NEUROPATIA DIABÉTICA

NEUROPATIA DIABÉTICA
Dr. Edson Marquez
Universidade de Uberaba

É DEFINIDA COMO A PRESENÇA DE SINAIS
E/OU SINTOMAS DE DISFUNÇÃO DOS NERVOS
PERIFÉRICOS EM PESSOAS COM DIABETES,
APÓS EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS.

É MANIFESTACÃO FREQUENTE QUE AFETA 4050% DOS PACIENTES COM DM2 E EM MENOR
PROPORÇÃO NOS PACIENTES COM DM1.
FATORES DE RISCO

DIABETES DE LONGA DATA

OBESIDADE

HIPERTRIGLICERIDEMIA

CETOACIDOSE

RETINOPATIA

HIPERTENSÃO ARTERIAL

HIPOGLICEMIA

PODE SE EXPRESSAR POR:
1.
SÍNDROMES DOLOROSAS GRAVES AGUDAS,
DECORRENTES
DE
FLUTUAÇÕES
GLICÊMICAS.
2.
FORMAS
SILENCIOSAS,
ACARRETANDO
ULCERAÇÕES E AMPUTAÇÕES.
3.
COMPRESSÃO GRADUAL DOS NERVOS.
4.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS AUTONÔMICAS,
DE
IMPORTANTES
MORBIDADE
E
MORTALIDADE.
CLASSIFICAÇÃO





FOCAIS E MULTIFOCAIS: SÃO RESTRITAS A
DISTRIBUIÇÃO DE UM ÚNICO NERVO OU DE
MÚLTIPLOS NERVOS E OCORREM EM
PACIENTES MAIS IDOSOS. DECORRE DE
VASCULITE OU INFARTO PERINEURAL DE
INSTALAÇÃO
AGUDA E
DOLOROSA E
EVOLUÇÃO LIMITADA.
SE RESOLVEM ESPONTANEAMENTE ENTRE 6
E 12 SEMANAS E REQUER APENAS
TRATAMENTO SINTOMÁTICO.
MONONEUROPATIAS:
CRANIANAS
E
MEMBROS.
RADICULONEUROPATIAS: TÓRAX E ABDÔMEN.
AMIOTROFIA: MOTORA PROXIMAL, FEMURAL.
CRANIANAS

ACOMETEM
PARES
PROVAVELMENTE
POR
MICROVASCULARES.
CRANIANOS,
INFARTOS

OS PARES MAIS AFETADOS SÃO: III (ÓCULOMOTOR), IV (TROCLEAR), VI ( ABDUCENTE) E
O VII (FACIAL).

PACIENTES IDOSOS SÃO MAIS AFETADOS.

TEM INSTALAÇÃO AGUDA, DOLOROSA E
LIMITADA COM RECUPERAÇÃO EM 3 MESES.
MEMBROS

SEGMENTO SUPERIOR: MEDIANO, ULNAR E
RADIAL.

SEGMENTO INFERIOR: PERONEAL COMUM,
FEMURAL LATERAL CUTÂNEO, SURAL E
ISQUIÁTICO.

TEM INÍCIO AGUDO E OCORREM DEVIDO A
INFARTO OU ISQUEMIA PERINEURAL.
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS

COMPROMETEM NERVOS ISOLADAMENTE E
RESULTAM DE TRAUMAS.

TEM CARÁTER PROGRESSIVO
NECESSITAR CIRURGIA.

A APRESENTAÇÃO E O DIAGNÓSTICO NÃO
DIFEREM ENTRE
DIABÉTICOS E NÃO
DIABÉTICOS.

OS NERVOS MAIS ACOMETIDOS SÃO
MEDIANO, ULNAR, PERONEAL, FEMORAL
LATERAL CUTÂNEO E FEMORAL.
E
PODEM

MEDIANO
◦ LEVA A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO.
◦ OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO
COM PARESTESIAS, COM INTENSIFICAÇÃO
GRADUAL
ATÉ
OS
ESTÁGIOS
MAIS
AVANÇADOS,
CARACTERIZADOS
POR
HIPOTROFIA DE EMINÊNCIA TENAR OU MÃO
CAÍDA.

