Reduzindo Infecção por Staphylococcus aureus _SAMR_

Transcrição

Kit inicial:
Reduzindo Infecção por
Staphylococcus aureus (SAMR)
Meticilina Resistente
Como fazer
Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da
assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre
Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para
partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais
informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico,
professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna
inspiração para todos nós.
Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais,
não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI.
É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação
sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement
Como citar este material:5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant
Staphylococcus aueus (MRSA) INfection. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008.
(Available at www.ihi.org)
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Reduzindo Infecção porHow-to Guide: Reduce Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Meticilina Resistente (SAMR)
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins
lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a
acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de
melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de
saúde participam do trabalho inovador do IHI.
Patrocinadores da Campanha
A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e
generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI
também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation,
Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter
International,Inc., The Colorado Trust, and Abbott Fund.
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives
Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal
Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation,
Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson
Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial
Fund.
Parceiros Científicos
Várias organizações generosamente forneceram conselhos e contribuições
científicas a este documento. Algumas incluem:
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
Centers for Disease Control and Prevention
Society for Healthcare Epidemiology of America
Society of Critical Care Medicine
2
Meta:
Reduzir significantemente a transmissão e infecção por Staphylococcus aureus
Meticilina Resistente (SAMR) através da implantação dos cinco componentes de
cuidados recomendados neste guia.
O Caso para a Redução de Infecção por S. aureus Meticilina Resistente
Apesar de quase meio século de concentração de esforços, infecções
associadas à assistência em saúde permanecem ainda como a principal causa
de morbimortalidade e incremento de custos. Recentemente, o tratamento
destas infecções tornou-se mais complexo em virtude do crescimento alarmante
da resistência aos antibióticos. Infecções causadas por S. aureus Meticilina
Resistente (SAMR) são particularmente problemáticas: sua incidência aumentou
inexoravelmente ao longo da última década, sendo muito mais letais se
comparadas às infecções estafilocócicas por germes suscetíveis à meticilina.
Recente publicação dos Centros de Controle e Prevenção a Doenças (CDC) em
muito aumenta a nossa compreensão sobre a verdadeira incidência de infecções
invasivas por SAMR. O estudo utiliza dados populacionais de 2005 extraídos do
“ Active Bacterial Core Surveillance (ABC)/Emerging Infections Programs
Network”; suas estimativas são extrapolações baseadas em dados de nove
centros participantes do ABC , representando 16.5 milhões de pessoas,
aproximadamente 5.6% da população norte americana. Estes dados
representam a primeira estimativa nacional sobre a carga de SAMR,invasiva,
utilizando bases populacionais e busca ativa de casos. Nestas estimativas,
SAMR invasiva é definida como o isolamento de SAMR em cultura de local do
corpo geralmente estéril de indivíduo residindo em uma das áreas de vigilância
participantes do programa ABC, não importando se vivendo na comunidade ou
institucionalizado.
Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.
3
Estimativas baseadas em dados norte americanos para 2005:
• Existência de númeor superior a 94.000 casos de SAMR invasivo na
população dos EUA.
• Por volta de 19.000 destes casos (18%) evoluíram a óbito durante a
internação inicial
• Aproximadamente 75% dos casos eram bacteremias não-complicadas;
outros incluíam empiema, endocardite e osteomielite.
• A maioria das infecções invasivas por SAMR (aproximadamente 86%)
ocorre em indivíduos com exposição a ambientes hospitalares ou de
assistência à saúde, enquanto aproximadamente 14% ocorre em
indivíduos sem hospitalizações recentes ou qualquer outro fator de risco
para SAMR. Porém, na maioria global dos casos a infecção
manifestou-se ou foi descoberta quando os indivíduou estavam fora
do ambiente hospitalar:
o 58% foram infecções por SAMR associadas ao hospital (HASAMR), manifestaram-se inicialmente na comunidade(ex.:
indivíduos com alta hospitalar recente ou com cirurgia recente)
o 27% foram HA-SAMR com manifestação inicial hospitalar (ex:a
típica infecção hospitalar por SAMR)
o 14% eram infecções por SAMR associadas à comunidade (CASAMR)
• Em 2005 nos EUA,as taxas de incidência para SAMR invasivo foram 31.8
por 100 mil habitantes
o Maior para indivíduos masculinos e com idade igual ou superior a
65 anos,
• Deve-se observar que, embora essas estimativas sejam apenas
referentes à doença invasiva , o número de infecções não-invasivas em
muito lhes é superior. Dados anteriores sugerem que infecções SAMR
invasivas representam somente cerca de 7% de todas as infecções por
SAMR clinicamente relevantes.
4
• De modo geral, observou-se que as cepas tradicionalmente relacionadas
à CA-SAMR causam cerca de 20% dos casos associados à assistência
em saúde; similarmente, observou-se que as cepas tradicionalmente
limitadas a doenças de início hospitalar causam aproximadamente 20%
das doenças associadas à comunidade.
• Doença invasiva por SAMR ocorre em pessoas sem fatores de risco
estabelecidos, estando associada tanto às cepas CA-SAMR, quanto àsm
HA-SAMR e apresentando mortalidade significativa.
A prevenção efetiva de nova colonização por SAMR durante a internação pode
evitar muitas das 58% infecções por todos os tipos de SAMR que se manifestam
após a alta do paciente (ex.: se os pacientes não forem colonizados por SAMR
durante a internação, é pouco provável que desenvolvam infecção após a alta).
Então, prevenir a transmissão no ambiente hospitalar é importante.
De acordo com CDC, o SAMR representou mais de 50% de infecções por S.
aureus adquiridas no hospital e 63% de infecções por S.aureus adquiridas em
UTIs nos Estados Unidos em 2004. O surgimento muito rápido de CA-SAMR
em pacientes sem pré-exposição a instituições de saúde ou outros fatores de
risco, representa um novo e sério desafio para os hospitais da nação. É
crescente o número de pacientes com CA-SAMR procurando os departamentos
de emergência de hospitais e ambulatórios/clínicas, sendo que já foi
documentada a propagação após sua internação.
O impacto financeiro e humano de SAMR é alto *:
•
368.600 dias de internação em 2005 foram decorrentes de infecções por
SAMR, aumento de 30% em relação a 2004, e 10 vezes desde 1995.
A mortalidade hospitalar observada em 2004 para pacientes com SAMR foi
4.7%, mais do dobro em relação à observada em pacientes sem SAMR (2.1%)
Em média, cada internação de paciente com infecção por SAMR em 2004
resultou em* :
5
•
Tempo de permência 10 dias vs 4.6 dias para as outras internações
•
Custo médio da internação para infecção para SAMR de $14.000 vs
$7.600 para todos as outras internações.
*Elixhauser A and Steiner C. (AHRQ). Infections with Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in U.S. Hospitals, 1993–2005. HCUP Statistical Brief
#35. July 2007. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb35.pdf
Esforços direcionados ao controle das infecções por SAMR podem também
apresentar impacto em outros agentes patogênicos resistentes a antibióticos,
como por exemplo, Enterococcus resistente à vancomicina (VRE) cuja principal
forma de transmissão são as mãos e objetos inanimados envolvidos na
assistência à saúde. A intensa antibioticoterapia utilizada para o tratamento de
SAMR, VRE e outros patógenos resistentes, predipõe à infecção por Clostridium
difficile (C.difficile), o qual pode ser transmitido de pessoa a pessoa através das
mãos dos colaboradores envolvidos na assistência e do ambiente. Não é
surpresa que a incidência de infecções por C.difficile associadas aos cuidados
em saúde esteja aumentando, com circulação internacional de novas cepas ,
mais virulentas, e produtoras de altos níveis de toxina.
Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings, 2006. Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf
Grundmann H, Aires-de-Sousa M, Boyce J, Tiemersma E. Emergence and resurgence of
methicillin-resistant Staphyloccocus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006;
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Klevens RM, Edwards JR, Tenover FC, McDonald LC, Horan T, Gaynes R, and National
Nosocomial Infections Surveillance System. Changes in the epidemiology of methicillinresistant Staphylococcus aureus in intensive care units in US hospitals, 1992–2003. Clin
Infect Dis. 2006; 42:389-391.
Kuehnert MJ, Hill HA, Kupronis BA, Tokars JI, Solomon SL, Jernigan DB. Methicillinresistant Staphylococcus aureus-related hospitalizations, United States. Emerg Infect
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Noskin GA, Rubin RJ, Schentag JJ, et al. The burden of Staphylococcus aureus
infections on hospitals in the United States. Arch Intern Med. 2005;165:1756-1761.
Rubin RJ, Harrington CA, Poon A, Dietrich K, Greene JA, Moiduddin A. The economic
impact of Staphylococcus aureus infection in New York City hospitals. Emerg Infect Dis.
1999;5:9-17.
6
O que é possível?
“Se a prevenção é primária, a ação é imperativa”.
– William Jarvis
Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(5):369-372.
Um número de hospitais nos EUA adotou ações agressivas para reduzir a
colonização e infecção hospitlar por SAMR , e alguns relataram resultados
impressionantes. Programas de sucesso fizeram o controle do SMAR uma
estratégia imperativa, geralmente com implantação global de uma combinação
de intervenções, ao invés da adoção de uma única abordagem.
No começo dos anos 80, o University Virginia Medical Center implantou medidas
de controle em resposta às crescentes taxas de SAMR. As intervenções
incluíram monitoração diária de culturas para recuperação de SAMR, vigilância
ativa∗ dos pacientes de risco para colonização por SAMR, e precauções de
contato para todos os pacientes infectados ou colonizados. O time de controle
de infecção relatou um “declínio gradual, porém progressivo” da SAMR,conforme
observado no gráfico por eles publicado:
Thompson RL, Cabezudo I, Wenzel RP. Epidemiology of nosocomial infections caused by
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med. 1982;97(3):309-317.
