Manipulation der Wirbelsäule: Wie gut ist diese

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RECHERCHE: Professor Edzard Ernst, der Autor dieses Artikels, von der Universität Exeter hat sich kritisch zur
„Wirksamkeit der Manipulation“ geäußert [4]. Stutzig machten ihn: die deutliche Diskrepanz zwischen den pu­
blizierten Behauptungen und der Evidenz sowie die fehlende Plausibilität sogenannter „Subluxationen“ [6][7].
Hat er etwas gegen diese Behandlung? Ist er zu subjektiv? Manche Manualtherapeuten meinen, ja. Ein Anreiz
für ihn, alle publizierten Cochrane Reviews zum Thema zusammenzufassen – für die evidenzbasierte Therapie.
Relevante Cochrane Reviews
Experten der evidenzbasierten Medizin identifizierten wiederholt Cochrane Reviews als die höchste Evidenzstufe: Die Reviews
sind transparent, objektiv, aktuell und (möglichst) frei von persönlichen Meinungen. Hinzu kommt: Weder ich noch einer meiner Mitarbeiter hat einen der für diesen Artikel verwendeten
Cochrane Reviews zur Manipulation verfasst.
Um sicher zu sein, dass ich alle relevanten Cochrane Publikationen zur Wirbelsäulen-Manipulation und Mobilisation erfasse, habe ich in der Cochrane Datenbank recherchiert – mit den
Schlüsselwörter: manual therapy, manual medicine, manipulati-
on, mobilisation, chiropractic und osteopathy. Reviews, die nicht
spezifisch auf diese Therapieformen fokussiert waren, habe ich
ausgeschlossen zum Beispiel [2, 9, 12].
Die Suche ergab sechs Cochrane Reviews [1, 5, 8, 10, 11, 13],
die den höchsten Qualitätsansprüchen genügten. Wesentliche
Details dieser Artikel finden Sie in ▶ Tab. 1, zum Beispiel die Anzahl der randomisierten kontrollierten Studien und die Therapieformen. Vier Autorenteams führten eine Metaanalyse der Daten
durch. Drei Reviews befassen sich mit der Wirksamkeit manipulativer Techniken bei Rückenschmerzen [1, 11, 13].
Tab. 1 Cochrane Reviews zur Manuellen Therapie
▀
Erstautor
[Referenz]
Krankheit
Symptom
RCTs
n
Metaanalyse
primäres
Ziel
inkludierte
­Therapieformen
Rubinstein
[11]
chronische
Rücken­
schmerzen
26
+
Schmerz
Funktion
alle Formen der
WS-Manipulation und
-Mobilisation (SMT)
...there is no clinically relevant difference between
SMT and other interventions…
Walker [13]
Rücken­
schmerzen
(LBP)
12
+
Schmerz
Funktion
kombinierte Inter­
ventionen von Chiro­
praktikern
…interventions slightly improved pain and dis­ability
in the short-term and pain in the medium-term for
acute and subacute LBP… no evidence … [for] a clini­
cally meaningful difference… compar­ed to other in­
terventions.
Gross [5]
Nacken­
schmerzen
27
+
Schmerz
Funktion
Manipulation und
Mobilisation
Cervical manipulation and mobilisation produced sim­
ilar changes. Either may provide immediate or shortterm change; no long-term data are available. Thorac­
ic manipulation may improve pain and function.
Proctor [10]
Dysmenor­
rhoe
2
-
Symptom­
linderung
Chirotherapie, Osteo­
pathie, manipulative
Physiotherapie
… the technique was no more effective than shammanipulation.
Hondras [8]
Asthma
3
-
Symptom­
linderung
alle Formen der
­manuellen Therapie
There is insufficient evidence to support the use of
manual therapies for patients with asthma.
Assendelft [1]
Rücken­
schmerzen
39
+
Schmerz
Funktion
alle Formen der WS
Manipulation und
Mobilisation
There is no evidence that SMT is superior to other
standard treatments for patients with acute or
chronic LBP.
Konklusion (Zitat)
n = Anzahl der Primärstudien, LBP = low back pain, RCT = randomisierte kontrollierte Studie, + = ja, - = nein
Ernst E. Manipulation der Wirbelsäule: Wie gut ist diese Therapieform belegt? Manuelle Therapie 2012; 16: 170–171
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Manipulation der Wirbelsäule:
Wie gut ist diese Therapieform
belegt?
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Arterien zurückzuführen sind und mitunter sogar tödlich verlaufen können [3]. Unter diesen Gesichtspunkten erscheint es zweifelhaft, ob Wirbelsäulen-Manipulationen bei Nacken- oder Rückenbeschwerden physiotherapeutischen Übungen vorzuziehen sind. ▄
Literatur
1. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu Emily I, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low-backpain. The Cochrance Database of Systematic Reviews 2004; Issue 1. Art No.: CD000447.pub2. DOI: 10.1002/14651858.
CD000447.pub2
2. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, van der Heijden GJ,
Brontfort G et al. Traction for low-back pain with or without sciatica.
