Emergências Respiratórias
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Emergências Respiratórias
MARCOS BARROUIN MELO CURSO DE EMERGÊNCIAS EV – UFBA 2008 PNEUMOTÓRAX • Penetração de ar no espaço pleural • Causas mais comuns – Punção da pleura visceral pulmonar – Ruptura da parede torácica • Pequenas lesões pleurais permitem acúmulo de ar pleural mas se fecham rapidamente • Grandes lesões são persistentes provocando colabamento pulmonar e risco de óbito PNEUMOTÓRAX • Pneumotórax de tensão – Após lesão, o pulmão ou a pleura funcionam como válvula unidirecional, permitindo o bombeamento do ar para o espaço pleural mas não permite seu retrofluxo – Pressões elevam-se drasticamente – Causada mais comumente por rompimento brônquico por rompimento – Incapacita o retorno sangüíneo ao coração – Deve ser tratado de forma rápida e concisa PNEUMOTÓRAX • Pneumotórax por cistos pulmonares, neoplasias pulmonares, abscessos, necroses – Ruptura tecidual • Pneumotórax iatrogênico – – – – Toracocentese Biópsia pulmonar Broncoscopia Ventilação mecânica (Barotrauma) PNEUMOTÓRAX • Pneumotórax traumático – Trauma contuso ou penetrante no tórax ou abdômen – RX - qualquer paciente que sofreu trauma de tórax – Fraturas costais, ruptura de parede, ruptura pulmonar ou brônquica PNEUMOTÓRAX • Diagnóstico – Histórico breve e raio x torácico são procedimentos decisivos no diagnóstico – Projeção dorsoventral permite identificar unilateralidade e pneumotórax de tensão PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX • Aspectos clínicos relacionados a PT – – – – Dispnéia Taquicardia Hipotensão Cianose PNEUMOTÓRAX • Achados físicos – Tórax ressonante a percussão – Sons auscultatórios reduzidos ou ausentes • Tratamento – Depende da causa primária – Nem todo paciente requer toracocentese PNEUMOTÓRAX • Tratamentos – Toracocentese para remoção do ar pleural – Reexpansão pulmonar – Recidiva – drenagem por mecanismo hídrico fechado • 3 a 4 dias pode resolver em definitivo • Produção de aderências é benéfica – Presença de cisto, abscesso ou torção pulmonar a indicação é cirúrgica imediata TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Obstrução aguda das pulmonares • Partículas ou êmbolos cateteres intravenosos, ar • Trombos artérias e arteríolas circulantes, bactérias, – Estase sangüínea (cardiopatias) – Lesões endoteliais – Hipercoagulabilidade sangüínea (CMP em gatos) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Fisiopatologia – Interferência no fluxo sangüíneo que resulta em relação anormal entre ventilação e perfusão – Hipoxemia e Hipocapnia – Hipertensão pulmonar por obstrução vascular maciça e vasoconstrição reflexa – cor pulmonale – Redução do fluxo sangüíneo cardíaco e derrame pleural TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Principais condições clínicas associadas – – – – – – Dirofilariose Síndrome nefrótica Endocardite bacteriana Hiperadrenocorticismo Anemia hemolítica imunomediada Gatos com hipertireoidismo Obs. Miocardiopatia está mais associada a episódio tromboembólico sistêmico, embora possa gerar episódio de TP se houver acometimento de coração direito (CMAD) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Aspectos clínicos associados – Ataque hiperagudo de angústia respiratória e taquipnéia muito grave não responsiva aos tratamentos de rotina – Desdobramento de segunda bulha facilmente audível devido à hipertensão pulmonar – Tosse e hemoptise são observações frequentes – Raio x normalmente sem maiores alterações com sintoma grave de disfunção respiratória deve ser suspeito imediato de TP TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Outras