∗
O termo “active surveillancance” foi traduzido como “vigilância ativa”, podendo também ser
compreendido como “ busca ativa”
7
No Brigham and Women’s Hospital em Boston, Huang et al focaram os esforços
em pacientes de terapia intensiva ao longo de um período de 8 anos.
Intervenções foram implantadas em etapas, incluindo precauções de barreira
para colocação de cateter venoso central, campanha de higienização das mãos,
incluindo também a larga utilização de álcool para friccioná-las. Estas medidas
tiveram pequeno impacto nas taxas de infecção de corrente sanguínea por
SAMR. Não se atingiu um aprimoramento sustentado, em virtude da adesão
subótima à higienização das mãos. Finalmente, introduziu-se a vigilância ativa
de todas as admissões em terapia intensiva, e uma semana após. A análise da
série histórica demonstra que, somente após introdução da vigilância ativa,
houve redução significantiva da infecção por SAMR em corrente sanguínea :
aproximadamente 75% para os pacientes em terapia intensiva. Mesmo estando
as medidas de controle concentradas nas UTIs,houve 40% de redução em
unidades não intensivas, em parte devido à diminuição da readmissão de
pacientes infectados com SAMR, que a adquiriram em internações prévias na
UTI.
Huang SS, Yokoe DS, Rego VH, et al. Impact of MRSA surveillance on bacteremia. Clin
Infect Dis. 2006:43(8);971-978.
8
Instituições na região de Pittsburgh colaboraram para o controle de SAMR,
incluindo o VA Pittsburgh Health System (VAPHS) e o University of Pittsburgh
Medical Center Presbyterian (UPMC-P). No VAPHS, um “bundle” de
intervenções foi implementado, incluindo precauções padrão, higienização das
mãos, vigilância ativa, precauções de contato, ênfase nas alterações de culturas
através de briefings nas unidades assistenciais, envolvimento da liderança ,
além de outras estratégias. Em uma unidade assistencial, observou-se redução
de 70% na taxa de infecção por SAMR.:
VAPHS 4-Taxa de Infecção por SAMR Adquirida em Hospital no Oeste
(por 1.000 dias de assistência)
1.6
1.48
1.4
1.2
0.94
1
0.8
0.6
0.45
0.39
0.27
0.4
0.2
0
26 mo
pre
2002
2003
2004
2005
Fonte: Apresentação de slides sobre “Eliminating Hospital-Acquired Infections” da Jon
Lloyd, MD, FACS, da VHA’s Best Practice Symposium, 18 de Setembro, 2006. Puxado
da internet em26 de Novembro, 2006, do site da VHA (link não disponível).
Abordagem similar está sendo testada em um pequeno colaborador da VA, com
o objetivo eventual de disseminação deste sistema..
Na UPMC-P, esforços iniciais começaram na UTI com vigilância ativa para todos
os pacientes na admissão e uma semana após, além de precauções de contato
9
para todos os positivos. O laboratório de microbiologia forneceu notificação
eletrônica imediata de resultados positivos. A taxa de infecções por SAMR
adquiridas no hospital caiu 90% na UTI e em 55% em todo o hospital. Esta
abordagem agressiva de controle foi disseminada para todas as UTIs do
sistema UPMC.
Source: “Strategies for Preventing Nosocomial Transmission of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA)” presentation slides from Carlene Muto, MD, MS, at
2006 Patient Safety Symposium. Downloaded November 26, 2006, from Hospital
Association of Pennsylvania website (link no longer available).
10
Considerações Gerais sobre a Redução da Infecção por SAMR
O comprometimento e foco da liderança é um pré requisito para obter controle
de problemas intratáveis como SAMR. Os principais elementos do
comprometimento da liderança são:
•
Reconhecimento da seriedade do problema relacionado ao SAMR; o qual
se associa à elevada morbimortalidade e alto impacto nos custos
•
Intolerância ao status quo, e noção de que grandes reduções nas taxas
de infecção por SAMR-chegando até mesmo a zero- são possíveis
•
Capacitação das equipes multidisciplinares da linha de frente para fazer o
trabalho, incluindo provisão de suprimentos necessários, pessoal,
controle de infecção, microbiológico e recursos estruturais/ ambientais.
•
Engajamento do corpo clínico.
•
Revisão regular dos dados, com pronta remoção das barreiras ao
sucesso.
Instituir um sólido programa para controle de SAMR certamente irá requerer, de
antemão, a alocação de recursos adicionais. Este princípio fundamental foi
reforçado pelo recente guideline publicado pelo Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC), o qual fornece orientação sobre os
recursos necessários aos esforços iniciais de redução de microorganismos
resistentes. A “justificativa empresarial” (business case) da redução do SAMR
parece óbvia, e está sendo ratificada por um número crescente de publicações.
Ao contrário da maioria das intervenções em assistência à saúde, o controle do
SAMR pode não apenas ser benéfico em termos de custos, mas também
representar economia , com o investimento inicial mais do que compensado pela
economia em antibióticos e outros tratamentos e testes diagnósticos
necessários ao pacientes com suspeita ou infecção estabelecida, insumos para
precaução e tempo de permanência (especialmente na UTI) – sem mencionar o
impacto financeiro da negativa e litígios potenciais.
11
Estudos conduzidos durante surtos de SAMR, bem como em unidades
endêmicas para este patógeno,revelaram que os testes de screeninig e as
medidas de precaução são muito menos onerosos,em termos de custo, do que a
assistência a pacientes com infecção por SAMR.Por exemplo, um estudo
realizado em uma unidade endêmica para SAMR estimou que o screening de
pacientes de alto risco na admissão, e a adoção de medidas de precaução para
eles, seria capaz de prevenir 8 a 41 infecções nosocomiais por SAMR,
economizando de $20,000 a $462.000. Recente estudo demonstrou também
que um programa incluindo screening de pacientes em terapia intensiva, e a
adoção de medidas de precaução para aqueles de risco, quando combinados
com outras intervenções de controle, custou em média $3.475 ao mês, mas
evitou um excesso de gastos de $19.700 ao mês através da redução do número
de infecções por SAMR.
Karchmer TB, Durbin LJ, Simonton BM, Farr BM. Cost-effectiveness of active
surveillance cultures and contact/droplet precautions for control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 2002;51(2):126-132.
Jernigan JA, Clemence MA, Stott GA, Titus MG, Alexander CH, Palumbo CM, Farr BM.
Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a university hospital: One
decade later. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995;16:686-696.
O envolvimento de uma equipe multidisciplinar é decisivo em qualquer
processo de aprimoramento focando redução de infecção. Equipes bem
sucedidas definem objetivos claros para seu trabalho, estabelecem linhas de
base para os indicadores de desempenho, medem e analisam regularmente os
resultados , e testam séries de alterações em processos e sistemas sob
condições variadas, de modo a identificar aquelas que levaram a melhorias em
seu ambiente particular. No caso dos esforços para controle de SAMR, os
intervenientes ativos (além de médicos e enfermeiras) incluem colaboradores do
setor de controle de infecção, laboratório de microbiologia, fisioterapia
respiratória, pacientes e outros dependendo da natureza do cuidado que é
proporcionado. O esforço para a melhoria será enriquecido com a inclusão de
um paciente na equipe.
12
Reduzindo infecção por SAMR: Cinco Componentes de Cuidado
Uma estratégia racional para reduzir a colonização e infecção por SAMR
começa com o entendimento de como os pacientes adquirem este patógeno
dentro do hospital. É claro que alguns pacientes vêm para o hospital já
colonizados por SAMR. Eles podem ter adquirido a infecção na comunidade
(através do contato com indivíduos colonizados por CA-SAMR ou SMAR
associado ao sistema de assistência à saúde). Se não detectados, ou se as
práticas de controle de infecção forem sub-ótimas, estes pacientes colonizados
representarão um “reservatório” de SAMR que pode ser transmitido aos demais.
Eles se juntam aos pacientes colonizados durante a internação, somando-se à
“carga de colonização” da enfermaria e do hospital. O tamanho deste
reservatório de pacientes colonizados é o maior determinante do risco de
disseminação a outros pacientes que não estejam colonizados.
De longe, a principal via de disseminação da contaminação são as mãos dos
profissionais de saúde. Os pacientes podem estar intensamente colonizados
com SAMR, e pacientes colonizados, geralmente contaminam o ambiente a seu
redor. Até mesmo contato casual com estes pacientes ou com seu ambiente
pode contaminar as mãos dos profissionais de saúde. Luvas conferem certa
proteção, mas, frequentemente, as mãos contaminam-se no procedimento de
retirada das luvas. Assim, a higienização das mãos é essencial na prevenção da
transmissão de SAMR de paciente para paciente, mesmo que ele esteja sob
precauções de contato e luvas sejam utilizadas.
SAMR, assim como outras bactérias “gram positivas” dotadas de parede celular,
sobrevivem bem no ambiente, assim, equipamentos pessoais como
estetoscópios , palmtops e similares, se inadequadamente desinfetados, podem
se tornar fonte inadvertida de transmissão de SAMR a outros pacientes. O
próprio ambiente do quarto, se altamente contaminado por um paciente
colonizado e não completamente limpo, pode ser fonte de disseminação para
13
novos pacientes que lá internarem, apesar de representar uma via de
transmissão menos importante do que a contaminação das mãos. Apesar de
possível, a maioria dos especialistas acredita que a transmissão estafilocócica
por via área seja relativamente rara, assim, máscaras e isolamento respiratório
não são necessários de rotina.
