Qualitätsbericht, Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
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Qualitätsbericht, Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch
Bruder-KlausKrankenhaus Waldkirch Strukturierter Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 4 SBG V für das Jahr 2012 Inhaltsverzeichnis Vorwort Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses (vollständige Angaben zur Erreichbarkeit) A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[2] Innere Medizin B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[4] Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie B-[1] Abteilung Anästhesiologie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 1 2 4 4 4 5 6 6 6 6 7 8 8 8 8 10 10 10 12 12 20 28 38 42 42 43 43 43 43 43 43 44 44 48 49 50 51 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch Vorwort Zum 1.1.2000 wurde die Regionalverbund kirchlicher Krankenhäuser (RkK) gGmbH gegründet und damit die renommierten Krankenhäuser St. Josefskrankenhaus, Loretto-Krankenhaus und St. Elisabeth-Krankenhaus in Freiburg und das Bruder-Klaus-Krankenhaus in Waldkirch, mit dem Ziel eines gemeinsamen, regionalen Versorgungskonzeptes zusammengefasst. Des Weiteren sollten die Krankenhausinteressen gebündelt, die Zukunft der kirchlichen Krankenhäuser nachhaltig gesichert, eigene Rationalisierungspotentiale erschlossen und gleichzeitig die Qualität und Kompetenz gesteigert werden. Der RkK mit seinen 623 Planbetten hat sich als wichtiger Baustein in der Gesundheitsversorgung der Stadt Freiburg und der umliegenden Region Südbaden etabliert. Der RkK steht für Kompetenz und Vertrauen und setzt so die über viele Jahrzehnte gewachsene Verlässlichkeit der Häuser erfolgreich fort. Der seit mehreren Jahren bestehende strategische Krankenhausverbund zwischen dem RkK, dem Kreiskrankenhaus Emmendingen und dem St. Elisabethen-Krankenhaus in Lörrach steht unter gemeinsamer Geschäftsführung, was für die Häuser erhebliche Synergievorteile bringt. Die vielfältigen Kooperationen mit niedergelassenen Partnern und Krankenhäusern in Freiburg und Umgebung sorgen für eine enge Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in der Region. Wir behandeln in unseren RkK-Häusern per anno über 27.000 stationäre und rund 40.000 ambulante Patienten, führen ca. 13.000 stationäre Operationen und über 1.250 Geburten durch. Modernste medizinisch-technische Geräte und Verfahren in Diagnostik und Therapie nach dem aktuellen Stand der medizinischen Forschung sind Standard. In den RkK-Einrichtungen St. Josefskrankenhaus, Loretto-Krankenhaus und St. Elisabeth-Krankenhaus in Freiburg, Bruder-Klaus-Krankenhaus in Waldkirch und im stationären Hospiz Karl Josef in Freiburg leisten über 1.700 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eine kompetente medizinische Versorgung und hochqualifizierte, fürsorgliche Pflege auf der Basis christlicher Werte. Wir freuen uns, dass in allen Einrichtungen Ordensschwestern ihren wertvollen Dienst zum Wohle aller leisten. Die sehr individuelle Seelsorge ist wesentlicher Bestandteil unseres ganzheitlichen therapeutischen Verständnisses. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter identifizieren sich in hohem Maße mit den Zielsetzungen des Leitbildes unserer Einrichtungen und tragen so zur hohen Patientenzufriedenheit bei. Die hohe Arbeitsplatzzufriedenheit zeigt sich besonders in der geringen Fluktuation unserer langjährig beschäftigten, qualifizierten ArbeitnehmerInnen. Durch regelmäßige Fort- und Weiterbildung unserer Beschäftigten gewährleisten wir einen hohen Ausbildungsstandard. Ferner betreiben wir zwei Erwachsenen - Gesundheits- und Krankenpflegeschulen sowie eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeschule. Das St. Josefs- und das Loretto-Krankenhaus sind akademische Lehrkrankenhäuser der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. Schließlich sind wir Ausbildungspartner der Dualen Hochschule Baden-Württemberg Lörrach und bilden im Ausbildungsgang „Healthcare Management“ Nachwuchskräfte aus. Innerhalb unserer Einrichtungen unterhalten wir ein umfangreiches Fortbildungsprogramm zu diversen medizinischen und pflegerischen Themen. Seite 1 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch Gut ausgebildete und motivierte Mitarbeiter gewährleisten nachhaltig ein Höchstmaß an Behandlungsqualität für unsere Patientinnen und Patienten. Helmut Schillinger Geschäftsführer Einleitung Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen Einblick in unsere Arbeit in Medizin, Pflege und patientennahen Dienstleistungen geben. Damit wird deutlich, dass Qualität ein fester Bestandteil unserer vielfältigen Tätigkeiten ist, die für eine hochwertige Patientenbetreuung stehen. Das Bruder-Klaus-Krankenhaus mit derzeit 108 Betten und ca. 170 Mitarbeitern wurde im Mai des Jahres 1956 als Allgemeinkrankenhaus der Grundversorgung in Betrieb genommen, nachdem das Waldkircher St. Nikolai-Spital in der verkehrsreichen Freiburger Straße aufgrund seines baulichen Zustandes und der Lage geschlossen werden musste. Als Träger konnte die Stadt Waldkirch die Franziskus GmbH in Freiburg, heute Kongregation der Franziskanerinnen Erlenbad e.V. in Sasbach, gewinnen. Als Bauplatz wurde der hoch über der Stadt auf der Sonnenseite der nördlichen Bergkette des Elztales gelegene Heitere-Buckel gewählt. Das Krankenhaus verfügte bei seiner Eröffnung über 175 Krankenbetten in der Inneren Medizin, Chirurgie und in eine Belegabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe. Zudem befand sich im 3. Obergeschoss ein Sanatorium mit 40 Betten. Ergänzend wurde eine staatlich anerkannte Krankenpflegeschule in einem angrenzenden Erweiterungsbau eröffnet. Nach 1972 musste das Sanatorium aufgegeben werden, die Seite 2 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch Räumlichkeiten wurden in der Folge durch das Krankenhaus genutzt. Eine Gesamtsanierung des Gebäudes mit einer Erweiterung der Funktionsbereiche und mit der Einrichtung der Interdisziplinären Wahlleistungsstation wurde in drei Bauabschnitten bis zum Jahre 2001 abgeschlossen. Bis heute ist es uns gelungen, das Leistungsspektrum des Bruder-Klaus-Krankenhauses kontinuierlich zu erweitern. Hierzu tragen auch unterschiedliche Kooperationen bei wie z.B. die Einrichtung einer Dialysepraxis oder die Etablierung einer Neurochirurgischen Praxis am Haus. Die Geschichte des Bruder-Klaus-Krankenhauses und die damit verbundenen kontinuierlichen Verbesserungsprozesse zeigen, dass wir unseren Patienten eine hochwertige Betreuung sowohl im medizinischem als auch pflegerischen Bereich über Jahrzehnte hinweg gewährleisten. Diese Versorgung wird auch durch die Einhaltung von Behandlungsstandards gesichert, die stetig weiter entwickelt werden. Als organisatorische Besonderheit haben wir das System der sogenannten „Driving Doctors“ etabliert, bei dem ein Chefarzt für eine Abteilung in unseren Häusern zuständig ist. So ist Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei Chefarzt der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie sowohl im St. Josefskrankenhaus Freiburg als auch im Bruder-Klaus-Krankenhaus Waldkirch. Prof. Dr. Richard Salm ist als zuständiger Chefarzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Endoskopische Chirurgie im St. Josefskrankenhaus und im Loretto-Krankenhaus in Freiburg und im Bruder-Klaus-Krankenhaus in Waldkirch. Das Bruder-Klaus-Krankenhaus ist Teil des Zentrums für Darmerkrankungen Südbaden. Das Bruder-Klaus-Krankenhaus erfüllt eine wichtige Aufgabe im regionalen Versorgungskonzept des Regionalverbundes: als Haus der Grundversorgung und Gesundheitszentrum für die Region Waldkirch/Elztal. Ein zentralisiertes Klinikmanagement des RkK mit verbundweiten Geschäftsbereichen wie Personal, Technik, IT/Controlling, Einkauf und Marketing ermöglicht eine klare strategische Positionierung im regionalen Wettbewerb und rasche Entscheidungen in einer dynamischen Unternehmenswelt. Unser Selbstverständnis in der Betreuung unserer Patienten erfordert eine kontinuierliche Weiterentwicklung