do arquivo - Hospital São Vicente de Paulo

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40
Revista
Médica
Hospital São Vicente de Paulo
Passo Fundo - RS
Ano XIX - Nº 40
Dezembro / 2014
ISSN 0103 - 4162
Ciências da saúde
Reparo de Rupturas do Manguito Rotador: Comparação de Técnicas Artroscópica, Mini-open e Mista
ROTATOR CUFF REPAIR: COMPARISON OF THREE TECHNIQUES: ARTHROSCOPIC, MINI-OPEN AND PARTIALLY ARTHOSCOPIC
Ortotanásia como Princípio da Dignidade da Pessoa Humana
ORTHOTHANASIA AS PRINCIPLE OF HUMAN DIGNITY
Preensão Palmar em Idosos com Osteoartrite de Mão
PALMAR PRESSURE IN PEOPLE OF THE THIRD AGE GROUP WITH OSTEOARTHRITIS OF HANDS
Doença Periodontal em indivíduos infectados pelo HIV
PERIODONTAL DISEASE IN HIV – POSITIVE INDIVIDUALS
A situação atual da Sífilis Congênita em Passo Fundo
THE PRESENT SITUATION OF CONGENITAL SYPHILIS IN PASSO FUNDO
Manifestação do Fenômeno da Mama Fantasma em Pacientes Submetidas à Mastectomia
MANIFESTATION OF THE PHANTOM BREAST PHENOMENON IN PATIENTS SUBMITTED TO MASTECTOMY
O Treinamento Médico ao longo das Eras: Da Mumificação ao Digital
THE MEDICAL TRAINING THROUGHOUT THE AGES: FROM MUMMIFICATION TO DIGITAL
Tratamento endovascular de dissecção de aorta ascendente
ENDOVASCULAR TREATMENT OF THE ASCENDING DISSECTION OF AORTA
Revista
Médica
Ciências da saúde
ISSN 0103 - 4162
EDITORIAL
Nos nossos dias, mais do que nunca, a Medicina pode contar com
avanços tecnológicos para a obtenção do tratamento mais eficiente dos
pacientes. Estes suportes tecnológicos vão desde um sofisticado aparato
para a realização de exames para o diagnóstico até o uso de novos
medicamentos e materiais para o tratamento. No hospital, além dos
equipamentos modernos, há equipes que trabalham para o funcionamento
adequado. Muitos dispositivos de segurança para médicos e pacientes
foram desenvolvidos e os resultados são apresentados em congressos
nacionais e internacionais.
Médicos, enfermeiros e colaboradores afins são treinados para o uso
funcional das aparelhagens, sendo capacitados desde a instalação destas
até seu funcionamento.
Com objetivo de melhorar a qualidade dos serviços prestados na área
da saúde, o Hospital São Vicente de Paulo utiliza tratamentos modernos
e eficientes. Alguns relatos e estudos destas atividades estão publicados
nesta edição.
Este binômio de diagnóstico adequado e tratamentos de ponta geram
agilidade e segurança, proporcionando menos tempo de internação e boa
relação custo e benefício no médio prazo.
Há, antes de tudo, a política que estabelece como condição precípua, o
cuidado e carinho com o paciente que é sempre ouvido nas suas angústias
e tem suas dúvidas esclarecidas.
A Revista Médica: Ciências da Saúde, edição nº40, traz uma visão sobre
o aperfeiçoamento tecnológico dos recursos diagnósticos e terapêuticos
do hospital que utiliza sofisticados exames, máquinas e softwares. A
preocupação mais constante, entretanto, é a compreensão da situação do
paciente e das suas circunstâncias num momento de fragilidade, que é o
estar doente.
Os Editores
Revista
Médica
Ciências da saúde
ISSN 0103 - 4162
EDITORIAL
Nowadays, more than ever, Medicine can rely on technological
advances for obtaining a more efficient treatment of the patients. These
technical support ranging from sophisticated device for the execution
of exams for diagnosis to the use of new drugs and materials for the
treatment. At the hospital, beyond the modern equipment acquired,
there are teams working for a proper functioning. Many security devices
for doctors and patients were developed and the results are presented in
national and international events.
Either doctors as nurses and partners associated are trained for the
practical use of the equipment, being qualified since the installation
of these until their functioning. With the aim of improve the quality of
services provided in area of health, the Hospital São Vicente de Paulo
uses modern and efficient treatments. Some reports and studies of these
activities are published in this edition.
This binomial of proper diagnosis and advanced treatment promote
agility and safety providing less hospital staying and a good relation
cost and benefit in the mid term. There is, first of all, the policy which
establishes as main condition, the care and affection with the patient
which always listened and has his doubts clarified.
The Medical Magazine: Health Sciences, edition nº 40, gives an overview
about the technological improvement of the diagnostic and therapeutic
resources of the hospital that uses sophisticated exams, machines and
softwares. The most constant concern, however, is the understanding the
patient’s condition and its circumstances in a fragility moment, that is to
be ill.
The Editors
Diretoria HSVP / Board HSVP
Presidente / President
Décio Ramos de Lima
Vice-Presidente / Vice-President
José Miguel Rodrigues da Silva
Diretor Médico / Medical Director
Dr. Rudah Jorge
Vice-Diretor Médico / Vice Director
Dr. Julio César Stobbe
Administrador / Administrator
Bel. Ilário Jandir De David
Revista
Médica
Chefia de Enfermagem / Head Nurse
Ir. Carmelina Pellegrini
Enfª. Liege Silveira Dutra
Ciências da saúde
ISSN 0103 - 4162
Equipe editorial / Editorial Staff
Editor / Editor
Dr. Alexandre Pereira Tognon
Coordenador do CPPG / CPPG Coordinator
Dr. Hugo Roberto Kurtz Lisboa
Conselho Editorial / Scientific Council
Dr. Antônio Lourenço Severo
Dr. Hugo Roberto Kurtz Lisboa
Dra. Karen Oppermann
Dr. Luiz Eduardo Schardong Spalding
Dr. Norberto Toazza Duda
Dr. Paulo Roberto Reichert
Dr. Ronaldo André Poerschke
Colaboradores / Collaborators
Dileta Cecchetti
Tradução / Translation
Valéria Sumye Milani
Editoração eletrônica / Electronic editing
- Comunicação Social HSVP
Correspondências / Correspondences
REVISTA MÉDICA: Ciências da Saúde - HSVP
www.hsvp.com.br/revista
Rua Teixeira Soares, 808
CEP: 99010.080 | Passo Fundo/RS
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Telefone: 55 (54) 3316.4095
MEDICAL MAGAZINE: Health Sciences - HSVP
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ISSN 0103 - 4162 | Ano XIX | Volume 40 | Dezembro 2014
Sumário
ARTIGO - ARTICLES
09
16
ROTATOR CUFF REPAIR: COMPARISON OF THREE TECHNIQUES: ARTHROSCOPIC, MINI-OPEN AND PARTIALLY ARTHOSCOPIC
Gabriel El-Kouba, Romilton de Araújo Santos, Avelino Scarton Neto, Paulo César Piluski, Osvandré Lech
23
28
Liane Mara Romanzini Sardi, Joana Manuela Wolf
33
38
Anderson Vesz Cattelan, Anelise Michielin Câmara, Ariane Dias Bevilaqua, Luciane Scherer Pahim
43
48
Doença Periodontal em Indivíduos Infectados pelo HIV
Simone Argenta, Micheline Sandini Trentin, Maria Salete Sandini Linden, Maria Sonia Dal Bello, João Paulo de Carli,
Marcos Eugênio de Bittencourt
53
58
A Situação Atual da Sífilis Congênita em Passo Fundo
Wania E. E. Cechin, Diego C. Winckler, Luiza M. P. Fucilini, Daniele C. Vieira, Maria Belém M. Loch
63
68
MANIFESTATION OF THE PHANTOM BREAST PHENOMENON IN PATIENTS SUBMITTED TO MASTECTOMY
Ana Paula Brendler, Miriam Durante, Silvia Lorenzini
73
77
O Treinamento Médico ao Longo das Eras: Da Mumificação ao Digital
Ronaldo André Poerschke
81
85
Tratamento Endovascular de Dissecção de Aorta Ascendente
Elias Sato de Almeida, Daniel Spilmann, Norberto Toazza Duda, Denis Cadore
90
92
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
REQUIREMENTS FOR PUBLICATIONS
Reparo de Rupturas do Manguito Rotador: Comparação de
Técnicas Artroscópica, Mini-open e Mista
ROTATOR CUFF REPAIR: COMPARISON OF THREE TECHNIQUES: ARTHROSCOPIC, MINI-OPEN AND
PARTIALLY ARTHOSCOPIC
Autores:
Gabriel El-Kouba 1
Romilton de Araújo Santos 1
Avelino Scarton Neto 2
Paulo César Piluski 3
Osvandré Lech 4
Fellows (R4) do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.
Residente (R1) do Serviço de Residência Médica.
3
Preceptor do Serviço de Residência Médica.
4
Chefe do Serviço de Residência Médica.
1
2
Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e traumatologia
(IOT), Serviço de Cirurgia de Ombro e Cotovelo e no Hospital
Vicente de Paulo (HSVP) em 2010.
Correspondências:
Ivânio Tagliari
Passo Fundo, RS, Brasil
RESUMO
Existem vários relatos na literatura demonstrando altas taxas
de resultados bons e excelentes utilizando somente a cirurgia
minimamente invasiva, sendo comparáveis às grandes séries de
procedimentos pela mini-incisão. Porém, a maioria dos estudos
publicados que comparam as técnicas aberta e artroscópica
apresentam número limitado de pacientes e populações pouco
comparáveis. Verificou-se que os dados foram de encontro aos
pesquisados na bibliografia, que em sua maioria mostra resultados
semelhantes entre as duas técnicas, incluindo a atual meta-análise
realizada por Morse. Também cabe lembrar que a maioria destes
trabalhos não apresenta grupos comparáveis de pacientes, pois
tratam-se de artigos produzidos em épocas de transição das técnicas,
em que as rupturas menores eram operadas por vídeo-artroscopia e
as maiores por mini-incisão, o que denota que se podem extrair os
piores resultados comparados ao método convencional.
Unitermos:
Ombro; artroscopia; manguito rotador.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2014, 40
9
INTRODUÇÃO
Os reparos do manguito rotador vêm sendo
realizados há mais de 100 anos (3) e suas técnicas
vêm sofrendo mudanças conforme vão avançando
as tecnologias da indústria de materiais médicos (1
e 2)
. Nos últimos 30 anos houve grande evolução no
entendimento da doença do manguito rotador e nas
formas de tratamento cirúrgico desta condição.
As primeiras cirurgias para reparo das lesões
eram realizadas com grandes incisões, onde havia
a desinserção maciça do músculo deltóide (3).
Posteriormente, houve a modificação da técnica
através do desenvolvimento da mini-incisão, onde
o deltóide é aberto em fenda na direção de suas
fibras, com pequena desvitalização do mesmo (4).
Atualmente, este ainda é o procedimento padrão
para reparo das rupturas tendíneas, com vários
autores demonstrando 90% dos pacientes com bons
e excelentes resultados (5, 6, 7, 8 e 9).
No final dos anos 80 e início da década de 90,
houve o desenvolvimento e disseminação da técnica
artroscópica para reparar as lesões do manguito
rotador. Desta forma, houve uma transição entre
a totalmente aberta, passando pela mista e
terminando atualmente na restauração totalmente
artroscópica destas lesões (1).
As cirurgias abertas permitem resistência
máxima no reparo através dos pontos transósseos
e utilização da sutura tipo Mason-Allen (16 e 17). Já foi
provado que as suturas realizadas na artroscopia
não promovem grande area de contato entre o
tendão reparado e a grande tuberosidade em seu
“footprint”, fator necessário para o melhor processo
biológico de cicatrização (18).
No entanto, o fascínio de realizar esta cirurgia
por artroscopia vem da crença de um procedimento
com menores incisões, causando menor lesão
tecidual (principalmente ao deltóide), menos dor no
pós-operatório, melhor visualização e mobilização
da lesão, menor morbidade e retorno mais rápido à
vida cotidiana (19).
Outro item importante a ser lembrado é o fato
de não haver relatos de comparações entre os dois
métodos citados acima com a técnica mista, onde
se realiza acromioplastia por vídeo e posterior miniincisão para reparo da lesão do manguito rotador.
Esta se sobressai devido ao fato de associar a não
desinserção do deltóide com a resistência das
suturas transósseas.
Este trabalho objetiva comparar as técnicas
por mini-incisão, mista e totalmente artroscópica
pela avaliação funcional dos pacientes, assim como
relatar a casuística de nosso serviço.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo, onde
foram avaliados todos os prontuários dos pacientes
submetidos ao reparo das rupturas do manguito
rotador no período de janeiro de 2004 a dezembro
de 2008, no Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo
do IOT - Passo Fundo, RS.
Foram incluídos pacientes com rupturas totais e
parciais, com espessura maior que 50% do tendão,
do manguito rotador sem melhora com tratamento
clínico através de medicação e fisioterapia por
período maior ou igual a três meses; pacientes com
seguimento pós-operatório maior do que doze meses
e que tivessem assinado o Termo de Consentimento
Livre Esclarecido.
Foram excluídos do estudo os pacientes que
apresentavam ruptura irreparável do manguito
rotador; ruptura isolada do tendão do subescapular;
tendinite calcária; sinais de artrose glenoumeral;
cirurgias prévias no ombro referido; fraturas
associadas às rupturas do manguito rotador; “os
acromiale”; os com perda de seguimento anterior
a doze meses e os que não assinaram o Termo de
Consentimento Livre Esclarecido, porém os demais
assinaram o TCLE.
O diagnóstico clínico foi baseado nos achados
clássicos de dor na face ântero-lateral do ombro,
com dor à elevação, piora noturna e limitação
funcional das atividades laborais e/ou recreativas.
No exame físico havia dor à palpação dos tubérculos,
crepitação e testes positivos específicos.
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação
radiográfica nas incidências ântero-posteriores,
axilar e perfil escapular, além da avaliação com
ecografia e ressonância nuclear magnética (fig 1).
Figura 1: imagem de ressonância nuclear magnética em padrão
T2 e corte coronal com seta indicando ruptura de supra-espinhal
em sua região insercional.
10
O reparo do manguito rotador foi realizado
através de uma das três técnicas seguintes: miniincisão (fig. 2); acromioplastia por videoartroscopia e
reparo por mini-incisão ou totalmente artroscópica.
A decisão quanto à técnica utilizada foi feita de
acordo com cada caso apresentado e pela opção dos
pacientes.
A reinserção do tendão à grande tuberosidade
foi obtida mediante o uso de âncoras com pontos
simples, suturas transósseas ou ambas. Nos
pacientes onde havia degeneração do tendão longo
do bíceps ou lesão da polia medial com subluxação
ou luxação do mesmo, era realizada a tenotomia e
tenodese deste tendão à goteira bicipital.
Todos os doentes submetidos ao tratamento
Figura 3: quadro demonstrando a classificação de Cofield (21)
para mensuração do tamanho da ruptura total do manguito
rotador.
Figura 2: fotografias mostrando tratamento cirúrgico do reparo
de ruptura de manguito rotador por mini-incisão.
Figura 4: formato do acrômio de acordo com a classificação de
Bigliani.
cirúrgico foram acompanhados no pós-operatório
conforme protocolo padrão utilizado em nosso
serviço para reparos do manguito rotador. As
revisões foram realizadas com 2 semanas para
retirada de pontos e curativo, 1 mês para retirada de
imobilização e início fisioterapia para ganho de ADM
(arco de movimento) passivo, 3 meses para início
de reforço muscular, 6 meses e 12 meses de pósoperatório. Todos receberam o mesmo tratamento
após o procedimento, sem distinção por método
operatório realizado.
Os pacientes foram divididos em 3 grupos
conforme a técnica utilizada e foram avaliados
de acordo com o lado acometido; sexo; idade no
momento da cirurgia; tempo decorrido entre o início
das dores no ombro e o dia da cirurgia; tamanho
da lesão de acordo com Cofield (21) (fig. 3); tipo de
acrômio em reto, curvo ou ganchoso de acordo com
a classificação de Bigliani (22) (fig. 4) e tempo total de
seguimento e complicações apresentadas no pósoperatório.
Funcionalmente, os sujeitos foram avaliados pela
força do supra-espinhal com graduação de 0 (sem
força nenhuma) – 5 (força normal) e pelo protocolo
da UCLA (University of California Los Angeles) (23)
no pré-operatório e no final do seguimento pósoperatório.
A análise estatística foi realizada com o uso do
teste “T” de Student, pelo método ANOVA e pelo
teste de Tukey. O nível de significância utilizado foi
P = 0,05.
RESULTADOS
Foram incluídos no trabalho 89 pacientes
submetidos ao reparo do manguito rotador, sendo
dois casos com reparo bilateral, totalizando 91
ombros operados.
Quanto ao sexo, a amostra foi composta de 36
homens e 53 mulheres, com idade média de 58,86
(39-77) anos. Com relação ao lado operado foram 19
ombros esquerdos e 72 direitos.
A composição dos três grupos foi de 30 pacientes
pela técnica mini-incisão (grupo 1), 31 pela mista
(grupo 2) e 30 completamente artroscópicos (grupo
3). O tempo total de seguimento pós-operatório
médio foi de 14,54 meses.
Com relação ao tempo de dor antes da cirurgia,
11
encontramos 13 indivíduos (14,28%) com menos de
30 dias entre o início da dor e a cirurgia; 12 (13,18%)
com espera de 1-3 meses; 10 (10,98%) com 3-6
meses e 16 (17,58%) com 6-12 meses e a maioria
(40 pacientes – 43,95%) com quadro de dor há mais
de um ano.
O tamanho da lesão pela classif icação de Cofield
foi semelhante dentre os grupos, resultando em 64
lesões pequenas e 37 rupturas de tamanho médio.
A disposição do tamanho da lesão entre os grupos
foi semelhante e os pacientes com lesões maiores
foram excluídos do estudo para não alterarem o
perfil dos grupos estudados.
Pela classificação de Bigliani foram encontrados
6 pacientes com acrômio tipo 1 (6,59%), 60
indivíduos (65,93%) com tipo 2 e 25 com acrômio
tipo 3 (27,47%).
Análise funcional pelo protocolo UCLA:
Ainda no pré-operatório foi realizada a análise
do protocolo UCLA que mostrou um valor médio de
15,43 para todos os pacientes estudados. Os sujeitos
do grupo 1 (mini-incisão), tiveram UCLA média
de 13,8 ± 2,30; aqueles do grupo 2 (técnica mista)
obtiveram 15,29 ± 2,45 de média; e os pacientes
do grupo 3 (totalmente artroscópico) tiveram UCLA
média de 17,23 ± 3,94.
Após
o
acompanhamento
completo,
encontramos que o grupo 1 obteve média UCLA de
32,1 ± 4,1; já o grupo 2 teve média final de 31,96
±4,98 e o grupo 3 teve 31,83 ± 2,44 de média final.
O valor final da UCLA de todos os pacientes juntos
foi de 31,96.
Através da análise estatística, pelo teste ”T” de
Student, dos valores encontrados pelo protocolo
UCLA nos três grupos, tivemos melhora significativa
com p < 0,001 pelas três técnicas (tabela 1).
Quando analisamos as diferenças das médias
pré e pós-operatórias dos resultados do protocolo
UCLA pelo método ANOVA e pelo teste de Tuckey,
encontramos diferenças estatísticas entre os grupos.
Os pacientes operados por mini-incisão tiveram
uma melhora média da UCLA de 18,30 ± 4,82; o
grupo 2 obteve 16,68 ± 4,56 e o grupo 3 melhorou
14,6 ± 3,82 em média. Estes dados indicam que
os pacientes operados pela mini-incisão (grupo 1)
são semelhantes estatisticamente aos operados
pela técnica mista (grupo 2). Estes, por sua vez,
são semelhantes aos do grupo da vídeoartroscopia
(grupo 3). No entanto, houve melhora significativa
12
do grupo 1 (mini-incisão) em relação ao grupo 3
(totalmente vídeo) com P < 0,05.
Tabela 1: Valores médios do protocolo UCLA no
Pré e Pós-operatórios comparados pelo teste “T” de
Fonte: pacientes operados pelo Instituto de Ortopedia e
Traumatologia no Hospital São Vicente de Paulo no período de
Fev 2002 – Fev 2008.
student.
Ainda analisando o protocolo funcional da
UCLA, vemos que 38 pessoas tiveram resultado
considerado excelente e 47 foram considerados
bons. Quatro pacientes obtiveram resultado regular
e dois pacientes tiveram menção ruim pelo protocolo
UCLA.
As três técnicas tiveram resultados semelhantes
estatisticamente no quesito bons e excelentes
resultados, com 29 pacientes para o grupo 1 e 3
(96,66%) e 27 para o grupo 2 (87,09%).
Análise do Arco de Movimento (ADM):
O ADM pré-operatório passivo médio dos
indivíduos operados por mini-incisão foi 150,4°
de flexão anterior, 72,6° de rotação externa e T10
de rotação interna. Já os pacientes do grupo 2
tiveram ADM médio pré-operatório de 160°/81,
6°/T6, respectivamente, enquanto os operados
exclusivamente por vídeoartroscopia tiveram
160°/82, 6°/T6, respectivamente.
Após os procedimentos, encontramos um
ganho de ADM médio semelhante entre os grupos
no seguimento final. Os valores obtidos foram
160°/83,2°/T6 para grupo 1; 157,2°/79°/T6 para o
grupo 2 e 160°/80°/T6 para o grupo 3.
Desta forma, os pacientes operados pela miniincisão tiveram valores médios relativamente
melhores que os outros dois grupos. As diferenças
são acentuadas quando avaliamos todas as
mensurações de ADM em todos os seguimentos,
onde fica evidente a melhora rápida principalmente
da flexão anterior e da rotação externa nos primeiros
meses de pós-operatório (Gráficos 1 e 2).
bom.
Com relação à força pós-operatória do supraespinhal, todos tiveram força grau 4 (45,05%) ou
grau 5 (53,84%). Apenas um paciente demonstrou
força grau 3 no pós-operatório e foi justamente um
dos que teve re-ruptura após mini-incisão.
Gráfico 1: Evolução do ganho de flexão anterior dos pacientes
dos três grupos no pós-operatório.
Gráfico 2: Evolução do ganho de rotação externa dos pacientes
dos três grupos no pós-operatório.
Complicações:
Dentre as complicações encontradas, tivemos
74 pacientes sem complicações, totalizando 81,31%;
obtivemos 14 indivíduos (15,38%) com capsulite
adesiva; um paciente teve infecção (1,09%); e dois
tiveram re-ruptura do manguito rotador.
Ao analisar o número de capsulites adesivas de
acordo com os grupos, encontramos 5 pacientes no
grupo 1; o mesmo número no grupo 2; e 4 pacientes
no grupo 3.
Os dois sujeitos que apresentaram re-ruptura
tinham sido operados por mini-incisão e por técnica
mista, tendo como resultado final da UCLA 13 e 10,
respectivamente. Estes dois pacientes optaram pelo
tratamento conservador e não foram submetidos
a outras cirurgias, sendo considerados resultados
ruins.
O paciente que apresentou infecção havia sido
operado por mini-incisão e foi tratado com dois
procedimentos de limpeza no centro cirúrgico.
Obteve melhora completa do quadro e resultado
final da UCLA de 33, sendo considerado resultado
DISCUSSÃO
A mini-incisão está estabelecida como um bom
método de reparo do manguito rotador(1). Porém, a
artroscopia tem conseguido trabalhos com resultados
comparáveis aos da técnica convencional(1).
A maioria dos estudos que compara estes
dois procedimentos apresenta número pequeno
de pacientes, tamanhos de lesão e tempos de
seguimento diferentes, assim como perfil dos
pacientes também distintos (2, 4, 20). Este foi um dos
motivos de termos excluído as maiores rupturas
operadas dos três grupos apresentados, assim
ficamos apenas com as lesões pequenas e médias e
com perfis de pacientes muito semelhantes.
Dividimos os 91 indivíduos estudados em três
grupos e resolvemos comparar o procedimento
misto, onde se realiza a acromioplastia e o possível
diagnóstico de demais lesões articulares por
método artroscópico e, posteriormente, fazemos o
reparo do manguito rotador por mini-incisão sem
a morbidade da desinserção da porção anterior do
deltóide. Resolvemos comparar esta técnica devido
ao fato de ser uma transição entre a mini-incisão
e o procedimento totalmente artroscópico, além
de não haver relatos de trabalhos que realizam a
comparação destas três cirurgias.
Uma das hipóteses dos autores era de que o
grupo 2 (técnica mista) apresentaria resultados
intermediários no padrão funcional pós-operatório.
Este fato realmente ocorreu, tendo tido o ganho de
ADM mais lento que a mini-incisão e mais rápido
que a vídeoartroscopia, assim como o valor final do
protocolo UCLA que foi de 31,96 para o grupo 2, foi
de 32,1 para o grupo 1 e 31,83 para o grupo 3.
Neste trabalho encontramos resultados do
protocolo UCLA semelhantes aos da literatura (2,
10, 24, 25)
. Gartsman et al, encontraram UCLA final
de 31,1 em seus pacientes totalmente operados
por artroscopia (10), assim como Burkhart et al, que
obtiveram 31,0 (25). Nosso resultado com a técnica
artroscópica (grupo 3) pelo protocolo UCLA foi de
31,83, sendo análogo ao dos artigos encontrados.
No entanto, nossos resultados pela miniRevista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2014, 40
13
incisão foram melhores significativamente quando
comparados com o grupo 3, atingindo uma melhora
média de 18,3 pontos, contra 14,6 pontos de melhora
no protocolo UCLA.
Quanto ao ganho de ADM no pós-operatório,
a técnica por vídeo apresenta o apelo de ter um
retorno funcional mais rápido pela menor morbidade
do procedimento (1). Estes dados também não foram
vistos neste estudo, pois demonstrou haver uma
melhora funcional do ADM, mais rápido pela técnica
aberta (ver gráficos 1 e 2). Esses dados não podem
ser confrontados pelo quadro clínico pré-operatório
dos pacientes, pois o grupo 1 foi o que tinha o pior
ADM pré-operatório.
Com relação às complicações, encontramos
número semelhante de capsulites adesivas,
diferentemente do proposto pela literatura, a qual
indica haver maior rigidez e dor pela mini-incisão,
variando entre 11% e 20% (1, 2, 28, 29). Nossa taxa de
capsulite adesiva foi de 15,38% em todo o estudo,
sendo semelhante nos três grupos.
As demais complicações foram mais comuns no
grupo 1, tendo um caso de infecção (1,09%) contra
nenhum caso nos demais grupos. Estes dados são
compatíveis com a bibliografia, que indica maior
tendência à infecção pela cirurgia convencional(30).
Herrera et al encontraram 2% de incidência de
infecção nos pacientes operados por vídeo (31).
A cirurgia artroscópica vem ganhando adeptos
e tem produzido trabalhos que mostram resultados
semelhantes aos dos estudos por técnica de miniincisão. No entanto, o padrão-ouro no reparo do
manguito rotador ainda é constituído pelo método
convencional. Este é definitivamente mais barato do
que a vídeoartroscopia (32) e a resistência da sutura
transóssea ainda não foi suplantada pelo das âncoras
(18)
.