Finalmente, profissionais de saúde podem carregar staphilicoccus, incluindo
SAMR, no nariz e na pele, ( principalmente aqueles com patologias
dermatológicas crônicas, como eczema), tornando-se assim disseminadores e
causando surtos de doença estafilocócica nos pacientes sob seus
cuidados.Apesar de ser importante vigiar esta fonte de surtos, as autoridades
nos EUA não recomendam o screening de rotina dos profissionais de saúde
para determinar seu status de portadores, uma vez que surtos provenientes
desta via são incomuns. Aconselhamento epidemiológico e microbiológico deve
ser buscado antes de se iniciar qualquer screening nos colaboradores.
Pacientes colonizados com SAMR apresentam risco substancial de
desenvolverem infecção clínica decorrente deste patógeno. Aqueles com
dispositivos invasivos, como cateteres centrais, ou em ventilação mecânica
Apresentam risco especial; assim, a implantação rigorosa dos bundles do cateter
central e da ventilação faz-se necessária para atenuar o risco. Pacientes
colonizados por SAMR , que são submetidos a procedimentos cirúrgicos,
também estão em risco, devendo, portanto, ser considerada sua descolonização
e ajuste do regime de antibiótico profilaxia.
A magnitude do risco de infecção conseqüente à colonização por SAMR parece
ser muito maior do que inicialmente reconhecida. Huang et al identificaram que
aproximadamente um terço dos pacientes colonizados por SAMR na UTI de um
hospital terciário de ensino , desenvolveram doença invasiva dentro de 18
14
meses. Aproximadamente 50% das infecções se manifestaram após a alta
hospitalar, geralmente requerendo reinternação.
Embora o SAMR esteja atualmente disseminado em muitos hospitais nos EUA,
o risco de infecções graves tende a ser maior nas UTIs. Além do mais, surtos de
infecção por SAMR ocorrem mais frequentemente neste ambiente. Embora
algumas autoridades recomendem o lançamento de esforços de controle
amplamente nos hospitais desde o início; a Campanha recomenda que a maioria
dos hospitais inicie seu trabalho em uma ou mais UTIs, ou em outra enfermaria
ou população de pacientes com comprovada alta concentração de colonização e
infecção por SAMR.
Os esforços iniciais em muito podem ser facilitados pela escolha de uma UTI ou
enfermaria onde haja um líder clínico engajado, atuante e formador de opinião.
Esta estratégia permite que a equipe multidisciplinar concentre os esforços em
uma área geográfica e população de pacientes bem definidas; realizando testes
rápidos de mudanças e agindo com dados em tempo real. O desempenho
confiável em todos os aspectos do pacote de controle da infecção por SAMR
(descrito abaixo) certamente é mais facilmente obtido atuando-se, de início, em
ambientes relativamente restritos, providos de líderes clínicos receptivos. O
sucesso precoce irá demonstrar às lideranças institucionais que sucessos ainda
maiores são possíveis, e que o investimento nos recursos necessários pode
valer a pena. Alguns especialistas afirmam que se o resto do hospital for deixado
sem fiscalização, pacientes colonizados em outras enfermarias serão admitidos
na UTI, servindo como fonte de maiores disseminações. Contudo, esta ameaça
salienta a necessidade do estabelecimento de procedimentos confiáveis, a
começar pela transferência do paciente.É encorajadora a demonstração de
Huang e colaboradores sobre o amplo aperfeiçoamento do controle da infecção
por SAMR focando-se inicialmente na UTI.
15
A prevenção da transmissão, requer, quase com certeza, uma estratégia mais
multifacetada. Há fortes defensores de estratégias esfecíficas de controle,
principalmente a vigilância ativa para pronta detecção de pacientes colonizados
por SAMR. Contudo, a maioria dos hospitais que reduziram infecção e
colonização por SAMR, os atacaram em uma frente mais ampla, geralmente
associando à vigilância ativa, outras medidas de prevenção. Modelos
matemáticos fornecem perspectivas complementares e úteis, quando os dados
clínicos permanecem esparsos. Por exemplo, Bootsma et al utilizaram um
modelo matemático para analisar o impacto esperado de várias intervenções,
concluindo que uma abordagem que incluísse screening associado a outras
medidas preventivas (principalmente higienização das mãos) funcionaria melhor.
Por outro lado, o screening dos colaboradores e a descolonização daqueles que
são portadores de SAMR teve pouco impacto. Um estudo randomizado,
controlado, patrocinado pelo National Institutes of Health sobre vigilância ativa
para prevenção de transmissão de SAMR e VRE acabou de ser concluído,
devendo fornecer informações adicionais em um futuro próximo.
Para a Campanha, recomendamos que as instituições comecem com cinco
componentes de cuidados:
1. Higienização das Mãos
2. Descontaminação do ambiente e equipamentos
3. Vigilância ativa
4. Precauções de contato para pacientes colonizados e infectados
5. Bundle (Bundle de Cateter Central e Bundle de Ventilação)
Abramson MA, Sexton DJ. Nosocomial methicillin-resistant and methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus primary bacteremia: At what costs? Infect Control
Hosp Epidemiol 1999;20:408-411.
Bootsma MC, Diekmann O, Bonten MJ. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus
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Huang SS, Yokoe DS, Rego VH, et al. Impact of MRSA surveillance on bacteremia. Clin
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17
Reduzindo Infecção por SAMR Cinco Componentes de Cuidado
(Continuação)
1. Higienização das mãos
O SAMR pode ser recuperado das mãos dos profissionais de saúde em
ambientes endêmicos ou epidêmicos para este patógeno.Contaminação
transitória das mãos destes profissionais ocorre durante a assistência a
pacientes infectados ou colonizados, e geralmente, acredita-se ser esta a via
mais freqüente de transmissão de SAMR de um paciente a outro.Embora o nariz
seja o principal local de colonização por SAMR, pacientes hospitalizados
normalmente apresentam altas concentrações de SAMR na pele e outros locais
do corpo como garganta, reto e ostomias ,mesmo não estando claramente
infectados. Os pacientes também tendem a contaminar o ambiente a seu redor,
e o SAMR pode sobreviver por horas ou até dias em objetos inanimados como
mesas, estrados de camas e teclados de computador. Os profissionais de saúde
podem contaminar suas mãos até mesmo ao desempenharem atividades
assistências de baixo risco, como aferição de pulso e pressão arterial,
posicionamento de pacientes no leito ou manipulações de objetos próximos ao
paciente.
Apesar da utilização de luvas durante o contato direto com o paciente ser capaz
de reduzir o risco de contaminação, as mãos geralmente são contaminadas
durante a remoção das luvas. Por conseguinte, a lavagem das mãos antes e
após contatos com pacientes com SAMR,ou com o ambiente a seu redor, é de
vital importância para a redução de sua transmissão em instituições de
saúde.Infelizmente, a adesão à higienização das mãos permanece ínfima em
muitos hospitais – geralmente bem inferior a 50%. É duvidoso que taxas de
adesão tão diminutas sejam compatíveis com esforços para redução dramática
das taxas de SAMR na assistência à saúde.
Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance with handwashing in a teaching hospital.
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Quando as mãos estão muito contaminadas ou visivelmente sujas, a lavagem
com água e sabão é crítica. Pias devem estar convenientemente localizadas em
pontos próximos à assistência, sendo preferíveis aquelas com acionamento
automático ou pelo cotovelo. Caso os controles de água sejam manuais, os
profissionais devem desligá-los utilizando toalhas de papel limpas. Preparações
com álcool para fricção das mãos (tipo álcool gel) são o método preferido para
higienização em situações de mãos não intensamente contaminadas, nem
visivelmente sujas. Preparações com álcool matam rapidamente bactérias,
incluindo SAMR ( mas não esporos de Clostridium difficile),demoram menos
tempo que a lavagem e são relativamente suaves para as mãos.Dispensers com
preparações de álcool devem estar convenientemente localizados diretamente
nos pontos de assistência, assim como nos locais de circulação dos
colaboradores, de modo a maximizar a adesão.(Pittet et al., 2000).
O impacto de uma enérgica campanha para higienização das mãos foi avaliado
por um estudo , amplamente citado, realizado em um hospital de ensino em
Genebra, Suíça. A adesão global à higienização das mãos durante a assistência
rotineira ao paciente foi mensurada antes e durante a implantação da campanha
(Dez 1994- Dez 1997), a qual incluiu pôsteres sobre higienização das mãos e
instalação de dispensers com álcool na beira do leito. A adesão à higienização
das mãos aumentou de 48% em 1994 para 66% em 1997; concomitantemente
houve aumento do consumo das preparações de álcool utilizadas para a
higienização das mãos. As taxas de infecção hospitalar e transmissão de SAMR
diminuíram significativamente neste período (vigilância ativa também foi utilizada
neste mesmo período). O foco recente na adesão à higienização das mãos pela
Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (National Patient
19
Safety Goal 7A), e o reconhecimento da importância desta prática para o
controle de transmissão de patógenos antibiótico resistentes, deve catalisar
taxas ainda melhores de desempenho.
Observação: O fornecimento de “ folhetos com dicas” para pacientes e familiares
pode encorajá-los a lembrar os colaboradores de higienizarem as mãos. Um
exemplo útil de folheto, Patient Fact Sheet, está disponível pela Agency for
Healthcare Quality and Research.
Um estudo sobre freqüência de lavagem de mão em UTIs nos anos 80 (antes
que os preparados de álcool estivessem disponíveis nos EUA) estabeleceu a
“prova para o conceito” de que é mais provável que os colaboradores lavem as
mãos quando equipamentos e materiais adequados estão prontamente
disponíveis. De modo semelhante, a utilização correta do álcool, é muito mais
provável quando os dispensers estão amplamente disponíveis nos locais de
assistência. É claro que eles devem estar funcionando e dispensando a
quantidade correta de álcool.