unserer medizinischen und pflegerischen Leistungsfähigkeit. Daraus ergeben sich unsere Qualitätspolitik und unser Qualitätsmanagement mit dem Ziel einer hochwertigen Versorgung unserer Patienten. Mit diesem Qualitätsbericht, für dessen Richtigkeit und Vollständigkeit sich der Geschäftsführer verantwortlich zeichnet, verknüpfen wir die Hoffnung, möglichst viele Rückmeldungen auf die durch ihn geschaffene Transparenz unserer Leistungen und unserer Philosophie zu erhalten als weiteren Ansporn unserer täglichen Arbeit zum Wohle unserer Patienten. Helmut Schillinger Geschäftsführer der RkK gGmbH Sautierstraße 1 79104 Freiburg Tel.: 0761 – 2711 – 2001 www.rkk-ggmbh.de Seite 3 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch Hausanschrift: Bruder-Klaus-Krankenhaus Heitere Weg 10 79183 Waldkirch Tel.: 07681 – 208 – 0 www.rkk-bkk.de Verantwortliche: Verantwortlicher für: Name/Position: Telefon: Fax: E-Mail: die Erstellung Helmut Schillinger, Geschäftsführer 0761 2711 2001 Verantwortlicher für: Name/Position: Telefon: Fax: E-Mail: Links: die Krankenhausleitung Silvio Koch, Verwaltungsleiter 07681 208 0 [email protected] [email protected] Link zur Homepage des www.rkk-klinikum.de Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen rkk-klinikum.de/index.php?id=886 zu diesem Qualitaetsbericht: A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses (vollständige Angaben zur Erreichbarkeit) Name: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: IK-Nummer: Standort-Nummer: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 79183 Waldkirch Heitere Weg 10 260830663 0 07681 2080 07681 Seite 4 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch Fax: E-Mail: Krankenhaus-URL: 2087799 [email protected] www.rkk-klinikum.de A-1.1 Kontaktdaten des Standorts Standort-Name: Bruder-Klaus-Krankenhaus PLZ: 79183 Ort: Waldkirch Straße: Heitere Weg Hausnummer: 10 IK-Nummer: 260830663 Standort-Nummer: 0 Telefon-Vorwahl: 07681 Telefon: 2080 Fax-Vorwahl: 07681 Fax: 2087799 E-Mail: [email protected] Standort-URL: www.rkk-klinikum.de A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts Leitung: Name/Position: Telefon: Fax: E-Mail: Verwaltungsleitung Rudi Geissler, 07681 208 0 07681 208 7799 Leitung: Name/Position: Telefon: Fax: E-Mail: Pflegedienstleitung Michaela Schmid, 07681 208 0 07681 208 7799 Leitung: Name/Position: Telefon: Fax: E-Mail: Ärztliche Leitung N. N., 07681 208 0 07681 208 7799 Seite 5 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Regionalverbund kirchlicher Krankenhäuser Träger-Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Name der Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Nein Versorgungsverpflichtung? A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kinästhetik Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Seite 6 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Leistungsangebot URL NM01: Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM03: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM17: Rundfunkempfang am Bett NM30: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM42: Seelsorge NM02: Ein-Bett-Zimmer NM10: Zwei-Bett-Zimmer NM18: Telefon am Bett NM14: Fernsehgerät am Bett/im Zimmer NM11: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 1 2 3 4 5 6 7 Aspekte der Barrierefreiheit BF23 - Allergenarme Zimmer alle Intensivzimmer BF26 - Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Den Mitarbeitern ist eine Adressen-/Telefonliste mit einer Übersicht der Dolmetscher zugänglich. Dadurch können bei Bedarf, wie zb. bei Aufklärungsgesprächen, Dolmetscher hinzugezogen werden. BF16 - Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Bei Bedarf können Sitzwachen (speziell geschultes Personal) organisiert werden. BF24 - Diätetische Angebote BF17 - geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Die Betten im SJK sind mit den integrierten Bettverlängerungen auf eine Liegefläche von 2190 mm zu verlängern bei einer sicheren Arbeitslast von 250 kg. BF21 - Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter Die Möglichkeit Spezialbetten und spezielle Untersuchungsgeräte, Hilfsmittel für Übergewichtige anzumieten besteht. Ein Patientenlifter ist auf der Intensivstation vorhanden. Es gibt XXL-Rollstühle und XXL-Toilettenstühle. BF18 - OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Seite 7 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 8 Es ist keine Patientenschleuse im OP vorhanden. Die Umlagerung/ Transfer der Patienten erfolgt mittels Rollboard. Damit sind auch Patienten mit Übergröße und Übergewicht zu transferieren. Das zulässige Höchstgewicht der OP- Tische sind 350kg. BF20 - Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Die Möglichkeit spezielle Untersuchungsgeräte für Übergewichtige anzumieten besteht. 9 BF22 - Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe Die Möglichkeit spezielle Hilfsmittel für Übergewichtige anzumieten besteht. 10 11 12 BF09 - Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 - Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF08 - Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Gerne können Sie sich mit weiteren Fragen zur Barrierefreiheit an unser Qualitätsmanagement wenden. E-Mail: [email protected] A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten: 108 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 4044 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 34039 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 1 2 3 4 Art Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) – davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 22,39 Vollkräfte 9,94 Vollkräfte 1 Personen 0 Vollkräfte Seite 8 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch A-11.2 Pflegepersonal 1 2 3 4 5 6 7 8 Bezeichnung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl 50 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal A-11.4 Hygienepersonal 1 2 3 4 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Hygienebeauftragte Ärzte und 3 hygienebeauftrage Ärztinnen Hygienebeauftragte in der Pflege 0 Auf jeder Station und in jedem Funktionsbereich Krankenhaushygieniker und 1 Krankenhaushygienikerinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und 1 Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnenbzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnenfür Hygiene und Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“ (HFK) Seite 9 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch A-11.4.1 Hygienekommission Eine Hygienekommission Ja wurde eingerichtet? Vorsitzende/Vorsitzender: Dr. Hans Meyer-Blankenburg A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Name/Position: Heike Richthammer, QM-Beauftragte des RKK-Klinikum PLZ/Ort: 79104 Freiburg Adresse: Sautierstraße 1 Telefon: 0761 2711 2264 Fax: 0761 2711 782264 E-Mail: [email protected] Arbeitsschwerpunkte: A-13 Besondere apparative Ausstattung Apparative Ausstattung 1 Computertomograph (CT) 2 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Umgangssprachliche 24h verfügbar Bezeichnung Schichtbildverfahren Nein im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung Nein A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement (I) Lob- und Beschwerdemanagement: 1 2 3 4 5 Lob- und Beschwerdemanagement Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Erfüllt? Ja Ja Ja Ja Nein Seite 10 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch (II) Ansprechpartner / Personen: Name/Position: Heike Richthammer, QM-Beauftragte des RKK-Klinikum PLZ/Ort: 79104 Freiburg Adresse: Sautierstraße 1 Telefon: 0761 2711 2264 Fax: 0761 2711 782264 E-Mail: [email protected] (III) Ansprechpartner / Links / Erläuterungen: URL: (VII) Anonyme Eingabemöglichkeiten / Kontaktdetails: Telefon: E-Mail: URL zum Kontaktformular: (VIII) Befragungen: Befragung: Durchgeführt: URL zur Befragung: Einweiserbefragungen Nein Befragung: Durchgeführt: URL zur Befragung: Patientenbefragungen Ja Seite 11 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[2] Innere Medizin B-[2].1 Name Innere Medizin Kommissarischer Leiter Dr. Hans Meyer-Blankenburg Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung: Name des Chefarztes oder der Chefärztin (optional): Straße: Hausnummer: Ort: PLZ: URL: E-Mail: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel 1 Innere Medizin Heitere Weg 10 Waldkirch 79183 www.rkk-klinikum.de [email protected] 07681 2085200 07681 2085209 Fachabteilungsschlüssel (0100) Innere Medizin Seite 12 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[2].1.2 Art der Fachabteilung "Innere Medizin" Abteilungsart: Hauptabteilung B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum Innere Medizin ● ● ● ● ● ● Herz-, Gefäß- und Kreislauferkrankungen Erkrankungen der Lunge und Atemwege Erkrankungen der Verdauungsorgane Stoffwechselkrankheiten Tumorkrankheiten Infektionserkrankungen Besondere Versorgungsschwerpunkte Innere Medizin ● Diagnostik und Behandlung von Herz- und Gefäßerkrankungen ● endoskopische Diagnostik und endoskopische und medikamentöse Behandlung von Erkrankungen des Magen- und Darmtraktes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Seite 13 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 20 21 Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[2].