e
interação entre o agente infeccioso
e o endotélio, que desencadearia a
cascata de coagulação; ocorrência
de trombose do sistema porta
seguido de infecção, e/ou ambos.
Os agentes mais comumentes
encontrados são Escherichia coli,
Bacterioides fragilis, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae e
enterobactérias.
A apresentação clínica é inespecífica, podendo comprometer qualquer faixa etária. O diagnóstico é
tardio, mascarado pelo processo
patológico de base. Dor abdominal,
febre, icterícia são comemorandos
do comprometimento mesentérico
por tromboflebite. Exames sanguíneos demonstram disfunção
hepática e leucocitose. Culturas
de sangue podem demonstrar os
gram-negativos e outras enterobactérias referidos acima.
Os exames por imagem são
mandatórios para realização do
diagnóstico. A ultrassonografia,
tomografia computadorizada
e a ultrassonografia Doppler
são necessários para fechar o
diagnóstico de tromboflebite.
Caracterizam tanto o foco
séptico primário (apendicite,
abscesso hepático, diverticulite)
como complicações
(desenvolvimento de colaterais
hepatopetais e transformação
cavernomatosa).
O tratamento baseia-se na
instituição de antibioticoterapia
de largo espectro por
tempo prolongado. Indicar
anticoagulação nesses pacientes
como citado acima, permanece
controverso. Vale ressaltar
que o fator mais importante
no prognóstico é a precocidade
no diagnóstico e instituição
imediata da terapia clínica.
A abordagem cirúrgica está
indicada em casos selecionados,
como na presença de abscessos
hepáticos múltiplos.
Referências:
1. Fonseca-Neto OCL e col.
Tromboflebite séptica da veia
porta secundária à apendicite.
Relato de caso. ABCD, arq. bras.
cir. dig. Vol.20 no.2 São Paulo
Apr./June 2007.
2. Guimarães RA e cols. Pileflebite
mesentérica secundária a
diverticulite. GED gastroenterol.
Endosc. Dig. 2010: 29(3):90-92.
3. Rocha MS. Dor na F.I.E.
Diverticulite Aguda e seus
diagnósticos diferenciais.
Parte III.
4.http://www.
radiologiadoabdome.com/
upload/ppt/diveriii.pdf
Caso enviado para o Jornal da Imagem
em 4 de maio de 2013