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to
improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000;356(9238):1307-1312.
Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing
compliance by health care workers. The impact of introducing an accessible, alcoholbased hand antiseptic. Arch Intern Med. 2000;160:1017-1021.
Kaplan LM, McGuckin M. Increasing handwashing compliance with more accessible
sinks. Infection Control. 1986;7(8):408-410.
»
Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhorias?
Em 2006, o IHI preparou um Guia de Higienização das Mãos em colaboração
com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), e a Society of
Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Este guia foi endossado pela
APIC e pela SHEA, e dados valiosos foram fornecidos pela World Health
Organization's World Alliance for Patient Safety da Organização Mundial
20
deSaúde através do Global Patient Safety Challenge. Os quatro componentes
do pacote de intervenção de higiene das mãos abaixo descritos são essenciais:
1. Entendimento dos colaboradores clínicos, incluindo estagiários/residentes
e novos contratados, sobre os elementos chave da prática de
higienização das mãs ( Demonstração de Conhecimento).
2. Utilização de técnica apropriada para lavagens das mãos por parte dos
clínicos, incluindo estagiários/residentes e novos contratados
( Demonstração de Competência).
3. Preparados para higienização das mãos à base de álcool e luvas
disponíveis em todos os pontos da assistência (Habilitação dos
Colaboradores).
4. Higienização das mãos realizada no momento e forma corretos, sendo as
luvas apropriadamente utilizadas conforme recomendação do CDC’s
Standard Precautions (Verificação de Competência, Monitoramento de
Adesão e Feedback).
Consulte o Hand Hygiene Guide para uma descrição completa dessa
intervenção.
21
Reduzindo Infecção SAMR: Cinco Componentes de Cuidados
(continuação)
2. Descontaminação do Ambiente e Equipamentos
O SAMR sobrevive bem no ambiente hospitalar. Profissionais que entram em
contato com objetos ou superfícies contaminadas podem contaminar suas mãos.
Pacientes internados em quartos previamente ocupados por pacientes
colonizados por SAMR, ocasionalmente adquirem este microorganismo, seja
pelas mãos dos colaboradores, ou pelo seu contato direto com microorganismos
que persistem no ambiente a seu redor. Assim, a programação regular de
limpeza e desinfecção do ambiente é essencial. . Recomendações da HICPAC
incluem a limpeza e desinfecção rigorosas do ambiente como prioridade em
todos os hospitais. É muito importante incluir itens que são “muito manipulados”
pelos pacientes, familiares, e colaboradores.
Uma vez que o Setor de Higiene∗ recebe poucos recursos em muitos hospitais, a
liderança deve providenciar os recursos e treinamentos necessários para
garantir a completa higienização do ambiente. Pode ser muito útil incluir
colaboradores deste setor na equipe, pois assim eles terão um interesse claro
nos resultados dos esforços para controle de SAMR. O treinamento deve ser
adaptado à linguagem e necessidades culturais dos colaboradores, devendo a
capacitação ser assegurada através de observação direta. Um ckecklist de
limpeza e desinfecção do ambiente pode ser útil. A utilização de “tracers” pode
auxiliar na rastreabilidade de superfícies que escaparam ao processo de
limpeza. Alguns programas utilizam culturas ambientais seletivas para SAMR e
outros organismos resistentes a antibióticos, de modo a demonstrar sua
viabilidade e persistência.. Higienização mais freqüente pode ser necessária em
áreas de alto risco. Apesar de desinfetantes padrão serem adequados para
SAMR e outros microorganismos resistentes a antibióticos, é importante notar
∗
O texto original refere-se ao Departamento de Serviços Ambientais, que para fins desta tradução, foi
entendido como o Setor de Higiene dos Serviços de Saúde
22
que esporos de C.difficille são especialmente resistentes a estes agentes ; há
consenso crescente que água sanitária diluída seja superior na desinfecção de
quartos de pacientes infectados por C.difficille , independente se
concomitantemente colonizados ou não por SAMR.
Equipamentos transportados de quarto a quarto podem abrigar SAMR e outros
organismos. Estes incluem termômetros, esfigmomanômetros, oxímetros de
pulso, bombas de infusão e estetoscópios. Estes itens devem ser rotineiramente
descontaminados para todos os pacientes, devendo esta prática ser tão rotineira
quanto a higienização das mãos. Pacientes com SAMR devem ter equipamentos
exclusivos, utilizados somente para eles durante sua internação, e
descontaminados ou descartados após a alta. Ideal seria a disponibilização de
equipamentos exclusivos para cada paciente internado em áreas de alto risco,
como as UTIs. Pelo menos os estetoscópios devem ser desinfetados com lenço
desinfetante (ex: álcool) entre um paciente e outro.
É essencial educar todos os colaboradores, tanto da higiene, quanto
assistenciais sobre a importância de limpeza e descontaminação completas, e
sobre a uitlização de procedimentos adequados de limpeza.O Hospital Evanston
Northwestern em Illinois utiliza um checklist para auxiliar os colaboradores na
realização confiável de todas as etapas da limpeza e desinfecção, ao invés de
deixá-los confiar apenas na memória. (Veja o Apêndice A para exemplos). Os
guidelines da SHEA defendem o treinamento, a utilização de checklists e
agendamentos freqüentes de horários de limpeza, principalmente durante
surtos.
23
»
Times em hospitais por todos os EUA desenvolveram e testaram alterações em
processos e sistemas, que permitiram aprimorar a performance na
descontaminação e limpeza. Algumas destas alterações são:
•
Completar um checklist para cada higienização, registrando todas
as áreas limpas, incluindo aquelas “altamente manipuladas”
•
Especificar no checklist a ordem em que os itens devem ser
limpos, começando por áreas afastadas da porta, assim os
colaboradores não re-contaminarão os itens durante o processo
•
Educação dos colaboradores sobre a importância da higienização
e utilização de medidas apropriadas
•
Verificar a capacitação/competência nos procedimentos de limpeza
e desinfecção
•
Fornecer equipamentos de uso exclusivo para pacientes em
isolamento ou precauções de contato
•
Programar horários de limpeza dos quartos de pacientes em
isolamento ou precaução de contato
•
Utilizar mecanismos imediatos de feedback para avaliar a limpeza
e reforçar a utilização de técnicas apropriadas
Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamination due to
methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Possible infection control implications. Infect
Control Hosp Epidemiol. 1997;18(9):622-627.
Huang SS, Datta R, Platt R. Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room
occupants. Arch Intern Med. 2006;166(18):1945-1951.
Carling PC, Parry MF, Von Beheren SM. Healthcare environmental hygiene study group.
Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care hospitals.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jan;29(1):1-7.
24
Reduzingo Infecção SAMR: Cinco Componentes de Cuidados
(continuação)
3. Vigilância Ativa
Pacientes colonizados representam o principal reservatório a partir do qual
ocorre a transmissão. Assim, a identificação de pacientes colonizados facilita a
pronta implantação de medidas de controle destinadas a reduzir a transmissão.
Enquanto culturas de amostras clínicas ( ex: escarro, secreções de feridas, urina
e sangue) identificarão pacientes infectados, elas falham em detectar até 85%
dos pacientes colonizados. Ao contrário, o screening ativo das narinas
identificará 80% dos pacientes colonizados. A combinação de screening em
amostras de narinas e secreções em feridas aumenta a sensibilidade à
detecção de pacientes colonizados para acima de 92%.Casos adicionais podem
ser detectados através da coleta e screening de amostras provenientes de
outros locais, como por exempplo períneo, axila e reto; mas, provavelmente esta
screening agressivo não é custo efetivo, exceto, talvez para condições
intratáveis ou epidêmicas. Alguns pacientes ainda escaparão à detecção devido
à insensibilidade do método (por exemplo: enriquecimento dos meios de swab
nasal aumenta a detecção) ou porque sua colonização restringe-se a locais não
testados, como por exemplo, o reto. A combinação de amostras das narinas e
umbigo identificará a maioria dos recém nascidos colonizados, apesar de alguns
apresentarem colonização exclusiva retal.
Os métodos disponíveis para screening de SAMR incluem culturas de rotina,
preferencialmente semeadas em meio seletivo contendo antibiótico ou meio
seletivo/diferencial como por exemplo meios complexos (enriquecidos) contendo
cromopeptona, cloreto de sódio , cefoxetina e outros agentes antibióticos. A
utilização de meios complexos (enriquecidos) seletivos/diferenciais encurta o
tempo até a positividade de 48-72h para 18-48h. Recentemente, a
disponibilização de testes de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)permitu a
obtenção de resultados em horas ou no dia seguinte, dependendo do fluxo de
25
trabalho do laboratório e colaboradores. Baseado em relatos de hospitais que
obtiveram sucesso no controle do SAMR, qualquer um destes métodos pode ser
utilizado, desde que realizado de maneira confiável, com instituição de medidas
de controle adequadas e apropriadas. Alguns especialistas afirmam que o custo
do teste de PCR pode ser compensado pelo isolamento mais rápido dos
pacientes colonizados, ou, para aquelas instituições que adotam o isolamento
até obtenção dos resultados dos testes, a suspensão precoce das
precauções.Até este momento os dados são insuficientes para recomendar
algum método específico.
Alguns hospitais, incluindo aqueles em pequenas colaborações inter-hospitaiselegeram realizar testes de screening (TS) para vigilância ativa em todos os
pacientes admitidos em sua instituição. Alguns relataram sucesso dramático e
afirmam que os recursos adicionais necessários à microbiologia e o tempo gasto
pelos colaboradores são benéficos a longo prazo em termos de custo, quando a
taxa de SAMR começa a declinar (juntamente com custos associados ao
tratamento e ao tempo de permanência), e as necessidades de medidas de
precaução tornam-se cada vez menos freqüentes. Outros centros relataram
sucesso restringindo os TS às UTIs, com o impacto sobre o SAMR estendendose além de seus limites, ( conforme relatado por Huang et al em estudo
anteriormente citado).