CONCLUSÕES
Na população estudada a técnica convencional
por mini-incisão apresentou os melhores resultados
funcionais pelo protocolo UCLA e ganho de ADM mais
rápido, sendo significativamente melhor quando
comparada com a técnica totalmente artroscópica.
O procedimento por mini-incisão apresentou
índice maior de infecção quando comparado com os
demais.
A técnica mista (parte artroscópica e parte miniincisão) apresentou resultados intermediários entre
os outros dois grupos.
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15
Rotator Cuff Repair: Comparison of Three Techniques:
Arthroscopic, Mini-Open and Partially Arthoscopic
REPARO DE RUPTURAS DO MANGUITO ROTADOR: COMPARAÇÃO DE TÉCNICAS ARTROSCÓPICA,
MINI-OPEN E MISTA
Authors:
Gabriel El-Kouba1
Romilton de Araújo Santos1
Avelino Scarton Neto2
Paulo César Piluski3
Osvandré Lech4
Fellows (R4) Shoulder and Elbow Surgery Service.
Resident (R1) of Medical Residency Service.
3
Preceptor of the Medical Residency Service.
4
Head of the Medical Residency Service.
1
2
Study conducted at the Institute of Orthopedics and
Traumatology (IOT), Shoulder and Elbow Surgery Service and
at the Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) in 2010.
Correspondences:
Ivânio Tagliari
16
SUMMARY
There are several published reports in literature demonstrating high
rates of good and excellent results using only minimally invasive
surgery, which are comparable to the large series of procedures by
mini-incision. However, the most of the published studies which
compare the open and arthroscopic techniques present limited
number of patients and low comparable populations. It was verified
that the data met the investigated ones in the bibliography, which
in their majority shows similar results between the two techniques,
including the current meta-analysis performed by Morse. Also
is worth recalling that the most of these studies does not provide
comparable groups of patients, because they are articles produced in
transitional period of the techniques, in which the tiniest breakages
were operated by video-arthroscopy and the large ones by miniincision, reflecting that the worst results can be extracted compared
to the traditional method.
Keywords:
Shoulder; arthroscopy; rotator cuff.
Rotator Cuff Repair: Comparison of Three Techniques: Arthroscopic, Mini-Open and Partially Arthoscopic
INTRODUCTION
The rotator cuff repairs have been performed
over 100 years (3) and their techniques have
been undergoing changes as they advance to the
technologies of the medical materials industry (1 e
2)
. In the last 30 years, there was a big evolution on
the understanding of rotator cuff disease and in the
ways of surgical treatment of this condition.
The first surgeries for repair of the injuries
were made with large incisions, where there was
the massive detachment of the deltoid muscle (3).
Subsequently, there was a change of the technique
through the development of mini-incision, where
the deltoid is opened in a gap in the direction of its
fibers, with a minimal devitalisation of it (4). Actually,
this is still the standard procedure for the repair
of the tendinous ruptures, with several authors
demonstrating 90% of the patients with good and
excellent results (5, 6, 7, 8 e 9).
At the end of the 80’s and at the beginning
of the 90’s there was the development and the
dissemination of the arthroscopic technique to repair
the injuries of the rotator cuff. In this way, there
was a transition between the totally open, passing
through the mixed one and ending currently in the
totally arthroscopic restoring of these injuries(1).
The open surgeries enable maximum strength
in the repair through the trans-osseous points and
the utilization of the stitch like Mason-Allen (16 e
17)
. It was demonstrated that the stitches made at
the arthroscopic does not promote a large contact
area between the repaired tendon and the large
tuberosity in its “footprint”, an essential factor for a
better biological process of cicatrization (18).
However, the fascination in performed this
surgery by arthroscopy comes from the belief
in a procedure with smaller incisions, causing a
smaller tissue injury (mainly to deltoid), less pain
in postoperative, better injury visualization and
mobilization, lower morbidity and a quicker return
to daily life (19).
Another important item to be remembered is
the fact that there are no reports of comparisons
between the two above cited methods with the
partially technique, where the acromioplasty by
video takes place and posterior mini-incision for
repair of the rotator cuff lesion. This one stands out
due to the fact of associate detachment of the deltoid
with the resistance of the transosseous stitches.
This article aims to compare the mini-incision,
partially and totally arthroscopic technique by the
functional evaluation of the patients, as well as to
report the casuistry of our service.
METHODS
This is a retrospective study, in which were
reviewed all of the patients records submitted to
the repair of the rotator cuff rupture in the period
of January 2004 to December 2008, at the Shoulder
and Elbow Surgery Service of IOT - Passo Fundo, RS.
It were included patients whit total and partial
rupture, with thickness over 50% of the tendon, of
the rotator cuff without improvement with clinical
treatment through medication and physiotherapy
for a period equal or superior to 3 months; patients
with postoperative follow-up higher than twelve
months and the ones who have signed the Free and
Informed Consent Term.
It were excluded from the study patients who
presented irreparable rupture of the rotator cuff;
isolated rupture of the subscapularis tendon; chalky
tendonitis; signs of glenohumeral arthrosis; previous
surgeries at the referred shoulder; fractures
associated to rotator cuff ruptures; “the acromiale”;
the ones with loss of follow-up before 12 months and
the ones who did not signed the Free and Informed
Consent Term, however the others signed it.
The clinical diagnosis was based at the classic
findings of anterolateral pain face of the shoulder,
with elevation pain, nocturnal worsening and
functional limitation of the labour and/or entertaining
activities. At the physical examination there was pain
to the tubercles palpation, crepitation and specific
positive tests.
All the patients were submitted to radiographic
evaluation in the anteroposterior incidences, axillary
and scapular profile, besides the evaluation with
ultrasonography and nuclear magnetic resonance
(fig 1).
Figure 1: image of nuclear magnetic resonance in T2 standard
and coronal section with Arrow indicating supra-spinal rupture
in their insertional region.
17
The repair of the rotator cuff was performed
through one of the three following techniques: miniincision (fig. 2); acromioplasty by video-arthroscopy
and repair by mini-incision or totally arthroscopic.
The decision regarding the technique utilized was
made according with each presented case and by
the option of the patients.
The reinsertion of the tendon to extensive
tuberosity was obtained through the use of simple
point anchors, transosseous stitches or both. In the
patients where there was degeneration of the long
tendon of the biceps or injury of the medial pulley
with subluxation or luxation of it, the tenotomy and
tenodese of this tendon were performed to the
bicipital gutter were performed.
Figure 3: Table showing the classification of Cofield (21) for size
measuring of total rupture of the rotator cuff.
Figure 2: photographs showing surgical treatment of repair of
the rotator cuff rupture by mini-incision.
Figure 4: shape of the acromion according with the classification
of Bigliani.
All of the patients submitted to surgical treatment
were accompanied at postoperative following
standard protocol used in our service for rotator
cuff repairs. The revisions were made with 2 weeks
for removal of the stitches and bandage, 1 month
for removal of the immobilization and beginning
of the physiotherapy for passive movement
arch gain (MAG), 3 months for the beginning of
muscular strengthening, 6 months and 12 months
of postoperative. Everybody receive the same
treatment after the procedure, without distinction
of operative method performed.
The patients wede divided in 3 groups as the
utilized technique and were evaluated according to
the affected side; sex; age at the momento of the
surgery; the time elapsed between the beginning of
the pain in the shoulder and the day of surgery; size
of the injury according toCofield (21) (fig. 3); type of
acromion in straight, arched or hooked according to
the classification of Bigliani(22) (fig. 4) and total time
of following and complications presented at the
postoperative.
Functionally, the subjects were evaluated by the
supra-spinal strength with graduation of 0 (without
any strength) – 5 (normal strength) and by the UCLA
protocol (University of California Los Angeles) (23) at
pre-operative and at the end of the post-operative
following.
The statistical analysis was made with the use of
the “T” test of Student, by the method ANOVA and
by the test of Tukey. The level of significance used
was P = 0,05.
18
RESULTS
It were included in the study 89 patients
submitted to the rotator cuff repair, two of them
with bilateral repair, totalling 91 operated shoulders.
Regarding to the sex, the sample was composed
of 36 men and 53 women, with average age of 58,86
(39-77) years. Regarding to the operated side it were
19 left shoulders and 72 rights.
The composition of the three groups was of
30 patients by the mini-incision technique (group
1), 31 by the partially (group 2) and 30 completely
arthroscopic (group 3). The total time of the medium
post-operative following was 14,54 months.
Regarding time of pain before surgery, we found
13 individuals (14,28%) with less of 30 days between
the beginning of the pain and surgery; 12 (13,18%)
with waiting of 1-3 months; 10 (10,98%) with 3-6
months and 16 (17,58%) with 6-12 months and the
majority (40 patients – 43,95%) with a pain frame for
over a year.
The size of the injury by the classification of
Cofield was similar among the groups, resulting
in 64 small injuries and 37 average size ruptures.
The disposition of the size of the injury among the
groups was similar and the patients with bigger
injuries were excluded for not changing the profile
of the studied groups.
By the classification of Bigliani, were found 6
patients with acromion type 1 (6,59%), 60 individuals
(65,93%) with type 2 and 25 with acromion type 3
(27,47%).
Functional analysis by UCLA protocol:
Even in the preoperative it was conducted
the analysis of the UCLA protocol which shows an
average value of 15,43 for all the studied patients.
The subjects of the group 1 (mini-incision), had UCLA
average of 13,8 ± 2,30; those ones of the group 2
( partially technique) obtained an average of 15,29
± 2,45; and the patients of the group 3 (totally
arthroscopic) had UCLA average of 17,23 ± 3,94.
After the complete monitoring, we found out
that the group 1 had an UCLA average of 32,1 ± 4,1;
the group 2, in the other hand, had a final average
of 31,96 ± 4,98 and the group 3 had 31,83 ± 2,44 of
final average. The final value of the UCLA of all the
patients together was 31,96.
Through the statistical analysis, by the ”T” of
Student test, the values found by UCLA protocols in
the three groups, we had a significant improvement
with p < 0,001 by three techniques (table 1).
When analyzing the differences of the averages
preoperatives and postoperatives of the results of
the UCLA protocol by the ANOVA method and by the
Tuckey test, we found statistical differences among
the groups. The patients operated for small incision
presented an average improvement of the UCLA
of 18,30 ± 4,82; the group 2 obtained 16,68 ± 4,56
and the group 3 improved 14,6 ± 3,82 on average.
These data indicate that the patients operated by
mini-incision (group 1) are statistically similar to
the ones operated by partially technique (group 2).
These, in turn, are similar to the videoarthroscopy
group (group 3). However, there was significant
improvement of the group 1 (mini-incision) in
relation to group 3 (totally video) with P < 0,05.
Table 1: Average values of the UCLA protocola t
Preoperative and Postoperative compared by “T” of
student test.
Source: patients operated by the Institute of Orthopedics and
Traumatology at Hospital São Vicente de Paulo in the period of
Feb 2002 – Feb 2008.
Still analyzing the UCLA functional protocol, we
see that 38 people had a result considered excellent
and 47 were considered good ones. Four patients
obtained regular result and two patients had a bad
reference by the UCLA protocol.
The three techniques obtained similar statistical
results in the item good ones and excellent results,
with 29 patients to the group 1 and 3 (96,66%) and
27 for the group 2 (87,09%).
Analysis of the Arc of Movement (AOM):
The preoperative passive average AOM of the
individuals operated by small incision was anterior
flexion150,4°, external rotation 72,6° and internal
rotation T10. On the other hand, the patients of
the group 2 had average preoperative AOM of
160°/81,6°/T6, respectively, while the operated
exclusively by videoarthroscopy had 160°/82,6°/T6,
respectively.
After the procedures, we find a gain of average
AOM similar among the groups at the final follow
up. The obtained values were 160°/83,2°/T6 for the
group 1; 157,2°/79°/T6 for the group 2 and 160°/80°/
T6 for the group 3.
This way, the patients operated by mini-incision
have averages values relatively better than the other
two groups. The differences are considerable when
we evaluate all the measurements of AOM in all of
the follow ups, where is clear the rapid improvement
especially of the anterior flexion and the external
rotation in the first months of preoperative (graphics
1 and 2).
19
In regard to the postoperative strength of the
supra-spinal, all had strength level 4 (45,05%) or
level 5 (53,84%). Just one patient show strength
level 3 at the postoperative and it was exactly the
one who had the second rupture after mini-incision.
Graphic 1: The evolution of the anterior flexion gain in patients
of the three groups at the posoperative.
Graphic 2: The evolution of the external rotation gain in patients
of the three groups at postoperative.
Complications:
Among the complications found, we had 74
patients without complications totalling 81,31%; we
have obtained 14 individuals (15,38%) with adhesive
capsulitis; one patient had an infection (1,09%) and
two had second rupture of the rotator cuff.
Analyzing the number of adhesives capsulitis,
according with the groups, we found 5 patients in
group 1; the same number in the group 2 and 4
patients in group 3.
The two subjects that presented second rupture
had been operated by mini-incision and by mixed
technique, having as final result f UCLA 13 and
10, respectively. These two patients opted by the
conservative treatment and were not submitted to
other surgeries, being considered as poor results.
The patient who presented infection had been
operated by mini-incision and was treated with
two cleaning procedures at the operating room.
The patient achieved a complete improvement of
the condition and final result at UCLA of 33, being
considered as a good result.
20
DISCUSSION
The mini-incision is established as a good
repair method of the rotator cuff (1). However, the
arthroscopy has been getting studies with results
comparable to the conventional methods (1).
The most of the studies which compare these
two procedures presents a small number of patients,
injuries size and different follow up times, as well as
distinct profile of the patients (2, 4, 20). This was one
of the reasons why we excluded the bigger ruptures
operated of the three presented groups, thus we
stay only with the small and medium injuries and
with profile of very similar patients.
We divide the 91 individuals in three groups
and we resolve to compare the mixed procedure,
where the acromioplasty occurs and the possible
diagnosis of other articular injuries by arthroscopic
method and, subsequently, we make the rotator cuff
repair by a small incision without the morbidity of
anterior portion of deltoid detachment. We resolve
to compare this technique due to the fact to be a
transition between the mini-incision and the totally
arthroscopic procedure, aside from the fact that
there are no reports of studies that carried the
comparison of theses three surgeries.
One of the authors’ hypotheses was that
the group 2 (mixed technique) would present
intermediate results at the postoperative functional
standard. This fact really happened, having the AOM
gain slower than the mini-incision and faster than
the videoarthroscopy, as well as the final value of
the UCLA protocol that was of 31,96 for the group 2,
32,1 for the group 1 and 31,83 for the group 3.
In this study we found results of the UCLA
protocol similar to the ones of the literature (2, 10, 24,
25)
. Gartsman et al, found final UCLA of 31,1 on their
patients totally operated by arthroscopy (10), as well
as Burkhart et al, who have obtained 31,0 (25). Our
result with the arthroscopic technique (group 3)
by UCLA protocol was 31,83, being similar to the
articles found.
However, our results by mini-incision were
significantly improved when compared to the
group 3, achieving an average improvement of 18,3
points, against 14,6 improvement points at the UCLA
protocol.
Concerning to the AOM gain at the postoperative,
the video technique presents the appeal to have
a faster functional return by lower morbidity of
the procedure (1). These data were also not seen in
the study, because it showed to have a functional
improvement of the AOM, faster by the open
technique (see graphics 1 and 2). These data can not
be confronted by the preoperative clinical status of
the patients, because the group 1 was the one who
had the worst preoperative AOM.
Regarding the complications, we found similar
number of adhesives capsulitis, differently of the
proposed by literature, which indicates to have
higher stiffness and pain by small incision, varying
between 11% and 20% (1, 2, 28, 29). Our rate of adhesive
capsulitis was 15,38% in the entire study, being
similar in the three groups.
The other complications were more common in
the group 1, presenting one case of infection (1,09%)
against no case in the other groups. These data are
compatible with the bibliography, which indicates
higher inclination to infection by conventional
surgery (30). Herrera et al found 2% incidence of
infection in the patients operated by video (31).
The arthroscopic surgery has been gaining space
and has produced studies that show similar results
to the studies through mini-incision technique.
However, the gold standard in the repair of rotator
cuff is still composed by the conventional method.
This is definitely cheaper than the videoarthroscopy
(32) and the resistance of the transosseous suture
was not overtaken by the anchors yet (18).
CONCLUSIONS
In the studied population the conventional
technique by mini-incision presented the best
functional results by the UCLA protocol and faster
AOM gain, being significantly better when compared
to the totally arthroscopic technique.
The procedure by mini-incision presented higher
index of infection when compared with the others.
The mixed technique (arthroscopic part and
mini-incision part) presented intermediate results
between the other two groups.
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of open versus arthroscopic rotator cuff repair.
J Shoulder Elbow Surg corrected proof 02 Jul
2009:1-4
Autores:
Liane Mara Romanzini Sardi 1
Joana Manuela Wolf 2
1
Advogada, Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela
Faculdade Anhanguera de Passo Fundo – RS, Especialista em
Processo Penal e Direito Penal pela Faculdade Damásio de
Jesus de São Paulo - SP
Advogada, Professora Universitária e Bacharel em Ciências
Jurídicas e Sociais pela Universidade de Passo Fundo – RS,
Especialista em Relações Internacionais pela Universidade de
Brasília - DF
2
Correspondências:
RESUMO
O presente estudo apresenta os benefícios da ortotanásia, seus
objetivos e medidas. Assim, tendo como fundamento o princípio da
dignidade da pessoa humana. Pretende-se, dessa forma, demonstrar
que a vida protegida pela Constituição Federal de 1988 não é qualquer
vida, mas sim, uma vida digna. Demonstra-se a diferenciação
entre ortotanásia e eutanásia, também o estudo dos cuidados
paliativos, tratando, unicamente, o paciente em fase terminal. Por
fim, é analisada a interpretação da Resolução do Conselho Federal
de Medicina nº. 1.805/2006 que conferiu, de forma expressa, a
permissão do médico em limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal.
Unitermos:
Ortotanásia; princípio da dignidade da pessoa humana; cuidados
paliativos; Resolução do Conselho Federal de Medicina nº
1.805/2006.
23
INTRODUÇÃO
Definir a prática da Ortotanásia no Brasil na
busca pela sua legalidade no ordenamento jurídico
brasileiro constitui o principal objetivo deste estudo,
visto que ainda não possui previsão legal e, por
diversas vezes, vem confundida com a eutanásia,
esta prevista no §1º do art. 121 do Código Penal,
como crime de homicídio privilegiado.
A principal fundamentação diante da
ortotanásia encontra-se no Princípio da Dignidade
da Pessoa Humana, esculpido no art. 1º, inciso III,
da Constituição Federal, que garante o direito que
todos possuem de viver ou não mais viver, porém
tendo sua dignidade preservada e resguardada
como valor supremo.
A ortotanásia se reveste no direito do paciente
ou de seu responsável de optar ou não em prolongar
o estado do doente que, segundo critérios médicos,
é irreversível. Também é chamada de boa morte,
morte correta, ou seja, na hora certa, não sendo
prolongada e nem antecipada, distinta da eutanásia.
Também, abordam-se os cuidados paliativos,
ligados à bioética, tratando do conforto físico e
moral, ajudando o paciente e seus familiares a
aceitar a doença e a tratar de si mesmo, seus medos,
suas angústias para, assim, buscar o final sereno.
Como métodos, elegem-se o dedutivo e
dialético, os quais permitem a confrontação com o
Código Penal, no qual ainda não há tipicidade para
a ortotanásia, buscando o amparo legal no Princípio
da Dignidade da Pessoa Humana conjuntamente
na posição do Conselho Federal de Medicina na
Resolução 1.805/2006 e no Código de Ética Médica.
A ortotanásia está cada vez mais em evidência
nos dias atuais, quando médicos, doutores,
pesquisadores, pacientes e pessoas comuns estão
envolvidos no assunto e buscam, no Direito, uma
forma correta de acabar com o sofrimento do
paciente terminal, sem a prática de um crime ou
qualquer delito perante as leis estatais.
1 O PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
Princípios Fundamentais estão elencados na
Constituição Federal e dentre eles, em seu art. 1º,
inc. III está o mais importante de todos, sendo ele
o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, cuja
função primordial é exatamente tutelar e promover
a dignidade natural do homem. (NIGRE, 2007, p.
301).
A raiz etimológica da palavra dignidade provém
24
da expressão latina dignus que significa aquele que
merece estima e honra, aquele que é importante.
(NIGRE, 2007, p. 303).
Efetivamente, a mesma dignidade deve ser
empregada a todos, sem distinção de raça, cor, credo,
devendo, portanto, ser dada à pessoa absolutamente
incapaz ou que possui uma doença terminal, sendo
diagnosticada irreversível. Encontrando respaldo
efetivamente na dignidade que deverá ser dada
e não poderá ser retirada, pois isso seria ferir um
direito fundamental na esfera digna e autônoma.
1.1 A vida, a morte e a liberdade de escolha
Sabe-se como é importante viver e ter o direito
a uma vida digna. Ronald Dworkin expressa que “é
uma obviedade afirmar que vivemos toda a nossa
vida à sombra da morte; também é verdade que
morremos à sombra de toda a nossa vida. O horror
central da morte é o esquecimento, o absoluto e
terrível colapso da luz.” (2003, p. 280).
Observa-se que, durante os anos, a forma de
morte tem sido sentida e percebida diferentemente
pela sociedade em geral. Pessini e Bertachini
identificam que no século XX “a morte sem dor,
rápida de preferência durante o sono, é a prevalência
em termos de desejo; a morte temida é a demorada
com intensa dor e sofrimento.” (2004, p. 151).
2 OS PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA
Os institutos da ortotanásia e eutanásia estão
ligados diretamente à bioética, instituto que
consagra a ética, biodireito e a biomedicina.
Fonte: Revista Época.
As duas principais características da bioética são
que ela parte de uma ciência da qual o homem é
sujeito e não somente objeto e, por último, tem seu
direito garantido perante sua autonomia. A partir
das características, surgem os princípios norteadores
da bioética, os quais são os critérios da beneficência,
também conhecido como não maleficência, da
autonomia e da justiça. (PESSINI, 1996, p. 34).
Esses três princípios são conhecidos como
“trindade bioética”, são fórmulas baseadas nos
valores tradicionais na busca de encontrar soluções
ou descobrir problemas novos, propostos pela
biologia, pela genética e por outras várias ciências.
(PESSINI, 1996, p. 35).
2.1 A aplicação da ortotanásia como garantia
fundamentada no princípio da dignidade da pessoa
humana e a Eutanásia
A palavra “ortotanásia” deriva do grego: “orthos”
(reto, correto) e “thanatos” (morte), indicando um
significado para uma morte ocorrida no momento
certo, correto, nem antecipado, nem prolongado.
(MESQUITA, 2011).
Em outras palavras, significa que é a hora
correta da morte, chegado o momento oportuno,
sem dor, sem sofrimento desnecessário. Na busca
pela primazia da dignidade da pessoa humana, a
chamada morte digna que todos têm direito.
O morrer com dignidade e o respeito à vida
humana deve ser a síntese ética da ortotanásia,
que se caracteriza em enfrentar com naturalidade a
realidade dos fatos. Encarando, assim, o fim da vida,
este não como uma doença para qual se deva achar
a cura a todo o custo, mas sim, como condição que
faz parte do nosso ciclo natural. (PESSINI, 2006, p.
117).
Promover a ortotanásia significa trabalhar para
que as pessoas possam morrer humanamente,
tendo sua dor aliviada e tranquilizada. Léo Pessini
determina que “a ortotanásia se refere ao direito
de morrer com dignidade, pensando em termos que
não incluem a eutanásia.” (1996, p. 188).
A “eutanásia” pode ser definida com base na
origem etimológica da palavra, como “boa morte”,
“morte suave” ou “morte sem dor ou sofrimento”.
(CABETTE, 2011, p. 19).
Por falta de previsão legal específica, a eutanásia,
no Direito Penal Brasileiro, é tida como homicídio
privilegiado, previsto no § 1º do art. 121 do CP .
Dessa forma, o autor do homicídio praticado com
o intuito de livrar um doente dos sofrimentos que
o atormentam, goza de privilégio da atenuação da
pena, sendo a eleição da morte e o consentimento
da vítima fatores irrelevantes. No caso da eutanásia,
a intenção seria de dar uma morte digna ao paciente
grave e incurável, que agoniza, seu único fim serve
para aliviar o sofrimento físico e moral deste
paciente, sem a utilização de meio cruel para a
prática. (HOPPE, 2007, p. 471).
2.2 Cuidados paliativos no sofrimento e na dor
No Brasil, já existem programas voltados para
a humanização em saúde, dentre eles destaca-se o
Programa Nacional de Humanização dos Serviços de
Saúde, lançado em 24 de maio de 2000. Seu principal
objetivo é reduzir as dificuldades encontradas
durante o tratamento, favorecendo, assim, a
recuperação do paciente e sua comunicação entre a
equipe de profissionais da saúde, incluindo a família,
diante da fragilidade emocional e psicológica em que
se encontra o paciente. As fases desse processo são:
sensibilização, criação da comissão de humanização,
elaboração de programas de ação, implantação,
avaliação e replanejamento, sempre respeitando as
realidades de cada unidade. (PESSINI, 2004, p. 03).
A pesquisa sobre cuidados paliativos vai além,
traz como referência o Hospital de Clínicas de
Porto Alegre, o único da região que possui setor
desenvolvido especialmente para este cuidado,
chamado de Núcleo de Cuidados Paliativos do
HCPA, um projeto inovador e bem conceituado, para
pacientes oncológicos e familiares que decidem
tratar a dor e o sofrimento na fase final da vida, na
busca pela morte digna. (VIEIRA, 2010, p. 35).
Define-se que a pessoa tem o direito de escolha,
assim sua autonomia deve ser respeitada, buscando
o que entende ser melhor para si e aos que rodeiam
na busca de uma morte sem dor e sem sofrimento
desnecessários, sem ferir sua qualidade de vida e
sua dignidade que são inerentes.
3 A INTERPRETAÇÃO DA RESOLUÇÃO Nº. 1.805/2006
Fonte: Revista Época.
25
DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
A Resolução do Conselho Federal de Medicina
nº. 1.805/2006 surgiu através do debate amplo e
intensas reflexões que ultrapassam os limites dos
Conselhos de Medicina, buscando, na sociedade,
melhor entendimento sobre a ortotanásia.
(ANDRADE, 2011, p. 30).
A construção de seu texto normativo ético nasceu
da autonomia do médico, liberdade que este possui
para com a profissão e esculpida no juramento de
Hipócrates, sendo esses critérios utilizados para
concretizar a resolução. Sendo a liberdade e a
racionalidade médica fontes criadoras da resolução
nº. 1.805/2006, “dando-lhe, por consequência, um
caráter impositivo, que, visto sob a ótica da filosofia
Kantiana, funciona como um imperativo de ordem
moral.” (ANDRADE, 2011, p. 30).
