Tratamento compensatório da mordida aberta anterior no

Transcrição

Tratamento
compensatório da
mordida aberta anterior
no paciente adulto
Fabrício Pinelli Valarelli
Karina Maria Salvatore de Freitas
Rodrigo Hermont Cançado
Introdução
O tratamento da mordida aberta anterior em indivíduos adultos representa um grande desafio
para o ortodontista. Quando a origem dessa maloclusão é esquelética, aumenta a dificuldade
na sua correção e na estabilidade dos resultados ao final do tratamento.
O tratamento ortodôntico assistido pela cirurgia ortognática pode ser uma opção para
a correção, embora muitos pacientes recusem essa alternativa e prefiram o tratamento com‑
pensatório, ou seja, a camuflagem ortodôntica.
Este artigo se propõe a orientar o diagnóstico da mordida aberta anterior e descrever alguns
fatores associados ao sucesso do tratamento compensatório dessa maloclusão em pacientes
adultos.
| PRO-odonto ORTODONTIA. 2011;5(1):77-139 |
PRO-ODONTO Orto c5m1 - 6.indd 9
9
30/08/2011 16:26:30
Objetivos
Após a leitura deste artigo, espera‑se que o leitor possa:
reconhecer
a classificação da mordida aberta anterior;
com maior precisão os tipos de mordida aberta anterior;
estabelecer parâmetros para a indicação do tratamento ortodôntico compensatório na
mordida aberta anterior;
compreender os fatores associados ao sucesso do tratamento compensatório da mordida
aberta anterior no paciente adulto.
diagnosticar
Esquema conceitual
Mordida aberta
anterior
Classificação
Tratamento
Mordida aberta anterior dentária/dentoalveolar
Mordida aberta anterior esquelética
Tratamento pela camuflagem ortodôntica
Posicionamento diferenciado dos acessórios ortodônticos
Caso clínico
Grade palatina fixa e esporões
Caso clínico
Extrações dentárias
Caso clínico
Intrusão de dentes posteriores
Caso clínico
Elásticos intermaxilares anteriores
Caso clínico
Contenções ativas
Conclusão
10
Caso clínico
Tratamento compensatório da mordida aberta anterior no paciente adulto
30/08/2011 16:26:30
Mordida aberta anterior
A mordida aberta anterior é definida como um trespasse vertical negativo entre
as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores1 (Figuras 1 A‑C).
A
b
c
Figura 1 – A‑C) Fotografias intrabucais, de perfil e frontal, de paciente com mordida aberta anterior.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial, e os diversos fatores etiológicos,
agindo juntos, determinam a gravidade desta maloclusão.2 Basicamente, excetuando‑se os
portadores de displasias genéticas, sua etiologia está associada ao padrão de crescimento
facial e à influência de hábitos deletérios.3,4 Apresenta-se como uma maloclusão fácil de
ser reconhecida e que causa grandes problemas estéticos e funcionais ao indivíduo.5
A prevalência da mordida aberta anterior é maior em indivíduos na fase de den‑
tadura decídua, seguido das fases de dentadura mista e permanente,6‑8 ou seja,
diminui com o aumento da idade, haja vista a maturação e o desenvolvimento
do indivíduo, que tende à redução fisiológica do tamanho das adenoides, somada
ao abandono de maus hábitos adquiridos na infância.4
Em indivíduos adultos, o tratamento da mordida aberta anterior representa um grande de‑
safio para o ortodontista, tanto para o fechamento da mordida aberta anterior como para a
estabilidade dos resultados ao final do tratamento.9‑11
Nesses pacientes, o tratamento ortopédico apresenta grande limitação por causa da au‑
sência do potencial de crescimento, sugerindo, desse modo, que o tratamento seja realizado
principalmente pela camuflagem ortodôntica (compensação dentária) ou, em casos graves,
auxiliado pela cirurgia ortognática.12, 13
11
30/08/2011 16:26:32
Recentemente, diversos autores têm se preocupado em preconizar métodos não
cirúrgicos para o tratamento da mordida aberta anterior no paciente adulto.10,14‑17
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da mordida aberta anterior é realizada pela etiologia associada aos seus as‑
pectos morfológicos e cefalométricos. Desse modo, surgiram várias classificações para essa
maloclusão,5,18,19 mas a mais utilizada é dividida em dois tipos:
dentária/dentoalveolar
(Figuras 2 A‑C);
A
b
c
Figura 2 – A‑C) Fotografias intrabucais, de perfil e frontal, de paciente com mordida aberta anterior dentária/
dentoalveolar.
esquelética20, 21
(Figuras 3 A‑C).
A
b
c
Figura 3 – A‑C) Fotografias intrabucais, de perfil e frontal, de paciente com mordida aberta anterior esquelética.
12
30/08/2011 16:26:33
Mordida aberta anterior dentária/dentoalveolar
A morfologia da mordida aberta anterior dentária/dentoalveolar é circular e circuns‑
crita somente à região anterior (Figura 4), caracterizando‑se por um impedimento
no processo ativo de irrupção dentária, geralmente causado por hábitos de sucção,
provocando uma redução no crescimento alveolar da região anterior da maxila e
da mandíbula.22
Figura 4 – Forma circular da mordida aberta
anterior e circunscrita à região anterior.
Na mordida aberta dentária/dentoalveolar, a etiologia é ambiental e não apresenta asso‑
ciação a desequilíbrios esqueléticos (Figuras 5 A‑C).
A
b
c
Figura 5 – A‑C) Traçado cefalométrico e características clínicas do rosto de uma paciente sem desequilíbrios
esqueléticos.
13
30/08/2011 16:26:33
Mordida aberta anterior esquelética
A morfologia da mordida aberta esquelética não se restringe somente à região anterior e é
estendida para áreas de pré‑molares e molares (Figura 6).
Figura 6 – Forma elíptica da mordida aberta
anterior e estendida até a região posterior.
Essa maloclusão pode ser caracterizada cefalometricamente por um grande ângulo do plano
mandibular, pelo trespasse vertical anterior negativo, pela angulação mesial dos dentes poste‑
riores, pela divergência dos planos oclusais, pelo arco superior atrésico, pela desproporção entre
as alturas faciais anterior total e posterior com o ramo mandibular curto, pela desproporção
entre as alturas faciais anteriores superior e inferior, com aumento da altura facial anteroinferior
(AFAI), pela rotação do plano palatino no sentido anti‑horário, pela rotação da mandíbula no
sentido horário e pela maior altura alveolar na região posterior da maxila (Figura 7).
Figura 7 – Traçado cefalométrico evidenciando os desequilíbrios esque‑
léticos da mordida aberta esquelética.
14
30/08/2011 16:26:33
Indivíduos com mordida aberta anterior esquelética tendem a exibir uma típica aparência
de rosto longo. Esta maloclusão representa um dos sinais, ou uma consequência, de um
desequilíbrio maxilomandibular no sentido vertical, denominada síndrome da face longa2,23‑25
(Figuras 8 A‑C).
A
b
c
Figura 8 – A‑C) Fotografias extrabucais, frontal e de perfil, de paciente com características de síndrome da
face longa.
Além da natureza da mordida aberta anterior, a magnitude dessa maloclusão tem grande
influência na decisão do plano de tratamento.
Dawson, em 1974,18 definiu clinicamente a magnitude dessa discrepância em:
mínima (abertura de até 1mm) (Figuras 9 A‑C);
A
b
c
Figura 9 – A‑C) Fotografias intrabucais, de perfil e frontal, de paciente com mordida aberta anterior mínima.
15
30/08/2011 16:26:35
moderada
(de 1 a 5mm) (Figuras 10 A‑C);
A
b
c
Figura 10 – A‑C) Fotografias intrabucais, de perfil e frontal, de paciente com mordida aberta anterior moderada.
severa
(maior do que 5mm) (Figuras 11 A‑C).
A
b
c
Figura 11 – A‑C) Fotografias intrabucais, de perfil e frontal, de paciente com mordida aberta anterior severa.
1. Defina a mordida aberta anterior.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Resposta no final do artigo
16
30/08/2011 16:26:36
2. Qual é a etiologia da mordida aberta anterior?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. A prevalência da mordida aberta anterior diminui com o avançar da idade dos pacientes,
A) porque a língua tem a tendência de se acomodar mais para a posterior durante o
crescimento do indivíduo.
B) principalmente por causa da maturação e do desenvolvimento do indivíduo, que
tende à redução fisiológica do tamanho das adenoides, somada ao abandono de
maus hábitos adquiridos na infância.
C) porque os dentes tendem a sofrer extrusão com o passar do tempo.
D) em razão da ação da musculatura ao redor da boca, que entra em hiperatividade nos
pacientes de mordida aberta anterior.
4. Quais são as duas principais formas de tratamento da mordida aberta anterior no paciente
adulto?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Em relação à classificação da mordida aberta anterior, pode‑se afirmar que
A) ainda não foi classificada.
B) tem uma classificação extremamente detalhista e de difícil compreensão.
C) pode ser dividida em dentária/dentoalveolar ou esquelética.
D) pode ser dividida em decídua, mista e permanente.
Respostas no final do artigo
17
30/08/2011 16:26:36
