Versão PDF

Bahianest maio 2013 | 1
Editorial
Caros Amigos,
A anestesiologia baiana tem avançado com uma unidade digna de felicitações. As conquistas envidadas na formação, com atenção especial dada à residência, particularmente a contribuição de muitos na
manutenção do Curso Integrado da SAEB, tem se refletido na qualidade dos profissionais egressos dos diversos Centros de Ensino e
Treinamento do nosso estado, o que melhora sem dúvida o atendimento à nossa sociedade.
É uma publicação da SAEB – Sociedade
de Anestesiologia do Estado da
Bahia em parceria com a COOPANEST-BA –
Cooperativa
dos Médicos Anestesiologistas
Estado da Bahia.
Diretoria da SAEB:
Presidente
Dr. Jedson dos Santos Nascimento
CRM/Ba 11.927
Vice-Presidente
Dr. Carlos Eduardo Aragão de Araujo
CRM/Ba 3.811
Secretário Geral
Dr. José Admirço Lima Filho
CRM/Ba 15.231
1º Secretário
Dr. Diogo Medeiros Bahia
CRM/Ba 16.575
1º Tesoureiro
Dr. Hugo Eckener Dantas de Pereira Cardoso
CRM/Ba 15.709
2ª Tesoureira
Dra. Ana Cláudia Morant Braid
CRM/Ba 9.365
Diretora Científica
Dra. Vera Lúcia Fernandes de Azevedo
CRM/Ba 8.363
Diretor de Defesa Profissional
Dr. Gilvan da Silva Figueiredo
CRM/Ba 12.617
Diretoria da COOPANEST-BA:
Presidente
Dr. Carlos Eduardo Aragão Araujo
CRM/Ba 3.811
Vice-Presidente
Dr. Danilo Gil de Menezes
CRM/Ba 8.009
Por outro lado, a linguagem uníssona dos profissionais de diversos
hospitais e clínicas de toda a Bahia tem dado suporte à nossa coirmã, a COOPANEST-BA, para conseguir renegociações na medicina
suplementar, que tem melhorado a qualidade de vida de muitos. E
este deve ser o nosso objetivo: Viver melhor e com mais saúde.
Apesar de todo esforço temos muito a fazer. O subfinanciamento do
SUS nos leva a uma discussão de suma importância. Vivemos momentos de insatisfação exemplificados com a greve dos profissionais da Maternidade de Referência que após luta insana obtiveram
sucesso com a consagração de um vínculo regular. Ou seja, benefícios trabalhistas! Quem dera que todos tivéssemos bons salários e
benefícios trabalhistas!
Digo isso, pois aos empreendedores desejamos todo o sucesso.
Quem empreende merece ter todo o retorno do investimento. Mas
aos trabalhadores, o reconhecimento pelo serviço prestado e nada
melhor que um vínculo desprecarizado que lhes dê direito de adoecer, amamentar, férias, previdência, etc...
Amigos, para termos sucesso precisamos da contribuição de todos,
a Diretoria sozinha não é suficiente. Sugestões e contribuições são
bem vindas e quem estiver disposto a batalhar pelo coletivo tem um
espaço aberto e ansioso por novos amigos que com suas ideias e
inovações façam o mundo melhor.
Um abraço.
Secretário Geral
Dr. José Siquara Rocha Filho
CRM/Ba 2.413
Dr. Jedson Nascimento
Presidente da SAEB
1º Secretário
Dr. Roque José Archanjo dos Santos
CRM/Ba 2.217
1º Secretário
Dr. Marco Aurélio Oliveira Guerra
CRM/Ba 16.575
1º Tesoureiro
Dr. Hugo Eckener Dantas de Pereira Cardoso
CRM/Ba 15.709
2º Tesoureiro
Dr. Aurino Lacerda Gusmão
CRM/Ba 7.182
Responsável pela revista:
Dr. Jedson dos Santos Nascimento
CRM/Ba 11.927
Textos e Edição
Cinthya Brandão - Jornalista DRT 2397
www.cinthyabrandao.com.br
Designer Gráfico
Carlos Vilmar
www.carlosvilmar.com.br
Tiragem 800 exemplares
Impressão
Cartograf
Colegas,
Nesse momento quando o governo libera, de forma desordenada,
a criação de faculdades de medicina, tenta fazer o mesmo com a
criação e/ou aumento de vagas de residências médicas. Nós profissionais envolvidos na formação de médicos anestesiologistas nos
sentimos pressionados e constrangidos a participar dessa política
equivocada que objetiva quantidade em detrimento da qualidade.
A Sociedade Brasileira de Anestesiologia e suas regionais sempre
gerenciaram os CETs com imparcialidade sem ceder às pressões
governamentais de aumento de vagas de forma indiscriminada. A
força e coesão da nossa especialidade tiveram um papel decisivo na
manutenção da independência da nossa sociedade.
Participar, discutir, defender, associar são ações que devem ser
exercidas diariamente, pois só assim conseguiremos manter a nossa SBA/SAEB fortes.
