UROLITÍASE

UROLITÍASE
Epidemiologia
• 3ª doença mais freqüente do trato urinário
• Prevalência de 5 a 15% na população
• Aumento de cerca de 37% da prevalência nos
EUA entre 1976 e 1994
• Recorrência entre 30 e 50% em 5 anos
• 3♂:1♀
Stamaleou et al. Kidney Int 2003
Campbell-Walsh Urology 9th edition
Etiologia
• Característica da urina litogênica
▫
▫
▫
▫
Concentração do soluto
pH
Força iônica
Complexação urinária
• Fatores de risco
▫
▫
▫
▫
▫
Hereditariedade
Fatores alimentares
Raça e sexo
Clima, ocupação
Medicações
Íons e outros fatores da litogênese
Predisponentes
▫
▫
▫
▫
▫
Cálcio
Oxalato
Fosfato
Ácido úrico
Sódio
Protetores
▫
▫
▫
▫
Citrato
Magnésio
Sulfato
Glicoproteínas
(Nefrocalcina e de TammHorsfall)
Composição dos cálculos
(Análise bioquímica do cálculo)
• Matriz
▫ 2,5% do peso do cálculo
▫ Proteína, carboidratos, água e fatores inibidores
• Componente cristalino (Periférico)
▫
▫
▫
▫
▫
Oxalato de cálcio (Mono ou Dihidratado): 70%
Ácido úrico: 10%
Estruvita: 10%
Fosfato de cálcio: 7%
Outros: 3%
 Cistina, Xantina, Urato, Medicamentoso e de Matriz
Perfil metabólico
• Bioquímica sérica
▫ Sódio, potássio, cálcio
• Bioquímica urinária
▫ Urina I, calciúria, fosfatúria, citratúria, uricosúria,
oxalúria
• Uréia/Creatinina
• Ácido úrico sérico
• PTH
Cálculos de cálcio
• Hipercalciúria
▫ Absortiva: Aumento da absorção intestinal
▫ Renal: Aumenta a excreção renal
▫ Reabsortiva: Hiperparatireoidismo primário / Tumores
•
•
•
•
Hiperoxalúria
Hiperuricosúria
Hipocitratúria
Acidose tubular renal (ATR)
▫ Tipo 1: Falha da excreção ácida da urina
▫ Tipo 2: Falha na reabsorção de bicarbonato
• Hipomagnesúria
Cálculos de ácido úrico
• pH urinário baixo (<6)
• Urina de volume reduzido
• Hiperuricosúria (>600mg/dia)
Cálculos de estruvita
• pH elevado (6,5 a 7,0)
• 2♀:1♂
• Bactérias produtoras de urease
▫
▫
▫
▫
Proteus (principalmente o mirabilis)
Klebsiella
Pseudomonas
Staphylococcus
• Não são sinônimos de cálculo coraliforme
Quadro clínico
• Dor lombar tipo cólica, súbita, intensa e não
relacionada com esforços
• Náuseas
• Vômitos
• Outros: Disúria, polaciúria, orquialgia, dor
abdominal
Fisiopatologia da dor
• Distensão súbita do trato urinário e da cápsula
renal
• Espasmo ureteral
• Estímulo do nervo gênito-femural (ureter distal)
• Cálculo causando abrasão do urotélio ERRADO!!!
Prevenção
Dietética
▫ Hiperhidratação
▫ Restrição de proteína e
sódio
▫ Ingesta normal de cálcio
e aumentada na
hiperoxalúria entérica
Medicamentosa
▫ Diuréticos tiazídicos:
Hipocalciúricos
▫ Citrato de potássio:
Hipercitratúrico
▫ Alopurinol: Hipouricosúrico
▫ Bicarbonato de sódio
(cuidado)
▫ D-penicilamina (600 -1200
mg/dia),
mercaptopropiolglicina
(10-15mg/Kg/dia) e
captopril (75-150mg/dia)
Tratamento
Medicamentoso
▫ Dissolução
 Bicarbonato de sódio
▫ Analgésico / Eliminação
 Anti-inflamatórios
 Anti-espasmódicos
 Analgésicos
 BCC e α bloqueador
Intervencionista
▫ LECO
▫ Ureterorrenolitotripsia
semi-rígida ou flexível
▫ Nefrolitotripsia percutânea
▫ Ureterolito ou Pielolito V.