MEMBROS INFERIORES
◦ O NERVO PERONEAL É O MAIS AFETADO
◦ OCORRE FRAQUEZA DA DORSIFLEXÃO E PÉ
CAÍDO.
NEUROPATIA TRUNCAL

CONSTITUEM
EVENTOS
RAROS,
COM
ENVOLVIMENTO DAS RAÍZES NERVOSAS DA
REGIÃO TORÁCICA, PROVAVELMENTE DE
ORIGEM NERVOSA.

PODEM SER UNI OU BILATERAIS, SÃO MAIS
COMUNS EM IDOSOS E SE ACOMPANHAM DE
PERDA DE PESO.

OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO,
LACINANTE E ASSEMELHA-SE A NEVRALGIA
PÓS HERPÉTICA.
AMIOTROFIA (NEUROPATIA MOTORA
PROXIMAL)



OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO, NAS
COXAS, ALÉM DE FRAQUEZA MUSCULAR
SIGNIFICATIVA, HIPOTROFIA DOS MÚSCULOS
DOR QUADRIS E DA COXA, ALÉM DE PERDA
PONDERAL SUBSTANCIAL.
PROVAVELMENTE
OCORRE
POR
COMPROMETIMENTO DA RAIZ DO NERVO
FEMORAL, PELA COMBINAÇÃO DE FATORES
METABÓLICOS
E
VASCULARES,
COM
ISQUEMIA E INFILTRAÇÃO INFLAMATÓRIA.
TEM RECUPERAÇÃO ENTRE 3 E 12 MESES.
POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS
GENERALIZADAS

SENSITIVA AGUDA
◦ TEM INÍCIO AGUDO OU SUBAGUDO, DIANTE
DO CONTROLE METABÓLICO POBRE OU
DESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA,
BEM
COMO
MELHORA BRUSCA DO
CONTROLE GLICÊMICO.
◦ O
QUADRO
DOLOROSO
É
MUITO
IMPORTANTE E TEM EXACERBAÇÕES
NOTURNAS OU DURANTE O REPOUSO.
◦ PODE
SE
MANIFESTAR
COMO
DOR
LACINANTE,
EM
QUEIMAÇÃO,
HIPERALGESIA, CHOQUES, AGULHADAS E
ALODÍNEA DE CONTATO.
◦ TEM RECUPERAÇÃO EM ATÉ 12 MESES.

SENSITIVO MOTORA CRÔNICA
◦ ESTÁ CLARAMENTE ASSOCIADA EXPOSIÇÃO
CRÔNICA A HIPERGLICEMIA, TEM CARÁTER
INCIDIOSO E IRREVERSÍVEL E PODE SER UMA
DAS
MANIFESTAÇÕES
DO
DM2
AO
DIAGNÓSTICO.
◦ TEM INCIDÊNCIA DE 17 A 20% APÓS 10 ANOS E
50% APÓS 25 ANOS DE DIABETES.
◦ QUADRO CLÍNICO
 TEM
PREDOMÍNIO
DO
COMPONENTE
SENSITIVO.
 ENVOLVIMENTO MOTOR PIORA A GRAVIDADE
DA EVOLUÇÃO.
 OS NERVOS MAIS LONGOS SÃO MAIS
AFETADOS, EXPLICANDO O ENVOLVIMENTO
INICIAL DOS MEMBROS INFERIORES, A PARTIR
DOS DEDOS DOS PÉS, COM EVOLUÇÃO NO
SENTIDO DISTAL-PROXIMAL.