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin" Vollstationäre Fallzahl: 1781 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].5 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe 1 ICD J18 2 3 4 5 I50 I10 I48 J44 6 7 8 F10 R55 K52 9 10 11 12 13 K29 E86 A41 I95 I63 14 15 I21 E11 16 K57 17 18 19 M54 J20 A08 20 21 T78 I47 Bezeichnung Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Herzschwäche Bluthochdruck ohne bekannte Ursache Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Flüssigkeitsmangel Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) Niedriger Blutdruck Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn Hirninfarkt Akuter Herzinfarkt Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose Rückenschmerzen Akute Bronchitis Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Krankheitserreger Unerwünschte Nebenwirkung Anfallsweise auftretendes Herzrasen Fallzahl 146 97 69 69 57 50 43 36 35 32 29 28 27 26 25 23 21 21 20 20 19 Seite 14 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 22 G45 23 N18 24 25 26 27 28 K85 R07 G40 K56 I26 29 30 A04 J69 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse Hals- bzw. Brustschmerzen Anfallsleiden - Epilepsie Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel Lungenembolie Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien Lungenentzündung durch Einatmen fester oder flüssiger Substanzen, z.B. Nahrung oder Blut 19 18 17 17 17 17 15 15 15 B-[2].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe 1 OPS 8-930 2 1-632 3 4 3-200 1-440 5 1-650 6 8-800 7 8 3-225 1-444 9 10 3-222 8-152 11 5-452 Bezeichnung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Fallzahl 332 323 198 192 143 138 117 99 84 51 45 Seite 15 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 12 8-153 13 3-052 14 1-844 15 1-853 16 17 5-469 8-854 18 3-203 19 8-640 20 3-202 21 22 23 5-513 9-200 1-275 24 3-703 25 8-550 26 27 28 29 3-820 5-429 5-449 8-831 30 1-480 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Untersuchung der Bauchhöhle durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Sonstige Operation am Darm Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen Defibrillation Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Lunge mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Sonstige Operation an der Speiseröhre Sonstige Operation am Magen Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochen mit einer Nadel 38 34 33 33 32 27 27 17 17 15 14 13 12 12 12 11 11 11 11 Seite 16 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten keine Angaben B-[2].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 1 2 Ambulante Operation 1-650.2 1-444.7 3 5-452.20 4 5 1-650.1 1-444.6 6 5-452.21 7 8 1-650.0 5-452.22 Bezeichnung Fallzahl Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5 Biopsien Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Exzision ohne weitere Maßnahmen Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: Stufenbiopsie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge Diagnostische Koloskopie: Partiell Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge 109 96 46 31 28 15 <4 <4 B-[2].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe 1 OPS 1-650 2 1-444 3 5-452 Bezeichnung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Fallzahl 143 124 62 B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft siehe Unfallchirurgie Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein Seite 17 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[2].10 Personelle Ausstattung B-[2].10.1 Ärzte und Ärztinnen 1 2 3 Art Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) – davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl 9,53 Vollkräfte Anzahl je Fall 0,00535 2,08 Vollkräfte 0,00117 0 Personen 0 B-[2].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" 1 2 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie B-[2].10.1.2 Zusatzweiterbildung B-[2].10.2 Pflegepersonal 1 2 3 4 5 6 7 Bezeichnung Anzahl Anzahl je Fall 22 Vollkräfte Ausbildungsdauer 0,01235 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 2 Jahre 0 Vollkräfte 0 1 Jahr 0 Vollkräfte 0 0 Personen 0 ab 200 Std. Basiskurs 3 Jahre 3 Jahre Seite 18 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre B-[2].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse 1 2 Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten B-[2].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" – Zusatzqualifikation 1 2 3 4 Zusatzqualifikationen Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Kinästhetik Praxisanleitung B-[2].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 1 2 Spezielles therapeutisches Anzahl (Vollkräfte) Personal Kinder- und 0 Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische 0 Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl je Fall 0 0 in Kooperation 3 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0 0 Klinische Neuropsychologen 0 und Klinische Neuropsychologinnen 0 in Kooperation 4 Seite 19 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name Allgemein- und Viszeralchirurgie, Endoskopische Chirurgie Chefarzt Prof. Dr. Richard Salm Name der Organisationseinheit/ Allgemeine Chirurgie Fachabteilung: Name des Chefarztes oder der Prof. Dr. Richard Salm Chefärztin (optional): Straße: Heitere Weg Hausnummer: 10 Ort: Waldkirch PLZ: 79183 URL: www.rkk-klinikum.de E-Mail: [email protected] Telefon-Vorwahl: 07681 Telefon: 2085300 Fax-Vorwahl: 07681 Fax: 2085319 Chefarzt Prof. Dr. Richard Salm betreut sowohl die Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie, Endoskopische Chirurgie im Bruder-Klaus-Krankenhaus als auch im St. Josefskrankenhaus und im Loretto-Krankenhaus Freiburg. Seite 20 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel 1 Fachabteilungsschlüssel (1500) Allgemeine Chirurgie B-[3].1.2 Art der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Abteilungsart: Hauptabteilung B-[3].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 1 Medizinische Leistungsangebote Minimalinvasive laparoskopische Operationen B-[3].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[3].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Vollstationäre Fallzahl: 452 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[3].5 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe 1 2 3 4 5 6 ICD K40 K80 K35 K42 R10 K57 7 8 K81 K52 9 10 11 K56 K43 N23 12 13 I83 L02 14 15 16 C18 N62 I70 Bezeichnung Leistenbruch (Hernie) Gallensteinleiden Akute Blinddarmentzündung Nabelbruch (Hernie) Bauch- bzw. Beckenschmerzen Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose Gallenblasenentzündung Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch Bauchwandbruch (Hernie) Vom Arzt nicht näher bezeichnete krampfartige Schmerzen im Bereich der Nieren, die in Bauch und Unterleib ausstrahlen können - Nierenkolik Krampfadern der Beine Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose Fallzahl 89 41 38 25 20 15 12 12 11 11 10 10 9 8 7 6 Seite 21 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 17 D12 18 E04 19 20 21 K41 K29 L03 22 K61 23 24 25 26 C20 K85 T81 E11 27 28 K59 N18 29 L05 Gutartiger Tumor des Dickdarms, des Darmausganges bzw. des Afters Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse Schenkelbruch (Hernie) Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare Pilonidalsinus 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 B-[3].