Atualmente, a maioria dos hospitais concentra a realização dos TS para os
pacientes considerados de alto risco para colonização por SAMR.Cada hospital
deve ter sua própria determinação se o TS é ou não necessário, e em o sendo,
se será ou não realizado, e em qual população. As características dos pacientes
associadas a risco elevado de colonização por SAMR incluem antecedente de
colonização ou infecção por SAMR, internação recente (nos 12 meses
precedentes), transferência de unidade de cuidados domiciliares (extended
care), internação em UTI e presença de lesões de pele. Entretanto, estudo
26
realizado na França demonstrou falha na detecção de 12% dos pacientes
internados na UTI se o critério para realização de TS fosse a presença de 1 fator
de risco; esta falha aumentava para 44 a 56% se fossem incluídos no screening
apenas pacientes com 2 ou mais fatores de risco. Em outro estudo, deixou-se de
detectar 24 a 50% dos pacientes colonizados por SAMR não internados na UTI
com a realização do TS apenas para aqueles apresentando um dos vários
fatores de risco. Baseado nestes estudos, a abordagem mais sensível para
identificação de pacientes colonizados é realização de testes de screening para
vigilância ativa em todos os pacientes admitidos, sem utilizar avaliações
baseadas em critérios de risco, independente se para o hospital inteiro ou
somente para a população da UTI. Além do mais, alguns especialistas afirmam
que é mais fácil aos colaboradores realizarem screening para todos os
pacientes, do que aplicarem etapas adicionais de avaliação de risco antes dos
exames.
Lucet JC, Chevret S, Durand-Zaleski I, Chastang C, Regnier B; Multicenter Study Group.
Prevalence and risk factors for carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at
admission to the intensive care unit: Results of a multicenter study. Arch Intern Med.
2003;163(2):181-188.
Furuno JP, McGregor JC, Harris AD, et al. Identifying groups at high risk for carriage of
antibiotic-resistant bacteria. Arch Intern Med. 2006;166(5):580-585.
Independente da estratégia utilizada para screening, conhecimento é poder.
Mesmo se o screening para vigilância ativa não tenha tido impacto sobre os bem
estabelecidos problemas de SAMR nos hospitais americanos, este procedimento
permitiu às instituições avaliar a extensão do problema e do sucesso no
combate a ele. Hospitais que confiam em dados de culturas clínicas para avaliar
a extensão do SAMR, sempre irão subestimar a magnitude de sua carga de
SAMR. Além do mais, infecções por SAMR, apesar de graves, ocorrem com
pouca frequência, de modo que períodos prolongados de observação são
necessários para documentar o impacto de medidas de controle.O screening de
pacientes na admissão visando detectar a colonização, e depois semanalmente
(por exemplo: todos os pacientes negativospara SAMR em determinado dia)
27
e/ou na alta, permitem à equipe de controle documentar a transmissão em
tempo real, e avaliar o sucesso das medidas de controle ao longo de semanas e
meses, e não apenas anual ou trimestralmente . A inclusão dos testes de
screening para vigilância ativa como parte do programa de controle para SAMR
requer que a administração do hospital disponibilize recursos suficientes para a
realização destes testes pelo laboratório de microbiologia de uma maneira
contínua
Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, Brun-Buisson C. Control of endemic methicillinresistant Staphylococcus aureus: A cost-benefit analysis in an intensive care unit.
JAMA. 1999;282(18):1745-1751.
368:874-885.
Karchmer TB, Durbin LJ, Simonton BM, Farr BM. Cost-effectiveness of active
surveillance cultures and contact/droplet precautions for control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 2002;51(2):126-132.
Lucet JC, Chevret S, Durand-Zaleski I, Chastang C, Regnier B; Multicenter Study Group.
Prevalence and risk factors for carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at
admission to the intensive care unit: Results of a multicenter study. Arch Intern Med.
2003;163(2):181-188.
Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jones RN, Wenzel RP. Efficient detection and longterm persistence of the carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Clin Infect Dis. 1994;19(6):1123-1128.
West TE, Guerry C, Hiott M, et al. Effect of targeted surveillance for control of MRSA in a
community hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(3):233-8.
Os benefícios da vigilância ativa são maiores quando o conjunto dos outros
componentes do pacote de intervenções (higienização das mãos,
descontaminação do ambiente e equipamentos, e precauções de contato) são
implantados com alto grau de confiabilidade. Enxertar a vigilância ativa em
sistemas de controle de infecção pouco confiáveis não é uma estratégia
adequada, principalmente em virtude dos custos e recursos necessários.
Hospitais contemplando a utilização de testes de screening para vigilância ativa
devem também considerar que instituições relatando sucesso nesta prática
28
proveram recursos para o controle de infecções desde o início, por exemplo,
contratando um coordenador de SAMR e novos colaboradores para a
microbiologia.
Ao considerar os TS para vigilância ativa como parte do pacote de intervenções
para o controle de SAMR, os hospitais devem estar cientes de que outros
organismos mult-resistentes podem estar circulando e surgir na UTI e por toda a
instituição. O screening para SAMR irá, com certeza, detectar somente este
patógeno. Se os recursos forem desviados exclusivamente para pacientes
colonizados por SAMR, sem melhorar globalmente a confiabilidade das práticas
de controle de infecções, paradoxalmente,a transmissão de outros patógenos
perigosos pode aumentar . O SAMR é parte de um mosaico complexo de
transmissão de patógenos,não devendo ser considerado como desvinculado da
dinâmica deste sistema. Os hospitais devem considerar a monitorização regular
e contínua da incidência de outros organismos multi-resistentes, incluindo
patógenos gram negativos
»
processos e sistemas, que permitiram aprimorar a performance nos testes de
screening para vigilância ativa. Algumas destas alterações são:
•
Comece coletando amostras para screening somente na admissão,
e meça a adesão.Adicione uma segunda coleta quando a adesão
for alta (> 90%).
•
Forneça notificação em tempo real aos colaboradores sempre que
uma admissão resultar em teste de screening positivo para SAMR,
a fim de que as medidas de precaução sejam imediatamente
implantadas
•
Agende um dia da semana para a coleta das segundas amostras,
e/ou inclua requisições de rotina nos formulários de alta
29
•
Meça a transmissão, por exemplo: o número ou taxa de pacientes
que soroconverteram de negativos para positivos.
30
Reduzindo Infecção SAMR: Cinco Componentes de Cuidados
(continuação)
4. Precauções de Contato para Pacientes Infectados e Colonizados
Pacientes podem abrigar SAMR em inúmeros locais do corpo. Apesar das
narinas serem o reservatório mais comum, os pacientes também podem abrigar
o microorganismo na pele intacta das axilas (15-25% pacientes), períneo (3040%) e mãos e braços (40%). Alguns pacientes colonizados, principalmente
aqueles que receberam terapia antimicrobiana, desenvolvem intensa
colonização do trato gastrointestinal. Ostomias, feridas, úlceras de pressão e
escarro são outros locais usuais de colonização. O SAMR presente na pele,
trato gastrointestinal ou outros locais, geralmente se espalha pelo ambiente ao
redor do paciente, resultando em contaminação de superfícies ou objetos
inanimados próximos a ele.
Numerosos estudos demonstraram que as mãos dos profissionais de saúde
podem ser contaminadas não apenas através do contato com feridas, secreções
e excreções colonizadas; mas também pelo contato com áreas intactas da pele
do paciente e objetos ao seu redor. A contaminação das mãos através do
contato com pacientes infectados ou colonizados é, com certeza, a principal via
de transmissão a outros pacientes. Sempre que profissionais de saúde tiverem
contato substancial com pacientes contaminados ou colonizados, suas
vestimentas também poderão ser contaminadas com SAMR, e,
consequentemente, sua mãos também o serão ao tocarem as vestes.
Teoricamente, o contato inadvertido com a vestimenta dos profissionais de
saúde poderia ser uma forma de transmissão de SAMR de um paciente a outro,
mas, trata-se de evento incomum.
As precauções de contato são desenhadas visando interromper estes
importantes mecanismos de transmissão de SAMR. A utilização de luvas
durante o contato com pacientes infectados ou colonizados, ou com o ambiente
31
a seu redor, pode reduzir as chances de contaminação das mãos dos
profissionais de saúde. A utilização de aventais pode protegê-los da
contaminação das roupas durante a assistência a estes pacientes. As mãos
devem ser higienizadas logo após a remoção das luvas (uma vez que
frequentemente são contaminadas durante o processo de remoção); e aventais
não devem ser utilizados fora do ambiente de isolamento do paciente. A
utilização de luvas e aventais para entrar no quarto de pacientes colonizados ou
infectados com SAMR é componente essencial das Precauções de Contato ,
conforme recomendações do HICPAC. Especificações completas estão
disponíveis no site do CDC, em: Contact Precautions.
O isolamento dos pacientes pode tornar menos provável que os profissionais de
saúde se desloquem de paciente colonizado ou infectado para outro adjacente,
não colonizado, sem a devida remoção de luvas e aventais e higienização das
mãos. Quando não houver disponibilidade de leitos para alocação de pacientes
infectados em quartos privativos, é aceitável coloca-los junto a outros pacientes
com SAMR; entretanto, a higienização das mãos entre um paciente e outro
permanece extremamente importante, pois os pacientes podem estar
colonizados por outros organismos multi-resistentes, além do SAMR. Em
instituições com alta taxa de ocupação, qualquer uma destas abordagens pode
ser desafiadora: os hospitais devem adaptar os procedimentos básicos de
precações de barreira às suas carcterísticas individuais. Mesmo em locais com
as piores condições físicas e de recursos humanos , a integridade do isolamento
do paciente deve ser mantida, com por exemplo, através da colocação de
indicativos visuais – uma faixa vermelha no chão pode ser um opção- como
lembrete aos colaboradores.
Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, et al. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after
contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2004;25(2):164-167.
32
Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamination due to
methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Possible infection control implications. Infect
Control Hosp Epidemiol. 1997;18(9):622-627.
Jernigan JA, Titus MG, Groschel DH, Getchell-White S, Farr BM. Effectiveness of contact
isolation during a hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J
Epidemiol. 1996;143(5):496-504.
McManus AT, Mason AD, McManus WF, Pruitt BA. A decade of reduced gram-negative
infections and mortality associated with improved isolation of burned patients. Archives of
Surgery. 1994;129(12):1306-1309.
Pacientes infectados com SAMR devem sempre ser submetidos a precauções
de contato; havendo, inclusive, consenso geral que aqueles sabidamente
colonizados, ou identificados positivamente pelo teste de screening realizado na
admissão ou logo após, também deve ser postos em isolamento. As precauções
de contato devem ser aplicadas e os procedimentos necessários executados
com alta confiabilidade. Falhas na aplicação das técnicas de barreira
especificadas nas precauções de contato e práticas de higienização adequada
das mãos, provavelmente resultarão em impacto negativo nos efeitos benéficos
potenciais das práticas de vigilância ativa. A pronta comunicação dos resultados
laboratoriais aos colaboradores é crucial para a implantação das precauções de
contato a tempo.
Em alguns hospitais que realizam testes de screening para vigilância ativa, todos
os pacientes recém admitidos são colocados em precauções de contato até os
resultados dos testes de screening estarem disponíveis – é a chamada
“precaução preemptiva”. Não há consenso sobre o valor do isolamento de
pacientes ainda aguardando resultados de exames, como feito na abordagem
holandesa “procure e destrua” (Verhoef J, Beaujean D, Blok H, et al. A Dutch approach to
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999).
A prática da “precaução preemptiva” aumenta a utilização de suprimentos para
isolamento e o tempo de assistência, além do acréscimo de desafios ao
33
gerenciamento de leitos. Alguns especialistas defendem o compromisso de
utilização de luvas para todo e qualquer contato com os pacientes até a
obtenção dos resultados dos testes de screening. É importante observar que
nem todos dos poucos hospitais que relataram grandes sucessos no controle de
SAMR utilizaram “precauções preemptivas”
A interrupção das precauções de contato pode ser considerada para pacientes
de longa permanência que se tornam livres de SAMR, mas esta não é uma
recomendação incluída oficialmente nos guidelines atuais do HICPAC, uma vez
que não há consenso entre os especialistas. Uma vez colonizados, os pacientes
tendem a remanescer assim por meses a anos. A erradicação da colonização
em pacientes sem foco infeccioso, e que apresentam colonização somente em
narinas e pele, pode ser tentada através da utilização de mupirocin nasal e
banhos com gluconato de clorhexedine. Entretanto, o amplo uso de mupirocin é
desencorajado, uma vez que pode levar ao desenvolvimento de resistência.
Antes de efetivar a suspensão das precauções de contato, recomenda-se a
obtenção de, pelo menos, 3 testes negativos colhidos em dias distintos, e
somente quando o paciente não estiver mais em antibioticoterapia, uma vez que
ela pode influenciar os resultados.Idealmente, as amostras devem ser coletadas
de locais sabidamente infectados/colonizados previamente, e também em um ou
mais locais cutâneos comuns de colonização (por exemplo:narinas,
axilas,virilha)
Pacientes em precauções de contato necessitam do mesmo nível de cuidado e
atenção que qualquer outro paciente no hospital. Alguns estudos demonstraram
que os colaboradores,incluindo médicos, entraram com menos freqüência em
quartos de pacientes em precauções de contato.Outro estudo sugeriu aumento
na incidência de eventos adversos nestes pacientes. Todos os pacientes
necessitam do mesmo padrão de cuidados, estando eles em isolamento ou não,
devendo este princípio ser reforçado junto aos colaboradores de modo a evitar
34
conseqüências adversas não intencionais e diminuição na comunicação entre
cuidadores e pacientes/familiares.
Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings. Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2006:25.
Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhoria?
processos e sistemas, que permitiram aprimorar a performance das precauções
de contato. Algumas destas alterações são:
•
Treinar os colaboradores sobre a importância da adesão a todas
as precauções e técnicas de barreira apropriadas
•
Assegurar disponibilidade e fácil acesso aos suprimentos nos
pontos de assistência.
•
Checar e repor suprimentos (luvas, aventais e máscaras)
regularmente.
•
Educar os familiares sobre as precauções de contato.
•
Instruir pacientes sobre precauções e higienização das mãos,
encorajando-os a questionar os colaboradores que não aderirem a
estas práticas.
•
Utilizar lembretes visuais sempre que o paciente não puder ser
colocado em quarto privativo, por exemplo, uma fita vermelha no
chão ao redor da área do paciente – aventais e luvas para
qualquer situação/coisa que necessite cruzar a linha.
•
Garantir o mesmo padrão de cuidados (frequência de visitas,
monitorização de sinais vitais, etc.) aos pacientes em precauções
de contato, de modo a prevenir eventos adversos e assegurar a
comunicação paciente/familiar e cuidador.
35
Reduzingo Infecção SAMR: Cinco Componentes de Cuidado
(continuação)
5. Bundles
Pacientes com dispositivos invasivos, assim como cateter central e ventilação,
estão sob grande risco de desenvolverem infecção hospitalar. Estes dispositivos
ultrapassam a barreira natural da pele e das vias aéreas; além do mais,
pacientes cateterizados ou ventilados tendem a ser mais vulneráveis a infecções
em virtude de suas patologias de base. Pacientes com dispositivos invasivos
que estão colonizados por SAMR apresentam grande risco de evoluírem com
infecção em corrente sanguínea por SAMR e pneumonia. O cuidado intenso
com estes dispositivos pode em muito reduzir a ocorrência de infecções em
pacientes colonizados por SAMR. Muitos hospitais reduziram ou eliminaram as
infecções relacionadas a dispositivos, através da implantação de “bundles”grupos de melhores práticas que isoladamente melhoram a assistência, mas
quando aplicadas em conjunto, resultam em melhoria muito mais substancial. As
evidências científicas suportando cada componente do bundle estão
suficientemente estabelecidas para serem consideradas o padrão de cuidados.
Hospitais trabalhando intensamente para reduzir infecções por SAMR devem
implantar de maneira confiável os Bundles da Ventilação e do Cateter Central,
ambos detalhadamente descritos nos “How-to-Guides” criados para a 100,000
Lives Campaign (consulte Guides on IHI’s website para recomendações
específicas, estratégias, e indicadores). É importante ressaltar que os hospitais
podem reduzir infecções hospitalares por SAMR somente concentrado-se nos
bundles, mas ao ignorarem a transmissão, irão falhar na abordagem ao
problema como um todo.
36
Considerações Adicionais: Liderança e Cultura Organizacional
Mudanças nas práticas requerem mudanças na cultura organizacional e nas
atitudes sobre o que é aceitável.Instituições que praticamente aboliram alguns
tipos de infecções,como pneumonia associada a ventilação e infecção em
cateter central, adotaram a cultura de que estas infecções são completamente
pasíveis d eprevenção. Esta mesma filosofia tem sido adotada por algumas
organizações trabalhando com SAMR, por exemplo, com “tolerância zero” como
parte dos esforços para redução de infecções.
O desenvolvimento da cultura de uma organização individual, um departamento
ou até mesmo de uma unidade assistencial, baseia-se em mensagens sutis,
porém claras recebidas pelos funcionários. As ações das lideranças têm forte
influência sob as crenças dos colaboradores a respeito do que os líderes
consideram importante, até mais do que, na verdade, admitem. Isto inclui não
apenas o que os líderes fazem, mas também aquilo que não fazem.
Atualmente o trabalho em equipe é essencial para a assistência em saúde;
sendo a comunicação entre a equipe, um indicativo da cultura organizacional.
Todos os membros da equipe devem ser considerados igualmente importantes,
independente de sua função, sendo não apenas encorajados a falar, mas
solicitados a participarem. Se colaboradores não-clínicos ou sem nível superior
não forem tratados igualmente aos demais membros do time, a probabilidade de
apontarem condições inseguras e erros potenciais que observam será menor.
Por exemplo, colaboradores do setor de higiene também são integrantes
importantes do time de controle de infecção, e não apenas aqueles que têm
contato direto com o paciente.
37
»
Entender como a cultura institucional se desenvolve é fator importante para
sua alteração. Algumas ferramentas práticas para efeitos de mudanças estão
disponíveis:
•
Implantar Leadership WalkroundsTM, uma abordagem estruturada que
permite às lideranças seniores falarem diretamente com os colaboradores
da linha de frente sobre segurança do paciente.
•
Treinar os colaboradores para a utilização do SBAR, uma forma de
comunicação estruturada que corresponde a Situation (Situação)Background- Assessment(Avaliação) – Recomendation (Recomendação)
e permite o estabelecimento de uma layout claro às informações, de
modo não ameaçador e com assertividade.
•
Realizar briefings nas unidades de modo a aumentar a conscientização
dos colaboradores. Junte-os diariamente por 5 a 10 minutos, tornando
estas reuniões parte de sua rotina.
•
Envolver pacientes e familiares nos processos, como por exemplo, as
visitas.
Bibliografia
Vastas evidências apoiam as recomendações de cuidados deste guia.