6. Quais são as características principais da mordida aberta anterior dentária/dentoalveolar?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Quais são as principais características cefalométricas da mordida aberta anterior esquelética?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TRATAMENTO
Fundamentando‑se nas características completamente diferentes dos tipos de mordida
aberta anterior, considerar a sua natureza e classificação é de extrema importância
para a escolha do tratamento a ser realizado.
O mesmo tratamento para mordidas abertas dentárias/dentoalveolares e esqueléticas apresenta
prognósticos completamente diferentes, exigindo a observação dessas características para o
correto diagnóstico, o plano de tratamento, a mecanoterapia a ser utilizada e, principalmente,
o prognóstico dessa maloclusão.
Historicamente, vários autores tentaram estabelecer limites para o tratamento ortodôntico
não cirúrgico.20, 26‑29 Esses autores fundamentavam‑se em parâmetros clínicos e cefalométricos
que pudessem indicar o tipo de maloclusão que poderia ser tratada compensatoriamente e
quais as características da maloclusão que levariam ao tratamento cirúrgico.
Kim,28 em 1974, preconizou o indicador de profundidade da sobremordida (ODI – overbite
depth indicator) como referência para a indicação do tipo de tratamento da mordida aberta
anterior.
18
30/08/2011 16:26:36
Nahoum,20 em 1975, publicou um guia para o tratamento e o prognóstico da mordida aberta
anterior. Proffit e White,26 em 1990, propuseram o envelopes of discrepancy (limites de dis‑
crepância), descrevendo a quantidade de movimentação que os dentes poderiam sofrer com
os tratamentos ortodôntico, ortopédico e cirúrgico (Figuras 12 A‑B).
A
b
Figura 12 – A‑B) Representação da quantidade de movimento que pode ser esperada para a movimen‑
tação dentária nos tratamentos ortodôntico (menor movimentação), ortopédico (movimentação média) e
ortodôntico‑cirúrgico (maior movimentação).
Fonte: Proffit e White (1990).26
Alguns parâmetros devem ser avaliados para o planejamento da mecanoterapia a ser
instituída:
determinar
os fatores etiológicos atuantes;
o grau de envolvimento dos componentes dentários e esqueléticos;
avaliar a quantidade da discrepância anteroposterior;
avaliar a quantidade de apinhamento, a protrusão/vestibularização dos incisivos e a
convexidade do perfil do paciente;
analisar o possível grau de colaboração do paciente;
avaliar se os resultados a serem alcançados com a terapêutica instituída conseguirão
suprir a expectativa do paciente em relação ao tratamento.
definir
19
30/08/2011 16:26:36
Tratamento pela camuflagem ortodôntica
O tratamento da mordida aberta anterior por meio da camuflagem ortodôntica, ou seja, por
meio das compensações dentárias, tem o objetivo de promover uma oclusão estática e fun‑
cionalmente aceitável, além de propiciar a estética do sorriso para o paciente. Nesse contexto
de tratamento, as discrepâncias esqueléticas seriam mascaradas pelo posicionamento
dentário compensatório.30, 31
Segundo a literatura, existem fatores relacionados com a mecânica ortodôntica que podem
influenciar o sucesso do tratamento por compensação dentária dessa maloclusão, como
o
posicionamento diferenciado dos acessórios ortodônticos;
utilização de grade palatina fixa ou esporões durante a mecânica;
a realização de extrações dentárias;
a intrusão de dentes posteriores por meio de dispositivos de ancoragem absoluta;
a utilização de elásticos verticais ao final do tratamento;
o uso de contenções ativas para garantir a estabilidade dos resultados.
a
Posicionamento diferenciado dos acessórios ortodônticos
Alguns detalhes no posicionamento dos acessórios ortodônticos nos dentes anteriores
podem ajudar na correção da mordida aberta. Realizando‑se a colagem dos acessórios mais
para a cervical nos dentes anteriores, automaticamente ao ser iniciada a fase de alinhamento
e nivelamento, esses dentes sofrerão maior extrusão que os posteriores, permitindo, assim,
um fechamento mais eficiente do trespasse vertical negativo nessa região32 (Figura 13).
Figura 13 – Representação da colagem do acessório
ortodôntico mais para a região cervical nos dentes
anteriores.
20
30/08/2011 16:26:36
A colagem dos acessórios mais para a porção cervical deve ser realizada principal‑
mente nos dentes anteroinferiores, com a finalidade de propiciar sobrecorreção do
trespasse vertical e garantir maior estabilidade em longo prazo32 (Figuras 14 A‑B).
A
b
Figura 14 – A‑B) Fotografias intrabucais frontais, evidenciando a correção do trespasse vertical negativo, sendo
favorecida pela colagem mais para a cervical nos dentes anteroinferiores.
Considerando‑se a característica de dentes posteriores mais angulados mesialmente nos
pacientes portadores de mordida aberta anterior esquelética, alguns autores advogam que
o tratamento deve ser realizado com a verticalização desses dentes em relação ao plano
oclusal, para que seja promovida melhor função e estabilidade do tratamento. Isso pode ser
realizado alterando‑se a angulação do acessório no momento da colagem ortodôntica
(Figuras 15 A-B).
A
b
Figura 15 – A-B) Representação da colagem dos acessórios mais angulados nos dentes posteriores.
21
30/08/2011 16:26:37
Desse modo, os dentes posteriores que se apresentam inicialmente mesializados em relação
ao plano oclusal, durante o alinhamento e nivelamento, tenderiam a movimentar‑se no sen‑
tido da distalização de sua coroa, girando o plano oclusal inferior no sentido anti‑horário e
o plano oclusal superior no sentido horário, ou seja, de fechamento da mordida aberta
anterior (Figuras 16 A‑B).
A
b
Figura 16 – A‑B) Fotografias intrabucais laterais, evidenciando a correção do plano oclusal, sendo favorecido
pela colagem mais angulada dos acessórios nos dentes posteriores.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores
A literatura apresenta algumas variações em relação à mecânica ortodôntica de tratamen‑
to da mordida aberta anterior que basicamente se caracterizam pela verticalização e intrusão
dos dentes posteriores em relação ao plano oclusal. São representadas pela técnica do Multiloop Edgewise Archwire (MEAW), descrita em 1987 por Kim,16 e pela inserção de fios de NiTi
superior e inferior com acentuação e reversão da curva de Spee simultaneamente à utilização
de elásticos intermaxilares anteriores preconizados por Enacar e colaboradores,15 em 1996.
A inclusão dos segundos molares superiores na mecânica ortodôntica deve ser cuida‑
dosamente avaliada, pois estes já apresentam irrompimento com angulação distal, e a
colagem do acessório nesse dente poderá provocar a sua extrusão, gerando, assim, um
contato prematuro, o que levaria ao aumento da mordida aberta na região anterior.
22
30/08/2011 16:26:37
Caso clínico
Paciente do gênero feminino, 25 anos de idade, ¼ de Classe II bilateral, procurou a
clínica ortodôntica para tratamento da mordida aberta anterior. Principal queixa: não
conseguia apreender e cortar os alimentos com os dentes anteriores. Inicialmente, a
paciente apresentava trespasse vertical negativo na região anterior de pouco mais de
1mm (Figuras 17 A‑F).
A
b
c
d
e
f
Figura 17 – A‑C) Fotografias extrabucais, frontal e de perfil, de paciente ao início do tratamento.
D‑F) Fotografias intrabucais ao início do tratamento.
23
30/08/2011 16:26:38
Na telerradiografia em norma lateral, evidencia‑se a posição angulada dos dentes pos‑
teriores para a mesial e o trespasse negativo anterior (Figuras 18 A-B).
Figura 18 – Telerradiografia em
norma lateral e desenho esque‑
mático mostrando a angulação
mesial dos dentes posteriores ao
início do tratamento.
A
b
Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
Com base nos aspectos clínicos e radiográficos da paciente, foi proposto o plano de
tratamento que envolvia a instalação da grade palatina fixa e a colagem diferenciada dos
acessórios. Os acessórios dos dentes anteriores foram posicionados mais para a região
cervical, e os posteriores colados com maior angulação do bracket no sentido mesial
(Figuras 19 A‑C).
A
b
c
Figura 19 – A‑C) Fotografias intrabucais mostrando o posicionamento diferenciado dos acessórios nas
regiões anterior e posterior, e o início do alinhamento e nivelamento dos arcos dentários.
24
30/08/2011 16:26:38
Ao longo do tratamento, foram utilizados elásticos intermaxilares para a correção da dis‑
crepância anteroposterior (¼ Classe II) e sobrecorreção do trespasse positivo já alcançado
nas fases iniciais, durante o alinhamento e o nivelamento (Figuras 20 A‑C).
A
b
c
Figura 20 – A‑C) Utilização do elástico vertical na região anterior para a sobrecorreção do trespasse
positivo.
A colagem diferenciada dos acessórios favoreceu a mecânica ortodôntica para a correção