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe 1 OPS 5-932 2 3 4 5 6 7 8 9 5-530 5-511 5-470 5-534 5-469 5-455 5-892 5-385 10 5-896 11 5-399 Bezeichnung Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung des Blinddarms Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Sonstige Operation an Blutgefäßen Fallzahl 114 90 50 43 36 29 27 23 20 14 13 Seite 22 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 12 5-916 13 14 15 16 5-536 5-98c 5-531 5-894 17 5-541 18 19 5-884 5-490 20 21 5-069 5-865 22 23 5-535 5-864 24 25 5-063 5-850 26 27 28 5-549 5-897 5-572 29 5-877 30 5-484 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) Anwendung eines Klammernahtgerätes Operativer Verschluss eines Schenkelbruchs (Hernie) Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des dahinter liegenden Gewebes Operative Brustverkleinerung Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie) Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Beins oder des gesamten Beins Operative Entfernung der Schilddrüse Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Sonstige Bauchoperation Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Operative Entfernung des Brustdrüsenkörpers ohne Haut, Brustwarze und Warzenvorhof und hautsparendes Operationsverfahren Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des Schließmuskels 13 10 8 8 8 7 6 6 6 5 5 4 4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 B-[3].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 23 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[3].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 1 Ambulante Operation 5-399.5 2 5-399.7 3 5-385.70 4 5-385.96 5 6 7 5-534.1 5-897.0 5-385.72 8 9 5-535.1 5-530.30 10 5-392.1 11 12 13 5-530.1 5-535.0 5-530.31 14 15 5-611 5-850.08 16 5-534.30 Bezeichnung Fallzahl Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.B. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Andere Operationen an Blutgefäßen: Entfernung von venösen Katheterverweilsystemen (z.B. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbständiger Eingriff): Seitenastvarize Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis: Exzision Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena parva Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit Plastik Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Innere AV-Fistel (Cimino-Fistel) Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik Verschluss einer Hernia epigastrica: Ohne Plastik Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal Operation einer Hydrocele testis Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Inzision eines Muskels, längs: Oberschenkel und Knie Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch 17 12 8 6 4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 B-[3].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe 1 2 OPS 5-399 5-385 3 4 5 6 5-534 5-535 5-897 5-530 Bezeichnung Sonstige Operation an Blutgefäßen Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie) Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Fallzahl 29 16 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 Seite 24 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 7 5-611 8 5-850 9 5-392 Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene ≤5 ≤5 ≤5 B-[3].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: B-[3].10 Personelle Ausstattung Nein Nein B-[3].10.1 Ärzte und Ärztinnen 1 2 3 Art Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) – davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl 2,5 Vollkräfte Anzahl je Fall 0,00553 2 Vollkräfte 0,00442 0 Personen 0 B-[3].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" 1 2 3 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirurgie B-[3].10.1.2 Zusatzweiterbildung 1 Zusatz-Weiterbildung Medizinische Informatik B-[3].10.2 Pflegepersonal 1 Bezeichnung Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 6 Vollkräfte Ausbildungsdauer 0,01327 Anzahl je Fall 3 Jahre Seite 25 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 2 3 4 5 6 7 8 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 2 Jahre 0 Vollkräfte 0 1 Jahr 0 Vollkräfte 0 0 Personen 0 ab 200 Std. Basiskurs 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre B-[3].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse 1 2 3 Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst B-[3].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" – Zusatzqualifikation 1 2 3 4 5 Zusatzqualifikationen Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Kinästhetik Praxisanleitung Schmerzmanagement Seite 26 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[3].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 1 2 Spezielles therapeutisches Anzahl (Vollkräfte) Personal Kinder- und 0 Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische 0 Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl je Fall 0 0 in Kooperation 3 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0 0 Klinische Neuropsychologen 0 und Klinische Neuropsychologinnen 0 in Kooperation 4 Seite 27 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[4] Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie B-[4].1 Name Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Kindertraumatologie Chefarzt Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei Name der Organisationseinheit/ Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie Fachabteilung: Name des Chefarztes oder der Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei Chefärztin (optional): Straße: Heitere Weg Hausnummer: 10 Ort: Waldkirch PLZ: 79183 URL: www.rkk-klinikum.de E-Mail: [email protected] Telefon-Vorwahl: 07681 Telefon: 2085300 Fax-Vorwahl: 07681 Fax: 2085319 Chefarzt Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei betreut die Abteilung Unfallchirurgie sowohl im Bruder-Klaus-Krankenhaus als auch im St. Josefskrankenhaus Freiburg. Seite 28 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel (1600) Unfallchirurgie 1 B-[4].1.2 Art der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie" Abteilungsart: Hauptabteilung B-[4].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Kindertraumatologie ● ● ● ● ● ● Akutversorgung von Unfällen Gelenk- und Schaftverletzungen Stammverletzung an Becken und Wirbelsäulen Frakturen, auch bei Kindern Gelenkersatzoperationen Gelenkspiegelungen Besondere Versorgungsschwerpunkte Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Kindertraumatologie ● ● ● ● ● ● ● Rekonstruktive Gelenkeingriffe Eingriffe bei Frakturen Alterstraumatologie minimalinvasive Versorgungstechnik Gelenkersatzoperationen Kindertraumatologie Arbeits- und Berufsunfälle Weitere Leistungsangebote Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Kindertraumatologie ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 Versorgung von Sportverletzungen begleitende intensive Physiotherapie ambulante Verlaufskontrolle computergestützte Navigation bei Gelenkersatzoperationen Medizinische Leistungsangebote Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Seite 29 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 7 8 9 10 11 12 13 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes B-[4].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[4].