Dra. Vera Lúcia Fernandes de Azevedo
Diretora Científica da SAEB
Bahianest maio 2013 | 3
Capa
Vitória da Conquista
receberá o 17° ENAI
A 17ª edição do Encontro de
Anestesiologia do Interior da
Bahia será sediada em Vitória
da Conquista, no sudoeste
baiano, no próximo dia 18 de
maio, na Casa do Médico. O
evento de suma importância
científica já foi realizado em
outros anos na cidade, o que
certamente muito agregou aos
profissionais locais.
4 | Bahianest
maio
2013
A programação científica foi elaborada a fim de contemplar conteúdos diversos sugeridos pelos
profissionais locais envolvidos na
organização do evento e promover
a integração dos anestesiologistas
como afirma a diretora científica
da Sociedade de Anestesiologia do
Estado da Bahia (SAEB), Dra. Vera
Azevedo, também umas das palestrantes. “O objetivo principal do
encontro é a promoção da através
de discussão de temas por profissionais que tenham ampla experiência e possam contribuir com os
colegas do interior do estado. Essa
troca de vivência é muito enriquecedora do ponto de vista científico”.
O evento promovido pela Sociedade de Anestesiologia do Estado da
Bahia (SAEB) é reconhecido pela
Sociedade Brasileira de Anestesiologia e validado pelo Conselho Nacional de Acreditação com 4,0 pontos. De acordo com o presidente
da SAEB, Dr. Jedson Nascimento,
o apoio e a colaboração de anestesiologistas da região foram fundamentais na organização e realização do encontro científico, além
da parceria com o laboratório Cristália. “O ENAI é o reconhecimento
da importância dos profissionais do
interior que muito contribuem para
a melhoria da assistência em todo
o estado”.
Programação Científica:
8h30ABERTURA
Dr. Jedson Nascimento - presidente da SAEB
9h
PALESTRA: DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM DA VIA AÉREA DIFÍCIL
Dra. Vera Azevedo
9h30 PALESTRA: DIRETRIZES ATUAIS DA REANIMAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA E CEREBRAL
Dr. Miquéias Martins
10hINTERVALO
10h10 PALESTRA: ANESTESIA NO PACIENTE ANTICOAGULADO
Dra. Liana Torres
10h40 MESA REDONDA: ANESTESIA EM CIRURGIA CARDÍACA
MEDIDAS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA EM CIRURGIA CARDÍACA
Dr. Márcio Henrique Barbosa
DIFICULDADE EM SAIR DE CEC EM CIRURGIA CARDÍACA: O QUE FAZER?
Dr. Tomaz Estrela
11h20DISCUSSÃO
12hALMOÇO
14h
MESA REDONDA: ANESTESIA NO PACIENTE CRÍTICO
SUPORTE CARDIOVASCULAR E VENTILATÓRIO
Dr. José de Souza Andrade Neto
REPOSIÇÃO VOLÊMICA – CRISTALÓIDE X COLÓIDES
Dra. Liana Torres
HEMOTRANSFUSÃO
Dr. Plínio Maia
15hDiscussão
15h20 PALESTRA: ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA
Dr. Danilo Menezes
15h50 INTERVALO
16h
MESA REDONDA: MEDICINA PERI-OPERATÓRIA
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: GERAL E ESPECÍFICA
Dr. Paulo Sérgio Santana
AVALIAÇÃO DE PACIENTE CARDIOPATA PARA CIRURGIA NÃO CARDÍACA
Dr. Lucas Jorge Santana
MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO: AAS, BETA BLOQUEADOR, SINVASTATINAS E
HIPOGLICEMIANTES ORAIS. MANUSEIO PRÉ-OPERATÓRIO
Dr. Jedson Nascimento
17hDiscussão
Danilo Menezes Costa
Médico anestesiologista do Hospital IBR
Médico anestesiologista do Hospital
Geral de Vitória da Conquista (HGVC)
Jedson dos Santos Nascimento
TSA/SBA
Responsável de CET – Hospital Santa
Izabel – Santa Casa de Misericórdia da
Bahia
Presidente da SAEB
José de Souza Andrade Neto
TSA/SBA
Corresponsável CET Hospital Santo
Antonio / OSID - Obras Sociais irmã
Dulce
Médico Anestesiologista - Hospital IBR
Médico Intensivista - AMIB
Liana Maria Torres de Araújo Azi
TSA/SBA
Mestre e Doutor em Anestesiologia USP-SP
Corresponsável CET do Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto - USP
Membro da Comissão Científica SAEB
Lucas Jorge Santana de Castro Alves
Médico Anestesiologista do Hospital
Santo Antonio / OSID - Obras Sociais
Irmã Dulce Médico Anestesiologista do
INCOBA - Hospital Ana Nery
Márcio Henrique Lopes Barbosa
TSA/SBA
Coordenador do serviço de anestesia do
Hospital Santa Izabel – Santa Casa de
Misericórdia da Bahia
Miquéias Martins Lima Silva
Título de Especialista AMIB e SBA
Residência Médica em Anestesiologia
SUS de São Paulo
Residência Terapia Intensiva pelo
Hospital Israelita Albert Einstein
Paulo Sérgio Santana Santos
TSA/SBA
Mestre e Doutor em Anestesiologia UNESP-SP
Corresponsável CET - HUPES Membro da Comissão Científica SAEB
Plínio Maia
Médico Anestesiologista
Professor da Faculdade de Medicina Universidade Estadual do Sudoeste da
Bahia (UESB)
Tomaz Gonzalez Passos Estrela
TSA/SBA
Médico Anestesiologista do Hospital
Santo Antonio / OSID - Obras Sociais
Irmã Dulce Médico Anestesiologista do
INCOBA
Vera Lúcia Fernandes de Azevedo
TSA/SBA
Mestre e Doutora em Anestesiologia UNESP-SP
Responsável CET do Hospital Santo
Antonio / OSID - Obras Sociais Irmã
Dulce
Diretora Científica SAEB
Bahianest maio 2013 | 5
25 de Abril - Dia Nacional de
Alerta aos Planos de Saúde
Conselho de Saúde Suplementar surge como proposta em audiência na ABM
Ainda que o número de
médicos na audiência
pública realizada no dia
da mobilização nacional
contra os planos de saúde,
em Salvador, fosse bem
abaixo do esperado pelas
entidades médicas, o teor e a
contundência das discussões
podem redirecionar o rumo
do movimento e encontrar
uma solução para o embate
entre médicos e operadoras
de saúde.
