Microbactérias de Crescimento Rápido e Procedimentos Estéticos

Micobactérias de Crescimento
Rápido e Procedimentos Estéticos
Denise Brandão de Assis
Diretora Técnica
Divisão de Infecção Hospitalar – CVE/CCD/SES-SP
Antecedentes na literatura
• A primeira descrição clínica e laboratorial de
Mycobacterium fortuitum foi realizada por
Costa Cruz em 1936 em um caso de abscesso
pós injeção de vitaminas
Costa Cruz J. “Mycobacterium fortuitum”, um novo bacilo acido-resistente
patogênico para o homem. Acta Med., 1938, 1:297–301
Antecedentes na literatura
• Surtos ou pseudosurtos causados por M.
abscessus e M. chelonae identificados desde
a segunda metade da década de 1970
• Casos de infecção após trauma, cirurgia ou
outros procedimentos
Cardoso et al. 2008
Antecedentes na literatura
•cirurgia cardíaca,
•cirurgia oftalmológica
•cirurgia plástica facial,
•cirurgia dermatológica,
•mamoplastia para implante de prótese,
•acupuntura,
•lipoaspiração,
•injeção de silicone,
•implante de prótese,
•colocação de marca-passo,
•injeção subcutânea,
•injeção de esteróides e
•injeção de medicações alternativas.
Cardoso et al. 2008
Micobactérias de crescimento rápido
Patogências
Grupo M. fortuitum
M. fortuitum
M. peregrinum
M. mucogenicum
M. senegalense
M. conceptionense
M. setense
Terceira biovariante
(inominada):
M. septicum
M. mageritense
M. porcinum
M. houstonense
M. bonickei
M. neworleansense
M. brisbanense
Grupo M. chelonae-abscessus
M. abscessus
M. chelonae
M. immunogenum
M. massiliense
M. bolletii
Grupo M. smegmatis
M. smegmatis
M. wolinskyi
M. goodii
M. cosmeticum
Brown-Elliot and Wallace CMR, p. 716–746, 2002.
Shinsky et al., IJSEM, 54:1653–1667, 2004
Adékambi et al. JCM, 42:5493–5501, 2004
Cooksey et al., IJSEM, 54, 2385–2391, 2004
Adékambi et al., IJSEM, 56, 133–143, 2006
Micobactérias de Crescimento Rápido
Reservatórios
• Habitat: AMBIENTAL - Solo e fontes de água natural
•Em serviços de saúde:
•Medicamentos injetáveis contaminados
•Colírios
•Soluções de glutaraldeído
•Água não estéril, incluindo água potável
•Equipamentos
de
videocirurgia,
endoscópios,
broncoscópios
•Dispositivos invasivos: cateteres
•Implantes de próteses mamárias e de contraceptivos
•Materiais de Lipoaspiração
•Materiais e produtos de Mesoterapia
•Injeções subcutâneas
Micobactérias de Crescimento Rápido
Fatores que favorecem a virulência
• Reservatórios
– Represas
– Sistemas de água
• Formação de Biofilmes
• Crescimento a 45°C
• Resistência a desinfetantes
– Glutaraldeído 2%
– Mercúrio
– Cloro
– Violeta genciana
Wallace, Brown & Griffith - Annu Rev Med 1998; 52: 453
Micobactérias de Crescimento Rápido
Componente Epidemiológico
Paciente submetido a:
• procedimento vídeo-assistido: laparoscopia, artroscopia,
broncoscopia, endoscopia do sistema genitourinário, ou do
sistema digestório para inserção de prótese biliar;
• procedimento no qual seja utilizada: cânula de aspiração
(lipoaspiração), instrumento de fibra ótica, implante de
prótese, órtese oftalmológica,
• ceratotomia,
cirurgia
plástica,
ortopédica,
cardíaca,
lipoaspiração, mesoterapia, preenchimento cutâneo com ácido
hialurônico ou metacrilato, ou injeção por via intra-muscular,
Nota técnica SVS/MS –ANVISA, 2009
Micobactérias de Crescimento Rápido
Componente Clínico
Paciente apresentando 2 ou mais sintomas, em
topografia correspondente ao acesso cirúrgico:
• Lesões eritematosas de difícil cicatrização,
• Nódulos,
• Drenagem de secreção,
• Fístulas,
• Ulcerações,
• Abscesso quente ou frio,
• Não
responsivo
aos
tratamentos
antimicrobianos
convencionais,
• Lesão em topografia correspondente ao trajeto de cânulas
ou trocarte, com ou sem disseminação para áreas
adjacentes,
• Recidiva das lesões
Nota técnica SVS/MS –ANVISA, 2009
Lesões cutâneas – após mesoterapia
Lesões cutâneas – após procedimento
de preenchimento de face
Lesões cutâneas – nódulos após injeção
Lesões cutâneas – abscessos após injeção
intramuscular
Micobactérias de Crescimento Rápido
Diagnóstico Laboratorial
• BAAR positivo;
• Cultura positiva para MCR;
• Exame histopatológico de tecido mostrando
granulomas com áreas centrais de necrose;
• PCR positivo para MCR (restrição enzimática - PRAhsp65);
• Identificação molecular (Genotipagem - gene
rpoB);
• Exame de imagem (tomografia, ressonância e
ultrassom).