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie" Vollstationäre Fallzahl: 1811 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[4].5 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe 1 2 3 ICD M47 M17 S82 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 M16 M23 S72 S06 S42 M51 S32 M48 S52 M75 S83 15 S22 16 T84 Bezeichnung Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes Knochenbruch des Oberschenkels Verletzung des Schädelinneren Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms Sonstiger Bandscheibenschaden Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens Sonstige Krankheit der Wirbelsäule Knochenbruch des Unterarmes Schulterverletzung Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken Fallzahl 410 165 103 97 93 75 70 67 62 62 61 46 43 36 33 33 Seite 30 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 17 18 19 20 S00 M25 M19 S92 21 22 M54 S30 23 S43 24 25 26 27 T81 S80 M20 L03 28 29 30 S81 S86 M43 Oberflächliche Verletzung des Kopfes Sonstige Gelenkkrankheit Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) Knochenbruch des Fußes, außer im Bereich des oberen Sprunggelenkes Rückenschmerzen Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone Offene Wunde des Unterschenkels Verletzung von Muskeln bzw. Sehnen in Höhe des Unterschenkels Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens 28 17 16 13 13 11 11 11 10 10 10 9 9 9 B-[4].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe 1 OPS 5-032 2 5-83a 3 8-917 4 5 6 5-989 5-831 5-832 7 5-986 8 5-830 9 8-914 Bezeichnung Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule zur Schmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule Farbstoffgestütztes Therapieverfahren Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Fallzahl 1189 687 554 397 373 366 315 297 286 Seite 31 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 10 5-812 11 3-203 12 13 5-839 8-803 14 15 1-697 8-915 16 17 5-822 5-984 18 19 20 5-811 5-820 5-787 21 22 3-200 5-794 23 8-800 24 25 5-031 5-814 26 5-83b 27 5-793 28 29 5-033 5-900 30 5-030 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Sonstige Operation an der Wirbelsäule Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z. B. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operativer Zugang zur Brustwirbelsäule Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operative Befestigung von Knochen (dynamische Stabilisierung) der Wirbelsäule Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operativer Einschnitt in den Wirbelkanal Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B. mit einer Naht Operativer Zugang zum Übergang zwischen Kopf und Hals bzw. zur Halswirbelsäule 240 229 212 209 191 146 140 138 134 131 122 98 91 87 82 73 73 67 56 56 52 Seite 32 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[4].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Als ambulante Behandlungsmöglichkeiten werden vor allem Gelenkspiegelungen sowie Osteosynthesen an den oberen Extremitäten und Metallentfernungen im Rahmen der Unfall- und Wiederherstellungechirurgie durchgeführt. B-[4].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 1 2 Ambulante Operation 1-697.7 5-812.5 3 5-812.eh 4 5 5-787.1r 8-200.6 6 5-787.g8 7 5-811.1h 8 5-787.g5 9 10 5-787.3r 8-201.4 11 12 5-787.06 5-841.11 13 5-787.k6 14 5-056.40 15 16 5-787.1n 8-200.9 17 5-795.2c 18 5-790.28 19 5-790.16 Bezeichnung Fallzahl Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Fibula distal Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Radius distal Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht: Ulnaschaft Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion an einem Fettkörper (z. B. Hoffa-Fettkörper): Kniegelenk Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht: Radiusschaft Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese: Humeroulnargelenk Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Radius distal Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Retinaculum flexorum Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Radius distal Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia distal Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Ulna distal Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Phalangen Hand Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Ulnaschaft Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Radius distal 27 25 13 10 10 9 9 8 8 5 5 4 4 4 4 <4 <4 <4 <4 Seite 33 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 20 5-859.12 21 5-796.2b 22 23 5-787.16 5-796.2v 24 5-790.25 25 5-812.fh 26 27 28 29 5-787.36 5-787.03 5-787.30 5-787.k0 30 5-787.0v Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels: Oberarm und Ellenbogen Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen: Durch Platte: Metakarpale Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Radius distal Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen: Durch Platte: Metatarsale Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Radiusschaft Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung (z.B. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Humerus distal Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Klavikula Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Klavikula Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Metatarsale <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 <4 B-[4].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe 1 OPS 5-787 2 5-812 3 4 1-697 8-200 5 6 5-811 5-790 7 8-201 8 9 5-841 5-796 Bezeichnung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation an den Bändern der Hand Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an kleinen Knochen Fallzahl 67 42 28 13 11 7 6 ≤5 ≤5 Seite 34 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 10 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. ≤5 zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion B-[4].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: B-[4].10 Personelle Ausstattung Ja Ja B-[4].10.1 Ärzte und Ärztinnen 1 2 3 Art Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) – davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl 3,02 Vollkräfte Anzahl je Fall 0,00167 3 Vollkräfte 0,00166 0 Personen 0 B-[4].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie" 1 2 3 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Unfallchirurgie Spezielle Unfallchirurgie 4 Orthopädie Sportmedizin B-[4].10.1.2 Zusatzweiterbildung 1 2 Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Sportmedizin Seite 35 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[4].10.2 Pflegepersonal 1 2 3 4 5 6 7 8 Bezeichnung Anzahl Anzahl je Fall 12 Vollkräfte Ausbildungsdauer 0,00663 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 2 Jahre 0 Vollkräfte 0 1 Jahr 0 Vollkräfte 0 0 Personen 0 ab 200 Std. Basiskurs 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 3 Jahre B-[4].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie" – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse 1 2 3 Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Seite 36 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[4].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie, Orthopädie und Kindertraumatologie" – Zusatzqualifikation 1 2 3 4 Zusatzqualifikationen Entlassungsmanagement Kinästhetik Praxisanleitung Schmerzmanagement B-[4].