6 | Bahianest
maio
2013
Em Salvador, o protesto nacional
incorporado ao calendário anual
das entidades médicas e de defesa do consumidor com a paralisação de 24 horas dos atendimentos
eletivos aos planos de saúde chegou a 80% de adesão dos médicos.
O alerta é para chamar a atenção
da opinião pública em relação aos
abusos praticados pelas operadoras na relação com médicos e pacientes.
Durante a reunião realizada na
Associação Bahiana de Medicina
(ABM), a responsável por comandar os trabalhos, a coordenadora
da Comissão Estadual de Honorários Médicos (CEHM), Dra. Débora Angeli, fez um balanço das últimas ações e apresentou dados
estatísticos. “Nos últimos 13 anos,
os reajustes das mensalidades
dos planos totalizaram 171%, 44
pontos percentuais acima da inflação de 127% acumulada no pe-
ríodo, sem repasse aos honorários
médicos. Entre os anos de 2003 e
2011, enquanto a receita das operadoras aumentou 192%, o valor
médio pago pela consulta médica teve uma elevação de apenas
65%”, ressaltou. Este ano, a suspensão de atendimento atingiu todos os planos de saúde já que não
houve avanço nas negociações
desde o movimento de 2012. A justificativa de algumas operadoras,
segundo Dra. Débora, é a falta de
capacidade técnica para implantar
a atual CBHPM.
A proposta de criação de um Conselho para discutir a saúde suplementar e definir ações foi apresentada pelo presidente do Sindicato
dos Médicos da Bahia (SINDIMED),
Dr. Francisco Magalhães que criticou veementemente a omissão da
Agência Nacional de Saúde (ANS)
que, pela primeira vez, atendeu ao
convite enviando representantes
Fotos: Cinthya Brandão
Representantes da ABM, SINDMED, CREMEB, COHEM, PROCON,
MPE, MPF, ANS e dos usuários de planos de saúde.
Dra. Débora Angeli
para participar do debate aberto com as demais entidades envolvidas. “O movimento de protesto é um
ato cívico para chamar a atenção da sociedade para
a gravidade da situação”. O Conselho de Saúde Suplementar prevê a participação do Ministério Público do Estado (MPE), entidades médicas, Procon, usuários e ANS.
certamente poderão trazer transtornos para o sistema, mas algo precisa ser feito para reverter essa realidade”, salientou. Para o representante da Bahia no
Conselho Federal de Medicina, Dr. Jecé Brandão, o
quadro que se apresenta na rede suplementar é de
pré-falimentar.
Na ocasião, o presidente da ABM, Dr. Antonio Carlos
Vieira Lopes, também foi enfático em sua indignação.
“A maneira vergonhosa como o médico tem sido tratado por parte do governo e das operadoras de saúde,
com o trabalho desvalorizado e salários aviltados não
pode continuar. Em meus 48 anos de serviços médicos jamais podia imaginar vivenciar tal descaso”.
“Há mais de uma década, temos enfrentado os abusos praticados pelas operadoras, situação que perdura e reflete na descrença dos médicos de que haja
mudanças efetivas, por isso um número tão restrito
de colegas nesta reunião”, acrescentou o presidente
da ABM. Representando o Cremeb, o Conselheiro Dr.
Jorge Cerqueira, reforçou a importância da “união de
esforços das entidades de classe, na luta constante
pela implementação de melhores condições de trabalho e de remuneração para os médicos”.
A deficiência da saúde suplementar no estado foi duramente criticada também pelos representantes do
Ministério Público Estadual e Federal. Para o promotor Dr. Rogério Queiroz, coordenador do Centro de
Apoio Operacional de Defesa da Saúde (Cesau), o problema já reflete no Sistema Único de Saúde. “O colapso na saúde suplementar está refletindo na rede
SUS, uma vez que o usuário que paga o plano e não
tem a devida assistência recorre a uma unidade pública”. O promotor do Ministério Público Federal Dr.
