CISTOS NÃO NEOPLÁSICAOS DO OVÁRIO.

CISTOS NÃO NEOPLÁSICAOS DO OVÁRIO.
“- Os cirurgiões masculinos raramente
acham um ovário suficientemente bom
para ser conservado ou um testículo
suficientemente ruim para ser retirado”.
Bertha Van Hoosen ( The Petticoat Surgeon)
O termo “massa anexial” engloba dezenas de patologias que se situam num espectro
entre absolutamente benignas e extremamente malignas. São representadas por massas
originadas dos anexos uterinos, ou sejam, trompas (piosalpinge, hidrosalpinge, carcinoma),
remanescentes embrionários dos Canais de Wolff (cistos do paraovário) e dos ovários , que
por sua vez podem ser císticas ou sólidas, benignas ou malígnas. Empregamos este termo
porque muitas vezes a sua origem exata só poderá ser determinada sob visualização direta,
seja por laparoscopia ou no momento da cirurgia.
Dentre as massas anexiais originadas no ovário, merecem atenção, por sua grande
freqüência, os cistos, que podem ser neoplasias benignas ou malignas, ou cistos não
neoplásicos, cuja imensa maioria são representados pelos cistos funcionais.
As neoplasias (tumores) do ovário serão abordadas no capítulo seguinte.
Limitaremos nosso enfoque aos cistos funcionais do ovário. Eles representam variações
fisiológicas das estruturas que normalmente caracterizam o ciclo ovariano e são as causas
mais freqüentes dos aumentos dos ovários durante o menácme.
Como o nome está assinalando, não existe uma neoplasia verdadeira ( crescimento
desordenado de um tecido às custas de mitoses geneticamente não programadas ) mas
apenas um aumento volumétrico da estrutura devido ao acúmulo esporádico e temporário de
líquido na cavidade folicular, ou sangue dentro de um corpo lúteo, ou aumento do número e
tamanho de folículos devido à estímulos gonadotróficos suprafisiológicos ou ao acúmulo de
vários folículos de tamanho médio abaixo da albugínia de ambos os ovários. Merece citação
por não se enquadrarem nesta categoria, os chamados cistos de inclusão, muito freqüentes na
pós-menopausa, que se formam devido ao retraimento característico do ovário senil, dando
lhe um aspecto cerebriforme e permitindo que um sulco se feche na superfície, seqüestrando
uma fenda do epitélio que formará um pseudo cisto. Eles não são funcionais, são
caracteristicamente uniloculares e não se modificam ao longo do tempo.
Cisto folicular
É o cisto mais freqüente do ovário. Ele origina-se de um folículo que respondeu
anormalmente aos estímulos gonadotróficos não ovulando e acumulando uma maior quantidade de
líquido folicular, ou pela falha de um folículo não dominante de sofrer o processo natural de atresia.
Seu tamanho pode variar de 2,5cm ( que é o tamanho médio de um folículo pré-ovulatório ) até 10
cm e são invariavelmente uniloculares e unilaterais. Alguns destes cistos perdem a capacidade de
produzir estrogênios, outros continuam a produzi-los podendo manifestar-se clinicamente por um
atraso menstrual ou por sinais de uma puberdade precoce. A maioria entretanto é assintomático e
constituem um achado ocasional durante um exame pélvico ou uma ultra-sonografia ( achado este
que é um perigo para a paciente, pois muitas vezes são levadas a uma cirurgia desnecessária ). Por
apresentarem a capsula muito delgada, podem ocasionalmente romper durante um exame pélvico ou
coito, levando a um desconforto temporário. O cisto folicular obrigatoriamente regride dentro de 4 a
8 semanas, pois não é uma neoplasia. Assim como o líquido é acumulado, ele é reabsorvido
naturalmente. A conduta portanto é expectante. Se for praticada a punção e esvaziamento do cisto
sob visualização ultra-sonográfica, se for ressecado por video-laparoscopia ou laparotomia, se for
injetado uma solução alcóolica ou hipertônica dentro do cisto, se for cauterizado à lazer, a paciente
ficará “ curada” , porem, se nada for feito, ficará curada da mesma maneira, sem riscos, sem
mutilações e sem ônus. O conhecimento da sua história natural é fundamental, pois irá evitar
condutas intempestivas, onerosas, irracionais, sujeitas aos riscos inerentes aos procedimentos
cirúrgicos e, mais importante, impedir tratamentos mutiladores que levam à retirada desnecessária
de um ovário sadio, ocorrência ainda freqüente nos dias atuais, provocando uma grave iatrogenia (
vide fig. 1). Minha clínica particular registra quatro pacientes casadas, sem filhos, que tiveram
ambos os ovários retirados em épocas distintas, devido ao achado ocasional durante o exame clínico
ou sonográfico de um cisto folicular.