A Resolução do Conselho Federal de Medicina
nº. 1.805/2006 (Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006,
Seção I, pg. 169) prevê na ementa que
Na fase terminal de enfermidades graves
e incuráveis é permitido ao médico
limitar ou suspender procedimentos
e tratamentos que prolonguem a
vida do doente, garantindo-lhe os
cuidados necessários para aliviar os
sintomas que levam ao sofrimento, na
perspectiva de uma assistência integral,
respeitada a vontade do paciente ou de
seu representante legal. (RESOLUÇÃO,
2009, p. 1).
Com a Resolução 1.805/2006, o Conselho Federal
de Medicina conferiu aos profissionais médicos a
autorização de evitar sofrimentos desnecessários a
pacientes em fase terminal.
Salienta-se que poderá o médico evitar que o
paciente sofra sem necessidade, dando um fim
digno, sem condições degradantes durante a fase
terminal. Esta Resolução abre as portas para a prática
da ortotanásia no direito Brasileiro, dando respaldo
para os envolvidos.
3.1 Análise ao Código de Ética Médica
A ética hipocrática determina a ética de fazer
“o bem”, sendo determinada pelo princípio da
“beneficência”, mas também a ética de “não fazer o
mal” destaca-se pelo princípio da “não-maleficência”.
Esses princípios que regem a bioética são elos de
uma única corrente a unir o médico ao seu paciente.
É imposta ao médico, sob a luz desta ética, a busca
26
de meios e comportamentos que favoreçam o bemestar do paciente. (ANDRADE, 2011, p.28).
O Código de Ética Médica do Conselho Federal
de Medicina dispõe, no Capítulo I, os Princípios
Fundamentais nos quais regem-se a conduta médico
paciente. No art. XXII , está previsto que o médico
pode evitar que o paciente sofra sem necessidade,
dando um fim digno sem condições degradantes
durante a fase terminal.
E determina-se, no Capítulo V, a Relação com
Pacientes e Familiares, trazendo, no art. 41 , que é
expressamente vedado ao médico abreviar a vida do
paciente, ainda que seja a pedido deste ou de seu
representante, e em seu parágrafo único reitera
o cuidado e aconselha o mesmo procedimento ao
paciente em fase terminal, contraindicando todo
esforço de obsessão terapêutica e recomenda os
cuidados paliativos, pois não se trata de apressar
a morte do doente em fase terminal, mas sim
um cuidar cauteloso para conferir ao paciente a
continuidade da sua dignidade. (JÚNIOR, 2010, p. 1).
Embora o desejo de todo o médico seja sempre
vencer a morte, todos sabem que esta é uma tarefa
impossível face à finitude da vida humana. Dessa
forma, é frequente a situação em que todo o aparato
da medicina se esgota e fica o médico frente a um
quadro irreversível e terminal. (ANDRADE, 2011, p.
28).
Surgindo assim a ortotanásia como solução mais
viável, ela reveste-se de bons princípios que regem
a ética e a dignidade humana. A ortotanásia não
vai antecipar a morte do paciente terminal, deixará
que ela ocorra no momento certo, com o conforto
necessário e com a alma em paz, sem que este ato
seja punível a quem quer que o pratique. (JÚNIOR,
2010, p. 1).
CONCLUSÃO
A ortotanásia, a “arte do bem morrer”, mostrase como a oportunidade da morte justa, sem dor
ou sofrimentos desnecessários, sem ultrapassar os
limites de uma vida digna.
A eutanásia também se define como boa morte,
sendo limitada, dependendo da ajuda de terceiros
para obter a ação ou a omissão do ato, tipificada
como crime de homicídio privilegiado, pois a morte
se dá pela compaixão de terceiro, para a execução
do ato, ajuda-se o paciente que sofre e agoniza pelo
seu fim.
Constata-se, na ortotanásia, que o paciente
terminal não deve sofrer, recebendo mais cuidados
em seus últimos momentos de vida, sendo
requisitados os chamados cuidados paliativos, que
visam tratar a dor e o sofrimento do paciente, com
ternura e carinho, sem tratar da doença em si, pois
esta não mais se vislumbra qualquer chance de cura
ou reversão por parte da equipe médica.
Contudo, a ortotanásia não antecipa a morte do
doente em fase terminal, ela serve para aguardá-
la em momento oportuno, na hora correta, nem
antecipada nem prolongada. Ela respeita não só
os princípios constitucionais, mas os princípios
da bioética, ou seja, o princípio da autonomia, da
beneficência, não maleficência e o princípio da
justiça, mas em especial o princípio da dignidade
da pessoa humana, valor supremo, norma que deve
ser seguida, para, enfim, se ter a efetivação da vida
digna ou da sua terminalidade.
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nº 1931/2009 (publicada no D.O.U. de 24 de
setembro de 2009, Seção I, p.90); (retificação
publicada no D.O.U. de 13 de outubro de 2009,
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Andrade e Secretária-Geral Lívia Barros Garção).
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Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de
Medicina, Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Ciências Médicas, 2010.
27
Orthothanasia as Principle of Human Dignity
ORTOTANÁSIA COMO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
Authors:
Liane Mara Romanzini Sardi1
Joana Manuela Wolf2
Lawyer, Bachelor’s Degree in Juridical and Social Sciences
by Faculdade Anhanguera of Passo Fundo – RS, Specialist in
Criminal Procedure and Penal Law by University Damásio de
Jesus of São Paulo - SP
1
Lawyer, University Professor and has a Bachelor’s Degree
in Juridical and Social Sciences by University of Passo Fundo
– RS, Specialist in International Relations by University of
Brasília - DF
2
Correspondences:
28
SUMMARY
The present study presents the benefits of orthothanasia, your
objectives and measures. Thus, taking as a basis the principle
of human dignity. The intention, in this way, is to show that the
life protected by Federal Constitution of 1988 is not an ordinary
life, but a dignified life. It is shown the differentiation between
the orthothanasia and euthanasia, also the palliative care study,
treating, solely, the terminal phase patient. At last, it is analyzed
the interpretation of the Resolution of Federal Medicine Council nº
1.805/2006 which conferred, expressly, the doctor’s permission to
limit or to suspend procedures and treatments which prolong the life
of terminal phase patient.
Keywords:
Orthothanasia, principle of human dignity; palliative cares,
Resolution of Federal Medicine Council nº 1.805/2006.
Orthothanasia as Principle of human dignity
INTRODUCTION
To define the practice of Orthothanasia in Brazil
on the search for its legality in the Brazilian legal
system constitutes the main objectives of this study,
since there isn’t yet a legal provision and, on several
occasions, it comes misinterpreted with euthanasia,
it’s schedule on §1º under Article 121 of the Penal
Code, as Privileged Crime of Murder.
The main legal reasoning in face of orthothanasia
lies on the Principle of the Human Dignity, carved
in the Article 1, subparagraph III, of the Federal
Constitution, which guarantees the right that
everyone has of living or not live anymore, however
having their dignity preserved and protected as
supreme value.
The orthothanasia covers itself on the patient’s
right or your responsible to opt or not in extend the
patient’s condition that, according medical criteria is
irreversible. Also, is called good death, proper death,
in other words, at the right time, not being prolonged
neither anticipated, different from euthanasia.
As well, it is approached the palliative cares,
connected to bioethics, dealing with the physical and
moral comfort, helping the patient and its relatives
to accept the disease and to treat themselves, your
fears, your anxieties so they can seek for the serene
end.
As methods, are selected the deductive and
dialectical, which allow the confrontation with
the Penal Code, which there is no typicality for
orthothanasia yet, getting the legal support on
Principle of the Human Dignity on pair with the
position of Federal Medical Council under Resolution
1.805/2006 and the Code of Medical Ethics.
The orthothanasia is getting more and more in
evidence recently, when physicians, researchers,
patients and ordinary people are involved in and
search, at Law, a correct way to end the suffering of
terminal patient, without a criminal offence or any
offence in front of the state laws.
1 THE PRINCIPLE OF HUMAN DIGNITY
The Basic Principles are listed on Federal
Constitution and among them, in Art. 1º, inc. III it
is the most important of all, being the Principle of
Human Dignity, whose primary function is exactly
to tutor and promote natural dignity of the man.
(NIGRE, 2007, p. 301).
The etymological root of the word dignity
descend from the latim expression dignus that
means that one who deserves esteem and honor,
that one which is important. (NIGRE, 2007, p. 303).
In fact, the same dignity must be employed to
all, without distinction of race, color and should,
therefore, be given to totally enable person or that
has a terminal disease, was diagnose irreversible.
Supported effectively on the dignity that should
be given and cannot be withdrawn, because that
would be a fundamental right at the dignity and
independent domain.
1.1 Life, death and the freedom of choice
It is known the importance of living and to have
the right to a dignified life. Ronald Dworkin expresses
that “is an obviousness to affirm that we live all our
life at the shadow of death; also truth is that we die
at the shadow of all our life. The awfulness of death
is the forgetfulness, the absolute and terrible light
collapse.” (2003, p. 280).
It is observed that, during the years, the form of
death has been differently felt and understanding by
the society in general. Pessini and Bertachini have
identified that in the Twentieth Century “the painless
death, quickly and preferably while sleeping, is the
prevalence in terms of wishes; the feared death is
time-consuming with intense pain and suffering.”
(2004, p. 151).
2 THE BIOETHICAL PRINCIPLES
The orthothanasia and euthanasia institutes are
directly linked to bioethics, institute that enshrines
the ethic, biolaw and biomedicine.
Font: Revista Época.
The two main characteristics of bioethics are
that it comes from a science of which the man are
the subject and not only the object and, finally, has
its rights guaranteed in front of its autonomy. From
the characteristics, arise the guiding principles of
29
bioethic, which are the beneficence criteria, also
known as non-maleficence, autonomy and justice.
(PESSINI, 1996, p. 34).
These three principles are known as “bioethics
trinity”, formulas based on traditional values as a
guide in meeting solutions or discover new problems,
proposed by biology, genetic and another several
sciences. (PESSINI, 1996, p. 35).
2.1 Orthothanasia application as a guarantee
substantiated on the Principle of the Dignity of the
Human Person and the Euthanasia
The Word “orthothanasia” comes from Greek:
“orthos” (straight, correct) and “thanatos” (morte),
indicating a meaning for a death occurred at the
right moment, neither advanced nor extended.
(MESQUITA, 2011).
In other words, it means that is the right time
of the death, when the moment is right, without
pain, without unnecessary suffering. In the search
for primacy of human person dignity, the so called
decent death, which everyone has in right.
The dying with dignity and the respect to human
life must be the ethical synthesis of orthothanasia,
which is characterized in to face with naturalism the
reality of facts. Facing, thereby, the end of life, this
one not as a disease for which should find the cure
at any cost, but yet, as a condition that is part of our
natural circle. (PESSINI, 2006, p. 117).
To promote the orthothanasia means to work so
people can die humanly, having your pain relieved
and reassured. Léo Pessini determines that “the
orthothanasia refers to the right to die with dignity,
thinking in terms that do not include the euthanasia.”
(1996, p. 188).
The “euthanasia” could be defined on the basis
of etymological origin of the Word, such as “good
death”, “smooth death” or “death without pain or
suffering”. (CABETTE, 2011, p. 19).
For lack of the specific legal provisions, the
euthanasia on Brazilian Penal Law, it is taken as
a manslaughter, established on §1º of art. 121 of
Penal Code . That way, the author of the practiced
murder with the intention of rid an ill person of the
suffering that is tormenting, enjoy the privilege of
reduction of sentence, being the election of death
and the victim’s consent irrelevant. At euthanasia’s
case, the intention would be to give a dignified death
to the severe and incurable patient, who agonizes,
its sole end serves to relieve the physical and moral
30
sufferings of this patient, without the utilization of a
cruel mean to the practice. (HOPPE, 2007, p. 471).
2.2 Palliative cares on suffering and pain
In Brazil, there are programs designed to
humanization in health, among them are highlighted
the National Programme of Humanization of the
Health Care Services, launch on 24 May 2000. Its
main objectives is to reduce the difficulties found
during treatment, favoring, thus, the patient’s
recovering and their communication between the
health professionals staff, including family, in face
of emotional and psychological fragility in which
the patient is found. The phases of the process
are: sensibilization, creation of the Humanization
Commission, elaboration of action programs,
implementation, evaluation and redesign, always
respecting the realities of each unity. (PESSINI, 2004,
p. 03).
The research about palliative cares goes beyond,
brings as reference the Clinical Hospital of Porto
Alegre (CHPA), the only one in the region that has a
specially developed sector for this attention, called
of Palliative Cares Center of CHPA, an innovative and
well respected project, for oncological patients and
relatives that decide to treat the pain and suffering
on final stage of life, on the search for a dignified
death. (VIEIRA, 2010, p. 35).
It is established that the person has the right of
choice, thereby your autonomy must be respected,
seeking for what it thinks to be better for you and
the others around you in pursuit of a painless death
and without unnecessary suffering.
3 THE INTERPRETATION OF RESOLUTION Nº
1.805/2006 OF THE FEDERAL MEDICAL COUNCIL
The Resolution of the Federal Medical Council
Font: Revista Época.
nº 1.805/2006 evolved through the broad debate
and profound reflections that goes beyond the
boundaries of the Medical Councils, searching,
in society, a better understanding about the
orthothanasia. (ANDRADE, 2011, p. 30).
The construction of your ethical normative
text was originated from the doctor’s autonomy,
liberty that this possesses to the profession and
sculptured on the Hippocratic swearing, being these
criteria utilized to substantiate the resolution. Being
freedom and medical rationality creator, sources
of the resolution nº 1.805/2006, “giving you, as a
result, an impositive character that, seen under the
viewpoint of the Kantian philosophy, it works as an
imperative of moral order.” (ANDRADE, 2011, p. 30).
The Resolution of the Federal Medical Council
nº 1.805/2006 (published on Union Official Journal,
28 nov. 2006, Section I, pg. 169) it predicts in
Amendment that
In the terminal stages of serious and
incurable infirmities it is allowed to the
doctor to restrict or suspend procedures
and treatments that prolong patient’s
life, ensuring it the necessary cares to
relieve the symptoms which leads to
suffering, in perspective of an integral
assistance, respected the wish of the
patient or its legal representative.
(RESOLUTION, 2009, p. 1).
With the Resolution 1.805/2006, the Federal
Medical Council gave to the medical professionals the
authorization of preventing unnecessary suffering to
terminal stage patients.
It is emphasized that the doctor could prevent
that the patient suffers without the need, without
degrading conditions during the terminal stage.
This Resolution opens the doors to the practice of
orthothanasia in the Brazilian Law, providing support
for the involved ones.
3.1 Analysis of the Medical Ethics Code
The Hippocratic ethic determines the ethic of
doing “the good”, being determined by the principle
of “beneficence”, but also the ethic of “do no harm”
it is highlighted by the principle of “nonmaleficence”.
This principle that rules the bioethics are links of an
only chain that connect the doctor to your patient. It
is imposed to the doctor, under the light of this ethic,
the search of means and behaviors that promote the
well being of the patient. (ANDRADE, 2011, p.28).
The Medical Ethics Code (MEC) of the Federal
Medical Council provides, on Chapter I, the
Fundamental Principles, in which are ruled the
patient-doctor conducts. On article XXII predicted
that the doctor can prevent that the patient suffers
without need, giving a dignified end without
degrading conditions.
And it is determined, on Chapter V,, the
Relations with Patients and Relatives, bringing on
art. 41 that is expressly forbidden to the doctor to
reduce patient’s life, even though it is requested by
this or its representative and in your sole paragraph
reaffirm the care and advises the same procedures
to the terminal stage patient, contraindicating all the
therapeutic obsession effort and recommends the
palliative cares because this is not about rush the
death of a terminal stage ill, but a careful take care
to conferred to the patient the continuity of your
dignity. (JÚNIOR, 2010, p. 1).
Although the desire of every doctor is to
overcome death, everyone knows that this is an
impossible task in face of the finiteness of human life.
That way, it is frequent the situation in which every
medicine apparatus Burns out and the doctor faces
an irreversible and terminal scenario. (ANDRADE,
2011, p. 28).
Appearing so the orthothanasia as a more viable
solution, it covers itself of good principles that rules
the ethic and human dignity. The orthothanasia
will not anticipating the terminal patient death, but
will let them occur at the right moment, with the
necessary comfort and with a peaceful soul, not
being this action punishable to whomever might
practice it. (JÚNIOR, 2010, p. 1).
CONCLUSION
The orthothanasia, the “art of dying well”, shows
itself as an opportunity of fair death, painless or
unnecessary suffering, without exceeding the limits
of a dignified life.
The euthanasia also defines itself as good death,
being limited, depending on the help of others to
obtain the action or its omission, typified as crime
of privileged murder, because death is moved by the
compassion to the others, to the execution of the
act, helping the suffer and dying patient for the end.
It is determined that, in orthothanasia, the
terminal patient should not suffer, this must receive
even more attention on your last moments of life,
being requested the so called palliative cares, which
31
aim to treat the pain and suffering of the patient,
with tenderness and affection without treat the
illness itself, because this doesn’t overlook anymore
any chance of cure or reversion by the medical team.
However, the orthothanasia doesn’t anticipate
the death of a terminal stage patient, it serves to
waiting in an appropriate moment, at correct time,
neither anticipating nor prolonged. It respects not
only the constitutional principles, but the bioethics
principle, in other words, the autonomy principle,
of the beneficence, non-maleficence and the justice
principle, but in special the dignity of the human
being principle, supreme value, norm that should be
followed to, finally, to have the dignified effectuation
or its terminality.
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Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de
Medicina, Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Ciências Médicas, 2010.
Autores:
Anderson Vesz Cattelan
Anelise Michielin Câmara
Ariane Dias Bevilaqua
Luciane Scherer Pahim
Faculdade de Fisioterapia e Educação Física, Curso de
Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (RS).
Correspondências:
RESUMO
A osteoartrite é uma doença reumática de alta incidência entre
adultos e idosos, afetando a realização de atividades da vida diária e,
muitas vezes, gerando incapacidades. O objetivo do presente estudo
foi mensurar a força de preensão palmar em integrantes do grupo
da Terceira Idade da Universidade de Passo Fundo-RS, comparando
a força em indivíduos com e sem osteoartrite das mãos. A pesquisa
foi de caráter descritivo, observacional e transversal. Participaram
do estudo 58 pessoas com média de idade de 66,2 anos (DP: 7,22),
selecionadas aleatoriamente, sendo 88% destas do sexo feminino.
A prevalência de osteoartrite das mãos entre os integrantes do
grupo foi de 41,4%. O dinamômetro foi o aparelho utilizado para
mensuração da força de preensão palmar. Concluiu-se que indivíduos
com osteoartrite das mãos apresentam menores valores de força
de preensão palmar que indivíduos sem osteoartrite, diferença
estatisticamente significativa (p<0,05), avaliada através do teste T.
Unitermos:
Preensão palmar; força; osteoartrite.
33
A osteoartrite é considerada uma afecção
crônica degenerativa e progressiva que afeta as
articulações sinoviais. Caracteriza-se por dor,
limitação da amplitude de movimento e possível
deformidade nos estágios mais avançados1. É uma
afecção primária ou secundária que pode ter origem
tanto na cartilagem quanto no osso subcondral.
Caracteriza-se pela perda progressiva da cartilagem
articular e por alterações reativas às margens das
articulações e do osso subcondral2.
A osteoartrite acomete 85% das pessoas na
faixa etária de 70 a 79 anos, tendo até os 45 anos
proporções semelhantes entre homens e mulheres
e, após essa idade uma prevalência maior no sexo
feminino3. O período mais frequente de início da
afecção é entre os 50 a 60 anos4.
Várias alterações bioquímicas ocorrem na
cartilagem articular, dentre elas citam-se: aumento
do conteúdo de água, aumento do diâmetro das
fibras de colágeno, proporcionando a desordem
dos feixes de colágeno, e. a nível molecular perda
de proteoglicanos na cartilagem, sendo proporcional
à gravidade das lesões1,2. Inicialmente, existem
alterações no metabolismo da cartilagem hialina. O
colágeno é gradualmente destruído, resultando em
perda da integridade da matriz e da continuidade da
superfície articular. Comumente, ocorre nas áreas
centrais da cartilagem, onde surgem partes moles
com fibrilação. À medida que esta progride, podem
formar-se fragmentos de cartilagem, dando origem
a sinovite secundária5.
À medida que ocorre perda da cartilagem articular
há um aumento na atividade do osso subjacente,
talvez devido ao aumento da atividade metabólica
na cartilagem e no osso. O osso subjacente tornase esclerótico e endurecido 2,5. Os osteófitos e os
condrócitos formam-se nas margens da articulação
com hiperplasia sinovial. Nesse estágio, o paciente
pode sentir os primeiros sintomas dolorosos. Na
tentativa de reparar a matriz, ocorre aumento
na atividade dos condrócitos. Os condrócitos se
multiplicam por mitose, e há um aumento na
velocidade da síntese de colágeno tipo III e nos níveis
de proteoglicanos dos líquidos teciduais e articulares6.
O aumento na síntese da cartilagem hialina causa
aumento da rigidez e diminuição da flexibilidade
dos tecidos periarticulares, podendo levar a micro
fraturas nas faces articulares do osso subcondral,
desencadeando uma reação hipertrófica. Ocorre um
aumento da atividade osteoblástica e a extremidade
34
do osso é remodelada. A formação de osteófitos
ajuda a compensar a instabilidade da articulação.
Com o avanço do processo degenerativo, o osso
subarticular é exposto, devido à perda completa da
cartilagem articular 2,5,6.
A hipertrofia da cápsula, tendões e ligamentos
diminuem a amplitude de movimento da articulação.
A reação inflamatória pode causar uma redução de
50% na resistência tensiva do tecido, podendo levar
a um estiramento excessivo ou rompimento dos
ligamentos e da cápsula articular. A dor pode inibir
os músculos adjacentes e levar à atrofia muscular e
maior perda da estabilidade articular1.
Nas mãos, as osteoartrites recebem diferentes
nomes, de acordo com a localização: nódulos
de Heberden, nas articulações interfalangeanas
distais; nódulos de Bouchard, nas interfalangeanas
proximais e rizartrose, na trapézio-matacarpiana5.
Os nódulos de Heberden acometem mais
as mulheres e surgem a partir da 5º década.
A hereditariedade é um fator importante no
comprometimento das articulações interfalangeanas
distais. O 2º e o 5º dedo são inicialmente os
mais acometidos, sendo que, com a evolução da
doença os demais também são comprometidos
Quando formados, os nódulos de Heberden são
frequentemente assintomáticos. Quando há
associação com os nódulos de Bouchard, as mãos
podem ter dificuldades funcionais 2,5.
A rizartrose aparece na 5º e 6º década,
predominando no sexo feminino. Este tipo de
osteoartrite está relacionado com atividade
repetitiva da articulação trapézio-metacarpiana.
A deformidade que se estabelece é uma adução e
flexão do 1º dedo, tornando a oponência do 1º dedo
incapacitante6.
Existem muitas teorias sobre a etiologia. A
osteoartrite primária ainda é essencialmente uma
afecção de etiologia desconhecida. Atualmente
estão sendo realizados estudos sobre um potencial
genético em relação ao desenvolvimento da
osteoartrite nas mãos e joelhos particularmente
comuns nas mulheres 1,2,5,6.
A osteoartrite secundária é usada para designar
todas as situações em que um fator inicial pode ser
identificado, por exemplo, uma doença inflamatória
como a artrite reumatóide2. A osteoartrite secundária
pode ter inúmeras causas. A biomecânica anormal
após um trauma pode restringir o fluxo de líquido
sinovial para as margens das faces articulares devido
à limitação na amplitude normal do movimento.
Alterações metabólicas decorrentes de disfunções
endócrinas levam a alterações na biomecânica
e degeneração das articulações. Neuropatias
periféricas que impossibilitam a percepção da dor
podem levar a uma instabilidade articular crônica,
gerando alterações intra-articulares destrutivas
2,6. A maioria das pessoas tem evolução lenta dos
sintomas. Embora tenda a ser progressiva e afetar
a qualidade de vida, o prognóstico não é de uma
afecção que represente risco de vida 1,6.
As osteoartrites, como regra, não apresentam
manifestações sistêmicas, nem mesmo quando os
quadros são poliarticulares. Sua sintomatologia
se instala habitualmente de maneira insidiosa e
progride para mínima ou grave incapacidade. Os
sintomas podem ser subjetivos e objetivos, sendo a
dor o principal motivo que leva o paciente a buscar
orientação médica 5,6. Em alguns pacientes a dor
pode ser ocasionada devido ao estiramento de
terminações nervosas existentes no periósteo. Em
outros, pode ser por fraturas de stress na região
subcondral, ou hiperextensão intramedular causada
por trabéculas hipertróficas subcondrais que alteram
o fluxo sanguíneo. Outros fatores que causam
estiramento da cápsula articular como espasmo
muscular e instabilidade articular são outras fontes
de dor ao paciente2. A rigidez geralmente é matinal
ou após períodos de imobilidade, mas geralmente é
de curta duração 2, 4,5,6,7.
A rigidez provavelmente está ligada à falta de
movimento normal no tecido afetado. À medida
que os processos degenerativos e inflamatórios se
desenvolvem há uma redução na plasticidade dos
tecidos moles. Além disso, a formação de calos
após a cicatrização das microfraturas subcondrais
provocam perda da mobilidade articular com
conseqüente rigidez 1,6,7. A combinação de dor,
rigidez e edema articular faz com que o paciente
limite suas atividades, resultando em perda dos
movimentos mais amplos. Isso pode ser corrigido
com informações apropriadas, mas conforme
a osteofitose avança, pode ocorrer uma severa
limitação na amplitude de movimento 4,5.
O edema inibe os músculos adjacentes à
articulação acometida. Isso pode ser um mecanismo
de proteção, pois a pressão intra-articular está
aumentada. A inibição muscular crônica está
ligada à dor crônica que pode levar a atrofia e
consequente fraqueza muscular5. A fraqueza
desigual de músculos adjacentes pode resultar
em um desequilíbrio muscular. Esse processo,
combinado com o estiramento crônico dos tecidos
moles em decorrência do edema e da presença dos
osteófitos alteram o alinhamento articular levando
a instabilidade e possível subluxação. A formação
de osteófitos ajuda a compensar a reduzida
estabilidade articular. As deformidades são mais
visíveis na osteoartrite estabelecida, e podem não se
desenvolver igualmente nas margens medial e lateral
das articulações, contribuindo para deformidades
em abdução ou em adução. A deformidade em
combinação com a lassidão dos tecidos moles altera
a biomecânica articular 1,5,7.
Todas as características clínicas podem resultar
em dificuldades funcionais, mas isso é variável. A
maioria dos pacientes procura modos alternativos
para realizar suas tarefas quando sente dor, na
ausência de força e de amplitude de movimento7.
Estudos demonstram que, com um programa de
exercícios, a função pode melhorar evidenciando,
na radiografia, aumento do espaço articular e
remodelamento das epífises ósseas 1,7.