Roberto Gomes, do Centro de Apoio Operacional às
Promotorias de Justiça do Consumidor, foi enfático em salientar a prática arbitrária de overbooking
por parte das operadoras. “A saúde suplementar na
Bahia é gravíssima, já constatamos. Estamos tentando não judicializar a situação, porém não podemos ficar somente monitorando, tomaremos decisões que
A situação também foi criticada por Dr. Sérgio Shllang,
membro do Conselho Consultivo do Movimento das
Donas de Casa e Consumidores. “Além de pagar aos
médicos honorários baixíssimos, as operadoras praticam medidas que ferem a lei, como percentuais diferenciados de reajuste das mensalidades de planos
antigos e mais recentes”, denunciou Shllang.
A mesa do debate foi composta pelo advogado Dr.
Sérgio Shllang, membro do Conselho Consultivo do
Movimento das Donas de Casa e Consumidores, representando os usuários dos planos; pelos promotores do MPE, Dr. Roberto Gomes (Ceacon) e Dr. Rogério Queiroz (Cesau); Filipe Vieira, assessor técnico do
Procon; Sérgio Borges, chefe da ANS na Bahia; Dr.
Jorge Cerqueira, representando o Cremeb; Dr. Antonio Carlos Vieira Lopes, presidente da ABM, Dr. Francisco Magalhães, presidente do Sindimed e Dra. Débora Angeli, coordenadora da Comissão Estadual de
Honorários Médicos.
Dr. Jorge Cerqueira e Dr. Francisco Magalhães
Bahianest maio 2013 | 7
Artigo Científico
ANESTESIA NO USUÁRIO DE COCAÍNA
Cocaina é a droga ilícita mais associada a óbitos. É um alcalóide derivado da
planta da coca (Erythroxylumcoca), atua através do bloqueio da recaptação de
neurotransmissores: dopamina, noradrenalina, serotonina e promovendo a estimulação adrenérgica em terminais nervosos e núcleos ricos em dopamina.
Sua ação anestésica se deve ao bloqueio de canais de sódio impedindo propagação do impulso nervoso. Seu uso provoca taquifilaxia e tolerância psicológica
e fisiológica. Pode ser utilizada por via oral, inalatória, venosa e através de putras mucosas. A cocaina é metabolizada por pseudocolinesterase plásmaticas
e esterases hepáticas em ecgonine metil ester (EME) e benzoylecgonine. Uma
fração da cocaína é convertiva em norcocaína e hidroxynorcocaína (hepatotoxica). Esses metabólitos têm meia vida longa e podem ser detectados na urina
por 60 h a 10 dias após o consumo.
8 | Bahianest
maio
2013
EFEITOS DA COCAÍNA
CARDIOVASCULARES:
Intensa estimulação simpática: arritmias, hipertensão arterial sistêmica e
pulmonar, taquicardia, vasoconstricção
coronariana e isquemia. Alterações crônicas como hipertrofia do miocárdio e
aterosclerose acelerada.
Arritmias: bloqueia canais de Na e canais rápidos de K funciona como antiarrítmico classe I C:
-Atrasa ou acelera a repolarização ventricular
-Taquicardias ventriculares (incluindo
torsades de pointes)
-Taquicardia supraventriculares
-FA
-FV
-Bloqueios de ramo
-Assistolia
Causa vasoespasmo das artérias coronárias gerando isquemia e infarto. Acelera aterosclerose e lesão microvascular.
Prolongamento do QT- relaciona-se a
arritmia grave durante anestesia. QT
deve ser menor que 500 ms antes de
anestesia geral
PULMONARES:
Ação direta da cocaína: pneumonite,
hemorragia, pneumotórax, broncoespasmo, complicações secundárias: infecção, infarto e edema pulmonar, hipertensão pulmonar.
Queimaduras em via aérea. Pode haver
estenose traqueal.
Síndrome do pulmão de crack: hemorragia, edema pulmonar, infiltrados intersticiais, provavelmente induzida por vasoconstricção do leito pulmonar vascular.
Necrose isquêmica de estruturas faciais
GASTROINTESTINAIS:
Por isquemia pode levar a perfuração,
ulcera, necrose e hemorragia gastro intestinal. Pode reduzir o tempo de esvaziamento gástrico
NO SISTEMA NERVOSO:
Alterações comportamentais, redução
do fluxo sanguíneo cerebral, vasculite
mediada pela cocaína. Pode reduzir o limiar para convulsões, predispor a AVCs.
Foto: Necrose de palato
CONDUTA ANESTÉSICA NO
USUÁRIO DE COCAÍNA
Na intoxicação aguda: Manter hemodinâmica estável e prevenir conseqüências isquêmicas.
Na síndrome vasoespatica: se vasoconstricção coronariana e isquemia
deve ser tratada comα Bloqueador
(fentolamina) e nitroglicerina. Utilizar
aspirina e diazepínicos. Pode se utilizar trombolíticos e angioplastia, mas
como um tratamento secundário. Não
usar B Bloqueadores, pois pode exacerbar a ação da cocaína sobre recptores alfa. Bloquear os 2 receptores não
mostrou benefício em aumentar o fluxo coronariano. Os medicamentos de
primeira linha: Diazepínicos, e nitratos.
Podem ser seguidos da administração
de fentolaminas e verapamil.
Tratamento dos
efeitos agudos da
cocaína:
1-Arritmia ventricular: bicarbonato de
sódio, lidocaina, cardioversão.