CARACTERÍSTICA DOS SINTOMAS
◦ A DOR PODE SURGIR EM REPOUSO,
MELHORA COM OS MOVIMENTOS E TEM
EXACERBAÇÃO NOTURNA OU PODE HAVER
INTOLERÂNCIA A ESTÍMULOS SIMPLES E
HABITUALMENTE INDOLORES.
◦ O
ENVOLVIMENTO
PERIFÉRICO
AUTONÔMICO
OCASIONA
RESPOSTAS
TIPICAMENTE
CIRCULATÓRIAS
VASOMOTORAS
E
DE
TEMPERATURA
REFERIDAS
COMO
SENSAÇÃO
DE
ESFRIAMENTO E AQUECIMENTO.
◦ A DOR PODE SER VARIÁVEL.
◦ A DORMÊNCIA É UM SINTOMA NEGATIVO
POR NÃO SER DOLOROSO E NÃO REQUER
INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA.
NEUROPATIA AUTONÔMICA

AS MANIFESTACÕES MAIS COMUNS SÃO AS
CARDIOVASCULARES, GASTROINTESTINAIS E
GENITOURINÁRIAS.

CARDIOVASCULARES.
◦ SÃO
CAUSADAS
POR
ALTERAÇÕES
ESTRUTURAIS NO NEURÔNIO AUTONÔMICO
PERIFÉRICO, SEM LESÕES ESTRUTURAIS
CONHECIDAS.
◦ TEM
ELEVADA
MORTALIDADE
POR
ARRITMIAS, INFARTOS SILENCIOSOS E
MORTE SÚBITA.
◦ TAXA DE MORTALIDADE DE 27% EM 10
ANOS.

TRATO GASTROINTESTINAL.
◦ OCORREM
EM
DIABÉTICOS.
3/4
DOS
PACIENTES
◦ MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS SÃO
CONSTIPAÇÃO ALTERNADA COM DIARRÉIA
EXPLOSIVA E GASTROPARESIA.
◦ A GASTROPARESIA É MAIS COMUM E
EXPRESSA-SE POR NÁUSEAS, VÔMITOS,
SACIEDADE
PRECOCE,
ERUCTAÇÃO,
DISTENÇÃO ABDOMINAL.

TRATO GENITOURINÁRIO
◦ PODE HAVER HIPOTONIA VESICAL, BEXIGA
NEUROGÊNICA, DISFUNÇÃO ERÉTIL E
EJACULAÇÃO PRECOCE.

DISFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS SUDORÍPARAS
◦ PODE HAVER ANIDROSE, HIPERIDROSE OU
SUDORESE
GUSTATÓRIA
(SUDORESE
PROFUSA NA CABEÇA, PESCOÇO E TRONCO
APÓS
INGESTÃO
DE
DETERMINADOS
ALIMENTOS).

SINAIS
E
SINTOMAS
DA NEUROPATIA
AUTONÔMICA
◦ PERIFÉRICOS
 VASODILATAÇÃO DORSAL NOS PÉS,
ANIDROSE,
EDEMA,
NEUROSTEOARTROPATIA DE CHARCOT.
◦ CARDIOVASCULARES
 HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
 AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM
ORTOSTATISMO.
 TAQUICARDIA FIXA EM REPOUSO
 ECG – SINAIS DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
 MAPA – AUSÊNCIA DE DESCENSO
NOTURNO, PERDA DO RITMO CIRCADIANO
DA FREQUÊNCIA CARDÍACA.
 RISCO AUMENTADO PARA MORTE SÚBITA.
◦ ESÔFAGO – GASTROINTESTINAIS
 DISFAGIA OU PIROSE
 SENSAÇÃO DE PLENITUDE PÓS-PRANDIAL
 VÔMITOS INCOERCÍVEIS
 OBSTIPAÇÃO INTESTINAL
 DIARRÉIA EXPLOSIVA
 INCONTINÊNCIA FECAL
◦ GENITOURINÁRIA
 BEXIGA NEUROGÊNICA
 INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES
 DIMINUIÇÃO DO JATO URINÁRIO
 REDUZIDA SENSAÇÃO DE PLENITUDE
 DISTENÇÃO ABDOMINAL
 DISFUNÇÃO ERÉTIL COM LIBIDO PRESERVADO
 EJACULAÇÃO RETRÓGRADA
 SECURA VAGINAL


