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KV HESSEN I Georg-Voigt-Straße 15 I 60325 Frankfurt (Bitte in Druckbuchstaben komplett ausfüllen) Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese / Lp(a)-Apherese Qualitätssicherung bei familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung bei schwerer Hypercholesterinämie, bei der grundsätzlich mit einer über zwölf Monate dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann Lp(a)-Apherese bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankung) Maria Kazantsidou Tel 069 79502-125 Fax 069 79502-128 [email protected] Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Georg-Voigt-Straße 15 l 60325 Frankfurt Postfach 15 02 04 l 60062 Frankfurt www.kvhessen.de Allgemeine Angaben Anamnese / Risikofaktoren Pseudonym des Patienten: Kostenträger: Anschrift: PLZ Ort (bitte genaue Anschrift der Geschäftsstelle angeben) Größe: Raucher: Gewicht: ja nein Beginn der beantragten Zeitpunkt des Beginns desAbrechnungsgenehmigung Nikotinabusus: ca. Exraucher: ja nein Zeitpunkt des Beginns des Nikotinabusus: ca. Seite 1 von 6 Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese falls ja: bisher erreichte „Pack-Years“: ca. falls ja: bisher erreichte „Pack-Years“: ca. Diabetes mellitus: ja nein aktueller Nüchtern-BZ:. bekannt seit: HBA1 Therapie:. Wurde ein Thrombohilie-Screening (insbesondere bei Lp(a) Erhöhung) durchgeführt? Nephrotisches Syndrom: ja nein Praeterminale Niereninsuffizienz: ja nein Derzeitiges Blutdruckniveau überwiegend normoton überwiegend grenzwertig hyperton überwiegend hyperton Seit wann wird LDL Apherese durchgeführt? Zeitraum angeben: Häufigkeit der LDL-Apherese-Behandlung: Durchschnittliche Dauer der LDL-Apherese-Behandlung: Behandlungsverfahren: Welche medikamentöse Therapie der Hypercholesterinämie wird derzeit durchgeführt? Statin: Dosierung: Ionenaustauscher: Dosierung: Ezetrol Dosierung: Nikotinsäure (Lp(a) Dosierung: Sonstige Dosierung: Falls keine Maximaldosierung, Angabe der Gründe: Seite 2 von 6 Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese ja nein Bei Abbruch der Therapie, Angabe der Gründe: Bei Nebenwirkungen UAW-Meldung erfolgt: ja nein ausreichend ungenügend Sonstige medikamentöse Therapie: Diätische Maßnahmen Einhaltung der Diät konsequent cholesterinarm ballaststoffreich 1) fettarm fettmodifiziert sonstige Bemerkungen: Laborwerte Das beigefügte Langzeitprofil (Tabellenvordruck) enthält Laborwerte, die direkt vor und unmittelbar nach der LDLApherese-Behandlung abgenommen wurden. Welche kardiovaskulären Ereignisse sind aufgetreten? Ein aktuelles kardiologisches bzw. angiologisches Gutachten ist beigefügt. Seite 3 von 6 Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese …………………………. Datum ……………………………………………………………………………………. Stempel und Unterschrift des antragstellenden Arztes Erklärung des Patienten Datenschutzbestimmungen werden beachtet. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (siehe oben) der Kommission der KV Hessen und meiner Krankenkasse zugänglich gemacht werden. Die Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig. …………………………. Datum Stand: 01.04.2016 Seite 4 von 6 Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese ……………………………………………………………………………………. Unterschrift des Patienten Laborverlauf unter LDL Apherese-Behandlung sowie Körpergewicht Laborparameter LDL-AphereseBehandlung Gesamtcholesterin direkt vor der (mg/dl) Behandlung Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme direkt nach der Behandlung LDL-Cholesterin direkt vor der (mg/dl) Behandlung mindestens 1 mal direkt nach der monatlich Behandlung HDL-Cholesterin direkt vor der (mg/dl) Behandlung direkt nach der Behandlung Triglyceride direkt vor der (mg/dl) Behandlung direkt nach der Behandlung Fibrinogen direkt vor der (mg/dl)* Behandlung direkt nach der Behandlung Lipoprotein (a) direkt vor der (mg/dl)* Behandlung direkt nach der Behandlung Körpergewicht * = Angabe nur erforderlich, falls Laborparameter vor Beginn der LDL-Apherese-Behandlung pathologisch erhöht war. Hinweis: Keine quantitative Lipidelektrophorese zur Validierung der Lipide. Seite 5 von 6 Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese Datum der Blutentnahme Laborparameter LDL-AphereseBehandlung Gesamtcholesterin direkt vor der (mg/dl) Behandlung Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme Datum der Blutentnahme direkt nach der Behandlung LDL-Cholesterin direkt vor der (mg/dl) Behandlung mindestens 1 x direkt nach der monatlich Behandlung HDL-Cholesterin direkt vor der (mg/dl) Behandlung direkt nach der Behandlung Triglyceride direkt vor der (mg/dl) Behandlung direkt nach der Behandlung Fibrinogen direkt vor der (mg/dl)* Behandlung direkt nach der Behandlung Lipoprotein (a) direkt vor der (mg/dl)* Behandlung direkt nach der Behandlung Körpergewicht * = Angabe nur erforderlich, falls Laborparameter vor Beginn der LDL-Apherese-Behandlung pathologisch erhöht war. Hinweis: Keine quantitative Lipidelektrophorese zur Validierung der Lipide. Seite 6 von 6 Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese Datum der Blutentnahme