2-Taquiarritmias supraventriculares:
adenosina, cardioversão.
3-Convulsão e tremores: benzodiazepinicos e controle de via aérea.
zodiazepinicos, aspirina, fentolamina.
Em relação à anestesia regional:
maior risco de intoxicação por anestésico local, maior risco de hipotensão por serem vasoconstrictos e hipovolemicos. Apresenta resposta
reduzida a vasopressores e maior risco de trombocitopenia.
Em relação à anestesia geral: na intoxicação aguda a CAM se eleva e
na crônica a CAM diminui. A cocaína
pode induzir broncoespasmo em planos anestésicos leves. Estar atento a
repercussões funcionais do uso prolongado: edema agudo pulmonar não
cardiogênico, hemoptise e broncoespasmo, pneumonia, IAM, vasoespamo, hipertensão, dissecção aorta,
AVE.
Evitar fármacos que sensibilizem o
miocárdio às catecolaminas: cetamina, atropina, halotano, enflurano. A
succinilcolina pode ter seu tempo de
ação prolongada. A ação desinibitória
do etomidato pode agravas os sintomas da intoxicação por cocaína: convulsões, mioclonia, hiperreflexia. Propofol e Tiopental parecem ser mais
seguros e eficazes.
4-Hipertensão e taquicardia: nitroglicerina, benzodiazepinicos, fentolamina, verapamil.
5-Isquemia/IAM: nitroglicerina, ben-
Autores:
Maurício Fernando Lima
ME2 CET-AOSID
Vera Lúcia Fernandes de Azevedo
Responsável CET-AOSID
Referências:
1- Perioperative Addiction.Clinical Management of the Addicted Patient.Ethan O. Bryson, Elizabeth A.M. Frost.
Editors
2-Ana Luft, Florentino Fernandes Mendes. Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2007;57(3):307-314.
Bahianest maio 2013 | 9
Os encantos da Turquia
O período ideal para
conhecer a Turquia
é o mês de agosto
que não está frio e a
temperatura é bem
agradável na região de
Ancara e da Capadócia.
A paisagem da Capadócia impressiona por com suas formações
rochosas que remetem a figuras como esta que parece um camelo, animal tradicional que frequentemente, podemos observar
pelas ruas. Outra formação que
chama a atenção são as chaminés das fadas, além das cavernas
onde as pessoas moram.
O passeio de balão é o ponto alto
da viagem. Tudo é organizado pelas próprias agências de turismo.
A programação começa bem cedo
por volta das 5:30h da manhã para
aproveitar a brisa pelo vale. O voo
do balão é bem tranquilo. Inicialmente, nós ficamos apreensivos,
mas a imagem que vemos de toda
região é linda! Todos os balões
saem praticamente juntos, depois
vão se dispersando em diferentes
10 | Bahianest
maio
2012
alturas e vão seguindo pelo vale
até o planalto onde eles fazem o
pouso e somos resgatados pelas
empresas. Os que optarem por
menos emoção podem observar
os balões no mirante.
Em Istambul, alguns locais são
indispensáveis. Tivemos a oportunidade de visitar uma fábrica
de cerâmica onde todas as peças são artesanais com pinturas
riquíssimas em detalhes. A Mesquita Azul é belíssima, um local
onde eles revelam sua religiosidade. Nos tapetes tem as marcações onde cada pessoa deve se
posicionar, por isso no momento de oração todos se ajoelham
e se debruçam alinhados. Tem
uma excursão que sai pelo Estreito de Bósforo, passa pela ponte,
seguindo até o Farol de Leandro,
Fotos: arquivo pessoal
Dica de Viagem
um local de visitações onde também almoçamos com uma bela
vista do Estreito.
O Gran Bazar e o Mercado de Especiarias são os maiores locais
de compras e concentração de
produtos típicos. São todos os tipos de artigos, inclusive decoração como lustres, cerâmicas, tapetes que chamam atenção. Mas
é preciso observar a qualidade. É
uma infinidade de opções, cheiros
e sabores. As mulheres ficam fascinadas com a quantidade e diversidade de jóias. A negociação nos
mercados é muito interessante porque os comerciantes têm
o hábito de regatear os preços.
Eles oferecem um valor mais alto,
a gente abaixa, oferece a metade
e no final acaba até ganhando. E
quando eles oferecem um preço
e a gente não questiona, compra
logo de primeira, eles ficam até
ofendidos porque acham que são
maus negociantes. O conselho é
regatear!
O povo turco é bem receptivo, não
observei nenhum tipo de discriminação, só temos que respeitar
as tradições as mulheres devem
cobrir a cabeça com lenços, e todos devem retirar os sapatos ao
entrar nas mesquitas. O lenço é
muito utilizado nas ruas por mulheres de todas as idades, inclusive chamam atenção pela beleza
dos acessórios.
A comida turca é muito saborosa!
O kebab – o churrasco turco – come-se num pão é bem feito e podemos comprar em qualquer casa
de lanche. Mas a coisa mais deliciosa é o refresco de romã que se
encontra em toda esquina e é feito na hora. As romãs da Turquia
são bem diferentes das nossas,
são grandes e doces.
Esta viagem valeu tanto à pena
que retornarei em breve!