Referências selecionadas podem ser encontrados em “ Annotated Bibliography”,
disponível em: www.IHI.org.
38
Utilizando o Modelo para Melhoria
A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para
Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para
Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para aceleração de
melhorias, que tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de
saúde para aprimorar diferentes processos e resultados.
O modelo é dividido em duas partes:
•
Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1)
Definição clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para
avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação
de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em
melhorias)
•
O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act
(Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para
mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de
um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações
baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de
aprendizado orientado por ações.
Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender
com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode
implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, testar a
reconciliação medicamentosa inicialmente nas admissões.
Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de
um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode
disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou
outras organizações.
Você pode aprender mais sobre o Model for Improvement em www.IHI.org
39
Formando o Time
Ninguém é capaz de alcançar melhorias sistêmicas sozinho. O suporte atuante
das lideranças é crucial para este projeto. A obtenção de sucesso pelo time de
melhoria no controle de infecções, demanda que as lideranças tornem
prioridades estratégicas as ações visando a segurança do paciente e qualidade
da assistência.
Uma vez que a liderança reconheceu e apoiou publicamente (dólares, pessoatempo) o projeto, o time de melhoria pode ser pequeno. Times bem sucedidos
trabalhando em UTI ( a unidade recomendada para começar o projeto) incluem
um médico (intensivista), uma enfermeira de terapia intensiva, uma enfermeira
do controle de infecções ou epidemiologista do hospital, e alguém do
departamento de qualidade. Cada hospital terá seus próprios métodos para
selecionar o time principal. O time deve utilizar o Modelo para Melhoria na
condução de testes em pequena escala e testes rápidos de idéias de melhoria
para as várias condições em uma população piloto. O time também deve
monitorar o desempenho dos indicadores, de modo a identificar se as alterações
estão resultando em melhorias, comunicando-os regularmente às lideranças.
40
Estratégias de Medição para Redução de SAMR
Só há um jeito de saber se uma alteração representa uma melhoria:medição. O
objetivo final é a melhoria de um resultado; e os times o atingem melhorando
iniciamente os principais processos. Portanto, é importante monitorar tantos os
indicadores de processo, quanto de resultados.
Os quatro processos-chave para a redução de SAMR (higienização das mãos,
descontaminação e limpeza, vigilância ativa e precauções de contato) devem ser
implantados de maneira confiável,de modo a prevenir a transmissão não apenas
de SAMR, mas também de outros microorganismos. Medir a adesão aos
processos pode ser útil no monitoramento das melhorias. A implantação dos
bundles, especificamente da Ventilação e Cateter Central, é uma quinta área de
foco. Há um “How-to-Guide” (Guia Como Fazer) para cada bundle, contendo os
indicadores de processo recomendados. As equipes devem coletar os dados
para os indicadores nas unidades ( por exemplo: UTI ou outra área de alto risco)
onde os esforços de melhoria estão concentrados.
A redução da infecção por SAMR adquirida no hospital é o objetivo final, e a
Campanha começa com foco nas infecções de corrente sanguínea, as quais por
ocorrerem com pouca freqüência,devem ser monitoradas no hospital inteiro.
Uma descrição detalhada destes indicadores de resultado pode ser encontrada
no Apêndice C.Em virtude da baixa freqüência,pode ser benéfico mensurar a
transmissão, que é um indicador do quão bem as outras medidas estão sendo
seguidas. A redução da infecção depende da prevenção da transmissão;assim,
a vigilância ativa deve ser adotada para monitoramento.
Veja o Apêndice C para informações detalhadas sobre indicadores de processo
e de resultado para reduzir as infecções de corrente sanguínea por SAMR.
41
Gráficos de Evolução (Run charts)
Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente
ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do
tempo. Gráficos de evolução (run charts) são representações dos dados ao
longo do tempo e também uma das ferramentas mais importantes para a
melhoria do desempenho. A utilização de gráficos apresenta vários benefícios:
•
Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da
descrição de quão bem (ou mal) um processo está sendo executado.
•
Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente
representam melhorias, através da demonstração do padrão dos dados
observados a partir de sua implementação.
•
Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria,
proporcionando informações sobre o valor específico de alterações
específicas.
Abaixo há um exemplo de gráfico medindo a adesão à higienização das mãos
ao longo do tempo; indicando também o momento de implantação das
alterações
Percent Compliance with Hand Hygiene
Goal
>95%
100%
90%
Additional
alcohol-rub
containers
placed in ICU
80%
70%
60%
50%
Real time feedback to
staff observed
40%
30%
Hand hygiene
promotion & posters
20%
10%
O
ct
-0
N 4
ov
-0
D 4
ec
-0
Ja 4
n0
Fe 5
b0
M 5
ar
-0
Ap 5
r0
M 5
ay
-0
Ju 5
n0
Ju 5
l-0
Au 5
g0
Se 5
p0
O 5
ct
-0
N 5
ov
-0
D 5
ec
-0
Ja 5
n0
Fe 6
b0
M 6
ar
-0
Ap 6
r0
M 6
ay
-0
Ju 6
n0
Ju 6
l-0
Au 6
g0
Se 6
p06
0%
42
Primeiro Teste de Mudanças
Os times podem eleger trabalhar com um ou todos os componentes de
cuidados: higienização das mãos, descontaminação do ambiente e
equipamentos, vigilância ativa e precauções de contato, isolamento para
pacientes infectados e bundles. Um primeiro teste para mudanças deve envolver
uma amostra pequena (tipicamente 1 paciente) e deve ser planejado em
antecipação no formato de um ciclo de PDSA, pois assim o time poderá
facilmente predizer suas expectativas, observar e aprender com os resultados,
prosseguindo então com os demais testes. ( O exemplo de folha de trabalho
com PDSA na próxima página descreve um primeiro teste de mudança).
Idealmente, os times conduzirão simultaneamente, múltiplos pequenos testes de
mudança relacionados a todos os componentes de cuidados. Esta
simultaneidade de testes geralmente tem início após o término dos primeiros,
quando o time já apresenta conforto e confiança no processo.
Implementação e Disseminação
Geralmente os times escolhem iniciar a implementação do projeto de redução de
SAMR em uma população “piloto”; especialmente uma unidade de terapia
intensiva ou outra área onde o SAMR seja um grande problema,
Recomendamos iniciar por uma unidade de terapia intensiva, e não pelo hospital
inteiro,a fim de aumentar a sensibilidade para detecção e mensuração das
melhorias. Esta também é uma das populações de maior risco. Hospitais
pequenos e/ou rurais (menos de 50 leitos) podem escolher trabalhar os esforços
de redução de SAMR na insituição como um todo.
Visando maximizar a redução da infecção de corrente sanguínea por SAMR e
sua transmissão, os hospitais devem disseminar as melhorias iniciadas na
população piloto para outras unidades de terapia intensiva e , eventualmente,
para o hospital inteiro.Instituições que obtiveram sucesso na disseminação de
43
melhorias, utilizaram métodos organizados e estruturados para planejamento,
implementação e divulgação às populações, unidades e setores. Maiores
informações sobre planejamento, monitoramento e otimização da divulgação
estão disponíveis no site: www.ihi.org. (Veja IHI´s Inovation Series white paper,
“A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change,”
download grátis no website www.ihi.org
44
PLANILHA PDSA
CICLO: 1
DATA:
08/12/06
Projeto: Redução da Infecção por SAMR
Act
Plan
Study
Do
Objetivo desse ciclo PDSA: Testar a realização de screening para
SAMR utilizando swab nasal na admissão da UTI.
PLANEJAMENTO(Plan):
Questões: A obtenção de amostras de swab nasal na admissão à UTI será fácil?Os
colaboradores estarão dispostos a realizar este procedimento na admissão?
Hipótese: As amostras serão de fácil obtenção na admissão se os materiais estiverem
disponíveis. Os colaboradores estão dispostos a realizar este procedimento se entenderem o
porquê de fazê-lo
Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, onde, quando:
Quem – Mary (Enfermeira da UTI) com Joann (Enfermeira da UTI)
O que – Testar a obtenção de swab nasal para screening de SAMR no próximo paciente admitido
na UTI.
Quando – Terça-feira
Onde –UTI
Planejamento para a coleta de dados – quem, o que, quando, onde:
Quem e Quando - Joann se encontrará com Mary no começo do próximo plantão, e explicará os
objetivos e procedimentos para a obtenção das amostras. Joann irá assegurar a disponibilidade de
swabs.
Quando- Na próxima admissão na da UTI.
REALIZAÇÃO(Do):
Realizar alteração ou teste.Coletar dados e iniciar análise:.Mary recebeu uma admissão
perto das 11am. Os swabs estavam disponíveis na sala de utilidades, ela obteve a amostra nasal
do paciente e enviou-a ao laboratório. O laboratório contatou Mary para perguntar sobre o teste de
screening, pois não havia nenhuma requisição no sistema informatizado.
AVALIAÇÃO(Study):
Completar a análise de dados: Mary disse a Joann que foi fácil obter a amostra, mas seria melhor
se não tivesse que ir à sala de utilidades pegar os swabs. Também sugeriu a implantação de um
checklist para a admissão na UTI. O laboratório não sabia o que fazer com a amostra, pois
nenhuma requisição foi registrada em seu sistema informatizado..
Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente?
A amostra foi de fácil obtenção, mas os materiais não estavam armazenados em local conveniente.
A parte relacionada ao laboratório não havia sido prevista no teste.
Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: Os swabs devem estar localizados no
quarto do paciente. Deve haver uma requisição registrada no sistema, de modo que o laboratório
possa processar a amostra.