observações – Hipoxemia – Acidose metabólica • Diagnóstico definitivo – Radiografia contrastada – aplicação em AD – Deve ser realizada o mais rápido possível – Contar 3 segundos após início da aplicação (1 a 2 ml/kg) – Súbitas interrupções no fluxo sangüíneo TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Tratamento – Trombolítico - estreptoquinase 90000 UI/gatos em 20 a 30 minutos seguida de infusão de 45000 UI/h por 3 horas • Risco de complicações de coagulabilidade – Preventivo • Anticoagulação - heparina ou cumarínicos para evitar novos episódios • Antiagregação plaquetária – aspirina (25 mg/kg 48 a 72 horas gatos; 10 mg/kg dia cães) – Tratamento de suporte de vida e patologias primárias TRAUMA PULMONAR TRAUMA PULMONAR • Contusão pulmonar – Interno – lesão causada por inalação ou aspiração de material lesivo – Externo – atropelamento, agressão, tiro, facada, mordidas – Caracterizada por hemorragia e edema no interior do pulmão – Colapso pulmonar por anormalidade ventilação/perfusão TRAUMA PULMONAR • Apresentação – Histórico e achados clínicos compatíveis com ato ausador de contusão pulmonar – Ausculta pulmonar úmida com estertores com a presença de sangue e ou ausculta surda em caso de consolidação do lobos pulmonares – Avaliação da integridade da estrutura torácica – Enfisema subcutâneo TRAUMA PULMONAR • Abordagem – Exploração cirúrgica? – Avaliação radiográfica é essencial para observação de áreas localizadas de lesão pulmonar – Padrão radiográfico intersticial, alveolar ou consolidado? – – – – Monitorização 24 horas por dia Oxigenação Hidratação Cuidados com processos secundários TRAUMA PULMONAR • Tratamento primário – Princípios do tto do choque/traumatismo • • • • • Hipoxemia Corticoterapia Diuréticos – atenção para depleção de volume Evitar hiperidratação Broncodilatadores podem ter efeito benéfico nos casos não envolvendo grande quantidade de fluido intersticial e/ou luminal • Antibioticoterapia preventiva (independente da causa) SÍNDROME DA VIA AÉREA DO BRAQUICEFÁLICO SÍNDROME DA VIA AÉREA DO BRAQUICEFÁLICO • Cães braquicefálicos - crânio muito curto – Shih-Tzu, Buldogue Inglês, Buldogue francês, Pug, Pequineses, Boston Terrier – idade 3 a 4 anos – Palato mole alongado, narinas estreitas, colapso laringico e alterações hipoplásicas da traquéia – Mecânica respiratória alterada gera lesões na mucosa nasal – Pressão negativa torácica excessiva secundária a DPOC gera processo inflamatório crônico • Edema pulmonar SÍNDROME DA VIA AÉREA DO BRAQUICEFÁLICO SÍNDROME DA VIA AÉREA DO BRAQUICEFÁLICO SÍNDROME DA VIA AÉREA DO BRAQUICEFÁLICO • Aspectos clínicos – Respiração ruidosa com dispnéia inspiratória intensa, exacerbada por exercício e temperatura elevada – Vômito (associado a hérnia hiatal?) – Tendência a evolução para desconforto respiratório agudo grave – Característica de curso inspiratório longo e expiratório curto – Observa-se congestão do palato mole e quanto maior seu grau maior a intensidade da obstrução SÍNDROME DA VIA AÉREA DO BRAQUICEFÁLICO • Diagnóstico – Anamnese, associação da raça, achados clínicos – Raio x – comparação do diâmetro da entrada do tórax com o diâmetro do lumen traqueal (em Buldoque Inglês normal 0,106) TD (traquéia)/TI(tórax) – Hipoplasia traquela é achado comum – Hemograma pode revelar ligeira policitemia – Avaliação laringea deve ser realizada sob anestesia SÍNDROME DA VIA AÉREA DO BRAQUICEFÁLICO • Tratamento – Cirúrgico para palato mole alongado e estreitamento das narinas – Em condição clínica aguda de DPOC oxigênio e manter o animal em ambiente mais frio – Em caso de hipertermia, mergulhar o animal em