da maloclusão. Ao final do tratamento, a paciente apresentou relação anteroposterior
de Classe I bilateral e um trespasse vertical positivo de 3,5mm (Figuras 21 A‑F).
A
b
c
25
30/08/2011 16:26:38
d
e
f
Figura 21 – A‑C) Aspectos intrabucais do final do tratamento. D-E) Telerradiografia em norma lateral e
desenho esquemático evidenciando a posição dos dentes posteriores ao final do tratamento e o fecha‑
mento da mordida na região anterior. F) Fotografia extrabucal da paciente sorrindo ao final do tratamento.
8. Analise as afirmações sobre o tratamento da mordida aberta anterior no paciente adulto.
I – Baseando‑se nas características completamente diferentes dos tipos de mordida
aberta anterior, considerar a sua classificação é o elemento decisivo para a escolha
do tratamento a ser realizado.
II – O mesmo tratamento realizado em mordidas abertas dentárias/dentoalveolares e
esqueléticas apresenta prognósticos semelhantes.
III –O tratamento da mordida aberta anterior por meio da camuflagem ortodôntica tem
o objetivo de promover uma oclusão estática e funcionalmente aceitável, além de
propiciar a estética do sorriso para o paciente.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) I, II e III.
26
30/08/2011 16:26:39
9. É um parâmetro que deve ser avaliado para o planejamento da terapia ortodôntica,
EXCETO:
A) o grau de envolvimento dos componentes dentários/dentoalveolares e esqueléticos.
B) o grau de colaboração do paciente.
C) os fatores etiológicos que atuaram na maloclusão.
D) a nacionalidade do paciente a ser tratado.
10. Segundo a literatura, quais são os fatores relacionados com a mecânica ortodôntica que
podem influenciar o sucesso do tratamento por compensação dentária da mordida aberta
anterior no paciente adulto?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Explique a seguinte afirmação: “Alguns detalhes no posicionamento dos acessórios nos
dentes anteriores podem ajudar na correção da mordida aberta.”.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. O posicionamento do acessório ortodôntico pode ajudar na correção da mordida aberta
anterior. Na região anterior, Janson e colaboradores, em 2000, indicam que a colagem
dos brackets deve ser realizada
A) mais para a mesial do dente.
B) mais para a cervical do dente.
C) mais para a distal do dente.
D) mais para a incisal do dente.
27
30/08/2011 16:26:39
13.Marque V (verdadeiro) ou F (falso) sobre o tratamento compensatório da mordida aberta
anterior no paciente adulto.
( )A colagem dos acessórios mais para a porção cervical deve ser realizada principal‑
mente nos dentes anteroinferiores, com a finalidade de propiciar sobrecorreção do
trespasse vertical e garantir maior estabilidade em longo prazo.
( ) Considerando‑se a característica de dentes posteriores mais angulados mesialmente
nos pacientes portadores de mordida aberta anterior dentária/dentoalveolar, alguns
autores advogam que o tratamento deve ser realizado com a verticalização desses
dentes em relação ao plano oclusal.
( ) A inclusão dos segundos molares superiores na mecânica ortodôntica deve ser cui‑
dadosamente avaliada, pois estes já apresentam irrompimento com angulação distal,
e a colagem do acessório nesse dente poderá provocar a extrusão deste, gerando,
assim, um contato prematuro, o que levaria ao aumento da mordida aberta na região
anterior.
Assinale a sequência correta.
A) V – F – V.
B) F – V – F.
C) V – V – F.
D) F – F – V.
Grade palatina fixa e esporões
A utilização da grade palatina fixa (Figura 22) durante o tratamento da mordida aberta an‑
terior promove maior eficiência da mecânica ortodôntica de fechamento da mordida.
Figura 22 – Fotografia oclusal superior mostrando a
grade palatina fixa durante a mecânica ortodôntica.
28
30/08/2011 16:26:39
A grade palatina fixa age como um limitador para o posicionamento anterior da língua,
tanto no repouso como na deglutição33 (Figuras 23 A‑B). Ela também impede hábitos como
a sucção de dedo ou o uso da chupeta. Preconiza‑se utilizá‑la como um aparelho passivo e
uma abordagem não punitiva, visando à eliminação da interposição lingual com o objetivo
de favorecer a correção da maloclusão.34
A
b
Figura 23 – A‑B) Desenhos esquemáticos evidenciando a grade palatina como um limitador para a interpo‑
sição lingual.
O estudo de Taslan e colaboradores,35 em 2010, concluiu que, além de impedir a interposi‑
ção lingual durante o tratamento ortodôntico, a grade palatina pode fazer com que a língua
apresente uma adaptação em sua posição de repouso após o final do tratamento.
Os esporões (Figura 24), como fator principal ou coadjuvante no tratamento, têm sido bas‑
tante utilizados para a correção da mordida aberta anterior. Na literatura, os esporões são
apresentados soldados a um arco lingual ou colados nas faces linguais e palatinas dos dentes
anteriores inferiores e superiores respectivamente.36‑39
Figura 24 – Fotografia oclusal superior mostrando os
esporões colados na face palatina dos incisivos superiores
durante a mecânica ortodôntica.
29
30/08/2011 16:26:40
Durante algum tempo, o esporão foi considerado extremamente traumático e seu uso
foi evitado para que não provocasse problemas psicológicos nos pacientes. Até que
Haryett e colaboradores,36 em 1967, invalidaram essas especulações ao relatarem que
a utilização dos esporões é um meio muito eficiente para o tratamento da mordida
aberta anterior e que não houve surgimento de nenhum problema psicológico nos
pacientes durante o tratamento dessa maloclusão.
Justus,37 em 2001, especula, em seu trabalho, que os esporões apresentam maior efeti‑
vidade quando comparados à grade palatina, descrevendo que os esporões exigem a
modificação da posição de descanso da língua, o que propicia maior estabilidade dos resul‑
tados ao final do tratamento.
Nogueira e colaboradores,38 em 2005, apresentaram a versão colada do esporão. Esses
acessórios têm o tamanho de aproximadamente 3mm e podem ser colados na face palatina
dos incisivos superiores ou na face lingual de incisivos inferiores com a finalidade de promover
a diminuição do pressionamento lingual atípico (Figura 25).
Figura 25 – Representação da maloclusão de mordida
aberta anterior e esporões colados nos incisivos infe‑
riores e superiores.
30
30/08/2011 16:26:40
Caso clínico
Paciente L.G.G.T., sexo feminino, 33 anos de idade ao início do tratamento, apresenta
Classe I de caninos bilateralmente. Queixa: mordida aberta anterior e mordida cruzada
posterior. Na avaliação clínica, foi diagnosticado que a paciente apresentava condição
periodontal insatisfatória com a presença de áreas generalizadas de recessão gengival.
Etiologicamente, a maloclusão dessa paciente apresentava forte componente esquelé‑
tico. Inicialmente, foi proposto o tratamento ortodôntico‑cirúrgico para que houvesse a
correção do problema sem grandes sequelas para o periodonto (Figuras 26 A‑H).
A
b
c
d
e
f
g
h
Figura 26 – A‑B) Fotografias extrabucais ao início do tratamento. C‑G) Fotografias intrabucais ao início
de tratamento. H) Telerradiografia em norma lateral ao início do tratamento.
31
30/08/2011 16:26:40
Após exposição do plano de tratamento para a paciente e sua rejeição por motivos
de gravidez e por não querer se submeter a procedimentos cirúrgicos, foi proposto o
tratamento com a camuflagem da maloclusão por movimentação ortodôntica compen‑
satória e foram explicados os riscos e benefícios desse tipo de tratamento. Iniciou‑se o
tratamento com a colagem diferenciada dos acessórios, como exemplificado no item
anterior deste artigo (Figuras 27 A‑C).
A
b
c
Figura 27 – A‑C) Início do alinhamento e nivelamento, evidenciando a colagem diferenciada dos aces‑
sórios ortodônticos.
Foi instalada, também, a grade palatina para que a mecânica ortodôntica pudesse ser
mais eficiente, pois o impedimento da interposição lingual entre os dentes anteriores
facilita o tratamento e o fechamento da mordida aberta (Figuras 28 A‑D).
A
b
c
d
Figura 28 – A‑D) Utilização da grade palatina fixa durante o alinhamento e o nivelamento dos arcos
dentários.
32
30/08/2011 16:26:41
A movimentação dentária foi realizada lentamente com forças leves e contínuas. No arco
superior, foi utilizado um arco auxiliar de expansão com o fio 0,6mm de aço. No aspecto
radiográfico, durante a mecânica ortodôntica de fechamento da mordida aberta anterior,
evidencia‑se a utilização da grade palatina (Figuras 29 A‑B).
A
b
Figura 29 – A) Radiografia panorâmica durante a mecânica de alinhamento e nivelamento. B) Telerra‑
diografia em norma lateral durante o alinhamento e o nivelamento.
No momento em que foi obtido o trespasse vertical positivo, houve a substituição da
grade palatina pelos esporões na região dos dentes anterossuperiores (Figuras 30 A‑D).
A
b
c
d
Figura 30 – A‑D) Fotografias intrabucais mostrando o posicionamento dos esporões na região ante‑