Cisto de Corpo Lúteo
São menos freqüentes que os cistos foliculares. Recebem esta denominação quando
um corpo lúteo hemorrágico ultrapassar o diâmetro de 3 cm. Em média apresentam um diâmetro de
4 cm. Eles resultam de hemorragia intracística, que ocorre na fase de vascularização do corpo lúteo,
2 a 4 dias após a ovulação. Um sangramento excessivo poderá resultar em rotura do corpo lúteo e
hemoperitôneo, provocando um quadro de abdômen agudo, freqüentemente confundindo com
apendicite aguda. A rotura ocorre caracteristicamente entre os dias 20 a 26 do ciclo menstrual. A
maioria das pacientes se apresentam com uma dor aguda, com uma duração geralmente menor que
24 horas, embora algumas se prolonguem por até 7 dias. Aproximadamente um quinto das pacientes
relatam o acidente ocorrido durante o ato sexual. A ultra-sonografia poderá confirmar a presença de
um cisto ovariano e de líquido no fundo de saco de Douglas. A dosagem do beta HCG afastará a
possibilidade de uma gravidez ectópica rota. A conduta é simplesmente expectante. Caso a paciente
demonstre uma dor excessiva, queda do hematócrito, taquicardia ou hipotensão a intervenção
cirúrgica será necessária. A laparoscopia ou laparotomia confirmará o diagnóstico e o sangramento
poderá ser controlado por cauterização, por coagulação à lazer ou pela ressecção do corpo lúteo.
Pacientes em uso de anti-coagulantes estão particularmente propensas a apresentarem este quadro,
bem como a recorrências nos ciclos futuros.
Os cistos de corpo lúteo geralmente não interferem com a produção hormonal ovariana nem
com o padrão ou duração do ciclo menstrual, porém, excepcionalmente, podem persistir
funcionalmente ativos por mais de duas semanas, que é o período médio de duração da faselútea.
Nesta eventualidade, haverá uma continuidade da produção de estrogênio e progesterona que
impedirá a descamação do endométrio, provocando um atraso menstrual. Paralelamente, a distensão
do corpo lúteo poderá provocar uma dor no baixo ventre e ao toque vaginal ou à ultra-sonografia
poderá ser identificada uma massa anexial que sugerem fortemente uma gravidez ectópica. Este
quadro é conhecido como “Síndrome de Halban” e uma dosagem negativa das gonadotrofinas
coriônica confirmará o diagnóstico.
Cistos Teca-luteínicos
São cistos, conforme o próprio nome indica, onde predominam as estruturas da
camada de células da teca interna luteinizadas dos folículos. Estas células possuem receptores para
o hormônio luteinizante (LH) e seu homólogo placentário, a gonadotrofina coriônica (HCG), mas
não possuem receptores para o hormônio folículo estimulante (FSH), razão pela qual somente as
células da teca responderão ao hiperestímulo hormonal. As células da granulosa não se encontram
aumentadas em número e podem mesmo se apresentarem atróficas. Por representarem uma resposta
fisiológica dos ovários à níveis elevados de gonadotrofinas, são invariavelmente bilaterais e
ocorrem quando há uma produção aumentada de gonadotrofinas endógenas ( gravidez múltipla,
mola hidatiforme, coriocarcinoma), ou iatrogenicamente quando se administra gonadotrofinas para
fins de indução da ovulação. Os ovários se apresentam com cistos múltiplos, bilaterais e com
volume variando de acordo com a intensidade do estímulo, podendo atingir tamanhos assustadores
– até 30 cm de diâmetro -, ocupando toda a cavidade peritoneal. Sua superfície apresenta-se com
vários cistos e ao corte, os septos são parcialmente amarelados e hemorrágicos.
Os cistos teca-luteínicos são os menos freqüentes entre os cistos funcionais do ovário. Por se
tratar de uma resposta fisiológica exagerada, a conduta é conservadora, pois cessado o estímulo,
seguirá a regressão espontânea. O desconhecimento desta característica tem levado muitas pacientes
à cirurgia e o que é pior, à ressecção bilateral dos ovários, o que representa um terrível erro médico.
A hiperestimulação ovariana com finalidade de desenvolver vários folículos simultaneamente para a
coleta dos óvulos para serem submetidos `a fertilização assistida, poderá provocar a chamada
“síndrome de hiperestimulação ovariana” que, dependendo da resposta da paciente, levará a um
quadro de abdômen agudo, com graves alterações metabólicas, eletrolíticas e circulatórias que
exigirá cuidadosa vigilância clínica ou a internação em CTI.
Ovários policísticos
Representam a resposta fisiológica dos ovários normais a um estado de anovulação crônica.