bacia de água fria – monitorar temperatura • “Heat Stroke” é uma condição associada a distúrbio respiratório grave, peso excessivo, síndrome braquicefálica • Hipersecreção mucosa associada pode ser fatal • Se necessária, anestesia leve OXIGENAÇÃO OXIGENAÇÃO • Máscara facial – – – – – – Baixo custo Disponível FIO2 40 a 60% Requer alto fluxo de oxigênio Intolerância do paciente Monitoramento contínuo OXIGENAÇÃO • Oxigênio nasal – – – – Mais liberdade para paciente FIO2 difícil de ser medida (24 a 44%?) Pode causar dilatação gástrica Eficácia duvidosa OXIGENAÇÃO • Gaiola de oxigênio – – – – – Não invasivo FIO2 - controle de umidade e temperatura adequadas Menos estressante Máximo FIO2 40 a 50% Abertura da gaiola reduz FIO2 OXIGENAÇÃO • Intratraqueal – Emergências – Colocação de cateter transtraqueal permite FIO2 de 40 a 80% (depende da posição do mesmo) – Requer anestesia – Traqueostomia pode ser necessária – Monitorização contínua BRONQUITE/ COLAPSO TRAQUEAL INTRODUÇÃO • Causas de bronquite – – – – – – – Alergias Inalantes CT Doenças de curso longo sem tratamento efetivo Doenças sistêmicas Infecções locais Idade DIAGNÓSTICO • Abordagem do paciente – Raça, idade e histórico anterior – Onde vive – Tosse crônica – Engasgos – alegria ou bebendo água – Está sempre roxinho d.a.c.p., mas de forma geral passeia sempre alegre............ – Avaliação cardiovascular não revela alterações importantes – Medicamentos em uso? DIAGNÓSTICO • Exame clínico – Aspectos dependem do tempo de acometimento e da gravidade da restrição à oxigenação • Patologia primária – Sinal marcante é a respiração ruidosa • Bronquite • Aguda ou crônica • CT + bronquite? • CT + bronquite + bronquiectasia? – Ausculta • Exacerbação de sons adventícios • Chiados, roncos • Coração: curso longo de doença pulmonar split S2 DIAGNÓSTICO • Exames – – – – Hemograma Função renal? Função hepática? Raio x tórax LL e VD • CT e/ou bronquite? – Broncoscopia e/ou LBA DIAGNÓSTICO CT DIAGNÓSTICO CT DIAGNÓSTICO CT TRATAMENTO TRATAMENTO • Controlar broncoespasmo • Melhorar drenagem – movimento ciliar • Diminuir velocidade de progressão das desordens estruturais • Evitar e/ou tratar eventuais condições infecciosas oportunistas TRATAMENTO • Prednisona 1 mg/kg – em casos mais extremos de necessidade de controle agressivo do broncoespasmo – Tto em torno de 15 a 20 dias entre início e redução gradativa • Importante avaliação por hemograma – Antibioticoterapia – amoxicilina (20 dias) é em primeira instância a melhor opção – Alguns casos respondem muito bem a clindamicina TRATAMENTO • Mucolíticos – Acetilcisteína – excelente opção para secreção mucosa celular – Deve ser utilizada em qualquer início de tratamento... – Bromexina – secreção serosa – Experiência própria – Acebrofilina – fusão molecular de ambroxol com teofilina – Mucolítico, broncodilatador leve, expectorante; estimula movimento ciliar TRATAMENTO • Inalação • Melhora significativa • Freqüência é importante (4 a 5 vezes) • Vaporização X Nebulização • Umidificação do ar inspirado • Administração de medicamentos em forma de aerossol TRATAMENTO • Condroitina e glucosamina • Conformação – membrana dorsal • Comprovação científica • Efeitos em casos clínicos • 16 casos em uso • 9 Yorkshires • 3 Poodles • 4 Cockers • Resposta muito satisfatória • Glucosamina 220 mg até 25 kg 10 a 20 mg/kg inicial, espaçando gradativamente • Condroitina 100 mg (Condroitina A e 150 Glicosamina) (4 a 5 meses) ANESTESIA • Oxigenação inicial 100% 3 a 5 minutos • Expansão total/ semi total • Expansão alveolar – prevenção de alteração pulmonar grave pós-cirúrgico – Barotrauma • Cirurgia torácica