rossuperior.
33
30/08/2011 16:26:41
Ao final do tratamento, conseguiu‑se o trespasse vertical positivo entre os dentes ante‑
riores e a correção da mordida cruzada anterior do lado direito (Figuras 31 A‑E).
A
b
d
e
c
Figura 31 – A‑E) Fotografias intrabucais ao final do tratamento.
Um ano após o final do tratamento, os resultados permanecem estáveis e a paciente
está satisfeita com a sua oclusão e estética do sorriso (Figuras 32 A‑D).
A
34
b
c
30/08/2011 16:26:42
d
Figura 32 – A‑C) Fotografias intrabucais após 1 ano do término do tratamento. D) Fotografia extrabucal
após 1 ano do término do tratamento.
14. A grade palatina fixa é um acessório de grande importância no tratamento da mordida
aberta em pacientes adultos. Dentre as alternativas a seguir, escolha aquela que NÃO se
refere à grade palatina fixa.
A) Limita o posicionamento anterior da língua durante a fase de tratamento.
B) Impede que o paciente tenha hábitos como sugar o dedo ou a chupeta.
C) Promove maior eficiência da mecânica ortodôntica durante o tratamento.
D) Corrige a maloclusão de Classe II.
15. Segundo a literatura, como podem se apresentar os esporões?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
35
30/08/2011 16:26:42
16. Analise as afirmações sobre o tratamento compensatório da mordida aberta anterior no
paciente adulto.
I – Durante algum tempo, o esporão foi considerado extremamente traumático e seu
uso foi evitado para que não provocasse problemas psicológicos nos pacientes.
II – Segundo Haryett e colaboradores, a utilização dos esporões é um meio muito efi‑
ciente para o tratamento da mordida aberta anterior e que não houve surgimento de
nenhum problema psicológico nos pacientes durante o tratamento dessa maloclusão.
III –Para Justus, os esporões exigem a modificação da posição de descanso da língua, o
que propicia maior estabilidade dos resultados ao final do tratamento.
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) I, II e III.
17. Que observações podem ser feitas a partir deste caso clínico?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Extrações dentárias
Existem várias evidências científicas que demonstram a efetividade das extrações dentárias
no tratamento e a estabilidade da mordida aberta anterior.14,40,41 Janson e colabora‑
dores,40 em 2006, concluíram que o tratamento da mordida aberta anterior realizado com
extrações dentárias apresenta maior estabilidade clínica, em longo prazo, quando comparado
ao tratamento realizado sem extrações.40 O fechamento dos espaços causados pelas ex‑
trações propicia dois efeitos principais:
36
30/08/2011 16:26:42
drawbridge effect, ou efeito de “ponte levadiça”, que se resume na verticalização dos
dentes anteriores durante o movimento de fechamento dos espaços14,31,40,42,43 (Figura 33);
o
Figura 33 – Representação do movimento
de “ponte levadiça”, no qual os dentes
anteriores assumem uma posição mais
verticalizada em relação ao plano oclusal
e fecham a mordida aberta.
a
mesialização dos dentes posteriores, que leva à rotação da mandíbula no sentido
anti‑horário44,45 (Figura 34).
Figura 34 – Representação da rotação da mandíbula
no sentido anti‑horário por causa da mesialização
dos dentes posteriores no fechamento dos espaços
da extração.
Algumas características devem ser consideradas para a indicação das extrações dentárias
no tratamento da mordida aberta anterior:
discrepância
no sentido anteroposterior (Classes I, II e III);
da discrepância de modelo negativa (apinhamento);
quantidade de protrusão/vestibularização dos incisivos;
grau de convexidade do perfil do paciente.
severidade
37
30/08/2011 16:26:42
Deve‑se tomar grande cautela no plano de tratamento de pacientes que apresentam
pouca quantidade de apinhamento, incisivos verticalizados em relação ao plano
oclusal e perfil facial reto. Extrações dentárias nesses pacientes poderiam causar a
retração dos lábios durante a mecânica de fechamento dos espaços das extrações e
consequente achatamento do perfil.46,47
Paciente J.L.R., sexo feminino, 15 anos e 8 meses de idade, procurou a clínica de ortodontia
a fim de realizar o tratamento da sua maloclusão. Apresentava mordida aberta anterior de
magnitude moderada (– 4mm) e dicção alterada de alguns fonemas. O perfil era acentuada‑
mente convexo, com falta de selamento labial passivo, dentes protruídos e vestibularizados
e ângulo nasolabial fechado (Figuras 35 A‑F).
Caso clínico
A
b
c
d
e
f
Figura 35 – A‑C) Fotografias extrabucais, frontal e de perfil, de paciente ao início do tratamento.
D‑F) Fotografias intrabucais ao início do tratamento.
38
30/08/2011 16:26:43
O padrão facial era suavemente vertical com pouco envolvimento das estruturas esque‑
léticas. Todos os dentes estavam presentes no arco dentário, excetuando‑se os terceiros
molares (Figuras 36 A‑B).
A
b
Figura 36 – A) Radiografia panorâmica ao início do tratamento. B) Telerradiografia em norma lateral,
evidenciando o perfil convexo e a protrusão dos dentes anteriores.
O plano de tratamento foi realizado com extrações dos quatro primeiros pré‑molares após
análise das características da maloclusão da paciente. Simultaneamente às extrações,
realizou‑se a instalação da grade palatina fixa para que o fechamento dos espaços fosse
mais eficiente (Figuras 37 A‑E).
A
b
d
e
c
Figura 37 – A‑E) Extrações dos quatro primeiros pré‑molares com instalação da grade palatina fixa.
39
30/08/2011 16:26:44
A retração dos dentes anteriores com perda de ancoragem dos dentes posteriores e o
consequente fechamento dos espaços foram realizados com elástico em cadeia de molar
a molar nos arcos superior e inferior (Figuras 38 A‑E).
A
b
d
e
c
Figura 38 – A‑E) Retração anterior com elástico em cadeia mostrando o efeito de “ponte levadiça”.
Após 17 meses de tratamento, os espaços das extrações já estavam fechados (Figuras 39 A‑E).
A
b
d
e
c
Figura 39 – A‑E) Logo após o fechamento dos espaços.
40
30/08/2011 16:26:44
Ao final do tratamento, conseguiu‑se o fechamento da mordida aberta anterior, além
da suavização da convexidade do perfil e da melhora da protrusão e vestibularização
dos dentes anteriores (Figuras 40 A‑I).
A
b
d
e
g
c
h
i
Figura 40 – A‑I) Fotografias intrabucais e extrabucais ao final do tratamento.
41
30/08/2011 16:26:45
18. As extrações dentárias podem ser grandes aliadas no tratamento da mordida aberta ante‑
rior no paciente adulto. O fechamento dos espaços causados pelas extrações proporciona
quais efeitos?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. É uma situação de indicação das extrações dentárias para o tratamento da mordida aberta
anterior, EXCETO:
A) incisivos verticalizados na base óssea e perfil côncavo.
B) protrusão dos arcos dentários com vestibularização dos incisivos.
C) grande quantidade de apinhamento anterior.
D) perfil convexo com biprotrusão de maxila e mandíbula.
20. Por que é necessário tomar grande cautela no plano de tratamento de pacientes que
apresentam pouca quantidade de apinhamento, incisivos verticalizados em relação ao
plano oclusal e perfil facial reto?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
42
30/08/2011 16:26:45
Intrusão de dentes posteriores
A intrusão de dentes posteriores no paciente adulto é um procedimento que produz um
resultado bastante satisfatório para o tratamento da mordida aberta anterior. A
mecânica ortodôntica convencional por meio de aparelhos fixos ou removíveis tem muita
dificuldade para promover esse tipo de movimento dentário.48 Entretanto, com o advento dos
dispositivos de ancoragem temporária, como mini‑implantes e miniplacas, a intrusão real
dos dentes posteriores tornou‑se viável49 (Figura 41).
Figura 41 – Representação de mini‑implantes
como dispositivos de ancoragem temporária
com a finalidade de intrusão dos dentes pos‑
teriores.
Com o auxílio desses dispositivos de ancoragem temporária, a mecânica para o trata‑
mento da mordida aberta anterior em pacientes adultos melhorou consideravelmente.
A literatura apresenta alguns trabalhos nos quais o tratamento da mordida aberta anterior foi re‑
alizado por meio da intrusão dos dentes posteriores com dispositivos de ancoragem absoluta.49‑53
Existem grandes vantagens da mecânica de intrusão de dentes posteriores em relação à
extrusão dos incisivos, principalmente quando os últimos apresentam raízes curtas ou com
reabsorção,54 ou quando a sua extrusão promoverá uma estética desfavorável na região anterior.
43
30/08/2011 16:26:45
Com a intrusão dos dentes posteriores por meio da ancoragem absoluta, há a rotação
da mandíbula no sentido anti‑horário, com redução da AFAI e consequente projeção
do mento. Além disso, a intrusão dos dentes posteriores faz com que o plano oclusal
superior tenha uma rotação no sentido horário, diminuindo, assim, o trespasse vertical