A avaliação visa identificar o grau e detalhar as
limitações, fornecendo uma linha de base para o
tratamento. A avaliação sistemática e minuciosa das
mãos exige um bom conhecimento de anatomia e
habilidade para realizar a análise funcional1. A força
de preensão é um indicativo do comprometimento
das mãos na osteoartrite, pois a contração muscular
faz com que os ligamentos enrijeçam ao redor das
articulações comprimindo a sinóvia inflamada,
resultando em fraqueza, com ou sem dor 1,5.
A medida de força de preensão palmar tem
sido um dos meios úteis para a avaliação das
características físicas e a evolução durante a
reabilitação e o grau de incapacidade. Na reabilitação
da função da mão, a medição da força muscular de
preensão é um importante componente que auxilia
no delineamento de patologias, o prognóstico
do potencial de reabilitação, o planejamento e a
avaliação dos programas de tratamento, definindo
a capacidade funcional final8. A força de preensão
palmar é uma das funções da mão mais utilizadas
na avaliação de casos das patologias dos membros
superiores; sua diminuição pode ser um indicador
simples de uma afecção real, por isso a avaliação da
força de preensão palmar é importante para auxiliar
no diagnóstico destas patologias 8,9.
Segundo Napier há duas posturas básicas da
35
mão humana: a preensão de força e a preensão de
precisão. A preensão de força é usada quando é
necessária força completa, como atividades de força
dos dedos e do polegar agindo contra a palma da
mão, com o propósito de transmitir força para um
objeto. Cada dedo deve acomodar-se em posição
para aplicar força a fim de conter as forças externas
impostas pelo objeto, desta forma o polegar é
aduzido e posicionado para opor-se à polpa dos
dedos. Na preensão de precisão o objeto é pinçado
entre as superfícies flexoras de um ou mais dedos
com o polegar em oposição, sendo usada quando
necessários exatidão e refinamento de tato 8,9.
O presente estudo teve por objetivo verificar
a força de preensão palmar nos indivíduos
pertencentes ao grupo da Terceira Idade - CREATI
praticantes de hidroginástica na Universidade de
Passo Fundo - RS.
MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa foi de caráter descritivo e transversal.
A amostra foi selecionada de forma aleatória,
através de sorteio. A coleta de dados foi realizada
na Universidade de Passo Fundo (UPF), antes das
atividades regulares de hidroginástica de um grupo
de terceira idade. Foi aplicada uma ficha de avaliação
e realizadas fotos das mãos dos participantes. A
osteoartrite foi determinada de forma subjetiva,
através de imagens comparativas das mãos
utilizando-se fotos ilustrativas. Constituíram o
estudo 58 pessoas, entre 48 e 78 anos. A mensuração
da força foi realizada apenas na mão dominante,
através de um dinamômetro de preensão palmar da
marca Kratos, na unidade de Kgf.
Para a realização da avaliação com o
dinamômetro, foi orientado o posicionamento na
posição em pé, com o ombro aduzido, cotovelo
flexionado a 90º e o punho na posição neutra. Após o
comando verbal do examinador, que se constituía da
pronúncia da seguinte frase “um, dois, três e já”,os
indivíduos eram estimulados a realizar o movimento
de preensão palmar no dinamômetro. Foram
realizadas três repetições com a mão dominante,
seguindo criteriosamente a instrumentação do
aparelho. O intervalo de tempo entre uma tentativa e
outra foi de 30 segundos, a fim de que não houvesse
fadiga muscular durante o teste. Foi selecionada e
registrada a maior medida dentre às três tentativas.
36
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A média de idade da amostra foi 66,2 anos
(DP: 7,22), sendo 88% destas do sexo feminino.
A prevalência de osteoartrite das mãos entre os
integrantes do grupo foi de 23 pessoas (41,4%).
Existe uma diminuição da força de preensão
palmar em indivíduos com osteoartrite de mãos
quando comparados a indivíduos da mesma faixa
etária sem osteoartrite. Isto se deve ao fato da
osteoartrite gerar dor crônica e edema que inibem
os músculos adjacentes à articulação acometida,
podendo levar à atrofia e conseqüente fraqueza
muscular5.
Para análise dos dados foi utilizado o Teste T.
Comparando-se os resultados obtidos, verificou-se
que houve diferença estatisticamente significativa
(p < 0,05) entre a força de preensão palmar em
indivíduos com e sem osteoartrite de mãos, levando
em consideração que apenas a mão dominante foi
testada.
CONCLUSÃO
Comparando-se os resultados obtidos para a
força de preensão e levando-se em consideração
que apenas a mão dominante foi testada, foi
verificada que houve uma diferença estatisticamente
significativa de aproximadamente 6 Kgf entre as
médias de força de preensão em indivíduos com e
sem osteoartrite de mãos do grupo estudado.
Concluiu-se que indivíduos que apresentam
osteoartrite apresentam perda na força de preensão
palmar, confirmada através da mensuração, o que
pode resultar em inúmeras dificuldades funcionais
nas atividades diárias., quando comparados aos
indivíduos sem osteoartrite.
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37
Palmar Pressure in People of the Third Age Group With
Osteoarthritis of Hands
PREENSÃO PALMAR EM IDOSOS COM OSTEOARTRITE
Authors:
Anderson Vesz Cattelan
Anelise Michielin Câmara
Ariane Dias Bevilaqua
Luciane Scherer Pahim
Faculdade de Fisioterapia e Educação Física, Curso de
Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (RS).
Correspondences:
38
SUMMARY
The Osteoarthritis is a rheumatic disease with a high incidence
between adults and elderies, affecting the practice of daily activities
and many times generating incapability. The goal of the present study
was to measure the strength of the palmar pressure in people of the
third age group from the University of Passo Fundo – RS, comparing
the strength in individuals with and without osteoarthritis of hands.
The research was descriptive observational and transversal. 58
people with an average age of 66,2 years, participated in this study
and were selected at random being 88% from them of the female
gender. The prevalence of the osteoarthritis of hands among the
group members was of 41,4%. The dynamometer was the equipment
used to measure palmar pressure strength. It was concluded that the
individuals with osteoarthritis of hands showed lower statistically
significant evaluated trough the T test.
Keywords:
Palmar pressure, strength, osteoarthritis.
Palmar pressure in people of the third age group with osteoarthritis of hands
Osteoarthritis is considered a degenerative
and progressive chronic condition that affects the
synovial joints. It is characterized by pain, range of
motion limitation and possible deformity in more
advanced stages1. It is a primary or secondary
condition which may come both within the cartilage
and the subchondral bone. It is characterized for the
gradual loss of joint cartilage and by reactive changes
in the edge of the articulations and subchondral
bone. It is characterized for the gradual loss of the
joint cartilage and by reactive changes in the edge of
the articulations and subchondral bone2.
Osteoarthritis affects 85% of people in the age
group 70 to 79, having until 45 similar proportions
between men and women and, after that age a
higher prevalence among female3. The most frequent
period of beginning of the condition is between 50
to 60 years4.
Several biochemical alterations occurs at joint
cartilage, among these we mention: an increase
in water content, an increase on collagen fibers
diameter providing a disorder of the collagen bands
and, at molecular level, loss of proteoglycan in
the cartilage, being proportionate to the severity
of injuries1,2. Initially, there are changes in the
metabolism of hyaline cartilage. The collagen is
gradually destroyed, resulting in the loss of matrix
and the continuity of joint surface. Commonly, it
occurs in the central areas of the cartilage, where
soft parts appear with fibrillation. As destruction
makes progress, it might form fragments of the
cartilage, giving origin to secondary sinovitis5.
As auricular cartilage loss occurs there is an
increase of underlying bone activity, maybe due
to increase of metabolic activity in cartilage and in
the bone. The subjacent bone become sclerotic and
hardened2,5. The osteophytes and the chondrocytes
are formed on the shores of the articulations with the
synovial hyperplasia. At this stage, the patient can feel
the first painful symptoms. In an attempt of repair
the matrix, there is an increased on chondrocytes
activity. They multiplied by mitosis, and there is an
increase in the speed of type III collagen synthesis
and in levels of proteoglycans of the tissue and
articular liquid6. The increase of the hyaline cartilage
synthesis causes the increase of the hardness and
loss of flexibility of periarticular tissues, which could
lead to micro-fractures in the articular faces of the
subchondral bone, initiating a hypertrophic reaction.
And increase of the osteoblastic activity occurs,
causing hypertrophic and the extremity of the bone
is remodeled. The osteophyte formation helps to
compensate the joint instability. With the progress
of the degenerative process, the subarticular bone
is exposed, due to the complete loss of articular
cartilage 2,5,6.
The hypertrophy of the capsules, tendons and
ligaments decreases the amplitude of the joint
movement. The inflammatory reaction could cause
a reduction of 50% in tensile strength of the tissue,
which could lead to an excessive stretching of
the ligaments tears and the articular capsule. The
pain might inhibit the adjacent muscles and lead
to muscular atrophy and a greater loss of articular
stability1.
In the hands, the osteoarthritis receives different
names, according to the location: Heberden nodes, in
the interphalangeal distally joints; Bouchard nodes,
in the proximal interphalangeal and rizarthroses, in
the matacarpiana-trapezium5.
The Heberden nodes attack more women
and arise from the fifth decade. The heredity is
an important factor in the commitment of the
interphalangeal distally joints. The second and
fifth fingers are initially the most affected, which,
with the disease progression, the others are
also compromised. When formed, the Heberden
nodes are frequently asymptomatic. When there
is association with the Bouchard nodes, the hands
could present functional difficulties 2,5.
The rizarthrosis appears in the fifth or sixth
decade, occurring predominantly in women. This
type of osteoarthritis is related with repetitive
activity of the metacarpiana-trapezium articulation.
The deformity that is established is an adduction and
first finger flexion, making the first finger opposed of
incapacitating6.
There are many theories about etiology. The
primary osteoarthritis still is essentially an disorder
of unknown etiology. Actually, studies are being
made about a genetic potential in relation to
development of hands and knees osteoarthritis
particularly common in women1,2,5,6.
The secondary osteoarthritis is used to designate
all situations, on which an initial factor could be
identified, for instance, an inflammatory disease such
as rheumatoid arthritis2. The secondary osteoarthritis
may have several causes. The unusual biomechanical
after the trauma may limit the synovial fluid flow to
the margins of the articulated faces due to limitation
39
in normal range of the movement. Metabolic
changes are resulting from endocrine disorders
leads to biomechanical alterations and degeneration
of articulation. Peripheral neuropathies that make
the perception of pain impossible may lead to an
chronic joint instability, generating a destructive
intra-articular changes2,6. The most of the people
have slow evolution of the symptoms. Although it
tends to be progressive and affect the quality of life,
the prognosis is not of a disorder that represents risk
of life1,6.
The osteoarthritis, as a rule, does not present
systemic manifestations, not even when the boards
are polyarticulars. Its symptomatology is frequently
install insidiously and progresses for minimal or
severe incapacity. The symptoms may be subjective
or objective, being the pain the main reason that
motivate the patient to pursue medical advice5,6.
In some patients the pain could be caused due to
stretching of the nerves ending at the periosteum. In
others can be for stress fractures at the subchondral
área, or intramedullary hyperextension caused by
hypertrophic subchondral trabeculae that changes
the blood flow. Other factor that causes the
articular capsule stretching such as muscle spasm
and joint instability are other sources of pain to the
patient. The stiffness usually is at the morning and
after periods of immobility, but generally of short
duration2,4,5,6,7.
The stiffness probably is connected to the lack
of normal movement in the affected tissue. As far
as the inflammatory and degenerative process is
being developed there’s a reduction in the plasticity
of soft tissues. Besides, the callus formation after
the healing of subchondral microfractures cause loss
of articular mobility with associated stiffening1,6,7.
The combination of pain, stiffness and articular
edema makes the patient restrict your activities,
resulting on loss of the larger movements. This can
be corrected with appropriate information, but
as the osteophytosis progress, may occur a severe
limitation in the range of movement4,5.
The edema inhibits the adjacent muscles to the
affected joint. This may be a defence mechanism,
because the intra-articular pressure is increased.
The chronic muscular inhibition is connected to
chronic pain and could lead to atrophy and resulting
muscle weakness5. The unequal weakness of muscle
adjacent could result in a muscular imbalance. This
process, combined with the chronic stretching of
40
soft tissues as a result of edema and in presence
of the osteophytes changes the articular alignment
leading to instability and possible subluxation. The
formation of osteophytes helps to compensate the
reduction of articular stability. The deformities are
more visible at established osteoarthritis and may not
develop equally at the medial-lateral articulations
margins, contributing to deformities in abduction or
in adduction. The deformities in combination with
the lassitude of the soft tissues changes the articular
biomechanical1,5,7.
All of the clinical characteristics may result in
functional difficulties but this is changeable. The
most of the patients search for alternative ways to
realize their tasks when in pain, in the absence of
strength and in movement amplitude7.
Studies shows that with an exercise program the
function can improve, highlighting at radiography
the increase of the articular space and remodeling
of the bone epiphysis1,7.
The evaluation aims to identify the degree
and to detail the limitations, providing a baseline
for the treatment. The systematic and meticulous
evaluation of the hands requires good knowledge
of the anatomy and ability to perform the functional
analysis. The prehension strength is an indication of
compromise of the hands in osteoarthritis, because
the muscular contraction causes the ligaments
stiffness around joints compressing the inflamed
synovium, resulting in weakness, with or without
pain1,5.
The measure of strength of palmar prehension
has been one of the useful means to the evaluation
of physical characteristics and the evaluation during
the rehabilitation and the incapability degree.
In rehabilitation of the function of the hand, the
measuring of muscular strength prehension is an
important component that helps at the pathologies
design, the prognosis of the rehabilitation potential,
the scheduling and the evaluation of the treatment
programs, establishing the final functional capability.
The strength of palmar prehension is one of the
most used functions in the evaluation of cases of the
pathologies of upper limbs; its decreasing can be a
simple indication of a real condition, therefore the
evaluation of the palmar prehension is important to
help in the diagnosis of these pathologies8,9.
According to Napier, there are two basic postures
of human hand: the strength prehension and the
precision prehension. The strength prehension is
used when it is necessary the full strength, such as
finger and strength activities acting against the palm
of the hand, with the thumb purpose of transmit the
force to an object. Each finger must accommodate in
position to apply strength in order to hold the external
strengths imposed by the object, this way the thumb
itself is adducted and positioned to oppose to the
pulp of toes. In the precision prehension the object
is clamped between the flexor surfaces of one or
more fingers with the thumb in position, being used
when accuracy and touch refinement is necessary8,9.
The present study aims to verify the strength
of palmar prehension in individuals that belongs
to the Third Age – CREATI group, water aerobics
practitioners at University of Passo Fundo.
MATERIAL AND METHODS
The research was cross-sectional and descriptive.
The sample was selected in a random way, by lottery.
The data collection was realized at University of Passo
Fundo, before the regular water aerobics activities of
a group of the third age. It was applied an evaluation
file and digital hand images of the participants
were made. The osteoarthritis was determined in
a subjective way, through comparative images of
hands, using illustrative photos. The study consisted
of 58 people from 48 to 78. The strength measure
was realized only in the dominant hand, through
a dynamometer of palmar pressure from Kratos
machine, in the base unit of Kgf.
For the realization of evaluation with the
dynamometer, it was guided the standing position,
with the exposed shoulder, elbow in 90º flexion
and the fist in neutral position. After the verbal
commands of the examiner, that constitutes the
pronunciation of the following sentence “one, two,
three and go”, the individuals were encouraged to
perform the palmar prehension movement at the
dynamometer. It was performed three repetitions
with the dominant hand, carefully following the
equipment instrumentation. The time break between
one attempt and another was 30 seconds, in order
to not occur muscular fatigue during testing. It was
selected and recorded the greater extent between
the three attempts.
integrants was 23 people (41,4%).
There is a strength decrease of palmar
prehension in individuals with hand osteoarthritis
when compared to individual with the same age
without osteoarthritis. This is due to the fact of the
osteoarthritis generate a chronical pain and edema
that inhibit the adjacent muscles to compromised
joint, which could lead to atrophy and consequent
muscle weakness5.
For data analyzing it was utilized the T Test.
Comparing the results obtained, it was established
that there was statistically significant difference (p
< 0,05) between the palmar pression strenght in
individuals with and without hand osteoarthritis,
taking into consideration that only the dominant
hand was tested.
CONCLUSION
Comparing the results obtained for the strength
prehension and taking in consideration that only
the dominant hand were evaluated, it was verified
that there was a statistically significant difference of
approximately 6Kgf between the average prehension
in individuals with and without hand osteoarthritis
of the studied group.
It was concluded that individuals that present
osteoarthritis have loss of palmar prehension
strength, confirmed through measurement, which
could result in several functional difficulties on daily
activities, when compared to individuals without
osteoarthritis.
RESULTS AND DISCUSSION
The average age of the sample was 66,2 years,
being 88% from female sex. The prevalence of
osteoarthritis of the hand between the group
41
REFERENCES
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Reumatologia para fisioterapeutas. São Paulo:
Premier, 2001.
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9. Smith KL. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5a
ed. São Paulo: Manole,1997.
Doença Periodontal em Indivíduos Infectados pelo HIV
Autores:
Simone Argenta 1
Micheline Sandini Trentin 2
Maria Salete Sandini Linden 3
Maria Sonia Dal Bello 4
João Paulo de Carli 5
Marcos Eugênio de Bittencourt 6
1
Especialista em Periodontia/FOUP, Mestranda em
Periodontia-Ulbra RS
2
Mestre em Periodontia/Ulbra-RS, Doutora em Periodontia /
UNESP- Professora da FOUPF
3
Mestre em Reabilitação Oral USP/SP, Doutoranda em
Implantodontia /SL- MANDIC - Professora da FOUPF
4
Médica, Mestre em Microbiologia/ UFRJ-RJ, Professora da
FMUPF
5
Mestre em Estomatologia/UNESP-Professor da FOUPF
6
Mestre em Odontologia Preventiva /Unicastelo SP,
Doutorando em Dentística SLMandic - Professor da FOUPF
Correspondências:
RESUMO
Existem poucos estudos disponíveis sobre o comportamento da
doença periodontal em indivíduos soropositivos para o HIV. A
necessidade de estudos mais efetivos decorre da inexistência de
trabalhos que levem à deduções mais positivas no tratamento
e diagnóstico das condições clínico periodontais, em indivíduos
soropositivos ao HIV. O presente estudo visa revisar, na literatura,
critérios de diagnósticos epidemiológicos dos pacientes soropositivos
ao HIV.
Unitermos:
Doenças periodontais, AIDS, epidemiologia, CD4+
43
A Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) foi descrita em 1981, nos EUA, quando
foram notificados ao Center for Disease Control and
Prevention (CDC), os primeiros casos de pneumonia,
por Pneumocystis carinii e de Sarcoma de Kaposi, em
homossexuais masculinos. Em 1983, foi identificado
o agente etiológico, o vírus denominado HIV ou
Vírus da Imunodeficiência Humana, pertencente à
subfamília lentivírus dos retrovírus humanos1.
Para Harrison2 (1995), à medida que a doença
por HIV progride, os componentes vitais do sistema
imunológico sofrem depleção ou lesão progressiva.
A contagem de células T CD4+ no sangue declina de
seu nível normal de 1.000 a 1.200/mm3, para menos
de 200/mm3, nos estágios avançados da doença
(AIDS). Ao mesmo tempo, a relação entre células T
CD4+ e CD8+ no sangue diminui seu valor normal
de cerca de 2 para menos de 0,5. Quando baixa a
contagem de células T CD4+, o sistema imunológico
torna-se cada vez mais incapaz de conter as
infecções pelo HIV. Essa incapacidade permite a
maior disseminação e multiplicação do vírus com
acentuada elevação da viremia.
Segundo Glick e Holmstrup3 (2002), a
imunodeficiência determinada pelo HIV pode
ter uma influência direta sobre a patogênese da
doença periodontal. Indivíduos infectados pelo HIV
exibem lesões orais frequentemente associadas
à imunossupressão. Estas manifestações bucais
podem refletir condições sistêmicas ou complicar
estas doenças. Entre os indivíduos infectados pelo
HIV não são encontradas lesões bucais diretamente
causadas pelo HIV. Ao contrário, as lesões estão
mais associadas à imunossupressão ocasionadas por
patógenos oportunistas. Para a lesão ser classificada
como “associada ao HIV”, necessita exibir um curso
clínico diferente e uma aparência característica.
Além disso, lesões periodontais agressivas podem
ser a primeira expressão clínica pelo HIV. Essas
infecções geralmente apresentam um curso mais
grave nos tecidos periodontais quando comparados
com indivíduos não-imunocompetentes.
De acordo com Corrêa4 (2005) o cirurgiãodentista deve estar apto a reconhecer e tratar tanto
lesões comuns como as lesões associadas à infecção
pelo HIV. Na odontologia o desconhecimento
dos aspectos iniciais e clínicos da doença causou
limitações ao tratamento de pacientes portadores
de HIV.
44
DISCUSSÃO
As doenças periodontais, para Kinane5 (1999),
podem ser modificadas por fatores sistêmicos através
de seus efeitos sobre o sistema imune normal e
defesa inflamatória. Exemplo desse efeito é quando
ocorre uma redução no número ou na função dos
leucócitos polimorfonucleares (PMNs) que pode
resultar em aumento na severidade da destruição
periodontal. Em muitos casos, a literatura mostra-se
insuficiente para demonstrar a relação entre fatores
sistêmicos e periodontite. Entre as lesões associadas
com o HIV, citam-se as seguintes condições: Eritema
gengival linear; Gengivite ulcerativa necrosante
(GUN); Periodontite localizada severa; Estomatite
necrotizante destrutiva severa, afetando gengiva
e osso. O autor enfatiza que as lesões citadas não
necessariamente ocorrem somente em indivíduos
HIV, mas que são formas necrosantes de doença
periodontal que podem ser mais prevalentes em
pacientes imunossuprimidos, embora muitos
indivíduos com HIV não apresentem qualquer forma
de periodontite. Pacientes com AIDS (CD4+ < 200
células/mm3) podem apresentar perda de inserção
mais severa e extensa nas periodontites crônicas,
isto sugere que estes pacientes com periodontite
preexistente podem exacerbar a doença e, assim,
a infecção pelo HIV pode ser considerada como
modificadora para a periodontite.
Segundo Ryder6 (2002), a epidemia da AIDS
tem mudado significativamente. Mundialmente,
aproximadamente 36 milhões de indivíduos têm
sido infectados com esta forma de lentivírus,
resultando em 20 milhões de mortes. Com o advento
das novas terapias farmacológicas, a incidência
e progressão de doenças periodontais atípicas e
convencionais mostram mudanças, apresentando
queda na incidência da periodontite necrosante
como resultado dessas terapias, que têm elevado
a qualidade de vida dos indivíduos HIV+. Para a
prática odontológica as atuais condutas terapêuticas
podem alterar a incidência, severidade e direção
das manifestações orais das infecções pelo HIV, a
exemplo da candidíase oral, leucoplasia e doença
periodontal necrosante em, aproximadamente, 30%
dos casos. Ao odontólogo cabe o reconhecimento
periodontal das manifestações orais que podem
predizer os diferentes estágios da infecção pelo HIV
e avaliar o “status” imunológico do paciente.
Vastardis et al.7 (2003) realizaram um estudo com
o objetivo de avaliar a prevalência e a severidade da
doença periodontal em uma população de indivíduos
HIV positivos e investigar a associação entre índices
clínicos periodontais e o estágio da doença do HIV,
através da contagem de células CD4+. Nesse estudo
foram recrutados os participantes de um programa
de HIV no Medical Center of Louisiana, New Orleans,
com população masculina, de idade entre 18 e
55 anos. O exame periodontal foi conduzido por
um único examinador e as medidas periodontais
(profundidade de sondagem, recessão gengival,
nível de inserção, sangramento à sondagem e índice
de placa) foram tomadas em seis sítios por dente
com o auxílio de uma sonda periodontal UNC-15
de 1mm. Em indivíduos com moderada e severa
imunossupressão, houve uma correlação positiva
entre a contagem de CD4+ e índice de sangramento
gengival, índice de sangramento à sondagem e perda
de inserção (menor contagem de CD4+ e menores os
índices). Indivíduos com imunossupressão extrema
pareciam ter menos doença periodontal (expresso
pelos índices de sangramento na sondagem,
aparência clínica da gengiva, menos locais com perda
de inserção >4mm). O estudo revelou que pacientes
com imunossupressão severa apresentaram menor
índice de sangramento comparado aos demais.
Masouredis et al.8 (2000) usam critério somente
para (HIV-G) e (HIV-P): HIV-G classificando índices:
1- sangramento na sondagem; 2- índice de aumento
gengival maior que 1mm em cada sítio; 3- presença
de eritema gengival difuso na gengiva inserida; e, 4presença de uma banda avermelhada de inflamação
na gengival marginal. HIV-P (seis características: 1
presença de HIV-G em um sítio apenas; 2 perda de
inserção superior a 1.5mm em apenas um sítio; 3
dor; 4 exposição óssea; 5 necrose em tecido mole ou
ósseo; e, 6 cratera papilar).
O critério de diagnóstico EC-Clearinghouse em
problemas orais relacionados à infecção do HIV
e WHO Collaborating Centre utiliza as seguintes
nomenclaturas: Eritema Gengival Linear, Gengivite
Ulcerativa Necrosante (GUN), Periodontitite
Ulcerativa Necrosante (PUN) e Estomatite Ulcerativa
Necrosante. Segundo os critérios de classificação de
diagnósticos, para lesões orais em HIV - infectados e
de acordo com o ECC e WHO9 (1993) há uma divisão
entre diagnóstico presuntivo e definitivo.
Obs. O critério definitivo é aquele que necessita
de um diagnóstico absoluto e pode requerer testes
laboratoriais ou clínicos; esse critério de diagnóstico
e classificação das lesões orais em HIV infectados se
divide em três grandes grupos:
Grupo 1 – Lesões fortemente associadas ao
HIV: Candidíase, Leucoplasia pilosa, Sarcoma de
Kaposi, Linfoma não - Hodgkin, Doença Periodontal:
a - Eritema Gengival Linear; b–Gengivite [ulcerativa]
necrosante e Periodontite [ulcerativa] necrosante.
Grupo 2 – Lesões menos comuns associadas à
infecção pelo HIV: Infecções bacterianas, Estomatite
Ulcerativa Necrosante, Doença das Glândulas
Salivares (Boca seca devido à diminuição do fluxo
salivar e aumento uni ou bilateral das glândulas
salivares maiores), Infecções Virais (Vírus do Herpes
Simples, Papiloma Vírus Humano, Herpes Zoster e
Varicela).
Gr upo 3 – Lesões Vistas na Infecção pelo HIV:
Infecções Bacterianas, Doença da arranhadura do
gato, Reações às drogas, Distúrbios neurológicos
(Paralisia facial, Neuralgia trigeminal), Estomatite
aftosa recorrente, Infecções Virais (Citomegalovirus).
Também Patton et al.10 (2000), ao estudarem
pacientes vírus com HIV em tratamento com antiretrovirais, detectaram em seu grupo de estudo uma
queda significante da prevalência de manifestações
orais do HIV, incluindo a doença periodontal.
