Nefropatia Diabética

NEFROPATIA DIABÉTICA
Cristianne da Silva Alexandre
Disciplina de Nefrologia UFPB
Nefropatia Diabética
• Causa mais comum de IRCT em adultos.
• Diabetes acomete 0,5% da população
– 25 a 35% devolvem ND com pico de incidência aos 20
anos de doença.
• Fatores genéticos e ambientais contribuem para o
advento de ND.
• Hipertensão arterial pode ter importância na
gênese, mas tem importância certa na progressão
da ND.
Fatores de risco para a Nefropatia
Diabética (NIDDM)
• História Familiar :
- Doença cardiovascular, hipertensão,
nefropatia diabética
• Fatores Genéticos :
- polimorfismo gênico da ECA (DD)
- resistência à insulina
NEFROPATIA DIABÉTICA
DEFINIÇÃO
Glomerulopatia com estas características :
•
•
•
•
Proteinúria clínica (>500 mg/24 h)
Albuminúria maior que 300 mg/24 h
Retinopatia característica do DM
Ausência de sinais de outra doença renal
Epidemiologia :
• Principal causa de DRC estágio V no ocidente ;
• Prevalência : DM I – 25 – 40%
DM II – 15%
• DM tipo I – pico de incidência após 15 anos de
doença com posterior declínio.
30
25
%
20
15
10
5
0
GNC
Intersticial
HAS
DM I
DM II
LES
Policístico
Alport
Obstrutiva
Outras
Desconhecida
Epidemiologia :
• DM tipo I – pico de incidência após 15 anos de
doença com posterior declínio.
História natural :
• Normoalbuminúria :
DM tipo I :
– DCCT – controle glicêmico estrito :
• < chance de nefro, neuro e retinopatia em 35-70%;
• < 40% incidência de microalbuminúria ;
– Krolewski e cols. – Hbglicada > 8 aumenta risco de
microalbuminúria ;
DM tipo II ;
• Microalbuminúria :
30mg/24h (20μg/min) – 300mg/24h (200μg/min)
c/ ou sem hiperfiltração (cl > 135ml/min/1,73m2)
– Filtração x reabsorção de ptns ;
– Poros – 5,5nm ;
– Eletronegatividade (heparan sulfato, ac. Siálico e
outros proteoglicanos) ;
– DM I : 3 anos – 8%
(prevalência) 10 anos – 20%
10 – 20 anos – 52%
– DM II : prevalência 20% (se retinopatia presente
40%).
– Não se sabe se prediz desenvolvimento futuro de
nefropatia;
– Prediz maior motalidade cardio vascular
(especialmente em DM tipo II)
•
Macroalbuminúria ou nefropatia clínica :
200μg/min (300mg/24h) + declínio
progressivo da função renal
•
Nefropatia diabética e mortalidade.
Nefropatia Diabética - Estágios do
tipo1
• Estágio I - GFR
• Estágio II - apenas lesões histológicas
• Estágio III - microalbuminúria (30-300 mg/d) e
surgimento de H.A.
• Estágio IV - proteinúria franca, H.A. 75%,
RFG é comum
• Estágio V - IRCT 5 a 15 anos após início de
proteinúria
Nefropatia Diabética
HIPERGLICEMIA
TGF- ,
ECM
Ativ. da via DAG/PKC b1
Ativ. da cPLA2
Alterações Hemodinâmicas
( PGC , Hiperfiltração)
PGE2, PGI2
MCP-1
Hipertrofia
AGRESSÃO MECÂNICA
Recrutamento de Macrófagos,
Neutrófilos, Plaquetas
Citocinas
Lesão endotelial
Lesão MBG
Lesão Podocítica
+
“Mechanical Strain”
?