negativo entre os dentes anteriores50,52,53 (Figuras 42 A‑C).
A
b
c
Figura 42 – A‑C) Representação esquemática mostrando a rotação da mandíbula no sentido anti‑horário
causada pelo efeito de intrusão real dos dentes posterossuperiores.
Caso clínico
Paciente A.B.C., de 18 anos de idade, procurou a clínica de ortodontia para a correção
de sua maloclusão de mordida aberta anterior. Queixava‑se da ausência de contato entre
os dentes anteriores e da falta de selamento labial quando em repouso. Avaliando‑se
a maloclusão, clínica e radiograficamente, verificou‑se o forte componente esquelético
que a caracterizava com a presença do padrão de “face longa”. O perfil apresentava‑se
acentuadamente convexo em razão da grande rotação da mandíbula no sentido horário
(Figuras 43 A‑E).
44
30/08/2011 16:26:45
a
d
b
c
e
Figura 43 – A‑C) Fotografias extrabucais, frontal e de perfil, de paciente ao início do tratamento,
evidenciando a falta de proporção entre os terços da face do padrão vertical – paciente dolicofacial.
D) Radiografia panorâmica mostrando a presença de todos os dentes, excetuando‑se os terceiros mola‑
res. E) Telerradiografia em norma lateral confirmando o padrão vertical da face com a mandíbula girada
no sentido horário.
45
30/08/2011 16:26:46
A paciente apresenta maloclusão de Classe I com mordida aberta anterior, mínimo api‑
nhamento anteroinferior e incisivos verticalizados na base óssea (Figuras 44 A‑E).
A
b
d
e
c
Figura 44 – A‑E) Aspectos clínicos da maloclusão nas fotografias intrabucais.
Inicialmente, já havia apresentado recusa pela opção de cirurgia ortognática, com im‑
pacção da maxila. Dessa maneira, tanto os benefícios quanto os riscos e as limitações
do tratamento dentário compensatório foram expostos para a paciente, que concordou
pela sua realização.
Devido à característica inicial do perfil, decidiu‑se pela realização do tratamento sem ex‑
trações dentárias. O plano de tratamento consistia na colagem diferenciada dos acessórios
ortodônticos na região anterior e posterior, instalação de grade palatina fixa associada à
barra transpalatina e, simultaneamente, na colocação de mini‑implantes para a intrusão
dos dentes posteriores (Figuras 45 A‑D).
46
30/08/2011 16:26:46
A
b
c
d
Figura 45 – A‑D) Fotografias intrabucais mostrando a mecânica ortodôntica utilizada na intrusão dos
dentes posteriores.
Após 10 meses do início do tratamento, a mecânica de intrusão dos dentes posteros‑
superiores pelos mini‑implantes continuava ativa. Um dos efeitos colaterais observados
foi a vestibularização dos molares superiores, mesmo com a tentativa de controle pela
barra transpalatina (Figuras 46 A‑C).
A
b
c
Figura 46 – A‑C) Intrusão dos dentes posterossuperiores por meio dos mini‑implantes. Efeito colateral
de vestibularização desses dentes.
47
30/08/2011 16:26:46
Com o fechamento da mordida aberta na região anterior, foram removidas a grade pa‑
latina e a barra transpalatina, procedendo‑se à instalação de esporões na palatina dos
incisivos superiores. Além disso, os elásticos intermaxilares na região anterior foram utili‑
zados para dar sobrecorreção ao trespasse vertical positivo obtido durante o alinhamento
e nivelamento e a mecânica de intrusão dos dentes posterossuperiores (Figuras 47 A‑B).
A
b
Figura 47 – A) Esporões colados na palatina dos incisivos superiores. B) Elásticos intermaxilares para
intercuspidação anterior e sobrecorreção do trespasse vertical positivo.
Ao final do tratamento, um trespasse vertical positivo de 4mm foi obtido. As características
esqueléticas da face não apresentaram modificações, segundo as análises clínica e radio‑
gráfica, indicando que as alterações sofridas foram somente dentárias (Figuras 48 A‑H).
a
48
b
c
30/08/2011 16:26:47
d
e
g
f
h
Figura 48 – A‑H) Final do tratamento. Aguardando para a remoção do mini‑implante. A paciente mantém
as características esqueléticas que apresentava ao início do tratamento.
Após 8 meses do término do tratamento, a paciente apresentava estabilidade dos resul‑
tados obtidos (Figuras 49 A‑F).
A
b
c
49
30/08/2011 16:26:47
d
e
f
Figura 49 – A‑F) Estabilidade dos resultados obtidos no tratamento ortodôntico.
21. Justifique a seguinte afirmação: “A intrusão de dentes posteriores no paciente adulto é
um procedimento que produz um resultado bastante satisfatório para o tratamento da
mordida aberta anterior.”.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Sobre a intrusão de dentes posteriores, é correto afirmar que:
A) a mecânica ortodôntica convencional por meio de aparelhos removíveis tem facilidade
para promover esse tipo de movimento dentário.
B) somente com o advento dos mini‑implantes, a intrusão real dos dentes posteriores
tornou‑se viável.
C) as miniplacas não são indicadas para a intrusão dos dentes posteriores.
D) com o auxílio dos dispositivos de ancoragem temporária, a mecânica para o tratamento
da mordida aberta anterior em pacientes adultos melhorou consideravelmente.
50
30/08/2011 16:26:47
23. Assinale a alternativa que NÃO se refere aos efeitos da intrusão dos dentes posteriores.
A) Rotação da mandíbula no sentido anti‑horário.
B) Indicada quando os incisivos apresentam raízes curtas ou reabsorvidas.
C) Rotaciona o plano oclusal superior no sentido horário.
D) Aumenta o trespasse vertical negativo entre os dentes anteriores.
24. Comente os resultados obtidos nesse caso clínico.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Elásticos intermaxilares anteriores
Os elásticos intermaxilares na região anterior devem ser utilizados para permitir a sobrecor‑
reção do trespasse vertical positivo. Existe a recomendação de utilização dos elásticos em
diversas técnicas para o tratamento da mordida aberta anterior.15,16,55,56
Segundo Kuçukkeles e colaboradores,55 em 1994, o objetivo da utilização do elástico inter‑
maxilar na região anterior, além da extrusão dos incisivos, é a correção da inclinação do plano
oclusal, o alinhamento dos incisivos superiores em relação à linha do lábio e a verticalização
dos dentes posteriores que se encontravam angulados para a mesial no início do tratamento.
A utilização dos elásticos intermaxilares na região anterior não tem regra definida para
os dentes de apoio. Dependendo dos dentes que se deseja o movimento de extrusão
e da saúde do periodonto da região, a inserção dos elásticos pode ser realizada em
quaisquer dentes da região anterior.
51
30/08/2011 16:26:47
Recomenda‑se a utilização dos elásticos de duas maneiras principais:
em triângulo, apoiando‑se nos caninos superiores e caninos e pré‑molares
inferiores (Figura 50 A);
elástico em retângulo, apoiando‑se nos caninos superiores e inferiores e ganchos
posicionados entre os incisivos centrais superiores e inferiores (Figura 50B).
elástico
A
b
Figura 50 – A‑B) Representação de alternativas de inserção dos elásticos intermaxilares na região anterior.
Caso clínico
Paciente de 16 anos apresentando maloclusão de Classe I bilateral e mordida aberta
anterior (Figuras 51 A‑F). A queixa era a presença da mordida aberta na região anterior
e a pronúncia errada de alguns fonemas.
A
52
b
c
30/08/2011 16:26:48
d
e
f
Figura 51 – A‑C) Fotografias extrabucais, frontal e de perfil, de paciente ao início do tratamento, eviden‑
ciando a relação de Classe I entre os arcos superior e inferior e a mordida aberta anterior. D‑F) Fotografias
intrabucais.
Após diagnóstico, decidiu‑se realizar o tratamento sem extrações dentárias, visto que o
perfil da paciente se apresentava harmonioso, a quantidade de apinhamentos dentários
existentes era muito pequena e o grau de envolvimento esquelético na maloclusão era
pequeno. Com a análise clínica e o plano de tratamento realizado, procedeu‑se à fase de
alinhamento e nivelamento e, logo após, iniciou‑se a utilização de esporões e elásticos
intermaxilares na região anterior (Figuras 52 A‑E).
A
b
d
e
c
Figura 52 – A‑C) Fotografias intrabucais mostrando a utilização dos elásticos intermaxilares na região
anterior. D‑E) Fotografias oclusais evidenciando os esporões colados nos incisivos superiores.
53
30/08/2011 16:26:48
Dois meses após a inserção dos elásticos, o trespasse vertical negativo na região anterior
já havia sido corrigido (Figuras 53 A‑C).
A
b
c
Figura 53 – A‑C) Fotografias da mecânica ortodôntica com elásticos anteriores.
Ao final do tratamento, a paciente apresentava as mesmas características extrabucais
do início do tratamento. O trespasse vertical foi sobrecorrigido e a relação de Classe I,
mantida (Figuras 54 A‑G).
a
54
b
c
30/08/2011 16:26:48
d
e
f
g
Figura 54 – A‑C) Fotografias extrabucais do final do tratamento. D‑G) Aspectos intrabucais ao final do
tratamento.
25. Várias técnicas ortodônticas utilizam o elástico intermaxilar para a correção da mordida