Participaram do estudo 570 pacientes (idade superior
a 18 anos), que estavam sob cuidados médicos em
um hospital na Carolina do Norte, num período de
quatro anos. Os exames foram conduzidos por um
único examinador que usou critérios clínicos para
20 patologias orais comumente associadas ao HIV.
O histórico médico dos pacientes foi revisto para
averiguar informações sobre infecções oportunistas
orais associadas ao HIV (podiam essas infecções ser
prévias ao estudo ou ocorrer durante o período do
mesmo). Condições sintomáticas do HIV e contagem
de CD4+ também foram analisadas. Foi obtida uma
lista dos medicamentos usados, dados laboratoriais,
comportamentos de risco para transmissão do
HIV (fornecidos pelos próprios pacientes) e outras
informações demográficas. Concluiu em seu estudo
que as lesões com maior declínio de prevalência
na população de segundo grupo foram leucoplasia
pilosa, gengivite ulcerativa necrosante, periodontite
ulcerativa necrosante, estomatite ulcerativa
necrosante e candidíase oral. Houve uma pequena
diferença na ocorrência da ulceração de aftas e
ulceração do vírus do herpes simples. A maior
diferença entre os dois grupos foi o uso de antiretrovirais, incluindo o da terapia combinada de
inibidores de protease e a segunda maior diferença
45
foi a distribuição racial.
O estudo de Pinheiro et al.11 (2004), revisão
de literatura sobre a existência de frequentes
manifestações orais associadas à infecção pelo HIV.
A população do estudo foi selecionada em uma
clínica odontológica da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Pernambuco, consistindo de
pacientes de ambos os sexos atendidos nessa clínica
em um período de dois anos. Concordaram em
participar da pesquisa 161 pacientes (122 homens,
29 mulheres e 10 que preferiram não relatar o sexo).
Cada paciente selecionado foi analisado através de
questionários estruturados, em sala privativa, por
um entrevistador treinado e calibrado. O exame
clínico visou observar a presença/ausência das lesões
orais fortemente associadas com infecção pelo HIV e
outras lesões orais menos comumente associadas ao
HIV, como: herpes simples, ulceração oral, aumento
da glândula salivar, papiloma. O diagnóstico clínico foi
confirmado por testes patológicos e microbiológicos
apropriados. A maioria dos pacientes (70,8%)
estava tomando um ou mais anti-retroviral. Dos
participantes, 35% apresentaram apenas uma lesão
oral, 9,3% apresentaram duas lesões orais e 2,4%
apresentaram três ou mais lesões. A candidíase oral
foi freqüente (28,6%), seguida de leucoplasia pilosa
(9,3%), sarcoma de Kaposi (2,5%), herpes simples
(1,2%), papiloma (0,6%) e doença periodontal
(4,4%). Dos participantes 78.9% necessitaram de
tratamento dentário. Somente 8,1% estavam livres
de cáries.
Scheutz et al.12 (1997) realizaram um estudo
em um grupo de pacientes na Tanzânia com acesso
limitado a tratamento médico e dentário, esse tipo
de amostra oportuniza estudar a associação natural
entre a condição periodontal e a infecção pelo HIV,
objeto desse estudo. A amostragem foi constituída
por 119 pacientes HIV+ e 73 com AIDS, atendidos
na clínica de Ensaios Clínicos sobre AIDS do Centro
Médico de Muhimbili, em Dar-es-Salaan. Foram
incluídos 172 indivíduos não soropositivos (grupo
de controle). Os parâmetros clínicos utilizados
foram: sangramento à sondagem, profundidade de
sondagem e nível de inserção clínica. Os HIV+ foram
agrupados de acordo com o número de células
CD4+/mm3 (> 500, 200-500, <200), como o proposto
pela OMS e divididos em dois grupos clínicos: HIV
- positivos (assintomáticos) e os pacientes com
AIDS (sintomáticos). Os estudos demonstraram que
não houve diferença significativa no sangramento
46
à sondagem, formação de bolsas ou perda de
inserção entre os indivíduos HIV - negativos,
HIV - positivos e os pacientes com AIDS. Não foi
relatada associação estatística significativa entre o
sangramento à sondagem, formação de bolsa ou
perda de inserção com a contagem de CD4+ entre
os indivíduos infectados pelo HIV. Esse estudo não
mostra qualquer associação aparente entre doença
periodontal e infecção por HIV. Os achados desse
estudo são interessantes, principalmente ao se levar
em conta que os indivíduos do estudo não receberam
tratamento médico apropriado, ao contrário de
países do Ocidente, onde os indivíduos têm acesso a
avanços terapêuticos e serviços odontológicos.
O sistema de classificação mais empregado para
monitorar a progressão da infecção pelo HIV é o
Centers for Disease Control and Prevention1(1998)
que utiliza a contagem de linfócitos CD4+ (>500, entre
200-499 e <200), combinadas com três classificações
clínicas. Essa classificação é importante no estudo
das lesões bucais e periodontais da infecção pelo
HIV. As lesões bucais são aceitas como indicadora
de diminuição da imunidade, tal como a candidíase
oral, leucoplasia pilosa e ulcerações aftosas extensas,
gengivite ulcerativa necrosante e periodontite
ulcerativa necrosante.
Publicações fundamentam a relação entre a
imunossupressão por HIV e a incidência e severidade
das doenças periodontais comuns, tal como a
periodontite crônica do adulto. Kinane5 (1999) relata
em seu estudo que indivíduos com CD4< 200 céls/
mm3 apresentam perda de inserção mais severa nas
periodontites crônicas, sugerindo que em indivíduos
HIV - positivos, a periodontite preexistente pode
ser exacerbada. Já o estudo de Vastardis et al.9
(2003) não encontrou correlação entre HIV e doença
periodontal severa, porém observou correlação
entre contagem de CD4 e índice de sangramento
gengival, sangramento à sondagem e nível de
inserção.
A relação da resposta imune pelo HIV e as doenças
periodontais tem sido pesquisada nos últimos anos
e várias denominações têm sido empregadas para
as periodontites associadas ao HIV (Periodontites
necrosantes).
As principais condições periodontais associadas
com a AIDS, segundo Kinane et al.5 (1999) são:
Eritema gengival linear; Gengivite ulcerativa
necrosante (GUN); Periodontite localizada severa;
Estomatite necrotizante destrutiva severa afetando
gengiva e osso. Segundo Ryder6 (2002), tais condições
podem servir de preditores para a progressão da
infecção do HIV, principalmente as formas de doença
periodontal ulcerativa.
Outro fator que pode interferir na prevalência
e severidade da doença periodontal é a utilização
de anti-retrovirais no tratamento do HIV. Patton et
al.10(2000) revelaram que, ao estudar indivíduos
infectados pelo HIV que estavam em tratamento,
ocorreu uma significante queda da prevalência
de manifestações orais do HIV, incluindo a doença
periodontal, principalmente na forma ulcerativa e
necrosante. O estudo de Pinheiro et al.12 (2004),
realizado em 161 indivíduos em Pernambuco, relatou
uma pequena prevalência da doença periodontal
em pacientes HIV+ que estavam utilizando antiretrovirais.
CONCLUSÃO
Os profissionais da área da saúde necessitam
compreender os princípios que direcionam
os cuidados com as alterações periodontais
inflamatórias e necrosantes associadas ao HIV.
Pela combinação da terapia local com a sistêmica,
ambas objetivando a prevenção e tratamento das
lesões bucais, combinadas com as novas terapias
sistêmicas antivirais, os profissionais da área da
Medicina e Odontologia poderão auxiliar na redução
da morbidade dentária de pacientes com HIV.
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7. Vastardis SA, Yukna RA, FIidel PL JR, Leigh JE,
Mercante DE. Periodontal disease in HIV-positive
individuals: association of periodontal indices
with stages of HIV disease. J Clin.Periodontol
2003;74 (9):1336-41.
8. Masouredis CM, Katz MH, Greenspan D, Herrera
C. Prevalence of HIV- associated periodontitis
and gingivitis in HIV-infected patients attending
and Aids clinic. J Acquired Immune Deficiency
Syndromes 2000; ( 5):479-83.
9. EC-Clearingghouse on Oral Problems Related to
HIV Infection and WHO Collaborating Centre on
Oral Manifestations of the Immunodeficiency
Virus. Classification and diagnostic criteria for
oral lesions in HIV infection. J Oral Pathol Med,
V.22, N.7, 1993.
10. Patton LL, MckraIg R, Strauss R, Rogers D, Eron
JJ. Changin prevalence of oral manifestations
of human immunodeficiency virus in the era
protease inhibitor therapy . Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 2000; 89 (3): 299-304
11. Pinheiro A, Marcenes W, Zakrzewska JM,
Robinson RG. Dental and oral lesions in HIV
infected patients: a study in Brasil. Int Dent J
2004; 54 (3):131-7.
12. Scheutz F, Matte MI, Andsager L, Holm AM, Moshi
J, Kagoma C. Is there an association between
periodontal condition and HIV infection? J Clin
Periodontol 1997; 24(8):580-7.
47
Periodontal Disease in HIV – Positive Individuals
DOENÇA PERIODONTAL EM INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO HIV
Authors:
Simone Argenta 1
Micheline Sandini Trentin 2
Maria Salete Sandini Linden 3
Maria Sonia Dal Bello 4
João Paulo de Carli 5
Marcos Eugênio de Bittencourt 6
1
Specialist in Periodontics/FOUP, Master Degre in
Periodontics - Ulbra RS.
2
Master em Periodontics/Ulbra-RS, Doctor in Periodontics/
UNESP - Professor at FOUPF.
3
Master in Oral Reabilitation USP/SP, Máster Degree in
Implantology /SL- MANDIC - Professor at FOUPF.
4
Doctor, Master in Microbiology/UFRJ - RJ, Professor at
FMUPF.
5
Master in Estomatology/UNESP – Professor at FOUPF.
6
Master in Preventive Odontology /Unicastelo SP, Máster
Degree in Dentistic Doctoral - Professor at FOUPF.
Correspondences:
48
SUMMARY
There are few studies available about the behavior of the periodontal
disease in HIV – positive individuals. The need of more strength
studies occurs by the nonexistence of works that leads to more
positive deductions in the treatment and diagnosis of the periodontal
– clinical in HIV – positive individuals. This study intends to relate
toward literature revision criteria of epidemiological diagnosis of the
soropositive patients as the HIV.
Keywords:
Periodontics Diseases, HIV, Epidemiology, CD4+.
Periodontal Disease in HIV – Positive Pndividuals
The Immunodeficiency Syndrome Acquired (ISA)
was described in 1981, in the United States, when
had been notified to the Center for Disease Control
and Prevention (CDCP) the first cases of pneumonia,
by Pneumocystis carinii, and the Kaposi sarcoma,
in male homosexuals. In 1983, it was identified the
etiological agent, the virus named HIV or Human
Immunodeficiency Virus, belonging to the sub –
family lentiviruses of the human1.
For Harrison2 (1995), as the disease by HIV make
progress, the vital components of immunological
system suffer depletion or progressive damage. the
T CD4+ cells score on blood declined from its normal
level 1.000 to 1.200/mm3, to less of 200/mm3, on the
advanced stages of the disease (AIDS). At the same
time, the relation among T CD4+ and CD8+ cells
on blood reduces their normal value from about 2
to less than 0,5. When the counting of the T CD4+
cells drops, the immunological system becomes
increasingly incapable of contain the infections by
HIV. This capability allows greater virus dissemination
and multiplication with more accentuated rise of the
viremia.
According to Glick and Holmstrup3 (2002),
the immunodeficiency determined by HIV could
have a direct influence on the periodontal disease
pathogenesis. HIV – Positive individuals exhibit oral
injuries frequently associated to immunosuppression.
This oral demonstration could reflect systematic
conditions or complicate this disease. Among HIV
infected individuals are not found oral lesions
directly caused by HIV. Instead, the lesions are
more associated to immunossupression occasioned
by opportunistic pathogens. For the lesion to be
classified as “HIV – associated”, requires to exhibit
a different clinical course and a characteristic
appearance. Besides, agressive periodontal lesions
could be the first clinic expression of HIV. Those
infections usually present a more serious ongoing at
the periodontal tissues when compared with nonimmunocomponents individuals.
According to Corrêa (2005), the dental surgeon
must be capable to recognize and treat either
common lesions or the ones related to HIV infection.
At the dentistry, the not knowing of the initial and
clinical aspects of the disease has caused limitations
to the treatment of HIV patients.
DISCUSSION
The periodontal diseases, for Kinane5 (1999),
could be modified by systemics factors through
its effects on the immune normal system and
inflammatory defence. Na example of this
effect is when a reduction on number occurs or
polymorphonuclear (PMNs) leucocytes that may
result in an increase of the severity of periodontal
destruction. In many cases, the literature shows itself
insufficient to demonstrate the relation between
systemic factors and periodontites. Among the HIV
associated lesions, it is mentioned the following
conditions: Linear gingival Erythema; necrotizing
ulcerative gingivitis; severe localized periodontitis,
severe destructive necrotizing stomatitis, affecting
gum and bone. The author highlights that the
citated lesions do not necessarily occur only in
HIV individuals, but are necrotizing forms of the
periodontal disease that could be most prevailing
in immunossupressed patients, although many HIV
individuals do not present any form of periodontitis.
AIDS patients (CD4+ < 200 cells/mm3) could present
more severe and extensive insertion loss on chronic
periodontitis, suggesting that this patients with
preexisting periodontitis could exacerbate the
disease and, therefore, the HIV infection could be
considered as modifier to periodontitis.
According to Ryder6 (2002), the AIDS epidemic
has changed significantly. Globally, approximately
36 million individuals have been infected with this
lentiviruses form, resulting in 20 million deaths.
With the advent of new pharmacological therapies,
the incidence and progression of the atypical and
conventional periodontal diseases show changes,
presenting a decrease on necrotizing periodontitis
incidence as result of this therapies, which has
raised HIV+ individuals quality of life. To the dental
practice the present therapeutic conduct can change
the incidence, the severity and direction of oral
manifestations of HIV infections, like oral candidiasis
example, leukoplakia and necrotizing periodontal
disease in, approximately, 30% of the cases. Its up to
the odontologists the periodontal recognition of oral
manifestations that could predict the different stages
of HIV infection and to evaluate the immunological
“status” of the patient.
Vastardis et al.7 (2003) have conducted a study
with the purpose of evaluate the prevalence and
severity of periodontal disease in a population of HIV
– positive individuals and investigate the association
between periodontics clinical indexes and the
stage of HIV disease, through CD4+ cells. In this
49
study were recruited the HIV program participants
at Medical Center of Louisiana, New Orleans, with
male population, age between 18 and 55 years. The
periodontal exam was conducted by a single examiner
and the periodontitis measures (survey depth,
gingival recession, insertion level, survey bleeding
and plaque index) were taken in six places per tooth
with the assistance of a periodontal probe UNC-15
of 1mm. In individuals with moderate and severe
immunosuppression, has been a positive correlation
between the CD4+ counting and gingival bleeding
index, index to the survey bleeding and insertion loss
(lower score of CD4+ and lower indexes). Individuals
with extreme immunosuppression seem to have less
periodontal disease (express by the survey bleeding
indexes, clinical appearance of gum, fewer locations
with insertion loss >4mm). The study reveals that
patients with severe immunosuppression presents
lower taxes of bleeding comparing with the rest.
Masouredis et al.8 (2000) use criteria only
for (HIV-G) and (HIV-P): HIV-G classifying indexes:
1 – bleeding survey; 2 – gingival increase index
higher than 1mm in each place; 3 – presence of
diffuse gingival Erythema at the inserted gum and,
4 – presence of a reddish band of inflammation on
the marginal gingival. HIV-P (six characteristics: 1
presence of HIV-G in only one place; 2 loss of superior
insertion at 1.5mm in only one place; 3 pain; 4
exposed bone; 5 soft or osseous tissue necrosis and,
6 capillary crater).
The EC-Clearinghouse diagnosis criteria
in oral problems related to HIV infection and
WHO Collaborating Centre uses the following
nomenclatures: Linear Gengivitis Erythema,
Ulcerative Necrotizing Gengivitis (UNG), Ulcerative
Necrotizing Periodontitis (UNP) and Ulcerative
Necrotizing Stomatitis. According to the criteria
of diagnosis classifications, for oral lesions in HIV
– infected and according with the ECC and WHO9
(1993) there are a division between presumptive
and definitive diagnosis.
Note: The definitive criteria are the one that
needs an absolute diagnosis and may request
laboratorial or clinic tests; this diagnosis and
classification criteria of the oral lesions in HIV –
infected it is divided in three major groups.
Group 1 – Lesions strongly associated to HIV:
Candidiasis, Hairy Leukoplakia, Kaposis’s sarcoma,
non-Hodgkin lymphoma, Periodontal Disease: a –
Linear Gingival Erythema; b – Necrotizing Gingivitis
50
and Necrotizing Periodontitis [ulcerative].
Group 2 – Less common lesions associated to HIV
infection: bacterial infections, Ulcerative Necrotizing
Stomatitis, Salivary Glands Disease (Dry mouth due
to reduction of salivary flow and uni or bilateral
increase of largest salivary glands), viral infections
(Herpes Simplex Virus, Human Papilloma Virus,
Herpes Zoster and Chickenpox).
Group 3 – Lesions viewed in HIV Infection:
Bacterial Infections, Cat-Scratch Disease, Drugs
Reactions, Neurological Disorders (Facial Paralysis,
trigeminal neuralgia, recurrent aphthous stomatitis,
Viral Infections (Cytomegalovirus).
Also Patton et al.10 (2000), when studing patients
with HIV vírus in treatment with anti-retrovirus, has
detected in your study group a significant decrease
of the HIV oral manifestations prevalence, including
the periodontal disease. Participated in study 570
patients (age over 18 years), which were under
medical cares in a hospital in North Carolina, in a
period of four years. The exams were conducted
by a single examiner that uses clinical criteria to
20 oral pathologies commonly HIV associated.
The medical history of the patients was reviewed
to check information about opportunistic oral
infections associated to HIV (these infections could
be prior to the study or occur during the period of
the study). Symptomatic conditions of the HIV and
CD4+ score were also analyzed. It was obtained a list
of used drugs, laboratory data, risk behaviors for HIV
transmission (provided by the patients themselves)
and other demographic information. It was
concluded in its study that the lesions with larger
decline of prevalence on second group population
were hairy leukoplakia, ulcerative necrotizing
gingivitis, necrotizing periodontitis ulcerative,
necrotizing ulcerative stomatitis and oral candidiasis.
There has been a little difference on the existence
of the aphtha ulceration and herpes simplex virus
ulceration. The highest differences between the two
groups were the use of anti-retrovirus, including the
combination therapy of protease inhibitors and the
second highest difference was the racial distribution.
The study of Pinheiro et al.11 (2004), -----literature
revision over the existence of frequently oral
manifestations related to HIV infection. The study
population were selected in an odontological
clinic of Dentistry School of the Federal University
of Pernambuco, consisting of patients both male
and female attended on that clinic in a period of
two years. Agreed to participate in the survey 161
patients (122 men, 29 women and 10 preferred
not to report the sex). Each of the selected patient
was analyzed through structured questionnaires,
in a private room, by a trained interviewer. The
clinical exam aimed to observed the presence/
absence of oral lesions strongly associated with
HIV infection and other oral lesions less frequently
HIV associated, like: simple herpes, oral ulceration,
the increase of the salivary gland, papilloma. The
clinical diagnoses were confirmed by appropriate
phatological and microbiological tests. Most patients
(70,8%) was taking one or more anti-retroviral. From
the participants, 35% presented just one oral lesion,
9,3% presented two oral lesions and 2,4% presented
three or more lesions. The oral candidiasis were
frequently (28,6%), followed by hairy leukoplakia
(9,3%), Kaposi’s sarcoma (2,5%), simple herpes
(1,2%), papilloma (0,6%) and periodontal disease
(4,4%). From the participants 78,9% needed dental
treatment. Only 8,1% were caries free.
Scheutz et al.12 (1997) realyzed a study in one
group of patients in Tanzânia with limited access to
medical and dental treatment, this kind of sample
enables to study the natural association between the
periodontal condition and HIV infection, object of
this study. The sample was constituted by 119 HIV+
patients and 73 with HIV, attended at clinic of Clinical
Tests about AIDS at Muhimbili Medical Center, in
Dar-es-Salaan. Were included 172 individuals that
aren’t soropositives (control group). The clinical
parameters used were: bleeding survey, deepth of
the survey and the clinical insertion level. The HIV+
were gruped according with the number of CD4+/
mm3 cells (> 500, 200-500, <200), as proposed by
WHO and divided in two clinical groups: HIV positive
(asymptomatic) and AIDS patients (symptomatic).
The studies have shown that there was no significant
difference on bleeding to sounding formation of
bubbles or lost of insertion between HIV-negatives
individuals and AIDS patients. It was not reported
statistical association between the bleeding to
sounding, formation of bubbles or lost of insertion
with CD4+ counting between HIV infected individuals.
This study does not show any apparent association
between periodontal disease and HIV infection.
The findings of this study are interesting, mainly
considering that these study individuals didn’t
receive appropriate medical treatment, in contrast
to western countries, where the individuals has
access to therapeutic advances and dental services.
The most used classification system to monitor
the progression of the HIV infection is the Center
of Disease Control and Prevention1 (1998) that
uses the lymphocyte CD4+ (>500, entre 200-499 e
<200), combined with three clinical classifications.
This classification is important on study of bucal and
periodontal lesions of HIV infection. The bucal lesions
are accepted as indicator of decreased immunity,
such as oral candidiasis, hairy leukoplakia and
extensive aphthous ulcerations, ulcerative gingivitis
necrotizing and necrotizing ulcerative periodontitis.
Publications underlie the relation between the
immunosuppression by HIV and the incidence and
severity of the common periodontal diseases, such
as the chronic periodontitis of adult. Kinane5 (1999)
reports in your study that individuals with CD4< 200
cells/mm3 presents loss of more severe insertion
on chronical periodontitis, suggesting that in HIVpositive individuals, the preexistent periodontitis
could be exacerbated. The Vastardis et al.9 (2003)
study, for its part, didn’t find correlation between
HIV and severe periodontal disease, yet observed
correlation between the CD4 counting and the index
of gingival bleeding, survey bleeding and insertion
level.
The relation of immune response by HIV and
the periodontal disease has been researched over
the last few years and several denominations have
been used to the periodontitis associated to HIV
(necrotizing periodontitis).
The main periodontal conditions associated
to AIDS, according to Kinane et al.5 (1999) are:
Linear gingival Erythema; necrotizing ulcerative
gingivitis; severe localized periodontitis, severe
destructive necrotizing stomatitis, affecting gum and
bone. According to Ryder6 (2002), such conditions
could serve as predictors to the progression of HIV
infection, especially the forms of the ulcerative
periodontal disease.
Another factor that could interfere in the
prevalence and severity of the periodontal disease
is the utilization of anti-retroviral in HIV treatment.
Patton et al.10(2000) reveal that, studying HIV
infected individuals that who were being treated,
occurred na important decline in prevalence of oral
manifestations of HIV, including periodontal disease,
especially in the ulcerative and necrotizing form.
The study of Pinheiro et al.12 (2004), performed
in 161 individuals in Pernambuco, reported a small
51
prevalence of periodontal disease in HIV+ patients
that were using anti-retroviral.
CONCLUSION
The professionals of health care need to
understand the principles that guide the cares with
periodontal inflammatory and necrotizing alterations
associated to HIV.
By the combination of local therapy with the
systemic, both aiming for the prevention and
treatment of oral lesions, combined with the new
antiviral systemic therapies, the professionals of
Medicine and Dentistry area could assist in the
reduction of dental morbidity of HIV patients.
REFERENCES
1. Centers for Disease Control and Prevention 1998.
Atlanta: Program evaluation. Division of HIV/Aids
Prevention. Intervention Research and Support
National Center for HIV; STD and TB Prevention
Centers for disease control and prevention, bit.
list.ser.area 28 set.
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Janeiro: McGrawn; 1995. p. 1641-93.
3. Glick M, Holmstrup P. Infecção pelo HIV e doenças
periodontais . In: Rose M, Genco C. Medicina
Periodontal. São Paulo: Santos ; 2002. p. 183-93.
4. Corrêa EMC; Andrade ED. Tratamento
odontológico em pacientes HIV/AIDS. Revista
Odonto Ciência –Fac Odonto/PUCRS, v.20, n.49,
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factors. In: Ann Periodontol 1999; 4(1): 54-63.
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7. Vastardis SA, Yukna RA, FIidel PL JR, Leigh JE,
Mercante DE. Periodontal disease in HIV-positive
individuals: association of periodontal indices
with stages of HIV disease. J Clin.Periodontol
2003;74 (9):1336-41.
52
8. Masouredis CM, Katz MH, Greenspan D, Herrera
C. Prevalence of HIV- associated periodontitis
and gingivitis in HIV-infected patients attending
and Aids clinic. J Acquired Immune Deficiency
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10. Patton LL, MckraIg R, Strauss R, Rogers D, Eron
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11. Pinheiro A, Marcenes W, Zakrzewska JM,
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2004; 54 (3):131-7.
12. Scheutz F, Matte MI, Andsager L, Holm AM, Moshi
J, Kagoma C. Is there an association between
periodontal condition and HIV infection? J Clin
Periodontol 1997; 24(8):580-7.
A Situação Atual da Sífilis Congênita em Passo Fundo
Autores:
Wania E. E. Cechin 1
Diego C. Winckler 2
Luiza M. P. Fucilini 3
Daniele C. Vieira 4
Maria Belém M. Loch 5
Médica Pediatra, Professora de Pediatria da Faculdade de
Medicina da UPF e Coordenadora da Residência Médica de
Pediatria do HSVP
2
Médico Cirurgião Geral, Residente em Cirurgia do Trauma
em Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre/HPS
3
Médica Cirurgiã Geral, Residente em Coloproctologia em
Hospital Municipal Mario Gatti/HMMG
4
Médica Radiologista do Centro de Imagem da Mama do
Hospital São Vicente de Paulo CIM/HSVP
5
Médica Especialista em Neonatologia em Hospital São
Lucas/PUCRS e Especialista em Pediatria em Hospital São
Vicente de Paulo/HSVP
1
Correspondências:
RESUMO
Determinar a incidência anual e as características da Sífilis Congênita
em Passo Fundo. Metodologia: Estudo transversal com dados
recordatórios do SINAN considerando-se variáveis socioeconômicas,
demográficas, pré-natais e neonatais. Resultados: Entre 2000 e
2005, ocorreram 28 casos de Sífilis Congênita (incidência de 1,37
casos/1000 nascidos vivos). Destes, 64% eram brancos, procedentes
de zona urbana; a média de idade das mães foi 20 anos e estas tinham
de 4 a 7 anos de escolaridade. Em 71,4% o diagnóstico foi feito no
pré-natal; 21,4% dos parceiros receberam tratamento e o VDRL no
parto foi reagente em 64,3%. A maioria dos recém-nascidos era
masculino, à termo de peso médio de 2,106 gramas, diagnosticados
na primeira semana, sendo um terço assintomáticos. Conclusão:
Passo Fundo ainda apresenta uma alta incidência de Sífilis Congênita,
denotando falhas na atenção pré-natal e na captação e tratamento
dos parceiros, justificadas pelo elevado número de reinfecções em
pacientes previamente tratadas.