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 1 2 Spezielles therapeutisches Anzahl (Vollkräfte) Personal Kinder- und 0 Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische 0 Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl je Fall 0 0 in Kooperation 3 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0 0 Klinische Neuropsychologen 0 und Klinische Neuropsychologinnen 0 in Kooperation 4 Seite 37 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[1] Abteilung Anästhesiologie B-[1].1 Name Anästhesie Chefärztin Dr. Anneliese Schlickewei Telefon: 07681 - 208 - 5300 Chefarzt Dr. Herbert Geiger Telefon: 07681 - 208 - 5300 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung: Name des Chefarztes oder der Chefärztin (optional): Straße: Hausnummer: Ort: PLZ: URL: E-Mail: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Abteilung Anästhesiologie Dr. Anneliese Schlickewei Dr. Herbert Geiger Heitere Weg 10 Waldkirch 79183 www.rkk-klinikum.de [email protected] 07681 2085300 07681 2085619 Seite 38 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel (3600) Intensivmedizin 1 B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie" Abteilungsart: Nicht-Bettenführend B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum Anästhesie ● Anästhesiologische Versorgung (perioperative Versorgung mit allen modernen Anästhesieverfahren und -techniken) ● klinikumsinterne Reanimation ● alle üblichen Verfahren der Allgemein- und Regionalanästhesie ● postoperative Schmerztherapie (Peridualkatheter, Plexusblockaden) Besondere Versorgungsschwerpunkte Anästhesie ● ● ● ● Anästhesiologische Versorgung von Unfallpatienten Anästhesiologische Versorgung von Patienten mit Frakturen Anästhesiologische Versorgung von Patienten mit Hüft- und Kniegelenksprothesen Anästhesiologische Versorgung von allgemeinchirurgischen Patienten auch mit rückenmarksnahen und regionalen Katheterverfahren zur postoperativen Schmerztherapie und patientengesteuerter intravenösen Schmerztherapie ● Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenoperationen Medizinische Leistungsangebote 1 2 VX00 - („Sonstiges“) VX00 - („Sonstiges“) Notfa Schm 3 VX00 - („Sonstiges“) Allge 4 VX00 - („Sonstiges“) Spez Seite 39 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].4 Fallzahlen der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie" Um das Leistungsspektrum der Abteilung Anästhesie abbilden zu können, sollen folgende Leistungsdaten dienen: ● 2.326 Narkosen bei 1.963 Patienten 871 Patienten waren älter als 65 Jahre 6 Patienten waren jünger als 5 Jahre Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].5.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe keine Angaben, da die Intensivmedizin keine bettenführende Abteilung darstellt B-[1].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS keine Angaben, da die Intensivmedizin keine bettenführende Abteilung darstellt B-[1].6.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten keine Angaben, da die Intensivmedizin keine bettenführende Abteilung darstellt B-[1].8.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].10 Personelle Ausstattung B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen 1 Art Anzahl Ärzte und Ärztinnen 3 Vollkräfte insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl je Fall 0 die drei Vollkraftstellen werden auf vier Ärztinnen und Ärzte in Teilzeit aufgeteilt 2 – davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte 0 alle vier Ärztinnen und Ärzte sind Fachärzte für Anästhesie 3 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 0 Personen 0 Seite 40 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[1].10.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie" 1 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie B-[1].10.1.2 Zusatzweiterbildung B-[1].10.2 Pflegepersonal 1 2 3 4 5 6 7 8 Bezeichnung Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 8 Vollkräfte Ausbildungsdauer 0 Anzahl je Fall 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte 0 Personen ab 200 Std. Basiskurs 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].10.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie" – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse 1 Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse Intensivpflege und Anästhesie Seite 41 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch B-[1].10.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Abteilung Anästhesiologie" – Zusatzqualifikation 1 2 Zusatzqualifikationen Kinästhetik Praxisanleitung B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 1 2 Spezielles therapeutisches Anzahl (Vollkräfte) Personal Kinder- und 0 Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische 0 Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl je Fall 0 0 in Kooperation 3 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0 0 Klinische Neuropsychologen 0 und Klinische Neuropsychologinnen 0 in Kooperation 4 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-1.1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: ''Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch'' 1 2 3 4 5 6 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Hüft-EndoprothesenErstimplantation Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Endoprothesenwechsel und –komponentenwechsel Fallzahl 169 50 99 Dokumentationsrate (%) 100 100 100 <4 100 53 11 100 100 Seite 42 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch 7 8 9 Knie-Totalendoprothesen130 Erstimplantation Koronarangiographie und Perkutane 14 Koronarintervention (PCI) Pflege: Dekubitusprophylaxe 405 100 100 100 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 1 2 Leistungsbereich MRSA Schlaganfall: Akutbehandlung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen: Anzahl derjenigen Fachärzte und Fachärztinnen aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]: Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]: Seite 43 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch D Qualitätsmanagement Im RkK werden sämtliche Leistungen mit größter Kompetenz und Sorgfalt ausgeführt. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, haben wir unser QM-System als Grundlage für unsere Prozesse eingeführt. Das QM-System ist mit dem Ziel der Unterstützung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) etabliert. Es ist ein Selbst-Lernendes-System, das flexibel neuen Anforderungen angepasst und kontinuierlich weiter entwickelt wird. Qualitätsmanagement im RkK bedeutet für alle Patienten und Mitarbeiter sich aktiv an der Weiterentwicklung unserer Krankenhäuser beteiligen zu können. Seite 44 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch D-1 Qualitätspolitik Die Verantwortung für die Qualitätspolitik beginnt bei der obersten Führungsebene. Alle Mitarbeiter führen qualitätsbeeinflussende Tätigkeiten aus und sind in das Qualitätsmanagementsystem integriert. Sie sind angehalten, Qualitätsprobleme bei der täglichen Arbeit im Krankenhaus festzustellen und unter Beachtung der Zuständigkeiten Problemlösungen zu empfehlen. Diese sind entsprechend abzustimmen und ggf. festzulegen. Das QM unterstützt alle Mitarbeiter innerhalb dieser Prozesse. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Leitbild Wir haben uns entsprechend unserer freigemeinnützigen Zielsetzung zur Aufgabe gemacht, mit differenziertem, medizinischem Wissen und einfühlsamer Pflege für unsere Patienten da zu sein. Gemeinsam mit ihnen wollen wir Diagnostik und Therapie gestalten. Dabei ist uns eine ganzheitliche dem Patienten gerecht werdende am christlichen Menschenbild orientierte Sicht ein besonderes Anliegen. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses Das QM im RkK ist ein Selbst-Lernendes-System, das flexibel neuen Anforderungen angepasst und kontinuierlich weiter entwickelt wird. Qualitätsmanagement im RkK bedeutet für alle Patienten und Mitarbeiter, sich aktiv an der Weiterentwicklung unserer Krankenhäuser beteiligen zu können. Die systematische Arbeit mit den Anregungen, Vorschlägen, Beschwerden, Rückmeldungen und Beobachtungen der Patienten und Mitarbeiter ist die Grundlage der QM-Arbeit. D-1.2.1 Patientenorientierung Ziel ist, dass alle Patienten gemäß ihren Wünschen und Bedürfnissen in angemessener Zeit versorgt werden. In den Hauptabteilungen erfolgt fachabteilungsspezifisch festgelegt die Belegung nach den Kriterien Dringlichkeit, Diagnose, Geschlecht, Alter, Pflegeintensität (PPR), Anzahl der verfügbaren Betten, Wahlleistungen, Personalsituation nach Absprache von pflegerischem und ärztlichem Dienst der Abteilung. Therapeutische und diagnostische Maßnahmen sowie der Pflegeplan werden mit dem Patienten gemeinsam besprochen. Ist der Informationsaustausch z.B. während der Visite nicht ausreichend, haben die Patienten die Möglichkeit, ihre Fragen im Einzelgespräch zu klären. Damit der Patient gut auf seine Entlassung vorbereitet werden kann, werden Entlassgespräche geführt. Bei Schwierigkeiten bei der Entlassung in die häusliche Umgebung steht unsere Entlassmanagerin beratend und unterstützend zur Seite. Bei der Verlegung in eine weiterbehandelnde