Dr. Carlos Eduardo Aragão de Araujo
Presidente da COOPANEST-BA
Bahianest
maio
2012 | 11
Jurídico
O IRPJ e a CSLL Sobre o
Serviço Médico Hospitalar
nologia, anatomia patológica e citopatologia, medicina nuclear e análises
e patologias clínicas, desde que “organizadas sob a forma de sociedade
empresária” e que atendam às normas da ANVISA. Para as demais especialidades não expressamente previstas, permanecia a dúvida quanto
à extensão do conceito da expressão
“serviço hospitalar”, condicionando,
entretanto, o gozo do benefício a estar constituída sob a forma de sociedade empresária e atender às normas
da ANVISA.
Muito temos discutido acerca da elevadíssima carga tributária incidente sobre os serviços de saúde no Brasil. Somado a isso temos um dos mais
complexos conjuntos de normas tributárias repleto de regras e exceções
que tornam quase impossível o cumprimento de todas as obrigações tributárias principais e acessórias por
parte dos contribuintes.
A consequência é que a cada dia surgem novas teses jurídicas com os
mais variados argumentos.
Algumas com boas chances de êxito,
outras fadadas ao fracasso, mas todas repletas da esperança de desonerar a carga tributária, com reflexos
nos preços dos produtos e serviços.
Nos serviços de saúde a situação não
é diferente. São inúmeras as teses
atualmente em discussão no Judiciário, mas, sem dúvidas, nenhuma tão
exitosa quanto à da redução do IRPJ
e CSLL para prestadores de serviços
hospitalares.
A Lei Federal nº 9.249 de 26 de dezembro de 1995, que trata sobre o
IRPJ – Imposto de Renda das Pessoas Jurídicas e da CSLL - Contribuição
Social Sobre o Lucro Líquido prevê,
em seus arts. 15, §1º III, “a” e 20 que
os prestadores de serviços hospitalares têm direto à redução da base de
12 | Bahianest
maio
2013
cálculo, passando a ser de 8% e 12%
do faturamento, ao invés dos 32% fixados para os serviços em geral. Isso
significa uma redução da carga tributária equivalente a mais de 5% do faturamento bruto da empresa.
A discussão gira, basicamente, em
torno do conceito da expressão “serviços hospitalares” prevista no arts.
15, §1º III, “a” da Lei nº 9.249/95. A Secretaria da Receita Federal pretendia
limitar tal benefício às entidades hospitalares, fixando, por meio de Instruções Normativas requisitos quase
inalcançáveis para os demais prestadores de serviços médicos ligados à
atividade hospitalar.
Submetida ao judiciário a matéria
rapidamente se consolidou, entendendo-se que deveriam ser abarcadas pelo benefício fiscal não apenas
as entidades hospitalares, mas também os prestadores de serviços ligados à atividade hospitalar, rechaçando-se, pois as exigências estipuladas
nas Instruções Normativas da Secretaria da Receita Federal.
Posteriormente, com a edição da
Lei nº 11.727/2008 (em vigor desde
1º/01/2009), a matéria restou pacificada para algumas especialidades médicas, eis que passaram a constar expressamente do dispositivo, legal, a
exemplo de patologia clínica, image-
Em 2010, com a edição da Portaria
PGFN nº 294, a Procuradoria Geral da
Fazenda Nacional reconheceu a pacificação da tese, autorizando os procuradores a não mais contestarem
ou recorrem nas ações que tiverem
como objeto o direito ao pagamento
do IRPJ e CSLL como serviço hospitalar, dos prestadores de serviços afetos à atividade hospitalar, independentemente da estrutura disponível,
desde que se trate de sociedades empresárias que atendam às regras da
ANVISA, ressalvando as simples consultas médicas que ficam submetidas
à regra geral.
Surge, pois, o questionamento: faz-se necessário o reconhecimento judicial do direito ao gozo do benefício
em face do quanto previsto na Portaria PGFN nº 294/2010? Entendo que,
muito embora já exista um nível razoável se segurança da tese, consolidada não apenas no judiciário, mas
reconhecida pela própria PGFN, principalmente no que tange às especialidades expressamente previstas em
lei, por cautela e, até mesmo preciosismo, entendo adequado buscar a
certificação judicial desse direito, evitando-se surpresas e dissabores posteriores com cobranças administrativas e até mesmo judiciais por parte do
fisco.
Dr. Adriano Argones
Consultor Jurídico da COOPANEST/BA e sócio
de Argones Aguiar Advogados Associados.
COOPANEST-BA apresenta resultados em assembleia
No dia 26 de março de 2013, foi realizada a
Assembleia Geral Ordinária e Extraordinária da COOPANEST-BA, momento no qual a
diretoria apresentou os resultados alcançados no último ano. Na oportunidade também
foi exposto o parecer do Conselho Fiscal que
vem atuando de forma enérgica e proativa,
principalmente por meio dos conselheiros
Dr. José Admirço Lima Filho e Dr. Jedson
dos Santos Nascimento que constantemente realizam visitas à nossa sede e acompanham as contas mensalmente - postura que
tem nos auxiliado e muito, já que sugestões
e observações são analisadas e postas em
prática de imediato.