OUTRAS MANIFESTAÇÕES
◦ SUDORESE
GUSTATÓRIA
(FACIAL
TRUNCAL, PÓS-PRANDIAL)
◦ ALTERAÇÕES
PUPILARES
ACOMODAÇÃO.
E
DE
HIPOGLICÊMIA DESAPERCEBIDA – FALHA
AUTONÔMICA
◦ FALHA
NA
RESPOSTA
DA
CONTRAREGULAÇÃO HORMONAL, PRINCIPALMENTE
EPINEFRINA.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA

CONTROLE METABÓLICO: CONTROLE
GLICEMIA ÓTIMO E ESTÁVEL.
DA

MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA: PARAR DE
FUMAR, DE INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA,
INICIAR ATIVIDADES FÍSICAS.

EXCLUSÃO
DE
OUTRAS
CAUSAS
DE
NEUROPATIA:
HIPOTIREOIDISMO,
ALCOOLISMO, DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B 12,
HANSENÍASE,
AIDS,
PORFIRIA,
ANEMIA
PERNICIOSA,
LESÕES
TRAUMÁTICAS
PRÉVIAS, LESÕES VASCULARES, ETC.
TERAPIA MEDICAMENTOSA

ANALGÉSICOS
INFLAMATÓRIOS.
SIMPLES
E
ANTI-
◦ LIMITA-SE AOS QUADROS DE DOR LEVE
POIS TEM RESPOSTA POUCO EXPRESSIVA.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
◦ SÃO CONSIDERADOS DROGAS DE PRIMEIRA
LINHA.
◦ ATUAM ATRAVÉS DO EFEITO MODULADOR DA
ATIVIDADE DOS RECEPTORES NOCICEPTIVOS
DAS FIBRAS C E, SOBRETUDO, PELO BLOQUEIO
NA
RECAPTAÇÃO
SINÁPTICA
DE
NOREPINEFRINA
NOS
SISTEMAS
DESCENDENTES DE CONTROLE DA DOR.
◦ AMITRIPTILINA: DOSE INICIAL DE 25 – 50 MG A
NOITE COM DOSE MÁXIMA DE 150 – 200 MG
◦ NORTRIPTILINA (PAMELOR): 25 MG 3 A 4 VEZES
AO DIA.
◦ É CONTRAINDICADA EM PACIENTES COM
BEXIGA
NEUROGÊNICA,
HIPERTROFIA
PROSTÁTICA,
GLAUCOMA,
ARRITMIAS
CARDÍACAS.

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA
◦ ATUAM INIBINDO A RECAPTAÇÃO PRÉSINÁPTICA DE SEROTONINA MAS NÃO DE
NOREPINEFRINA.
◦ PODEMOS USAR FLUOXETINA, SERTRALINA,
PAROXETINA, CITALOPRAM.
◦ MENOS
EFETIVO
QUE
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
OS


INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA E NORADRENALINA
◦ VENAFLAXINA
(EFEXOR)
E
DULOXETINA
(CYMBALTA)
◦ SÃO INDICADOS NA NEUROPATIA DOLOROSA
AGUDA
ANTICONVULSIVANTES
◦ CARBAMAZEPINA (TEGRETOL 400 – 800MG/DIA):
USADO NOS CASOS DE DOR MODERADA.
◦ CLONAZEPAM (RIVOTRL 0.5-2 MG/DIA): NOS
CASOS DE CÃIMBRAS OU SÍNDROME DAS
PERNAS INQUIETAS.
◦ GABAPENTINA (NEUROTIN 900-3600 MG/DIA) É
CONSIDERADA MEDICAÇÃO DE PRIMEIRA LINHA
JUNTO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
◦ LAMOTRIGINA (LAMICTAL 200-400 MG/DIA) TEM
BOA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA DOR
NEUROPÁTICA.