aberta anterior. Quais são seus principais efeitos?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
55
30/08/2011 16:26:49
26. Analise as afirmações sobre os elásticos intermaxilares anteriores.
I – Há regras definidas em relação aos dentes de apoio para a utilização dos elásticos
intermaxilares na região anterior.
II – Dependendo dos dentes que se deseja o movimento de extrusão e da saúde do pe‑
riodonto da região, a inserção dos elásticos pode ser realizada em quaisquer dentes
da região anterior.
III –Recomenda‑se a utilização dos elásticos de uma única maneira: elástico em triângulo
apoiando‑se nos caninos superiores e caninos e pré‑molares inferiores.
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) I, II e III.
27. A partir do diagnóstico apresentado neste caso clínico, você indicaria outra forma de
tratamento para a paciente?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Contenções ativas
A contenção e a estabilidade pós‑tratamento da mordida aberta anterior constituem‑se em
grandes desafios a serem enfrentados pelos ortodontistas.
A estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior do paciente adulto em longo prazo
é bastante crítica, independentemente se o tratamento foi realizado por camuflagem orto‑
dôntica ou com o auxílio da cirurgia ortognática. Alguns autores recomendam a utilização de
contenções ativas no pós‑tratamento para que as recidivas sejam minimizadas.57
As contenções ativas se constituem em aparelhos que realizam a manutenção dos
resultados obtidos com o tratamento ortodôntico frente às acomodações ou altera‑
ções de posicionamento que os dentes podem apresentar com o passar do tempo.58
56
30/08/2011 16:26:49
Alguns exemplos de aparelhos que podem servir de contenções ativas para aumentar a
estabilidade dos resultados do tratamento compensatório da mordida aberta anterior no pa‑
ciente adulto são: placa de Hawley associada ao Bite‑Block (Figura 55 A), placa de Hawley com
um orifício na altura da papila do forame incisivo (Figura 55 B), esporões colados nos incisivos
(Figura 55 C), além da instituição da terapia miofuncional para reeducação muscular orofacial.
A
b
c
Figura 55 – A) Placa de Hawley com Bite‑Block posterior associado. B) Placa de Hawley com orifício na altura
da papila incisiva para o posicionamento da língua em repouso. C) Colagem de esporão nos incisivos inferiores
juntamente com a contenção 3 x 3.
Caso clínico
Paciente R.V., sexo feminino, 36 anos de idade, compareceu à clínica ortodôntica para
correção da mordida aberta anterior e dos diastemas no arco inferior.
Como primeiro relato, a paciente disse que não se submeteria à cirurgia ortognática
para a correção da sua maloclusão.
No diagnóstico inicial, avaliando‑se a paciente, clínica e radiograficamente, percebeu‑se
maloclusão de ½ Classe II do lado direito e Classe II completa do lado esquerdo com
mordida aberta anterior e ausência do primeiro molar inferior esquerdo.
57
30/08/2011 16:26:49
Verificou‑se, também, o perfil suavemente convexo com protrusão e vestibularização
dos incisivos superiores e inferiores (Figuras 56 A‑H).
a
b
c
d
e
f
g
h
Figura 56 – A‑C) Fotografias extrabucais, frontal e de perfil, de paciente ao início do tratamento, com
perfil suavemente convexo. D‑F) Fotografias intrabucais mostrando espaços entre os dentes inferiores.
G) Radiografia panorâmica mostrando a ausência do dente 36. H) Telerradiografia em norma lateral ao
início do tratamento.
58
30/08/2011 16:26:49
Pelo diagnóstico inicial, traçou‑se o plano de tratamento, que incluía as extrações dos
dentes 15, 25 e 45. Após o alinhamento e o nivelamento dos arcos, iniciou‑se o fecha‑
mento dos espaços com cadeias elásticas superior e inferior, associadas ao elástico de
3/16”, de Classe II bilateral (Figuras 57 A‑E).
A
b
d
e
c
Figura 57 – A‑E) Fotografias intrabucais da mecânica de fechamento dos espaços das extrações. Elástico
corrente superior e inferior, mais elástico 3/16” médio de Classe II bilateral.
Após 8 meses do início do fechamento dos espaços das extrações, o trespasse vertical
positivo já havia sido obtido (Figuras 58 A‑E).
A
b
c
59
30/08/2011 16:26:50
d
e
Figura 58 – A‑E) Fotografias evidenciando a fase final da mecânica de retração dos dentes anteriores.
Ao final do tratamento, houve a melhora da convexidade do perfil e o fechamento com
sobrecorreção da mordida aberta anterior (Figuras 59 A‑I).
a
b
c
d
e
f
60
30/08/2011 16:26:50
g
h
i
Figura 59 – A‑C) Fotografias extrabucais do final do tratamento. D-H) Imagens intrabucais do final do
tratamento. I) Telerradiografia em norma lateral do final do tratamento.
Como contenção, foi utilizada a placa de Hawley confeccionada com um orifício na
altura da papila do forame incisivo (Figura 60), para que a paciente posicione a língua
nesse local, quando em repouso (Figuras 61 A‑D).
Figura 60 – Placa de Hawley com orifício
na altura do forame incisivo.
61
30/08/2011 16:26:51
A
b
c
d
Figura 61 – A‑D) Aparelho de contenção ativa a ser utilizado 24 horas durante os primeiros 6 meses, e
apenas à noite nos meses subsequentes.
Após 2 anos e 5 meses do término do tratamento, a paciente apresentava grande esta‑
bilidade dos resultados obtidos com o tratamento (Figuras 62 A‑C).
A
b
c
Figura 62 – A‑C) Estabilidade dos resultados após 2 anos e 5 meses do término do tratamento.
62
30/08/2011 16:26:51
28. Sobre as contenções ativas, é correto afirmar que:
A) são aparelhos que realizam a manutenção dos resultados obtidos com o tratamento
ortodôntico frente às acomodações ou alterações de posicionamento que os dentes
podem apresentar com o passar do tempo.
B) diferentemente da contenção, a estabilidade pós‑tratamento da mordida aberta
anterior é um grande desafio enfrentado pelos ortodontistas.
C) a estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior do paciente adulto em lon‑
go prazo é bastante crítica, dependendo sempre se o tratamento foi realizado por
camuflagem ortodôntica ou com o auxílio da cirurgia ortognática.
D) a utilização de contenções ativas no pós‑tratamento é contraindicada.
29. Cite alguns exemplos de aparelhos que podem servir de contenções ativas para aumentar
a estabilidade dos resultados do tratamento compensatório da mordida aberta anterior
no paciente adulto.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. Se a paciente deste caso clínico apresentasse instabilidade dos resultados obtidos com o
tratamento, é possível afirmar as possíveis causas?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
63
30/08/2011 16:26:51
CONCLUSÃO
No tratamento da camuflagem ortodôntica por compensações dentárias, alguns fatores estão
relacionados com o sucesso do tratamento e a sua estabilidade. São eles: o posicionamento
diferenciado dos acessórios; a utilização de grade palatina ou esporões durante a mecânica
de tratamento; a realização de extrações dentárias; a intrusão dos dentes posteriores; a utili‑
zação de elásticos intermaxilares na região anterior e a utilização de contenções ativas após
a fase de tratamento. A literatura pregressa mostra que, quando esses fatores fazem parte
do tratamento ortodôntico, o prognóstico da estabilidade do tratamento compensatório da
mordida aberta anterior tende a aumentar.
Respostas às atividades e comentários
Atividade 1
Resposta: A mordida aberta anterior é definida como um trespasse vertical negativo entre as
bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores.
Atividade 2
Resposta: A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial, mas basicamente, exce‑
tuando‑se os portadores de displasias genéticas, sua etiologia está associada ao padrão de
crescimento facial e à influência de hábitos deletérios.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A prevalência da mordida aberta anterior é maior em indivíduos na fase de den‑
tadura decídua, seguido das fases de dentadura mista e permanente, ou seja, diminui com
o aumento da idade, haja vista a maturação e o desenvolvimento do indivíduo, que tende
à redução fisiológica do tamanho das adenoides somada ao abandono de maus hábitos
adquiridos na infância. Assim, os processos alveolares têm maior condição de apresentar seu
desenvolvimento normal.
Atividade 4
Resposta: No paciente adulto, cujo potencial de crescimento está ausente, o tratamento or‑
topédico apresenta grande limitação dos resultados. Desse modo, o tratamento poderia ser
realizado por camuflagem ortodôntica ou com o auxílio da cirurgia ortognática.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: A classificação da mordida aberta anterior é realizada pela etiologia associada
aos seus aspectos morfológicos e cefalométricos. Desse modo, surgiram várias classificações
para essa maloclusão, mas a mais utilizada é dividida em dois tipos: dentária/dentoalveolar
