Indenização por extravio de bagagem

Solicitação de Indenização
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Solicitação de Indenização por Extravio de Bagagem nº ________________ (preenchimento Mondial)
CERTIFICADO MONDIAL TRAVEL ___________________ (preencha o nº do certificado)
Nossa meta é assegurar que analisaremos sua solicitação de forma eficiente e ágil. Por favor, leia atentamente e complete este
formulário. Em caso de dúvida, entre em contato conosco nos telefones: 11 4331-5026 (São Paulo e Grande São Paulo) ou 0800 704
3840 (demais localidades), de segunda a sexta feira, das 9:00 às 18:00 horas, identificando o número do registro de sua solicitação.
SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente é através do telefone 0800 770 8020 disponível 24 horas por dia.
Nome:_________________________________Sobrenome:_____________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________________
Cidade:____________________________________, Estado:________, CEP:_______________________________
CPF: ______. ______. ______-___ Telefone: (____)___________________ Data de nascimento: _____/_____/_____
Data de início da viagem: _____/_____/_____ Data de retorno da viagem: _____/_____/______
INFORMAÇÕES
Data da perda da bagagem: ____/_____/______
Onde sua bagagem foi extraviada?___________________________________________________
Descrição detalhada da ocorrência:
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Cia aérea responsável pela bagagem extraviada?_____________________________________________________
Foi feito o registro do extravio junto à Cia aérea (formulário P.I.R.)?
Sim
Não
Foi feito Contato com a Central de Atendimento 24 Horas para Solicitação de Serviços?
Sim
Não
Justifique:
IMPORTANTE:
1.
2.
3.
Essa reclamação não terá validade caso o solicitante altere ou oculte qualquer fato ou circunstância
relevante para a obtenção da indenização do seguro.
O aceite deste formulário, não implica na responsabilidade da Allianz Seguros S/A em indenizar o sinistro.
Tal responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao segurado.
Favor anexar os documentos solicitados, sem os quais não será possível analisar sua solicitação.
Recomenda-se o envio através de carta registrada ou SEDEX para: MONDIAL ASSISTANCE - TRAVEL
PROTECTION SERVICES CAIXA POSTAL Nº. 231 - CEP – 09720-971 – SÃO BERNARDO DO CAMPO –
SP
DECLARAÇÃO
Declaro que as informações aqui são verdadeiras e assumirei total responsabilidade civil ou criminal, caso venha a ser
constatada qualquer falsidade nestas declarações.
AUTORIZO O CRÉDITO DA INDENIZAÇÃO A QUE TIVER DIREITO NA CONTA CORRENTE ABAIXO:
Dados Bancários
Banco
Nº Agência
Nº Conta Corrente
Favorecido:
CPF:
Assinatura: ________________________________________________ Data: _____/_____/_____
IEB002 (anexo)
ALLIANZ Seguro S/A - código SUSEP 517-7 - CNPJ: 61.573.796/0001-66
Processo SUSEP 15.414.002407/2007-61 (Extravio de Bagagem)