AGENTES ANTIARRÍTMICOS
◦ MEXILETINA (MEXITIL 200-450 MG/DIA) TEM
ESTRUTURA ANÁLOGA A LIDOCAÍNA COM
AÇÃO SEMELHANTE ÀQUELA NO BLOQUEIO
DOS CANAIS DE SÓDIO.

OPIÓIDES E OPIÁCEOS
◦ SÃO USADOS EM CURTO PERÍODO DE
TEMPO
E
APENAS
EM
QUADROS
RESISTENTES E DE EXTREMA INTENSIDADE
DOLOROSA
◦ TRAMADOL 50-400 MG/DIA
◦ OXICODONA 10-60 MG/DIA
ALGORÍTMO DE TRATAMENTO
NEUROPATIA SINTOMÁTICA
EXCLUIR ETIOLOGIAS NÃO DIABÉTICAS
ESTABILIZAR CONTROLE GLICÊMICO
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
(AMITRIPTILINA 20-50 MG AO DEITAR)
ANTICONVULSIVANTES
(GABAPENTINA 1.8 G/DIA)
OPIÓDES OU OPIÓIDES SIMILES
(TRAMADOL, OXICODONA)
ENCAMINHAR PARA CLÍNICA DE DOR
ABORDAGEM DAS DISFUNÇÕES
AUTONÔMICAS

GASTROPARESIA
◦ REFEIÇÕES FRACIONADAS E COM BAIXO
TEOR DE GORDURA.
◦ USO DE DROGAS PROCINÉTICAS QUE
ACELERAM O ESVAZIAMENTO GÁSTRICO,
MELHORAM OS SINTOMAS E ALIVIAM O
REFLUXO.
◦ CASOS GRAVES QUE NÃO RESPONDEM A
MEDICAÇÃO PODE-SE INDICAR CIRURGIA
DE DERIVAÇÃO GASTROINTESTINAL E
MARCAPASSO GÁSTRICO.

CARDIOVASCULOPATIA
◦ HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: AUMENTO DA
INGESTÃO DE SAL, USO DE MEIAS
ELÁSTICAS, ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA
CAMA.
◦ FLUDROCORTISONA: TRAZ ALÍVIO AO
AUMENTAR O TÔNUS ARTERIAL E EXPANDIR
O VOLUME PLASMÁTICO.
◦ METOCLOPRAMIDA,
PROPANOLOL,
CLONIDINA.
◦ BETA BLOQUEADORES CARDIOSELETIVOS:
ATENOLOL
TEM BOA RESPOSTA NAS
TAQUICARDIAS
DECORRENTES
DA
DISAUTONOMIA.

ENTEROPATIA
◦ ANTIBIÓTICOS
E
QUIMIOTERÁPICOS:
TETRACICLINA,
SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPIN,
METRONIDAZOL, CIPROFLOXACINA
◦ SUPLEMENTAÇÃO
DE
ENZIMAS
PANCREÁTICAS, FIBRAS SOLÚVEIS.

BEXIGA NEUROGÊNICA
◦ AGENTES
SIMPATICOMIMÉTICOS:
BETANECOL, DOXAZOSINA QUE LEVAM A
RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER VESICAL.
◦ CIRURGIA
DO
COLO
CERVICAL,
AUTOCATETERIZAÇÃO
VESICAL
INTERMITENTE.

SUDORESE GUSTATÓRIA
◦ PROPANTELINA
OU
ESCOPOLAMINA.
ADESIVOS
DE

DISFUNÇÃO ERÉTIL
◦ INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE TIPO 5.

DISTÚRBIOS DE EJACULAÇÃO
◦ PSEUDOEFEDRINA,
BROFENIRAMINA,
IMIPRAMINA.