ou esquelética.
64
30/08/2011 16:26:51
Atividade 6
Resposta: A morfologia da mordida aberta anterior dentária/dentoalveolar é circular e circuns‑
crita somente à região anterior, caracterizando‑se por um impedimento no processo ativo de
irrupção dentária, geralmente causado por hábitos de sucção, provocando uma redução no
crescimento alveolar da região anterior da maxila e da mandíbula. Na mordida aberta dentária/
dentoalveolar, a etiologia é ambiental e não apresenta associação a desequilíbrios esqueléticos.
Atividade 7
Resposta: Grande ângulo do plano mandibular, trespasse vertical anterior negativo, angu‑
lação mesial dos dentes posteriores, divergência dos planos oclusais, arco superior atrésico,
desproporção entre as alturas faciais anterior total e posterior, com o ramo mandibular curto,
desproporção entre as alturas faciais anteriores superior e inferior com o aumento da AFAI,
rotação do plano palatino no sentido anti‑horário, rotação da mandíbula no sentido horário
e maior altura dentoalveolar na região posterior da maxila.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Fundamentando‑se nas características completamente diferentes dos tipos de
mordida aberta anterior, considerar a sua natureza e classificação é de extrema importância
para a escolha do tratamento a ser realizado. O mesmo tratamento para mordidas abertas
dentárias/dentoalveolares e esqueléticas apresenta prognósticos completamente diferentes,
exigindo a observação dessas características para o correto diagnóstico, o plano de tratamento,
mecanoterapia a ser utilizada e, principalmente, o prognóstico dessa maloclusão.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Alguns parâmetros devem ser avaliados para o planejamento da mecanoterapia
a ser instituída: determinar os fatores etiológicos atuantes; definir o grau de envolvimento dos
componentes dentários e esqueléticos; avaliar a quantidade da discrepância anteroposterior;
avaliar a quantidade de apinhamento, a protrusão/vestibularização dos incisivos e a convexi‑
dade do perfil do paciente; analisar o possível grau de colaboração do paciente; e avaliar se
os resultados a serem alcançados com a terapêutica instituída conseguirão suprir a expectativa
do paciente em relação ao tratamento.
Atividade 10
Resposta: O posicionamento diferenciado dos acessórios, a utilização de grade palatina fixa
ou esporões durante a mecânica, a realização de extrações dentárias, a intrusão de dentes
posteriores por meio de dispositivos de ancoragem absoluta, a utilização de elásticos verticais e
o uso de contenções ativas ao final do tratamento para garantir a estabilidade dos resultados.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: A colagem dos acessórios mais para a porção cervical deve ser realizada princi‑
palmente nos dentes anteroinferiores, com a finalidade de propiciar uma sobrecorreção do
trespasse vertical e garantir maior estabilidade em longo prazo.
65
30/08/2011 16:26:51
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: Considerando‑se a característica de dentes posteriores mais angulados me‑
sialmente nos pacientes portadores de mordida aberta anterior esquelética, alguns autores
advogam que o tratamento deve ser realizado com a verticalização desses dentes em relação
ao plano oclusal para que sejam promovidas melhores função e estabilidade do tratamento.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário: A utilização da grade palatina fixa durante o tratamento da mordida aberta
anterior promove maior eficiência da mecânica ortodôntica de fechamento da mordida. Esse
acessório age como um limitador para o posicionamento anterior da língua, tanto no repou‑
so como na deglutição. Também impede hábitos como a sucção de dedo ou de chupeta.
Preconiza‑se utilizar a grade palatina como um aparelho passivo, visando‑se à eliminação da
interposição lingual com o objetivo de favorecer a correção da maloclusão.
Atividade 15
Resposta: Na literatura, os esporões são apresentados soldados a um arco lingual ou colados
nas faces linguais e palatinas dos dentes anteriores inferiores e superiores.
Atividade 16
Resposta: D
Atividade 18
Resposta: O fechamento dos espaços causados pelas extrações proporciona dois tipos de
efeitos principais. Um é o efeito de “ponte levadiça”, que se resume na verticalização dos
dentes anteriores durante o movimento de retração da bateria anterior e o fechamento dos
espaços. O outro é a mesialização dos dentes posteriores, que leva à rotação da mandíbula
no sentido anti‑horário.
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Algumas características devem ser consideradas para a indicação das extrações
dentárias no tratamento da mordida aberta anterior: discrepância no sentido anteroposterior
(Classes I, II e III), severidade da discrepância de modelo negativa (apinhamento), quantidade
de protrusão e vestibularização dos incisivos e grau de convexidade do perfil do paciente.
Deve‑se tomar grande cautela no plano de tratamento de pacientes que apresentam pouca
quantidade de apinhamento, incisivos verticalizados em relação ao plano oclusal e perfil facial
reto. Extrações dentárias nesses pacientes poderiam causar a retração dos lábios durante a
mecânica de fechamento dos espaços das extrações e consequente achatamento do perfil.
66
30/08/2011 16:26:51
Atividade 22
Resposta: D
Comentário: A mecânica ortodôntica convencional por meio de aparelhos fixos ou removíveis
tem muita dificuldade para promover esse tipo de movimento dentário. Com o advento dos
dispositivos de ancoragem temporária, como mini‑implantes e miniplacas, a intrusão real dos
dentes posteriores tornou‑se viável.
Atividade 23
Resposta: D
Comentário: Existem grandes vantagens da mecânica de intrusão de dentes posteriores em
relação à extrusão dos incisivos, principalmente quando os últimos apresentam raízes curtas
ou com reabsorção, ou quando a sua extrusão promoverá uma estética desfavorável na re‑
gião anterior. Com a intrusão dos dentes posteriores por meio da ancoragem absoluta, há a
rotação da mandíbula no sentido anti‑horário, com redução da AFAI e consequente projeção
do mento. Além disso, a intrusão dos dentes posteriores faz com que o plano oclusal superior
tenha uma rotação no sentido horário, diminuindo, assim, o trespasse vertical negativo entre
os dentes anteriores.
Atividade 25
Resposta: O principal efeito é a extrusão dos incisivos superiores e inferiores, mas a sua uti‑
lização também proporciona a correção da inclinação do plano oclusal, o alinhamento dos
incisivos superiores em relação à linha do lábio e a verticalização dos dentes posteriores que
se encontravam angulados para a mesial no início do tratamento.
Atividade 26
Resposta: B
Comentário: Os dentes de apoio para a utilização dos elásticos intermaxilares na região
anterior não têm regra definida. Recomenda‑se a utilização dos elásticos de duas maneiras
principais: elástico em triângulo, apoiando‑se nos caninos superiores e caninos e pré‑molares
inferiores, e elástico em retângulo, apoiando‑se nos caninos superiores e inferiores e ganchos
posicionados entre os incisivos centrais superiores e inferiores.
Atividade 28
Resposta: A
Comentário: A contenção e a estabilidade pós‑tratamento da mordida aberta anterior cons‑
tituem grandes desafios enfrentados pelos ortodontistas. A estabilidade do tratamento da
mordida aberta anterior do paciente adulto em longo prazo é bastante crítica, independente‑
mente se o tratamento foi realizado por camuflagem ortodôntica ou com o auxílio da cirurgia
ortognática. Alguns autores recomendam a utilização de contenções ativas no pós‑tratamento
para que as recidivas sejam minimizadas.
67
30/08/2011 16:26:51
Referências
1. Moyers RE. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991.
2. Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod. 1969 Feb;55(2):109‑23.
3. Subtelny JD, Sakuda M. Open bite: diagnosis and treatment. Am J Orthod. 1964
May;50(5):337‑58.
4. Ngan P, Fields HW. Open bite: a review of etiology and management. Pediatr Dent. 1997
Mar‑Apr;19(2):91‑8.
5. Almeida RR, Ursi WJ. Anterior open bite. Etiology and treatment. Oral Health. 1990
Jan;80(1):27‑31.
6. Clemens C, Sanchez M. Prevalência de mordida aberta anterior em escolares de Porto Alegre.
Rev Facul Odont Porto Alegre. 1979/1982(21‑24):139‑52.
7. Gandini MREA, Pinto AS, Gandini JR LG, Martins JCR, Mendes AJ. Estudo da oclusão dentária de
escolares da cidade de Araraquara, na fase dentadura mista, relação interarcos, região anterior
(overjet e overbite). Ortodontia. 2000 Jan‑apr;33(1):44‑9.
8. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má oclusão na den‑
tadura mista em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Rev Assoc Paul Cir Dent. 1989