Unitermos:
Sífilis congênita, saúde pública, assistência pré-natal.
53
Desde 1986 a Sífilis Congênita integra a lista de
doenças de notificação compulsória do Ministério da
Saúde, em consequência de sua alta prevalência e
mortalidade em algumas regiões do país1.
A incidência de Sífilis Congênita no Brasil entre
os anos de 2000 e 2001 foi de aproximadamente
dois casos para cada 1000 nascidos, enquanto na
América Latina, neste mesmo período, oscilou entre
nenhum caso em Cuba, menos de 1/1000 no Chile e
na Bolívia, e 12/1000 nascidos vivos em Honduras2.
Nos Estados Unidos, a sua incidência atingiu a marca
de 0,1 casos para 1000 nascidos vivos3. A mortalidade
relacionada à doença também apresenta números
elevados no Brasil, principalmente na região
nordeste4.
Desde 1993 existe uma proposta do Ministério
da Saúde para a sua erradicação, em todo o território
brasileiro, determinando como meta um caso para
cada mil nascidos vivos1.
As iniciativas governamentais para diminuir
essa incidência tem sido relevantes e as medidas
preventivas aplicam-se no instante em que o
contágio materno-fetal pode ser evitado e a doença
tratada com sucesso5. No entanto, a sífilis vem
aumentando a sua incidência nos últimos anos.
Em países como a Inglaterra novas estratégias
vêm sendo adotadas para evitar a disseminação
da doença, com orientação para os profissionais e
campanhas publicitárias6.
O principal meio de controle da infecção está no
atendimento primário realizado a nível ambulatorial
onde ocorre a identificação das gestantes expostas
aos fatores de risco. Destes, destacam-se o baixo
nível socioeconômico, a baixa escolaridade, história
prévia de sífilis ou outras doenças sexualmente
transmissíveis com tratamento inadequado ou
parceiros não tratados, demora para realizar a
primeira consulta pré-natal, acompanhamento prénatal deficiente, procedência rural, realização de
teste sorológico para sífilis após a 28ª semana de
gestação e promiscuidade sexual 7,8,9,10.
Por isso, o acompanhamento pré-natal oferecido
às gestantes infectadas nas unidades básicas de
saúde permite-nos questionar a qualidade destes
atendimentos, dados os altos índices de Sífilis
Congênita no Brasil11.
Na região sul, a sífilis materna é considerada um
problema de saúde pública tão importante quanto
outras doenças de transmissão vertical, e que afeta
diretamente os índices de morbidade e mortalidade
54
infantil4. Faz-se necessário identificar se o baixo nível
socioeconômico, a promiscuidade sexual, a baixa
escolaridade e falhas na assistência pré-natal são
os fatores contribuintes para que essas taxas ainda
permaneçam elevadas.
Este estudo tem como objetivo determinar a
incidência anual de sífilis congênita no município
de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, entre os anos
de 2000 a 2005, e descrever as características dos
casos analisando as variáveis socioeconômicas e
demográficas, pré-natais e neonatais.
MATERIAIS E MÉTODOS
Desenhou-se um estudo transversal com dados
recordatórios de todas as notificações de Sífilis
Congênita registradas no Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN) do município de
Passo Fundo entre os anos de 2000 a 2005.
Os registros foram feitos através de um
instrumento padronizado de coleta de dados com
orientação para o investigador utilizado em todo
território brasileiro. Foi feito um encaminhamento
para avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa
da Universidade de Passo Fundo e obtido o
consentimento da 6ª Coordenadoria Regional da
Saúde para a implementação do estudo. Dos casos
notificados foi feita a revisão dos prontuários
médico-hospitalares para evitar viés de lembrança e
de aferição.
As variáveis em estudo foram socioeconômicas
e demográficas que incluíram a raça, procedência,
idade materna e escolaridade; variáveis pré-natais
como realização do pré-natal, testes treponêmicos,
esquema terapêutico e tratamento dos parceiros;
e ainda as variáveis neonatais como sexo, idade
gestacional, peso ao nascer, época do diagnóstico,
sintomatologia e óbito.
Os dados foram analisados e processados no
software SPSS, versão 10.0, e foi realizada a descrição
estatística dos casos notificados.
RESULTADOS
Os resultados obtidos demonstram que durante
os anos de 2000 a 2005, ocorreram 28 casos de Sífilis
Congênita notificados no município de Passo Fundo.
Das variáveis socioeconômicas e demográficas
observa-se que a maioria das gestantes é de raça
branca, procedentes da zona urbana, de baixa
escolaridade (4 a 7 anos de idade escolar) e a idade
materna variou entre 20 e 29 anos, sendo a média
de 23,8 anos.
Em relação às variáveis pré-natais, observase que 71,4% das mães realizaram consulta prénatal com diagnóstico de sífilis materna durante a
gestação e mais da metade recebeu o tratamento
adequado. Somente 21,4 % dos parceiros sexuais
foram tratados e no momento do parto quando as
mães foram retestadas ainda apresentavam o VDRL
reagente. Isso demonstra uma reinfecção materna
contribuindo para manutenção dos índices elevados
de Sífilis Congênita.
Das variáveis neonatais, destaca-se que a maioria
dos recém-nascidos era a termo, de baixo peso ao
nascer (média de peso de 2.106g), com discreto
predomínio do sexo masculino, diagnosticados na
primeira semana de vida e assintomáticos. O óbito
foi registrado em dois casos.
DISCUSSÃO
Este estudo mostrou que a incidência anual de
sífilis congênita no município de Passo Fundo, RS,
entre os anos de 2000 a 2005 oscilou entre menos
de um caso a quatro casos por mil nascidos vivos.
Comparando com dados do SINAN durante os anos
de 2000 a 2002, a incidência de sífilis congênita
no Brasil vinha diminuindo lentamente, e em 2003
houve um aumento de 33,19% no número de casos
elevando a incidência da doença que se mantém
até hoje12. Embora não se saiba a exata magnitude
da doença, acreditamos que houve uma grande
subnotificação dos casos entre os anos de 2000 a
2002, principalmente devido à implementação, neste
período, da nova versão do SINAN, adotada em todo
o Rio Grande do Sul e outros estados brasileiros13.
Na analise das variáveis socioeconômicas e
demográficas verificamos que a raça branca foi
mais comum na população estudada e isso reflete
uma característica da região sul do Brasil, dada a
sua colonização européia14. Da mesma forma, a
procedência urbana justifica-se pelo fato de que
o município de Passo Fundo apresenta apenas
2,3% de sua população residente em zona rural,
diferentemente do estado do Rio Grande do Sul
como um todo, cuja representação rural chega a
83,8%14. As ofertas de atendimento médico são
mais acessíveis na zona urbana e o serviço pré-natal
é oferecido pelos ambulatórios de atendimento
primário, justificando o questionamento sobre a
qualidade desses atendimentos11.
A promiscuidade sexual, seja da gestante
quanto do parceiro, eleva os níveis de reinfecção,
como o observado no nosso estudo. Em trabalho
semelhante realizado no estado do Pará que
avaliou a soroepidemiologia da sífilis congênita em
puérperas, detectou-se que 87,5% das pacientes
tiveram relação com mais de um parceiro ao longo
da gestação, com 66,7% de reinfecção, confirmando
a promiscuidade sexual como importante fator de
risco15.
A faixa etária materna mais vulnerável à doença
foi em adultos jovens entre 20 e 29 anos. Resultados
semelhantes foram encontrados em outro estudo no
Rio de Janeiro16, provavelmente por ser esta a faixa
etária em idade de procriação.
O nível de escolaridade das gestantes entre 4
e 7 anos, ou seja, ensino fundamental incompleto,
é capaz de demonstrar que a falta de informação
é um problema grave para o controle das doenças
sexualmente transmissíveis, também verificado
em um estudo realizado na Bolívia, onde 50% dos
casos de sífilis congênita advinham de gestantes com
escolaridade correspondente ao nível primário8.
Em relação ao acompanhamento pré-natal,
podemos observar que a maioria das gestantes
teve acesso ao atendimento durante a gravidez.
Em 2004, no Rio Grande do Sul, 62,4% de suas
gestantes realizaram sete ou mais consultas prénatais12, enquanto no nosso estudo 71.4% obtiveram
este acompanhamento durante a gestação. É
importante ressaltar que nestas gestantes foi feito
o diagnóstico de sífilis durante as consultas do prénatal, principalmente no primeiro trimestre, tempo
hábil para o tratamento adequado da gestante e de
seu parceiro 10,11.
Por outro lado, constatamos que somente 21,4%
dos parceiros sexuais receberam tratamento para
a sífilis, o que pode ter contribuído para uma nova
exposição da gestante e consequente reinfecção,
proporcionando o desenvolvimento da doença no
último trimestre da gestação16.
Observamos no nosso estudo que a média de
peso dos neonatos ficou abaixo do normal. O retardo
do crescimento intrauterino ocasiona o baixo peso
ao nascer17 e é um indicativo de infecção congênita
ou transplacentária.
No Rio de Janeiro, durante os anos de 1996 e
1998, a sífilis congênita foi responsável por 13,1%
dos óbitos fetais e 6,5% dos óbitos neonatais em
maternidades municipais, sendo que entre 1999 e
2002, esses valores passaram para 16,2% e 7,9%,
55
respectivamente18. No nosso estudo ocorreram dois
casos de óbitos fetais (7%).
Sabe-se que o diagnóstico e tratamento adequado
da mãe geralmente evitam o desenvolvimento da
sífilis congênita no recém-nascido. A rotina baseiase na pesquisa de sífilis durante o primeiro trimestre
de gestação, e em seguida no último trimestre,
a partir de testes sorológicos não-treponêmicos
(VDRL e RPR) ou testes treponêmicos (FTA-Abs e TPPA). Tais testes representam os principais métodos
diagnósticos para a sífilis, e o tratamento materno
precoce pode prevenir a maioria dos casos de sífilis
congênita que se apresentam assintomáticos por
ocasião do nascimento19.
O Brasil ainda padece de controles mais
eficazes para evitar o aumento dos índices da
doença e este não é um problema apenas de
países subdesenvolvidos. No Reino Unido na
década passada o grande crescimento no número
de casos de sífilis congênita foi apontando como
consequência da despreocupação com o sexo seguro
e a promiscuidade sexual20.
CONCLUSÕES
O acompanhamento das gestantes infectadas
com sífilis no município de Passo Fundo ainda
continua deficiente, constatado pelo grande índice
de sorologia reagente no momento do parto, e
a manutenção de índices superiores a meta do
Ministério da Saúde.
É necessário que as gestantes de risco sejam
acompanhadas e retestadas durante a gestação.
Além do teste sorológico no primeiro trimestre,
sugere-se que estas realizem novo teste antes da
28º semana de gestação, para que o tratamento seja
realmente eficaz.
Outra estratégia básica para erradicação da
doença é o tratamento e acompanhamento dos seus
parceiros sexuais.
As
campanhas
nacionais
devem
ser
implementadas, chamando atenção também aos
profissionais de saúde que realizam o atendimento
pré-natal para que as intervenções durante a
gestação tornem-se verdadeiramente efetivas.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de
Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS.
Projeto de Eliminação da Sífilis Congênita. Manual
de Assistência e Vigilância Epidemiológica.
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woman and their children in the United Kingdom:
results from nacional clinician reporting surveys
1994/1997. BMJ 1998;317:1617-1619.
57
The Present Situation of Congenital Syphilis in Passo Fundo
A SITUAÇÃO ATUAL DA SÍFILIS CONGÊNITA EM PASSO FUNDO
Authors:
Wania E. E. Cechin 1
Diego C. Winckler 2
Luiza M. P. Fucilini 3
Daniele C. Vieira 4
Maria Belém M. Loch 5
Pediatrician, Professor of Pediatrics at Faculdade de
Medicina of UPF and Coordinator of the Resident Students in
Pediatrics of HSVP
2
General Surgeon, Resident inTrauma Surgery in Hospital de
Pronto-Socorro de Porto Alegre/HPS
3
General Surgeon, Resident in Coloproctology in Hospital
Municipal Mario Gatti/HMMG
4
Radiologist Doctor in Breast Image Center of Hospital São
Vicente de Paulo CIM/HSVP
5
Specialist Doctor in Neonatology in Hospital São Lucas/
PUCRS and Pediatrics Specialist in Hospital São Vicente de
Paulo/HSVP
1
Correspondences:
58
SUMMARY
There are few studies available about the behavior of the periodontal
disease in HIV – positive individuals. The need of more strength
studies occurs by the nonexistence of works that leads to more
positive deductions in the treatment and diagnosis of the periodontal
– clinical in HIV – positive individuals. This study intends to relate
toward literature revision criteria of epidemiological diagnosis of the
soropositive patients as the HIV.
Keywords:
Periodontics Diseases, HIV, Epidemiology, CD4+.
The present situation of Congenital Syphilis in Passo Fundo
Since 1986, Congenital Syphilis integrate
the compulsory notice diseases list of Health
Department, as a result of its high prevalence and
mortality in some regions of the country1.
The incidence of Congenital Syphilis in Brazil,
between 2000 and 2001 was approximately two
cases for each thousands of Born, while in Latin
America, in the same period, has oscillated between
zero cases in Cuba, less than 1/1000 in Chile and in
Bolívia and 12/1000 of live born in Honduras2. In
the US, its incidence has achieved the mark of 0,1
case for 1000 a thousand liveborns3. The mortality
related to disease also presents high numbers in
Brazil, especially in the northeast region4.
Since 1993 there is a proposal from the Health
Department for your eradication, in all over the
Brazilian territory, establishing as a goal one case to
each thousand live born1.
The government initiative to slow down this
incidance has been relevant and the preventive
measures shall apply at the moment that the babymother contagion can be avoided and the illness
treated successfully. However, syphilis has increased
his incidence in the last few years. In countries like
England, new strategies are being adopted to avoid
further spread of disease, with orientation to the
professionals and advertising campaigns6.
The main vehicle to infection control is at primary
care performed in the ambulatory level where the
identification of the pregnant women exposed to risks
occurs. Of these, stands out the low socioeconomic
level, the low level of education, prior history of
syphilis and others sexually transmitted diseases
with improper treatment or untreated partners, the
delay to perform the first prenatal consultation, the
deficient prenatal follow up, rural origin, realization
of serological test for syphilis after 28 weeks of
gestation and sexual promiscuity 7,8,9,10.
Therefore, the prenatal follow up offered to
the infected pregnant women in basic health units
allows us to question the quality of this service, due
to the high indexes of Congenital Syphilis in Brazil11.
In the south, maternal syphilis is considered a
public health problem as important as other vertical
transmission disease and that affects directly
the infant morbidity and mortality indexes4. It is
necessary to identify if the low socioeconomic level,
the sexual promiscuity, the low level of education
and failures in the prenatal assistance are the factors
that contribute to the high permanence of these
rates.
The study has the purpose to determinate the
annual incidence of the Congenital Syphilis in
Passo Fundo, RS, between 2000 and 2005 and to
describe the characteristics of the cases analyzing
the socioeconomics and demographics variables,
prenatal and neonatal.
MATERIALS AND METHODS
It was drawn a cross-sectional study with
reminder data of all Congenital Syphilis notifications
registered on the National Disease Notification
System (NDNS) of the Passo Fundo county between
2000 and 2005.
The records were made through a standardized
instrument of data collection with the orientation to
the used investigator in all of the Brazilian territory.
It was made a submission letter to evaluation of
the Research Ethics Committee of the University of
Passo Fundo and it was achieved the permission
of the 6th Regional Coordinator of Health, to the
implementation of the study. Of the submitted data,
it was made the medical/hospital record review to
avoid the recall and measurement bias.
The variables under study were socioeconomic
and demographic that included race, origin, maternal
age and schooling; prenatal variables as prenatal
realization, treponemal test, therapeutic scheme and
partners treatment and also the neonatal variables
such as gender, gestational age, birth weight, time of
diagnosis, symptoms and death.
The data were analyzed and processed at the
SPSS software, 10.0 version and it was conducted
the statistical description of the reported cases.
RESULTS
The results obtained demonstrate that during
the years 2000 and 2005, 28 cases of Congenital
Syphilis cases occurred on Passo Fundo County.
Among socioeconomic and demographic
variables it is observed that the most of the pregnant
women are Caucasian, from the urban area, poorly
educated (4 to 7 years of school age) and the
maternal age differ between 20 and 29 years, the
average being 23,8 years.
Related to prenatal variables, it is observed that
71,4% of the mothers held prenatal consultations
with maternal syphilis diagnosis during the
pregnancy and more than half received proper
treatment. Only 21,4% of the sexual partners were
59
treated and the childbirth where the mothers were
re-tested they still presented the VDRL reagent. This
demonstrates a maternal reinfection contributing
to the maintenance of high indexes of Congenital
Syphilis.
Of the neonatal variables, stands out that the
most of the newborn was term, low birth weight
(the average weight was 2.106 grams), with slight
male prevalence, diagnoses in the first week of its
life and asymptomatic. The death was registered in
two cases.
DISCUSSION
This study showed the anual occurrence of
Congenital Syphilis on Passo Fundo county, between
2000 and 2005 oscillated between less than one case
to four cases per thousand liveborn. Comparing with
the NDNS data during 2000 to 2002, the Congenital
Syphilis occurrence on Brazil came slowly decreasing
and, in 2003, there was an increasing of 33, 19% on
number of cases rising the disease occurrence that
still goes on12. Althought it is not clear the precise
magnitude of disease, we believe that had occur
a big underreporting of the cases between 2000
to 2002, specially due to implementation, in this
period, of the new version of NDNS, adopted in all of
Rio Grande do Sul and other Brazilian states13.
At the socioeconomic and demographic
variables we observed that the Caucasian was more
common on the studied population and that reflects
a characteristic of the south of Brazil, given its
European colonization14. in the same way, the urban
precedence can justified by the fact that the Passo
Fundo county presents only 2,3% of its population
living on rural zone, different of Rio Grande do Sul
state as a whole, which rural representation reaches
83,8%14. the delivery of medical care are more
accessible on urban zone and the prenatal service
its offered by primary attendance ambulatories,
justifying the questioning over the attendance
quality11.
The sexual promiscuity, both the pregnant women
as well as her partner, elevates the reinfection level,
as observed in our study. In similar work realized at
Pará state that evaluated the seroepidemiology of
Congenital Syphilis in mothers, it has been detected
that 87,5% of the patients were related to more than
one partners through the pregnancy, with 66,7% of
reinfection, confirming the sexual promiscuity as an
important risk factor15.
60
The most vulnerable to disease maternal group
age was in young adults between 20 and 29 years.
Similar results were found in another study on Rio
de Janeiro16, probably because this is the age group
in reproductive time.
The education level of the pregnant women is
between 4 and 7 years, in other words, incomplete
high school, it is capable to show that the lack of
information is a serious problem for the control of
the sexually transmitted diseases, also checked in a
study made in Bolivia, where 50% of the Congenital
Syphilis cases came from pregnant women with
elementary schooling level8.
In regard with follow-up prenatal, it can be
observed that the most of the pregnant women
has access to care during pregnancy. In 2004, in
Rio Grande do Sul, 62, 4% of them realized seven
or more prenatal consultation12, while in our study
71.4% obtained this follow-up during the pregnancy.
It is important to highlight that on those pregnant
women it was made the syphilis diagnosis during the
prenatal consultations, specially on the first trimester,
timely manner for the appropriate treatment of the
pregnant and her partner10,11.
On the other hand, we verified that only 21,4% of
the sexual partners has received syphilis treatment,
what could contributed to a new exposure of the
pregnant and the consequent reinfection providing
the development of disease on the last trimester of
the pregnancy16.
We have observed in our study that the medium
weight of the neonates is lower than normal. The
intrauterine growth retardation causes the low
birth weight17 and it is an evidence of congenital or
transplacental infection.
In Rio de Janeiro, between 1996 and 1998, the
Congenital Syphilis were responsible for 13,1% of
fetal deaths and 6,5% of neonatal deaths in municipal
maternities, which between 1999 e 2002, these
values passed for 16,2% and 7,9%, respectivelly18.
On our study it occurred 2 cases of fetal deaths (7%).
It is known that the proper diagnosis and
treatment of the mother usually avoid the
development of Congenital Syphilis on the newborn.
The routine is based on syphilis research during the
first trimester of pregnancy, and then on the last
one, from serological non-treponemal tests (VDRL
and RPR) or treponemal tests (FTA-Abs and TP-PA).
Such tests represent the main diagnosis methods
to syphilis and the early maternal treatment could
prevent the most of the Congenital Syphilis cases
that are presented as asymptomatic in occasion of
the birth19.
Brazil still suffers from more efficient control
to avoid the increase indexes and this is not just
an under developing countries issues. In the UK, in
the past decade, the large growth of the number of
congenital cases was pointed out as a consequence
of the lack of concern with safe sex and the sexual
promiscuity20.
CONCLUSIONS
The monitoring of the infected pregnant women
with syphilis at Passo Fundo County is still insufficient,
evidenced by the large number of reactive serology
at child birth and the maintenance of the higher
indexes to the Hearth Department goal.
It is necessary that the pregnant women at risk
be accompanied and retested during pregnancy. In
addition to the first trimester serological test, it is
suggested that those realize a new test before the
28th week of pregnancy, for treatment to be really
effective.
Another basic strategy to the elimination of the
disease is the treatment and monitoring of your
sexual partners.
The national campaigns should be implemented
drawing attention to the health-care professionals
that conducted the prenatal for the intervention
during pregnancy becomes truly effective.
REFERENCES
1. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de
Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS.
Projeto de Eliminação da Sífilis Congênita. Manual
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N, Webster JP, Ratcliffe L. Syphilis in pregnant
woman and their children in the United Kingdom:
results from nacional clinician reporting surveys
1994/1997. BMJ 1998;317:1617-1619.
Manifestação do Fenômeno da Mama Fantasma em Pacientes
Submetidas à Mastectomia
MANIFESTATION OF THE PHANTOM BREAST PHENOMENON IN PATIENTS SUBMITTED TO
MASTECTOMY
Autores:
Ana Paula Brendler 1
Miriam Durante 2
Silvia Lorenzini 3
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta com formação no método Pilates e
Reeducação Postural Global (RPG)
3
Fisioterapeuta com doutorado em Ciências
Pneumonológicas pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul UFRGS
1
2
Correspondências:
RESUMO
Este estudo investigou a manifestação do fenômeno da mama
fantasma em 25 mulheres mastectomizadas, que frequentaram o
Ambulatório e o setor de Oncologia e Quimioterapia do Hospital São
Vicente de Paulo e a Clínica da Mama em Passo Fundo, RS. Os dados
foram coletados através da aplicação de entrevista e de um teste
de sensibilidade. Verificou-se que o fenômeno da mama fantasma
ocorreu em 32% das mastectomizadas. O período da primeira
manifestação do fenômeno variou de alguns meses a 3 anos após
a mastectomia. O local de manifestação da sensação foi o mamilo
e a mama inteira, ocorrendo de modo intermitente e a forma não
dolorosa de manifestação da mama fantasma foi a mais freqüente.
O grau de alteração de sensibilidade foi similar entre as mulheres
que apresentaram ou não o fenômeno. Outro aspecto encontrado
foi que a maioria das entrevistadas não tinha conhecimento sobre o
fenômeno da mama fantasma.
Unitermos:
Câncer de mama, mastectomia, fenômeno da mama fantasma.
63
A neoplasia mamária é o tumor mais frequente
na mulher, manifestando-se mais significativamente
a partir dos 40 anos de idade, incidindo
preferencialmente nas camadas sócio-econômicas
mais altas1. O diagnóstico tardio resulta num maior
agravo da doença, exigindo uma intervenção mais
radical e comprometedora como a mastectomia,
que é uma cirurgia mutiladora e traumática para a
mulher2.
Nos últimos anos, a sobrevida das pacientes
mastectomizadas vem aumentando devido ao
grande avanço das abordagens terapêuticas. No
entanto, a qualidade de vida dessas pacientes
depende de uma abordagem composta por uma
equipe interdisciplinar que busque resultados
visando a satisfação pessoal, emocional, social e
uma auto-estima elevada3.
O fenômeno da mama fantasma é uma
complicação da mastectomia que consiste de uma
sensação da mama persistente similar ao que ocorre
após a amputação de membros. Algumas mulheres
relatam que sentem a mama presente e intacta
mesmo após a cirurgia4.
O fenômeno da mama fantasma é pouco
elucidado e, portanto, são necessários maiores
esclarecimentos que proporcionem aos profissionais
da saúde a compreensão desta complicação para que
esta não interfira na qualidade do tratamento. Foi
com essa preocupação que o presente trabalho teve
como objetivo geral investigar como se comportam as
manifestações corpóreas relacionadas ao fenômeno
da mama fantasma em mulheres submetidas à
mastectomia.
Como objetivos específicos investigaram-se a
localização, a frequência, o período da primeira
manifestação e as formas de manifestação do
fenômeno. Verificou-se também se as mulheres
estavam informadas sobre a manifestação do
fenômeno da mama fantasma após a mastectomia.
Também foi comparado o grau de alteração de
sensibilidade entre as mulheres mastectomizadas
que apresentaram ou não o fenômeno da mama
fantasma e verificou-se se as mulheres estavam
informadas sobre a manifestação deste fenômeno
após a mastectomia.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado no Ambulatório
e no setor de Oncologia e Quimioterapia do Hospital
São Vicente de Paulo e na Clínica da Mama em
64
Passo Fundo - RS, de fevereiro a abril de 2006. Vinte
e cinco mulheres mastectomizadas participaram
da pesquisa, seguindo como critério de inclusão
a realização da mastectomia por qualquer técnica
cirúrgica e a faixa etária entre 20 e 70 anos de
idade, sendo excluídas as mulheres que realizaram
reconstrução mamária imediatamente após a
cirurgia.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética
da Universidade de Passo Fundo e do Hospital São
Vicente de Paulo de Passo Fundo. Anteriormente
à sua aplicação, foram explicados a cada paciente
os interesses da pesquisa, sua importância e os
procedimentos a serem seguidos e então, solicitouse que assinasse um termo consentindo sua
participação.
Posteriormente, realizou-se o preenchimento
de uma ficha de avaliação, onde foram coletados
os dados de identificação e a história clínica da
paciente. Em seguida, foi aplicada de forma assistida
e orientada pelas pesquisadoras uma entrevista
aberta, comum roteiro de entrevista elaborado
pelas autoras da pesquisa com base em informações
retiradas de artigos científicos utilizados na revisão
bibliográfica 4,5,6,7,8,9. Também, foi realizado um
teste de sensibilidade da região mastectomizada
através de monofilamentos de Semmes-Weinstein
(Estesiômetro), que é um conjunto de seis fios de
náilon com diâmetros e cores diferentes, sendo
que cada cor representa um grau de alteração
de sensibilidade. A sensibilidade preservada é
representada pela cor verde e a ausência de resposta
significa que há perda da sensação profunda, pois
o toque não é sentido nem ao monofilamento de
maior diâmetro (vermelho círculo).