45
AÇÃO (Action): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo:
Repetir o teste em outra admissão, mas guardar os swabs no quarto dos pacientes da UTI. Joann
irá solicitar ao intensivista, Dr. Jones, permissão para registrar uma requisição de teste de
screening no sistema informatizado
Planejar o próximo ciclo (adaptar a alteração, outro teste, implementação do ciclo?)
Mary irá realizar novo teste amanhã na UTI. Planejar também uma possível revisão da checklist de
admissão na UTI caso o teste tenha sucesso.
46
Barreiras
Times trabalhando na redução de infecção por SAMR e da sua transmissão
aprenderam muito sobre os obstáculos às melhorias, e como superá-los. Alguns
desafios e soluções comuns são:
1. Falta de apoio da Liderança
Solução: A utilização de formadores de opinião (médicos), dados, e, se possível;
um apelo de “negócios” (business case) para o projeto podem ajudar a ganhar o
apoio da liderança.
2.Aceitação desigual das novas práticas pelo corpo clínico
Solução: Utilização de médicos formadores de opinião, revisão da literatura
médica, e feedback dos dados especificamente para cirurgiões. Lembre-se que
os médicos podem estar em qualquer ponto da curva em relação à “Adoção de
Inovações”; trabalhe inicialmente com aqueles que as adotam precocemente, e
utilizando seus exemplos para convencer a maioria .
3. Falta de responsabilização clara pelas práticas assistências
Solução: Trabalhe com lideranças médicas para o desenvolvimento de
abordagens padronizadas, incluindo claras instruções .
Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a
um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As
instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a
apoiar, orientar, e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando
ajuda em seus esforços de implementação.
47
Apêndice A
CHECKLIST DE AUDITORIA DO SETOR DE HIGIENE
LIMPEZA DIÁRIA DO QUARTO DO PACIENTE
ETAPAS
Sim___
1. Retirar poeira /Limpar areas altas
Não___
a. Utilizar espanador/ esfregão (mop): limpar bordas/cantos (altura dos ombros e
acima)
Sim___
Não___
b.
Ventiladores
c. Luzes
d. *Não retire a poeira EM CIMA do paciente*
Sim___
Não___
Sim___
Não___
e. . Remova a poeira da TV: gire-a e limpe a tela e fios Sim___ Não___
f. Remova gentilmente a poeira/sujidade para o recipiente no carrinho*
2. Umedecer a Poeira
Pano e borrifador de desinfetante
– limpeza úmida:
Sim___
Não___
a. Bordas (altura dos ombros)
Sim___
Não___
b. Maçanetas
Sim___
Não___
3. Desinfectar a sufercície da mesa de cabeceira
Sim___
Não___
4. Superfícies de Vidro
a.
Parede
Sim___
Não___
Sim___ Não___N/A___
Sim___
Não___
a. Desinfecção química de ação prolongada, semanalmente
para o vaso sanitário
Sim___
Não___
5. Banheiro (Vaso Sanitário)Todas as superfícies
b. Bordas/Cantos do banheiro
Sim___
Não___
c. Maçanetas
Sim___
Não___
d. Pia
Sim___
Não___
48
e. Box do Chuveiro
Sim___
Não___
f. Finalizar banheiro
Sim___
Não___
g. Limpeza úmida do assento do vaso sanitário
Sim___
Não___
h. Limpar espelhos, torneiras,
Sim___
Não___
6. Esvaziar Lixeira
Sim___
Não___
a. Desinfetar se molhada
Sim___
Não___
b. Sacos de lixo - fechados
Sim___
Não___
7. Descarte de Resíduos de Isolamento
Sim___ Não___
a. Levar para o abrigo de resíduos
Sim___
Não___
b. Armazenar no Container adequado
Sim___
Não___
a. Checar o nível
Sim___
Não___
b. Substituir quando atingir ½ ou 3/4 da capacidade
N/A___
Sim___
Não___
c. Para abrigo de resíduos após fechada com segurança
N/A___
Sim___
Não___
Sim___
Não___
b. Iniciar a limpeza na ½ do quarto mais distante da porta Sim___
Não___
c. Piso do Chuveiro
Sim___
Não___
d. Piso do Banheiro
Sim___
Não___
8. Caixa de Perfuro Cortantes
9. Desinfecção do Piso – Sinalização na porta
a. Umedecer o esfregão (mop) em desinfetante
e. Torcer/Virar o esfregão/mop e limpar o restante do quarto Sim___
Não___
49
Apêndice B
CHECKLIST DE AUDITORIA DO SERVIÇO DE HIGIENE
LIMPEZA NA ALTA DO PACIENTE
PASSOS
*Checar sinal de isolamento
1. Poeira/Sujeira em areas altas
a.
Bordas :ombros e acima
Sim___
Não___
b.
Ventiladores
Sim___
Não___
c.
Luzes
Sim___
Não___
d.
Luzes (Banheiro)
Sim___
Não___
e.
TV – todos os lados e bordas
Sim___
Não___
f.
Gabinete da TV
Sim___
Não___
g.
Fios e Tela
Sim___
Não___
h.
Descarte gentilmente no carrinho
Sim___
Não___
2. Umedecer Poeira/Sujeira
Pano e borrifador de desinfetante – umedeça a poeira em todas
as superfícies do quarto
Sim___
Não___
a.
Bordas/Cantos (altura dos ombros)
Sim___
Não___
b.
Maçanetas
Sim___
Não___
c.
Dobradiças das portas
Sim___
Não___
3. Cama (De cima até em baixo, da cabeça aos pés, e da esquerda pra direita) .Colocar a
cama na posição mais elevada).
a. Elevar colchão e desinfetar o topo, o lado e embaixo. Sim____ Não_____
50
b. Desinfetar estrados, painéis e molas expostos
Sim___
c. Cabeceira: desinfetar parte superior, frente e inferior Sim___
Não___
Não___
d. Desinfetar corrimão lateral, armaçãoe bordas inferiores Sim__Não_____
e. Desinfetar todos os controles da cama
Sim___
f. Desinfetar o pé da cama (superior,frente e inferior) Sim___
g. Deixar a umidade secar antes de colocar os lençóis na cama
Sim___
Não___
Não___
Não___
4.
Mesa da Cama
a.
Desinfetar superficies e pernas
Sim___
Não___
b.
Tampa da mesa
Sim___
Não___
c.
Limpar gaveta
Sim___
Não___
d.
Limpar espelho
Sim___
Não___
6. 5. Mesa de cabeceira
a.
Desinfetar superfícies e pernas
b.
Limpar gaveta
Sim____
Sim___
Não____
Não___
6. Superfície de Vidro
Sim___
Não___
a.
Sim___
Não__ N/A___
Paredes
7. Banheiro (vaso sanitário)Todas as Superfícies
Sim___
a. Utilizar desinfetantes químicos de longa ação para o vaso sanitário
Sim___
Não___
Não____
b. Abrir torneiras de água quente por 5 minutos
Sim___
Não___
c. Bordas/Cantos do Banheiro
Sim___
Não___
d. Maçanetas
Sim___
Não___
51
e. Pias e Torneiras
Sim___
Não___
f. Limpar superfície do vaso sanitário/ aplicar barreira de papel Sim___ Não___
8. Box do Chuveiro e Torneiras
a. Abrir torneiras de água quente por 5 minutos
Sim___ Não___
b. Após 5 minutos de água quente corrente, deixe o chuveirinho pendurado de cabeça
para baixo (não dobre)
Sim___ Não___
c. Limpar paredes, cortinas e checar por sinais de mofo
Sim___Não___
9. Desinfecção do Piso – Sinalização na porta
a. Umedecer o esfregão (mop) em desinfetante
Sim___
Não___
b. Iniciar a limpeza na ½ do quarto mais distante da porta Sim___
Não___
c. Piso do Chuveiro
Sim___
Não___
d. Piso do Banheiro
Sim___
Não___
e. Torcer/Virar o esfregão/mop e limpar o restante do quarto Sim___
Não___
52
Apêndice C: Indicadores recomendados para esta Intervenção
Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha
recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para
acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos
são oferecidos para a seleção dos indicadores:
1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados
para outros programas.
2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos
resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los.
Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.
3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de
desempenho, quanto de resultados.
4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os
abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho;
entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a
comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que
utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter
estes dados ao IHI.)
5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima
maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente
incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem
felizes e orgulhosos.
53
Indicador(es) de Desempenho:
Adesão à Higienização das Mãos
Propriedade: IHI
ID do Proprietário: N/A
Informações sobre o Indicador: : [Campaign MIF]
Comentários:
Adesão às Precauções de Contato para SAMR
Propriedade: IHI
Comentários:
Adesão à Limpeza dos Quartos
Propriedade: IHI
Comentários:
Adesão aos Testes de Vigilância Ativa para SAMR
Propriedade: IHI
Comentários:
54
Indicador(es) de Resultado:
Infecções de corrente Sanguínea por SAMR por 100 Admissões
Propriedade: IHI
Comentários:
Infecções de corrente Sanguínea por SAMR por 1000 Pacientes Dia
Propriedade: IHI
Comentários:
Transmissão de SAMR
Propriedade: IHI
Comentários:
55
Nome do Indicador
Adesão às Precauções de Contato para SAMR
Infecções de Corrente Sanguínea por SAMR por 100
admissões
Infecções de Corrente Sanguínea por SAMR para 1.000
Pacientes Dia
CDC
Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:
√1
√2
√2
1
Este indicador utiliza a definição de “Precauções de Contato” contida no guidleine do CDC,
como base para a adesão.
2
Este indicador utiliza a definição do CDC National Healthcare Safety Network para Infecção de
Corrente Sanguínea confirmada laboratorialmente, sendo o SAMR o organismo identificado na
hemocultura..
56

Reduzindo Infecção por Staphylococcus aureus _SAMR_

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