Einrichtung ist unser Sozialdienst unterstützend tätig. Seite 45 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch Jeder Patient hat die Möglichkeit, durch ein systematisiertes Rückmeldeverfahren seine Meinung über seinen stationären Aufenthalt schriftlich auszudrücken. Die Patientenbriefe werden umgehend bearbeitet. Die Rückmeldungen werden statistisch erfasst und quartalsmäßig ausgewertet, über ein Wiedervorlagesystem wird kontrolliert, ob die aufgrund der Patientenbriefe notwendigen Maßnahmen durchgeführt worden sind. D-1.2.2 Verantwortung und Führung Um die Patientenversorgung auf hohem Niveau sicherzustellen, sind eine klare Verantwortlichkeit und eindeutiges Führungsverhalten notwendig. Im RkK wird ein kooperativer Führungsstil gelebt, der die größtmögliche Einbindung der Mitarbeiter in Entscheidungsfindungsprozesse gewährleistet. Durch die Einrichtung von Gremien- und Kommissionsarbeit ist die Einbindung möglichst vieler Mitarbeiter in verantwortliche Prozesse gegeben. Die GmbH-Struktur gibt eine straffe Organisation mit Geschäftsführung und Aufsichtsrat vor. Die Arbeit der Geschäftsführung wird durch die Krankenhausleitung unterstützt, die sich aus dem Verwaltungsleiter, dem Ärztlichen Direktor, dem Pflegedirektor und der Krankenhausoberin zusammensetzt. Die Krankenhausleitung tagt wöchentlich. Bei der Erarbeitung strategischer Ziele, bei der Bearbeitung aktueller Fragestellungen ist die Krankenhauskonferenz tätig, die sich aus dem Geschäftsführer, den Chefärzten, dem Verwaltungsleiter, dem Pflegedirektor, der Hausoberin, dem Leiter des Geschäftsbereichs Personal und dem Chefapotheker zusammen setzt. Für die Gremienarbeit sind Geschäftsordnungen ausgearbeitet worden, die im Intranet veröffentlicht sind. D-1.2.3 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Arbeit im Krankenhaus ist gekennzeichnet durch vielfältige Aufgabenstellungen, die einer Entscheidung bedürfen. Aufgrund der vorgegebenen Kommunikationsstrukturen ist die Einbindung der Mitarbeiter in Entscheidungsfindungsprozesse auch bei kurzfristig zu lösenden Fragestellungen gegeben. Bei allen Entscheidungen sind die Mitarbeiter einbezogen, die von den Konsequenzen der Festlegung betroffen sind. Da der RkK sich in vielen Bereichen an der Ausbildung von qualifizierten Mitarbeitern beteiligt, ist Aus-, Fort- und Weiterbildung ein wichtiger Bestandteil der Mitarbeiterorientierung. Durch regelmäßige Mitarbeitergespräche werden die Wünsche, die Anregungen und die Kritik der Mitarbeiter aufgenommen. Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit, über seine jeweiligen Vorschläge einzubringen. Über ein strukturiertes Verfahren besteht die Möglichkeit, für jeden Mitarbeiter Wünsche, Anregungen und Kritik an das Qualitätsmanagement weiter zu geben. Diese werden von den Qualitätsmanagementbeauftragten in der Krankenhausleitungssitzung vorgestellt. Dort werden mögliche Maßnahmen besprochen und festgelegt. Der Mitarbeiter erhält eine schriftliche Rückmeldung. Neue Mitarbeiter werden an Einführungstagen zu ihrer Arbeit in ihrem jeweiligen Bereich hingeführt. Einarbeitungskonzepte systematisieren die Einarbeitungsphase für neue Mitarbeiter. Über das Jahr verteilt finden vertrauensbildende Maßnahmen statt wie z.B. ein sommerliches Grillfest oder eine vorweihnachtliche Feier. Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit, sich in der Hauszeitschrift „Quartett“ vorzustellen. Seite 46 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch D-1.2.4 Wirtschaftlichkeit Jeder Mitarbeiter im RkK ist sich seiner Verantwortung auch im Bezug auf wirtschaftliches Handeln bewusst. Es werden Schulungen und Arbeitskreise durchgeführt. Die Mitarbeiter in Leitungsfunktion erhalten regelmäßig Information durch die Geschäftsführung in Form von Reporten. Die wirtschaftliche Situation und die möglichen Verbesserungspotentiale werden in allen Leitungsgremien regelhaft diskutiert. Dies hatte für den RkK u.a. zur Folge, dass bestimmte Dienstleistungen zentralisiert wurden z.B. IT/ Controlling, Technik, Apotheke und Zentraleinkauf, Reinigung, Speisenversorgung, QM. D-1.2.5 Prozessorientierung Das Krankenhaus muss sich ständig wechselnden Anforderungen stellen und gleichzeitig als lernendes System eigene und neue Ziele benennen und verfolgen. Hierbei zeigt sich, dass unsere Krankenhäuser kein statisches Gebilde sind, sondern sich ständig verändern und weiter entwickeln. Um diesen Prozess aufrecht zu erhalten, orientieren wir uns am klassischen Problemlösungsprozess, der eine fundierte Analyse der Situation erfordert und daraus entsprechende Ziele formuliert und die für die Erreichung notwendigen Maßnahmen festlegt und nachverfolgt. Diese Prozessorientierung drückt sich in der Festlegung zum Vorgehen bei Projektarbeit aus. Für uns ist es besonders wichtig, alle am Prozess beteiligten Berufsgruppen zu integrieren, somit erhält die Interdisziplinarität einen hohen Stellenwert. D-1.2.6 Zielorientierung und Flexibilität Ziel ist die Sicherung der Patientenversorgung auf höchstem Niveau unter sich stetig verändernden Rahmenbedingungen und unter der Prämisse, die Wettbewerbsfähigkeit in einem zunehmend konkurrierenden Umfeld zu gewährleisten. Der erste Schritt in die richtige Richtung war die Gründung des Regionalverbundes kirchlicher Krankenhäuser (RkK) gGmbH, bei der durch den Zusammenschluss der vier Krankenhäuser in der Region Freiburg Synergieeffekte erzielt werden konnten. Als weiterer Schritt ist die Zusammenführung einzelner Fachabteilungen in den Freiburger Häusern zu nennen, die vorsieht, dass das St. Josefskrankenhaus die Akut- und Notfallversorgung gewährleisten und durchführen kann. Die ständigen Anforderungen an das Gesundheitswesen verlangen sowohl von den Krankenhäusern als auch von den Mitarbeitern eine hohe Flexibilität. Durch den Personaleinsatz in den verschiedenen Häusern und durch gezielte Personalplanung ist diese Flexibilität bereits stark ausgeprägt. Durch die systematisierten Kommunikationswege ist eine flexible Reaktion auf veränderte Anforderungen jederzeit möglich. D-1.2.7 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Aufgrund der hohen Qualifikation der Mitarbeiter und der steten Fort- und Weiterbildung wird versucht, Fehler weitgehend zu vermeiden. Der Umgang mit Fehlern ist dabei nicht geprägt durch die Schuldfrage sondern durch das Bemühen, aus dem Ereignis zu lernen, um zukünftig diese zu vermeiden. Seite 47 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch D-1.2.8 kontinuierlicher Verbesserungsprozess Durch die Durchführung regelmäßiger Interner Audits, Hygienebegehungen und Arbeitsplatzbegehungen werden im Wesentlichen mögliche Fehlerquellen fokusiert und Verbesserungspotentiale aufgezeigt. Zusätzlich werden Dokumentationsaudits durchgeführt. In den regelmäßigen Besprechungen der einzelnen Berufsgruppen aber auch in den berufsgruppenübergreifenden Sitzungen werden Unebenheiten im Ablauf besprochen. Durch das Instrument der Patientenbriefe erhalten die Mitarbeiter regelmäßig Hinweise auf Verbesserungspotenziale. Bei allem ist wichtig, dass die Mitarbeiter eine Rückmeldung der Ergebnisse erhalten und dass die eingeleiteten Maßnahmen auf ihre Effektivität hin überprüft werden müssen. Maßnahmenpläne, Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen werden definiert und die Einhaltung begleitet. Dabei orientieren wir uns am PDCA-Zyklus nach Deming. Eine etablierte Kommunikationsstruktur mit entsprechenden Besprechungen, Arbeitsgruppen, Gremien- und Kommissionsarbeit dienen dazu, dem Anspruch, die Abläufe stetig zu verbessern, gerecht zu werden. D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Die Geschäftsführung informiert die Mitarbeiter und Kooperationspartner kontinuierlich bei vielfältigen Veranstaltungen über neue Ziele, über aktuelle Planungen und über die Bewertung von durchgeführten Maßnahmen. Durch die Hauszeitschrift "Quartett" werden wichtige Informationen flächendeckend gestreut. Jeder Mitarbeiter hat Zugang zum Intranet, das als Plattform für Veröffentlichungen aktueller Nachrichten dient. Die Patienten