Os dados obtidos por este estudo foram analisados
por uma estatística descritiva, compreendendo
cálculos de média e percentual, sendo demonstrado
em gráficos e tabelas os resultados mais relevantes.
Também foi utilizada análise qualitativa para
descrição de relatos específicos das mulheres
entrevistadas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No presente estudo, o fenômeno da mama
fantasma foi experimentado por 32% das mulheres
entrevistadas. Estes resultados foram similares aos
de outros estudos: encontrou-se a manifestação
da sensação fantasma em 25% das pacientes
estudadas10; relatou-se que 33% das mulheres
investigadas referiram sentir dor ou coceira na
mama ou vaga sensação de que a mama estaria
presente6; de 29 das 97 mulheres mastectomizadas
apresentaram a síndrome da mama fantasma11;
mostrou-se nesse estudo que a síndrome da mama
fantasma foi desenvolvida em 11 das 31 (35,5%)
mulheres jovens submetidas à mastectomia12.
A média de idade das mulheres mastectomizadas
que manifestaram o fenômeno da mama fantasma
foi de 57 anos (na faixa etária entre 37 a 65 anos),
resultado muito semelhante à média geral de todas
as mulheres entrevistadas. Não se encontrou relação
entre o fenômeno fantasma e a idade 13,5. A idade
jovem foi relacionada à ocorrência da sensação
fantasma 8,4.
O fenômeno da mama fantasma manifestouse de forma dolorosa em 12,5% das pacientes
entrevistadas, não dolorosa em 50% e, em 37,5%,
o fenômeno manifestou-se de maneira associada
(doloroso e não doloroso). Classificaram-se as formas
de sensação da mama fantasma em dolorosa e não
dolorosa, não encontrando associação dessas duas
formas de manifestação 5,8. Encontrou-se em seu
estudo 11 de 20 mulheres entrevistadas manifestando
o fenômeno não doloroso, enquanto que nove das
20 mulheres manifestaram o fenômeno doloroso5.
Das 68 pacientes entrevistadas, encontrou-se, seis
anos após a mastectomia, 17,4% das pacientes
manifestando o fenômeno não doloroso e 11,8% a
forma dolorosa14.
Também se encontrou resultados semelhantes
quanto ao fenômeno fantasmas dolorosos, afirmando
que este é menos comum, pois em seu estudo essa
forma de manifestação ocorreu em somente três
das 29 mulheres entrevistadas. O presente estudo
assemelha-se à pesquisa citado anteriormente, em
relação à menor frequência do fenômeno fantasma
doloroso, comparando ao fenômeno fantasma não
doloroso11.
A sensação fantasma não dolorosa foi descrita
pelas pacientes como tensão, coceira e sensação
de inchaço (semelhante à sentida na tensão prémenstrual). A sensação fantasma dolorosa foi
caracterizada pelas mulheres como irritante, fisgada,
pontada, enjoada e agulhada. Descreve-se a sensação
fantasma não dolorosa como pontada, entorpecida,
tensão, latejante, pressionante, coceira, picante e
incômoda, enquanto que o fenômeno fantasma
doloroso foi caracterizado como pontada, pressão,
cortante, lacrimejante, tenso, convulsivo, brusco e
apertado5. Encontraram-se descrições da sensação
da mama fantasma como alfinetada, dormência,
pressão, prurido e dor4.
Quanto à localização da sensação fantasma, a
manifestação em 50% das pacientes ocorreu no
mamilo e, em 50%, na mama inteira. Em estudo
sobre a síndrome da mama fantasma, declara-se
que a maioria das participantes localizou a sensação
fantasma no mamilo11.
O período da primeira manifestação do fenômeno
da mama fantasma se distribuiu da seguinte
forma: durante o tratamento quimioterápico,
após a quimioterapia, quando perceberam que
a sensibilidade no local da cirurgia começou a
retornar, aos 4 meses e 1 ano após a cirurgia, alguns
meses após a mastectomia e 3 anos após a cirurgia.
A literatura encontrada na revisão bibliográfica
não entra em consenso com relação ao período da
primeira manifestação da sensação fantasma 6,5,14.
Todas as pacientes manifestaram a sensação
fantasma de forma intermitente. O início do
fenômeno ocorreu de maneira variada entre as
oito mulheres que o manifestaram: uma referiu que
ocorreu raras vezes desde o seu início, duas que a
frequência é de uma vez por mês, duas que a sensação
fantasma se manifesta duas vezes por mês e três
não conseguiram definir a frequência do fenômeno.
Obtiveram-se resultados semelhantes ao presente
estudo, afirmando que 41% das participantes
experimentaram uma frequência mensal ou ainda
maior6. Encontrou-se uma frequência semanal ou de
várias vezes por semana em 50% das pacientes que
manifestaram o fenômeno fantasma dolorosos, já
na forma não dolorosa a manifestação do fenômeno
ocorria com menos frequência4.
Entre as mulheres entrevistadas que
manifestaram o fenômeno da mama fantasma, o
grau de alteração de sensibilidade predominante
correspondeu à cor violeta (50%), que corresponde a
incapacidade para discriminar texturas e dificuldade
para discriminar temperatura. Entre as mulheres
que não manifestaram o fenômeno o mesmo
ocorreu embora de maneira mais discreta, 35,3%
das mulheres mastectomizadas apresentaram o grau
de alteração de sensibilidade correspondente à cor
violeta.
Existe também a comparação entre o grau
de alteração de sensibilidade das mulheres
mastectomizadas que manifestaram o fenômeno da
mama fantasma (PBS – Phantom Breast Syndrome)
65
e as que não manifestaram, demonstrando que
esta alteração foi semelhante entre os dois grupos.
Não foram encontrados estudos que abordassem
a alteração de sensibilidade em mulheres
mastectomizadas que manifestaram o fenômeno da
mama fantasma.
Quando questionadas sobre o quanto conheciam
a respeito do fenômeno da mama fantasma, apenas
duas das mulheres entrevistadas relataram ter
ouvido falar do fenômeno. Uma destas pacientes,
apresentando a manifestação da sensação
fantasma, relatou estar “enlouquecendo” e, sem
compreender o que lhe acontecia, comentou com o
seu ginecologista e este apenas lhe confirmou que
existia possibilidade deste fenômeno ocorrer, sem
fornecer maiores informações. A outra paciente
apenas ouviu comentários através de outras
mulheres mastectomizadas que manifestaram a
mama fantasma. As demais entrevistadas (92%)
relataram nunca terem recebido informação sobre
este fenômeno. Durante a entrevista, as mulheres
que manifestaram o fenômeno da mama fantasma
relataram que a sensação é tão real que parece
palpável. Todavia pela falta de informação chegavam
a pensar que estavam “enlouquecendo”.
A falta de informação sobre este fenômeno
gera um grande constrangimento nessas mulheres
em abordar este assunto, o que está de acordo
com os resultados obtidos15, no qual a maioria das
mulheres entrevistadas (58%) não relatou seus
sintomas relacionados ao fenômeno fantasma
ao médico, apesar destes sintomas interferirem
consideravelmente em suas vidas.
CONCLUSÕES
Após análise e discussão dos resultados,
evidenciou-se que a ocorrência da manifestação
do fenômeno da mama fantasma encontrada
dentro da amostra, está de acordo com o que foi
encontrado na maioria das pesquisas sobre este
assunto. A frequência do fenômeno, a localização
da manifestação, a descrição das formas como a
sensação fantasma se manifesta, o fato de a forma
dolorosa ser menos comum e o constrangimento
que as mulheres sentem em abordar este assunto
são similares ao que foi encontrado nas bibliografias
utilizadas que abordam estes aspectos.
Neste estudo, o período da primeira manifestação
variou entre as mulheres que apresentaram o
fenômeno e a literatura publicada que investigou
o período da primeira manifestação não entra em
consenso sobre o assunto. A forma de sensação
fantasma dolorosa e não dolorosa foi encontrada
de maneira associada, o que não foi encontrada em
nenhuma bibliografia consultada.
A alteração da sensibilidade apresentada
pelas mastectomizadas que participaram deste
estudo ocorreu de forma semelhante entre as
que manifestaram o fenômeno e as que não
manifestaram.
Observou-se que, as mulheres mastectomizadas
não conhecem o fenômeno da mama fantasma e
isto implica em efeitos negativos, interferindo em
suas relações sociais e na sua qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
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mama. Passo Fundo: UPF Editora, 2003.
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breast
syndrome in young women after mastectomy for
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67
Manifestation of the Phantom Breast Phenomenon in Patients
Dubmitted to Mastectomy
MANIFESTAÇÃO DO FENÔMENO DA MAMA FANTASMA EM PACIENTES SUBMETIDAS À
MASTECTOMIA
Authors:
Ana Paula Brendler 1
Miriam Durante 2
Silvia Lorenzini 3
Physiotherapist
Physiotherapist UPF with formation at Pilates methods and
Global Posture Re-education (GPR)
3
Physiotherapist with PhD in Respiratory Sciences by
Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS
1
2
Correspondences:
68
SUMMARY
This study searched the manifestation of the phantom breast
phenomena in 25 mastectomized women that frequented the clinic
and the Oncology and Chemotherapy department of São Vicente
de Paulo Hospital and Clínica da Mama in Passo Fundo, RS. The
instruments used to collect data included an assessment counter,
with sensibility test using Semmes-Weinstein test and an interview
applied. It has checked that phantom breast phenomenon occurred
in 32% of the mastectomized. The period of the first manifestation
ranged from some months to three years following the mastectomy.
The local with manifestation of the sensation was the nipple and
the whole breast, occurring in intermittent way and the non-painful
phantom breast phenomenon way was the most frequent. The
degree of sensitive alteration was similar among the women that
presented or not the phenomena. Another find it was that the most
interviewed people didn’t know anything about the phantom breast
phenomenon.
Keywords:
Breast cancer, mastectomy, phantom breast phenomena.
Manifestation of the phantom breast phenomenon in patients submitted to mastectomy
Breast cancer it’s the most common tumor in
woman, manifesting more significantly from the
age of 40 years, covering preferably at the highest
socio-economic layers¹. The late diagnosis results
in a higher grievance of the disease, demanding a
more radical and compromising intervention such
as a mastectomy, which is a mutilator and traumatic
surgery for the woman².
In the recent years, the survival of the
mastectomized patients has been growing due to
the great advance of the therapeutic approaches.
However, the life quality of these patients depends
of an approach consisting by an interdisciplinary
team that searches for results aiming the personal,
emotional, social satisfaction and a high self-esteem³.
The phantom breast phenomenon is a
mastectomy complication that consists of a persistent
feeling of the breast similar to what occurs after the
amputation of the limbs. Some women reported
feeling the breast present and untouchable even
after the surgery 4.
The phantom breast phenomenon is not well
elucidated and, therefore, further clarifications are
needed which offer to the health professionals the
understanding of this complication so this one do not
interfere in the quality of the treatment. It was with
that concern that the present study has the main
goal of investigate how the corporeal manifestation
behave related to the phantom breast phenomenon
in women submitted to mastectomy.
As specific goals it was investigated the
localization, the frequency, the time of the first
manifestation and the phenomenon manifestation
ways. It also was verified if the women were
informed about the phantom breast phenomenon
manifestation after the mastectomy. It was also
compared the level of sensory changes between the
mastectomized women which presented or not the
phantom breast phenomenon and it was verified if
the women were informed about the manifestation
of this phenomenon after the mastectomy.
MATERIAL AND METHOD
The present study was conducted at Ambulatory
and Oncology and Chemotherapy Sector of the
Hospital São Vicente de Paulo and Clínica da Mama
in Passo Fundo – RS, from February to April 2006.
Twenty five mastectomized women participated
in the survey, following as inclusion criteria the
mastectomy execution by any surgical technique
and the age-group between 20 and 70 years old,
being excluded the women who have performed the
breast reconstruction immediately after surgery.
The research was approved by the Ethics
Committee of Universidade de Passo Fundo and
Hospital São Vicente de Paulo from Passo Fundo.
Previously its application, it were explain to each
patient the interests of the research, your importance
and the procedures to be followed and then, it was
requested that they signed a term authorizing their
participation.
Later, it was realized the fulfilling of an evaluation
form, where have been collected the identification
data and the clinical history of the patient. Then,
its was applied in a guided and assisted way, by the
researchers an opening interview, with an interview
script prepared by the research authors based on
in formations taken of scientific articles utilized
on bibliographical review 4,5,6,7,8,9. As well, it was
realized a sensitivity test of the mastectomized area
through the monofilaments of Semmes-Weinstein
(Esthesiometry), which is a group of six nylon
threads with different diameters and color, some of
which color represents an alteration of sensitivity
degree. The preserved sensitivity is represented by
the green color and the absence of reply means that
there is a loss of deep sensation, because the touch
isn’t felt even to the largest diameter monofilament
(red circle).
The obtained data through this study were
analyzed by a descriptive statistic, comprehending
average and percent calculations, being demonstrated
in graphics and tables the most relevant results. It
was also utilized qualitative analysis for description
of specific reports of the interviewed women.
RESULTS AND DISCUSSION
At the present study, the phantom breast
phenomenon was experimented by 32% of the
interviewed women. These results were similar to
the other studies: it was found the manifestation of
the phantom feeling in 25% of the studied patients10;
it was reported that 33% of the investigated women
indicated to feel breast pain or itching or a vague
feeling that the breast would be present6; 29 of
the 97 mastectomized women presented the
phantom breast syndrome11; this study showed
that the phantom breast syndrome was developed
in 11 of the 31 (35,5%) young women submitted to
mastectomy 12.
69
The average age of the mastectomized women
which indicated the phantom breast phenomenon
was 57 years (between the ages of 37 to 65 years),
a very similar result to the overall average of all the
interviewed women. No relationship was found
between the phantom phenomenon and the age 13,
5
. The young age was related to the phantom feeling
occurrence 8, 4.
The phantom breast phenomenon was painfully
demonstrated in 12, 5% of the interviewed patients,
not painful in 50% and, in 37, 5%, the phenomenon
has manifested in an associated manner (painful
and not painful). It were classified the ways of the
phantom breast in painful and not painful, not finding
association of these two forms of manifestation 5, 8. It
was found in your study 11 of 20 interviewed women
that demonstrated the painful phenomenon5. Of the
68 interviewed patients, it was found, six years after
the mastectomy, 17, 4% of the patients showing the
not painful phenomenon and 11, 8% the painful
way14.
It was also met similar results about the painful
phantom phenomenon, affirming that this one is less
common, because in your study this manifestation
way occur in only 3 of the 29 interviewed women.
The present study resembles to the research
previously cited, in relation to the less frequently
painful phantom phenomenon, compared to the not
painful phantom phenomenon 11.
The not painful phantom phenomenon was
described by patients as tension, itching and
bloated sensation (similar to the one felt at the
premenstrual tension). The painful phantom feeling
was characterized by the women as annoying,
stabbing, twinge, nauseated and needled. The not
painful phantom feeling is described as twinge,
numb, tension, throbbing, striking, itching, pungent
and inconvenient, while the painful phantom
phenomenon was characterized as twinge, pressure,
cutting, tearing, tense, convulsive, abrupt and tight5.
It was found descriptions of the phantom breast
phenomenon such as pinned, numbness, pressure,
itching and pain 4.
As to location of the phantom feeling, the
manifestation in 50% of the patients has occurred
in the nipple and, in 50%, in the entire breast. In
a study about the phantom breast syndrome, it is
stated that the most of the participants has localized
the phantom feeling in the nipple 11.
The period of the first manifestation of the
70
phantom breast phenomenon was distributed as
follows: during the chemotherapic treatment, after
the chemotherapy, when it was realized that the
sensibility at the surgery site started to return, at
4 months and 1 years after surgery, a few months
after the mastectomy and 3 years after surgery. The
literature found in bibliographical review failed to
reach a consensus regarding the period of the first
phantom feeling manifestation 6, 5, 14.
All the patients have manifested the phantom
feeling in an intermittent manner. The beginning of
the phenomenon occurred in various ways among
the 8 women who have expressed it: one has
referred that it happened rarely since the beginning;
two said that the frequency is once a month, two
said that the phantom feeling manifests itself twice
a month and three could not define the frequency
of the phenomenon. Similar results were obtained
to the present study, affirming that 41% of the
participants have experienced a monthly or even
bigger frequency 6. It was found a weekly frequency
or several times a week in 50% of the patients who
have expressed the painful phantom phenomenon,
and in the not painful way the phenomenon
manifestation occurred less often 4.
Between the interviewed women who have
expressed the phantom breast phenomenon, the
sensitivity alteration degree prevailing corresponded
to purple (50%), which correspond to incapacity to
discriminate textures and difficulty to discriminate
temperature. Among women who hasn’t manifested
the phenomenon the same has occur although in
a much discrete way, 35, 3% of the mastectomized
women has presented the sensitivity alteration
degree corresponding to purple.
There is also the comparison between the
sensitivity alteration degree of the mastectomized
women who manifested the phantom breast
phenomenon (PBS – Phantom Brest Syndrome) and
the ones who have not expressed it, showing that this
alteration was similar between the both groups. It
was not found studies who addressed the sensitivity
alteration in mastectomized women which indicated
the phantom breast phenomenon.
When asked about how much they know about
the phantom breast phenomenon, only two of the
interviewed women reported had heard about the
phenomenon. One of these patients, presenting the
manifestation of the phantom feeling, reported that
was about to go crazy and, without understanding
what happened to herself, commented to her
gynaecologist who just confirmed to her that there
was the possibility of this phenomenon to occur,
without providing much information. The other
patient just heard comments through the other
mastectomized women who had manifested the
phantom breast. The additional interviewed women
(92%) reported never receive information about
this phenomenon. During the interview, the women
who manifested the phantom breast phenomenon
reported that the feeling is so real that seem to
be touchable. However, by the lack of information
thought that they were “going crazy”.
The lack of information about this phenomenon
generates a major embarrassment on these women
when it comes to approach the subject, which is in
accordance with the obtained results (15), in which
most of the interviewed women (58%) did not report
your symptoms related to the phantom phenomenon
to the doctor, although these symptoms considerably
interfere in their lives.
CONCLUSIONS
After the analysis and discussion of the results,
it has became very clear that the occurrence of the
manifestation of the phantom breast phenomenon
found inside the samples, is in accordance with what
was found in the most of the researches about this
subject. The phenomenon frequency, the localization
of the manifestation, the description of the ways how
the phantom feeling manifests itself, the fact of the
painful way is less common and the embarrassment
that the women feel in discussing this issue are
similar to what was found in the bibliography used
that report these aspects.
In this study, the period of the first manifestation
vary between the women who presented the
phenomenon and the published literature that
investigate the period of the first manifestation don’t
reach a consensus about the subject. The way of
painful and not painful phantom feeling was found
in an associated manner, which wasn’t found in any
consulted bibliography.
The alteration of the presented sensitivity by
the mastectomized who participated of this study
has occurred in similar way between the ones who
showed the phenomenon and the ones who didn’t.
It was observed that, the mastectomized women
did not know the phantom breast phenomenon and
this involve negative effects, interfering on their
social relations and their life quality.
REFERENCES
1. Basegio DL. Por que eu? A mulher e o câncer de
mama. Passo Fundo: UPF Editora, 2003.
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O Treinamento Médico ao Longo das Eras: da Mumificação ao Digital
Autores:
Professor da Faculdade de Medicina da UPF e UFFS, Preceptor do Programa de Residência Médica do HSVP.
Correspondências:
RESUMO
O uso de simuladores em medicina não é recente, mas a educação
médica baseada em simulação ganhou um impulso muito grande
com o movimento de proteção animal que acabou por alavancar o
desenvolvimento dos mais variados simuladores e despertando a
atenção da medicina devido aos seus bons resultados. São discutidos
aspectos históricos, a classificação dos modelos de treinamento e
questões econômicas dos diferentes métodos.
Unitermos:
Ensino baseado em simulação; treinamento médico;
simuladores em medicina.
73
É recente o uso de modelos no ensino da
medicina? Considerando que o cadáver, mesmo
com toda a sua carga emocional, filosófica, ética,
moral e religiosa, é um modelo do ser humano vivo,
podemos inferir através de escritos que esse método
de ensino baseado em simuladores não é novo. A
documentação mais antiga sobre anatomia é o papiro
de Ebers, localizado no Egito, com 3.500 a 3800.
anos1. Setenta milhões de mumificações conferiram
expertise a este povo em matéria de corpo humano.
O estudo em modelos animais também é antigo e
usado em várias culturas. A necessidade de “limpar”
os animais que nos serviriam de alimentação
certamente despertou a atenção de muitos espíritos
curiosos. William Harvey (1578-1657) descreveu a
circulação em modelo animal1. Os modelos sintéticos
foram usados em todas as épocas, variando com
as condições tecnológicas do período. No século
dezenove grandes anatomistas produziam modelos
anatômicos em cera 2.
O movimento de proteção animal abriu em
definitivo o mercado de materiais sintéticos de
treinamento, que cursou com uma maior produção,
melhora da qualidade e melhora da oferta desses
modelos.
Os simuladores são classificados em baixo custo
ou simples; complexos ou de alto custo com grandes
recursos eletrônicos e de informática; os dispositivos
para habilidades específicas, como os simuladores
de vias aéreas; os híbridos, que empregam atores
e manequins; simulação com atores e os games de
simulação 3.
Embora os modelos animais, para treinamento
cirúrgico, sejam, em alguns aspectos mais próximos
ao humano e mais “realistas”, os modelos sintéticos
simples, geralmente desenvolvidos em polímeros
são mais econômicos, permitem várias sessões
de treinamento de maneira mais livre devido à
sua simplicidade, permitem a repetição do tempo
principal do procedimento com pouca “sujeira”,
podendo ser empregado numa sala de aula normal
ou em casa, com uma logística muito menos
complexa e sem o sofrimento de um ser vivo. É
preciso sim a minimização do emprego do modelo
animal, mas sem esquecer que existe uma indústria
de beneficiamento de alimentos de fonte animal
e que, alias, nos provêem de muitos modelos de
órgãos animais de baixo custo e sem restrições
éticas da criação de animais para a experimentação.
O uso dos modelos animais é mais complexo. Os
74
biotérios costumam ficar em locais isolados, não
permitem a repetição tão livre, exigem uma equipe
de profissionais com veterinários, técnicos em
enfermagem ou veterinária, tratadores e sanificação.
Além disso, o modelo animal gera mais resíduos,
possui mais altos custos devido à criação dos animais
e tem a necessidade das drogas e insumos médicos
para a cirurgia experimental. O modelo de animal
tem ficado restrito a pesquisa experimental com uso
pouco frequente em ensino.
A evolução da informática, da indústria eletrônica
e da indústria de entretenimento digital (games),
trouxe tecnologias que nos apoiam no ensino médico.
A começar pela democratização da informação, pela
criação de jogos digitais de treinamento médico
e sistemas de imageamento do corpo humano. Os
jogos de simulação costumam ser muito dinâmicos,
permitem a autoavaliação e provendo a criação de
sistemas de avaliação com escores mínimos para o
aluno ser admitido no laboratório e, assim, chega
com a teoria e algumas habilidades já dominadas
para a aula.
Os simuladores complexos inspirados na
indústria aeronáutica e na indústria bélica
empregam imagens digitais, 3D, possuem sensores,
sistemas mecânicos e elétricos. São equipamentos
voltados a determinadas técnicas avançadas de
procedimentos endovasculares, procedimentos
endoscópicos e vídeos cirurgias. Geralmente, são
de custo mais elevado e sofrem uma desatualização
por vezes rápida, semelhante aos eletrônicos e aos
computadores. Esses simuladores complexos não
são idealizados para treinar grandes grupos num
mesmo momento3. São planejados para grupos
restritos, geralmente pós-graduandos. Destacam-se
também os cenários de simulação, com ruas, veículos
com vítimas de acidente, ambulâncias, salas de
emergência, salas de cirurgia, salas de parto e CTIs,
com uso de manequins com sistemas eletrônicos
sofisticados que simulam várias situações clínicas.
Estudos avalizam esse modelo de ensino
baseado em simulação, tendo comprovação da
sua eficácia, permitindo ao médico a tomada de
decisão de maneira mais rápida após treinamento
em laboratório 3,4,5. Esse método de ensino permite
a reflexão sobre os erros e permitem identificação
de lacunas de conhecimento 6.
Os equipamentos de imagem em diagnóstico
modificaram a terapêutica e também impulsionaram
o estudo da anatomia, uma forma antiga de estudo
em modelos, como mencianado. Sem dúvida
uma revolução, os meios digitais mudaram o
nosso entendimento do corpo humano. Mas essa
modalidade de ensino ainda não substituiu por
completo o estudo em cadáveres, ainda precisamos
olhar para o interior dos nossos mortos, convivendo
com odores dos meios de conservação e com a ideia
de nossa finitude bem próxima a nos. Em estudo de
2011 da UFPE 96% dos alunos consideraram o uso de
cadáveres indispensável para o estudo de anatomia,
82% consideram que os meios digitais ainda não
substituem os cadáveres 7.
Com a saturação dos hospitais devido ao
aumento do número de faculdades da área de
saúde, acadêmicos e residentes precisam chegar
mais treinados para o atendimento supervisionado
com pacientes. Nas situações reais não há tempo
e condições de discussão de todos os detalhes de
uma técnica ou tratamento. Urgências exigem que
o profissional mais experiente atuem e nas cirurgias
deve-se estar atento ao chamado tempo principal da
cirurgia, pois aumentando o tempo operatório leva
a desidratação, a perda de eletrólitos, a hipotermia,
o risco de infecção aumentado, a barotrauma
causado pela ventilação mecânica e o risco de
trombose venosa pela imobilidade. Portanto, o
transoperatório não é o local ideal para aprender
certos detalhes de uma cirurgia, diferente de uma
bancada de laboratório em condições controladas,
com o cirurgião tendo toda a sua atenção e foco no
aluno (8).
Aulas práticas em modelos e em simuladores
respondem por um percentual cada vez maior nas
grades curriculares e são peças fundamentais para
desenvolvimento de habilidades técnicas inerentes
à profissão de médico, especialmente para situações
de emergência e situações clínicas complexas. É
passo importante para a humanização do médico
a boa formação técnica. É nosso dever zelar pela
qualidade e nível técnico adequados na Medicina.
Os diferentes meios de treinamento em
medicina, tanto digitais como os “analógicos” não são
antagônicos e sim complementares. A simulação, em
Medicina, é documentada desde a era das múmias
até a era dos equipamentos portáteis de imagem e
comunicação. O papiro de Ebers nos coloca entre as
profissões que há mais tempo emprega modelos de
ensino, mesmo sem nos darmos conta que fazíamos
esse uso milenar da simulação.
Como empregar o Ensino baseado em simulação?
Basta a instituição comprar alguns modelos e
simuladores e pronto? É um bom início, mas é
preciso criar uma cultura de ensino, treinar uma
equipe, conhecer e estar habituado às limitações de
cada simulador e estabelecer roteiros de práticas 8,9.