Laparoscopia ou por
retroperitoneoscopia
▫ Cirurgias abertas
convencionais
Tratamento clínico
• Bloqueadores de Canal de Cálcio
▫ 20 mg 12/12h
▫ Cálculos de ureter proximal e médio
▫ Eliminação de 87% dos cálculos em 45 dias,
quando associado à metilprednisolona
• α-Bloqueadores
▫ Cálculos de ureter distal
▫ 82,1% de eliminação após 30 dias, seguido de
LECO
Micali S., et al; Urol Res. 2007 Jun;35(3):133-7
Terapia na Urgência  Ureterolitíase
• História clínica
▫ Dor
▫ Sinais de gravidade: IRA, Febre e Rim único
• Medicações
▫
▫
▫
▫
▫
▫
AINE (Avaliar IRA)
Derivados da morfina
Dipirona + Escopolamina
Hidratação vigorosa  ERRADO!!!
Corticóides
BCC e α bloqueadores  sem indicação na urgência
Exames laboratoriais
• Hemograma completo
• Creatinina
• Uréia
• Urina I
• Urocultura: Em suspeita de infecção ou provável
intervenção
Exames complementares
EXAMES
SENSIBILIDADE
ESPECIFICIDADE
RX
50-79%
65-78%
USG
40-93%
76-100%
TC
91-100%
92-100%
UGE
64-95%
79-100%
Tratamento
• Tamanho
• Localização
• Anatomia do paciente
• Tempo de evolução e quadro clínico
Conduta expectante - Ureterolitíase
TAMANHO
ELIMINAÇÃO
CONDUTA
<5 mm
90%
Observação
5-10 mm
50%
Variável
>10 mm
10%
Intervencionista
Guidelines (AUA) – J Urol 1997
Quando intervir?
• Refratariedade do tratamento clínico
▫ Sem melhora no PS por mais de 4 horas
▫ Mais do que 3 dias de história
• Cálculos grandes e/ou proximais
• Sinais de alerta
▫ IRA
▫ Rim único
▫ Infecção
Opções intervencionistas
LECO
• Cálculos em ureter proximal não impactados
• Cálculos renais até 1,5cm
• Entre 1,5 e 2,0cm aconselhável passar duplo J antes
• Chance de eliminação:
▫ Tamanho do cálculo
▫ Tipo do cálculo
▫ Cistina, Oxalato monohidratado,
Estruvita , Dihidratado, Ac. úrico
▫ Anatomia renal
<70o
Ureterolitotripsia endoscópica
• Indicações
▫ Cálculos ureterais
▫ Cálculos renais (Usar flexível)
• Tipos de energia
▫ Balística
▫ Ultrassônica
▫ Laser
Ureterolitotripsia endoscópica
Nefrolitotripsia percutânea
• Cálculos renais não responsivos à LECO
• Cálculos maiores que 2,0cm
Nefrolitotripsia percutânea US
ULT laparoscópica
DUPLO J
•Permitir cicatrização
ureteral adequada
•Perviedade ureteral
•Eliminação de
cálculos residuais
Gravidez e urolitíase
• Incidência semelhante; mais freqüente em
multípara do que em primípara (3:1)
• Alterações fisiológicas durante a gravidez
▫ Hidronefrose bilateral (Maior a direita)
▫ Elevação da TFG
▫ Hipercalciúria, hipercitratúria e queda da
creatinina
• Usar USG; desaconselhável TC e UGE
• UGE em casos específicos: “single shot”
• 50-80% têm eliminação espontânea