Descritos desde 1844 por Chereaux, foram relatados como uma síndrome associados a infertilidade,
hirsutismo, obesidade e irregularidades menstruais por Stein e Leventhal em 1935, sendo então
conhecida como “síndrome dos ovários policísticos ” ou de Stein-Leventhal. Naquela época, muito
pouco se conhecia sobre a fisiologia da reprodução, especialmente sobre o eixo cortex-hipotálamohipófise-ovário e a sua causa era atribuída ao espessamento da túnica albugínia que impediria
mecanicamente a ovulação. Hoje, eles representam simplesmente a conseqüência morfológica
ovariana de um estado anovulatório persistente, qualquer que seja a causa da anovulação . Como
existem inúmeras causas de anovulação, existem inúmeras causas de ovários policísticos. Qualquer
patologia ou distúrbio que interfira direta ou indiretamente na fisiologia do eixo hipotálamohipófise-ovário poderá suspender a ovulação. Portanto, anovulação é a causa, ovários policísticos a
conseqüência. Assim sendo, uma vez restabelecido os ciclos ovulatórios, naturalmente os ovários
deixarão de ser policísticos. Obviamente, por serem conseqüência, o diagnostico dos ovários
policísticos se torna irrelevante. Basta utilizar qualquer método que comprove a anovulação, dentre
eles, o mais simples e barato: a temperatura basal. O teste do progestogênio fechará o diagnóstico se
a paciente estiver em amenorréia. Dosagens hormonais, ultra-sonografia ou qualquer outro método
de imagem são totalmente desnecessários, pois o importante não é diagnosticar o ovário policístico
e sim a causa da anovulação. Considero inclusive perigoso para a paciente o diagnostico de ovários
policísticos, pois poderá induzir o cirurgião a praticar uma ressecção em cunha dos ovários ou uma
cauterização, com riscos de aderência ou complicações que podem comprometer a fertilidade, além
de reduzirem a população folicular ovariana provocando uma antecipação da menopausa , ou o que
é pior, atuar na conseqüência (ovário policístico) e não na causa, deixando a paciente com um
tumor hipofisário, ou uma síndrome de Cushing, uma hiperinsulinemia, um hipotireoidismo, uma
obesidade, uma hiperprolactinemia, uma hiperplasia congênita da supra-renal de manifestação
tardia ou mesmo um adenoma ou carcinoma da supra-renal. A mensagem básica é a seguinte:
“esqueçam os ovários policísticos, procurem a causa da anovulação e atuem sobre ela”.
Aspectos clínicos dos cistos funcionais do ovário.
Conforme enfatizado, a conduta clínica nos cistos funcionais do ovário é
simplesmente expectante, mesmo nos casos em que acidentalmente ele venha a se romper durante o
exame ginecológico ou ao coito. Excepcionalmente o cisto poderá sofrer uma torção do seu
pedículo, levando ao abdômen agudo. Nesta eventualidade estará indicada a intervenção cirúrgica.
Entretanto inúmeras mulheres são levadas desnecessariamente à cirurgia e submetidas a remoção do
ovário. Nos Estados Unidos, o índice anual de internações hospitalares por cistos funcionais dos
ovários foi estimado em torno de 500 casos por 100.000 mulheres / ano, o que é assustador. No
brasil é certamente muito maior, basta consultar qualquer serviço de anatomia patológica e
verificar a quantidade de ovários normais que são encaminhados com um simples cisto folicular ou
cisto de corpo lúteo hemorrágico ( fig. 1 ).
Poucas situações clinicas seguem um raciocínio tão matemático quanto os cistos funcionais
do ovário. Excluídos os ovários policísticos cuja causa é a anovulação crônica e a conduta será
orientada pelo objetivo específico da paciente, podemos afirmar que todos eles regridem no prazo
de 4 a 8 semanas ou excepcionalmente um pouco mais tarde. Se persistir, certamente não será um
cisto funcional. A orientação básica é a seguinte: - Cistos ovarianos uniloculares, unilaterais,
medindo até 8 cm de diâmetro, em pacientes em idade reprodutiva (no menácme) desaparecem em
cerca de 70 % dos casos. Portanto, ao depararmos com um cisto de ovário com estas características,
deveremos aguardar 2 meses e reavaliar. Se persistir do mesmo tamanho ou aumentado, a cirurgia
estará indicada, porque seguramente não se trata de um cisto funcional. . Obviamente este
raciocínio não se aplica às pacientes na infância e pós-menopausa.
Um trabalho clássico de Spanos [1] ratifica e fortalece esta conduta. Ele observou 286
pacientes entre 16 e 48 anos de idade com cistos anexiais com as características acima
mencionadas, durante 6 semanas e sob o uso de anticoncepcionais orais. Das 286, apenas 81 (29%)
permaneceram com a lesão. Em 205 pacientes (71%) a lesão desapareceu espontaneamente. As 81
pacientes que permaneceram com as massas anexiais foram submetidas à laparotomia sendo
constatado nenhum cisto funcional, 28 cistos endometrióticos, 4 cistos do paraovário e 3
hidrosalpinges. Os 46 casos restantes eram neoplasias assim distribuídas: 9 cistos dermoides,32
tumores epiteliais benignos, 4 tumores epiteliais malignos e 1 disgerminoma.
Lembrando a frase de Bertha Van Hoosen que abre este capítulo, é nossa obrigação
conhecer muito bem a clínica e a história natural dos cistos não neoplasicos, para que não façamos
da nossa arte e habilidade cirúrgica um instrumento que trará mais malefícios do que benefícios
para nossas clientes.
Bibliografia:
Spanos WJ. Preoperative hormonal therapy of cystic adnexal masses. Am J Obstet Gynecol
1973; 116: 551-56.