Durante a assembleia, o nosso Diretor Tesoureiro, Dr. Hugo Eckener, explanou a evolução e os impactos das últimas negociações, revelando que os anestesiologistas
vinculados à COOPANEST-BA estão recompondo as perdas dos últimos oito anos por
meio da cooperativa. Só para termos uma
ideia, a evolução comparativa em percentual de 2011 para 2012 demonstrou um crescimento em nosso faturamento de 29, 06%.
Já na quantidade de atendimento, o crescimento foi de 9,34%. Tais números percentuais são a comprovação clara dos esforços
da atual diretoria para melhorar a remuneração dos cooperados.
Ressalto a grande contribuição do vice-presidente da COOPANEST-BA, Dr. Danilo Gil
de Menezes, através do controle na otimização dos boletins na recepção e faturamento, e o empenho do nosso Secretário Geral,
Dr. José Siquara Rocha Filho, na recuperação das glosas com acordos para ajustes no
sistema.
Ressaltamos, no entanto, que os números
ora apresentados não refletem todas as negociações fechadas em 2012, já que convênios com movimento considerável para COOPANEST-BA, tais como: Bradesco Saúde,
SulAmerica, Petrobrás e Planserv, por uma
questão contratual, só renegociaram no final do ano, passando a vigorar a partir de 1
de janeiro de 2013. Vale lembrar que os referidos convênios juntos representam em torno de 50% do nosso faturamento e as negociações fechadas com os mesmos só terão
reflexos quando finalizarmos o relatório do
primeiro semestre de 2013. Vale ressaltar
que tais levantamentos estão sendo feitos,
desde o início de 2012, sob a supervisão e co-
ordenação do nosso Diretor Tesoureiro, Dr.
Hugo Eckener.
Lembramos ainda que as negociações iniciadas no final de 2011 e concluídas com 100%
dos nossos tomadores de serviços no final
de 2012 foram conduzidas pelo nosso Conselho de Administração de forma compartilhada com a participação ativa do nosso 2º
Tesoureiro, Dr. Aurino Lacerda, através de
reuniões com os diversos grupos de anestesiologia que participaram de assembléias
e, inclusive, audiências no Ministério Público
do Estado da Bahia mediadas pela promotora Dra. Joseane Suzart Lopes da Silva - fundamental na condução e no fechamento do
TAC Nº 13/2012, com o grupo UNIDAS.
Consideramos que para COOPANEST-BA as
últimas negociações foram bastante positivas, pois além dos reajustes pleiteados para
categoria, também conseguimos implementar a última CBHPM como parâmetro referencial para codificação e instruções gerais e
específicas para anestesiologia. Foi possível
também indexarmos reajustes anuais com
base no IGPM, o que nos levou já em 2013, reajustarmos automaticamente pelo IGPM todo
Grupo UNIDAS e mais sete convênios.
A nós do Conselho de Administração da COOPANEST-BA, só nos resta agradecer aos
nossos colegas cooperados pela compreensão e incentivo quando havia a necessidade
de avançarmos nas negociações, tomando
posições mais firmes com relação a um ou
outro tomador de serviço e também quando
foi necessário recuar e esperar o momento
certo para fecharmos um bom acordo.
Como presidente, agradeço aos colegas cooperados e aos meus pares do Conselho de
Administração pelo apoio e sensatez com
que foi conduzido todo esse processo de negociação. Confesso que estive sempre preocupado com o destino da nossa cooperativa,
buscando o entendimento acima de qualquer coisa, pois acredito que a melhor forma obtermos êxito em nossos pleitos é através do diálogo.
A todos, saudações cooperativas!
Dr. Carlos Eduardo Aragão de Araujo
Presidente da COOPANEST-BA
Bahianest
maio 2013
2012 | 13
ahianest maio
13
Diretoria da COOPANEST-BA
investe em tecnologia
A tecnologia utilizada pela COOPANEST-BA tem sido uma das grandes preocupações da Diretoria
eleita em março de 2012, visando
dotar de recursos capazes de contemplar às necessidades operacionais do dia a dia, e repassar aos
cooperados informações fidedignas atualizadas em tempo real. No
ano passado, iniciou-se um programa de reestruturação tecnológica, sob a coordenação do Diretor
Tesoureiro, Dr. Hugo Eckner Dantas, em conjunto com o membro
do Conselho Fiscal, Dr. José Admirço Lima Filho.
– Manager da empresa MXM especializado em gestão empresarial. Com esse o novo recurso, é
possível ter acesso à rotina financeira, contábil e de pessoal da cooperativa - todas integradas. Porém, constatou-se a necessidade
de atualização do sistema de produção. Apesar de ser estável, confiável e não apresentar risco para as
operações, o mesmo controla o recebimento de boletins, faturamento e pagamento aos cooperados, o
que leva a intensificar os esforços
necessários para adequá-lo à nova
estrutura tecnológica.
Os computadores e servidores foram adquiridos, além de um sistema de gestão empresarial MXM
Durante os últimos dez anos, o
atual sistema responsável pelo
gerenciamento da rotina de pro-
dução da cooperativa, apesar de
passado por atualizações, ainda necessita de uma profunda reformulação. O objetivo é viabilizar
uma integração maior entre cooperado e cooperativa, ou seja, disponibilizar via web o acompanhamento da sua produção, emitir
relatórios, lançar boletins e outras
rotinas estatísticas que irão repassar aos cooperados uma visão
mais clara da sistemática.