Nota técnica SVS/MS –ANVISA, 2009
Micobactérias de Crescimento Rápido
Tratamento
• Desbridamento cirúrgico, remoção de próteses
• Espécie identificada: basear a terapêutica no
teste de sensibilidade aos antimicrobianos
• Localização,extensão da lesão,co-morbidades,
espécie de MCR
• Evitar a monoterapia, exceto em lesões únicas,
localizadas a pele e subcutâneo
• Claritromicina, amicacina, ciprofloxacina,
imipenem, linezolida, doxiciclina, sulfametoxazol
• Tempo mínimo de 6 meses
• Acompanhamento por 2 anos após o término do
tratamento.
Nota técnica SVS/MS –ANVISA, 2009
Casos Estado – 2002 a 2011
Distribuição de casos segundo o ano de procedimento
(Total = 181 casos)
120
96
100
80
Surto
60
Surto
40
20
7
19
17
15
7
16
3
1
0
2002
2003
2004
2005
2006
2008
2009
2010
2011
2004
Surto de MCR em implantes mamários
Problema
• 06/04/04: IAL notifica
6 casos de M. fortuitum
ao CVE (hospitais do
município de Campinas)
Investigação
• Revisão de todos os procedimentos de implantes
mamários realizados no período de abril de 2002 a
abril de 2004.
• Foram avaliados 516 prontuários em diversos
hospitais
• Revisados fatores relacionados ao procedimento
cirúrgico: material utilizado, hospital/clínica, e
relacionados aos pacientes: co-morbidades, idade,
sexo, motivo da cirurgia,..
Resultados
Definição de Caso
Confirmados
Número de casos
14
Observação
12 – M. fortuitum
1 – M. porcinum
1 – M. abscessus
Prováveis
1
BAAR +
Possíveis
14
Exames não
realizados ou
negativos
Total
29
Epidemiologia Molecular
controle
Hospital C
controle
Leao, SC
Avaliação dos processos
Uso de medidores ???
• Falta de registros dos métodos
de processamento utilizados
• Ausência de informação sobre o
uso em 53% dos prontuários
avaliados
• Ausência de registro deste
produto na ANIVSA
Conclusões
O surto pode ter ocorrido por falhas de processo de
trabalho ou produto (medidor)
Falhas
não
confirmadas
na
investigação
epidemiológica em função da ausência de registros de
informação em prontuários dos pacientes
Os medidores ou moldes
2005
Surto de infecção por MCR
relacionada a procedimentos estéticos
Problema
23/06/2005: 8 pacientes
com lesões de pele
nodulares e sinais
flogísticos no local de
aplicação de substâncias
cosméticas de uma
mesma clínica
Investigação
• Procedimentos estéticos realizados: mini-lipo
Hidrolipoclasia ultrassônica aspirativa (HLPA)
Hidrolipoclasia ultrassônica (HLP)
Hidrolipólise (HP)
• Análise de esterilidade e pesquisa de micobactérias
nos medicamentos utilizados (mesma farmácia de
manipulação)
Investigação
Solução padrão:
SF 0,9% - 500mL
AD – 500mL
Bicarbonato de sódio – 10mL
Silício – 3,0mL
Procaína – 4,0mL
Lidocaína – 20mL
Resultados
• Casos investigados: Total 17 casos
Número
Observação
Confirmados
6
6 - M. abscessus
Prováveis
3
BAAR +
Possíveis
8
Exames não
realizados ou
negativos
TOTAL
17
Conclusões
• Não houve evidências de um tipo específico de
procedimento relacionado ao surto
• Hipóteses:
a) Fonte comum:
- contaminação de lote
- frascos multi-dose
b) Falhas de processo
Casos Estado – 2002 a 2011
Distribuição de casos segundo o ano de procedimento
(Total = 181 casos)
120
96
100
Mesma Clone
Hospital C
80
60
40
20
7
19
17
15
7
16
3
1
0
2002
2003
2004
2005
2006
2008
2009
2010
2011
Casos Estado – 2002 a 2011
MCR
M FORTUITUM
M ABSCESSUS 1
M MASSILIENSE
Outros MCR
Não realizada cultura
TOTAL
Abdome
6
2
11
1
4
20
GRUPO DE PROCEDIMENTOS
Procedimento invasivo não
Mama
cirurgico*
3
41
24
3
0
0
5
4
53
18
49
31
outros**
* Tratamento estético, administração de injeções estéticas, medicamentos, hormônios, administração de vacinas
**Cirurgia cardíaca, torácica e ortopedica
4
0
1
2
1
7
TOTAL
54
29
12
12
76
183
Classificação de casos
57; 31%
Confirmados (cultura)
107; 59%
19; 10%
Prováveis (BAAR +/AP
compatível)
Suspeitos (exames não
realizados)
Município da Instituição de saúde que realizou o procedimento