Nov‑Dec;43(6):287‑90.
9. Nemeth RB, Isaacson RJ. Vertical anterior relapse. Am J Orthod. 1974 Jun;65(6):565‑85.
10.Janson G, Valarelli FP, Henriques JF, de Freitas MR, Cancado RH. Stability of anterior open bite
nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003
Sep;124(3):265‑76; quiz 340.
11.Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon ML. Stability of anterior openbite correction with multiloop
edgewise archwire therapy: a cephalometric follow‑up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2000 Jul;118(1):43‑54.
12.Epker BN, Fish L. Surgical‑orthodontic correction of open‑bite deformity. Am J Orthod. 1977
Mar;71(3):278‑99.
13.Rakosi T. Open bite malocclusion. In: Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG, eds. Dentofacial or‑
thopedics with funccional appliances. 2nd ed. St. Louis: Mosby‑Yearbook; 1997. p. 481‑508.
14.de Freitas MR, Beltrao RT, Janson G, Henriques JF, Cancado RH. Long‑term stability of anterior
open bite extraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2004 Jan;125(1):78‑87.
15.Enacar A, Ugur T, Toroglu S. A method for correction of open bite. J Clin Orthod. 1996
Jan;30(1):43‑8.
16.Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod.
1987 Oct;57(4):290‑321.
68
30/08/2011 16:26:51
17.Janson G, Crepaldi MV, de Freitas KM, de Freitas MR, Janson W. Evaluation of anterior open‑bite
treatment with occlusal adjustment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Jul;134(1):10‑1.
18.Dawson PE. Solving anterior open bites problems. In: Evaluation, diagnosis and treatment of
occlusal problems. St. Louis: The C. V. Mosby; 1974. p. 322‑30.
19.Worms FW, Meskin LH, Isaacson RJ. Open‑bite. Am J Orthod. 1971 Jun;59(6):589‑95.
20.Nahoum HI. Anterior open‑bite: a cephalometric analysis and suggested treatment procedures.
Am J Orthod. 1975 May;67(5):523‑21.
21.Nahoum HI, Horowitz SL, Benedicto EA. Varieties of anterior open‑bite. Am J Orthod. 1972
May;61(5):486‑92.
22.Larsson E, Ronnerman A. Clinical crown length in 9‑, 11‑ and 13‑year‑old children with and
without finger‑sucking habit. Br J Orthod. 1981 Oct;8(4):171‑3.
23.Frankel R, Frankel C. A functional approach to treatment of skeletal open bite. Am J Orthod.
1983 Jul;84(1):54‑68.
24.Nahoum HI. Vertical proportions and the palatal plane in anterior open‑bite. Am J Orthod.
1971 Mar;59(3):273‑82.
25.Schendel SA, Eisenfeld J, Bell WH, Epker BN, Mishelevich DJ. The long face syndrome: vertical
maxillary excess. Am J Orthod. 1976 Oct;70(4):398‑408.
26.Proffit WR, White RP Jr. Who needs surgical‑orthodontic treatment? Int J Adult Orthodon
Orthognath Surg. 1990;5(2):81‑9.
27.Sarver DM, Proffit WR, Ackerman JL. In: Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics current prin‑
ciples and techniques. St Louis: Mosby‑Yearbook; 2000. p. 6.
28.Kim YH. Overbite depth indicator with particular reference to anterior open‑bite. Am J Orthod.
1974 Jun;65(6):586‑611.
29.Nahoum HI. Vertical proportions: a guide for prognosis and treatment in anterior open‑bite.
Am J Orthod. 1977 Aug;72(2):128‑46.
30.Sabri R. Nonsurgical correction of a skeletal Class II, Division 1, malocclusion with bilateral
crossbite and anterior open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998 Aug;114(2):189‑94.
31.Sarver DM, Weissman SM. Nonsurgical treatment of open bite in nongrowing patients. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Dec;108(6):651‑9.
32.Janson G, Vasconcelos MH, Bombonatti R, Freitas MR, Henriques JF. Considerações clínicas
sobre o posicionamento vertical dos acessórios. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2000
May‑Jun;5(3):45‑51.
33.Huang GJ, Justus R, Kennedy DB, Kokich VG. Stability of anterior openbite treated with crib
therapy. Angle Orthod. 1990 Spring;60(1):17‑24; discussion 5‑6.
69
30/08/2011 16:26:51
34.Silva Filho OG, Chaves ASM, Almeida RR. Efeitos terapêuticos suscitados pelo uso da grade
palatina: um estudo cefalométrico. Rev SPRO. 1995;1(1):9‑15.
35.Taslan S, Biren S, Ceylanoglu C. Tongue pressure changes before, during and after crib appli‑
ance therapy. Angle Orthod. 2010 May;80(3):533‑9.
36.Haryett RD, Hansen FC, Davidson PO, Sandilands ML. Chronic thumb‑sucking: the psychologic
effects and the relative effectiveness of various methods of treatment. Am J Orthod. 1967
Aug;53(8):569‑85.
37.Justus R. Correction of anterior open bite with spurs: long‑term stability. World J Orthod.
2001;2:219‑31.
38.Nogueira FF, Mota LM, Nouer PRA, Nouer DF. Espoão lingual colado Nogueira®: tratamento
coadjuvante da deglutição atípica com pressionamento lingual Rev Dental Press Ortodon rtop
Facial. 2005 Mar‑Apr;10(2):129‑56.
39.Justus R. [Treatment of anterior open bite; a cephalometric and clinical study]. Adm. 1976
Nov‑Dec;33(6):17‑40.
40.Janson G, Valarelli FP, Beltrao RT, de Freitas MR, Henriques JF. Stability of anterior open‑bite
extraction and nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2006 Jun;129(6):768‑74.
41.Chang YI, Moon SC. Cephalometric evaluation of the anterior open bite treatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1999 Jan;115(1):29‑38.
42.Katsaros C, Berg R. Anterior open bite malocclusion: a follow‑up study of orthodontic treatment
effects. Eur J Orthod. 1993 Aug;15(4):273‑80.
43.López ACP, Souza JEP, Andrade Jr P. Tratamento da mordida aberta em adultos por meio de
extrações de primeiros molares permanentes: caso clínico. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2007
Apr‑May;6(2):65‑72.
44.Feres MAL. Tratamento ortodôntico com extração de primeiros molares. Ortodontia. 1986
Jan‑Dec;19(1‑2):34‑43.
45.Martina R, Laino A, Michelotti A. Class I malocclusion with severe open bite skeletal pattern
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990 May;97(5):363‑73.
46.Bascifiti FA. Effect of extraction and nonextraction treatment on Class I and Class II subjects.
Angle Orthod. 2003 Feb;73(1):12‑8.
47.Oliveira GF, Almeida MR, Almeida RR, Ramos Al. Alterações dentoesqueléticas do perfil facial
em pacientes tratados ortodonticamente com extrações de quatro primeiros pré‑molares. Rev
Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008 Mar‑Apr;13(2):105‑14.
48.Ng J, Major PW, Flores‑Mir C. True molar intrusion attained during orthodontic treatment: a
systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Dec;130(6):709‑14.
70
30/08/2011 16:26:51
49.Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for
open‑bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Feb;115(2):166‑74.
50.Kuroda S, Katayama A, Takano‑Yamamoto T. Severe anterior open‑bite case treated using
titanium screw anchorage. Angle Orthod. 2004 Aug;74(4):558‑67.
51.Xun C, Zeng X, Wang X. Microscrew anchorage in skeletal anterior open‑bite treatment. Angle
Orthod. 2007 Jan;77(1):47‑56.
52.Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with
titanium miniplate anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Dec;122(6):593‑600.
53.Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in open bite treatment: a cephalo‑
metric evaluation. Angle Orthod. 2004 Jun;74(3):381‑90.
54.Harris EF, Butler ML. Patterns of incisor root resorption before and after orthodontic correction
in cases with anterior open bites. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992 Feb;101(2):112‑9.
55.Kucukkeles N, Acar A, Demirkaya AA, Evrenol B, Enacar A. Cephalometric evaluation of open
bite treatment with NiTi arch wires and anterior elastics. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1999 Nov;116(5):555‑62.
56.Goto S, Boyd RL, Iizuka T. Case report: nonsurgical treatment of an adult with severe anterior
open bite. Angle Orthod. 1994;64(4):311‑8.
57.Lima RS, Oliveira SC. Contenção ativa para mordidas abertas esqueléticas tratadas ortodonti‑
camente. Rev Clin Ortodon Dent Press. 2003 Jun‑Jul;2(3):79‑83.
58.Nanda RS, Nanda SK. Considerations of dentofacial growth in long‑term retention and stabil‑
ity: is active retention needed? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992 Apr;101(4):297‑302.
71
30/08/2011 16:26:51
30/08/2011 16:26:51

Tratamento compensatório da mordida aberta anterior no

Transcrição

Documentos relacionados

Tratamento da mordida aberta

DE PAIS

Tratamento Ortodôntico Não Cirúrgico da Mordida Aberta Anterior

Quando eu sair daqui, vamos nos casar na fazenda da minha feliz

Mordida Aberta Anterior - CORA - Centro Odontológico Rodrigues

Veja por dentro

Tratamento de mordida aberta anterior com intrusão de

MOdeLOs dIGItAIs eM ORtOdOntIA

Raiva ou Hidrofobia AAtteennççããoo

Revista SBO - Clínica Alexandre Câmara

glossary - Pearson

construção - KHL Group

Efeitos do ativador aberto elástico de Klammt no tratamento

Congresso da ABOR 2009

- Meghi indústria Mecânica e Comércio Ltda