Dr. Hugo Eckener tem feito uma
pesquisa no mercado de sistemas
com visitas e reuniões, objetivando equacionar a defasagem tecnológica na estrutura operacional,
deixando equiparadas as rotinas financeiras, contábil e de pessoal.
Diretoria da COOPANEST-BA discute renovação de contrato com a SESAB
O contrato de prestação de serviço
entre COOPANEST-BA com a SESAB – Secretaria de Saúde do Estado da Bahia vencerá em 29 de
junho de 2013, e a diretoria da cooperativa solicitou audiência com
o Secretário de Saúde, Dr. Jorge
Solla, a fim de discutir as novas
bases contratuais.
14
| Bahianest
Bahianest
maio maio
20122013
| 14
A reunião aconteceu no dia 22 de
abril, quando o secretário Dr. Jorge Solla recebeu em seu gabinete
membros da diretoria da COOPANEST-BA, o presidente, Dr. Carlos
Eduardo Aragão de Araujo, o tesoureiro, Dr. Hugo Eckener Dantas e o membro do Conselho Fiscal, Dr. José Admirço Lima Filho.
Na oportunidade foram discutidos diversos assuntos de interesse dos anestesiologistas cooperados, sendo também formulado por
Dr. Hugo e Dr. Admirço a proposta de reajuste para os plantões da
SESAB em 30%. O documento foi
entregue ao Secretário, ficando o
mesmo de analisar o pleito antes
do vencimento do contrato.
Dica de leitura
CONDUTAS EM
Anestesia Obstétrica
Este manual de bolso indispensável foi escrito pelos mais proeminentes profissionais de anestesia obstétrica do país. Aborda a segurança
e a efetividade da prática anestésica em grávidas normais e em gestações de alto risco, e disponibiliza o material necessário para a consulta rápida do anestesiologista e do residente. O passo a passo ao final de
cada capítulo funciona como um guia de condutas muito eficaz, se seguido corretamente.
Os médicos sabem que cada estágio do trabalho de parto possui implicações anestésicas particulares, e o livro mostra como o conhecimento dessas particularidades facilita o planejamento da analgesia de parto mais apropriada para cada caso. A obra é clara e objetiva e se apóia
na práticade 20 anos de atuação da autora no Grupo Santa Joana, experiente no atendimento às gestantes de alto risco, perfil de paciente
abordado emum capítulo inteiro no livro. Desta forma, também contribui para que os médicos estejam alinhados com a meta global da Organização Mundial de Saúde (OMS), de reduzir anualmente em 5% a mortalidade materna e neonatal.
A obra Condutas em Anestesia
Obstétrica (Editora Elsevier) é
adequada à realidade brasileira
e traz a experiência de 200 mil
casos vivenciados, além de
temas estudados em 16 jornadas
internacionais e materiais de
artigos científicos presentes nas
mais importantes publicações
mundiais.
Com exclusividade, o livro Condutas em Anestesia Obstétrica traz, ainda, um capítulo que trata da importância da rapidez no diagnóstico e o
indispensável domínio das inovações em ultrassonografia: Abordagem
prática: o uso da ultrassom no neuroeixo e via aérea difícil na gestante.
Outro assunto que merece destaque está no capítulo Aspectos éticos e
legais em anestesiologia que, embasado nas determinações legais que
regem a profissão e escrito por especialistas em Direito Médico, atualiza sobre posicionamentos que os médicos devem ter, por exemplo,
acerca do direitodo paciente à informação sobre o porquê dos procedimentos a que será submetido e os riscos envolvidos. A obra traz ainda
apêndice com o Plano de Organização e Gerenciamento de Anestesia
do Hospital e Maternidade Santa Joana
Condutas em Anestesia Obstétrica
EDITORA: Elsevier
PÁGINAS: 320
FORMATO: 13 x 21cm
PREÇO: R$ 85
*E-books disponíveis nas lojas virtuais Kobo, Amazon, Google, iba, Cultura, Gato Sabido, Positivo, eBook Cult, entre outras.
AUTORA
Dra. Monica M. Siaulys é doutora em Anestesia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP), diretora do Departamento de Anestesia do Hospital e Maternidade Santa Joana, e
responsável pela Anestesia Obstétrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
COLABORADORES
Alaíde de Amorim Pedrosa - advogada em Direito Médico; Alexandra Tavares Raffaini –anestesiologista; Cecília Rosa Cravo – anestesiologista; Cid Ura Kusano – anestesiologista; Domenique P. Orkov – pediatra; Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi – anestesiologista; Jacqueline
Toshiko HiraharaImoto – anestesiologista; José Mauro da Silveira Júnior – advogado em Direito Médico; Marcelo Vaz Perez – anestesiologista; Marina Cestari Rizzo – anestesiologista; Maurício Amaral Neto – anestesiologista; Newton Tomio Miyashita – ginecologista e obstetra; Ricardo Caio Gracco De Bernardis – anestesiologista; Roque Antonio Khouri Filho – anestesiologista.
Bahianest maio 2013 | 15
16 | Bahianest
maio
2013