erhalten eine Informationsschrift bei Aufnahme. Zu ausgewiesenen Bereichen liegen spezielle Informationsbroschüren aus. In jedem Patientenzimmer befindet sich eine Patienteninformationsmappe, in der die den Bereich betreffenden Informationen gebündelt sind. Durch Veranstaltungen für die interessierte Öffentlichkeit besteht die Möglichkeit, sich vom Leistungsspektrum des RkKs ein Bild zu machen. Die niedergelassenen Ärzte werden zu themenbezogenen Vorträgen eingeladen. Hier besteht ein enger und guter Kontakt. D-2 Qualitätsziele Die Festlegung von Qualitätszielen pro Abteilung ist im RkK für jede Abteilung verpflichtend. Mit der Definition der Q-Ziele verbunden ist die Darstellung der notwendigen Maßnahmen. Des weiteren sind Meßkriterien und der Erreichungsrad zu beschreiben. Die Qualitätsziele, Maßnahmen, Meßkriterien und der Erreichungsgrad werden in den Lenkungsausschüssen des RkKs thematisiert und freigegeben und in den einzelnen Abteilungsbesprechungen vorgestellt. Die Qualitätsziele werden zusätzlich durch die Geschäftsführung für die Mitarbeiter transparent gemacht. Die Geschäftsführung informiert die Mitarbeiter auf Veranstaltungen über die Qualitätsziele des RkK, der Krankenhäuser und der einzelnen Abteilungen. Seite 48 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch D-2.1 strategische/ operative Ziele Zu den Zielen des Jahres 2012 gehörte die Erweiterung und Verbesserung des Leistungsspektrums des RkKs mit Inbetriebnahme des Ergänzungsneubaus am St. Josefskrankenhaus. Neben der Steigerung der Fallzahlen war die Zusammenlegung der Gesundheits- und Krankenpflegeschulen für 2012 ein wichtiges Ziel im RKK. D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Anhand der ermittelten Anzahl der behandelten Patienten und der CM-Punkte konnten die in Bezug auf die Fallzahlen definierten Ziele überprüft und bewertet werden. Die Zusammenlegung der Schulen im RkK ist plangemäß erfolgt. Die gemeinsame Nutzung der Räume an einem Standort hat sowohl für die Schüler, als auch für die Lehrer die gewünschten positiven Effekte und Impulse gegeben. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Die Ziele und deren Erreichung wurden im dem Lenkungsausschüssen des RkKs thematisiert. In den einzelnen Abteilungsbesprechungen wurden sie vorgestellt, ebenso wie deren Erreichungsgrad. Die Geschäftsführung hat auf diversen Veranstaltungen die Ziele des Hauses und der einzelnen Abteilungen den Mitarbeitern transparent dargestellt. Im Neujahrsempfang des Jahres 2013 wird der Erreichungsgrad der Ziele kommuniziert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Im RkK wird seit langem ein umfassendes Qualitätsmanagement gelebt. Die Struktur des Qualitätsmanagements ist durch eine Geschäftsordnung festgelegt und klar geregelt. Für den Regionalverbund kirchlicher Krankenhäuser gibt es eine zentrale Qualitätsmanagementbeauftragte. Deren Arbeit wird durch die Qualitätsmanagementbeauftragte unterstützt, die in jedem der Krankenhäuser des RkK eingesetzt sind. Die Qualitätsmanagementbeauftragten in den einzelnen Häusern übernehmen die Aufgaben des Qualitätsmanagements im Rahmen ihrer sonstigen Tätigkeit. Mit dem Lenkungsausschuss steht ein Instrument zur Verfügung, mit dem die Inhalte der Qualitätsarbeit thematisiert und notwendige Entscheidungen getroffen werden können. Der Lenkungsausschuss setzt sich aus dem Geschäftsführer, der Hausoberin, den Chefärzten, dem Pflegedirektor, dem Verwaltungsleiter, dem Chefapotheker, dem Vorsitzenden der MAV, der/dem Qualitätsmanagementbeauftragten des jeweiligen Hauses und der zentralen Qualitätsmanagementbeauftragten zusammen. Seite 49 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch Die Qualitätsmanagementbeauftragten und die Gremien sind unmittelbar der Geschäftsführung unterstellt, die Gesamtverantwortung für den Qualitätsprozess obliegt der Geschäftsführung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements sind die Durchführung Interner Audits. Die Audits haben das Ziel, die Abläufe in unserem Krankenhaus regelmäßig einer Überprüfung zu unterziehen. Gleichzeitig werden die Mitarbeiter konstant für die kritische Betrachtung ihrer Arbeit sensibilisiert. Als Ergebnis der Audits werden durch das QM Maßnahmepläne definiert, die gemeinsam mit den Bereichen umgesetzt werden. Der Lenkungsausschuss QM wird über alle Ergebnisse der Internen Audits durch das Q-Team informiert. Ggf. werden dort notwendige Schritte festgelegt und eingeleitet. Das Instrument der Dokumentationsaudits unterstützt diese Arbeit nachhaltig. Die patientenbezogene Dokumentation wird auf festgelegte Kriterien untersucht, die entsprechenden Bereiche erhalten eine Rückmeldung mit Empfehlungen, falls erforderlich. Jeder Patient wird darin bestärkt, im direkten Dialog mit den Beteiligten Rückmeldungen zu geben. Ein weiteres unverzichtbares Instrument des Qualitätsmanagements stellt die Rückmeldung der Patienten via Patientenbriefe dar. Die Inhalte der Patientenbriefe werden mit den vom Patienten angesprochenen Bereichen thematisiert. Die Rückmeldungen der Patienten werden regelmäßig ausgewertet und unter Nutzung der bestehenden Besprechungskultur kommuniziert. Entsprechende Maßnahmen werden eingeleitet und durch das Q-Team evaluiert. Für die Mitarbeiter besteht die Möglichkeit, schriftlich Anregungen und Wünsche an das Qualitätsmanagement weiter zu geben. Dies erfolgt entweder in Briefform mittels Formular oder durch eine speziell hierfür eingerichtete E-Mail-Funktion. Die Briefe werden in den jeweiligen Krankenhausleitungssitzungen unter Teilnahme der MAV durch das QM vorgestellt, und dort Seite 50 von 51 Qualitätsbericht 2012 Bruder-Klaus-Krankenhaus (RkK) Waldkirch werden entsprechende Maßnahmepläne festgelegt. Jeder Mitarbeiter erhält eine schriftliche Rückmeldung über die festgelegten Schritte und Entscheidungen. Das Q-Team begleitet die Umsetzung der beschlossenen Maßnahmen. Ein weiteres wichtiges Instrument für die Arbeit des Qualitätsmanagements ist das strukturierte Projektmanagement im RkK. Die Projektarbeit ist durch eine Verfahrensanweisung einheitlich geregelt. So existiert eine klare Definition des Begriffs Projekt und eine festgelegte Vorgehensweise. Alle Mitarbeiter haben die Möglichkeit ein Projekt zu initiieren, entsprechend den festgelegten Statuten des Projektmanagements. Berufsgruppen- und abteilungsspezifische, aber auch berufsgruppen-übergreifende Besprechungen dienen ebenfalls der Qualitätsarbeit im RkK, weil hiermit Foren geschaffen sind, um die Zusammenarbeit im Sinne unserer Patienten und Mitarbeiter zu thematisieren. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die Projektarbeit hat sich in den Häusern des Regionalverbundes kirchlicher Krankenhäuser (RkK) gGmbH fest etabliert. Kennzeichnend für die Projekte ist die Beteiligung aller an dem jeweiligen Thema involvierten Berufsgruppen. Neben den permanenten Arbeitsgruppen, die sich um die Implementierung neuer und die Aktualisierung bereits vorhandener Standards und Leitlinien, die Dokumentation sowie um die EDV kümmern, werden die Mitarbeiter in zeitlich begrenzte Projekte einbezogen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement im RkK versteht sich als integriertes Instrumentarium zur Stabilisierung der Organisation. Die QM-Struktur ist etabliert, das Verfahren der Zielformulierungen verbunden mit der Festlegung von Maßnahmen und Messkriterien wurde erfolgreich umgesetzt. Die Instrumente des QM – Interne Audits, Patientenbrief, Patientenbefragung, Mitarbeiteranregungen, Projektarbeit – werden praxisorientiert und prozessunterstützend genutzt. Die Arbeit in den Gremien und Arbeitsgruppen wird kontinuierlich durch die Mitarbeiter des Qualitätsmanagements begleitet. Die Qualitätsmanagementbeauftragten sind als Ansprechpartner etabliert. Im Lenkungsausschuss QM als übergeordnetes Entscheidungsgremium des Qualitätsmanagements wird ¼-jährlich durch die Qualitätsmanagementbeauftragten über die Qualitätsarbeit informiert, die Maßnahmen und Ergebnisse werden besprochen und durch den Lenkungsausschuss QM bewertet. Seite 51 von 51