Um modelo será sempre uma representação da
realidade, nada substitui a interação com o paciente
e o cenário real. É fundamental que as instituições
de ensino estejam vinculadas a bons hospitais e
ambulatórios. Assim também como o professor
médico deve estar engajado com a medicina real.
A simulação tem a sua importância creditada por
estudos e por três milênios e meio de evidências e
história.
Figura 1: Simulador de sutura de pele com as camadas bem
definidas.
Figura 2: Sutura em modelo de pele.
75
Figura 3: Sutura intradérmica em modelo.
Figura 5: Modelo para sutura intestinal.
Figura 4: Treinamento de instrumentação com jogo de cartas de
baixo custo.
Figura 6: Modelo para retalho V-Y.
REFERÊNCIAS
1. Bestetti RB, Restini CB Couto LB. Evolução do
Conhecimento Anatomofisiológico do Sistema
Cardiovascular: dos Egípcios a Harvey Reinaldo
Bulgarelli Bestetti. Revista SBC DOI: 10.5935/
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2. Passagens: 100 Peças para o Museu de Medicina
(ed. M. V. Alves), Museu de Medicina da Faculdade
de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa,
2005.
3. Flato UA, Guimarães HP. Educação baseada em
simulação em medicina de urgência e emergência:
a arte imita a vida. Rev Bras Clin Med. São Paulo,
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Clin Anesth 1995;7(8):675-87.
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6. Varga CR, Almeida VC, Germano CM, Melo DG,
Chachá SG, Souto BG, Barcellos BJ, Lima VV.
Relato de Experiência: o Uso de Simulações no
Processo de Ensino-aprendizagem em Medicina.
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 291
33 (2) : 291–297; 2009.
7. Da Costa GB; Lins CC. O cadáver no ensino da
anatomia humana: uma visão metodológica e
bioética Rev. bras. educ. med. vol.36 no.3 Rio de
Janeiro July/Sept. 2012.
8. Poerschke RA, Winckler JA, Schmith LD. Roteiros
de Habilidade em Cirurgia. Ed Projeto Passo
Fundo, 2015.
9. UTILIZAÇÃO DE SOFTWARES COMO FERRAMENTA
DIDÁTICA EM MEDICINA João Manoel Sátiro
Filho¹; Manoel Guedes de Almeida²; José Ivo dos
Santos Pedrosa³ Convibra Saúde – Congresso
Virtual Brasileiro de Educação, gestão e promoção
da saúde saude.convibra.com.br.
The Medical Training Throughout the Ages: from Mummification to Digital
O TREINAMENTO MÉDICO AO LONGO DAS ERAS: DA MUMIFICAÇÃO AO DIGITAL
Authors:
Professor of Medicine School of the University of Passo
Fundo and UFFS, Instructor of the Medical Residence Service
(HSVP).
Correspondences:
SUMMARY
The use of simulators in medicine is not recent, but the medical
education based on simulation has gain a big impulse with the animal
protection movement which end up by leverage the development
of the most varies simulators and calling the attention of medicine
due to its good performance. Historical aspects are discussed, the
classification of training models and economic issues of the different
methods.
Keywords:
Teaching based in simulation; medical training; medicine simulators.
77
The Medical training throughout the ages: from mummification to digital
Is it recent the use of models at medical
education? Considering that the corpse, even with
its entire emotional, philosophical, ethic, moral and
religious charge, is a model of the human being,
we can deduce through written material that this
teaching method based on simulators is not new.
The oldest documentation about anatomy is the
Papyrus Ebers, located in Egypt, with 3.500 to
3.800 years1. Seventy million mummifications have
given expertise to these people in matter of human
body. The study in animal models is also ancient
and used in different cultures. The need of “clean
up” the animals who will serve us as food certainly
called the attention of many curious souls. William
Harvey (1578-1657) described the circulation in
animal model1. The synthetic models were used at
all times, changing with the technological conditions
of time. In the nineteenth century, great anatomists
produced anatomical models in wax2.
The animal protection movement definitively
opened the industry of synthetic training materials,
which attended with an increased production,
quality improvement and the offer improvement of
these models.
The simulators are classified in low or simple cost;
complexes or high cost with great electronics and
informatics resources; the specific skills mechanisms,
such as airways simulators; the hybrids, which uses
actors and manikins; simulators with actors and the
simulation games3.
Although the animal models, for surgical
training are, in some ways, nearest to human and
more “realistic”, the simple synthetic models,
usually developed in polymers are more economic,
allows multi-sessions training in a freer way due its
simplicity, allows the repetition of the main time of
the procedure with little “mess”, and can be used
in a regular classroom or at home, with much less
complex logistic and without the suffering of a living
creature. What is needed is the minimizing of the use
of animal model, but without forgetting the existence
of a food processing industry of animal source which,
indeed, provides us with many animals organs
models of low cost and without ethical restrictions
of the raising animals for experimentation. The use
of animal models is more complex. The Bioteriums
(animal laboratories) usually stay in isolated places,
not allow the repetition as free, require a team of
professionals with veterinary, nursing or veterinary
technician, keepers and sanitizing. Besides this, the
78
animal model generates more waste, have higher
costs due to animals creation and the requirement
of drugs and medical inputs to the experimental
surgery. The animal model has been remaining
restricted to experimental research with the low
frequent use in teaching.
The evolution of technology, electronic industry
and digital entertainment industry (games), brought
technologies that support us at the medical teaching.
Starting by the democratization of information, by the
creation of digital games of medical training and of
human body imaging systems. The simulation games
tend to be very dynamic, allowing the selfevaluation
and providing the creation of evaluation systems
with minimum scores for the student to be admitted
in the laboratory and, so, arrives with the theory and
some skills already dominated to class.
The complexes simulators inspired at the
aeronautic and belic industry use digital images, 3D,
contain sensors, mechanical and electrical systems.
They are equipments developed to certain advanced
techniques of endovascular and endoscopies
procedures and video surgeries. Usually, they have
the highest cost and, also, suffer a quickly outdating,
similar to the electronics and computers. These
complexes simulators are not idealized to train big
groups at the same time3. They are planned for closed
user groups, usually post-graduated. Also stands out
the simulation scenarios, with roads, vehicles with
accident victims, ambulances, emergency, surgery,
delivery rooms and ICU, with the use of manikins
with sophisticated electronic system that simulate
several clinical situations.
Studies guarantee that this teaching model
based on simulation, having evidence of the training
efficiency in models and simulators3,4,5. This teaching
method allows the reflection on the errors and do
allow the identification of gaps on the knowledge6.
The imaging diagnosis equipments changed the
therapeutic and also boost up the anatomy study.
Undoubtedly, a revolution, the digital media have
changed our understanding about the human body.
Since the completely substitution of studies in dead
bodies has not been fully implemented yet, we
still need to look deep inside of our dead bodies,
living with the odors of the preservation means
and with the idea of our finitude right next to us.
It is occurring an almost medieval conviction to the
human cadavers study. In an investigation in 2011 of
UFPE, 96% of the students consider the use of dead
bodies essential to anatomy study, 82% consider that
the digital media don’t substitute dead bodies yet7.
With hospitals saturation due to the increase of
universities numbers in the health area, academics
and residents need to get better trained to the
supervised attendance with patients. In real situations
there is no time and conditions to discuss all the
details of a technique or a treatment. Emergencies
demand that the most experienced professional act
in surgeries and be attentive to the so-called surgery
main time, because increasing the operative time
we get to dehydration, to the electrolytes loss, to
hypothermia, we have the infection risk increased,
the barotraumas caused by mechanic ventilation
and the risk of venous thrombosis by immobility.
Therefore, the transoperative is not the ideal local
to learn certain details of a surgery, unlikely of a
laboratory bench in controlled conditions, with the
surgeon having all his attention and focus on the
student8.
Practical classes in models and simulators
respond for an increasing percentage on the
curricular grids and are essential pieces to the
development of technical abilities inherent to the
medical profession, especially for emergencies and
complex clinical situations. It is an important step
to the medical humanization the good technical
formation. It is our obligation to preserve the quality
and proper technical level in Medicine.
The different training manner in Medicine, both
digital and the “analogue” are not antagonistic but
complementary. The simulation, in Medicine, is
documented since the mummies ages to the portable
image and communication equipment. Eber’s Papiro
places us among the profession that employs
teaching models in a much long time, even without
our understanding of this millenary simulation.
How to use the Teaching based in simulation?
The institute only has to buy some models and
simulators and it is done? It is a good start, but it
is required to create a teaching culture, to train a
team, to know and to be used to the limitations of
each simulator and establish practical grids8,9.
A model will always be a representation of
the reality, there is nothing that substitutes the
interaction with the patient and the real scenario
and it is essential that the teaching institutions are
linked to goods hospitals and ambulatories. As well
as the medical teacher must be committed with the
real medicine. The simulation has its importance
credited by studies and by three millenniums and a
half of evidences and history.
Figure 1: Suture of skin simulator with well defined layers.
Figure 2: Suture in skin model.
79
Figure 3: Intradermal suture in model.
Figure 5: Model for intestinal suture.
Figure 4: Instrumentation training with a low-cost cards.
Figure 6: Model for V-Y retail.
REFERENCES
1. Bestetti RB, Restini CB Couto LB. Evolução do
Conhecimento Anatomofisiológico do Sistema
Cardiovascular: dos Egípcios a Harvey Reinaldo
Bulgarelli Bestetti. Revista SBC DOI: 10.5935/
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2. Passagens: 100 Peças para o Museu de Medicina
(ed. M. V. Alves), Museu de Medicina da Faculdade
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4. Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM, et al.
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5. Fraser K, Peets A, Walker I, et al. The effect of
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6. Varga CR, Almeida VC, Germano CM, Melo DG,
Chachá SG, Souto BG, Barcellos BJ, Lima VV.
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Processo de Ensino-aprendizagem em Medicina.
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 291
33 (2): 291–297; 2009.
7. Da Costa GB; Lins CC. O cadáver no ensino da
anatomia humana: uma visão metodológica e
bioética Rev. bras. educ. med. vol.36 no.3 Rio de
Janeiro July/Sept. 2012.
8. Poerschke RA, Winckler JA, Schmith LD. Roteiros
de Habilidade em Cirurgia. Ed Projeto Passo
Fundo, 2015.
9. UTILIZAÇÃO DE SOFTWARES COMO FERRAMENTA
DIDÁTICA EM MEDICINA João Manoel Sátiro
Filho¹; Manoel Guedes de Almeida²; José Ivo dos
Santos Pedrosa³ Convibra Saúde – Congresso
Virtual Brasileiro de Educação, gestão e promoção
da saúde saude.convibra.com.br.
Tratamento Endovascular de Dissecção de Aorta Ascendente
Autores:
Elias Sato de Almeida 1
Daniel Spilmann 2
Norberto Toazza Duda 3
Denis Cadore 4
Médicos Residentes de Cardiologia do HSVP
Médicos Residentes de Cardiologia do HSVP
3
Cardiologista Intervencionista Supervisor da Residência
Médica em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista da
Associação Hospitalar São Vicente de Paulo
4
Médico Residente de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista do HSVP
1
2
Correspondências:
81
INTRODUÇÃO
O tratamento convencional da dissecção da aorta
ascendente é cirúrgico e imediato, uma vez que o
mesmo impede o óbito decorrente de complicações
como tamponamento, rotura, infarto, insuficiência
aórtica aguda e complicações neurológicas centrais1.
Porém, o tratamento cirúrgico convencional
apresenta complicações decorrentes do próprio
trauma cirúrgico, da exposição do paciente à
circulação extracorpórea, da complexidade da lesão
aórtica com comprometimento de vasos à distância,
da existência das complicações relacionadas à
evolução natural da doença, sendo a mortalidade
operatória elevada com valores de 10 a 30%2.
Além disso, a coexistência de doenças sistêmicas
graves como enfisema, diabetes, insuficiência
renal e idade avançada faz com que a intervenção
convencional apresente risco ainda maior de
letalidade3. Esses pacientes com alto risco cirúrgico
podem se beneficiar de uma terapia menos invasiva
como o reparo endovascular da dissecção da aorta
ascendente.
Inúmeros estudos têm demonstrado a segurança
e a efetividade do reparo endovascular da aorta
torácica descendente, mas o papel dessa terapia
no tratamento das patologias que acometem a sua
porção ascendente é bem menos conhecido e apenas
um pequeno número de relatos tem apresentado
resultados dessa abordagem. Comparado às
patologias e reparos da aorta descendente, a
correção de aorta ascendente é desafiadora por
ser uma patologia mais complexa, do ponto de
vista anatômico e hemodinâmico. Além disso,
atualmente, não existem próteses endovasculares
específicas para o reparo das patologias da aorta
ascendente4.
O presente artigo relata a correção endovascular
de uma dissecção de aorta ascendente em uma
paciente no Hospital São Vicente de Paulo – Passo
Fundo/RS (HSVP).
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 72 anos, hipertensa, desnutrida
e tabagista, teve dor retroesternal de início súbito
com irradiação para ombro esquerdo. Procurou
atendimento na emergência da cidade de origem
no dia 9 de setembro de 2014 e logo encaminhada
ao HSVP. Na avaliação inicial apresentou-se com
pressão arterial de 220/100 mmHg em ambos os
membros superiores, taquicárdica e dispnéica,
82
além de diaforese. Foi realizado eletrocardiograma,
o qual não demonstrou alterações compatíveis
com síndrome coronariana aguda e raio-X de tórax
apresentou alargamento de mediastino. Com a
suspeita de síndrome aórtica aguda foi manejada
clinicamente com uso de beta-bloqueador e
analgésico potente, foi realizada angiotomografia
de tórax revelando dissecção aneurismática no
segmento ascendente da aorta, atingindo 51 mm,
com trombo intramural, estendendo-se até a origem
do tronco braquiocefálico, além de pequeno derrame
pericárdico, derrame pleural bilateral, moderado à
direita e pequeno à esquerda e sinais de enfisema
pulmonar centrolobular (figura 1).
Devido à gravidade do caso e a fragilidade do
paciente, demonstrando um risco de mortalidade
cirúrgica de 69% pelo euroSCORE (European System
for Cardiac Operative Risk Evaluation), decidiu-se
por correção endovascular.
O procedimento foi realizado na sala de
hemodinâmica do HSVP por via transfemoral
direita, com anestesia local. Foi realizado também
a cateterização da artéria radial com passagem de
cateter pigtail centimetrado para a marcação do óstio
do tronco braquicefálico, que serviu como limite
distal anatômico para a liberação da endoprótese. Os
óstios coronarianos não foram cateterizados, porém
foram marcados pela angiografia prévia à liberação
do dispositivo. O implante da endoprótese TAG
(Gore®) 37 x 100 mm foi realizado após passagem
de guia rígido através da valva aórtica, adentrando o
ventrículo esquerdo. A correção da dissecção aórtica
foi realizada com sucesso, sem evidência de fluxo
residual de contraste para falsa luz à aortografia,
com permeabilidade dos óstios coronarianos e sem
intercorrências (figura 2).
Uma nova angiotomografia de tórax foi realizada
4 dias após o procedimento, demonstrando
prótese metálica bem posicionada, localizada na
aorta ascendente até a emergência do tronco
braquiocefálico, com as luzes dos ramos aórticos
todos patentes (figura 3).
A paciente teve alta hospitalar, assintomática,
7 dias após o procedimento, com tratamento
clínico otimizado e encaminhada para seguimento
ambulatorial.
DISCUSSÃO
A primeira descrição de utilização de endoprótese
para abordagem de dissecção de aorta ascendente
foi feita em outubro de 2007, onde S. Senay et al.
implantaram uma endoprótese em toda a extensão
da aorta ascendente em uma paciente com alto risco
cirúrgico, com exclusão completa da falsa luz 5.
Depois disso, outros relatos foram descritos
na literatura com resultados satisfatórios, sempre
em pacientes de alto risco cirúrgico devido a
comorbidades associadas, como Pontes, J et al. que
submeteram uma paciente de 84 anos, com dissecção
de aorta ascendente à uma terapia endovascular com
implante de endoprótese recoberta com sucesso e
sem intercorrências3.
Não tardiamente, foi lançado no Journal
of Thoracic and Cardiovascular Surgery um
registro de 22 pacientes portadores de dissecção
aguda, pseudoaneurisma e dissecção crônica
comprometendo a aorta ascendente, submetidos
à terapia endovascular e implante de endoprótese.
Nesse registro, de Roselli et al., realizado na Cleveland
Clinic (Cleveland, Ohio, US), a taxa de sobrevida
em 30 dias, 1 ano e 5 anos foi de 86%, 77% e 73%,
respectivamente. Importante dado foi que 32%
dos sobreviventes necessitaram de reintervenções
tardias 4.
Outro estudo, também publicado no jornal
acima citado, com 6 pacientes submetidos à reparo
endovascular, onde 2 apresentavam dissecção
aórtica e 4 pseudoaneurismas da aorta ascendente,
todos com alto risco para procedimento cirúrgico
aberto. Os resultados precoces foram promissores,
já que não houve óbitos intra-hospitalares ou dentro
dos primeiros 30 dias que seguiram à correção
endovascular com implante de endoprótese 6.
Um dos principais itens citados na literatura como
limitador dessa terapia é a ausência de próteses
Figura 1: Angiotomografia de tórax
com dissecção aneurismática no
segmento ascendente da aorta, com
trombo intramural, estendendo-se até
a origem do tronco braquiocefálico.
específicas para o tratamento das patologias da aorta
ascendente. Em comparação à aorta descendente,
a terapia para correção endovascular da aorta
ascendente é desafiadora por ser uma patologia mais
complexa, anatomicamente maior em seu diâmetro,
com difícil e delicada ancoragem da endoprótese
por suas forças hemodinâmicas e a importância dos
seus ramos proximais, como os óstios coronarianos
e distais e o tronco braquiocefálico.
Não existe hoje, na literatura, um perfil de
pacientes que teria maior benefício com a terapia
endovascular nas patologias da aorta ascendente.
Porém, compreender as limitações dessa terapia é
fundamental para a compreensão de sua aplicação.
Mesmo em um paciente, nos quais uma correção
definitiva ideal não pode ser realizada com o
tratamento endovascular imediato, o tratamento
ainda poderá ser valioso, a fim de evitar o óbito 4.
CONCLUSÃO
A dissecção de aorta ascendente é uma patologia
com alta morbidade e mortalidade que, mesmo
com o tratamento cirúrgico imediato, pode chegar
à mortalidade de 10 a 30% 1. Esses valores podem
ser ainda maiores se considerarmos uma população
com comorbidades associadas, sendo considerados
de alto risco cirúrgico pelos atuais escores de risco.
Para esses pacientes, uma terapia menos invasiva,
como o tratamento endovascular, pode ser uma
alternativa factível.
Ainda necessitamos de maiores dados da
literatura para uma análise concreta de quais
pacientes e em quais patologias da aorta ascendente
há um melhor resultado em comparação a terapia
cirúrgica padrão.
Figura 2: Correção da dissecção com
implante de endoprótese. Catéter
pigtail centimetrado marcando a
origem do tronco braquiocefálico.
Figura 3: Angiotomografia de tórax
com endoprótese em aorta ascendente
bem posicionada.
83
REFERÊNCIAS
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Almeida RMS, Gomes WJ, et al. Diretrizes para
o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular:
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Gardenal N. Correção endovascular de dissecção
de aorta ascendente. Rev Bras Cir Cardiovasc
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ascending aorta repair in high-risk patients. J
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ascending aorta in patients at high risk for open
repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Feb;149(2
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Endovascular Treatment of the Ascending Dissection of Aorta
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE DISSECÇÃO DE AORTA ASCENDENTE
Authors:
Elias Sato de Almeida 1
Daniel Spilmann 2
Norberto Toazza Duda 3
Denis Cadore 4
Resident Doctors of Cardiology of HSVP
Resident Doctors of Cardiology of HSVP
3
Interventional Cardiologist Supervisor of Medical Residency
in Hemodynamic and Interventional Cardiologyof the
Associação Hospitalar São Vicente de Paulo
4
Resident in Hemodynamic and Interventional Cardiology
of HSVP
1
2
Correspondences:
85
Endovascular treatment of the ascending dissection of aorta
INTRODUCTION
The conventional treatment of the dissection of
the ascending aorta is surgical and immediate, once
the same prevent the decease due to complications
with the tamponade, rupture, acute aortic
insufficiency and neurological central complications1.
However, the conventional surgical treatment
presents complications due to surgical trauma
itself, from patient exposition to extracorporeal
circulation, the complexity of the aortic lesion with
compromising of remote vases, the existence of
complications related to natural disease evolution,
being the surgical mortality raised up with values
from 10 to 30% 2. Besides, the coexistence of serious
systemic illness such as emphysema, diabetes, renal
failure and advanced age makes the conventional
intervention to present higher risk of lethality 3. These
patients with higher surgical risk can equally benefit
of a less-intrusive therapy like the endovascular
repair of the dissection of the ascending aorta.
Several studies have shown the safety and
effectiveness of the endovascular repair of the
dissection of the ascending aorta, but the function
of this therapy in the treatment of pathologies that
involve its ascending portion it is less well known and
just a small number of reports has presented results
of this approach. Compared to the pathologies
and descending aorta repairs, the correction of
the ascending aorta is challenging because it is a
more complex pathology, from the anatomical and
hemodynamic point of view. Also, actually, there is
no specific endovascular prosthesis to the repair of
ascending aorta pathologies 4.
This article reports the endovascular correction
of a dissection of the ascending aorta in a patient
at Hospital São Vicente de Paulo – Passo Fundo/RS
(HSVP).
CLINICAL CASE REPORT
A female patient, aged 72 years, hypertensive,
with malnutrition and a smoker, had retroesternal
pain of sudden onset with irradiation to the left
shoulder. Sought care in the emergency of her home
city on 9 September 2014 and then submitted to HSVP.
At the initial evaluation was presented with arterial
pulse pression of 220/100mmHg in both superiors
members, tachycardic and dyspneic, besides
diaphoresis. An electrocardiogram was conducted,
which has not shown matching amendments with
acute coronary syndrome and chest x-ray have
86
presented mediastinal expansion. With a suspect of
acute aortic syndrome she was clinically handled with
the use of beta-blocker and a powerful analgesic, it
was performed a chest angiotomography revealing
aneurysm dissection at the segment of the ascending
aorta, reaching 51mm, with intramural thrombus,
extending until the brachycephalic stem origin,
beyond a small pericardial stroke, bilateral pleural
stroke, moderate on the right, small on the left and
signs of centrilobular pulmonary emphysema (figure
1).
Due to gravity of the case and the patient
weakness, showing a risk of surgical mortality in
69% by euroSCORE (European System for Cardiac
Operative Risk Evaluation), it was decided an
endovascular correction.
The procedure was realized at the Hemodynamic
room of HSVP by right transfemoral approach,
with local anesthesia. It was also realized the
catheterization of the radial artery with access to
centimeter pigtail catheter to the ostium tagging of
the brachycephalic stem, which served as anatomic
distal limit to the endophrostesis release. The
coronary ostia were not been catheterized, however
they were marked by prior angiography to the
device release. The endophrostesis TAG (Gore®)
implant 37x100mm was realized after the passing
of hard guide through the aortic valve, into the left
ventricle. The correction of the aortic dissection was
successfully performed, without evidence of residual
flux of contrast to aortograpy false light, with the
permeability of the coronary ostia and without
complications (figure 2).
A new chest angiotomography has been realized
4 days after the procedure, showing metallic
prostheses well placed, located at the ascending
aorta until the emergency of brachiocephalic trunk,
with the aortic branches lights all patents (figure 3).
The patient was discharged, asymptomatic, 7
days after the procedure, with optimized clinical
treatment and was forwarded to ambulatorial
assistance.
DISCUSSION
The first description of the endoprostheses
utilization to the approach of the dissection of the
ascending aorta was made in October 2007, where
S. Senay et al. have implanted an endoprosthesis in
all the extension of the ascending aorta in a patient
with high surgical risk, with the complete exclusion
of the false lumen 5.
After that, other reports have been described
in the literature with satisfactory results, always in
patients of high surgical risk due to the associated
comorbidities, like Pontes, J et al. that submitted
a patient, aged 84 years, with dissection of the
ascending aorta to an endovascular therapy with
successfully coated endoprosthesis implant and no
complications 3.
Not lately, was released in the Journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery a record of 22
patients with acute dissection, pseudoaneurysm
and chronic dissection compromising the ascending
aorta, submitted to endovascular therapy and
endoprostheses implantation. In that record, of
Roseli et al., realized at Cleveland Clinic (Cleveland,
Ohio, US), the survival rate in 30 days, 1 year and
5 years was 86%, 77% and 73%, respectively. An
important data was that 32% of the survivors
required late re-interventions 4.
Another study, also published at the same
journal above mentioned, with 6 patients submitted
to endovascular repair, where 2 presented aortic
dissection and 4 pseudoaneurysms of the ascending
aorta, all with high-risk for open surgical procedure.
The early results were promising, since there were
no intra-hospital deaths or within the first 30 days
that followed to endovascular correction with
endoprosthesis implant 6.
One of the main items cited in the literature
as restrictor of this therapy is the lack of specific
prosthesis for treatment of the pathologies of the
ascending aorta. Comparing to descending aorta, the
Figure 1: Chest angiotomography with
aneurysmal dissection in the segment
of ascending aorta, with intramural
thrombus, extending up to the origin
of the brachycephalic steam.
therapy for endovascular correction of the ascending
aorta is challenging due to the fact of being a more
complex pathology, greater anatomic shape in the
diameter, with difficult and delicate endoprosthesis
anchoring by your hemodynamic forces and the
importance of your proximal branches, like the
coronary and distal ostia and the brachiocephalic
trunk.
At the present, in literature, there is not a patient
profile which would have greater benefit with
the endovascular therapy at the ascending aorta
pathologies. However, to understand the limitations
of this therapy is essential to the comprehension of
its application. Even in a patient, in whom an ideal
definitive correction could not be carried with the
immediate endovascular treatment, the treatment
still could be valuable, in order to avoid death 4.
CONCLUSION
The dissection of the ascending aorta is a
pathology with high morbidity and mortality that,
even with the immediate surgical treatment, could
het to mortality of 10 to 30% 1. These values could
be even higher if we consider a population with
associated comorbidities, being considered of high
surgical risk by the current risk scores. For these
patients, a less invasive therapy, like the endovascular
treatment, could be a feasible alternative.
We still need more literature data for a specific
analysis of which patients and in which pathologies
of the ascending aorta there is a better result
comparing to the standard surgical therapy.
Figure 2: Correction of the dissection
with endoprosthesis implantation.
Pitgail catheter calibrated marking the
origin of the brachycephalic steam.
Figure 3: Chest angiotomography with
endoprosthesis in well-positioned
ascending aorta.
87
REFERENCES
1. Albuquerque LC, Braile DM, Palma JH, Saadi EK,
Almeida RMS, Gomes WJ, et al. Diretrizes para
o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da
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de aorta ascendente. Rev Bras Cir Cardiovasc
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88
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ND, Szeto WY. Endovascular repair of the
ascending aorta in patients at high risk for open
repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Feb;149(2
Suppl):S144-50.
89
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mascaramento e análise estatística devem estar
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