(Total = 183 casos)
Outros
8
Presidente Prudente
2
Indaiatuba
2
Ribeirão Preto
4
São José do Rio Preto
7
São Paulo
9
Assis
13
Andradina
61
Campinas
77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Notificações MCR no Brasil – 1998 a 2009
327
50
33
31
95
363
1.107
193
149
115
Total:
2.520 casos
Fonte: www.anvisa.gov.br (dados 1998-2009)
Procedimentos envolvidos
Tipo de procedimento
ABDOMINAL
MAMA
PELVICA
INVASIVO NÃO CIRURGICO
ORTOPEDICA
UROLOGICA
LIPO
FACIAL
ABDOMINAL + MAMA + LIPO
MAMA + LIPO
TORACICA
OBSTETRICA
ABDOMINAL + LIPO
ABDOMINAL + MAMA
NEUROLOGICA
OFTALMOLOGICA
PROCEDIMENTO NÃO INVASIVO
SI
Total
N
1.492
174
167
135
117
60
31
15
13
13
11
6
6
6
2
1
1
270
2.520
%
59,2%
6,9%
6,6%
5,4%
4,6%
2,4%
1,2%
0,6%
0,5%
0,5%
0,4%
0,2%
0,2%
0,2%
0,1%
0,0%
0,0%
10,7%
100,0%
Fonte: www.anvisa.gov.br (dados 1998-2009)
Dissecando o problema....
Biofilme nos
materiais
Sujidade residual
-Expurgo impróprio.
-RHs incompetentes: não desmonta, diluição errada.
-Falta de insumos (ex:detergentes enzimáticos),
artefatos (escovas) e equipamentos.
-Espaços internos não sonicados.
-Ressecamento da matéria orgânica.
-Material NÃO processado pela CME -Sobrecarga de trabalho.
-Superfícies dos materiais
não friccionadas.
PLANO DE AÇÃO: formação e informação RH; qualificar a estrutura e
processos de -Imersão
trabalho
CMEs; água controlada; interdição
cautelar do
donas
material
Material
SUJO direto2%.
no glutaraldeído.
uso do glutaraldeído
contaminado por
-Reuso da mesma solução sem controle.
-Tempo de contato insuficiente.
micobactéria
-Imersão incompleta
-Desinfetante/Esterilizante inadequados.
-Evidência da resistência da
-Erro na diluição/ativação.
- Qualidade ? da água utilizada para diluição M. massilienses BRA 100 a glutaraldeído 2%.
- Métodos NÃO validados de esterilização
Falhas na
Desinfecção/
Esterilização
Resistência das
micobactérias
Slide: Dra Kazuko Graziano – VI Simpó
Simpósio
Estadual de Infecçã
o Hospitalar - 2009
Infecção
Ações de Prevenção e
Controle de surtos
Medidas para controle e prevenção de
infecções por MCR no ESP
• Agosto de 2005 – Workshop - Programa de
prevenção e controle de micobactérias
associadas a infecções relacionadas à
assistência à saúde
– Documentos de orientação aos
profissionais de saúde (MANUAL) e folder
específico disponíveis para consulta no
site do CVE
– Orientações para Notificação de casos,
diagnóstico e tratamento disponíveis no
site do CVE
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/ih_folder05.pdf
Manual de prevenção e
controle de infecções
associadas a
procedimentos
estéticos
Lançado setembro de 2008
www.anvisa.gov.br
• RDC nº8/2009
Proibição da esterilização de artigos críticos por
método químico por imersão, obrigatoriedade de
esterilização pela CME da instituição
• Nota Técnica conjunta - SVS/ANVISA/MS
abril/2009
Orientações para diagnóstico, tratamento e
recomendações
• Legislação para comprovação de eficácia de saneantes
frente ao M.massiliense (RDC 51 22/10/09 – 180 dias)
(revoga RDC Nº
Nº 75, de 23 de outubro de 2008)
Recomendações
•
Reforçar as orientações para que os profissionais e
serviços de saúde cumpram com rigor técnico a
limpeza, desinfecção e esterilização dos produtos;
•
Reforçar as orientações para que os profissionais e
serviços de saúde notifiquem os casos suspeitos;
•
Reforçar as ações de vigilância sanitária nos SS, com
foco nas CME, salas de procedimentos e registros,
para que seja possível rastrear os produtos.
Avanços
• Parcerias
Vigilâncias: municipais e
regionais
Laboratório de Sáude
Pública - IAL
Universidades
RENISS/ANVISA
• Diagnóstico e tratamento
• Legislações
Lições
aprendidas
• Identificação de
problemas
institucionais
• Revisão da prática
profissional
• Ações educativas
Obrigada!
Divisão de Infecção Hospitalar - CVE
Site:
www.cve.saude.sp.gov.br
E-mail:
[email protected]