Cochrane Database of Syst Rev 2007; 2: CD003010
Abb. 1 Manipulation der HWS: zu gefährlich?
3. Ernst E. Deaths after chiropractic: a review of published cases. Int J Clin
Pract 2010; 8: 1162-1165
Die Unterschiede der drei Reviews sind: Rubinstein et al. [11]
fokussierten ausschließlich chronische Rückenschmerzen, Assendelft et al. [1] befassten sich auch mit akuten Beschwerden. Walker
et al. [13] analysierten alle Verfahren, die Chiropraktiker einsetzen, also nicht nur Manipulation oder Mobilisation. Alle drei Autorenteams stellen fest, dass andere konservative Therapien ebenso effektiv sind wie die getesteten Behandlungsweisen (▶ Tab. 1).
Drei Cochrane Reviews befassen sich mit Nackenschmerzen
[5], Dysmenorrhoe [10] und Asthma [8] (▶ Tab. 1). Nur Gross et
al. [5] kommen in ihrer Übersicht zum Thema Nackenschmerzen
zu der positiven Schlussfolgerung, dass Wirbelsäulen-Manipulationen wirksam sind. Sie differenzieren als einzige klar zwischen
Manipulation und Mobilisation. Allerdings kommen sie zu dem
Ergebnis, dass beide Techniken die gleichen klinischen Resultate bewirken. Die meisten in den anderen Reviews [10, 11] evaluierten Studien prüften die Wirksamkeit manipulativer Techniken.
Ein Vergleich zwischen Manipulation und Mobilisation erschien
daher nicht sinnvoll.
Welche Indikationen sind gut belegt?
Auf der Basis der publizierten Cochrane Reviews ergibt sich folgendes Gesamtbild: Manipulative Verfahren sind relativ gut belegt für Nacken- [5] und Rückenschmerzen [1, 11], wo sie etwa
ebenso wirksam wie andere konservative Therapien zu sein scheinen. Bei allen anderen Indikationen ist die Wirksamkeit dieser
Verfahren nicht belegt.
Lohnt sich das Risiko einer Manipulation?
Die Tatsache, dass manipulative Techniken nicht effektiver als andere Methoden sind, wirft die Frage nach der jeweils besten Behandlungsform auf. Bei äquivalenter Wirksamkeit mehrerer Verfahren sind in aller Regel andere Faktoren ausschlaggebend, zum
Beispiel Kosten und Sicherheit. Da manuelle Therapien zeitintensiv sein können, sind sie meistens teurer als zum Beispiel Übungstherapien in Gruppen (▶ Abb. 1).
Wie sicher sind Wirbelsäulen-Manipulationen? Nach den Interventionen klagen etwa 50 Prozent aller Patienten über leichte bis
mittelschwere Beschwerden, die meist ein bis drei Tage anhalten.
Daneben sind mehrere hundert ernste Komplikationen dokumentiert, die meist auf Einrissen (Dissektionen) von hirnversorgenden
5. Gross A, Miller J, D‘Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N et al. Manipulation or mobilisation for neck pain. Cochrane Database of Syst Rev 2010;
1: CD004249
6. Homola S. Chiropractic vertebral subluxations. Focus Altern Complement
Ther 2010; 15(1): 13-14
7. Homola S. Real orthopaedic subluxations versus imaginary chiropractic
subluxations. FACT 2010; 4: 284-287
8. Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane Database of Syst Rev 2005; 2: CD001002
9. Krul M, van der Wouden JC, van Suijlekom-Smit LW, Koes BW. Manipulative
interventions for reducing pulled elbow in young children. Cochrane Database of Syst Rev 2009; 4: CD007759
10.Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Syst Rev 2006;
3: CD002119
11.Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder
MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2: CD008112
12.Verhagen AP, Karels CC, Bierma-Zeinstra SMA, Burdorf LL, Feleus A, Dahaghin SSD et al. Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating
work-related complaints of the arm, neck or shoulder in adults. Cochrane Database of Syst Rev 2009; 3: CD003471. DOI: 10.1002/14651858.
CD003471.pub4
13.Walker BF, French SD, Grant W, Green S. Combined chiropractic interventions for low-back pain. Cochrane Database of Syst Rev 2010; 4: CD005427
Autor
Edzard Ernst MD, PhD, FMedSci, FRCP, FSB, FRCPEd
Complementary Medicine
Peninsula Medical School
University of Exeter
Veysey Building, Salmon Pool Lane
Exeter, EX2 4SG
[email protected]
+44 (0) 1392 726029
Twitter: http://twitter.com/EdzardErnst
Blogs: The Guardian: http://www.guardian.co.uk/search?q=edzard+ernst&secti
on=science, BMJ http://www.google.co.uk/search?q=bmj+blog+edzard+ernst
bibliografie
DOI 10.1055/s-0032-1327028
manuelletherapie 2012; 16: 170-171
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671
Ernst E. Manipulation der Wirbelsäule: Wie gut ist diese Therapieform belegt? Manuelle Therapie 2012; 16: 170–171
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4. Ernst E. The value of chiropractic. Focus Altern Complement Ther 2005; 2: 87-88