ICAM-1
Resposta Celular de
natureza inflamatória
PDGF,
Citocinas
TGF-
Ativação de Linfócitos T
INFLAMAÇÃO
TXA2, TGF-
FIBROSE
Perda de
Néfrons
Patogênese - Nefropatia Diabética
•
•
•
•
Exposição prolongada à níveis de glicose
Produtos avançados de glicosilação
Fatores Hemodinâmicos
Acúmulo de matriz extracelular (mesângio, MBG e
MBT)
– desbalanço entre a produção e degradação
•
TGF-β
• Angiotensina II
•
gicemia
TGF-β
ativa proteína quinase C
AMPc
matriz
• Predisposição genética
• Endotelina, prostagalndinas, aldolase-redutase
• Mecanismo de indução das lesões renais pela
hiperglicemia :
– Glicosilação não-enzimática de ptns:
• Hb glicada ;
• AGE (advanced glycated end-product) ;
– Via do poliol ;
– Aumento da produção de matriz mesangeal :
• TGFβ1 ;
• Reduz síntese de heparan sulfato, ac. Siálico;
– Proteína Quinase C;
– Alterações de células endoteliais ;
– Alterações bioquímicas na matriz extracelular ;
– Aumento da produção de espécies reativas de
oxigênio ;
• Alterações da morfologia renal no DM:
– Fase inicial : aumento do mesângio e MBG, aumento
do volume glomerular e renal ;
– Fase tardia : GE nodular (Kimmelstiel
Wilson);
depósitos hialinos
inespecíficos ;
– Alterações morfológicas => alterações funcionais ;
– Expansão mesangial e fibrose intersticial se
correlacionam bem com RFG (mas não
espessamento da MBG)
Glomérulo esclerose nodular –
Kimmelstiel - Wilson
Glomérulo esclerose
intercapilar
Triagem
Nefropatia Diabética
• DM tipo I com + de 5 anos e todos os tipo 2
proteinúria por fita
se negativo
microalbuminúria (depois anualmente)
• Não dosar microalbuminúria
– ITU
– Febre
– Diabetes descompensado
– Hipertensão arterial
– ICC
Como manusear esses pacientes?
Portadores de DM
Microalbuminúria
+
Tratamento
Prevenção
Estratégias prevenção
Prevenção da ND
controle estrito da glicemia - DCCT
N =1441 DM tipo 1, acomapanhamento 6,5 anos
DCCT - NEJM 329 (14):977, 1993
Incidência Cumulativa de
Microalbuminúria
DCCT - NEJM 329 (14):977, 1993
Prevenção da ND
controle estrito da glicemia - UKPDS
ACHADOS SEMELHANTES DIABETES TIPO II
Controle de HAS
Estratégias Tratamento
Controle glicêmico
Medidas farmacológicas
Multiação
Controle glicêmico - DM 2
160 pacientes com microalbuminúria (30-300mg/24h) - Steno type 2 Study
end point: albuminúria > 300 mg/dia
73%
Lancet 353:617, 1999
Estratégias Tratamento
Controle glicêmico
Medidas farmacológicas
Multiação
Medidas farmacológicas
IECA
BRA
INIBIDOR DE RENINA
Controle da pressão arterial e
proteinúria
pressão arterial sistêmica
pressão capilar glomerular
filtração de proteínas
proliferação celular e fibrose mediada por
angiotensina-2(TGF- )
– Objetivos pressóricos
Medidas farmacológicas
DM tipo I proteinúricos
Lewis EJ e cols. NEJM 329:1456, 1993
RENAAL
N = 1513 hipertensos e diabéticos tipo 2
relação Albumina/Cr > 300mg/g ou proteinúria > 0,5g/dia
Cr entre 1,3 a 3mg/dL e Acompanhamento de 3,4
a.
End-Stage Renal Disease
%
Placebo
Redução de risco 28%
p=0,002
Losartan
Months of Study
Brenner et al - RENAAL NEJM 345(12): 861, 2001
RENAAL
Placebo
P<0.001
Losartan
Brenner et al - RENAAL NEJM 345(12): 861, 2001
HÁ ALGUM BRA SUPERIOR????
Aleskireno e ND -AVOID
Dúvidas na literatura...
Duplo Bloqueio
CALM – CANDERSATAN E LISINOPRIL
Estratégias Tratamento
Controle glicêmico
Medidas farmacológicas
Multiação
Dieta Hipoprotéica ?
Nefropatia Diabética
Pacientes Diabéticos
0,56
Pedrini e cols. ANNALS INT MED 124(7):627, 1996
Tratamento - Nefropatia Diabética
– antihipertensivos
–
–
–
–
–
progressão para IRC
• Objetivo: níveis de 120 X 75
• preferência para inibidores de ECA e receptor AT1
restrição protéica (controverso)
parar de fumar
tratar dislipidemia
controle rigoroso do diabetes
tratar síndrome nefrótica
• restrição de sódio
• diuréticos
– evitar AINH e contrastes radiológicos
– estatinas
Tratamento da ND em IRCT
•
•
•
•
Hemodiálise
Diálise peritoneal
Transplante renal
Transplante duplo pâncreas rim
OBRIGADA....